6.

PRINCIPII GENERALE ALE CHIRURGIEI MAINII

Chirurgia mainii este o ramura a medicinei care se ocupa de patologia
chirurgicala si nechirurgicala a mainii pumnului si antebratului. Chirurgul de
chirurgie a mainii este la baza plastician, ortoped sau chirurg generalist cu
supraspecializare in problematica mentionata mai sus, unii abordand si patologia
cotului sau umarului, atat la adult cat si la copil.
Patologia ce se adreseaza chirurgului de chirurgie a mainii este data de :
Malformatiile congenitale ale membrului toracic
Traumatismele mainii si antebratului
Infectiile mainii
Afectiuni ale unghiilor
Tumorile benigne lsi maligne ale mainii
Contracturi si diformitati
Tulburari vasculare
Sindroame de compresiune si alte sdr. dureroase
Boli profesionale ale mainii
Afectiuni sistemice care implica si mana
EXAMENUL CLINIC AL MAINII
Inspectia si palparea: anterior (volar), posterior (dorsal), bord radial, bord ulnar,
evidentiaza:
-atitudinea
-postura vicioasa
-deviatii, malrotatii
-modificari de relief
-atrofii musculare
-tumefactii, colectii
-modificari ale pielii (culoare,temperatura, elasticitate, cicatrici, troficitate)
-plagi (localizare, sprafata, defecte de substanta, vechime, grad de poluare sau
sepsa, miros)
-amputatii (nivel, aspectul transei)
-tumori (dimensiuni, aspect, aderenta, sepsa, miros)

-ulceratii
-vascularizatia (culoare,puls, vene, umpere capilara)
Motilitatea pasiv (se apreciaz cu goniometrul):
- articulaia radiocarpian:
-flexie70-900;
- extensie 60-80;
- lateralitate (ulnar 30; radial 20);
- articulaia trapezometacarpian:
-abducie500-700;
- adducie 70;
- antepulsie 40 -70 ;
- retropulsie 10;
- articulaia metacarpofalangean:
-flexie90-100<'(1100pentru degetV);
-extensiel0-200;
- lateralitate;
- articulatia interfalangean proximal:
-flexiel20;
-extensie 10;
- articulaia interfalangean distal:
-flexie60t)-80;
- extensie 5- 20.
Motilitatea activ pune n evidena prezena micrii, amplitudinea, fora.
Efectuarea unei micari contra aplicrii unei presiuni din partea examinatorului
conduce
la urmtoarea scal M (0-5):
0 - fr micri;
1 - muchiul se contract, dar nu apare micare;
2 - este prezent micarea n sensul fortei de gravitaie;
3 - este prezent micarea contra forei de gravitaie;
4 - micarea este posibil contra rezistenei, dar far for;
5 - micare posibil cu for normal.
Exista o serie de teste specifice diverilor muchi.
.
Testarea muchilor:
- extensorii comuni degete II-V: permit extensia AMF;
- extensor propriu deget II, respectiv extensor propriu deget V permit extensia
degetelor II, V cnd celelalte degete sunt flectate.
Testele Verdan, pentru examinarea tendoanelor flexoare superficiale i profunde:

-flexorii comuni superficiali degete II-V se examineaz blocnd celelalte degete

pe
masa de examinat, la nivel AMF i AIF; se solicit pacientului sa efectueze flexia
articulaiei interfalangeene proximale (AIFP) la
degetul de examinat;
- flexorii comuni profunzi ai degetelor
II-V se examineaz blocnd toate degetele la nivelul articulaiei interfalangeene
distale
(AIFD) i solicitnd pacientului s efectueze flexia din articulaia interfalangean
distal,
la nivelul degetului de examinat.
Testarea la police:
- flexorul lung de police asigur flexia falangei distale cnd articulaia
metacarpofalangianeste fixat n abducie i extensie;
- lungul extensor de police permite retropulsia i extensia falangei II a policelui;
- lung abductor police i scurt extensor police fac abducia i extensia falangei
proximale police.
Testarea muchilor intrinseci:
- interosoii i lombricalii permit flexia articuladei metacarpofalangeene i
extensia
articulaiilor interfalangeene, de asemenea abducia (prin interosoii dorsali) i
adducia
degetelor (prin interosoii volari).
Muchii hipotenarieni:
- permit abducia-adducia degetului V contra rezistenei;
- se va palpa masa muscular hipotenarian.
Muchii tenarieni:
- se vor palpa;
- permit pensele pulpo-pulpare i ungheale (se testeaz pensele policelui cu
indexul, respectiv cu degetul V).

