Cap 5

CAPITOLUL
Cap.5 ANATOMIE PATOLOGIC Vlad HERLEA
ANATOMIE PATOLOGIC
Vlad HERLEA
1. EVALUAREA ANATOMO-PATOLOGIC A UNEI PIESE CHIRURGICALE I A UNEI BIOPSII HEPATICE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .125 2. FORMAIUNI TUMORALE CHISTICE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .125 2.1. Abcese hepatice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .125 2.1.1. Abcesele bacteriene . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .125 2.1.2. Abcesele amoebiene . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .126 2.2. Chistul hidatic (Echinococoza) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .126 2.3. Chisturi nonneoplazice (benigne) neparazitare (chistul solitar unilocular, congenital) . .127 2.4. Chisturi neoplazice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .129 3. TUMORI EPITELIALE HEPATOCITARE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .130 3.1. Tumori hepatocelulare benigne i cu potenial malign incert (de tip borderline) . . .130 3.1.1. Adenomul hepatocelular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .130 3.1.2. Hiperplazia nodular focal (HNF) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .131 3.1.3. Hiperplazia nodular regenerativ (transformarea nodular) . . . . . . . . . . . . .132 3.1.4. Noduli de macroregenerare (noduli regenerativi de talie mare) . . . . . . . . . . .132 3.1.5. Noduli displazici (cu potenial malign incert - borderline) . . . . . . . . . . . . . . . .132 3.2. Tumori hepatocelulare maligne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .133 3.2.1. Carcinomul hepatocelular (CHC) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .133 3.2.2. Carcinomul mixt hepatocelular i colangiocarcinom (hepato-colangiocarcinomul) 137 3.2.3. Hepatoblastomul . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .137 4. TUMORI ALE DUCTELOR BILIARE INTRAHEPATICE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .138 4.1. Benigne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .138 4.1.1. Adenomul ductelor biliare (adenom biliar, colangioadenom) . . . . . . . . . . . . . .138 4.1.2. Hamartom al ductelor biliare (microhamartom, complex von Meyenburg) . . .138 4.2. Maligne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .140 4.2.1. Colangiocarcinomul intrahepatic (carcinom al ductelor biliare, adenocarcinom hepatic) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .140 4.2.2. Chistadenocarcinomul biliar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .141 5. ALTE TUMORI EPITELIALE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .141 5.1. Neoplasme neuroendocrine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .141 6. TUMORI MEZENCHIMALE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .141 6.1. Tumori vasculare benigne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .141 6.1.1. Hemangiomul (Hemangiom cavernos, angiom) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .141 6.1.2. Hemangioendoteliomul infantil (angioendoteliom) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .142 6.2. Tumori vasculare maligne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .143 6.2.1. Angiosarcomul (hemangiosarcom, hemangioendoteliom malign, sarcom angioblastic, sarcomul celulelor Kupffer) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .143
6.2.2. Hemangioendoteliomul epitelioid (sarcom pseudocartilaginos, sarcom vascular interstitial sclerozant) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .143 6.2.3. Sarcomul Kaposi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .144 7. ALTE TUMORI BENIGNE MEZENCHIMALE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .144 7.1. Pseudotumora inflamatorie (tumora inflamatorie miofibroblastic, granulom plasmocitar) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .144 7.2. Tumori ale esutului adipos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .144 7.3. Nodulii solitari (fibrotici) sclerozani . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .145 8. ALTE TUMORI MALIGNE MEZENCHIMALE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .145 8.1. Sarcomul nedifereniat (sarcom embrionar, mezenchimom malign, fibromixosarcom) .145 8.2. Fibrosarcomul i histiocitomul fibros malign . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .145 8.3. Leiomiosarcomul . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .145 8.4. Rabdomiosarcomul (rabdomiosarcomul botrioid) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .146 8.5. Alte tipuri de sarcoame . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .146 8.6. Limfomul primitiv hepatic i alte afeciuni hematologice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .146 9. TUMORI METASTATICE HEPATICE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .146 BIBLIOGRAFIE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .148
NOT: Ilustraiile macroscopice ale diferitelor tipuri de leziuni prezentate n acest capitol reprezint, cu o singur excepie (figura 29), piese de rezecie aparinnd Centrului de Chirurgie General i Transplant Hepatic Fundeni.
Irinel POPESCU - CHIRURGIA FICATULUI
1. EVALUAREA ANATOMO-PATOLOGIC A UNEI PIESE CHIRURGICALE I A UNEI BIOPSII HEPATICE Evaluarea morfologic efectuat pentru investigaia histopatologic a ficatului se poate efectua cu ajutorul biopsiilor hepatice, pe piesele de rezecie chirurgical segmentar i n unitile unde se efectueaz transplant hepatic pe piese de hepatectomie total.1-4 Biopsia hepatic se poate efectua cu ac fin sau Menghini, cel mai frecvent obinut prin abord percutan, dar i laparoscopic, prin abord transjugular sau n cursul laparotomiei.2,5,6 De asemenea se poate obine material tisular pentru diagnostic prin biopsie chirurgical (laparoscopic sau n cursul interveniei chirurgicale deschise). Diagnosticul histopatologic efectuat pe biopsia hepatic depinde foarte mult de cantitatea i calitatea materialului recoltat.7-10 Exist numeroase situaii n patologia tumoral hepatic n care nu se poate preciza un diagnostic de certitudine prin puncia biopsic (ex.: n leziunile hepatocelulare benigne este foarte greu de precizat diagnosticul de adenom hepatocelular versus hiperplazie nodular focal; n cadrul nodulilor de regenerare tip I i II i a carcinomului hepatocelular bine difereniat exist mari limite n interpretarea corect a leziunilor). Uneori, pentru a obine un diagnostic de certitudine i a adopta o conduit chirurgical n funcie de acesta, este nevoie de examen histopatologic extemporaneu. Anatomopatologul trebuie ntiinat nainte sau n momentul diagnosticului de datele clinice ale pacientului i trebuie precizat dac fragmentul trimis pentru examen extemporaneu face parte dintr-o mas tumoral solitar sau leziunea este difuz11-14 (de exemplu hiperplazia nodular focal poate fi confundat cu ciroza hepatic). De asemenea examenul intraoperator este important pentru a diferenia: 1) un hamartom sau un adenom de ducte biliare de un adenocarcinom metastatic (pancreatic, gastric, colonic), 2) un nodul de macroregenerare / nodul displazic de un carcinom hepatocelular la un ficat cirotic, 3) un adenom hepatocelular sau o hiperplazie nodular focal de o tumor malign primitiv hepatic. n cazul pieselor de rezecie chirurgical este obligatorie msurarea i cntrirea acestora; se descriu marginile de rezecie i limitele de siguran oncologic n condiiile existenei unor formaiuni tumorale; se vor recolta fragmente tisulare intratumorale i de la diferite niveluri de la limita cu parenchimul adiacent, de asemenea se recolteaz fragmente de la marginea de rezecie chirurgical. Cel mai folosit fixator pentru
fragmentele recoltate l reprezint formolul tamponat 10%; cnd exist posibiliti tehnice se vor pstra fragmente pentru microscopie electronic (glutaraldehida 2,5%) i biologie molecular (azot lichid -70oC:-80oC). Pentru anumite afeciuni metabolice sau tumorale vor fi folosii fixatori speciali: Bouin, metanol, etanol, Zenker. Fragmentele vor fi deshidratate, incluse n parafin i secionate la 3-5m la microtom. Cea mai uzual coloraie este hematoxilin-eozina pentru microscopia optic. n cadrul diagnosticului diferenial se vor folosi mai multe coloraii specifice, utile pentru tranarea diagnosticului (PAS, PAS-diastaz, Masson, Best, Gomori, Warthin-Starry, rou Congo, rou Sirius, Fontana, etc.). n ultima decad, imunohistochimia a devenit o tehnic de rutin utilizat cu succes diagnostic n patologia tumoral hepatic.15-20 n Tabelul 1 prezentm diferiii anticorpi folosii n diagnosticul imunohistochimic din patologia chirurgical hepatic.21-25
2. FORMAIUNI TUMORALE CHISTICE La ora actual exist nc multe controverse n privina clasificrii precise, a diferenierii i originii chisturilor hepatice.26-28 n acest capitol, termenul de chist este folosit pentru a desemna un spaiu tisular izolat, anormal ca localizare i mrime; el poate conine material lichid i/sau solid. Aceast definiie include chisturile care au perete propriu tapetat de epiteliu (chisturile adevrate) sau nu (pseudochisturile). Agenii infecioi (bacterii i parazii) pot dezvolta mase tumorale chistice, subiect care va fi detaliat n continuare n acest capitol.
2.1. Abcese hepatice 2.1.1. Abcesele bacteriene Abcesele bacteriene reprezint de cele mai multe ori rezultatul nsmnrii microbiene de la nivelul tractului biliar (la 30 -70% dintre pacienii cu afeciuni maligne sau benigne ale tractului biliar). Aceste abcese apar frecvent n lobul drept hepatic, pot fi unice sau multiple i de dimensiuni variabile.29-31 Falsele membrane dau aspectul macroscopic de fagure de miere". Coninutul lor l reprezint puroiul galben verzui, urt mirositor coninnd esut hepatic necrozat i numeroase polimorfonucleare neutrofile. O capsul fibroas periferic este de cele mai multe ori prezent. Hepatocitele din vecinatte prezint modificri reactive, ceea ce nu trebuie interpretat ca leziune neoplazic n cadrul diagnosticului realizat pe material tisular recoltat prin
125
Vlad HERLEA - ANATOMIE PATOLOGIC
puncie biopsie. Escherichia coli reprezint cea mai frecvent bacterie responsabil de producerea acestor abcese (35-45%). Cnd este izolat Yersinia enterocolitica, pacientul trebuie explorat pentru hemocromatoz ereditar sau alte afeciuni care genereaz ncrcare feric hepatic.27,28 2.1.2. Abcesele amoebiene Abcesul hepatic reprezint o complicaie a amibiazei n 3 - 9% din cazuri. Leziunea iniial este mic, bine circumscris, de consisten ferm, de culoare glbuie i cu aspect histopatologic de necroz de coagulare. Se localizeaz preferenial n lobul drept hepatic.26,28 n evoluia bolii, prin dezvoltarea leziunilor, se formeaz una sau mai multe caviti chistice, cu coninut brun portocaliu, cremos, coninnd esut hepatic necrozat (acest material este descris n literatura anglosaxon ca anchovy sauce"). Coninutul chistic este inodor, bacteriologic steril i nu conine polimorfonucleare neutrofile; exist ns riscul instalrii unei suprainfectri secundare. La periferie se evideniaz o zon fibronecrotic i esut de granulaie vascularizat; parenchimul hepatic adiacent prezint leziuni de compresie, inflamaie cronic nespecific i fibroz. La periferia abcesului, n zona necrotic fibroas, se pot evidenia trofozoii de Entamoeba histolytica, cu form oval, cu un diametru de 10 - 60 m i nucleu mic, rotund, cu
citoplasm spumoas, care conine frecvent hematii fagocitate. Materialul histologic poate fi eviden-iat prin coloraia uzual hematoxilin-eozin, dar pot fi folosite i coloraiile: PAS, hematoxilina feric i DiffQuick.12,27,32,33
2.2. Chistul hidatic (Echinococoza) Este produs n majoritatea cazurilor prin infestarea cu tenia Echinococcus granulosus. Foarte rar sunt implicate i speciile E. multilocularis i E. vogeli. Chistul hidatic este mic n 75% din cazuri i asimptomatic pn atinge diametrul de 10 cm. Se poate dezvolta profund intraparenchimatos sau superficial, sub capsula Glisson, cnd poate deveni pedunculat.27,28,31,34,35 Leziunea apare sub forma unei vezicule care se mrete treptat, cu coninut lichidian clar n care plutesc vezicule fiice. Peretele chistului conine trei straturi: a) stratul germinal (intern) cu grosimea de 10 - 25 m, care n chisturile fertile formeaz o membran germinativ" cu granule fine, ataate de perete cu un pedicul scurt, unde se vor forma scolecii; cnd se detaeaz de perete se vor transforma n vezicule fiice; b) al doilea strat este o membran lamelar localizat imediat dedesubtul stratului germinal,
Tabelul 1 Anticorpi folosii pentru evidenierea antigenilor tisulari n patologia chirurgical hepatic
Antigen tisular Factor VIII Ulex europeus CD 34 Mioglobina Desmina Vimentina Hemangiom, hemangioendoteliom epitelioid, angiosarcom Tumori vasculare benigne i maligne (angiosarcomul) Hemangiom, hemangioendoteliom epitelioid Rabdomiosarcom embrionar Rabdomiosarcom, leiomiosarcom, celule Ito Tumori de origine mezenchimal, celule endoteliale Miofibroblaste, celule musculare netede (tumori cu celule musculare netede) Melanom malign metastatic, tumori neurogene, tumori cu celule granulare extrahepatice Melanom malign, angiomiolipom Celule Kupffer, celule ductale Colangiocarcinom, adenocarcinom metastatic, celulele ductelor biliare (normale / neoplazice) Carcinom hepatocelular, hepatoblastom Deficitul de a 1-antitripsin Carcinomul hepatocelular Colangiocarcinom, adenocarcinom metastatic Celulele ductale biliare, colangiocarcinom Hepatocite, carcinom hepatocelular Carcinom hepatocelular Colangiocarcinom, adenocarcinom metastatic Amiloidoza secundar Afeciuni hematologice maligne (primitive sau metastatice) Aplicaie
Actina de muchi neted (SMA) Proteina S 100 HMB-45 (marker melanocitar) Lizozim Antigen carcinoembrionic policlonal (CEA Alfafetoproteina (AFP) Transferina Citocheratine (CK) AE1 / AE3 CK 7,19 CK 8,18 HepPar-1 Antigenul de membran epitelial (EMA) Amiloid A CLA, CD 45, CD 19, CD 3, CD 15
a 1-antitripsina
126
este avasacular, eozinofil i chitinoas, atinge grosimea de 1 m i se coloreaz intens pozitiv cu PAS, Best i Gomori argint metenamina; c) stratul extern (perichistul) este format dintr-un esut dens fibrovascular cu un numr variabil de polimorfonucleare neutrofile, n 25% din cazuri pot exista calcificri la acest nivel (de obicei n chisturi cu vechime de 5-10 ani), iar delimitarea de parenchimul hepatic nconjurtor nu este bine determinat i are un aspect infiltrativ.
2.3. Chisturi nonneoplazice (benigne) neparazitare (chistul solitar unilocular, congenital) Termenul de chist solitar se refer la chistul unilocular, unic, fr asociere cu alte tipuri de chisturi n alte organe.26-28 Acesta poate fi congenital, dar nu ereditar. Este un tip de chist comun (95%) comparativ cu cel multilocular (5%) acesta din urm fiind confundat adesea cu chistadenomul. Chisturile solitare se descoper la 1% din necropsiile efectuate de rutin. Se constat o uoar predominan la sexul feminin i n cele mai multe cazuri sunt asimptomatice. Dei originea lor este controversat, se presupune c provin din mici ducte biliare restante n parenchimul hepatic, separate de tractul biliar care apoi se dilat. Majoritatea acestor chisturi sunt localizate superficial sub capsula hepatic, dar unele se dezvolt i la nivelul ligamentului falciform. Dimensiunile variaz de la civa centimetri pn la 40 cm. Pot s conin pn la 17 l de lichid clar, seros, ocazional poate fi sanguinolent, mucoid sau purulent. Microscopic, epiteliul care tapeteaz cavitatea chistic este de tip cubic pavimentos sau mai rar cilindric simplu, ciliat sau epidermoid scuamos. Diagnosticul diferenial cu chistadenomul biliar se face prin existena unui perete subire, colagen pe care st epiteliul cubic, fr s apar acea strom dens, abundent, cu celule fuziforme caracteristic chistadenomului. Modificri degenerative secundare n chistul solitar unilocular pot duce la descuamri epiteliale, un aspect multilocular i foarte rar calcificari. Cu o frecven redus, adenocarcinomul i carcinomul epidermoid scuamos pot s se dezvolte la nivelul chistului solitar hepatic.36,37 Boala polichistic hepatic (chisturi multiple, ereditare) n concordan cu definiia dat de Witzleben, termenul de boal polichistic hepatic reprezint un grup de afeciuni ereditare n care este prezent sau potenial dilatarea chistic a ductelor biliare i prezent sau potenial dezvoltarea unor anomalii renale de tip
chistic, avnd origine tubular.28,37,38 Boala polichistic autozomal dominanta renal (ADPKD - autosomal dominant polycystic kidney disease - de asemenea denumit i boala polichistic hepatic) este o afeciune ereditar, transmis genetic autozomal dominant, n care chisturile nu prezint comunicare cu tractul biliar (chisturi biliare necomunicante) i nu prezint coninut biliar. Frecvena bolii polichistice hepatice este de 0,15% descoperit la necropsii i de 71-93% la pacienii la care este asociat cu rinichi polichistici.27,28 Boala/sindromul Caroli, afeciunea polichistic autozomal recesiv renal (ARPKD - autosomal recessive polycystic kidney disease) i fibroza congenital hepatic reprezint un grup de afeciuni ereditare genetice transmise recesiv la care chisturile hepatice, cnd sunt prezente, au comunicare cu tractul biliar (chisturi biliare comunicante) i conin bil. n cadrul bolii polichistice hepatice a adultului chisturile sunt uniloculare, de mrimi variabile i pot afecta ntreg ficatul. De obicei se limiteaz la un singur lob i rareori prezint calcificri. Aspectul microscopic este similar cu cel al chistului solitar unilocular; in majoritatea cazurilor se evideniaz asociat complexe Meyenburg. Numrul i dimensiunile chisturilor hepatice la pacienii aduli cu boal polichistic hepatic sunt n strns corelaie cu: vrsta naintat (n a doua decad de via se citeaz prezena chisturilor hepatice la 5% dintre pacieni, iar la persoanele de peste 70 de ani frecvena apariiei chisturilor crete la 75-90%), severitatea afeciunii chistice renale, sexul (la femei un factor agravant l reprezint consumul de contraceptive orale i graviditatea). Complicaiile citate cu o frecven sczut sunt reprezentate de: suprainfectri i malignizare (colangiocarcinomul i carcinomul epidermoid scuamos). Chisturile biliare comunicante sunt prezente n boala Caroli (o afeciune hepatic ce se caracterizeaz prin dilataia chistic izolat i multifocal a cilor biliare intrahepatice segmentare). Dilatarea izolat a ductelor biliare intrahepatice asociat cu fibroza congenital hepatic (FCH) sunt cunoscute sub denumirea de sindrom Caroli, ntlnit cu o frecven mult mai mare dect boala cu acelai nume. Asemenea cu FCH, boala Caroli a fost asociat uneori cu chisturi coledociene i ADPKD. Pacienii prezint simptomele unei angiocolite ce pot s apar de la natere i pn la vrsta de 45 de ani. De obicei, rspndite n ntregul ficat, rareori dilataiile chistice sunt localizate ntr-un singur lob (frecvent drept) sau segment. Chisturile au diametre cuprinse ntre 1 i 4,5 cm i sunt separate de poriuni ductale biliare indemne (Fig.1). Ductele dilatate sunt tapetate de epiteliu cubic sau cilindric, ce poate fi ulcerat
127
i cu arii de hiperplazie epitelial focale; calculi biliari pot fi gsii endoluminal. Peretele ductelor biliare este de obicei fibros, cu grade variate de inflamaie acut i/sau cronic asociat (Fig.2). Arhitectura lobular este pstrat, regenerarea nodular absent, nu se evideniaz aspecte histopatologice de ciroz hepatic. Uneori diagnosticul diferenial cu colangita sclerozant primitiv este foarte dificil. Puncia-biopsie hepatic poate fi util pentru diagnostic, dar preteaz la erori i riscuri; biopsia chirurgical este mai concludent. Scintigrafia, ecografia i arteriografia selectiv pot ajuta la precizarea diagnosticului. Complicaiile care pot aprea (citate cu o frecven de 7-14%) sunt reprezentate de dezvoltarea unui colangiocarcinom (precedat de displazia epitelial care trebuie urmrit i precizat, cnd exist, pe fragmentele recoltate prin biopsie).38,39 Leziunile hepatice din cadrul FHC i ARPKD sunt de asemenea clasificate n cadrul chisturilor biliare comunicante dei leziunile chistice macroscopice sunt
foarte rare.40 Ficatul este marit de volum, neted, de consisten ferm i pare acoperit de o reea fin alb cenuie (datorat fibrozei interlobulare ce transpare prin capsul). Microscopic aspectul lezional este difuz, interesnd spaiile porte exclusiv, constnd n fibroz cu caracter neinflamator (cnd nu se asociaz i angiocolita) i proliferarea ductelor biliare portale. Benzile de fibroz lrgesc i unesc ntre ele spaiile porte, nconjurnd lobulii hepatici pe care nu i invadeaz. Hepatocitele au aspect normal, nu exist colestaz intralobular, arhitectura hepatic este conservat. La nivelul esutului fibros portal se evideniaz o proliferare variabil a canaliculelor biliare. Ductele biliare proliferate au lumen dilatat, contur rotund ovalar, unele tortuoase, peretele fiind tapetat cu epiteliu cubic, cilindric. Lumenul acestor vase poate fi optic vid sau poate conine bila sau trombi biliari. Ramurile venei porte sunt rarefiate i colabate n masa de fibroz portal (ceea ce poate explica apariia sindromului de hipertensiune portal presinusoidal) n timp ce arteriolele din spaiul port au aspect normal. Apariia colangiocarcinomului ca o complicaie a fost citat.28,38 Chisturile multiple hilare (chisturile glandelor perihilare) Ductele biliare largi intrahepatice i extrahepatice n regiunea hilului conin glande peribiliare. Dei se citeaz la aproximativ 25% din necropsii dilataii chistice necomunicante ale acestor glande, n general acestea reprezint o descoperire microscopic incidental. Prezint diametrul maxim de 2 cm. Chisturile sunt uniloculare, frecvent multiple, realiznd uneori un aspect spongios, buretos la nivelul parenchimului hepatic. Sunt tapetate de epiteliu cilindric i cuboidal i conin un lichid seros clar. Parenchimul nconjurtor prezint fibroza, moderat infiltrat inflamator cronic i leziuni obstructive datorate fibrozei la nivelul elementelor venoase de calibru redus. Epiteliul chistic poate deveni hiperplastic. Cel mai frecvent acestea apar n cadrul afeciunilor cronice hepatice n stadiile avansate (tipic n ciroz), tromboza de ven port i boala hepatic polichistic a adultului. Alte tipuri de chisturi neparazitare Pseudochisturile sunt delimitate de esut fibros dens fr a fi tapetate de epiteliu. Ele pot fi de dimensiuni apreciabile, frecvent conin snge sau bil i se suprainfecteaz. Principalele cauze ale formrii acestora pot fi: traumatice (pseudochistul traumatic) extrinseci sau iatrogene (dup colangiopancreatografie retrograd endoscopic), ischemice i/sau prin afectarea hepatic de catre un pseudochist pancreatic.
