Monitorizarea bolnavului pe support ventilator

Ventilatia mecanica reprezinta metoda prin care se asista sau se inlocuieste respiratia

spontana. Aceasta ar putea implica utilizarea unui ventilator sau respiratia ar putea fi asistata de
catre medic sau alta persoana specializata. Se diferentiaza doua mari diviziuni ale ventilatiei
mecanice: ventilatia invaziva si ventilatia non-invaziva. Exista doua mari modalitati de ventilatie
mecanica in cadrul celor doua diviziuni principale: ventilatie cu presiune pozitiva in care aerul
(sau un amestec de gaze) este impins in trahee si ventilatie cu presiune negativa in care aerul
este tras in plamani. 
Ventilatia mecanica este adesea o interventie care salveaza vieti, insa atrage dupa sine o
multitudine de potentiale complicatii precum penumotorax, leziuni la nivelul cailor aeriene,
leziuni alveolare si pneumonie asociata ventiltiei. 

In foarte multe spitale/ clinici, ventilatia prelungita este o resursa limitata (in acelea in care sunt
atatia pacienti care pot primi ingrijire in orice moment). Este utilizat pentru a sprijini insuficienta
unica de organ (plamanii) si nu poate intoarce niciun proces ascuns (precum cancer terminal).
Din acest motiv se pune problema luarii unor decizii cu privire la inceperea sau nu a ventilatiei
mecanice. Exista o multitudine de factori legati de etica in legatura cu oprirea ventilatiei
mecanice. 

Care sunt aplicatiile ventilatiei mecanice si care este durata maxima a utilizarii acestei
metode?
Ventilatia artificiala poate fi utilizata ca masura de termen scurt, de exemplu in timpul unei
interventii chirurgicale sau in cazul unei afectiuni critice, adesea utilizata in unitatea de terapie
intensiva. 

Ventilatorul poate fi utilizat acasa sau in spitale cu pacienti cu boli cronice, care necesita asistare
a respiratiei pe termen lung. 

Tinand cont de anatomia faringelui, laringelui si esofagului, adesea sunt necesare masuri
aditionale pentru a securiza calea aeriana in timpul ventilatiei cu presiune pozitiva pentru a
permite trecerea aerului in trahee si pentru a evita trecerea aerului in esofag si stomac. 

In mod obisnuit, procedura consta in introducerea unui tub in trahee, care ofera o ruta clara
pentru aer. Acesta poate fi un tub endotraheal, inserat prin orificiile anatomice (gura sau nas) sau
prin intermediul unei traheostomii adica tubul este introdus printr-un orificiu artificial la nivelul
gatului. 

In alte circumstante, pot fi utilizate manevre simple aeriene, cale aeriana orofaringiana sau masca
laringiana. Daca pacientul este capabil sa-si apere calea aeriana si nu se foloseste ventilatie non-
invaziva sau ventilatie cu presiune negativa, atunci ar putea sa nu fie necesara calea aeriana
auxiliara. 
Aparate de presiune negativa
„Plamanul de fier” a fost dezvoltat in anul 1929 si a fost una dintre primele aparate de presiune
negativa utilizat pentru ventilatie pe termen lung. A fost regandit si utilizat in secolul douazeci la
scara larga din cauza epidemiei de poliomielita care a lovit omenirea in anii 1940. Aparatul este
un fel de container mare, alungit, care acopera pacientul pana la nivelul gatului. Gatul este izolat
cu o garnitura de cauciuc astfel incat fata pacientului este expusa camerei cu aer. 

In timp ce se realizeaza schimbul de oxigen si dioxid de carbon intre fluxul de sange si spatiul
aerian pulmonar prin difuziune si nu necesita forta exterioara, aerul trebuie mutat in si in afara
plamanilor pentru a-l face disponibil procesului de schimb. 

In respiratia spontana, se creeaza o presiune negativa in cavitatea pleurala prin intermediul

muschilor respiratori, si gradientul rezultat intre presiunea atomosferica si presiunea atmosferica
si presiunea in interiorul toracelui genereaza fluxul de aer. 