Se pot diagnostica astfel si leziunile (paraliziile) inalte sau joase ale

nervilomembrului toracic

A. Prehensiunea
1. Pensele deprecizie:
- pulpo-lateral (s prind foaia de hrtie, s introduc o cheie n broasc
-manevr de care sunt rspunztori primul interosos dorsal i adductorul de
police);
- pulpo-pulpare (bipulpar i tripulpar) - police cu deget II-III;
- pense ungheale (police cu deget II-III).
2. Pensele de fort:
- sferic (permite prinderea unei sfere cu diametrul de 7-10 cm);
- cilindric (pemiite prinderea mnerului unui ciocan sau prinderea gtului unei
sticle);
- n crlig" (se apreciaz posibilitatea de ridicare a unei greuti de 5 kg);
- n cu".
B. Sprijinul
-poate fi reflex (n cdere) sau nvat (stnd pe mini);
- se face:
- pe toat palma;
- pe police i vrful degetelor;

pe degetul V (scrisul).

C. Micarile libere
D. Autoaprarea
E. Comunicarea i expresia:
- gesturi contiente sau incontiente de nlocuire a unui limbaj (de exemplu
limbajul surdomuilor).
F. Organul senzorial
- permite recunoaterea obiectelor;
- protecie;
- se poate cultiva pn la performane remarcabile (alfabetul Braille).
Aadar, ca principii generale de tratament al plagilor minii sunt importante:
- toaleta chirurgical primar (chimic + debridare); debridarea const n excizia
esuturilor compromise, deschiderea fasciei i aponevrozei la antebra/palma
(dup caz)
sub care se pot ascunde alte leziuni;
- la degete:
- o plag transveral se va prelungi prin incizii n baionet";
- o plag oblic se va prelungi prin incizii n zig-zag";
- se recomand - pe ct posibil - conservarea inervaiei i a venelor dorsale ale
minii;
- sutura primar a plgilor(taiate, nepoluate) se poate efectua n primele 6 ore;
- plgile contuze, cu margini anfractuoase, iniial se debrideaza, apoi se pot sutura
dup 24-48 ore (urgenta amanata).
- ali timpi chirurgicali importani sunt:
- hemostaza;
- osteosinteza;
- repararea tendoanelor i a nervilor;
- repararea vaselor;
- acoperirea cutanat prin sutur direct, sutur secundar, grefe de piele liber
despicata, lambouri etc;
- n chirurgia minii este necesar de asemenea profilaxia tetanosului.
ANESTEZIA N CHIRURGIA MINII
Depinde de:
- sediul traumatismului;
- durata estimata a operaiei;
- starea general a pacientului;
- gradul de cooperare;
- chirurgul plastician n ce msur este familiarizat cu un anumit tip de anestezie.