Fig.1 Boala Caroli, aspect macroscopic.
Fig.2 Boala Caroli, aspect microscopic; Coloraie van Gieson x 100.
128
Diferenierea histopatologic ntre pseudochist i chistul unilocular biliar cu modificri degenerative importante nu poate fi facut.
2.4. Chisturi neoplazice Hamartomul mezenchimatos Hamartomul mezenchimatos reprezint o tumor solitar compus dintr-o proliferare n proporii variabile de elemente epiteliale i un esut conjunctiv mixoid. Tumora apare n copilrie, mai frecvent la pacienii de sex masculin, este unic, bine delimitat de parenchimul nconjurtor, dimensiunile variind de la 5 la 23 cm i cel mai frecvent este evideniat n lobul drept hepatic.2628,41 Ca aspect macroscopic, pe suprafaa de seciune, chisturi multiple variind n dimensiuni de la civa milimetri pn la 14 cm sunt prezente n peste 90% din cazuri. Chisturile au coninut seros sau mucoid, alternnd cu zone solide roz cenuii. Microscopic se evideniaz n proporii variabile diferite tipuri celulare: a) esut mezenchimatos primitiv constituit din celule stelate i fuziforme rspndite aleatoriu ntr-o strom mixoid cu coninut variabil de colagen, b) o bogat proliferare venoas cu lumen tortuos i perei ngroai, c) hepatocitele se evideniaz la periferie dispuse n grupuri sau n iruri, sau ca un nodul mic dispus central, d) ducte biliare cu lumen tortuos dilatate, epiteliul acestora prezentnd leziuni atrofice sau degenerative cu infiltrat inflamator neutrofil periductal. Se evideniaz arii de hematopoiez extramedular i vase limfatice, intratumoral. Diagnosticul diferenial se face cu hemangioendoteliomul infantil i limfangiomul. Dimensiunile mari ale hamartomului mezenchimatos sunt n opoziie cu hemangioendoteliomul infantil care este mai mic i frecvent multifocal. Limfangiomul hepatic apare ca o leziune izolat, de obicei la aduli i este caracterizat prin afectare difuz sinusoidal cu atrofie hepatocelular fr modificri chistice. n unele cazuri a fost evideniat o translocaie cromozomial (19q13.4) i aneuploidie ceea ce sugereaz c hamartomul mezenchimatos este o leziune neoplazic. Recent a fost comunicat un caz de transformare a unui hamartom mezenchimatos ntr-un sarcom nedifereniat (embrionar).42
Chistadenomul hepatobiliar Chistadenomul hepatobiliar a mai fost denumit si adenom chistic biliar sau chistadenom biliar, dar nu exist nici o dovad histologic privind originea lor din epiteliul biliar, de aceea se prefer termenul de chistadenom hepatobiliar.26-28,36 Aceast entitate chistic este multilocular i tapetat de epiteliu cubic i/sau cilindric neciliat. Este o tumor rar (reprezint sub 5% din totalul chisturilor hepatice) cu trei forme distincte clinicopatologice: 1. chistadenom hepatobiliar cu strom mezenchimatoas (85% din cazuri, apar la sexul feminin); 2. chistadenom hepatobiliar fr strom mezenchimatoas (apare la sexul masculin); 3. chistadenom hepatobiliar polipoid intraductal (apare exclusiv la sexul feminin, are strom mezenchimatoas, unii autori l consider o variant a tipului 1). Din punctul de vedere histologic al celulelor epiteliale componente, se recunosc dou varieti: mucinoas (reprezentnd majoritatea chistadenoamelor hepatobiliare) i seroas.28,43 Chistadenoamele mucinoase hepatobiliare intrahepatice sunt ncapsulate i solitare. Ele au dimensiuni cuprinse ntre 2,5 pn la 28 cm, conin un fluid gelatinos, mucinos, clar, dar uneori poate fi maroniu sau franc hemoragic. Suprafaa interioara este neted cu unele zone solide, polipoide. Foarte rar se evideniaz calculi. Microscopic se evideniaz un epiteliu monostratificat cu nuclei dispui bazal i o cantitate abundent de mucin la polul apical celular. Epiteliul poate fi focal aplatizat, denudat, pseudostratificat uneori cu celule pavimentoase cheratinizate. Metaplazia intestinal se evideniaz n 20% din cazuri i celule neuroendocrine (chromogranin imunopozitive) se evideniaz ntr-o treime din cazuri. Varianta cu stroma mezenchimatoas (care apare exclusiv la sexul feminin) prezint subepitelial o strom dens celular similar cu cea ovarian, cu puine fibre colagene i bogat vascularizat. Chistadenomul hepatobiliar intraductal polipoid apare de obicei asociat cu chistadenomul intrahepatic. Singurul semn clinic il reprezint icterul. Aspectul macroscopic este cel al unui polip multichistic intraductal. Microscopic aspectul histopatologic este similar celui descris la chistadenomul hepatobiliar, excepie fiind absena capsulei fibroase periferice. Diagnosticul diferenial se face cu chisturile parazitare, care nu sunt tapetate de epiteliu i prezint resturi parazitare n interiorul cavitii. Chistadenomul seros, reprezentat de mici spaii chistice tapetate de epiteliu cubic aplatizat cu celule cu
129
nuclei bazali i citoplasma fr mucin, este foarte rar. Stroma dens caracteristic majoritii chistadenoamelor mucinoase hepatobiliare este absent. Unii autori nu le includ n cadrul tumorilor primitive hepatice. Chistadenocarcinomul hepatobiliar Chistadenocarcinomul hepatobiliar este o tumor malign, de obicei un adenocarcinom papilifer dezvoltat la nivelul unui chistadenom.26,42,44 Evidenierea leziunilor benigne-displazie agravat-adenocarcinom este posibil la aproape o jumatate din cazuri. Incidena pe sexe este aproximativ egal, frecvena maxim aprnd la pacieni cu vrste cuprinse ntre 40 i 65 de ani. Aspectul chistic este multilocular cu dimensiuni cuprinse ntre 5 i 14 cm. Largi arii solide, papilifere, alb cenusii, friabile se evideniaz in interior (Fig.3). Microscopic se evideniaz o varietate de tipuri epiteliale: cubic, cilindric, scuamos cu dispoziie papilifer (Fig.4). Diagnosticul diferenial se va face cu
colangiocarcinomul dezvoltat la nivelul unui chist hepatic benign. Este foarte important s se evidenieze leziunile de displazie-carcinom in situ pentru stabilirea diagnosticului, deoarece prognosticul i atitudinea terapeutic sunt diferite. n stabilirea diagnosticului final trebuie exclus posibilitatea unei metastaze hepatice cu aspect histopatologic similar de la nivelul pancreasului, ovarului, apendicelui. Teratomul Teratomul hepatic este de o raritate extrem. Majoritatea pacienilor la diagnosticare au vrsta sub un an, incidena crescut apare n special la sexul feminin. Tumora este de dimensiuni mari, multichistic i calcificat. Microscopic teratomul hepatic este compus din esuturi benigne derivate din toate cele trei foie embrionare: ectoderm, mezoderm i endoderm. Prezena unei componente maligne, cum ar fi: tumora de sinus endodermal (yolk sac carcinoma) sau coriocarcinomul nu se raporteaz la teratomul hepatic i dac se evideniaz tumora trebuie clasificat dup componenta malign.
3. TUMORI EPITELIALE HEPATOCITARE 3.1. Tumori hepatocelulare benigne i cu potenial malign incert (de tip borderline) 3.1.1. Adenomul hepatocelular Este o tumor benign compus din celule asemntoare hepatocitelor normale, aranjate n cordoane separate de sinusoide. Aceast tumor apare la ficatul normal.42-46 De obicei este solitar, dar poate fi i multipl, frecvent fiind bine delimitat i parial sau complet ncapsulat. Diametrul mediu este n jur de 10 cm, culoarea brun glbuie cu zone hemoragice pe suprafaa de seciune (Fig.5). Microscopic hepatocitele din cadrul adenomului hepatocelular au un aspect diferit de acelea prezente la nivelul parenchimului hepatic adiacent. Hepatocitele adenomatoase se distribuie n cordoane compacte de 2-3 rnduri celulare, separate de sinusoide, tapetate de endoteliu (Fig.6). Sinusoidele conin rare celule Kupffer fr activitate fagocitar. Celulele componente ale adenomului hepatocelular sunt de patru tipuri, intitulate neohepatocite datorit aspectului lor asemntor cu hepatocitele normale, absena semnelor citologice de malignitate, prezena lor doar n componenta adenomului i nu n parenchimul hepatic adiacent normal. Cele mai frecvente i comune neohepatocite (o treime din adenoamele asociate cu etiologia estrogenic) sunt asemntoare ca talie cu
Fig.3 Chistadenocarcinom hepatobiliar, aspect macroscopic.
Fig.4 Chistadenocarcinom hepatobiliar, aspect microscopic; Coloraie van Gieson x 400.
130
cei cu diabet zaharat familial.50 Diagnosticul diferenial se face cu carcinomul hepatocelular, hiperplazia nodular focal i hiperplazia nodular regenerativ.45,46,51,52 3.1.2. Hiperplazia nodular focal (HNF) Este o formaiune tumoral ovoid, de obicei solitar, compus din parenchim hepatic hiperplastic divizat n noduli prin septuri fibroase care formeaz o cicatrice stelat central. A mai fost denumit ciroza focal, hamartom hepatic, nodul hiperplastic solitar. A fost descris la toate varstele, dar cele mai multe cazuri apar la sexul feminin (raportul pe sexe F/M=2/1) ntre 30 i 50 de ani.43,54,53 Majoritatea sunt depistate ntmpltor. Parenchimul hepatic adiacent este normal. Este de obicei o leziune tumoral solitar i vizibil sub capsula hepatic. Dimensiunile variaz ntre 1 i 15 cm (cu o medie de 5 cm) i n dou treimi din cazuri se evideniaz la nivelul lobului drept hepatic. Are o culoare brun glbuie, mai deschis dect parenchimul nconjurtor, nencapsulat. Central se evideniaz o cicatrice stelat de la care pornesc septuri fine radiare delimitnd leziunea n lobuli (Fig.7). Microscopic tesutul dens conjunctiv fibros central conine vase sanguine de tip arterial cu perete ngroat, mixomatos. esutul hepatic component prezint arhitectura acinar modificat. Hepatocitele pot conine glicogen i grsimi, dar nu se evideniaz lipofuscina. n zonele periseptale se pot evidenia corpi Mallory, colestaz i depozite granulare de cupru. La interfaa dintre septurile fibroase i esutul hepatic se evideniaz o proliferare de canalicule biliare, unele fiind ncorporate septal; la acest nivel se poate evidenia un infiltrat inflamator limfocitar formnd chiar agregate limfoide (Fig.8). Se presupune c etiologia acestei entiti tumorale benigne este reprezentat de o malformaie vascular arterial.43,45 Se citeaz asocierea acestei
Fig.5 Adenom hepatocelular, aspect macroscopic.
Fig.6 Adenom hepatocelular, aspect microscopic; Coloraie van Gieson x 200. hepatocitele, au nuclei mici i uniformi i citoplasma acidofil. Al doilea tip de neohepatocite hidropice", balonizate, apar la marginea adenomului, sub capsula periferic. Al treilea tip se numesc pleomorfe" datorit taliei crescute, nucleului voluminos cu cromatina dens. Al patrulea tip de neohepatocite prezint un nucleu central i citoplasma clar cu coninut bogat n glicogen. Uneori n citoplasma hepatocitelor se evideniaz pigment biliar. Spaii porte i ducte biliare nu se observ. Vasele de tip arterial i venos de la acest nivel pot fi trombozate, putndu-se produce infarcte i rupturi tumorale cu hemoragii masive, n unele situaii ameninnd viaa pacienilor. De obicei aceste evenimente apar la pacientele de sex feminin (adenomul hepatocelular aparnd n perioada fertil) n timpul menstruaiei i graviditii.43,46,47 Este stabilit o relaie etiologic prin numeroase studii statistice, cu consumul de contraceptive orale.48,49 De asemenea au fost raportate i la persoane care folosesc substane steroidiene anabolizante, la cei cu glicogenoze (frecvent tip I) i la
Fig.7 Hiperplazie macroscopic.
nodular
focal
hepatic,
aspect
131
Fig.8 Hiperplazie nodular focal hepatic, aspect microscopic; Coloraie van Gieson x 200. tumori cu hemangiomul i cu adenomul hepatocelular. Wanless a comunicat un caz de HNF multipl, asociat cu alte malformaii vasculare i cu o tumor malign cerebral.26,27 3.1.3. Hiperplazia nodular regenerativ (transformarea nodular) Este caracterizat prin noduli multipli msurnd 0,5-1,5 cm n diametru, difuz distribuii la nivelul parenchimului hepatic, fr fibroz i/sau ciroz.54-56 Nu se cunoate etiologia acestei entiti tumorale benigne, dar a fost asociat cu artrita reumatoid, sindrom Felty, sindromul CREST (calcinoza, fenomene Raynaud, esofagita, sclerodactilie, telangiectazie), afeciuni mieloproliferative, boli autoimune, boli inflamatorii intestinale, consum de contraceptive i/sau substane anabolizante steroidiene. Apare mai frecvent la aduli dect la copii. Aspectul clinic i histopatologic poate preta la confuzii cu ciroza. Diagnosticul anatomopatologic este mai facil (i recomandabil) pe fragmente recoltate prin biopsie chirurgical (laparoscopic/intraoperatorie) dect prin puncie biopsie. Microscopic, nodulii de hepatocite hiperplaziate prezint o distribuie cordonal cu iruri de maximum 2 celule n grosime; nu se evideniaz septuri fibroase i la periferia nodulului se evideniaz o lam fin de parenchim hepatic atrofic (prin compresiune). A fost sugerat ipoteza ca HNR apare ca urmare a ocluziei ramurilor intrahepatice ale venei porte.43,55 3.1.4. Noduli de macroregenerare (noduli regenerativi de talie mare) Au mai fost denumii noduli de macroregenerare tip I, hiperplazie adenomatoas, hiperplazie adenomatoid, hiperplazie nodular multipl, pseudotumor hepatocelulara.26,43,45 Acetia reprezint leziuni nodulare, cu
Fig.9 Nodul de macroregenerare hepatic, aspect macroscopic. dimensiuni cuprinse ntre 1-12 cm diametru, au coloraie galben portocalie i apar n dou circumstane: n injurii hepatice acute severe cum ar fi necroza hepatic masiv (reprezint sub 2% din cazuri) sau n afeciunile cronice hepatice cum ar fi ciroza hepatic n stadii avansate. De obicei acetia sunt depistai dup urmrirea ndelungat a unui pacient suspect de a dezvolta un carcinom hepatocelular. n ficatul cirotic nodulii de macroregenerare prezint dimensiuni mai reduse, 1-6 cm i impregnare biliar mai frecvent (Fig.9). Microscopic masele largi de hepatocite hiperplaziate formeaz cordoane cu 1-2 iruri celulare. Hepatocitele apar normale, fr modificri displazice. La marginile nodulului se evideniaz spaii porte, mici ducte biliare i vase de tip portal. Nu se evideniaz o capsul adevarat delimitant. Studiile imunohistochimice efectuate (PCNA, Ki-67, AgNOR) au artat c hepatocitele componente au o rat de proliferare similar, sau chiar mai scazut comparativ cu parenchimul hepatic adiacent.21,57,58 3.1.5. Noduli displazici (cu potenial malign incert borderline) Acetia au mai fost denumii: noduli de macroregenerare tip II, noduli de macroregenerare atipici, hiperplazie adenomatoas atipic, carcinom hepatocelular normotrabecular, carcinom hepatocelular grad I (EdmondsonSteiner).26,27,43,45,57-59 Displazia hepatocitar - indicator de malignizare la ficatul cirotic Conceptul de displazie hepatocitar ca un indicator de potenial malignizare la nivelul ficatului cirotic a fost introdus prima oar de Anthony n 1973.60 La ora actual se recunosc dou subtipuri de hepatocite atipice denumite celule hepatice de talie mare displazice i
132
celule hepatice de talie mica displazice. Dei aceste dou tipuri celulare sunt frecvent asociate cu carcinomul hepatocelular, semnificaia lor exact i natura premalign sunt controversate nc.61-64 ntruct nu a fost atins un consens internaional n acceptarea unanim a acestei nomenclaturi, se sugereaz folosirea termenului de celule de talie mare, mic, modificate n loc de displazice.64,65 Hepatocite de talie mare modificate / displazice (Large cell change-LCC) Corespund cu termenul citologic de hepatocite atipice descris originar de Anthony i au urmtoarele caractere: talie mare celular, pleomorfism nuclear cu hipercromazie, nucleoli proemineni i uneori multinucleolai, dar un raport nucleocitoplasmatic normal.60,65 Aceste celule apar n mod obinuit n ficatul cirotic, frecvena acestora variind n diferite studii publicate ntre 13-80%, n funcie de tipul de prelevare tisular (biopsie-pies de rezecie), de marimea fragmentului analizat, cauza cirozei (mai frecvente n cea cu virus B) i durata afeciunii.62-64 Hepatocite de talie mic modificate / displazice (Small cell change-SCC) Au fost descrise prima dat de Watanabe n 1983, ca hepatocite de talie mic, avnd citoplasma redus bazofil, nucleu hipercromatic, fr atipii nucleare, dar cu un raport nucleo-citoplasmatic crescut.62,66 Aceste celule de talie mic sunt aranjate n coloane cu 2-3 iruri celulare, formnd mici cuiburi celulare care apar ca nite arii de aglomerri nucleare. Astfel diagnosticul de SCC este pus mai mult pe modificri arhitecturale dect citologice. Alte modificri atipice de leziuni posibile premaligne au fost descrise: zone libere de fier: descrise n ficatul pacienilor cu hemocromatoz ereditar, complicat sau nu cu carcinom hepatocelular, prezint o important activitate proliferativ i atipii citologice;67 zone cu hepatocite alterate: incluznd zone cu celule clare, cu coninut excesiv de glicogen i zone mixte, sunt considerate preneoplazice;64,68 studiul lui Bannash demonstreaz c glicogenoza hepatic focal reprezint primul pas n transformarea neoplazic a hepatocitelor (implicnd metabolismul energetic).69 Nodulii displazici Nodulii displazici apar n ficatul cirotic cu o frecven de 5-15%, nu prezint o capsul adevarat, dimensiunile lor sunt peste 2 cm. n concordan cu clasificrile internaionale acetia se pot mpri n dou
Tabelul 2 Tipuri de noduli de regenerare ntlnii la ficatul cirotic
Noduli de macroregenerare - benigni Noduli displazici (ND) - potenial malign - Cu displazie de grad sczut - Cu displazie de grad ridicat Noduli displazici coninnd carcinom hepatocelular (CHC) - ND cu zone microscopice de CHC - ND cu zone macroscopice focale de CHC < 2 cm = CHC de talie redus (incipient)
categorii.26,45,59,70,71 noduli cu displazie de grad sczut, care prezint mici atipii citologice, a cror arhitectur rmne normal, pot conine arii de LCC i SCC. Numeroase vase de tip arterial pot fi observate. Aceti noduli pot prezenta un coninut crescut de fier n contextul absenei n restul ficatului. Se difereniaz cu dificultate de nodulii de macroregenerare. noduli cu displazie de grad ridicat, care evideniaz atipii difuze sau focale, citologice i arhitecturale cum ar fi SCC, dispoziie celular pseudoglandular. Aceste atipii pot s apar ntr-un subnodul, realiznd aspectul de dezvoltare de nodul n nodul" cu o activitate proliferativ celular intens comparativ cu parenchimul nodulului displazic nconjurtor. Astfel, aceti noduli prezint elemente sugestive, dar insuficiente pentru un diagnostic cert de malignitate. n Tabelul 2 sunt grupate tipurile principale de noduli de regenerare ntlnii la ficatul cirotic.
3.2. Tumori hepatocelulare maligne 3.2.1. Carcinomul hepatocelular (CHC) Tumorile maligne epiteliale reprezint 98% din totalul neoplaziilor hepatice, cea mai frecvent dintre acestea fiind carcinomul hepatocelular (85-90%).26,43,72-74 La copii, carcinomul hepatocelular se ntlnete la aproxmativ 30-40% din totalul neoplaziilor hepatice.26,27,75 Legtura carcinomului hepatocelular cu ciroza hepatic este evident, acesta aprnd la 85% din pacienii cirotici.72,76,77 Factorul principal pentru dezvoltarea carcinomului hepatocelular l constituie prezena cirozei hepatice, dar infecia cu virusul hepatitei B i C sunt considerai factori predispozani.78-80 Ali pacieni cu factor de risc crescut sunt aceia cu hemocromatoz, deficit de 1- antitripsin, consumatorii de alcool, expuii la substane toxice (de exemplu: thorotrast, aflatoxine, hormoni estrogeni, hormoni steroidieni,
133
etc).76,77,81-83 O cretere a nivelului alfa-fetoproteinei serice (AFP>1 000 ng/ml) este frecvent evideniat n 2/3 din cazuri. Din punct de vedere clinic i anatomopatologic carcinomul hepatocelular poate fi difereniat n dou tipuri: precoce i avansat.45,80,84-88 Carcinomul hepatocelular de talie mic, precoce, incipient (small hepatocellular carcinoma") are un diametru mai mic de 2 cm, de cele mai multe ori este nedecelabil macroscopic i poate fi identificat doar microscopic, de obicei la nivelul nodulilor de regenerare displazici cu grad nalt. Nodulul are de obicei un diametru mai mic de 1,5 cm, fr necroz, de culoare alb cenuie, verzuie sau glbuie, reflectnd gradul de steatoz la nivelul celulelor tumorale. Aspectul microscopic evideniaz o dispoziie trabecular cu 2-3 iruri celulare grosime, cu hepatocite de talie mic, atipiile celulare sau structurale fiind minime. Carcinomul hepatocelular bine difereniat este deosebit de nodulul de regenerare displazic din care deriv (dezvoltare nodul n nodul") printr-o densitate nuclear dubl fa de normal i atipii nucleare specifice (hipercromazie, contur nuclear neregulat). Zonele de difereniere moderat sau sczut se evideniaz n centrul nodulului, iar zonele de carcinom bine difereniat de la periferie se diminueaz pe msura creterii tumorale. Pot aparea i zone de steatoz, arii cu celule clare i corpi Mallory (steatohepatita), fcnd diagnosticul mai dificil, dificultate accentuat n cazul fragmentelor recoltate prin puncie biopsie.
Fig.10 Carcinom hepatocelular dezvoltat pe ciroz hepatic (HVB), aspect macroscopic. Carcinomul hepatocelular avansat (clasic") prezint un aspect macroscopic specific, n funcie de prezena sau absena cirozei hepatice i de dimensiunile tumorale. Dezvoltarea ntr-un ficat normal se face ca o mas tumoral omogen, ocazional cu mici noduli satelii (tipul expansiv compact), pe cnd apariia carcinomului hepatocelular pe un ficat cirotic se evideniaz sub forma unor noduli (Fig.10), de obicei de talie crescut (tipul nodular) sau numeroi noduli de talie mic (tipul difuz), care pot simula aspectul cirotic (cirotomimetic). Criteriile de stadializare anatomopatologic pentru tumorile primitive epiteliale hepatice (carcinom hepatocelular i colangiocarcinom) se pot observa n Tabelul 3,
Tabelul 3 Clasificarea i stadializarea TNM a tumorilor epiteliale maligne primitive hepatice.