In „plamanul de fier”, prin intermediul unei pompe, aerul era retras mecanic pentru a produce
vacuum in interiorul containerului, creand astfel presiune negativa. Aceasta presiune negativa
conducea catre expansiunea cutiei toracice, ceea ce producea o scadere a presiunii
intrapulmonare si cresterea fluxului de aer ambiental in plamani. 

Pe masura ce vacuumul era eliberat, presiunea din interiorul containerului se egaliza cu cea a
aerului ambiental, iar forta de recul elastic a plamanilor si toracelui duce la expir pasiv. Totusi, in
momentul in care se creeaza vacuum, se expansioneaza si abdomenul o data cu plamanii,
diminuand fluxul venos catre inima, conducand la baltirea sangelui venos la nivelul membrelor
inferioare. 

Existau hublouri largi pentru accesul asistentelor sau a membrilor din familie care se ocupa de
bolnav. Pacientii pot vorbi si manca normal si pot vedea lumea prin intermediul unui set bine
plasat de oglinzi. Existau pacienti care stateau in aceste containere timp de ani de zile. 

In prezent, inca se folosesc ventilatoare mecanice cu presiune negativa, insa dimensiunile

aparatului sunt mai reduse. Aceasta unitate produce presiune negativa doar la nivelul toracelui si
este folosita in cazul pacientilor cu afectiuni neuromusculare. Totusi, din cauza producerii unor
leziuni tegumentare si alte efecte negative, acesta nu a fost utilizat pe termen lung. Recent, acest
aparat a fost refacut si prezinta o pompa de oscilatie a presiunii inalte pentru a se ocupa de
ventilatia bifazica. 

Presiune pozitiva
Designul ventilatoarelor cu presiune pozitiva moderne s-a bazat in principal pe evolutia tehnica
din perioada celui de-al doilea razboi mondial, necesare pentru a asigura oxigen pilotilor de lupta
aflati la altitudini mari. 

Astfel de ventilatoare inlocuiau „plamanul de fier”, intrucat s-au descoperit tuburi endotraheale
sigure, cu mansete cu volum ridicat si presiune scazuta. Popularitatea ventilatoarelor cu presiune
pozitiva a crescut in timpul epidemiei de poliomielita in anii 1950 in Scandinavia si Statele Unite
ale Americii si a reprezentat inceputul terapiei de ventilatie moderna. 

Presiune pozitiva prin aport manual de 50 % oxigen prin tubul de traheostomie conducea care o
rata a mortalitatii redusa printre pacientii cu poliomielita si paralizie de muschi respiratori.
Astfel, datorita intensitatii importante de forta adecvata pentru interventia manuala,
ventilatoarele cu presiune pozitiva au devenit rapid populare. 

Ventilatoarele cu presiune pozitiva functioneaza prin cresterea presiunii din calea aeriana a
pacientului prin intermediul unui tub endotraheal sau traheostomic. Presiunea pozitiva permite
aerului sa treaca prin calea aeriana pana cand respiratia ventilatorului este terminata. Intre timp,
presiunea din calea aeriana scade la zero, iar forta de recul elastic a peretelui toracic si a
plamanilor impinge volumul tidal afara prin expir pasiv. 

Care sunt indicatiile de utilizare?

Ventilatia mecanica este indicata in situatia in care ventilatia spontana a pacientului este
inadecvata pentru a mentine viata. Aceasta metoda este de asemenea indicata ca metoda
profilactica in cazul unui colaps iminent al altor functii fiziologice, sau din cauza unui schimb
ineficient de gaze la nivel pulmonar. 

Pentru ca ventilatia mecanica serveste doar pentru a oferi asistenta in respiratie si nu are efect
curativ, boala de fond a pacientului trebuie sa fie corectabila si sa se rezolve in timp. In plus,
trebuie luati in considerare alti factori, intrucat ventilatia mecanica nu este lipsita de complicatii. 

