CAPITOLUL

Cap.9 ENDOSCOPIA DIGESTIV Cristian GHEORGHE

ENDOSCOPIA DIGESTIV
Cristian GHEORGHE

1. INTRODUCERE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .201 2. ENDOSCOPIA DIGESTIV LA PACIENII CU AFECIUNI HEPATICE, CANDIDAI PENTRU TRANSPLANTUL HEPATIC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .201 2.1. Endoscopia digetiv superioar i inferioar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .201 2.2. Colangiopancreatografia endoscopic retrograd . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .204 3. ENDOSCOPIA DIGESTIV DUP TRANSPLANTUL HEPATIC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .206 3.1. Endoscopia digestiv superioar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .206 3.2. Endoscopia digestiv inferioar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .206 3.3. Colangiopancreatografia endoscopic retrograd . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .207 BIBLIOGRAFIE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .209

ABREVIERI THx = transplantul hepatic EDS = endoscopia digestiv superioar EDI = endoscopia digestiv inferioar HDS = hemoragia digestiv superioar ERCP = colangiopancreatografia endoscopic retrograd PTC = colangiografia percutanat transhepatic RMN = rezonana magnetic nuclear

Irinel POPESCU - CHIRURGIA FICATULUI

1. INTRODUCERE Transplantul hepatic (THx) reprezint tratamentul final al afeciunilor hepatice cronice n stadii terminale, precum i al afeciunilor hepatice fulminante. Progresele remarcabile realizate n tehnica chirurgical, tratamentul imunosupresor i tratamentul complicaiilor post-transplant au determinat creterea supravieuirii acestor pacieni la 90% la 1 an i 80% la 5 ani post-transplant. Ca urmare a succesului procedurii s-a ntregistrat o cretere logaritmic a numrului de pacieni destinai THx, precum i o extindere a indicaiilor pentru THx, ceea ce a determinat alungirea progresiv a timpului de ateptare pe lista de THx i, implicit, creterea numrului complicaiilor gastrointestinale i biliare la aceti pacieni. Majoritatea complicaiilor gastrointestinale (hemoragia variceal, hemoragia prin colopatie portal-hipertensiv) i biliare (stenoze i fistule biliare) la pacienii cu afeciuni hepatice terminale beneficiaz n momentul actual de terapie endoscopic, ceea ce are drept rezultat creterea probabilitii de a fi transplantat i ameliorarea prognosticului pre- i post-transplant. Pe de alt parte, endoscopia digestiv ocup un loc important n diagnosticul i stadializarea afeciunilor hepatice destinate THx: diagnosticul colangitei sclerozante primitive i colangiocarcinomului care complic evoluia acesteia, aprecierea riscului de sngerare variceal. Complicaiile gastrointestinale (esofagite infecioase, hemoragia digestiv, colita infecioas sau ischemic, boala limfoproliferativ) i biliare (stenoze i fistule biliare) post-transplant, supravegherea pacienilor transplantai pentru riscul de a dezvolta afeciuni maligne la nivelul tubului digestiv, precum i tratamentul unora dintre aceste complicaii, se realizeaz cu succes prin metode endoscopice.

2.1. Endoscopia digetiv superioar i inferioar Endoscopia digestiv superioar (EDS) i inferioar (EDI) este indicat pacienilor cu ciroz hepatic n cursul evalurii pre-transplant sau dup includerea pe lista de ateptare pentru: 1. diagnosticul varicelor esofagiene (evaluarea prezenei, gradului i semnelor roii variceale) 2. diagnosticul gastropatiei portal-hipertensive i ncadrarea acesteia ca form blnd sau sever 3. diagnosticul colopatiei portal-hipertensive, hemoroizilor i varicelor ano-rectale 4. diagnosticul i tratamentul hemoragiei digestive active variceale i non-variceale. EDS are ca scop detecia varicelor esofagiene, aprecierea riscului de sngerare - risc corelat cu mrimea varicelor i prezena semnelor roii pe suprafaa acestora (Fig.1), tratamentul endoscopic al pacienilor cu hemoragie variceal activ i profilaxia secundar a resngerrii variceale. Toi pacienii diagnosticai cu ciroz hepatic necesit evaluare endoscopic pentru detecia varicelor esogastrice la momentul diagnosticului iniial al cirozei.1 La pacienii cu ciroz hepatic compensat, fr varice esofagiene, endoscopia trebuie repetat la 2-3 ani pentru a detecta apariia varicelor.1 Pentru pacienii cu

2. ENDOSCOPIA DIGESTIV LA PACIENII CU AFECIUNI HEPATICE, CANDIDAI PENTRU TRANSPLANTUL HEPATIC Pacienii cu afeciuni hepatice beneficiaz de diagnostic i tratament endoscopic prin endoscopie digestiv superioar, inferioar i colangiopancreatografie endoscopic retrograd, nainte i dup includerea pe lista de ateptare pentru THx.