T T1 T2 T3 T4 N N0 N1 M MX M0 Stadiul I Stadiul II Stadiul IIIA Stadiul IIIB Stadiul IVA Stadiul IVB Tumora primitiv Tumor mic, 2 cm, fr invazie vascular Tumor mic, 2 cm, cu invazie vascular, sau mase tumorale multiple afectnd un lob, toate 2 cm, fr invazie tumoral, sau tumor mic >2 cm fr invazie vascular Tumor mic, >2 cm cu invazie vascular, sau multiple tumori ntr-un singur lob, fiecare 2 cm , cu invazie vascular, sau multiple tumori ntr-un lob >2 cm cu sau fr invazie vascular Tumori multiple n mai mult de un lob hepatic sau invazia ramurilor venoase majore portale sau hepatice, sau invazia n organe adiacente, altele dect vezica biliar Limfoganglioni regionali Limfoganglioni fr metastaze Limfoganglioni cu metastaze Metastaze la distan Nu pot fi evideniate Fr metastaze la distan T1N0M0 T2N0M0 T3N0M0 T1N1M0, T2N1M0, T3N1M0 T4 oricare N M0 Oricare T oricare N M1
134
n principal acestea fiind n concordan cu dimensiunile, numrul i localizarea (unul sau mai muli lobi) nodulului sau nodulilor tumorali i prezena sau absena invaziei vasculare.26,84 Macroscopic ficatul este mrit prin prezena unei formaiuni tumorale, unic sau multipl, compact, solid, neted pe suprafaa de seciune, alb cenuie sau verzuie, frecvent cu arii hemoragice i de necroz centrale. Microscopic exist mai multe grade de difereniere histopatologic stabilite de Edmondson i Steiner n 1954 (vezi Tabelul 4).43,45,73,84 Aceste grade sunt acceptate i la ora actual, cu specificarea c gradul I (simplu) de difereniere cu modificrile citologice i arhitecturale descrise, se evideniaz i la adenomul hepatocelular i se evideniaz la nivelul nodulilor de regenerare (borderline) displazici (cu grad nalt) mai nou definii n literatura de specialitate.26,45,84 Din punct de vedere histologic se recunosc mai multe tipuri arhitecturale (pattern-uri). De obicei acestea coexist n cadrul aceleiai tumori, semnificaie prognostic diferit avnd doar tipul fibrolamelar. Urmtoarele tipuri histologice sunt acceptate n clasificarea internaional OMS:26,84 1. Trabecular (sinusoidal, n platou) - celulele tumorale formeaz structuri care simuleaz aezarea cordonal, n platou, a ficatului normal, dar cu
importante diferene diagnostice. Cordoanele hepatocitare n carcinomul hepatocelular prezint trei sau mai multe iruri celulare n lrgime comparativ cu unul sau dou cum apar la ficatul normal i n nodulii de regenerare (Fig,11,12). Ca i la parenchimul hepatic indemn se evideniaz celule endoteliale, dar celulele Kupffer sunt absente sau foarte rare. Reeaua de reticulin (evideniat prin coloraii speciale) este absent sau diminuat, alterat n special la capetele trabeculelor. n compoziia trabeculelor se gsesc celule hepatice de talie mic modificate/displazice (SCC); celulele de talie mare modificate/displazice (LCC) apar mai rar i de asemenea pot fi vzute celule tumorale de talie normal intratumoral.26,27,43 2. Pseudoglandular (acinar, adenoid) - este o variant mai rar (5-10% din cazuri) dar cnd apare preteaz la confuzii diagnostice cu colangiocarcinomul i adenocarcinomul metastatic sau carcinomul colangiocelular.26,89,90 Canaliculii biliari sunt dilatai, tapetai de hepatocite maligne; uneori aceste dilataii chistice marcate realizeaz aspectul foliculilor tiroidieni. Coninutul acestora poate fi PAS pozitiv dar negativ la coloraiile cu mucicarmin i Albastru alcian. 3. Compact (solid) - apare n 5-15% din cazuri. Acest aspect este mai mult aparent, aranjamentul de
Tabelul 4 Gradele de difereniere histopatologic ale carcinomului hepatocelular.

