Explorarea ecografică a vaselor renale (doppler)

Explorarea ecografică a vaselor renale (doppler) ..................................................1

1. Anatomia vaselor renale..................................................................................6
1.1. arterele -emergente din aorta abdominală subiacent emergenȘei arterei
mezenterice superioare (una sau mai multe artere renale pentru un rinichi) .....6
1.1.1. artera renală dreaptă emerge din zona anteroloaterală a aortei Și
are traiect posterior de vena cavă inferioară ..................................................6
1.1.2. artera renală stângă emerge din zona laterală sau postero-laterală a
aortei 6
1.1.3. arterele în hil se divid în 5 ramuri SEGMENTARE: posterior, apical,
superior, mijlociu Și inferior ...........................................................................6
1.2. drenaj venos .............................................................................................7
1.2.1. venele prezintă traiect paralel cu arterele ..........................................7
1.2.2. vena renală stângă situată între artera mezentrică superioară Și
aortă, paralel cu vena splenică (anterior de AMS) .........................................7
2. Principii de examinare ....................................................................................8
2.1. dificultăȘi date de dimensiunea redusă, profunzimea Și variaȘiile
anatomice...........................................................................................................8
2.2. ˜95% din arterele principale renale pot fi identificate ecografic, oferă
informaȘii fiziologice Și anatomice ..................................................................8
2.2.1. angiografia renală convenȘională, CT, IRM .....................................8
2.3. pregătirea preprocedurală a pacientului în vederea reducerii volumului
de gaze intestinale -post cu 12 ore înainte de examinare..................................8
2.4. dotare cu aparate de ecografie care să suporte variate scale de gri,
Doppler color, Doppler power Și Doppler spectral (pulsat) ...............................8
2.4.1. utilizarea armonicelor este utilă în reducerea artefactelor .................8
2.5. motivaȘie, răbdare, dedicare pentru a duce la sfârȘit examinarea .......8
2.6. curbă de învăȘare lungă de până la un an -variază Și în funcȘie de
adresabilitate ......................................................................................................8

1
3. Tehnica ...........................................................................................................8
3.1. sonde sectoriale de 2,5-5 MHz .................................................................8
3.2. doppler color pentru a demonstra patenȘa arterelor renale Și a decela
tulburările de flux ................................................................................................9
3.2.1. niciodată folosită singură, poate da impresia unor stenoze arteriale
prin modificările de flux determinate de plăcile ateromatoase
(supraestimează stenozele)............................................................................9
3.2.2. PRF prea mic poate determina amestecul culorilor Și fals aspect de
tulburare de flux ..............................................................................................9
3.3. doppler spectral împreună cu doppler color .............................................9
3.3.1. oferă informaȘii cuantitative..............................................................9
3.4. sfaturi pentru a reduce timpul de examinare ............................................9
3.4.1. 1. optimizarea scalei de gri ................................................................9
3.4.2. 2. optimizarea parametrilor Doppler color (PRF, wall filter) se
realizează în flux laminar (aortă, segment normal de arteră renală) ..............9
3.4.3. 3. utilizarea unor ferestre acustice optime .........................................9
3.4.4. 4. Doppler spectral -utilizează un volum de captare mic, unghi de 60˚
10
4. Protocol.........................................................................................................10
4.1. evaluarea completă a rinichilor ...............................................................10
4.1.1. ecogenitatea parenchimului renal ....................................................10
4.1.2. grosimea parenchimului renal ..........................................................10
4.1.3. lungimea rinichiului...........................................................................10
4.2. evaluarea longitudinală a aortei de la trunchiul celiac la arterele iliace ..10
4.2.1. scală gri pentru a decela plăcile ateromatoase neregulate Și
leziunile ostiale .............................................................................................10
4.2.2. doppler color ....................................................................................10
4.2.3. doppler spectal pentru determinarea PSV aortice ...........................10
4.3. examinarea separată a ambelor artere renale .......................................10
4.3.1. folosirea abordului abdominal, transversal, cu baleierea sondei de la
emergenȘa trunchiului celiac spre bifucaȘie .............................................10