Fig.1 "Semne roii" pe suprafaa varicelor esofagiene.

Fig.2 Varice esofagiene mici.

201

Cristian GHEORGHE - ENDOSCOPIA DIGESTIV

Fig.3 Varice esofagiene mari.

Fig.7 Ectazia vascular gastric (stomac "n pepene verde"). varice mici (Fig.2), endoscopia trebuie repetat la 1-2 ani interval pentru a detecta progresia ctre varicele esofagiene mari i pentru a indica necesitatea terapiei profilactice.1 Dup detecie, varicele esofagiene mari (Fig.1,3) nu necesit urmrire; la pacienii cu varice esofagiene mari, endoscopia este indicat numai n prezena hemoragiei digestive1 (Fig.4). Pentru hemoragia activ variceal, tratamentul endoscopic reprezint standardul terapeutic actual2 (vezi capitolul Hipertensiunea portal). Evaluarea leziunilor caracteristice gastropatiei portal-hipertensive se realizeaz n aceeai edin endoscopic n care sunt evaluate varicele esogastrice.2 Pacienii cu gastropatie portal-hipertensiv blnd (Fig.5) nu necesit urmrire endoscopic sau tratament profilactic. Detectarea lezinilor de gastropatie portal-hipertensiv sever (Fig.6) este important deoarece necesit tratament profilactic. Acesta const n administrarea de b-blocante neselective (Propranolol sau Nadolol) asociate sau nu cu isosorbid dinitrat.2 Doza eficient de b-blocant este doza care scade alura ventricular index cu 20-25% la 6-12 ore de la administrarea medicamentului. Administrarea de b-blocante este eficient la aproximativ 50% dintre pacieni.3 O leziune gastric descris frecvent la pacienii cu hipertensiune portal este ectazia vascular gastric. Ea reprezint o entitate clinic, endoscopic i histopatologic distinct, raportat nu numai n asociere cu ciroza hepatic, ci i cu gastrita atrofic i sclerodermia. Leziunea se caracterizeaz endoscopic prin spoturi roii dispuse linear n antru, convergent ctre pilor i a mai fost denumit stomac n pepene verde4 (Fig.7). Mai rar, aceast leziune poate avea aspect de spoturi roii difuze, greu de difereniat de gastropatia portal-hipertensiv sever. Histologic leziunea se caracterizeaz prin prezena unor ectazii vasculare coninnd, n mod caracteristic, trombi de fibrin.5 Hemoragia activ din ectazia vascular gastric poate beneficia de tratament endoscopic prin

Fig.4 Hemoragie variceal activ.

Fig.5 Gastropatie portal-hipertensiv blnd.

Fig.6 Gastropatie portal-hipertensiv sever.

202

Irinel POPESCU - CHIRURGIA FICATULUI

Tabelul 1 Clasificarea Forrest.

Fig.8. Hemoragie digestiv din ulcer - stadiul Forrest Ia.

Fig.9 Hemoragie digestiv din ulcer - stadiul Forrest Ib.

28%. Riscul resngerarii scade progresiv n primele 3 zile de la episodul iniial. Identificarea pacienilor cu risc de resngerare este important datorit ratei mari a mortalitii i posibilitii aplicrii unui tratament endoscopic specific. O serie de trsturi endoscopice permit identificarea pacienilor cu risc crescut. Semnele endoscopice detectate n timpul EDS pentru HDS, indicnd riscul de resngerare se clasific, n acord cu Forrest, n trei stadii (Tabelul 1). Tratamentul endoscopic al ulcerului hemoragic este indicat la pacienii n stadiile Ia, Ib i IIa Forrest cu scopul de a opri sngerarea activ (stadiile Ia i Ib) i de a preveni resngerarea (IIa) (Fig.8,9,10). Terapia endoscopic este controversat n stadiul IIb (Fig.11) i nu este indicat n stadiile IIc (Fig.12) i III. Tratamentul pacienilor cu ulcer hemoragic se realizeaz

Fig.10 Hemoragie digestiv din ulcer - stadiul Forrest IIa. coagulare n plasm de argon. Asocierea dintre ciroza hepatic i ulcerul gastric sau duodenal este bine definit. Ulcerul este ntlnit de aproximativ 10 ori mai frecvent la pacienii cu ciroz hepatic dect n populaia general, iar mortalitatea n rndul acestor pacieni este de 5 ori mai mare, cauza fiind constituit ndeosebi de hemoragia digestiv superioar. n majoritatea cazurilor (aproximativ 80%), hemoragia prin ulcer se oprete spontan. O minoritate de pacieni prezint hemoragie digestiv superioar sever, persistent sau recidivant. Rata resngerarii din ulcerul gastric sau duodenal este de aproximativ

Fig.11 Hemoragie digestiv din ulcer - stadiul Forrest IIb.