Grad de difereniere Tip morfologic dup Edmondson i Steiner Caracteristici microscopice
Bine difereniat
Grad I/II
Cordoane hepatocitare cu 2-3 rnduri de celule hepatice care sunt de obicei de talie mai mic dect cele normale, cu atipii celulare minime i o densitate nuclear dubl fa de cea ntlnit n ficatul indemn; dispoziie arhitectural pseudoglandular i modificri steatozice frecvente. Diagnosticul diferenial cu adenomul hepatocelular n unele situaii este foarte dificil dac nu se evideniaz zone bine difereniate i dac nu se cunoate starea parenchimului hepatic adiacent. Acest aspect corespunde frecvent carcinomului hepatic de talie mic, precoce (< 2 cm). Aspectul tipic este caracterizat de dispoziia trabecular n care celulele se dispun n cordoane, n fii cu mai mult de trei iruri celulare lrgime. Celulele tumorale sunt de talie mai mare, cu citoplasma eozinofil mai abundent, nucleoli bine evideniai, comparativ cu tumorile bine difereniate. Frecvent se evideniaz structuri pseudoglandulare i trombi biliari; celule gigante tumorale pot fi observate. Acesta este cel mai frecvent aspect histopatologic evideniat n carcinomul hepatocelular avansat (>2 cm). Celulele tumorale au nuclei mai mari, hipercromatici, cu o distribuie compact (solid), cu rare sau absente trabecule sau bila. Pleomorfismul poate fi proeminent, pot fi evideniate arii cu celule fuziforme i originea hepatocelular poate fi recunoscut cu dificultate.
Moderat difereniat
Grad II/III
Slab difereniat
Gradul III/IV
135
Fig.11 Carcinom hepatocelular asociat cu hepatit cronic HVB; Coloraie hematoxilin-eozin x 200.
ngroai, arii de calcificare i canaliculi biliari cu trombi biliari endoluminali. Celulele tumorale sunt poligonale, de talie mare, cu citoplasm eozinofil, fin granular (Fig.13). n citoplasm se evideniaz numeroase incluzii: corpi palizi"(PAS - ), corpi Mallory i globi eozinofili de talii variate (PAS+/-). De obicei carcinomul hepatocelular fibrolamelar apare la ficatul necirotic, la adolesceni i aduli tineri.26,43,92,93 Prognosticul este mai favorabil dect la CHC trabecular i rezecia chirurgical a unei tumori solitare poate fi curativ.77,86,94,95 Urmtoarele modificri citologice ale CHC sunt notate: n tumorile tipice celulele componente sunt asemntoare cu hepatocitele (cu grade diferite de difereniere). Raportul nucleo-citoplasmatic este crescut; celulele sunt poligonale, cu nuclei veziculari i nucleoli proemineni. Canaliculi biliari sunt observai printre celulele tumorale.
Fig.12 Carcinom hepatocelular pseudoglandular microtrabecular (recoltat prin puncie biopsie cu ac); Coloraie hematoxilin-eozin x 200.
baz este trabecular, dar sinusoidele sunt rare datorit compresiei sau a expansiunii tumorale i apare aspectul solid.26,43 4. Schiros - se ntlnete n 1-2% din cazuri; zone cu strom fibroas abundent separnd cordoane de celule tumorale sunt frecvent evideniate dup radioterapie, chimioterapie sau infarct. Acest aspect trebuie difereniat de colangiocarcinom i/sau adenocarcinomul metastatic.26,43,91 Termenul de carcinom hepatic sclerozant este folosit pentru a evidenia un grup de tumori maligne aprute la ficatul noncirotic i asociate cu hipercalcemie.91 5. Fibrolamelar - celulele tumorale se dezvolt n platou sau mici trabecule (uneori cu aspect pseudoglandular) separate de benzi groase de colagen cu arii de hialinizare. Septuri fine colagene pot separa grupuri sau celule tumorale individuale. Intratumoral se observ mici arteriole cu pereii
Fig.13 Carcinom hepatocelular fibrolamelar; Coloraie hematoxilin-eozin x 200.
Fig.14 Carcinom hepatocelular slab difereniat, cu celule gigante; Coloraie hematoxilin-eozin x 400.
136
Se specific urmtoarele variante citologice: 1. Pleomorfic: exist mari variaii de talie celular i nuclear, form i colorabilitate. Se evideniaz celule gigante, bizare i hipercromazie nuclear. Se pierde coeziunea celular, aspectul trabecular nu este evident i producia de bil a hepatocitelor tumorale este sczut i inconstant (Fig.14). 2. Cu celule clare: tumora este compus predominant sau n totalitate din celule cu citoplasm clar datorit prezenei glicogenului (acesta nu poate fi observat la materialul recoltat postmortem datorit autolizei). Diagnosticul diferenial cu un carcinom metastatic cu celule clare (renal) este dificil dac nu se evideniaz canaliculi biliari, bil sau alfa-fetoproteina. 3. Oncocitar (de tip oncocitar): celulele componente de CHC fibrolamelar sunt de talie mare, cu citoplasm granular, intens eozinofil. Granularitatea citoplasmei este dat de numrul mare de mitocondrii (puse n eviden prin coloraia hematoxilina-acid fosfotungstic). Nucleii acestor celule sunt de talie mare, hipercromatici i au nucleoli eozinofili voluminosi. Mitozele sunt rare. Celulele de tip oncocitar pot fi vzute n CHC comun" dar numai n zone restrnse. 4. Cu celule fuziforme (pseudosarcomatos, sarcomatoid): celulele tumorale sunt fuziforme i greu de difereniat de fibrosarcom sau sarcoamele cu difereniere muscular. De obicei celule epiteliale n cantitate redus se evideniaz printre ariile pseudosarcomatoase. Denumirea de carcinosarcom i-a fost dat acestei variante. n formele slab difereniate cu grad nalt de anaplazie, diagnosticul diferenial al CHC cu colangiocarcinomul i adenocarcinomul metastatic se stabilete cu dificultate.18,23,25,89 Examenele clinic, paraclinice complementare i imunohistochimice vor transa diagnosticul. 3.2.2. Carcinomul mixt hepatocelular i colangiocarcinom (hepato-colangiocarcinomul) Este o tumor rar coninnd elemente de carcinom hepatocelular i colangiocarcinom distribuite aleatoriu i n strns conexiune.26,27,43,45,96 Componenta hepatocelular este de obicei de tip comun" dar poate fi n cazuri rare i de tip fibrolamelar. Aceast entitate tumoral trebuie difereniat de cazul n care CHC i CC apar separat n acelai ficat. Aceste tumori sunt separate una de cealalt sau apropiate (tumori de coliziune) dar elementele celulare componente niciodat nu sunt amestecate. Aceast categorie nu se va folosi pentru tumori slab difereniate, caz n care se va folosi nomenclatura specific pentru compo-
nenta epitelial recognoscibil, sau se vor denumi carcinoame nedifereniate. 3.2.3. Hepatoblastomul Este o tumor malign compus din celule asemntoare celor primitive din parenchimul hepatic cu sau fr componenta mezenchimal. Este ntlnit n copilrie cu o frecven maxim la vrsta de 1-2 ani i rar la copiii mai n vrst (Fig.15). Tumora afecteaz n special lobul drept al ficatului, are dimensiuni cuprinse ntre 3-30 cm i greutatea ntre 290-1300g.26,43,96,97 Aceast tumor difer de carcinomul hepatocelular al adultului, dei se poate ntlni la adolesceni i adulii tineri. Tipul fetal se ntlnete, de obicei, la biei cu pubertate precoce i fete cu virilizare precoce.26,27,43,98 Din punct de vedere histopatologic prezint dou componente: Componenta epitelial-cuprinde dou tipuri de celule tumorale (Fig.16): "embrionare"-mici, fusiforme, ntunecate, cu
Fig.15 Hepatoblastom, aspect macroscopic.
Fig.16 Hepatoblastom (tip epitelial, fetal), aspect microscopic; Coloraie hematoxilin-eozin x 200.
137
nuclei hipercromi i puin citoplasm, aranjate n plaje, travee, rozete sau cu pattern glandular; "fetale"-mari, cu mult citoplasm care poate fi granular sau clar n funcie de coninutul de glicogen sau lipide, organizate n trabecule nguste cu canaliculi i sinusoide. Se pot observa i: arii de carcinom hepatocelular trabecular, focare de epiteliu scuamos cu sau fr cheratinizare, spaii vasculare largi, schie de structuri glandulare amintind de ductele biliare. Componenta mezenchimal-prezint esut fibros cu grade variabile de maturaie i esut cartilaginos. Cel mai frecvent ntlnite sunt focarele osteoid-like ce conin celule epiteliale, rareori muchi neted, elemente rabdomioblastice i excepional celule ce conin melanin sau alte elemente derivate din cele trei foie embrionare. Raportul ntre componenta epitelial i mezenchimal este n funcie de gradul de maturitate al tumorii. n Tabelul 5 sunt prezentate principalele tipuri histologice de hepatoblastom i caracteristicile specifice acestora. Diagnosticul nu este dificil cnd sunt prezente ambele componente: epitelial i mezenchimal. Dac e prezent numai componenta epitelial diagnosticul se stabilete prin identificarea celulelor fetale i embrionare, ct i prin prezena hematopoiezei extramedulare. Nu se asociaz cu ciroza, dar se poate asocia cu anomalii congenitale i diverse sindroame cum sunt: absena congenital a venei porte; hemihipertrofia; sindrom Beckwith- Wiedemann; adenomatoza familial (polipoza). Din punct de vedere imunohistochimic, celulele fetale exprim alfa-fetoproteina i coriogonadotrofina, tipul fetal i embrionar - citokeratina hepatocelulara 8 i 18, citokeratina de tip ductal biliar 7 i 19 i celulele din focarele osteoid-like - vimentina, citokeratina 7, 18 i 19 (vezi Tabelul 1).
Fig.17 Adenom de ducte biliare, aspect microscopic; Coloraie van Gieson x 400.
Intratumoral se pot evidenia spaii porte dar nu i hepatocite. Diagnosticul diferenial (vezi Tabelul 6) se face cu complexele von Meyenburg, colangiocarcinomul, adenocarcinomul metastatic i colangita sclerozant.26,27,43,100-102 4.1.2. Hamartom al ductelor biliare (microhamartom, complex von Meyenburg) Este o tumor benign, format din numeroase ducte biliare dispuse ntr-o stroma fibroas abundent. Apare sub forma unor noduli multipli (cel mai frecvent) cu diametrul de 0,5 - 1 cm, n ambii lobi hepatici, subcapsular. Microscopic, stroma fibroas poate fi hialinizat, ductele prezint lumen cu contur neregulat, frecvent cu coninut biliar i de obicei cu dilataii chistice (Fig.18). Diagnosticul diferenial (vezi Tabelul 6) se face cu adenomul ductelor biliare, colangiocarcinomul, adenocarcinomul metastatic i colangita sclerozant.26,43,100,101,103
4. TUMORI ALE DUCTELOR BILIARE INTRAHEPATICE 4.1. Benigne 4.1.1. Adenomul ductelor biliare (adenom biliar, colangioadenom) Este o tumor benign, frecvent solitar, sub forma unui mic nodul subcapsular, de obicei descoperit incidental. Majoritatea au dimensiuni pn ntr-un centimetru, dar exist citate i cazuri de peste doi centimetri. Microscopic se evideniaz ntr-o strom hipercelular cu arii de hialinizare, ducte biliare cu epiteliu cubic unistratificat (Fig.17). Nu se evideniaz o capsul de delimitare.
Fig.18 Hamartom de ducte biliare, aspect microscopic; Coloraie hematoxilin-eozin x 400.
138
Tabelul 5 Clasificarea diferitelor tipuri histopatologice de hepatoblastom. HPEM - hematopoiez extramedular; DD diagnostic diferenial; CHC - carcinom hepatocelular; CK - citocheratin.
Pattern histologic (%) Tip epitelial (56%) Fetal(31%) Embrionar (19%) Trabecule cu 2-3 rnduri de celule Mic clare/ntunecate. HPEM Mare Mici Mari Minim Frecvent Variabil Minim <2 >2 Variabile >2 Cel mai bun prognostic, dar depinde de stadiu Prognostic rezervat, DD dificil cu CHC DD cu tumori cu celule mici rotunde, CK+ "Osteoblati" CK+, pronostic favorabil Suprapunere cu tumori cu celule germinale Arhitectura Raport Mitoze Nucleoli Pleomorfism N/C (10 HPF) Observaii
Plaje, t ravee, acini, pseudorozete, HPEM Trabecule cu >10 Macrotrabecular rnduri de celule Plaje laxe de celule Cu celule mici mici, uniforme, cu sau (3%) fr stromamucoida Celule oval-fusiforme; frecvent osteoid, rar Tip mixt (44%) alte elemente sarcomatoase Nonteratoid (34%) Teratoid (10%)
Variabil Variabili Cel mai Variabili mare Inalt Variabili
Minim
Tabelul 6 Diagnosticul diferenial al tumorilor solide benigne biliare intrahepatice, afeciuni ale tractului biliar i adenocarcinom (primitiv/metastatic).
Aspecte Explorare Intraoperatorie Macroscopic -loc. sbcapsular -noduli multipli -dimensiuni < 0,5 cm. 0,5 2cm. 2 cm Microscopic - Spaii porte - ducte-lumen mic/absent - bila - mucine - pleomorfism, mitoze - nucleoli proem. - Invazie vasc/limf. - Invazie parench/sin - Inf. limfocitar - stroma Hamartom de ducte biliare frecvent Frecvent Frecvent Frecvent Rar nu Localizate Nu Comun Nu Absent Nu Nu Nu Absent sclerogena Adenom de ducte biliare frecvent Frecvent f. rar comun(60%) 40% nu Incluse Tipic Absent Prezente Absent Nu Nu Nu Comun sclerogena Colangita sclerozant nu Nu Frecvent variabil Adenocarcinom rar Rar Frecvent Rar Ocazional Tipic Variabil Variabil Absent Comun Comun Da Comun Comun Rar sclerogena
Incorporate Tipic Posibil Nu Rare Moderat Nu Nu Absent sclerogena
139
4.2. Maligne 4.2.1. Colangiocarcinomul intrahepatic (carcinom al ductelor biliare, adenocarcinom hepatic) Colangiocarcinomul (CC) este o tumor malign epitelial a ductelor biliare intrahepatice. Reprezint o cincime din totalul neoplaziilor primitive hepatice.26,27,43,104 Carcinomul ductelor biliare poate aprea oriunde pe parcursul tractului biliar ntre ampula Vater i ramurile de calibru mic ale arborelui biliar intrahepatic. Din punct de vedere patologic i chirurgical, tumorile tractului biliar se mpart n intrahepatice i extrahepatice.27,43,105,106 Colangiocarcinomul intrahepatic, poate fi clasificat n patru tipuri n funcie de locul de origine:27,43,107-109 1. CC periferic are originea la nivelul ductelor biliare mici din spaiile porte i din jurul acestora 2. CC ductelor hepatice mari provine de la nivelul ductelor hepatice de calibru crescut 3. CC hilar are originea la nivelul ductelor hepatice drept, stng i/sau comun (tumora Klatskin) 4. CC intraductal papilifer care este limitat n interiorul ductelor biliare. Macroscopic se pot mpri n forme polipoide, nodulare i sclerozante (difuze) (Fig.19). Microscopic, cel mai comun aspect este acela al unui adenocarcinom microglandular cu bogat fibroz colagen stromal. Glandele tumorale au un lumen de calibru redus cu epiteliu cubic, avnd nuclei rotunzi, fr nucleoli (Fig.20,21,22). Uneori intra tumoral se evideniaz un bogat infiltrat inflamator. La nivelul polului apical celular se evideniaz o cantitate de mucin (PASAB pozitiv), variabil n funcie de gradul de difereniere histopatologic (cantitatea scade cu creterea gradului de anaplazie).110 Diagnosticul diferenial (vezi Tabelul 6, 7) este extrem de complex, aspectul microscopic n unele
Fig.20 Colangiocarcinom periferic intrahepatic, Coloraie hematoxilin-eozin x 200.
Fig.21 Colangiocarcinom periferic intrahepatic; Coloraie imunohistochimic,CEA +, x 200.
Fig.19 Colangiocarcinom, aspect macroscopic.
Fig.22 Colangiocarcinom periferic intrahepatic; Coloraie imunohistochimic,EMA +, x 100.
140
cazuri fiind similar cu: adenocarcinomul metastatic, carcinomul hepatocelular sclerozant, chistadenocarcinomul, tumorile carcinoide i hemangioendoteliomul epitelioid.104,109,111,112 Pentru anatomopatolog marea problem diagnostic o reprezint diferenierea ntre CC periferic, adenocarcinomul metastatic i carcinomul hepatocelular n formele mai slab difereniate histopatologic.90,113-120 Microscopic diferena ntre CC periferic i adenocarcinomul metastatic (n special de la nivelul vezicii biliare, pancreas, arbore biliar extrahepatic, glanda mamar) este de cele mai multe ori imposibil, n aceste cazuri diagnosticul de CC periferic este unul de excludere.26,43,90,116,117 Imunohistochimic, la ora actual, nu exist un anticorp specific pentru evidenierea CC. Exist unii anticorpi specifici folosii (vezi Tabelul 1), dar n formele slab difereniate, cu largi arii de necroz, pot aprea rezultate fals pozitive sau fals negative. Totui prin folosirea unui numr mare de anticorpi (complementari) se pot evita rezultatele false i se poate preciza diagnosticul (Fig.21,22). CC se poate dezvolta, mai rar, n chisturi solitare uniloculare, n cadrul bolii Caroli, n hamartomul ductelor biliare, n cadrul litiazei biliare intrahepatice i a angiocolitei piogene recurente.37,38,115,121,122 Pe materialul recoltat prin biopsie este dificil de efectuat diagnosticul difereniat ntre tumorile hilare i colangita sclerozant primitiv (vezi Tabelul 6). Din punct de vedere histopatologic exist mai multe variante ale colangiocarcinomului:26,43,123-126 CC mucinos (mucipar, coloid) prezint un aspect adenocarcinomatos tubular cu largi arii de mucus (extracelular) endoluminal i stromal; CC cu celule n inel cu pecete"- predomin celulele maligne cu mucus intracitoplasmatic; CC adenoscuamos - pe lng elementele glandulare maligne se evideniaz elemente celulare epidermoide scuamoase (cheratinizri i/sau puni intercelulare); CC mucoepidermoid - este similar cu carcinomul glandelor salivare, coninnd ambele tipuri epiteliale dispuse n cuiburi"; CC cu celule fuziforme (pseudosarcomatos) prezint aspectul tipic al unui CC periferic avnd zone cu celule fuziforme asemntoare fibrosarcomului; aceast variant are un comportament foarte agresiv i un prognostic mai rezervat fa de tipul clasic de CC.126-128 4.2.2. Chistadenocarcinomul biliar - vezi formaiuni tumorale chistice, chisturi neoplazice.26,42,44,129
