Cap 4

CAPITOLUL
Cap.4 HISTOFIZIOLOGIA MOLECULAR A FICATULUI I A CILOR BILIARE Cristina VIDULESCU, Laureniu Mircea POPESCU
HISTOFIZIOLOGIA MOLECULAR A FICATULUI I A CILOR BILIARE

Cristina VIDULESCU, Laureniu M. POPESCU
1. FUNCIA VASCULAR: CIRCULAIA N FICAT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .83 2. FUNCIA METABOLIC, HOMEOSTAZIC I SECRETORIE: PRELUAREA, PRELUCRAREA, STOCAREA I ELIBERAREA MOLECULELOR . . . . . . .83 2.1. Mecanisme generale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .83 2.1.1. Utilizarea ATP-ului . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .85 2.1.2. Inducia enzimelor hepatice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .85 2.2. Glucidele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .85 2.2.1. Transportul monozaharidelor n snge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .85 2.2.2. Prelucrarea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .87 2.2.3. Meninerea constant a glicemiei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .88 2.2.4. Zonarea metabolismului glucidic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .89 2.2.5. Variaii patologice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .89 2.3. Lipidele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .89 2.3.1. Transportul lipidelor n plasma sanguin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .89 2.3.2. Clasificarea lipoproteinelor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .90 2.3.3. Formarea lipoproteinelor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .91 2.3.4. Preluarea lipidelor plasmatice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .91 2.3.5. Prelucrarea lipidelor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .92 2.3.6. Eliberarea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .93 2.3.7. Transportul lipidelor la esuturi; transportul invers de colesterol . . . . . . . . . . . .93 2.3.8. Variaii patologice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .93 2.4. Proteinele i aminoacizii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .94 2.4.1. Transportul aminoacizilor n snge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .94 2.4.2. Preluarea aminoacizilor de ctre ficat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .94 2.4.3. Prelucrarea aminoacizilor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .94 2.4.4. Sinteza proteinelor hepatice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .98 2.5. Funcia hepatic endocrin: sinteza i secreia proteinelor plasmatice . . . . . . . . . . .98 2.6. Vitaminele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .100 2.7. Microelementele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .100 2.7.1. Fe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .100 2.7.2. Zn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .101 2.7.3. Cu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .101 2.7.4. Variaii patologice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .102 2.8. Hemul . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .103 2.8.1. Transportul hemului n plasm . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .103 2.8.2. Sinteza hemului . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .103 2.8.3. Rolul hemului . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .103 2.8.4. Metabolismul hemului . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .103
2.9. Funcia hepatic exocrin: sinteza i secreia de bil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .103 2.10. Acizii biliari . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .104 2.10.1. Sinteza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .104 2.10.2. Circulaia enterohepatic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .104 2.10.3. Transportul n snge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .105 2.10.4. Preluarea i eliberarea de ctre hepatocit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .105 2.10.5. Formarea bilei i fluxul biliar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .107 2.10.5.1.Fluxul biliar dependent de acizii biliari . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .107 2.10.5.2.Fluxul biliar independent de acizii biliari . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .108 2.10.5.3.Reglarea fluxului biliar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .108 2.11. Funcia hepatic de detoxifiere i excreie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .108 2.12. Bilirubina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .108 2.12.1. Formarea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .109 2.12.2. Transportul n plasm . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .109 2.12.3. Preluarea de ctre hepatocite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .109 2.12.4. Conjugarea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .109 2.12.5. Excreia biliar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .109 2.12.6. Circuitul enterohepatic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .109 2.12.7. Variaii patologice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .109 2.13. Porfirinele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .110 2.14. Medicamente liposolubile . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .110 2.15. Hormonii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .111 2.16. Imunoglobulinele A (IgA) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .111 3. PRELUCRAREA I ELIMINAREA BILEI DE CTRE CILE BILIARE INTRA I EXTRAHEPATICE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .112 3.1. Modificarea bilei n arborele biliar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .112 3.2. Efectele secretinei asupra epiteliului biliar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .112 3.2.1. Secretina i pH-ul intracelular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .112 3.2.2. Secretina i exocitoza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .112 3.2.3. Secreia ductular de bil, dependent de secretin . . . . . . . . . . . . . . . . . . .112 3.3. Efectul acizilor biliari neconjugai din circuitul entero-hepatic . . . . . . . . . . . . . . . . . .114 3.3.1. Modificarea bilei n vezica biliar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .114 3.3.2. Reglarea umoral a fluxului biliar i a contraciei vezicii biliare . . . . . . . . . . . .115 4. FUNCIA DE APRARE IMUN: FILTRAREA SNGELUI DE CTRE CELULELE KUPFFER . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .115 5. FUNCIA HEMATOPOIETIC I REGLAREA HEMATOPOIEZEI . . . . . . . . . . . . . . . . . .115 6. PROLIFERAREA I MOARTEA CELULAR N FICAT: MENINEREA I REGENERAREA FICATULUI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .116 6.1. Meninerea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .116 6.2. Modelul ficatului curgtor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .116 6.3. Modelul conservator . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .116 6.4. Regenerarea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .116 6.4.1. Mecanismele regenerrii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .118 6.4.2. Apoptoza n ficat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .119 BIBLIOGRAFIE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .120
Irinel POPESCU - CHIRURGIA FICATULUI
1. FUNCIA VASCULAR: CIRCULAIA N FICAT Fluxul sanguin hepatic total a fost estimat prin tehnica injeciei de BSP (bromosulfoftalein) la aproximativ 1500ml/min, reprezentnd 30% din debitul cardiac de repaus. Din aceast cantitate, 70-75% vine prin vena port, iar restul prin artera hepatic (vezi vascularizaia). Reglarea fluxului arterial hepatic Exist o cretere compensatorie a fluxului arterial hepatic, ca rspuns la reducerea fluxului venos portal, dar nu i invers: fluxul portal nu crete n urma ocluziei arterei hepatice. De exemplu, untul porto-cav sau ligatura arterei mezenterice superioare, care scad fluxul portal, duc la o cretere cu 100% a fluxului arterial hepatic, totui fr o compensare complet, nct fluxul total nu revine la normal. Controlul nervos reflex are o mare importan n reglarea circulaiei prin artera hepatic, dar nu i prin vena port. Aceste reflexe sunt mediate de plexul nervos periarterial. Autoreglarea vascular se constat n teritoriul arterei hepatice, dar nu i n cel al venei porte. Creterea presiunii venoase hepatice duce la constricie arterial i fluxul sanguin descrete, datorit proprietilor miogenice ale peretelui arterial. Reglarea fluxului portal Fluxul portal este modificat prin mecanisme predominant umorale. Este crescut de ctre alimente, sruri biliare, secretin, colecistokinin, pentagastrin, epinefrin, polipeptidul vasoactiv intestinal, glucagon i izoproterenol. Este sczut de serotonin, vasopresin i angiotensin. Efectele acelorai substane pe fluxul arterial hepatic sunt mai puin evidente. Funcia de rezervor a vaselor hepatice n timpul exerciiului fizic moderat fluxul sanguin hepatic crete. n exerciiu viguros, fluxul scade din cauza redistribuirii sngelui spre creier i muchi. O cantitate considerabil de snge - 1000 ml poate fi mobilizat din ficat i pus la dispoziie organismului n perioadele de stress. Presiunea sanguin n ficat. Presiunea arterial hepatic reflect presiunea sistemic. Presiunea portal este ntre 7-10 mm Hg. Presiunea n sinusoide este cu 2-4 mm Hg sub presiunea din vena cav inferioar, iar presiunea din venele hepatice este doar uor mai mare ca cea din vena cav inferioar.