Fig.12 Hemoragie digestiv din ulcer - stadiul Forrest IIc.

203

Cristian GHEORGHE - ENDOSCOPIA DIGESTIV

prezint un episod de hemoragie digestiv inferioar8. Hemoragia din varicele rectale poate fi tratat prin ligatur endoscopic.9 Colonoscopia este indicat la pacienii asimptomatici aflai pe lista de ateptare pentru THx pentru diagnosticul i excizia endoscopic a polipilor, excluderea cancerului colorectal, precum i pentru screeningul bolilor inflamatorii intestinale n cazul pacienilor cu colangit sclerozant primitiv.10

Fig.13 Colopatie portal-hipertensiv.

2.2. Colangiopancreatografia endoscopic retrograd Pacienii aflai pe lista de ateptare pentru THx pot dezvolta variate afeciuni biliare interesnd colecistul i cile biliare, responsabile de creterea morbiditii i mortalitii pre-transplant. De la introducerea sa n practic n 1968, colangiopancreatografia endoscopic retrograd (ERCP) a devenit procedura standard de diagnostic i terapie n afeciunile cilor biliare.11 Terapia endoscopic are ca scop ameliorarea simptomelor i stabilizarea pacienilor pn la transplant. Cele mai comune afeciuni biliare la pacienii cu boli hepatice n stadii terminale, aflai pe lista de ateptare pentru THx, sunt: litiaza coledocian, stenozele biliare determinate de colangita sclerozant primitiv i afeciuni simptomatice ale colecistului, cu sau fr litiaz biliar asociat.11 Tratamentul endoscopic este minim invaziv i, de aceea, cel mai inofesiv n cazul acestor pacieni cu risc crescut datorit hipertensiunii portale, coagulopatiei i insuficienei hepatice severe. La un numr redus de pacieni, terapia endoscopic nu este posibil sau este ineficient; n aceste cazuri, colangiografia percutanat transhepatic (PTC) cu drenaj biliar extern/intern poate fi utilizat cu bune rezultate. Prevalena litiazei biliare la pacienii cu ciroz hepatic este semnificativ mai mare fa de populaia general. n era laparoscopiei, colecistectomia laparoscopic este considerat minim invaziv i a devenit procedura terapeutic standard. Pacienii cu ciroz hepatic aflai pe lista de ateptare pentru THx (clasa Child B sau C), reprezint un grup cu risc crescut la care chirurgia biliar, chiar laparoscopic, este, n general, contraindicat.12 ERCP i sfincterotomia endoscopic reprezint o tehnic endoscopic eficient i lipsit de riscuri majore pentru tratamentul litiazei coledociene (Fig.15). Succesul manevrei este ntlnit n 85-90% din cazuri. Complicaiile manevrei apar la 10% dintre pacieni i includ: hemoragia (2-5%), pancreatita (3-5%), perforaia (1%), sepsisul (1%).13 La pacienii cu ciroz hepatic n stadiu terminal (clasa Child B i C) supui ERCP i sfincterotomiei endoscopice, riscul de sngera-

Fig.14 Varice recto-sigmoidiene. endoscopic, n asociere cu inhibitori de pomp de protoni administrai intravenos (Omeprazol 80 mg n bolus, apoi 8 mg/h). Metodele endoscopice utilizate actualmente pentru hemostaza ulcerului se clasific n metode termice (electrocoagulare mono-, bi- sau multipolar, termocoagulare, coagulare cu laser, coagulare n plasm de argon), metode care utilizeaz injectarea a variate substane chimice (adrenalin 1:10.000, alcool absolut, polidocanol, tetradecilsulfat de sodiu, glucoz 50%, ser fiziologic, trombin etc.) i metode mecanice (clipsuri). n literatur sunt publicate o serie de studii pe un numr mare de pacieni aflai pe lista de ateptare pentru THx la care EDS a fost efectuat ca parte a procesului de evaluare pentru THx. Numai 7% dintre aceti pacieni prezint o EDS normal. Varicele esofagiene au fost evideniate la aproximativ 85% dintre pacieni, varicele mari fiind prezente la 46%; gastropatia portalhipertensiv a fost observat la 50% dintre pacieni, iar varicele gastrice la aproximativ 11% dintre acetia.6 aptezeci la sut din pacienii cu ciroz hepatic pot prezenta leziuni colonice vizualizate n cursul EDI.7 Majoritatea acestora sunt leziuni de colopatie portalhipertensiv (Fig.13) sau varice recto-sigmoidiene (Fig.14). Aproximativ 4% din pacienii cu ciroz hepatic

204

Irinel POPESCU - CHIRURGIA FICATULUI

Fig.15 Sfincterotomie endoscopic.