5. ALTE TUMORI EPITELIALE 5.1. Neoplasme neuroendocrine Un neoplasm neuroendocrin este dificil de difereniat de un carcinom hepatocelular (CHC) mai ales dac se dezvolt n forma acinar sau trabecular. La aceste tumori prezena unei bogate reele vasculare i/sau arii de hialinizare stromal cu pozitivarea celular difuz imunohistochimic pentru chromogranina i/sau sinaptofizina (markeri neuroendocrini) converg spre diagnosticul de neoplasm neuroendocrin. Aceste tumori neuroendocrine sunt frecvent neoplazice, dar foarte rar se pot dezvolta primitiv intrahepatic. Unele neoplasme hepatice cum ar fi: CHC, CHC fibrolamelar i hepatoblastomul prezint focal difereniere neuroendocrin, dar nu pot fi etichetate ca tumori neuroendocrine.26,27,43,130-133 n Tabelul 7 sunt reprezentate principalele caractere clinico-patologice utile n diagnosticul diferenial al principalelor leziuni nodulare benigne i maligne hepatice.
6. TUMORI MEZENCHIMALE 6.1. Tumori vasculare benigne 6.1.1. Hemangiomul (Hemangiom cavernos, angiom) Reprezint o tumor benign bine circumscris (solitar sau multipl), cu coninut sanguin, compus din numeroase canale vasculare tapetate de celule endoteliale plate i o strom fibroas (Fig.23). Macroscopic (Fig.24) ele pot avea dimensiuni care variaz ntre civa milimetri i peste 20 cm.134-136 Un hemangiom gigant este definit la un diametru de 10 cm i peste aceast
Fig.23 Hemangiom cavernos, aspect microscopic; Coloraie hematoxilin-eozin x 200.
141
este difuz, cu telangiectazii periportale de dimensiuni variate, formate din canale vasculare cu perete subire. Hiperplazia nodular regenerativ poate fi asociat. 6.1.2. Hemangioendoteliomul infantil (angioendoteliom) Este o tumor vascular format din multiple vase sanguine tapetate de celule endoteliale proeminente, dispuse printre ducte biliare, cu o bogat strom fibroas. 90% din hemangioendotelioamele infantile sunt diagnosticate n primele 6 luni de via i afecteaz predominant pacieni de sex feminin. Cel mai frecvent tip este cel multinodular afectnd i alte organe cum ar fi: tegument, pulmoni, ganglioni limfatici, oase. Hemangioendoteliomul infantil solitar este o varietate rar, limitat la nivelul ficatului. n varianta multinodular sunt afectai ambii lobi hepatici, pe cnd n varianta solitar lobul drept este mai frecvent afectat.26,27,43,134,140 Dimensiunile variaz de obicei ntre 0,5 i 3 cm, de consisten ferm, culoare maroniu rocat i alb glbuie, cu fibroz central. Se pot evidenia calcificri i hemoragii pe suprafaa de seciune. Din punct de vedere histopatologic se evideniaz dou tipuri: tipul 1 - cel mai frecvent, reprezentnd o bogat proliferare de canale vasculare de calibru redus, tapetate de un singur strat de celule endoteliale
Fig.24 Hemangiom cavernos, aspect macroscopic. valoare.137 La aceste dimensiuni pot aprea complicaii cum ar fi: rupturile spontane, sindromul KasabachMerritt. Hemangioamele pot suferi un proces de tromboz sau o fibroz progresiv (hemangiom sclerozat) i calcificare. n cadrul acestor procese aspectul radiologic i macroscopic intraoperator poate simula o tumor metastatic hepatic.138,139 Telangiectazia hemoragic ereditar (boala OslerWeber-Rendu) poate afecta ficatul. Afectarea hepatic
Tabelul 7 Aspecte morfologice i clinice utile n diagnosticul diferenial al tumorilor benigne i maligne hepatice la adult i copil. M/F - raport masculin/feminin; durere abd. ac. - durere abdominal acut; HTP - hipertensiune portal; hem. - hemoragic; par. hep. - parenchim hepatic; AFP - alfa-fetoproteina; CO - contraceptive orale hormoni steroidieni; a.a. intran - arteriole intranodulare.
Caractere Ciroza Clinice -vrsta -M/F -prezentare Adenom Nu 30-40 ani 1:15 Hiperplazie nodular focal Nu 30-40 ani 1:6-15 CO66-95% normal 70-80% unic 75% 5cm nodular,rar hem prezent absent 1-2celule absent absent absent/rare Hiperplazie regenerativ nodular Nu 50-70 ani 1:0-1 b.tes.conj.b. limfoprolif.tox. normal Muli 0,1-4cm cenuie,hem. absent prezent 1-2celule rare absent rare Hepatoblastom Nu 1an(90%<5ani) 2:0-1 tum.abdomen 5%malf.cong. 90% crescut 70-80% unic 50%10-12cm maro,verde,necroz absent absent 2-3celule absent/rare rare/absente -normal frecvent>1 90%<1,5 ca par.hep absent prezent 1-2celule absent absent absente/rar 60-80% frecvent>1 variabil cenuie, verde absent absent tipic>3cel. prezent frecvente absente Nodul de macroreg. Da 50-60 ani 2-3:1 screening Carcinom hepatocelular Da 60-70(USA) ani 3-4:1 durere abd
durere abd.ac asimptomatic HTP
-lez.asociate CO85-90% -AFPseric Macro -nr.noduli -diametru -suprafaa -cicatrice Micro -sp.porte -platou hep. -atipii nucl. -mitoze -aa.intran. normal 70-80% unic 75%>10cm cenuie,hem. rar absent 1-2celule rare absente comun
142
proeminente, cu rare hematii endoluminal; printre canalele vasculare se evideniaz ducte biliare, central se pot evidenia largi arii cavernoase, hemoragie, tromboz, fibroz, calcificri; nu se evideniaz celule Kupffer; tipul 2 - prezint celule endoteliale cu nuclei hipercromi, pleomorfi, cu mitoze i pluristratificare celular. Majoritatea pacienilor nu se ncadreaz strict intro singura categorie, de obicei fiind dificil de stabilit cu exactitate tipul celular (se stabilete tipul predominant). Complicaiile sunt reprezentate de insuficiena cardiac congestiv i transformarea malign spre angiosarcom.141 Diagnosticul diferenial se face cu hemangiomul cavernos, angiosarcomul (frecvent tipul 2 celular) i hamartomul mezenchimatos. Pelioza hepatic (angiomatoza hepatic) Reprezint multiple caviti chistice de dimensiuni variabile (sub 5-10 mm diametru), cu coninut sanguin, netapetate de endoteliu. Apare la toate vrstele i nu are o semnificaie clinic. Este asociat frecvent cu: SIDA, consumul de steroizi anabolizani, transplantul renal, tuberculoza, afeciuni maligne.26,142,143
sarcomul metastatic este identic histopatologic cu cel primitiv hepatic. Datorit pattern-ului combinat este dificil de efectuat un diagnostic de certitudine pe un fragment de dimensiuni reduse, recoltat prin biopsie. 6.2.2. Hemangioendoteliomul epitelioid (sarcom pseudocartilaginos, sarcom vascular interstitial sclerozant) Este o tumor cu un potenial malign variabil, format din celule epitelioide i/sau celule fuziforme dezvoltate la nivelul unor vase sanguine (preexistente sau formnd noi vase). Aceast entitate tumoral se evideniaz la nivelul esutului subcutanat, pulmonului i ficatului. Hemangioendoteliomul epitelioid hepatic apare la ambele sexe (mai frecvent la pacienii de sex feminin), la vrste cuprinse ntre 19 i 86 de ani, cu o medie n jurul vrstei de 50 de ani.26,134,140,146,147 Macroscopic se evideniaz o mas tumoral nodular solitar cu mici noduli satelii afectnd ambii lobi hepatici. Dimensiunile variaz ntre 3 i 11 cm. Ficatul este mrit de volum, suprafaa extern este retractat i neregulat, pe suprafaa de seciune evideniindu-se abundent esut fibros (Fig.25). Microscopic se observ aspecte variate n cadrul aceleiai tumori. Central apare un tesut fibrocolagen dens n care se mai observ spaii porte, mici ducte biliare indemne i celule alungite fuziforme, cu citoplasm vacuolat, numite celule dendritice. La periferie se evideniaz celule epitelioide, pleomorfe, cu bogat citoplasm eozinofil, nuclei voluminoi tahicromatici cu numeroase mitoze. Multe zone tumorale au arii celulare intermediare ntre cele dou tipuri descrise (Fig.26). Stromal apare un bogat infiltrat inflamator format predominant din: limfocite, polimorfonucleare neutrofile i eozinofile. Aceast entitate tumoral nu se asociaz cu
6.2. Tumori vasculare maligne 6.2.1. Angiosarcomul (hemangiosarcom, hemangioendoteliom malign, sarcom angioblastic, sarcomul celulelor Kupffer) Este o tumor malign care apare mai frecvent la aduli, derivat din celulele endoteliale, asociat cu expunerea organismului la aciunea unor ageni chimici sau radioactivi (clorura de vinil, compui arseniai, thorotrast). Angiosarcomul hepatic este o tumor rar, dar este cea mai frecvent tumor mezenchimal malign a ficatului.26,27,144,145 Sunt mai afectai pacienii de sex masculin (M/F=3/1), vrsta de apariie cea mai frecvent fiind 50-55 ani. Macroscopic angiosarcomul hepatic apare ntr-o varietate de forme, ariile tumorale putnd fi foarte mici i difuze, sau largi i hemoragice. Astfel macroscopic angiosarcomul este mprit n 4 forme: difuz micronodular, difuz multinodular, masiv, mixt. Se evideniaz noduli subcapsulari, pe suprafaa de seciune avnd margini neregulate, cu zone solide alb cenuii, sau n formele masive un aspect cavernos cu tromboz i necroz central. Microscopic se evideniaz o proliferare malign cu celule fuziforme, cu un aspect combinat sinusoidal, cavernos, papilar i solid. Focal pot aprea celule gigante i multinucleate. Angio-
Fig.25 Hemangioendoteliom epitelioid, aspect macroscopic.
143
Fig.26 Hemangioendoteliom epitelioid, aspect microscopic; Coloraie hematoxilin-eozin x 400. ciroza i/sau cu alte boli cronice hepatice. La 1/3 din pacieni se citeaz afectarea extrahepatic prin dezvoltare multicentric sau metastazare, principalele regiuni afectate fiind: abdomenul (splina), retroperitoneul, limfoganglionii mediastinali, pulmonii i oasele.148,149 Aspectul microscopic tumoral la nivelul metastazelor este mai bogat celular dect la nivelul leziunilor hepatice, componenta cu celule fuziforme putnd fi confundat cu un leiomiosarcom. La nivelul metastazelor se evideniaz largi arii de transformare cartilaginoas i osoas. Diagnosticul diferenial se face cu: CC, carcinomul metastatic cu celule n inel cu pecete i angiosarcomul. 6.2.3. Sarcomul Kaposi Este o tumor malign cu histogenez necunoscut, caracterizat prin infiltrarea la nivelul spaiilor porte cu celule fuziforme, canale vasculare, infiltrat inflamator mononuclear i rare macrofage coninnd hemosiderina. Multe din cazurile de sarcom Kaposi cu afectare hepatic apar la pacieni cu SIDA. Leziunile tipice sunt limitate la nivelul spaiilor porte i sunt identice cu cele care apar la nivelul tegumentelor i/sau altor esuturi.26,140
Fig.27 Pseudotumor inflamatorie, aspect macroscopic. plasmocite policlonale. Dimensiunile variaz de la civa centimetri pn la 25 cm, cu localizare preferenial la nivelul lobului drept hepatic.26,27,53,150 Pe suprafaa de seciune aspectul este fin granular, cu o coloraie glbuie (Fig.27). Parenchimul hepatic adiacent este indemn. Microscopic, central se observ esut fibrocolagen dens, iar la periferie numeroase celule fuziforme, macrofage, limfocite i plasmocite; intratumoral se evideniaz spaii porte, ducte biliare i resturi de parenchim hepatic atrofic. Diagnosticul diferenial se face cu afeciuni benigne i maligne cum ar fi: abces, pseudochist traumatic, limfom i sarcom cu celule fuziforme (histiocitom fibros malign mai frecvent).150,151
7.2. Tumori ale esutului adipos Tumorile benigne hepatice compuse din celule adipoase sunt foarte rare i includ: lipomul (tipul pur), hibernomul (compus din adipocite distincte specifice) i tipurile compuse: angiolipomul (cu component vascular), angiomiolipomul (cu component muscular neted) i mielolipomul (cu hematopoieza extramedular). Aceste tumori de obicei nu sunt clinic manifeste i se descoper accidental radiologic sau intraoperator. Nu exist o afectare predilect pe sexe i vrsta de apariie este cuprins ntre 24-70 de ani.26,27,134,140,152 Macroscopic acestea sunt tumori solitare, ovoide, bine circumscrise, nencapsulate, dezvoltate de obicei pe un ficat indemn, cu dimensiuni cuprinse ntre 1-20 cm (pot fi pediculate). Microscopic lipoamele sunt formate din adipocite de talii diferite, hibernoamele conin adipocite brune de talie mare cu citoplasm granular i calcificri focale. Angiomiolipomul este format din adipocite, celule musculare netede fuziforme sau epitelioide (pozitive imunohistochimic la desmin, actin de muchi neted,
7. ALTE TUMORI BENIGNE MEZENCHIMALE 7.1. Pseudotumora inflamatorie (tumora inflamatorie miofibroblastic, granulom plasmocitar) Este o formaiune tumoral nodular, solitar sau multipl, bine circumscris (poate fi ncapsulat), format din esut fibros cu numeroase miofibroblaste, bogat esut inflamator format predominant din
144
HMB-45=marker melanocitar) i numeroase vase cu perei ngroai.152 Diagnosticul diferenial se va face cu pseudolipomul hepatic (pseudolipomul capsulei Glisson), acesta fiind o tumor rar, bine ncapsulat, nconjurat de abundent esut fibros, localizat la nivelul capsulei Glisson. Steatoza focal hepatic (steatoza macrovezicular acinar) poate fi unic sau multipl i greu de difereniat macroscopic i/sau ecografic, radiologic de un lipom sau o tumor metastatic. Microscopic se evideniaz hepatocite cu steatoza macrovezicular i nu adipocite.153 Rezecia chirurgical a acestor formaiuni este necesar pentru precizarea diagnosticului, dar nu se citeaz pn acum nici un caz de transformare malign.
8.2. Fibrosarcomul i histiocitomul fibros malign Fibrosarcomul este o tumor malign cu celule fuziforme cu dispoziie fasciculat avnd origine fibroblastic. Este destul de dificil de stabilit cu precizie (chiar imunohistochimic si electronomicroscopic) histogeneza celular.26,43,140 Histiocitomul fibros malign este o entitate relativ nou i se definete ca o proliferare tumoral mezenchimal cu celule fuziforme aranjate ntr-un pattern storiform.26,43,140 Macroscopic sunt tumori nodulare de talie mare, 10-20 cm diametru, cu arii hemoragice de necroz i cu degenerescen chistic pe suprafaa de seciune. Microscopic fibrosarcoamele nu prezint diferene mari de talie celular i au activitate mitotic redus. n cazul fibrosarcoamelor bine diferentiate, diagnosticul diferential cu fibroamele benigne este extrem de dificil. Histiocitoamele fibroase maligne prezint marcat variaie de talie i form nuclear. n diagnosticul diferenial trebuie luat n considerare histiocitomul fibros malign metastatic.
7.3. Nodulii solitari (fibrotici) sclerozani Au dimensiuni variabile, cuprinse ntre 0,2 i 2,5 cm, fiind localizai sub marginea anterioar a ficatului. Microscopic se observ o arie de necroz central nconjurat de o capsul fibro-elastic hialinizat. Majoritatea acestor noduli par s fie hemangioame sclerozate, totui acest grup este mai heterogen cuprinznd infecii (parazii, granuloame), traumatisme, hamartoame de ducte biliare hialinizate i noduli benigni hepatocelulari degenerai.140,154,155 Radiologic aceti noduli pot simula metastaze carcinomatoase hepatice.
8.3. Leiomiosarcomul Leiomiosarcomul primitiv hepatic este o tumor malign rar, cu celule fuziforme derivate din elementele celulare musculare netede intrahepatice (se presupune ca acestea provin de la nivelul ductelor biliare i/sau vaselor sanguine). Macroscopic dimensiunile variaz ntre 6-35 cm, sunt tumori solitare (localizate de obicei n lobul drept), alb cenuii cu largi arii hemoragice i de necroz pe suprafaa de seciune. Se observ mici noduli satelii n jur. Microscopic se evideniaz o proliferare dens cu celule fuziforme, cu nuclei tahicromatici cu capetele rotunjite, cu numeroase mitoze (Fig.28). Focal apar
8. ALTE TUMORI MALIGNE MEZENCHIMALE 8.1. Sarcomul nedifereniat (sarcom embrionar, mezenchimom malign, fibromixosarcom) Este o tumor cu grad nalt de malignitate afectnd n principal copiii cu vrste cuprinse ntre 6-10 ani. Macroscopic este o tumor nodular cu dimensiuni cuprinse ntre 7-20 cm, pe suprafaa de seciune cu largi arii hemoragice, de necroz, cu dilataii chistice, cu un coninut gelatinos brun rocat. Microscopic se evideniaz o proliferare difuz cu celule fuziforme embrionare de talie mic, avnd nuclei hipercromi fr nucleoli, cu numeroase mitoze i o abundent strom mixoid.26,140 Diagnosticul diferenial se face cu histiocitomul fibros malign, hamartomul mezenchimatos i un fragment recoltat prin biopsie poate preta la confuzii cu un fibrosarcom sau un leiomiosarcom.
Fig.28 Leiomiosarcom hepatic, aspect microscopic; Coloraie van Gieson x 100.
145
celule gigante. Diagnosticul diferenial al tumorilor cu celule fuziforme hepatice presupune n primul rnd excluderea unei metastaze (retroperitoneu, uter, tub digestiv, pulmon).140,156,157 Alte tumori primitive hepatice cu care se face diagnosticul diferenial sunt: fibrosarcomul, histiocitomul fibros malign, carcinomul hepatocelular i colangiocarcinomul cu celule fuziforme.
