CHESTIONAR DE STARE GENERAL

Nume........................... Prenume............................... Vrst...........

Domiciliu................................................................... Telefon.............................
Suferii de:
1. Afeciuni cardiace:
Cardiopatie ischemic
Aritmii
Angin pectoral
Insuficien cardiac
Endocardit bacterian
Proteze valvulare
Malformaii cardiace
Valvulopatii
unturi sistemico-pulmonare chirurgicale
Defecte septale
Coarctaie de aort
Cardiomiopatie hipertrofic
Prolaps de valv mitral cu regurgitaie
Canal arterial
Altele..........................................................
2. Afeciuni vasculare:
Hipertensiune arterial
Hipotensiune arterial
Precizai valoarea ultimei tensiuni arteriale msurate.............................
Ai suferit un infarct miocardic?
Dac da, cnd anume?.......................
Ai suferit un accident vascular cerebral?
Altele..............................
3. Afeciuni respiratorii:
Astm bronic
4. Afeciuni digestive:
Gastrit
Ulcer
5. Afeciuni hepatice:
Ciroz
Hepatit

Altele...................................................................
Altele..................................................................
Altele........................................................

6. Afeciuni neuro-psihice:
Epilepsie
Episoade depresive

Altele............................................

7. Boli metabolice i endocrine:

Diabet zaharat
Precizai valoarea glicemiei.........................................
Afeciuni ale glandei tiroide
Osteoporoz
Afeciuni ale glandei suprarenale (boal Addison)
Altele..........................
8. Afeciuni hematologice:
Hemofilie
Leucemie
Anemie
Sngerai mult n caz de tiere?
Facei uor vnti?
9. Afeciuni infecto-contagioase:
Hepatit A / B / C / D
TBC

HIV / SIDA

Altele.................

Altele........................

10. Afeciuni oncologice (tumori maligne / cancer):

Detaliai: ..............................................................................................................
Ai urmat un tratament radioterapeutic?
Ai urmat un tratament chimioterapeutic?
11. Suferii de sinuzit?

Detaliai.......................................................................

Urmai un tratament medicamentos n prezent?

Pentru ce anume?....................................................................................................
Menionai medicamentele administrate..................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
Suferii de alergii?

Dac da, la ce anume?......................................................

Ai mai efectuat tratamente stomatologice cu anestezie local?

A aprut vreunul din simptomele:lein
alergii
grea
Este posibil s fii nsrcinat?
Fumai?

altele...............

n ce lun?..........

Ct anume?.........................................

Consumai alcool?
Consumai droguri?

Ct anume?.............................................................
Ce anume?.........................................................

Certific c am citit i neles pe deplin cele de mai sus i declar c datele

furnizate n acest chestionar sunt adevrate i complete, ele reprezentnd
situaia cunoscut de mine asupra strii mele de sntate. mi asum
responsabilitatea pentru orice accidente sau complicaii care pot aprea n
eventualitatea n care aceste date sunt false ori incomplete.
Data:

Semntura pacient / reprezentant legal:

Observaiile medicului:.............................................................................................
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