Indicatii medicale comune includ: 

- afectiune pulmonara acuta (inclusiv Sindrom de Detresa Respiratorie Acuta a Adultului sau
traume) 
- apnee cu stop respirator, inclusiv in situatii de intoxicatie 
- BPOC 
- acidoza respiratorie acuta cu pCO2 (presiunea partiala a dioxidului de carbon) > 50 mm Hg si
pH < 7,25, datorata paraliziei diafragmului in urma unui sindrom Guillain-Barre, Myastenia
Gravis, leziuni vertebrale sau ca efect al anestezicului sau a medicamentelor miorelaxante. 
- folosirea muschilor respiratori accesori, efort respirator evidentiat de tahipnee marcata, retractii
si alte semne indicatoare de stres respirator 
- hipoxemie cu PaO2 (presiune partiala arteriala a oxigenului) < 55 mm Hg cu FiO2=1
- hipotensiune inclusiv sepsis, soc sau insuficienta cardiaca cogestiva 
- afectiuni neurologice precum distrofie musculara si scleroza amiotrofica alterala 

Care sunt riscurile asociate cu ventilatia mecanica cu presiune pozitiva?

- barotrauma este o complicatie cunoscuta a ventilatiei mecanice. Aceasta include pneumotorax,
emfizem subcutanat, pneumomediastin si pneumoperitoneu. 
- leziuni pulmonare asociate ventilatiei (VALI): acestea se refera la afectarea acuta pulmonara
care apare in timpul ventilatiei mecanice. Din punct de vedere clinic nu se poate distinge de
sindrom de detresa respiratorie acuta a adultului sau de alte patologii acute. 
- atrofie a diafragmului. Lipsa utilizatii diafragmului poate conduce rapid la atrofia acestuia,
incluzand fibrele musculare diafragmatice, care poate aparea in prima zi de ventilatie mecanica.
Aceasta cauza de atrofie este de asemenea cauza a atrofiei la toti muschii asociati respiratiei,
relationata cu ventilatia mecanica. 
- motilitatea cililor de la nivelul cailor aeriene: ventilatia cu presiune pozitiva deterioreaza
motilitatea muco-ciliara a cailor aeriene. Transportul mucusului bronisc a fost frecvent deteriorat
si asociat cu retentia de secretii si pneumonie. 

Cate tipuri de ventilatoare exista?

Ventilatoarele sunt de mai multe stiluri si metode de a oferi respiratie pentru sustinerea vietii.
Exista ventilatoare manuale precum mastile cu punga cu valva si pungile de anestezie care
necesita ca utilizatorul sa tina ventilatorul la nivelul fetei sau catre o calea aeriana artificiala si
mentinerea respiratiei cu mainile proprii. 

Ventilatoarele mecanice sunt ventilatoare care nu necesita efort operator si sunt controlate

computerizat in mod normal sau controlate pneumatic. 

Ventilatoarele mecanice necesita in mod tipic energie din baterii sau alte sisteme, cu toate ca
exista unele cu sistem pneumatic. 

Ventilatoarele de transport: acest tip de ventilatoare sunt mici, mai aspre si pot fi pornite
pneumatic sau cu energie. 

Ventilatoare pentru terapie intensiva: acestea sunt mai mari si functioneaza de obicei pe
sistem de putere AC, desi sunt prevazute si cu baterii pentru a facilita transportul si ca metoda de
rezerva. Acest mod de ventilatie ofera adesea un control mai bun a unei largi varietati de
parametrii ai ventilatiei. Multe dintre aceste aparate incorporeaza grafice pentru a oferi un
feedback vizual a fiecarei respiratii. 

Ventilatoare neonatale: acest tip de aparate este de fapt un subset specializat de ventilatoare de
terapie intensiva, realizate pentru a oferi volume si presiuni mai precise, mai mici, potrivite
pentru ventilarea pacientilor din aceasta categorie. 