2
 4.3.2. artera renală dreaptă este identificată mai uȘor .............................10
4.3.3. baleierea sondei longitudinal Și transversal la nivelul aortei Și
rinichilor pentru identificarea altor artere renale ...........................................11
4.4. depistarea zonelor de flux turbulent doppler color (color shift, aliasing).11
4.5. doppler spectral cu determinarea PSV Și IR (grosime de 1,5-2 mm,
unghi de maximum 60˚)....................................................................................12
4.5.1. la origine, proximal, mijlociu Și distal pentru fiecare arteră renală..12
4.5.2. artere segmentare superioare, mijlocii Și inferioare pentru fiecare
rinichi 12
4.5.3. viteza maximă sistolică (PSV) 60-100 cm/s, normal până la 125 cm/s
12
4.6. durata examinării între 20 Și 60 minute.................................................13
5. Afectarea vasculară renală ...........................................................................13
5.1. poate produce afectare renală cronică, hipertensiune arterială .............13
5.2. cea mai frecventă afectare este stenoza renală (ateroscleroză sau
displazie fibromusculară)..................................................................................13
5.2.1. produce ischemie renală cu declanȘarea hipertensiunii arteriale prin
dezechilibrul axului renină-angiotensină.......................................................13
5.2.2. determină insuficienȘă renală prin leziuni parenchimatoase
ischemice......................................................................................................13
5.2.3. semnificaȘie hemodinamică la reducerea diametrului arterial cu 50-
60% 13
5.2.4. cauză corectabilă a hipertensiunii arteriale ......................................14
5.2.5. color Doppler pentru a decela zonele de flux turbulent, spectal
Doppler pentru evaluare cantitativă ..............................................................14
5.2.6. variaȘie mare a sensibilităȘii (0-98%) Și specificităȘii (37-99%)18
5.3. ocluzia arterei renale ..............................................................................18
5.3.1. 1. absenȘa vizualizării arterei principale.........................................18
5.3.2. 2. reducerea dimensiunilor rinichiului (diametrul longitudinal sub 9
cm) 19

3
 5.3.3. 3. absenȘa fluxului intrarenal decelabil / amplitudine foarte mică a
fluxului 19
5.4. tromboza venei renale ............................................................................19
5.4.1. acută (durere, hematurie).................................................................19
5.4.2. cronică (sindrom nefrotic, hematurie, insuficienȘă renală) .............19
5.4.3. obstrucȘia venoasă poate fi tumorală sau prin tromboză...............19
5.4.4. determină leziuni ischemice parenchimatoase care pot conduce la
boală acută renală ........................................................................................20
5.4.5. dezvoltare de colaterale, recanalizarea trombului ...........................20
5.4.6. creȘterea dimensiunilor rinichiului ..................................................20
5.4.7. modificări de ecogenitate renală ......................................................20
5.4.8. identificarea trombului în vena renală ..............................................20
5.4.9. flux intrarenal prezent prin dezvoltarea rapidă a unor colaterale .....21
5.5. anevrismul arterial renal .........................................................................21
5.5.1. diametrul normal al arterei renale de 4,5-5 mm la ostium................21
5.5.2. majoritatea anevrismelor <2 cm, sacciforme, necalcificate, la
bifurcaȘia arterei renale ..............................................................................22
5.5.3. descoperire accidentală, rareori simptomatic...................................22
5.5.4. extrarenale prin ateroscleroză sau displazie fibromusculară ...........22
5.5.5. intrarenale (microanevrisme, multiple) .............................................23
5.5.6. pseudoanevrisme.............................................................................24
5.6. fistule arteriovenoase renale...................................................................24
5.6.1. manifestate prin hematurie importantă.............................................24
5.6.2. rare un caz la 2500 de pacienȘi .....................................................25
5.6.3. dobândite, predominant iatrogenic...................................................25
5.6.4. congenitale -malformaȘii arteriovenoase renale.............................25
5.6.5. rareori se identifică fistula ecografic (de mici dimensiuni), aspectul
sugestiv este dat de flux turbulent inrarenal .................................................25
5.7. stenturi arteriale renale / supraveghere ..................................................26