Sinusoidele Sistemele portal i arterial converg n patul capilar sinusoidal, unde presiunea rmne remarcabil de constant i joas, iar rezistena la flux este foarte mic. Reducerea presiunii arteriale se produce la intrarea ramurilor mici arteriale printre lamele de celule hepatice. Venulele de racord cu sinusoidele regleaz fluxul portal spre patul sinusoidal. Dei s-a presupus existena lor, nu au fost descrise sfinctere anatomice la limitele dintre compartimentul sinusoidal i circulaia aferent i eferent.1,2 Blocarea circulaiei portale Blocarea circulaiei portale acut sau cronic duce la ascit, acumularea de fluid transsudat n cavitatea abdominal. Blocarea de lung durat stimuleaz formarea de unturi porto-cave care tind s restabileasc presiunea normal n teritoriile vasculare, dar sngele portal ocolete astfel parenchimul hepatic. Rolul trofic al sngelui portal Privarea de sngele portal prin unt porto-cav produce deteriorarea structurii i funciei hepatice, marcat n patologie de atrofia, chiar necroza, respectiv ncrcarea gras a hepatocitelor din zona 3 a acinilor hepatici (zona centrolobular). Apar modificri ultrastructurale la nivelul reticulului endoplasmic rugos, al poliribozomilor, i scade numrul de granule de glicogen. Aceste efecte adverse nu se datoreaz reducerii fluxului sanguin per se, ci privrii celulelor hepatice de factorii hormonali i nutritivi, prezeni n sngele portal, care menin integritatea morfologic i funcional a ficatului.3-7
2. FUNCIA METABOLIC, HOMEOSTAZIC I SECRETORIE: PRELUAREA, PRELUCRAREA, STOCAREA I ELIBERAREA MOLECULELOR 2.1. Mecanisme generale Situat strategic ntre circulaia portal i circulaia general, ficatul prelucreaz practic toate moleculele, care ajung la celulele hepatice. Sngele sistemic aduce de la esuturi molecule endogene, care provin din metabolismul tisular, secreie endocrin, activitatea imun, iar sngele portal aduce molecule exogene absorbite n tubul digestiv i molecule endogene de la pancreas i splin. Sngele hepatic arterial i portal se amestec la nivelul sinusoidelor hepatice. Ficatul monitorizeaz att moleculele endobiotice ct i pe cele xenobiotice. Analiznd circulaia moleculelor din organism
83
Cristina VIDULESCU, Laureniu.M. POPESCU - HISTOFIZIOLOGIA MOLECULAR A FICATULUI
CIRCUIT HEPATO TISULAR
CIRCUIT ENTERO HEPATIC
Fig.1 Circuitul entero-hepato-tisular al moleculelor exo i endogene n organism. Ficatul este un organ cheie al prelucrrii tuturor acestor molecule. (fig.1), mediat de ficat, rezult c ele execut un circuit entero-hepatic (vehicule - sngele portal i bila) un circuit hepato-tisular (vehicul - circulaia sistemic i limfatic), un circuit entero-tisular (vehicul - limfa intestinal), iar pe ansamblu un mare circuit entero-hepatotisular cu puncte de restricie, care variaz de la o molecul la alta. Etapele parcurse de oricare dintre aceste molecule sunt: formarea tisular pentru moleculele endogene,
84
respectiv absorbia intestinal pentru moleculele exogene; transportul prin snge; intrarea n celula hepatic prin domeniul sinusoidal prin diferite mecanisme (receptor, transportor); prelucrarea moleculelor: liz, conversii, detoxifiere, sinteza de novo; transportul intracelular pre- i post- prelucrare; repartizarea spre un compartiment intracelular adecvat, pentru moleculele destinate funcionrii
n hepatocit; eliberarea din celul n domeniul sinusoidal (latero bazal) i/sau biliar (apical) a moleculelor de export, n proporii variabile, n funcie de tipul de molecul i de momentul funcional, prin diferite mecanisme (exocitoz, transportori); transportul prin plasma sanguin ctre esuturi, respectiv transportul prin bil ctre intestin. Moleculele corespunztoare sunt internalizate, stocate sau/i prelucrate, apoi eliberate de ctre ficat, care le menine constant concentraia n sngele circulant. Cele necorespunztoare sunt, dup caz, fagocitate de ctre celulele Kupffer sau endoteliale, prelucrate i convertite de ctre hepatocit (prin descompunere, detoxifiere prin oxigenare, conjugare, etc.) i recuperate sau eliminate. Ficatul are o poziie de dispecer al glucidelor, lipidelor, proteinelor i a altor molecule ntre mediul extern i mediul intern. De aceea posed monopolul unor reacii biochimice, ca: sinteza proteinelor plasmatice, sinteza lipoproteinelor cu densitate joas (VLDL), producerea de corpi cetonici, ciclul ureei, oxigenarea, glucuronidarea. Eliberarea moleculelor are loc prin domeniul sinusoidal (laterobazal) al hepatocitului n sngele sistemic - secreie endocrin - sau prin domeniul canalicular (apical) al hepatocitului n bil - secreie exocrin. Produii moleculari ai metabolismului i sintezei hepatice, necesari ndeplinirii unor funcii numeroase i diverse n organism, sunt eliberai fie exclusiv printr-un anume domeniu, fie prin ambele domenii, sinusoidal i biliar, n proporii controlate. 2.1.1. Utilizarea ATP-ului Energia din ATP-ul sintetizat de ficat este folosit n special pentru transportul moleculelor prin membrana celulelelor hepatice n domenii distincte. 1/2 din energia ficatului este folosit pentru transportul de Na+ i secreia de Na+. Restul este folosit n reaciile biochimice: gluconeogenez, sintez de glicogen, biosinteza acizilor grai, colesterolului i a unor numeroase lipide complexe, biosinteza enzimelor hepatice i a proteinelor plasmatice, formarea ureei i a altor molecule mici ca aminoacizii neeseniali, purine, pirimidine, porfirine, corpi cetonici, biosinteza acizilor biliari i altele. 2.1.2. Inducia enzimelor hepatice Ficatul are probabil cea mai mare flexibilitate metabolic, dintre toate organele, deoarece este primul care supravegheaz moleculele absorbite din intestin i deci trebuie s-i ajusteze activitile metabolice la variaiile de compoziie ale hranei absorbite i la orarul variabil al aportului alimentar. Ficatul sufer schimbri rapide de mrime, de coninut n glicogen i lipide, depinznd de starea