Ventilatoare cu presiune pozitiva: aceste ventilatoare sunt realizate pentru ventilatia non-
invaziva. Aceasta categorie include ventilatoarele utilizate la domiciliu pentru afectiuni cronice
precum apneea in somn sau BPOC. 

Distribuirea respiratiei
1) Triggerul 
Triggerul este cel care produce distributia respiratiei de catre un ventilator mecanic. Respiratiile
pot fi determinate de catre un pacient care respira singur, un operator al ventilatorului care apasa
butonul de respiratie sau de catre un ventilator bazat pe un set de rate de respiratie si mod de
ventilatie. 
2) Ciclul 
Ciclul este cel care face respiratia sa treaca de la faza inspiratorie la faza expiratorie. Respiratiile
pot fi ciclizate de un ventilator mecanic atunci cand este atasat un temporizator, sau cand un flux
prestabilir sau procentaj maxim este atins, in functie de tipul respiratiei si de setari. Respiratiile
pot fi de asemenea ciclizate atunci cand exista o alarma precum atingerea limitei de presiune
inalta, ceea ce este straegia primara in controlul volumului reglat de presiune. 
3) Limita 
Limita este modalitatea in care respiratia este controlata. Respiratiile pot fi limitate la un circuit
maxim setat sau un flux maxim setat. 
4) Expirul 
Expirul in ventilatia mecanica este aproape intotdeauna complet pasic. Valva expiratorie a
ventilatorului este deschisa iar fluxul expirator este permis pana cand se atinge limita de
presiune. Fluxul expirator este determinat de factori care tin de pacient, precum complianta si
rezistenta. 
Spatiul mort mecanic este definit ca volumul de gaz re-respirat ca rezultat al utilizatii aparatului
mecanic. 

Metode de ventilatie mecanica

Ventilatia mecanica utilieaza sisteme separate pentru ventilatie, despre care se vorbeste generic
ca „mod”. Aceste moduri sunt de mai multe tipuri dar aproape toate se incadreaza in una din
categoriile urmatoare: controlat de volumul, controlat de presiune sau controlat spontan. 

a) Controlat de volum
Curba flux-volum 
Sistemele de ventilatie controlate de volum se bazeaza pe o variabila de volum masurata care
este stabilita de clinician. Atunci cand ventilatorul detecteaza volumul setat, ciclurile
ventilatorului incep expiratia. Acesta aspect poate fi masurat in mai multe feluri, in functie de
model si de firma aparatului. 
Unele ventilatoare masoara acest parametru utilizand un senzor de flux. 

Moduri care pot fi controlate de volum: 

- ventilatia continua obligatorie 
- ventilatia intermitenta obligatorie 
- ventilatie obligatorie intermitenta sincronizata 

b) Controlat de presiune
Ciclul controlat de presiune este bazat pe o presiune pozitiva aplicata stabilita de clinician. In
aceste moduri, volumul total este variabil intrucat ventilatorul utilizeaza doar presiunea ca
masura pentru ciclizare. Cele mai multe ventilatoare calculeaza presiunea din circuitul expirator
cu toate ca unele masoara langa circuit cu linia de presiune proximala. 

Moduri care pot fi controlate de presiune 

- ventilatie obligatorie continua 
- ventilatie obligatorie intermitenta 
- ventilatie obligatorie intermitenta sincronizata 
- volum minut obligatoriu 
- ventilatie de eliberare a presiunii caii aeriene 
c) Controlata spontan
Ciclul controlat spontan este un mod dependent de respiratia spontana a pacientului. Ventilatia
controlata spontan este in mod tipic in legatura cu ventilatia continua spontana, numita presiune
pozitiva continua a caii aeriene (CPAP). 