4
 5.7.1. stenoza arterelor renale se poate trata prin angioplastie
transluminală percutană, plasare de stent endovascular sau revascularizare
chirurgicală ...................................................................................................26
5.7.2. restenoza stenturilor intraluminală cu incidenȘă maximă de 20% .26
5.7.3. doppler spectral: PSV >240 cm/s, raport PSV aortă-arteră renală
>3,2 27
6. M Ș MESC PENTRU ATENȘIE ............................................................28

5
1. Anatomia vaselor renale

1.1. arterele -emergente din aorta abdominală subiacent emergenȘei arterei

mezenterice superioare (una sau mai multe artere renale pentru un rinichi)

1.1.1. artera renală dreaptă emerge din zona anteroloaterală a aortei Și are

traiect posterior de vena cavă inferioară

traiect oblic inferior (RD situat mai jos decât cel controlateral)

1.1.2. artera renală stângă emerge din zona laterală sau postero-laterală a

aortei

traiect orizontal

1.1.3. arterele în hil se divid în 5 ramuri SEGMENTARE: posterior, apical,

superior, mijlociu Și inferior

ramurile segmentare se ramifică în INTERLOBARE (intraparenchimatoase)

artere ARCUATE (în jurul piramidelor)

artere INTERLOBULARE

arteriole aferente

glomeruli

6
 arteriole eferente

vasa recta

See Also: drenaj venos

1.1.4.

1.2. drenaj venos

See Also: vasa recta

1.2.1. venele prezintă traiect paralel cu arterele

1.2.2. vena renală stângă situată între artera mezentrică superioară Și

aortă, paralel cu vena splenică (anterior de AMS)

vena renală circumaortică

7
2. Principii de examinare

2.1. dificultăȘi date de dimensiunea redusă, profunzimea Și variaȘiile

anatomice.

2.2. ˜95% din arterele principale renale pot fi identificate ecografic, oferă

informaȘii fiziologice Și anatomice

2.2.1. angiografia renală convenȘională, CT, IRM

2.3. pregătirea preprocedurală a pacientului în vederea reducerii volumului de

gaze intestinale -post cu 12 ore înainte de examinare

2.4. dotare cu aparate de ecografie care să suporte variate scale de gri,

Doppler color, Doppler power Și Doppler spectral (pulsat)

2.4.1. utilizarea armonicelor este utilă în reducerea artefactelor

2.5. motivaȘie, răbdare, dedicare pentru a duce la sfârȘit examinarea

2.6. curbă de învăȘare lungă de până la un an -variază Și în funcȘie de

adresabilitate

3. Tehnica

3.1. sonde sectoriale de 2,5-5 MHz

8
 3.2. doppler color pentru a demonstra patenȘa arterelor renale Și a decela

tulburările de flux

3.2.1. niciodată folosită singură, poate da impresia unor stenoze arteriale

prin modificările de flux determinate de plăcile ateromatoase

(supraestimează stenozele)

3.2.2. PRF prea mic poate determina amestecul culorilor Și fals aspect de

tulburare de flux

3.3. doppler spectral împreună cu doppler color

3.3.1. oferă informaȘii cuantitative

3.4. sfaturi pentru a reduce timpul de examinare

3.4.1. 1. optimizarea scalei de gri

3.4.2. 2. optimizarea parametrilor Doppler color (PRF, wall filter) se

realizează în flux laminar (aortă, segment normal de arteră renală)