Tipuri de anestezie:
- local;
- regional;
- generala (intubaie orotraheal).
Anestezia regionala este preferat, deoarece crete gradul de siguran i prezint
aplicabilitate crescut la nivelul membrului superior. Anestezia regionala prin
blocuri nervoase se efectueaz:
- interscalenic;
- subclavicular perivascular;
- axilar.
Anestezia general este indicat copiilor i adulilor necooperani sau cu
traumatisme grave.
Substanele anestezice folosite sunt:
- esteri: cocaina, procaina (novocaina), tetracaina, clorprocaina, benzocaina;
- amide: lidocaina (xylocaina), mepivacaina, bupivacaina, etidocaina.
a) Anestezia regional intravenoas:
Se efectueaz sub banda Esmach, dupa exsanghinarea membmlui respectiv
(manevra ce evit diluia anestezicului, precum i legarea excesiv a drogului de
proteinele
plasmatice). Anestezia regionl se instaleaz la 5-10 minute dup injectarea a
3040 ml xilin 0,5%. Deja dup 15 minute de la injectare exist suficient anestezic
dispersat tisular i se poate suprima banda.
Avantajele anesteziei regionale:
- tehnica simpl, adaptabil;
- revenirea rapid a functiilor motorii permite verificarea clinic a operaiei
efectuate (de exemplu, transfer tendinos, tenoliz).
Dezvantajele anesteziei regionale:
- durerea produs de banda compresiv limiteaz durata procedeului operator la 1
or sau necesit reinjectare de anestezic;
- relaxarea muscular este inadecvat, dar se poate obine prin adugare n
cocktailul anestezic a 1 mg Pancuronium.
b) Blocuri nervoase regionale:
- pe ramul dorsal al nervului radial se injecteaz 5-10 ml Xilin 1% subcutan,
transversal, peste stiloida radial, evitnd lezarea pediculului vascular radial;

- pe nervul median se injecteaz 3-5 ml xilin 1% pe bordul radial al tendonului

palmar lung sau pe bordul ulnar al flexorului ulnar de carp, la nivelul articulaiei
radio-carpiene; unghiul de injectare este de 45 cu direcie posterodistal; dac
pacientul acuz parestezii, se retrage acul i se continua procedura. Anstezicul
trebuie injectat njurul nervului median, nu n nerv;
- blocul nervului ulnar const n injectare de 5-7 ml Xilin 1% sub flexorul ulnar
de carp; injectarea se poate efectua pe oricare din laturile flexorului ulnar de
carp,la nivelul pliului volar al pumnului, cu menajarea pediculului vasculonervos
ulnar;
- blocuri nervoase digitate:
- se injecteaz dinspre dorsal ctre volar, cu direcia acului perpendicular;
- se introduc cte 1-2 ml soluie anestezic de fiecare parte a falangei proximale, la
nivelul
aiticulaiei metacarpofalangeene;
- a treia injectare se efectueaz subcutan, transversal pe faa dorsal a falangei
proximale;
- n 5-10 min. Progresia anestezicului atinge vrful degetului;
- pentru anestezierea a dou degete adiacente se injecteaz 3-5 ml Xilin 1% n
spaiul comisural corespunztor, direcia acului fiind dinspre dorsal ctre volar.
UTILIZAREABENZII HEMOSTATICE SAU A TOURNIQUET-ULUI
(GAROULUI)
PNEUMATIC N CfflRURGIA MINII
Avantaje: ofer cmp exsang.
Forme de prezentare: band simpl, tourniquet pneumatic care uneori, local,
genereaz compresie, cu demielinizare de nervi periferici i paralizie secundar
tranzitone
Presiunea tourniquet-ului trebuie sa fie putin peste valoarea tensiunii arteriale
sistolice.
Tourniquet-ul se aplic la bra, elevnd n prealabil membnil superior respectiv.
Tourniquet-ul se menine maxim 1 ora.
La sfritul intervenpei chirurgicale se aplic compresie, folosind cteva
comprese
sterile pe zona operat, apoi se scoate banda.
Compresiunea limiteaz hemoragia la nivelul patului capilar. Este important
presiunea blnd cu comprese sterile i elevaia membrului operat timp de 10
min. dup ridicarea benzii Esmach; iar ulterior, se reexploreaz plaga pentru
identificarea oricrei surse mai importante de sngerare