Fig.16 Extracia de calculi coledocieni cu sonda Dormia. re i sepsis poate fi redus prin administrarea de antibiotice, trombocite i plasm proaspt congelat. De asemenea, pentru reducerea riscului de sngerare asociat sfincterotomiei, pentru calculii mici (sub 8 mm diametru) se poate utiliza dilatarea cu sonda cu balon a sfincterului Oddi, urmat de extragerea cu balonul a calculilor.11 Metodele endoscopice de ndeprtare a calculilor coledocieni sunt: pentru calculii foarte mici: lavajul cii biliare cu soluie salin i extracia cu sonda cu balon extracia calculilor cu sonda Dormia (pentru calculii mici i medii) (Fig.16) litotripsia mecanic (pentru calculii mari). Pacienii cu calculi coledocieni care nu pot fi extrai endoscopic beneficiaz de plasarea unei proteze biliare ce faciliteaz drenajul i previne obstrucia cii biliare. Calculii coledocieni la aceti pacieni pot fi ndeprtai n momentul efecturii THx.11 Pacienii cu afeciuni colestatice hepatice reprezint aproximativ 20% din indicaiile de THx; 50% dintre aceti pacieni au colangit sclerozant primitiv.13 Evaluarea unui pacient cu colangit sclerozant primitiv pentru THx cuprinde evaluarea hipertensiunii portale, evaluarea funciei de sintez hepatic, precum i evaluarea stenozelor i infeciei cilor biliare. Majoritatea

pacienilor cu colangit sclerozant sunt supui unui ERCP ca parte a procesului de evaluare pre-transplant. ERCP reprezint standardul de aur pentru diagnosticul colangitei sclerozante, metoda optim pentru detectarea i tratamentul endoscopic al stenozelor dominante, precum i pentru diagnosticul colangiocarcinomului complicnd evoluia colangitei sclerozante. Trstura colangiografic a colangitei sclerozante primitive este reprezentat de prezena stenozelor multifocale difuze la nivelul ductelor biliare intra- i extrahepatice. Stenozele sunt, de regul, scurte, cu segmente interstenotice normale sau dilatate, cu aspect de irag de mrgele (Fig.17). Alte elemente frecvent ntlnite sunt reprezentate de diverticuli, neregulariti parietale i prezena sludge-ului biliar. Stenozele detectate colangiografic beneficiaz de dilatare i protezare endoscopic, cu scopul reducerii riscului angiocolitei. Cea mai bun indicaie pentru terapia endoscopic o reprezint pacienii cu stenoze extrahepatice dominante, cu sau fr litiaz i cu minime stenoze intrahepatice. Pacienii cu stenoze intrahepatice difuze severe, precum i cei aflai n stadii terminale ale afeciunii, nu beneficiaz de tratament endoscopic.14 ERCP asociat cu periajul sau biopsia ductelor biliare permite diagnosticul pentru detecia colangiocarcinomului (Fig.18), complicaie redutabil a colangitei sclerozante. ERCP nu este o metod inofensiv, fiind grevat de riscul complicaiilor pancreatice (pancreatita acut) precum i de riscul diseminrii infeciei n cile biliare neinfectate. Protezarea pe termen lung a stenozelor biliare crete riscul infeciilor, prezena protezei fcnd, de asemenea, dificil diagnosticul citologic al displaziei i malignizrii.

Fig.17 Aspect colangigrafic de colangita sclerozant primitiv.