Moduri care pot fi controlate spontan: 

- ventilatie obligatorie intermitenta sincronizata 
- ventilatie legata de presiunea caii aeriene 
- presiune bifazica pozitiva 

Alegerea intre diferitele moduri ale ventilatoarelor

Modul cu control asistat minimizeaza efortul pacientului prin oferirea unui suport mecanic
complet cu fiecare respiratie. Acesta este adesea modul initial ales in cazul adultilor pentru ca
ofera cel mai mare grad de suport. In cazul pacientilor cu insuficienta respiratorie mai putin
severa, alte moduri precum ventilatia obligatorie intermitenta sincronizata ar putea fi potrivite. 

Modul de control asistat nu ar trebui utilizat in cazul pacientilor cu predispozitie spre alcaloza
respiratorie. 

O astfel de hiperventilatie si hipocapnie (dioxid de carbon sistemic scazut) apare in general la

pacientii cu stadiu final al unei boli cronice hepatice, sepsis hiperventilatoriu sau traume
craniene. Alcaloza respiratorie va fi evidenta din primul rezultat al gazelor arteriale si modul de
ventilatie care poate fi schimbat daca se doreste. 

Presiunea expiratorie pozitiva de final poate sau nu sa fie necesara pentru a preveni atelectazia
in pacientii de varsta adulta. Este aproape intotdeauna folosita in pacienti pediatrici si neonatali
din cauza tendintei lor crescuta la atelectazie. 

Oscilatia de frecventa inalta este utilizata mai frecvent in cazul neonatalilor, dar este de
asemenea utilizata ca alternativa la adultii cu sindrom de detresa respiratorie acuta sever. 

Volumul reglat de presiune este o alta optiune. 

Modificarea setarilor
La adultii in care se foloseste initial FiO2 100% este usor sa se calculeze urmatorul FiO2 pentru
a fi utilizat si sa se estimeze fractia suntului. Fractia estimata a suntului se refera la cantitatea de
oxigen care nu este absorbit in circulatie. 

In mod fiziologic, schimbul de gaze (oxigen/dioxid de carbon) se produce la nivelul alveolelor

din plamani. Existenta unui sunt se refera la orice proces care impiedica acest schimb gazos,
conducand la oxigen irosit inspirat si fluxul sangelui neoxigenat inapoi la inima stanga (care
furnizeaza sange neoxigenat catre restul organismului). 

Atunci cand se foloseste FiO2 100%, gradul de sunt este estimat prin substractia PaO2 masurat
(gaz arterial din sange) din 700 mm Hg. Pentru fiecare diferenta de 100 mm Hg, suntul este de
5%. Un sunt de mai mult de 25% ar trebui sa caute prompt cauza de hipoxemie, precum
pneumotorax si trebuie tratat corect. Daca aceste complicatii nu apar, ar trebui sa se puna
problema existentei altor probleme iar suntul intrapulmonar trebuie tratat. Alte cauze de sunt
includ: 
- colaps alveolar din cauza unei atelectazii majore 
- colectii alveolare altele decat gaz, precum puroi in pneumonie, apa si proteine in sindrom de
detresa respiratorie acuta, apa din insuficienta cardiaca congestiva, sau sange din hemoragie. 
- afectiuni legate de ventilatia mecanica. Retragerea de la ventilatia mecanica nu ar trebui
intarziata fara motiv sau inceputa prematur. Trebuie considerata retragerea de la ventilatie
mecanica in cazul pacientilor care pot asigura singuri ventilatia si oxigenarea. Exista o
multitudine de parametrii care indruma cand este necesar sa se faca retragerea insa nu exista
criterii specifice care sa fie aplicabile in general, pentru toti pacientii. 

Incercarea de respiratie spontana s-a dovedit a fi potrivita pentru a prezice succesul respiratiei
spontane. 

Monitorizarea respiratiei
Monitorizarea unui pacient in ventilatie mecanica are o multitudine de aplicatii clinice:
intelegerea fiziopatologiei, ajutor cu diagnosticul, ghidarea ingrijiriii pacientului, evitarea
complicatiilor s.a. 