nutriional. Cnd un subiect, care a inut post, reia alimentarea, ficatul poate n scurt timp s creasc n greutate, nu numai datorit creterii coninutului n proteine, ci datorit unei mari creteri n cantitatea de glicogen, care poate atinge 10% din greutatea umed a ficatului. Flexibilitatea metabolic este asigurat prin inducia unor enzime specifice, ca rspuns la compoziia hranei. De exemplu, dac un mamifer este pus la o diet cu multe proteine, ntr-o zi-dou ficatul va demonstra o cretere a enzimelor implicate n metabolismul aminoacizilor i n gluconeogeneza din aminoacizi. Dac subiectul este apoi supus la o diet bogat n glucide, enzimele catabolismului aminoacizilor i ale gluconeogenezei stimulate de regimul precedent dispar aproape n totalitate, unele n ore, iar altele n una-dou zile, n schimb este favorizat depozitarea glucidelor prin glicogenogenez. Acelai fenomen de inducie se produce i n cazul enzimelor de detoxifiere, dup administrarea unor molecule xenobiotice: substane toxice sau medicamente (n special cele liposolubile). Inducia are la baz capacitatea celulei hepatice de a regla transcripia genelor care specific enzimele implicate n metabolism. Glucoza nsi, ca i insulina, funcioneaz ca reglatori importani ai transcripiei genelor metabolice n celulele hepatice.8-11
2.2. Glucidele 2.2.1. Transportul monozaharidelor n snge Ficatul primete prin sngele portal o mixtur de monozaharide exogene: glucoz, fructoz, galactoz, manoz, care sunt absorbite din intestin, dup digestia oligo- i polizaharidelor. Preluarea i eliberarea monozaharidelor se face prin transportorii de hexoze11,12 (glucoz) (vezi Tabelul 1), situai n membrana sinusoidal a hepatocitului. n celulele mamiferelor au fost descrise 2 clase de transportori pentru glucoz, prezente i n celula hepatic: cotransportorul Na+/glucoz (SGLT); transportorul de glucoz prin difuzie facilitat (GLUT). Cotransportorul Na+/glucoz (SGLT) transport glucoz contra gradientului de concentraie prin cuplarea influxului de glucoz cu influxul de Na+, care este transportat n sensul gradientului de concentraie. Transportul facilitator de glucoz (GLUT) accelereaz transportul glucozei n sensul gradientului de concentraie, prin fenomenul difuziei facilitate - o form de transport pasiv. Din esuturile umane s-au izolat cDNA ce codific
85
Tabelul 1 Transportorii glucozei din membrana plasmatic a celulei hepatice i a altor tipuri celulare. Transportor Molecule transportate SGLT Na+/glucoz Mecanismul i sensul transportului simport: glucoza - contrar gradientului de concentraie, cuplat cu Na+ - n sensul gradientului de concentraie n sensul gradientului de concentraie, prin difuzie facilitat preluare (unidirecional) nalt afinitate Km glicemia interprandial nalt afinitate Km glicemia interprandial nalt afinitate Km glicemia interprandial joas afinitate; Km glicemia interprandial hematii Proprieti biochimice Localizare predominant enterocite nefrocite
GLUT izoforme: - GLUT1
glucoza
- GLUT3
preluare (unidirecional)
creier
- GLUT4
preluare (unidirecional)
miocite; adipocite
- GLUT2
preluare/eliberare (bidirecional)
hepatocite; enterocite; nefrocite; celule pancreatice enterocite
- GLUT5
fructoza; glucoza
preluare/eliberare (bidirecional)
un SGLT i 5 izoforme de transportori facilitatori ai glucozei (vezi Tabelul 1). SGLT este exprimat de celulele intestinale i este implicat n absorbia glucozei alimentare. Un transportor asemntor e prezent n nefrocite i intervine n absorbia glucozei n tubii renali. GLUT sunt exprimai n foarte multe celule (probabil n toate). Izoformele au distribuie tisular specific, proprieti biochimice distincte i contribuie la utilizarea precis a glucozei n diferite situaii funcionale. Pentru preluarea constitutiv (bazal) a glucozei sunt responsabili GLUT1 (hematii) i GLUT3 (creier). n ficat este prezent izoforma GLUT2, ce mediaz transportul bidirecional al glucozei prin membrana hepatocitului. GLUT2 e prezent i n enterocite i nefrocite, unde mediaz ieirea glucozei din aceste celule pe la polul bazolateral, n circulaie. Aceast izoform e implicat n mecanismul complex al sesizrii concentraiei glucozei de ctre celulele pancreatice , productoare de insulin.