205

Cristian GHEORGHE - ENDOSCOPIA DIGESTIV

3. ENDOSCOPIA DIGESTIV DUP TRANSPLANTUL HEPATIC 3.1. Endoscopia digestiv superioar Post-transplant, EDS este indicat pentru urmtoarele manifestri clinice: hemoragia digestiv superioar, durerea epigastric i disfagia. Hemoragia digestiv superioar (HDS) se poate datora varicelor eso-gastrice, ulcerului, gastritei de stres, rupturii unei fistule vasculare sau anevrism al arterei hepatice; pacienii cu coledoco-jejunostom pe ans n Y la Roux pot prezenta hemoragie de la nivelul anastomozei bilio-digestive. Varicele eso-gastrice retrocedeaz, de regul, post-transplant, dei persistena acestora la o lun de la transplantul hepatic nu este o situaie neobinuit.14 Tratamentul hemoragiei variceale post-transplant se realizeaz prin ligatur sau scleroterapie endoscopic. Ulcerul gastric hemoragic este ntlnit n prima sptmn post-transplant, are dimensiuni mari, se localizeaz pe mica curbur gastric i are drept cauz ischemia mucoasei gastrice. Tratamentul const n administrarea de inhibitori de pomp de protoni, plasm proaspt congelat, mas eritrocitar i trombocitar. O surs potenial de hemoragie digestiv sever, exteriorizat ca melen sau hematochezie, poate fi reprezentat de anastomoza arterial, ndeosebi atunci cnd este necesar interpunerea unui grefon ntre aort i artera hepatic a donatorului. Ruptura unui anevrism micotic al arterei hepatice poate determina, de asemenea, o hemoragie gastrointestinal sever sau hemoperitoneu masiv18. n aceste situaii este necesar intervenia chirurgical. Hemoragia de la nivelul anastomozei coledoco-jejunale se trateaz endoscopic prin termocoagulare sau laser, iar dac hemoragia nu este controlat este indicat intervenia chirurgical. Durerea epigastric, greaa i vrsturile pot apare n primele sptmni post-transplant i se datoreaz infeciilor sau medicamentelor. De exemplu, infecia cu citomegalovirus poate determina leziuni localizate oriunde n tubul digestiv, producnd disfagie, grea, hemoragie sau diaree; infecia cu Candida albicans poate determina disfagie i odinofagie datorat esofagitei candidozice (Fig.19). Dintre medicamentele imunosupresoare utilizate post-transplant, mycofenolatul mofetil se asociaz cu cea mai mare rat de efecte adverse la nivelul tubului digestiv, deteminnd frecvent sindrom dispeptic prin ulceraii gastro-duodenale.

Fig.18 Colangiocarcinom complicnd evoluia unei colangite sclerozante primitive - citologie prin periaj prelevat la momentul ERCP. Alte metode destinate evalurii anatomice a sistemului biliar includ colangiografia prin rezona magnetic nuclear i ecoendoscopia; ERCP sau PTC cu periajul sau biopsia epiteliului biliar reprezint standardul de aur pentru diagnosticul afeciunii, aprecierea extensiei i identificarea displaziei. Ecoendoscopia cu aspiraie cu ac fin din limfoganglionii periportali este indicat pentru evaluarea metastazelor. Istoria natural a colangitei sclerozante primitive variaz, numai o proporie redus de pacieni dezvoltnd colangiocarcinom (9-15%).15 Pacienii cu colangit sclerozant primitiv aflai pe lista de ateptare pentru THx necesit monitorizare prin ERCP i citologie prin periaj sau determinare de CA 19-9.15 Litiaza biliar vezicular reprezint cea mai comun afeciune a colecistului. Majoritatea cazurilor sunt asimptomatice. Litiaza biliar simptomatic se poate complica cu colecistit acut, obstrucie biliar sau pancreatit. Prevalena litiazei biliare este semnificativ mai mare la pacienii cu ciroz hepatic comparativ cu pacienii non-cirotici (ajungnd n unele statistici la 59%)16. Rata mortalitii post-colecistectomie este de aproximativ 1% la pacienii non-cirotici i de 83% la pacienii cu ciroz hepatic avansat.12 Obiectivul terapiei pre-transplant pentru pacienii cu litiaz biliar simptomatic este paliativ. Terapia paliativ const n plasarea unei proteze ntre vezicula biliar i duoden prin intermediul ERCP.11 Protezarea colecistului a fost utilizat pentru colecistita acut, colecistita recurent i colica biliar.17 Tipul de protez sau cateter de drenaj nazo-biliar variaz n raport cu lungimea arborelui biliar i distana dintre vezicula biliar i duoden. Proteza biliar previne impactarea calculilor n arborele biliar, i face posibil paliaia simptomelor pn n momentul transplantului.