3.4.3. 3. utilizarea unor ferestre acustice optime

abord abdominal anterior prin peretele abdominal în decubit dorsal

abord posterior -translombar în procubit

abord lateral / oblic cu utilizarea rinichilor ca ferestre ecografice

9
 3.4.4. 4. Doppler spectral -utilizează un volum de captare mic, unghi de 60˚

4. Protocol

4.1. evaluarea completă a rinichilor

4.1.1. ecogenitatea parenchimului renal

4.1.2. grosimea parenchimului renal

4.1.3. lungimea rinichiului

4.2. evaluarea longitudinală a aortei de la trunchiul celiac la arterele iliace

4.2.1. scală gri pentru a decela plăcile ateromatoase neregulate Și leziunile

ostiale

4.2.2. doppler color

4.2.3. doppler spectal pentru determinarea PSV aortice

4.3. examinarea separată a ambelor artere renale

4.3.1. folosirea abordului abdominal, transversal, cu baleierea sondei de la

emergenȘa trunchiului celiac spre bifucaȘie

4.3.2. artera renală dreaptă este identificată mai uȘor

10
 4.3.3. baleierea sondei longitudinal Și transversal la nivelul aortei Și

rinichilor pentru identificarea altor artere renale

4.4. depistarea zonelor de flux turbulent doppler color (color shift, aliasing)

4.4.1.

11
 4.5. doppler spectral cu determinarea PSV Și IR (grosime de 1,5-2 mm,

unghi de maximum 60˚)

4.5.1. la origine, proximal, mijlociu Și distal pentru fiecare arteră renală

4.5.2. artere segmentare superioare, mijlocii Și inferioare pentru fiecare

rinichi

4.5.3. viteza maximă sistolică (PSV) 60-100 cm/s, normal până la 125 cm/s

4.5.4.

12
 4.6. durata examinării între 20 Și 60 minute

5. Afectarea vasculară renală

5.1. poate produce afectare renală cronică, hipertensiune arterială

5.2. cea mai frecventă afectare este stenoza renală (ateroscleroză sau

displazie fibromusculară)

5.2.1. produce ischemie renală cu declanȘarea hipertensiunii arteriale prin

dezechilibrul axului renină-angiotensină

5.2.2. determină insuficienȘă renală prin leziuni parenchimatoase

ischemice

5.2.3. semnificaȘie hemodinamică la reducerea diametrului arterial cu 50-

60%

13
 5.2.4. cauză corectabilă a hipertensiunii arteriale

pacienȘi tineri cu hipertensiune severă

pacienȘi cu hipertensiune malignă

hipertensiune dificil de controlat medicamentos

pacienȘi cu hipertensiune Și boală cronică de rinichi

pacienȘi cu insuficienȘă renală Și asimetrie dimensională a rinichilor

5.2.5. color Doppler pentru a decela zonele de flux turbulent, spectal

Doppler pentru evaluare cantitativă

criteriul principal pentru stenoză CREȘTEREA VITEZEI ÎN ZONA

STEN TIC (peste 180 cm/s)

14
 raport PSV aortă-arteră renală mai mare de 3,5

aplicarea corectă a unghiului Doppler

15
 stenozele majore prezintă flux turbulent poststenotic

curba spectrală la nivelul arterelor segmentare sau intralobare cu absenȘa

vârfului sistolic precoce, cu un timp de accelerare sistolică prelungit (>0,12

s), index de accelerare mic (tardus et parvus)

damping waveform nu poate fi utilizată ca singura metodă de evaluare a

stenozelor renale (depinde de multipli factori: complianȘa arterei

(ateroscleroză calcificată), rezistenȘa microcirculaȘiei (nefropatia

diabetică), fenomene de influx (stenoză / ocluzii ale aortei)

16
 IR >0,8

patologii renale nonvasculare cu modificare a curbei doppler spectral

17
 obstrucȘia tractului urinar

glomeruloscleroză

necroză tubulară acută

pielonefrită

5.2.6. variaȘie mare a sensibilităȘii (0-98%) Și specificităȘii (37-99%)