8.4. Rabdomiosarcomul (rabdomiosarcomul botrioid) Este o tumor malign format din celule primitive cu caractere celulare musculare striate (striaii celulare transversale i proteine specifice: actina, miozina, mioglobina). Majoritatea rabdomiosarcoamelor hepatice apar la copii i sunt derivate de la nivelul structurilor biliare. Macroscopic apar ca mase polipoide intraductale, alb cenuii, friabile, cu spaii chistice pe suprafaa de seciune. Microscopic se evideniaz o proliferare difuz cu rabdomioblaste cu citoplasm abundent eozinofil, nucleu excentric hipercromatic. Ocazional se observ celule cu striaii transversale. Diagnosticul diferenial se face cu sarcomul nedifereniat ale crui celule tumorale nu prezint pozitivitate imunohistochimic pentru actin, desmin, mioglobin, miozin.26,43,140,158
Fig.29 Limfom hepatic primitiv, aspect macroscopic (pies de necropsie).
8.5. Alte tipuri de sarcoame Diferite alte tipuri de tumori mezenchimale maligne primitive hepatice cum ar fi: osteosarcomul, schwanomul malign, melanomul malign, hemangiopericitomul, au fost citate, dar sunt extrem de rare.26,140,159,160 Fig.30 Limfom hepatic primitiv, aspect microscopic; Coloraie hematoxilin-eozin x 400. infiltrare difuz a spaiilor porte, ductelor biliare i sinusoidelor cu histiocite Langerhans (natura lor fiind confirmat prin pozitivarea imunohistochimoc la anticorpii S-100). Asociat se evideniaz eozinofile, limfocite, plasmocite, celule gigante multinucleate i mici granuloame. Diagnosticul diferenial cu colangita sclerozant primitiv este dificil pe fragmentele recoltate prin puncie biopsie. Ficatul de asemenea poate fi afectat n cadrul histiocitozei cu masiv limfadenopatie (boala Rosai-Dorfman) aspectul microscopic evideniind o bogat proliferare histiocitar (la nivelul sinusoidelor i spaiilor porte) cu marcat leuco i eritrofagocitoz.
8.6. Limfomul primitiv hepatic i alte afeciuni hematologice n aceast categorie vom specifica doar situaiile n care singurul organ afectat este ficatul (Fig.29,30). Un numr semnificativ de limfoame non-Hodgkiniene primitive hepatice au fost comunicate.26,43,140,161-164 Majoritatea apar la pacieni aduli, unele la cei cu SIDA. Cele mai multe sunt limfoame difuze cu celule de talie mare i se presupune c provin din celulele limfoide existente n spaiile porte. Sunt mai frecvente cele cu celule de tip B dect cele cu celule de tip T, infiltratele limfoide distrugnd treptat parenchimul hepatic pe care l invadeaz formnd mase nodulare. Mai multe tipuri de histiocitoze afecteaz primitiv ficatul. Histiocitoza cu celule Langerhans prezint o
9. TUMORI METASTATICE HEPATICE Ficatul este frecvent sediul metastazelor de origine epitelial i/sau mezenchimal provenite de la alte esuturi din organismul uman.165, 166 Cele epiteliale sunt mult mai frecvente, uneori distincia dintre o tumor
146
primitiv hepatic i o metastaz fiind extrem de dificil, n unele cazuri chiar prin folosirea unor tehnici sofisticate sau a unei necropsii, originea exact tumoral nu poate fi determinat (Fig.31, 32, 33). Metastazele hepatice se dezvolt cel mai frecvent pe cale vascular (sanguin sau limfatic) i mult mai rar prin nsmnarea din fluidul peritoneal. Originea primitiv poate fi ocult. Cele mai frecvente metastaze hepatice apar de la nivelul tractului digestiv, pancreasului, glandei mamare i pulmonului.167-171 Sindroamele produse de tumorile metastatice depind de factori variai, incluznd sediul i tipul tumorii primitive, numrul i localizarea metastazelor intrahepatice i gradul de afectare hepatic. Metastazele sunt frecvent decelate la pacieni asimptomatici cu tumori primitive cunoscute, n cursul evoluiei bolii. Majoritatea metastazelor hepatice care prezint simptome n momentul decelrii se ntlnesc n stadii foarte avansate, cu prognostic rezervat. Metastazele de la nivelul ficatului sunt foarte rar tumori solitare. Tipic ele apar ca multiple mase tumorale nodulare, neregulate, distribuite difuz n ambii lobi. Parenchimul hepatic nconjurator este de obicei indemn. O tumor care apare ntr-un ficat cirotic este cel mai probabil un carcinom hepatocelular primitiv. Metastazele hepatice cresc n timp n dimensiuni producnd o marcat hepatomegalie care deplaseaz restul viscerelor abdominale. Frecvent n centrul nodulilor tumorali metastatici apar arii de necroz dndu-le un aspect chistic. Retraciile i cicatricile nconjurtoare pot produce o deprimare la nivelul suprafeei hepatice care apare frecvent la metastazele de la neoplasmul de colon i ajut n cadrul diagnosticului diferenial macroscopic cu tumorile primitive hepatice. Reaciile desmoplazice stromale pot da multor metastaze consisten ferm, dur. Ocazional anumite tumori, n mod special metastaze de la nivelul glandei mamare, se rspndesc difuz la nivelul sinusoidelor fr s formeze noduli distinci i pot s nu fie vizibile i deci recunoscute, macroscopic. Adenocarcinomul hipersecretant mucipar (coloid) are o aparen vscoas, lucioas pe suprafaa de seciune, carcinomul epidermoid scuamos este albcenuiu, fin, granular; melanomul are culoarea brunnegricioas. Metastazele, microscopic, sunt frecvent identice cu tumora primitiv. Dac tumora primitiv este cunoscut i a fost excizat sau biopsiat, compararea imaginilor microscopice confirm c tumora hepatic este o metastaz. Metastazele de adenocarcinom de la nivelul pancreasului, ductelor biliare extrahepatice, veziculei biliare i tubului digestiv (esofag, stomac, intestin subire) sunt aproape imposibil de difereniat de colan-
Fig.31 Metastaz hepatic de carcinom folicular tiroidian; Coloraie hematoxilin-eozin x 400.
Fig.32 Adenocarcinom microglandular bine difereniat metastazat de la un neoplasm primitiv gastric. Coloraie hematoxilin-eozin x100.
Fig.33 Adenocarcinom tubular bine difereniat metastazat de la un neoplasm primitiv de colon. Coloraie hematoxilin-eozin x40.
147
giocarcinomul primitiv intrahepatic.90, 116, 117, 120, 169-173 Neoplasmul de colon metastatic de obicei reproduce aspectul microscopic al tumorii primitive realiznd aspectul unui adenocarcinom cu glande tubulare largi, cu epiteliu cilindric nalt i nuclei tahicromatici (majoritatea sunt pozitive imunohistochimic la CK 20 i negative pentru CK 7). Unele metastaze au un aspect microscopic specific: limfomul Hodgkin, limfomul non- Hodgkin, carcinomul cu celule mici, n bob de ovz pulmonar i melanomul malign. Melanomul malign poate produce metastaze hepatice la muli ani dup excizia tumorii primitive. Tumorile pigmentate, brun-negricioase, sunt frecvent facil de identificat, dar uneori pigmentul melanic poate fi confundat cu pigmentul biliar i se poate pune diagnosticul incorect de carcinom hepatocelular. n melanoamele acromice celulele epitelioide de talie mare, cu citoplasm eozinofil i nuclei proemineni cu largi nucleoli, pot sugera un carcinom hepatocelular primitiv. Un diagnostic de certitudine, n aceste situaii, se poate face imunohistochimic. Metastazele de carcinom renal cu celule clare sunt greu de difereniat de carcinomul primitiv hepatocelular, varianta cu celule clare. Carcinoidul i alte tumori neuroendocrine sunt frecvent metastatice dar uneori pot fi primitive. Imunohistochimia este util n identificarea originii celulare, cum ar fi: antigenul specific prostatic (PSA) pentru adenocarcinomul de prostat, tireoglobulina pentru carcinomul folicular tiroidian,174 citocheratina 20 pentru tumorile tubului digestiv, HMB-45 i S-100 pentru melanomul malign.
9. Hall P, Gormley BM, Jarvis LR, et al. A staining method for the detection and measurement of fat droplets in hepatic tissue, Pathology 12:605, 1980. 10. Terriff BA, Gibney RG, Scudamore CH: Fatality from fineneedle aspiration biopsy of a hepatic hemangioma, A J R 154:203-204, 1990. 11. Ferrell LD, Roberts JP: Liver. In : Intraoprative consultations in surgical pathology. Ranchod M, ed. Pathology: State of the Art Reviews 3:367-377, 1996. 12. Snover DC: Technical aspects of the evaluation of liver biopsies. In: Snover DC, ed. Biopsy diagnoses of liver disease. Williams & Wilkins: Baltimore 2: 23, 1992. 13. Yu CC- W, Filipe M. Update on proliferation associated antibodies applicable to formalin fixed paraffin embedded tissue and their application. Histochem J 25:843-53, 1993. 14. Frias-Hidvegi D: Guides to clinical aspiration biopsy: liver and pancreas. New York: Igaku-Shoin, 1988, 78. 15. Anthony PP, Ramani P: Endothelial markers in malignant vascular tumors of the liver: superiority of QB-END/10 over von Willebrand and Ulex europaeus agglutinin I, J Clin Pathol 44:29, 1991. 16. Traweek ST: The human hematopoietic progenitor cell antigen (CD 34) in vascular neoplasia, Am J Clin Pathol 96:25, 1991. 17. Chastonay P, Hurlimann J: Characterization of different amyloids with immunological techniques, Pathol Res Pract 81:657, 1986. 18. Ganjei P, Nadji M, Albores-Saavedra J et al. Histologic markers in primary and metastatic tumors of the liver. Cancer 62:1994-1998, 1988. 19. Hsu S M,Raine L, Franger H : The use of antiavidin antibody and avidin-biotin-peroxidase complex in immunoperoxidase technics. Am J Clin Pathol 75:816-821, 1981. 20. Hurlimann J, Gardiol D: Immunohistochemistry in the differential diagnosis of liver carcinomas. Am J Surg Pathol 15:280-288, 1991. 21. Garcia RL, Coltrera MD, Gown AM. Analysis of proliferative grade using anti- PCNA/cyclin monoclonal antibodies in fixed, embedded tissues. Am J Pathol 135:733-739, 1989. 22. van Eyken P, Desmet VJ: Cytokeratins and the liver. Liver 13:113-122, 1993. 23. Duval JV, Savas S, Banner BF: Expression of cytokeratins 7 and 20 in carcinomas of the extrahepatic biliary tract, pancreas and gallbladder. Arch Pathol Lab Med 124:1196-1200, 2000. 24. Fisher HP, Altmannsberger M, Weberk et al: Keratin polypeptides in malignant epithelial liver tumors: differential diagnostic and histogenetic aspects. Am J Pathol 127:530-537, 1987. 25. Leong AS, Sormunen RT, Tsui WM, Liew CT: Hep Par 1 and selected antibodies in the immunohistological distinction of hepatocellular carcinoma from cholangiocarcinoma, combined tumours and metastatic carcinomas. Histopathology 33:318-324, 1998. 26. Ishak KG, Anthony PP, Sobin LH. Histological Typing of Tumours of the Liver.2nd.edn.1994.Springer-Verlag. 27. Anthony PP. Tumours and tumour-like lesions of the liver and biliary tract: aetiology, epidemiology and pathology. In: MacSween RNM, Burt AD, Portman BC, et al, eds: Pathology of the liver, 4th ed. Churchilln Livingstone, 2002, 711-777. 28. Witzleben CL. Cystic diseases of the liver.In: Zakim D, Boyer TD, eds. Hepatology: a text book of liver disease, 3rd ed. Philadelphia: WB Saunders, 1996, 1630-1649. 29. De Cock KM, Reynolds TB. Amebic and pyogenic liver abscess. In: Schiff L, Schiff ER, eds. Diseases of the liver, 7th ed. Philadelphia: JB Lippincott, 1993, 1320-1337.
BIBLIOGRAFIE
1. Krauer CM: Percutaneous biopsy of the liver as a
procedure for outpatients, Gasterology 74:101, 1978. 2. Ishak KG,Schiff ER, Schiff L: Needle biopsy of the liver in Schiff L,Schiff ER, ed: Diseases of the liver, ed 6, Philadelphia 1987, Lippincott. 3. Stocker JT: An approach to handling pediatric liver tumors, Am J Surg Pathol 109: S 67-72, 1998. 4. Maharaj B, Maharaj JR, Lear WP, et al: Sampling variability and its influence on the diagnostic yeld of percutaneous nedle biopsy of the liver, Lancet 523-525, 1986. 5. Silverman I: A new biosy needle, Am J Surg 40: 671-672, 1938. 6. Menghini G: One-second needle biosy of the liver, Gastroenterology 35: 190-199, 1958. 7. Chi EY, Smuckler EA: A rapid method for processing liver biopsy specimens for 2 m sectioning, Arch Pathol Lab Med 100:457, 1976. 8. Shikata T, Uzawa T, Yoshiwara N, et al: Stainig methods of Australia antigen in paraffin section: detection on cytoplasmic inclusion bodies, Jpn J Exp Med 44: 25, 1974.
148
30. Frey CF, Zhu Y, Suzuki M, et al. Liver abscess. Surg Clin North Am 69:259-271, 1989. 31. Karhunen PJ, Penttila A, Liesto K, et al. Benign bile duct tumors, nonparasitic liver cysts and liver damage in males. J Hepatol 2: 89-99, 1986. 32. Nigam P, Gupta AK, Kapoor KK, et al. Cholestasis in amoebic liver abscess. Gut 26:140-145, 1985. 33. Seydel KB, Stanley SL. Entamoeba histolytica induces host-cell death in amebic liver abscess by a non-Fas-dependent, nontumour necrosis alpha-dependent pathway of apoptosis. Infect Immun 66: 2980-2983, 1998. 34. Hira PR, Lindberg LG, Francis I, et al. Diagnosis of cystic hydatid disease: role of aspiration cytology. Lancet 2:655-657, 1988. 35. Wilson JF, Rausch RL, Wilson FR. Alveolar hydatid disease. Review of the surgical experience in 42 cases of active disease among Alaskan eskimos. Ann Surg 221:315-323, 2000. 36. Wheeler DA, Edmondson HA. Cystadenoma with mesenchymal stroma in the liver and bile ducts. A clinicopathologic study of 17 cases, 4 with malignant change. Cancer 56:1434-1445, 1985. 37. Willis RA. Carcinoma arising in congenital cysts of the liver. J Pathol Bacteriol 55:492-495, 1943. 38. Fozard JBJ, Wyatt JI, Hall RI. Epithelial dysplasia in Carolis disease. Gut 30:1150-1153, 1989. 39. Unger PD, Thung SN, Kaneko M. Pseudosarcomatous cystadenocarcinoma of the liver. Hum Pathol 18:521-523, 1987. 40. Bayraktar Y, Balkanci F, Kayhan B, et al. Congenital hepatic fibrosis associated with cavernous transformation of the portal vein. Hepatogastroenterology 44:1588-1594, 1997. 41. Manivel JK, Pettinato G, dAmore ESG, Mesenchymal hamartoma of the liver: Immunohistochemical and ultrastructural study of 8 cases. Lab Invest 64:93A, 1991. 42. Lauwers GY, Grant LD, Donnelly WH, et al. Hepatic undifferentiated (embryonal) sarcoma arising in a mesenchymal hamartoma. Am J Surg Pathol 21:1248-1254, 1997. 43. Craig JR, Peters RL, Edmondson HA:Tumors of the liver and intrahepatic bile ducts. Washington DC: Armed Forces Institute of Pathology, 1988. 44. Woods GL.Biliary cystadenocarcinoma: case report of hepatic malignancy originating in benign cystadenoma. Cancer 47:2936-2940, 1981. 45. Wanless I. Terminology of nodular lesions of the liver. Hepatology 25:983-993, 1995. 46. Reddy KR, Schiff ER. Approach to a liver mass. Semin Liver Dis 13: 423-435, 1993. 47. Flejou J-F, Barge J, Meniu Y, et al. Liver adenomatosis: an entity distinct from liver adenoma? Gastroenterology 89:1132-1138, 1985. 48. Edmundson HA, Reynolds TS, Henderson B, et al. Liver cell adenoma associated with use of oral contraceptives. N Engl J Med 294:470-472, 1976. 49. Tao L. Oral contraceptive-associated liver cell adenoma and hepatocellular carcinoma: cytomorphology and mechanism of malignant transformation. Cancer 68: 341-347, 1991. 50. Soe KL, Soe M, Gluud C. Liver pathology associated with the use of anabolic-androgenic steroids. Liver 12:73-79, 1992. 51. Ferrell L. Malignant liver tumors that mimic benign lesions: analysis of five distinct lesions. Semin Diagn Pathol 12:64-76, 1995.
52. Foster JH, Berman MM. The malignant transformation of liver cell adenomas. Arch Surg 129:712-717, 1994. 53. Zurac S, Herlea V, Frunza E, et al. Focal nodular hyperplasia of the liver (three cases report). Ann Fundeni Hospital 2:209-215, 1997. 54. Nakanuma Y, Ohta G, Sasaki K. Nodular regenerative hyperplasia of the liver associated with polyarteritis nodosa. Arch Pathol Lab Med 108:133-135, 1984. 55. Wanless IR. Micronodular transformation (nodular regenerative hyperplasia) of the liver: a report of 64 cases among 2500 autopsies and a new classification of benign hepatocellular nodules. Hepatology 11: 787-797, 1990. 56. Steiner PE. Nodular regenerative hyperplasia of the liver. Am J Pathol 35:943-953, 1959. 57. Furnuya K, Nakamura M, Yamamoto Y, et al. Macroregenerative nodule of the liver: a clinicopathologic study of 345 autopsy cases of chronic liver disease. Cancer 61:99-105, 1988. 58. Hytiroglou P, Theise ND, Schwartz M, et al. Macroregenerative nodules in a series of adult cirrhotic liver explants : issues of classification and nomenclature. Hepatology 21:703-708, 1995. 59. Theise N. Macroregenerative (dysplastic) nodules and hepatocarcinogenesis: theoretical and clinical considerations. Semin Liver Dis 15:360-371, 1995. 60. Anthony PP, Vogel CI, Barker LF. Liver cell dysplasia: a premalignant condition. J Clin Pathol 26:217-223, 1973. 61. Kondo Y. Pathology of early hepatocellular carcinoma and preneoplastic lesions in the liver. In: Okuda K, Tabor E, eds. Liver Cancer. New York Churchill Livingstone, 1997, 135-153. 62. Borzio M, Bruno S, Roncalli M, et al. Liver cell dysplasia is a major risk factor for hepatocellular carcinoma in cirrhosis: a prospective study. Gastroenterol 108:812-817, 1995. 63. LeBail B, Bernard PH, Carles J, et al. Prevalence of liver cell dysplasia and association with HCC in a series of 100 cirrhotic liver explants. J Hepatol 27:835-842, 1997. 64. Su Q, Benner A, Hofmann WJ, et al. Human hepatic preneoplasia: phenotypes and proliferation kinetics of foci and nodules of altered hepatocytes and their relationship to liver cell dysplasia. Virchows Arch 431:391-406, 1997. 65. Lee RG, Tsamandas AC, Demetris AJ. Large cell change (liver cell dysplasia) and hepatocellular carcinoma in cirrhosis: matched case-control study, pathological annalysis, and pathogenic hypothesis. Hepatology 26:1415-1422, 1997. 66. Watanabe S, Okita K, Harada T, et al. Morphologic studies of liver cell dysplasia. Hum Pathol 51:2197-2205, 1983. 67. Deugnier YM, Charalambous P, Le Quilleuc D, et al. Preneoplastic significance of iron-free foci in genetic hemochromatosis: a study of 185 patients. Hepatology 18:1363-1369, 1993. 68. Bianchi L. Glycogen storage disease I and hepatocellular tumors. Eur J Pediatr 152(suppl):S63-70, 1993. 69. Bannasch P, Jahn UR, Hacker HJ, et al. Focal hepatic glycogenosis: a putative preneoplastic lesion associated with neoplasia and cirrhosis in explanted human livers. Int J Oncol 10: 261-268, 1997. 70. Ferrell L, Wright T, Lake J, et al. Incidence and diagnostic features of macroregenerative nodule vs small hepatocellular carcinoma in cirrhotic livers. Hepatology 16:1372-1381, 1992. 71. Mion F, Grozel L, Boillot O, et al. Adult cirrhotic liver explants: precancerous lesions and undetected small hepatocellular carcinomas. Gastroenterology 111:1587-1592, 1996.