206

Irinel POPESCU - CHIRURGIA FICATULUI

Fig.19 Esofagit candidozic. 3.2. Endoscopia digestiv inferioar Indicaiile efecturii endoscopiei digestive inferioare post-transplant sunt hemoragia digestiv inferioar, sindromul diareic, supravegherea pacienilor transplantai pentru colangit sclerozant primitiv care asociaz boli inflamatorii intestinale i screeningul pacienilor transplantai, pentru riscul de a dezvolta afeciuni maligne intestinale. Diareea este frecvent ntlnit n perioada precoce post-transplant; ea poate avea multiple cauze, ndeosebi infecioase i medicamentoase (Tabelul 2). Acestea includ colita pseudomembranoas determinat de Clostridium difficile, diareea indus de antibioterapie i alte medicamente utilizate n regimurile terapeutice post-transplant (suplimente de magneziu, inhibitori de pomp de protoni, imunomodulatoare ca mycofenolatul mofetil i azatioprina), nutriia enteral, malabsorbia srurilor biliare, sindromul de poluare bacterian, infecii gastrointestinale (infecia cu citomegalovirus sau herpes simplex virus) (Fig.20). Malnutriia determin o diaree osmotic prin hipoalbuminemie i edem al peretelui intestinal. Pacienii cu pancreatit alcoolic i insuficien pancreatic exocrin pre-transplant pot dezvolta diaree i malabsorbie n cursul dietei hipercalorice administrate postoperator. Apariia diareei cu snge, mucus i puroi posttransplant la pacienii transplantai pentru colangit sclerozant primitiv impune evaluarea colonoscopic prompt pentru diagnosticul bolilor inflamatorii intestinale. Teoretic, utilizarea unor imunosupresoare din ce n ce Tabelul 2 Cauzele diareei post-transplant.

Fig.20 Colit cu citomegalovirus. mai potente pentru profilaxia rejetului se asociaz cu un risc crescut de dezvoltare a afeciunilor maligne la pacienii transplantai. Pacienii cu rectocolit ulcerohemoragic prezint un risc crescut de apariie a displaziei i adenocarcinomului colorectal post-transplant.19-21 ntr-un studiu recent,22 riscul dezvoltrii cancerului colorectal la pacienii cu rectocolit ulcerohemoragic transplantai pentru colangit sclerozant primitiv este de 4 ori mai mare dect n cazul pacienilor netransplantai, riscul cumulativ al displaziei fiind de 15% la 5 ani i 21% la 8 ani. Supravegherea colonoscopic anual a acestor pacieni este esenial14, 22; dei n literatur se impune din ce n ce mai mult intensificarea supravegherii colonoscopice, la 6 luni interval.21 Colonoscopia anual este, de asemenea indicat pentru screeningul cancerului colorectal la toi pacienii transplantai cu vrst de peste 40 de ani sau cu rude de gradul I cu cancer colorectal.

3.3. Colangiopancreatografia endoscopic retrograd Indicaiile examinrii sistemului biliar dup transplantul hepatic includ: febra recurent, creterea sau caracterul fluctuant al testelor de colestaz (gama-glutamiltranspeptidaza, fosfataza alcalin, bilirubina), nivelul fluctuant al concentraniei ciclosporinei, prezena colangitei la examenul histologic i tromboza arterei hepatice ce poate determina apariia stenozelor biliare intrahepatice cu etiologie ischemic. Reconstrucia biliar este privit din punct de