GLUT4 este prezent n celulele musculare i adipoase, iar localizarea sa subcelular se schimb (este translocat) ca rspuns la insulin, aceast izoform fiind responsabil de preluarea glucozei stimulat de insulin de ctre muchi i esutul adipos. GLUT5 (intestin subire) este exprimat la cel mai nalt nivel n enterocite i este probabil implicat n transportul transcelular al glucozei i fructozei de ctre enterocite. GLUT1, GLUT3 i GLUT4 sunt transportori de nalt afinitate, GLUT2 este de joas afinitate, iar GLUT5 este n principal transportor de fructoz. Ca o adaptare la variaiile metabolice, exprimarea acestor transportori pe suprafaa celulei este reglat de glucoz i diferii hormoni: insulin, glucagon, deoarece GLUT controleaz aspectele fundamentale ale homeostaziei glucozei. Deoarece au Km (constanta Michaelis) sub concentraia normal a glucozei sanguine (5 mM), transportorii de nalt afinitate funcioneaz cu o intensitate apropiat de cea maxim. Astfel, gradul lor de
86
Fig.2 Etapele glicogenogenezei i ale glicogenolizei n hepatocit. CB - canalicul biliar. exprimare pe suprafaa celulei (reglat de nsi concentraia glucozei i de insulin) influeneaz rata de absorbie a glucozei de ctre celule. n contrast, rata absorbiei glucozei de ctre GLUT2, cu joas afinitate (Km = 17 mM), crete n paralel cu creterea glucozei n snge deasupra limitelor fiziologice. Transportorii de nalt afinitate se gsesc n aproape toate esuturile, cu expresie mai mare n celulele cu activitate glicolitic nalt. GLUT2, ns, se gsete n esuturile ce transport cantiti mari de glucoz: intestin subire, rinichi, ficat. 2.2.2. Prelucrarea Principalele funcii hepatice din metabolismul glucidelor (Fig.2,3) sunt: 1. formarea de noi compui din produii intermediari ai metabolismului glucidelor; 2. conversia galactozei i fructozei n glucoz; 3. glicogenogeneza i gluconeogeneza; 4. glicogenoliza. Un corolar al acestor funcii este meninerea constant a glicemiei. 1. Aproape dou treimi din glucoza liber care vine la ficat este fosforilat de hexokinaz, cu formare de glucozo-6-fosfat, condiie pentru rmnerea ei n celula hepatic. Restul glucozei rmne liber n snge, care o transport la esuturi. Cile metabolice majore pe care le poate urma n ficat glucozo-6-fosfatul sunt schiate n Fig.2. Dac dieta este normal, majoritatea este convertit n glicogen, acizi grai sau glucoz liber sanguin. Relativ puin este oxidat complet, deoarece n ficat majoritatea ATP-ului necesar provine prin oxidarea acizilor grai i a aminoacizilor. Jumtate din glucoza care este degradat n ficat intr n calea fosfogluconatului, care este responsabil de
87
Fig.3 Lipogeneza din glucoz. CB - canalicul biliar. generarea NADPH-ului, necesar ca agent reductor n biosinteza acizilor grai. 2. Monozaharide ca D-fructoza, D-galactoza i Dmanoza sunt fosforilate n ficat i apoi transformate n glucozo-6-fosfat prin diverse mecanisme. Sngele sistemic nu conine alte monozaharide dect D-glucoz i cantiti minore de D-fructoz. D-Riboza, dup fosforilare, poate fi folosit n biosinteza nucleozidelor sau poate fi transformat n intermediari ai cii glicolitice.13 3. Glucoza este polimerizat, printr-o serie de reacii enzimatice (glicogenogenez), n glicogen14, forma de depozit a glucozei. Ficatul are o capacitate maxim de depozitare a glicogenului de 65 g /kg de esut hepatic. Pe de alt parte, celula hepatic poate converti n glucoz i apoi n glicogen substane ca: acid lactic, glicerol, acid piruvic (gluconeogenez). 4. Cnd este nevoie, glicogenul este scindat n glucoz (glicogenoliz) prin aciunea enzimei fosforilaz. Aceast enzim, prezent ntr-o form inactiv, este activat specific de adrenalin (epinefrin) sau glucagon, hormoni a cror secreie este stimulat de hipoglicemie. Rezultatul este eliberarea glucozei n snge, utilizat ca unic
88
substrat de creier i eritrocit, i de asemenea de muchi, esut adipos i celelalte esuturi. Enzimele glicogenolizei i gluconeogenezei sunt localizate n citosol. 2.2.3. Meninerea constant a glicemiei Ficatul menine nivelele normale ale glucozei sanguine prin echilibrul ntre glicogenez, glicogenoliz, glicoliz i gluconeogenez. Dou sunt semnalele importante pentru rspunsurile adaptative ale ficatului: concentraia glucozei n sngele sinusoidal i concentraia unor hormoni reglatori: insulin, glucagon, hormon de cretere i unele catecolamine. Hepatocitul este sensibil la insulin, ceea ce determin preluarea glucozei alimentare de ctre hepatocit (vezi mai sus transportorii pentru glucoz). Glicogenul n ficat reprezint 5-7% din greutatea normal a esutului hepatic. Deoarece capacitatea ficatului de a stoca glicogen este limitat (aproximativ 70 g), iar consumul de glucoz se produce cu o intensitate constant (150 g/zi), depozitele hepatice de glicogen se consum dup 24-48 de ore de post total. n starea de post, ca rspuns la hipoinsulinemie i hiperglucagonemie, ficatul contribuie la homeostazia glucozei prin glicogenoliz i gluconeogenez. Meni-