PROFILAXIA ANTIBIOTIC
Dei majoritatea plgilor sunt contaminate bacterian, infecia nu este o regula in
chirurgia minii. Nu se recomand administrarea de antibiotice nejustificat. Plaga
intens contaminat bactenan sau cu fenomene ischemice importante necesit
andbioterapie sistemic sau topic.
Se consider util profilaxia cu antibiotice n plgi ce intereseaz oase, articulaii,
ligamente sau cnd este dificil de cuantificat viabilitatea tisulara. Se vor
administra antibiotice preoperator, plus nca 48 de ore postoperator.
Este demonstrat faptul c 75% din infeciile minii sunt produse de bacilii Gram
negativi, iar 60% din acestea au drept cauz Staphylococcus aureus penicilinorezistent (n cele mai multe situaii), pentru care se administreaz Oxacilin sau
Cephalothin.
Antibioprofilaxia este eficient n plgile cu contaminare bacterian de sub 10
bacterii/gram de esut, Contaminarea bacterian peste aceast valoare dezvolta
infecie, locaal, chiar daca se administreaza antibiotic profilactic.
Aceste tipuri de plgi trebuie identificate preoperator prin anamnez, examen
clinic, nsmnarea secreiei din plaga pentru cultura i antibiogram.
In cazul infeciei cu bacili Gram negativi se indica administrarea de
aminoglicozide
(Gentamicin). Un principiu important in chirurgia minii este amnarea reparrii
tendinoase i nervoase dac exist suspiciune de infecie; iniial plaga trebuie
toaletat chimic, debridat adecvat, efectuat hemostaza i suturat la momentul
potrivit.
Plgile intens poluate sau cele prin muctur de om sau alt animal se las
deschise, se trateaza cu antibiodce cu spectru larg pn la identificarea
germenilor din plaga, apoi pacientul primete antibioterapie intita; niciodata nu
se repara tendoanele i
nervii primar.
PANSAMENTELE N CHIRURGIA MINII
Condiiile pe care trebuie s le ndeplineasc pansamentul sunt urmtoarele:
- s fie absorbant;
- s fie antiseptic;
- s asigure un mediu de vindecare apropiat celui fiziologic;
- sa se efectueze cu compresie medie;
- s fie confortabile;
- s permit monitorizarea extremitii operate;

- sa permit elevarea postoperatorie i mobilizarea dinamic asistat dupa

repararea tendoanelor, de exemplu.
Tehnica pansamentului la nivelul minii:
- comprese aplicate interdigital;
- aplicarea peste plag a unui pansament mbibat cu o soluie antiseptica (alcool,
Betadina -aplicarea unor straturi de comprese sterile cu efect absorbant; se
ruleaz faa de stabilizare a pansamentului, lasnd la expunere vrfurile degetelor
pentru aprecierea status-ului circulator.
Aplicarea imobilizrii pe atel:
- dorsala - n chirurgia tendoanelor flexoare;
- volar - n chirurgia tendoanelor extensoare.
In general, la aplicarea pansamentului se ine cont de poziia funcional a minii:
- pumnul - n uoar dorsi-flexie de 15-200;
- articulaiile metacarpofalangeene - n flexie de 70-90;
- articulaiile interfalangeene n extensie;
- policele - n abducie i extensie.
Poziia funcional a minii previne scurtarea ligamentelor colaterale i redorile
articulare consecutive.
Durata imobilizrii pe atel ghipsat:
- 3 sptmni - n chirurgia tendoanelor, dar cu mobilizare precoce activ
controlat;
- 6 sptmni - pentru deformaii digitale de tip deget n ,butonier", deget n
ciocan";
- 3-4 sptmni - n fracturile de oase carpiene;
- 4 sptmni pn la 6 luni n fractura de scafoid.
Atunci cnd se folosesc procedee de osteosintez a focarelor de fractur (cu broe
Kirschner, plac cu uruburi, cerclaj etc.), scade durata de imobilizare.
Mana se mentine in pozitie elevata pentru diminuarea edemului, sangerarilor
post-operatorii
Firele se suprma la 12 zile postoperator.