207

Cristian GHEORGHE - ENDOSCOPIA DIGESTIV

vedere al dificultii tehnice ca un clci al lui Achile n transplantul hepatic i continu s reprezinte o problem indiferent de tipul anastomozei biliare (coledoco-coledocian sau coledoco-jejunoanastomoz n Y la Roux). Prevalena complicaiilor biliare post-transplant variaz ntre 10 i 34%. Protezarea anastomozei biliare cu tub T este controversat ntr-o serie de studii recente, dei avantajele plasrii tubului T n cursul transplantului hepatic sunt bine statuate: posibilitatea monitorizrii funciei ficatului transplantat imediat dup reperfuzie, posibilitatea decompresiei sistemului biliar, accesul radiologic fr a fi necesar efectuarea ERCP sau PTC. Complicaiile biliare care beneficiaz de terapie endoscopic sunt fistulele i stenozele biliare anastomotice sau intrahepatice. Fistulele biliare pot interesa anastomoza coledoco-coledocian, coledoco-jejunostoma sau inseria tubului T. Ele determin durere localizat n hipocondrul drept sau dureri i meteorism difuz abdominal ca rezultat al peritonitei biliare sau dezvoltrii unui abces. Numeroi pacieni prezint numai febr, apariia unui nivel de gaz liber interhepato-diafragmatic la radiografia abdominal simpl sau a unei colecii subhepatice detectat ecografic sau computer tomografic. n majoritatea centrelor se prefer efectuarea unei colangiografii intraoperatorii pe tubul Kehr pentru o corect poziionare a acestuia i pentru identificarea fistulelor aprute precoce posttransplant. Un examen ecografic este recomandat n cursul primei zile post-transplant i repetarea unei colangiografii pe tubul Kehr n zilele 3-5. Tubul T este pensat imediat post-transplant i eliberat dac se identific o fistul precoce; acestea sunt, de regul, mici i se trateaz numai prin drenaj pe tubul Kehr. Fistulele mari se datoreaz, de regul, injuriei ischemice a ductului biliar al donatorului i necesit rezecie i reconstrucie biliar. Fistulele la nivelul anastomozei biliodigestive beneficiaz, cel mai frecvent, de protezare endoscopic sau radiologic intervenional (montarea unui drenaj biliar extern/intern percutanat transhepatic n cursul PTC). Din nefericire, peste 50% dintre fistulele anastomotice bilio-digestive apar n prima lun posttransplant i se asociaz cu tromboza arterei hepatice; ele beneficiaz de tratament chirugical. Stenozele anastomotice determin febr, durere abdominal, creterea asimptomatic a enzimelor de colestaz i dilatarea cilor biliare intrahepatice i cii biliare principale a donatorului, evaluate ecografic. Colangiografia pe tubul Kehr este util pentru diagnostic. Ocazional, examenul imagistic poate pune n eviden existena unui material n lumenul cii biliare (sludge) care poate determina obstrucia parial a tubului T sau anastomozei coledoco-coledociene. Acest sludge poate

fi reprezentat de cheaguri biliare aprute ca rezultat al hemobiliei secundare unei puncii biopsii hepatice sau descuamrii epiteliului biliar ca urmare a leziunilor ischemice. Simpla eliberare a tubului T i, ulterior, protezarea endoscopic a cii biliare pot fi salutare pentru aceste situaii. Dac tubul T a fost suprimat, diagnosticul de stenoz biliar se poate realiza prin ERCP, PTC sau RMN; colangiografia RMN are avantajul caracterului non-invaziv, dar dezavantajul major al imposibilitii interveniei terapeutice. n majoritatea centrelor, intervenia endoscopic (dilatarea cu balon a stenozei i plasarea unei proteze de 10, 11,5 sau 12 F) este preferat pentru tratamentul stenozelor anastomotice; aceasta poate rmne pe loc timp de 3-4 luni, n sperana c, dup ndeprtare stenoza este nesemnificativ i permite o bun funcionare a grefei. Dac controlul simptomatologiei i modificrilor biologice necesit episoade repetate de dilatare i protezare, se recomand convertirea chirurgical a anastomozei biliare ntr-o coledoco-jejunostom. Stenozele la nivelul coledoco-jejunostomei sunt rareori ntlnite datorit lumenului mare al anastomozei i beneficiaz de tratament intervenional prin PTC. Tromboza arterei hepatice i timpul prelungit de ischemie rece predispun la apariia stenozelor biliare intrahepatice. Ischemia determin necroza epiteliului biliar, cu apariia fistulelor i stenozelor biliare. Reducerea timpului de ischemie rece sub 13 ore (n medie 9,5 ore) se asociaz cu o scdere a incidenei stenozelor biliare intrahepatice de la 20% la 1,7%.22,23 Stenozele biliare intrahepatice datorate colangiopatiei ischemice sunt dificil de tratat ERCP; tehnica combinat ERCPPTC poate fi util pentru profilaxia infeciilor, conservarea funciei grefei i prentmpinarea retransplantului. n concluzie, evaluarea endoscopic pretransplant a pacienilor asimptomatici este esenial pentru aprecierea riscului complicaiilor asociate cu hipertensiunea portal (de exemplu, hemoragia digestiv din varice eso-gastrice, leziuni de gastropatie sau colopatie portal-hipertensiv) i pentru identificarea unor leziuni care contraindic efectuarea transplantului hepatic (de exemplu, afeciuni maligne). Datorit perioadei ndelungate pe lista de ateptare, interveniile endoscopice profilactice devin imperative pentru reducerea mortalitii pe lista de ateptare i meninerea pacienilor ntr-o condiie bun pentru transplantul hepatic (de exemplu, ligatura profilactic a varicelor esofagiene, plasarea sondei de nutriie enteral, polipectomia etc.). Dup transplantul hepatic, endoscopia se efectueaz pentru o serie de probleme specifice (hemoragii digestive, complicaii biliare sau sistemice infecioase, boala limfoproliferativ). n mod categoric, se poate