nerea nivelului glucozei sanguine prin gluconeogenez este reglat prin catabolismul proteinelor musculare, care d aminoacizii necesari, n special alanin. Gluconeogeneza folosete uniti de 3 atomi de carbon de la aminoacizii proteinelor musculare. Postprandial, n mod complementar, ficatul ndreapt alanina i aminoacizii cu lan ramificat spre muchi, unde sunt ncorporai n proteinele musculare. Aceste ci reciproce formeaz o navet glucoz alanin, care este modulat de schimbarea concentraiei hormonilor menionai. n perioada postprandial are loc sinteza glicogenului i a acizilor grai. Dei se credea c aceasta se produce prin conversia direct a glucozei, exist date care sugereaz c, de fapt, aceste ci sunt mai degrab indirecte, cu produi ce deriv din metabolii cu 3 atomi de carbon ai glucozei sau ali compui gluconeogenetici: lactat, fructoz i alanin.13 2.2.4. Zonarea metabolismului glucidic n afar de diferenele durabile ntre hepatocitele din zone diferite ale acinului hepatic (vezi zonarea parenchimului hepatic), exist diferene temporare (studiate la roztoare de laborator) care sunt legate de ingestia de hran. Dup o mas bun, glicogenul e depozitat iniial n celulele din zona 1, care sunt bogate n enzimele gluconeogenezei i glicogenogenezei. Pe msur ce continu asimilarea, depunerea de glicogen continu n zona 2 i zona 3, pn cnd celule hepatice, cu excepia celulelor adiacente venulei centrale, se ncarc bine cu glicogen. ntre mese, glucoza este eliberat n snge ncepnd cu zona 3 i terminnd cu zona 1. Astfel, la roztoare, care se hrnesc de obicei noaptea, exist o maree cotidian a glicogenului n lobul. Toate hepatocitele sunt implicate n metabolismul glucidic, dar, n timpul absorbiei, celulele perivenoase (zona 3) preiau glucoza i o ncorporeaz n glicogen sau o convertesc n lactat, n timp ce celulele periportale (zona 1) convertesc lactatul n glucoz i glicogen. n perioada postprandial celulele periportale (zona 1) primesc glucoz, iar celulele perivenoase (zona 3) elibereaz lactat. Astfel ficatul acioneaz ca un glucostat. La alte specii i la om aceste variaii sunt mai greu de demonstrat.15,16 2.2.5. Variaii patologice Homeostazia glucozei este de obicei afectat n ciroz. Cele mai frecvente manifestri sunt: hiperglicemia i intolerana la glucoz. Intolerana la glucoz este asociat cu nivele normale sau crescute ale insulinei plasmatice (cu excepia cazurilor cu hemocromatoz), sugernd c nu este implicat o deficien a insulinei, ci o rezisten la
insulin. Unul din factorii care pot juca un rol n aparenta rezisten la insulin este scderea absolut a capacitii ficatului de a metaboliza o ncrctur de glucoz, datorit scderii masei de celule hepatice funcionale. Sunt dovezi c rspunsul la insulin este sczut datorit unor defecte ale hepatocitelor, la nivelul receptorilor i post-receptor. n plus, pot fi prezente att hiperinsulinemie ct i hiperglucagonemie din cauza clearance-ului hepatic sczut al acestor doi hormoni, datorat untului porto-sistemic. Totui, la pacienii cu hemocromatoz nivelul insulinei poate fi sczut datorit depunerii de Fe n pancreas i din cauza coexistenei uneori a diabetului zaharat genetic. Pacienii cu ciroz pot avea, de asemenea, nivele serice ridicate de lactat, reflectnd capacitatea sczut a ficatului de a utiliza lactatul pentru gluconeogenez. Hipoglicemia este rar n boala hepatic cronic dar poate fi prezent n ciroza terminal sau, mai frecvent, n hepatita acut fulminant. Hipoglicemia din ciroza terminal poate fi datorat scderii depozitelor de glicogen, rspunsului diminuat la glucagon sau capacitii sczute de a sintetiza glicogen, datorit distrugerii masive a parenchimului. De altfel, o hipoglicemie pronunat poate fi observat i dup o rezecie hepatic mare.17
2.3. Lipidele 2.3.1. Transportul lipidelor n plasma sanguin Lipidele din snge provin fie din absorbia intestinal (via circulaia portal), fie din mobilizarea rezervelor stocate n esutul adipos (via artera hepatic). Lipidele plasmatice sunt de 4 tipuri, importante din punct de vedere biochimic i funcional: acizii grai i esterii lor: acizii grai sunt prezeni n plasm ca esteri, n trigliceride, fosfolipide i esteri cu colesterolul, dar i neesterificai: acizi grai liberi; Tabelul 2 Modificrile metabolismului glucozei n ciroza hepatic. Hipoglicemie Scderea gluconeogenezei i a coninutului de glicogen hepatic Hiperinsulinism datorit unturilor porto-cave Rezistena la glucagon Hiperglicemie Scderea sintezei de glicogen hepatic Rezistena periferic i hepatic la insulin i preluare hepatic redus a glucozei Creterea concentraiei glucagonului i insulinei serice* Scderea cortizolului seric *insulinemia seric nu crete n hemocromatoz
89