149
72. Okuda K. Hepatocellular carcinoma: recent progress. Hepatology 15:948-963, 1992. 73. Edmondson HA, Steiner PE: Primary carcinoma of the liver: a study of 100 cases among 48900 necropsies. Cancer 7:462-503, 1954. 74. Anthony PP: Primary carcinoma of the liver: a study of 282 cases in Ugandan Africans. J Pathol 110:37, 1973. 75. Bathe OF, Scudamore CH, Caron NR, et al. Resection of hepatocellular carcinoma. In: Okuda K, Tabor E, eds. Liver Cancer. New York Churchill Livingstone 511-535, 1997. 76. Collier J, Sherman M. Screening for hepatocellular carcinoma. Hepatology 27:273-278, 1998. 77. Stuart K, Anand A, Henkins R. Hepatocellular carcinoma in the United States: pronostic features, treatment outcome, and survival. American cancer Society 77:2217-2222, 1996. 78. Kojiro M, Sugihara S, Nakashima O. Pathomorphologic characteristics of early hepatocellular carcinoma. Gann Monogaph on Cancer Research 38:29-37, 1991. 79. Beasley R. Hepatitis B virus: the major etiology of hepatocellular carcinoma. Cancer 61:1942-1956, 1988. 80. Kojiro M. Pathology of early hepatocellular carcinoma progression from early to advanced. Hepato Gastroenterology 45:1203-1205, 1998. 81. Ishak KG. Hepatic neoplasms associated with contraceptive and anabolic steroids. In: Lingerman CH, ed. Carcinogenic hormones: Recent results in cancer research. New York: Springer-Verlag 73-128, 1979. 82. Smoron G, Battifora H. Thorotrast-induced hepatoma. Cancer 30:1252-1259, 1972. 83. London W. Primary hepatocellular carcinoma etiology, pathogenesis, and prevention. Human Pathology 12:1085-1097, 1981. 84. American Joint Comittee on Cancer. Liver. In: Cancer staging manual, 5 th ed. Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers 97-101, 1997. 85. Zanconati F. Small cell carcinoma of the liver: a hitherto unreportedvariant of hepatocellular carcinoma. Histopathology 29:449-453, 1996. 86. Hamazaki K, et al. Surgical treatment for hepatocellular carcinoma (HCC) 3 cm or less than 3 cm in diameter. Hepatogastroenterology 6:485-588, 1992. 87. Yamasaki S, et al. Choice of treatments for small hepatocellular Craig JR. Fibrolamellar carcinoma: clinical and pathologic features. In: Okuda K, Tabor E, eds. Liver Cancer. New York Churchill Livingstone, 1997, 255-262. 88. Wakasa K, et al. Pathological study of small
93. Berman M, Libbey N, Foster J. Hepatocellular carcinoma: polygonal cell type with fibrous stroma an atypical variant with a favorable prognosis. Cancer 46:1448-1455, 1980. 94. Scoazec J-Y, Flejou J-F, DErrico A, et al. Fibrolamellar carcinoma of the liver: composition of the extracellular matrix and expression of cell-matrix and cell-cell adhesion molecules. Hepatology 24:1128-1136, 1996. 95. Craig JR. Fibrolamellar carcinoma: clinical and pathologic features. In: Okuda K, Tabor E, ed. Liver cancer, New York Churchill Livingstone, 1997, 255-262. 96. Goodman ZD, Ishak KG, Langloss JM, et al. Combined hepatocellular - cholangiocarcinoma: a histologic and immunohistochemical study. Cancer 55:124-135, 1985. 97. Harada T, Matsuo K, Kodama S, et al. Adult hepatoblastoma: case report and review of the literature. Aust NZ Surg 65: 686-688, 1995. 98. Stocker JT, Conran RM. Hepatoblastoma. In: Okuda K, Tabor E, eds. Liver Cancer. New York Churchill Livingstone, 1997, 263-278. 99. Ruck P, Harms D, Kaiserling E. Neuroendocrine differentiation in hepatoblastoma: an immunohistochemical investigation. Am J Surg Pathol 14:847-855, 1990. 100. Craig JR. Pseudoneoplastic lesions of the liver and biliary tree. In: Wick MR, Humphrey PA, Ritter JR, eds. Pathology of pseudoneoplastic lesions. Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers, 1997, 157-182. 101. Nakanuma Y. Non neoplastic nodular lesions in the liver. Pathol Int 45:703-714, 1995. 102. Allaire GS, Rabin L, Ishak KG, et al. Bile duct adenoma: a study of 152 cases. Am J Surg Pathol 12:708-715, 1988. 103. Lev-Toaff AS, Bach AM, Wechsler RJ. The radiogaphic and pathologic spectrum of biliary hamartomas. A J R 165:309-313, 1995. 104. Altaee MY, Johnson PJ, Farrant JM et al: Etiologic and clinical characteristics of peripheral and hilar cholangiocarcinoma. Cancer 68:2051-2055, 1981. 105. Adam A, Benjamin IS: The staging of cholangiocarcinoma Clinical Radiology 46:299-303, 1992. 106. Weinbren K, Mutum SS: Pathological aspects of cholangiocarcinoma. J Pathol 139:217-238, 1983. 107. Chu K-M, Lai ECS, Al-Hadeedi S et al: Intrahepatic cholangiocarcinoma. World J Surg 21:301-306, 1997. 108. Hamrick-Turner J, abbitt Pl, Ros PR: Intrahepatic cholangiocarcinoma: MR appearance Am J Roentgenol 158:77-79, 1992. 109. Nakajima T, Kondo Y, Miyazzaki M, et al. A histopathologic study of 102 cases of intrahepatic cholangiocarcinoma: histologic classification and modes of spreading. Hum Pathol 19:1228-1234, 1988. 110. Chou ST, Chan CW, Ng WL: Mucin histochemistry of human cholangiocarcinoma. J Pathol 118:165-170, 1976. 111. Nakajima T, Kondo Y: A clinicopathologic study of intrahepatic cholangiocarcinoma containing a component of SCC. Cancer 65:1401-1404, 1990. 112. Nakanuma Y, Hoso M: Clinical and pathologic features of cholangiocarcinioma. In: Okuda K, Tarber E eds. Liver cancer. New York: Churchill Livingstone, 1997, 279-290. 113. Maeda T, Adachi E, Kajiyama K, et al: Combined hepatocellular and cholangiocarcinoma: proposed criteria according to cytokeratin expression and analysis of clinicopathologic features. Hum. Pathol 26:956-964, 1995.
hepatocellular carcinoma: frequency of their invasion. Virchows Archives A Pathologic Anatomy and Histopathology 407: 259-270, 1985. 89. Kondo Y, Nakajima T. Pseudoglandular hepatocellular carcinoma: a morphogenetic study. Cancer 60:1032-1037, 1987. 90. Balaton AJ, Nehama-Sibony M, Gotheil C et al: Distinction between hepatocellular carcinoma, cholangiocarcinoma and metastatic carcinoma based on immunohistochemical staining for carcinoembrionic antigen and for cytokeratin 19 on paraffin sections J Pathol 156: 305-10, 1988. 91. Omata M, Peters R, Tatters D. Sclerosing hepatic carcinoma: relationship to hypercalcemia. Liver 1:33-49, 1981. 92. Burgart L, Martinez C, Batts K. Fibrolamellar hepatoma: importance of using a strict definition. Modern Pathology 7:129A, 1994.
150
114. Nakeeb A, Pitt HA, Sohn TA et al: Cholangiocarcinoma. A spectrum of intrahepatic, perihilar and distal tumors. Ann Surg 224:463-475, 1996. 115. Ohashi K, Nakajima Y, Tsutsumi M et al : Clinical Characteristics and proliferating activity of intrahepatic cholangiocarcinoma J Gastroenterol & Hepatol 9:442-446, 1994. 116. Popescu I, Ciurea S, Herlea V et al: Peripheral cholangiocarcinoma. A four-year experience in a hepatobiliary unit. Rom J Gastroenterol 1:15-23, 1999. 117. Herlea V, Popescu I, Zurac S, et al. Diagnostic difficulties in peripheral cholangiocarcinoma. Ann Fundeni Hospital 2:134-140, 2001. 118. Rosai J : Ackermans Surgical Pathology, 8th ed.vol2, St.Louis: Mosby Year Book,1996, 1543-1614. 119. Scheuer PJ, Liver biopsy interpretation, 4th ed. WB Saunders, 1988, 159-160. 120. Shimonishi T, Miyazaki K, Nakanuma V: Cytokeratin profile relates to histological subtypes and intrahepatic location of cholangiocarcinoma and primary sites of metastatic adenocarcinoma of liver. Histopathology 37:55-63, 2000. 121. Terada T, Kida T, Nakanuma Y et al : Extensive portal tumor thrombi with portal hypertension in an autopsy case of intrahepatic cholangiocarcinoma Am J Gastroenterology 87:1513-1518, 1992. 122. Terada T, Kida T, Nakanuma Y et al: Intrahepatic cholangiocarcinomas associated with nonbiliary cirrhosis. A clinicopathologic study. J Clin. Gastroenterol 18:335-342, 1994. 123. Maeda T, Takenaka K, Taguchi K, et al. Adenosquamous carcinoma of the liver. Cancer 80:364-371, 1997. 124. Nakajima T, Kondo Y: Well differentiated cholangiocarcinoma. Diagnostic significance of morfologic and immunohistochemical parameters. Am J Surg Pathol 13:569-573, 1989. 125. Nimura Y, Hayakawa N, Kamiya J, et al. Hilar cholangiocarcinoma surgical anatomy and curative resection. J Hepat Bil Pancr Surg 2:239-248, 1995. 126. Capizzi PJ, Rosen CB, Nagorney DM: Intermitent jaundice by tumor emboli from intrahepatic cholangiocarcinoma Gastroenterology 103:1669-1673, 1992. 127. Chou FF, Sheen-Chen SM, Chen Cl et al: Prognostic factors of resectable intrahepatic cholangiocarcinoma: J Surg Oncol 59:40-44, 1995. 128. Cerqui D, Tantawi B, Alon R et al: Intrahepatic cholangiocarcinoma. Results of aggressive surgical management. Archiv Surg 130:1073-1078, 1995. 129. Hytiroglou P, Zurac S, Popescu I, et al. Biliary cystadenocarcinoma with two types of tumour cells. Virchows Arch 437:555-559, 2000. 130. Norgaard T, Bardram L. Endocrine liver tumor differential diagnosis from hepatocellular carcinoma. Histopathology 9:777-778, 1985. 131. Wang J. Neuroendocrine differentiation in primary neoplasms of the liver. J Pathol 163:61-67, 1991. 132. Barron-Rodriguez LP, Manivel JC, Mendez-Sanchez N, et al. Carcinoid tumor of the common bile duct. Evidence for its origin in metaplastic endocrine cells. Am J Gastroenterol 86:1073, 1991. 133. Dixon J, Lisehora G, Margaret LY. Carcinoid tumor of the common bile duct. Contemporary Surg 41:37-40, 1992. 134. Craig JR. Mesenchymal tumors of the liver. In: Diagnostic problems for the surgical pathologist. Pathology:State of the art reviews 3:141-160, 1994.
135. Goodman ZD. Nonparenchymal and metastatic malignant tumors of the liver. In: Haubrich WS, Schaffner F, Berk JE eds. Bochus Gastroenterology, 5th ed. Philadelphia: WB Saunders, 1994, 2488-2500. 136. Adam YG, Huvos AG, Fortner JG. Giant hemangiomas of the liver. Ann Surg 172:239-245, 1970. 137. Popescu I, Ciurea S, Braoveanu V, et al. Liver hemangioma revisted: current surgical indications, tehnical aspects, results. Hepato-Gastroenterology 48:770-776, 2001. 138. Hobbs KEF. Hepatic haemangiomas. World J Surg 14:468-471, 1990. 139. Shimizu M, Miura J, Itoh H, et al. Hepatic giant cavernous hemangioma with microangiopathic hemolytic anaemia and consumption coagulopathy. Am J Gastroenterol 85:1411-1413, 1990. 140. Ishak KG. Malignant mesenchymal tumors and some other nonhepatocellular tumors of the liver. In: Okuda K, Tabor E, eds. Liver Cancer. New York Churchill Livingstone, 1997, 291-314. 141. Dachmann AH, Lichtenstein JE, Friedman AC, et al. Infantile hemangioendothelioma of the liver: a radiologic-pathologicclinical correlation. A J R 140:1091-1096, 1983. 142. Czapar CA, Weldon-Linne M, Moore DM, et al. Peliosis hepatis in the acquired immunodeficiency syndrome. Arch Pathol Lab Med 110:611-613, 1986. 143. Scheuer PJ, Schachter LA, Mathur S. Peliosis hepatis after liver transplantation. J Clin Pathol 43:1036-1037, 1990. 144. Locker GY, Doroshow JH, Zwelling LA, et al. The clinical features of hepatic angiosarcoma: a report of four cases and review of the English literature. Medicine 58:48-64, 1979. 145. Forbes A, Portmann B, Johnson P, et al. Hepatic sarcomas in adults: a review of 25 cases. Gut 28:668-674, 1987. 146. Tsang WYW, Chan JKC. The family of epithelioid vascular tumors. Histol Histopathol 8:187-212, 1993. 147. Lauffer JM, Zimmermann A, Triller J, et al. Epithelioid hemangioendothelioma of the liver : a rare hepatic tumor. Cancer 78:2318-2327, 1996. 148. Bralet MP, Terris B, Vilgrain V, et al. Epithelioid hemangioendothelioma, multiple focal nodular hyperplasyas and cavernous hemangiomas of the liver : an unusual association. Arch Pathol Lab Med 123:846-849, 1999. 149. Makhlouf HR, Ishak KG, Goodman ZD. Epithelioid hemangioendothelioma of the liver: a clinicopathological and follow-up study of 137 cases. Lab Invest 78:154A, 1998. 150. Anthony PP, Telesinghe PU. Inflammatory pseudotumor of the liver. J Clin Pathol 39:761-768, 1986. 151. Chen KTK. Inflammatory pseudotumor of the liver. Hum Pathol 15:694-696, 1984. 152. Nonomura A, Mizukami , Kadoya M. Angiomyolipoma of the liver: a collective review. J Gastroenterol 29:95-105, 1994. 153. Brawer MK, Austin GE, Lewin KL. Focal fatty change of the liver, a hitherto poorly recognized entity. Gastroenterology 78:247-252, 1980. 154. Sundaresan M, Lyons B, Akosa AB. Solitary necrotic nodules of the liver: an aetiology reaffirmed. Gut 32:1378-1380, 1991. 155. Tsui WMS, Yuen RWS, Chow LTC, et al. Solitary necrotic nodule of the liver: parasitic origin? J Clin Pathol 45:975-978, 1992. 156. Chen KTK. Hepatic leiomyosarcoma. J Surg Oncol 24:325-328, 1983. 157. Cioffi U, Quattrone P, De Simone M, et al. Primary multiple epithelioid leiomyosarcoma of the liver. Hepato Gastroenterol 43:1603-1605, 1996.
151
158. Scheimberg I, Cullinane C, Kelsey A, et al. Primary hepatic malignant tumor with rhabdoid features. Surg Pathol 20:1394-1400, 1996. 159. Fiel MI,Schwartz M, Min AD, et al. Malignant Schwanoma of the liver in a patient without neurofibromatosis. Arch Pathol Lab Med 120:1145-1147,1996. 160. Jaeck D, Paris F, Welsch M, et al. Primary hepatic pheochromocytoma: a second case. Surgery 117:586-590, 1995. 161. Jaffe ES. Malignant lymphomas: pathology of hepatic involvement. Semin Liver Dis 7:257-268, 1987. 162. Harris AC, Ben-Ezra JM, Contos MJ, et al. Malignant lymphoma can present as hepatobiliary disease. Cancer 78: 2011-2019, 1996. 163. Zaman A, Bramely PN, Wyatt J, et al. Hodgkins disease presenting as liver abscesses. Gut 32:959-962, 1991. 164. Zandi P, Panis Y, Debray D, et al. Pediatric liver transplantation for Langerhanscell histiocytosis. Hepatology 21:129-133, 1995. 165. Strohmeyer T, Haugeberg G, Lierse W. Angioarchitecture and blood supply of micro- and macrometastases in human livers. J Hepatol 4:181-189, 1987. 166. Pickren JW, Tsukada Y, Lane WW. Liver metastases: analysis of autopsy data. In: Weiss L, Gilbert HA, eds. Liver metastasis. Boston: GK Hall Medical Publishers, 1982, 2-18. 167. Fenster LF, Klatskin G. Manifestations of metastatic tumors of the liver. A study of eigty-one patients subjected to needle biopsy. Am J Med 31:238-248, 1961. 168. Willis RA. The spred of tumours in the human body. London Butterworth Co. 1973. 169. Riopel MA, Klimstra DS, Godellas CV, et al. Intrahepatic grouth of metastatic colonic adenocarcinoma: a pattern of intrahepatic spread easily confused with primary neoplasia of the biliary tract. Am J Surg Pathol 21:1030-1036, 1997. 170. Izumi R, Shimizu K, Kiriyama M et al: Long-term survival of peripheral intrahepatic cholangiocarcinoma with distant metastatsis. Am J Gastroenterol 90:505-507, 1995. 171. Ishak KG, Goodman ZD, Stocker JT. Tumors of the liver and intrahepatic bile ducts. Washington DC: Armed Forces Institute of Pathology 2001 172. Ohtsuka M, Miyazaki M, Itoh H, et al. Routes of hepatic metastatis of gallbladder carcinoma. Am J Clin Pathol 109:62-68, 1998. 173. Fong Y, Blumgart LH, Cohen AM. Surgical treatment of colorectal metastases to the liver. CA Cancer J Clin 45:50-62, 1995. 174. Popescu I, Ciurea S, Herlea V, et al. Liver metastases from thyroid cancer. Rom J Gastroenterol 2:119-122, 2001.
152