208

Irinel POPESCU - CHIRURGIA FICATULUI

afirma c endoscopia digestiv are un rol decisiv i integrat n managementul adecvat al pacienilor pre- i post-transplant hepatic.

colorectal neoplasms after hepatic transplantation in inflammatory bowel disease. Dis Colon Rectum 36:908-912, 1993. 20. Higushi H, Yanaga K, Marsh JW, et al. Development of colon cancer after liver transplantation for primary sclerosing colangitis. Hepatology 11:477-481, 1990. 21. Knechtle SJ, DAlessandro AM, Harms BA, et al. Relationships between sclerosing colangitis, inflammatory bowel disease, and cancerin patients undergoing liver transplantation. Surgery 118:615-620, 1995. 22. Krom RAF, Sanchez-Urdazpal L. The biliary tree the Achilles tendon of liver preservation? Transplantation 53:1167-1170, 1992. 23. Li S, Stratta RJ, Langnas AN, et al. Diffuse biliary injury after orthotopic liver transplantation. Am J Surg 164:536-540, 1992.

BIBLIOGRAFIE
1. DAmico G, Garcia-Tsao G, Cales P, et al. Diagnosis of portal hypertension: How and when. In: De Franchis R, ed. Portal hypertension III. Oxford: Blackwell Science Ltd, 2001, 36-64 2. C. Gheorghe. Portal-hypertensive gastropathy (Editorial). Rom J Gastroenterol 4:195-197, 1995. 3. Garcia-Pagan JC, Grace ND. Primary prophylaxis. In: De Franchis R, ed. Portal hypertension III. Oxford: Blackwell Science Ltd, 2001, 127-131 4. Jabbari M, Cherry R, Lough JO, et al. Gastric antral vascular ectasia: the watermelon stomach. Gastroenterology 87:1165-1170, 1984. 5. Payen JL, Cales P, Voigt JJ, et al. Severe portal hypertensive gastropathy and antral vascular ectasia are distinct entities in patients with cirrhosis. Gastroenterology 118:905-911, 2000. 6. Poles MA, Martin P. Routine endoscopy in liver transplant candidates. Is it indicated? Am J Gastroenterol 94:871-875, 1999. 7. Ganguly S, Sarin SK, Bahtia V, et al. The prevalence and spectrum of colonic lesions in patients with cirrhotic and noncirrhotic portal hypertension. Hepatology 21:1226-1229, 1995. 8. Bresci G, Gambardella L, Parisi G, et al.Colonic disease in cirrhotic patients with portal hypertension: An endoscopic and clinical evaluation. J Clin Gastroenterol 26:222-226, 1998. 9. Russo MW, Brown RS Jr. Endoscopic treatment of patients with portal In: Schiff ER, Sorell MF, Maddrey WC, eds. Schiffs Diseases of the Liver. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1999, 443-452. 10. Swain MW. Evaluation of potential liver transplant recipients, In: Killenberg PG, Clavien PA, eds. Medical care of the liver transplant recipients. Oxford: Blackwell Science, 2001, 23-35. 11. Shrestha R, Lasch H. Endoscopic therapy for biliary tract disease before orthotopic liver transplantation. Gastrointest Endosc Clin North Am 11:45-64, 2001. 12. Ashraf M, Watson W, Shayani V, et al. Abdominal operations in patients with cirrhosis: still a major surgical challenge. Surgery 122:730-736, 1997. 13. Cotton PB, Lehman G, Venes J, et al. Special report: Endoscopic sphincterotomy complications and their management: An attempt at consensus. Gastrointest Endosc 37:383-393, 1991. 14. Donovan JP. Endoscopic management of the liver transplant patients. Clin Liv Dis 4:607-618, 2000. 15. Sherman S, Lehman GA. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography with emphasis on liver disease patients. In: Schiff ER, Sorell MF, Maddrey WC, eds. Schiffs Diseases of the Liver. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1999, 301-330. 16. Del Olmo JA, Garcia F, Serra MA, et al. Prevalenmce and incidence of gallstones in liver cirrhosis. Scan J Gastroenterol 32:1061-1065, 1997. 17. Kalloo AN, Tuluvath PJ, Pasricha PJ, et al. Treatment of high risk pacients with symptomatic cholelithiasis by endoscopic gallbladder stenting. Gastrointest Endosc 40:608-610, 1994. 18. Goldman DE. Mycotic aneurysm of arterial conduct presenting as massive upper gastrointestinal hemorrhage after liver transplantation. Liver Transpl Surg 4:435-437, 1998. 19. Bleday R, Lee E, Jessurun J, et al. Increased risk of early

209