colesterolul i esterii lui; trigliceridele fosfolipidele Transportul lipidelor prin plasma sanguin, deci printr-un mediu apos, se face sub form de lipoproteine, stabile n soluii apoase. Fac excepie acizii grai neesterificai, care circul legai de albumine, ce se comport ca transportor.18 Lipoproteinele sunt complexe formate din toate cele 4 tipuri de lipide cu proteine numite apoproteine (prin interaciuni fizico-chimice) (vezi Tabelul 3, Tabelul 4). Exist mai multe tipuri de apoproteine: Apo A, B, C i E. Ele sunt componente eseniale care ajut la edificarea lipoproteinelor, dar acioneaz i ca: liganzi ce pot fi recunoscui de receptori de pe membrana acelor celule care preiau lipoproteinele prin endocitoz i apoi metabolizeaz lipidele componente; cofactori pentru enzimele plasmatice ca: lecitincolesterol-acil transferaza (LCAT), care esterific colesterolul circulant cu acizi grai, clivai din molecula fosfatidilcolinelor (lecitinelor) sau lipoprotein-lipaza care joac un rol central n depunerea trigliceridelor n esutul adipos.19 2.3.2. Clasificarea lipoproteinelor Lipoproteinele au fost clasificate conform coninutului de lipide, comportamentului lor la ultracentrifugare sau Tabelul 3 Clase de lipoproteine. Particula Chilomicroni Lipid major Trigliceride
electroforez i coninutului de apoproteine.20,21 Exist 5 mari clase de lipoproteine, conform criteriului comportrii la ultracentrifugare: chilomicroni, VLDL, IDL, LDL i HDL. Vezi Tabelul 3. Chilomicronii. Acetia sunt particule mari, sintetizate n mucoasa intestinului subire i trec n snge sau n limf, ca rspuns la absorbia intestinal de lipide alimentare. Prezena postprandial a chilomicronilor d un aspect opalescent plasmei. Chilomicronii constau n special din trigliceride (90%), nsoite de mici cantiti de colesterol i fosfolipide, alturi de apoproteinele A, E, C i un subgrup al apoproteinelor B, sintetizat n enterocite: B48. Lipoproteinele cu densitate foarte joas (VLDL) Acestea sunt sintetizate i secretate de ficat. Ele sunt mai mici dect chilomicronii, dar conin predominant tot trigliceride (65%), colesterol (20%) i fosfolipide. Apoproteina C predomin i este nsoit de B i E, subgrupul B este B100, sintetizat n ficat. VLDL livreaz trigliceride muchilor i esutului adipos. Lipoproteinele cu densitate intermediar (IDL) Acestea apar din metabolizarea VLDL n snge, constnd n ndeprtarea trigliceridelor, a apoproteinelor C i a unora dintre apoproteinele E. Ele conin doar apoproteine E i apoproteina B100. IDL sunt preluate de ficat
Apoproteina major B-48, C, E, A1
Densitatea (g/l) < 0,95
Funcia Transportul trigliceridelor exogene
VLDL
Trigliceride
B-100, C, E
0,96 - 1,006
Transportul trigliceridelor endogene spre muchi, adipocite
IDL LDL
Colesterol Colesterol
B-100, E B-100
1,007 - 1,019 1,02 - 1,063
Precursor al LDL Transport de colesterol la esuturi, mai ales la ficat, suprarenale, gonade. Transportul invers al colesterolului
HDL
Colesterol, fosfolipide
A, C, E
1,064 - 1,21
90
Tabelul 4 Apolipoproteinele i funcia lor. APOLIPOPROTEINA A-I A-II A-IV B-48 (sinteza n enterocite) B-100 (sinteza n hepatocite) FUNCIE Protein major a HDL; activeaz LCAT Structural n HDL; activeaz triglicerid-lipaza pancreatic Necunoscut Component a chilomicronilor; nu se poate lega de receptorul LDL Component a LDL i VLDL; ligandul pentru receptorul LDL se combin cu apo B-100 n lipoproteina (a) care este un factor de risc independent pentru boala coronarian, dar cu funcie necunoscut; structural are omologie cu fibrinogenul Necunoscut Prezent n chilomicroni i VLDL; activeaz lipoprotein-lipaza Component major a VLDL; inhib lipoprotein-lipaza Apoprotein "minor"; funcie necunoscut Prezent n toate lipoproteinele cu excepia LDL; ligand pentru receptorul "resturilor" de chilomicroni i pentru receptorul LDL B,E i i descarc colesterolul esterificat n ficat. Calea endogen ncepe cu secreia VLDL de ctre ficat. i din VLDL, trigliceridele sunt ndeprtate n patul capilar al muchilor i esutului adipos, iar resturile VLDL devin IDL care pstreaz apoproteinele E i B100. Aproximativ 1/2 din IDL sunt preluate de ficat, apoproteina E legndu-se de receptori B,E pe suprafaa hepatocitelor. Restul particulelor IDL rmn n circulaie i sunt convertite n LDL, care au pierdut Apo E, dar au pstrat Apo B100 ca singur apoprotein. Aceast apoprotein B100 se leag de receptorul corespunztor de pe celulele hepatice, ficatul fiind principalul sediu al catabolismului LDL. 2.3.4. Preluarea lipidelor plasmatice Ficatul joac un rol major n preluarea lipoproteinelor, ca i a acizilor grai neesterificai legai de albumine. Lipoproteinele sunt preluate prin endocitoz mediat de receptori. Pe membrana plasmatic a hepatocitelor exist receptorul B,E pentru recunoaterea apoproteinelor B i E, receptorul B pentru recunoaterea apoproteinelor B i probabil un receptor A (cu existena deocamdat controversat) pentru recunoaterea apoproteinelor A. Unele lipide absorbite din tractul intestinal n sngele portal sunt sub form de fosfolipide i sunt preluate ca atare de ficat. Acizii grai neesterificai sunt preluai prin transportori specifici (vezi Tabelul 8). Transportul intracelular este mediat de proteine citosolice, aa cum sunt: ligandina, FABP, PC-TP. Ligandina (glutation-S-transferaza B; proteina Y) are afinitate nespecific pentru anionii organici i transport liganzii mici hidrofobi. Astfel sunt transportate: bilirubina, acizii biliari.