Cele mai multe ventilatoare moderne au instrumente de monitorizare de baza. Exista de

asemenea monitoare care functioneaza independent de ventilator, ceea ce permite masurarea
pacientilor dupa ce ventilatorul a fost inlaturat, precum un test de tub T. 

Cai aeriene artificiale ca o conexiune la ventilator

Exista o multitudine de proceduri si aparate mecanice care ofera protectie impotriva colapsului
caii aeriene, scurgerii de aer si aspiratiei: 
- Masca de fata: in resuscitare pentru proceduri minore sub anestezie, o masca de fata este adesea
suficienta pentru a oferi o protectie impotriva scurgerii de aer. 
Patenta caii aeriene la un pacient inconstient este mentinuta fie prin manipularea maxilarului fie
prin utilizarea unei cai aeriene nazofaringiene sau orofaringiene. Acestea sunt realizate pentru a
oferi pasajul aerului catre faringe prin nas sau gura. Mastile care nu se potrivesc perfect produc
ulceratii ale septului nazal. Mastile faciale sunt de asemenea utilizate pentru ventilatia non-
invaziva la pacientii constienti. 
O masca pentru intreaga fata nu ofera totusi protectie impotriva aspiratiei. 
Masca pentru cale aeriana laringiana produce mai putina durere si tuse decat un tub traheal.
Totusi, spre deosebire de tuburile traheale, nu ofera protectie impotriva aspiratiei, facand
evaluarea pacientilor si selectia acestora obligatorie. 

- Intubatia traheala este adesea realizata pentru ventilatia mecanica pentru ore sau saptamani. Un
tub este introdus prin nas (intubatie nazotraheala) sau gura (intubatie orotraheala) si avanseaza
spre trahee. In cele mai multe cazuri tuburile cu manseta gonflabila sunt utilizate pentru protectia
impotriva scurgerii si aspiratiei. Intubatia cu un tub cu manseta se considera a oferi cea mai buna
protectie impotriva aspiratiei. Tuburile traheale produc inevitabil durere si tuse. Astfel, in afara
situatiei in care pacientul este inconstient sau anesteziat din indiferent ce motiv, se administreaza
medicamente sedative pentru a oferi toleranta la tub. 
Alte dezavantaje ale intubatiei traheale includ leziuni la nivelul mucoasei nazofaringelui sau
orofaringelui si stenoza subglotica. 

- Calea aeriana obturata esofagian: uneori este utilizata aceasta metoda in urgenta, de catre
personal care nu este intruit sa intubeze. Este un tub care se introduce in esofag, posterior de
epiglota. Odata introdus, se umfla un balonas la capatul caii aeriene pentru a obstructiona
esofagul iar oxigenul este distribuit printr-o serie de orificii pe partea tubului care este ulterior
fortata in plamani. 

- Cricotirotomia: pacientii care necesita ingrijirea de urgenta a cailor aeriene, la care intubatia
traheala s-a dovedit a fi nefolositoare, ar putea necesita introducerea unei cai aeriene printr-un
orificiu chirurgical in membrana cricotiroidiana. Aceasta procedura este similara unei
traheostomii, doar ca cricotirotomia este rezervata pentru situatiile de urgenta. 

- Traheostomia. Atunci cand pacientii necesita ventilatie mecanica pentru un timp mai indelungat
(saptamni), traheostomia ar putea oferi cel mai potrivit acces catre trahee. Traheostomia
reprezinta crearea unui pasaj chirurgical in trahee. Tuburile de traheostomie sunt bine tolerate si
adesea nu necesita utilizarea niciunui tip de medicamente sedative. Tuburile de traheostomie pot
fi introduse timpuriu in timpul tratamentului la pacientii cu afectiuni respiratorii pre-existente sau
in cazul unor pacienti de la care se asteapta sa fie dificil de deconectat de la ventilatia mecanica,
de exemplu pacientii cu rezerva musculara mica. 

- Piesa de gura: este mai putin folosita, nu ofera protectie impotriva aspiratiei.