5.3. ocluzia arterei renale

5.3.1. 1. absenȘa vizualizării arterei principale

18
 5.3.2. 2. reducerea dimensiunilor rinichiului (diametrul longitudinal sub 9 cm)

5.3.3. 3. absenȘa fluxului intrarenal decelabil / amplitudine foarte mică a

fluxului

5.4. tromboza venei renale

5.4.1. acută (durere, hematurie)

uneori cu tromboembolism pulmonar

5.4.2. cronică (sindrom nefrotic, hematurie, insuficienȘă renală)

5.4.3. obstrucȘia venoasă poate fi tumorală sau prin tromboză

1. carcinom renal

2. status de hipercoagulabilitate

3. tromboză în vena cavă inferioară sau la nivelul venei gonadale

4. chirurgie abdominală, traumă, dezhidratate

19
 5. sindrom nefrotic, glomerulonefrită membranoasă

6. cauze extinseci retroperitoneale: pancreatita acută, adenopatii

lomboaortice, fibroză retroperitoneală

5.4.4. determină leziuni ischemice parenchimatoase care pot conduce la

boală acută renală

5.4.5. dezvoltare de colaterale, recanalizarea trombului

5.4.6. creȘterea dimensiunilor rinichiului

5.4.7. modificări de ecogenitate renală

1. corticală hipoecogenă Și Ștergerea diferenȘirii cortico-medulare

2. corticală hiperecogenă Și păstrarea diferenȘierii cortico-medulare

3. aspect neomogen

5.4.8. identificarea trombului în vena renală

20
 absenȘa fluxului în vena

sau flux periferic, continuu, fără modulaȘie respiratorie

5.4.9. flux intrarenal prezent prin dezvoltarea rapidă a unor colaterale

5.5. anevrismul arterial renal

5.5.1. diametrul normal al arterei renale de 4,5-5 mm la ostium

21
 5.5.2. majoritatea anevrismelor <2 cm, sacciforme, necalcificate, la

bifurcaȘia arterei renale

5.5.3. descoperire accidentală, rareori simptomatic

5.5.4. extrarenale prin ateroscleroză sau displazie fibromusculară

22
 în displazia fibromusculară aspect de mărgele pe aȘă (string of beads)

5.5.5. intrarenale (microanevrisme, multiple)

poliarterită nodoasă, vasculite (granulomatoză Wegener, lupus eritematos

sistemic)

23
 5.5.6. pseudoanevrisme

posttraumatice, cu ruptura peretelui Și limitarea hematomului la structurile

adiacente

5.6. fistule arteriovenoase renale

5.6.1. manifestate prin hematurie importantă

24
 5.6.2. rare un caz la 2500 de pacienȘi

5.6.3. dobândite, predominant iatrogenic

biopsia renală percutană

posttraumatic - 1/3 din pacienȘii cu hipertensiune arterialp posttraumatică

prezintă fistule arterio-venoase

tumori hipervasculare

5.6.4. congenitale -malformaȘii arteriovenoase renale

crisoide - cu dilatare tirbuȘonată, similară cu a venelor varicoase

cavernoase - cu un singur vas dilatat

5.6.5. rareori se identifică fistula ecografic (de mici dimensiuni), aspectul

sugestiv este dat de flux turbulent inrarenal

25
 5.7. stenturi arteriale renale / supraveghere

5.7.1. stenoza arterelor renale se poate trata prin angioplastie transluminală

percutană, plasare de stent endovascular sau revascularizare chirurgicală

5.7.2. restenoza stenturilor intraluminală cu incidenȘă maximă de 20%

modalităȘi de examinare în suspiciunea de stenoză intrastent: angiografie

convenȘională (invazivă), angioCT, angioRM, ecografie vasculară doppler

26
 5.7.3. doppler spectral: PSV >240 cm/s, raport PSV aortă-arteră renală >3,2

27
6. M Ș MESC PENTRU ATENȘIE

28