Cap 5

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Cap 5

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

CAPITOLUL

Cap.5 ANATOMIE PATOLOGIC Vlad HERLEA

Irinel POPESCU - CHIRURGIA FICATULUI

Vlad HERLEA - ANATOMIE PATOLOGIC

Irinel POPESCU - CHIRURGIA FICATULUI

Vlad HERLEA - ANATOMIE PATOLOGIC

Fig.1 Boala Caroli, aspect macroscopic.

Fig.2 Boala Caroli, aspect microscopic; Coloraie van Gieson x 100.

Irinel POPESCU - CHIRURGIA FICATULUI

Vlad HERLEA - ANATOMIE PATOLOGIC

Fig.3 Chistadenocarcinom hepatobiliar, aspect macroscopic.

Fig.4 Chistadenocarcinom hepatobiliar, aspect microscopic; Coloraie van Gieson x 400.

Irinel POPESCU - CHIRURGIA FICATULUI

Fig.5 Adenom hepatocelular, aspect macroscopic.

Fig.7 Hiperplazie macroscopic.

Vlad HERLEA - ANATOMIE PATOLOGIC

Irinel POPESCU - CHIRURGIA FICATULUI

Tabelul 2 Tipuri de noduli de regenerare ntlnii la ficatul cirotic

Vlad HERLEA - ANATOMIE PATOLOGIC

Tabelul 3 Clasificarea i stadializarea TNM a tumorilor epiteliale maligne primitive hepatice.

Irinel POPESCU - CHIRURGIA FICATULUI

Tabelul 4 Gradele de difereniere histopatologic ale carcinomului hepatocelular.

Vlad HERLEA - ANATOMIE PATOLOGIC

Fig.13 Carcinom hepatocelular fibrolamelar; Coloraie hematoxilin-eozin x 200.

Irinel POPESCU - CHIRURGIA FICATULUI

Fig.15 Hepatoblastom, aspect macroscopic.

Vlad HERLEA - ANATOMIE PATOLOGIC

Fig.18 Hamartom de ducte biliare, aspect microscopic; Coloraie hematoxilin-eozin x 400.

Irinel POPESCU - CHIRURGIA FICATULUI

Variabil Variabili Cel mai Variabili mare Inalt Variabili

Incorporate Tipic Posibil Nu Rare Moderat Nu Nu Absent sclerogena

Vlad HERLEA - ANATOMIE PATOLOGIC

Fig.20 Colangiocarcinom periferic intrahepatic, Coloraie hematoxilin-eozin x 200.

Fig.21 Colangiocarcinom periferic intrahepatic; Coloraie imunohistochimic,CEA +, x 200.

Fig.19 Colangiocarcinom, aspect macroscopic.

Fig.22 Colangiocarcinom periferic intrahepatic; Coloraie imunohistochimic,EMA +, x 100.

Irinel POPESCU - CHIRURGIA FICATULUI

Fig.23 Hemangiom cavernos, aspect microscopic; Coloraie hematoxilin-eozin x 200.

Vlad HERLEA - ANATOMIE PATOLOGIC

durere abd.ac asimptomatic HTP

Irinel POPESCU - CHIRURGIA FICATULUI

Fig.25 Hemangioendoteliom epitelioid, aspect macroscopic.

Vlad HERLEA - ANATOMIE PATOLOGIC

Irinel POPESCU - CHIRURGIA FICATULUI

Fig.28 Leiomiosarcom hepatic, aspect microscopic; Coloraie van Gieson x 100.

Vlad HERLEA - ANATOMIE PATOLOGIC

Fig.29 Limfom hepatic primitiv, aspect macroscopic (pies de necropsie).

Irinel POPESCU - CHIRURGIA FICATULUI

Fig.31 Metastaz hepatic de carcinom folicular tiroidian; Coloraie hematoxilin-eozin x 400.

Vlad HERLEA - ANATOMIE PATOLOGIC

Irinel POPESCU - CHIRURGIA FICATULUI

Vlad HERLEA - ANATOMIE PATOLOGIC

Irinel POPESCU - CHIRURGIA FICATULUI

Vlad HERLEA - ANATOMIE PATOLOGIC

S-ar putea să vă placă și