C-I C-II C-III D E
printr-un mecanism mediat de receptor,22 livrnd ficatului astfel colesterol esterificat pentru a fi convertit n acizi biliari i noi VLDL. Lipoproteinele cu densitate joas (LDL) Aceste particule bogate n colesterol i fosfolipide sunt formate n snge din IDL. Ele conin numai apoproteina B100. LDL sunt preluate prin mecanism mediat de receptor, 75% din ele sunt preluate de ficat. Dar, receptorii pentru LDL sunt larg distribuii, cea mai mare parte a receptorilor fiind, pe lng ficat, n suprarenale i gonade, dar nu lipsesc nici de pe alte celule, de exemplu celulele musculare netede. Lipoproteinele cu densitate mare (HDL) HDL este un grup heterogen de lipoproteine care conin proporional o cantitate mai mare de proteine dect celelalte tipuri, de aceea au densitate mai mare. HDL conin cantiti aproximativ egale de colesterol i fosfolipide, trigliceridele practic lipsind. Predomin apoproteinele de tip A. 2.3.3. Formarea lipoproteinelor Calea exogen. Chilomicronii sunt parte a cii exogene ce traficheaz trigliceridele alimentare, n vederea depunerii lor n organism. Chilomicroni bogai n trigliceride, intr n circulaia sistemic prin limf, colectat de ductul toracic. Ei sunt complexe foarte mari, care nu pot intra n ficat, dar merg la esuturi i sunt degradate. Chilomicronii sunt atacai de lipoprotein-lipaza secretat de endoteliul vascular, predominant n esutul adipos i n esutul muscular. Aceasta duce la pierderea trigliceridelor cu formarea de resturi de chilomicroni care rmn n circulaie. Aceste resturi sunt preluate de ficat prin receptorul
91
CB
Fig.4 Metabolismul lipidelor n hepatocit. CB - canalicul biliar. FABP (fatty acid binding protein) este o protein citosolic specializat n transportul acizilor grai spre domeniul biliar, iar PC-TP (phosphatidyl choline transfer protein) transport fosfatidilcolina ctre domeniul biliar, pe unde aceste molecule pot fi eliminate n bil. 2.3.5. Prelucrarea lipidelor Metabolizarea lipidelor are loc n grade diferite n toate celulele organismului, dar unele reacii din metabolismul lipidelor apar n mod preferenial n ficat. Ficatul are un rol major n meninerea nivelului normal al lipemiei. Funciile hepatice specifice n metabolismul lipidelor sunt: (vezi Fig.4) 1. formarea majoritii lipoproteinelor; 2. conversia unei mari cantiti de glucide i proteine n lipide; 3. oxidare intens a acizilor grai pentru a livra energie altor celule din organism; 4. sinteza i metabolizarea de colesterol i fosfolipide.
92
1. Biosinteza lipoproteinelor plasmatice, forma n care trigliceridele, fosfolipidele i colesterolul sunt transportate la esuturi. Lipoproteinele sunt sintetizate n celulele hepatice din lipide i proteine. La ME se vd particule mici dense, cu diametrul de 30-100 nm, n expansiunile terminale ale RER, n elementele tubulare ale REN, n vezicule de transport din zona Golgi i n spaiul Disse. Acestea sunt VLDL (engl. very low density lipoproteins lipoproteine cu densitate foarte mic), formate n hepatocite i eliberate prin exocitoz n spaiul Disse. Trigliceridele sunt generate din acizi grai n REN. n mitocondrii i n REN are loc sinteza de colesterol, din acetil CoA. HMG Co A este enzima care limiteaz rata sintezei colesterolului. Cnd se induce experimental proliferarea REN, crete capacitatea ficatului de a sintetiza colesterol din acetat. Proteinele (apoproteine) se sintetizeaz n RER, iar combinarea lor n particule de VLDL are loc n zona cis a aparatului Golgi, de unde pleac mpachetate
n vezicule i sunt eliberate prin exocitoz n spaiul Disse, de unde ajung n sinusoide. 2. Lipogeneza din glucide i proteine Are loc aproape n ntregime n ficat. Din glucoz se sintetizeaz acizi grai care pot fi esterificai i secretai ca VLDL. Fructoza este un substrat mai bun pentru lipogenez dect glucoza. Lipidele astfel sintetizate sunt i ele ncorporate n lipoproteine i sunt transportate la esutul adipos pentru a fi depozitate. 3. Generarea de energie. Pentru a produce energie din lipidele neutre, lipidul este nti clivat n glicerol i acizi grai, apoi acizii grai sunt scindai prin beta-oxidare n radicali acetil cu 2 carboni care formeaz acetil coenzima A (acetil-CoA). Aceasta intr n ciclul acidului citric i este oxidat, elibernd cantiti mari de energie. Beta-oxidarea are loc n toate celulele corpului, dar mai ales n celula hepatic se produce cu mare vitez. Ficatul nsui nu poate folosi toat acetil-CoA generat astfel, n schimb, ea este convertit prin condensarea a dou molecule de acetil- CoA, n acid acetoacetic, un acid foarte solubil, care trece din hepatocit n fluidul extracelular i este transportat la toate celulele. esuturile, la rndul lor, convertesc acidul acetoacetic la loc n acetil-CoA i o oxideaz ca de obicei, pentru energie. Astfel, ficatul este responsabil de o parte major a metabolismului lipidelor, pe care o ndeplinete ca serviciu adus celorlalte celule. 4. Metabolismul colesterolului i al fosfolipidelor Colesterolul intr n ficat prin lipoproteine, dintre care LDL este transportorul plasmatic major de colesterol, dar resturile de chilomicroni, formate dup degradarea chilomicronilor n paturile capilare sunt probabil singura surs mai important de colesterol pentru ficat. Resturile de VLDL sunt ndeprtate ineficient de ctre ficat. Cea mai mare parte din colesterolul preluat sau sintetizat de ficat este convertit n acizi biliari i excretat n bil (vezi acizii biliari). Sinteza acizilor biliari este calea metabolic major a colesterolului n ficat, iar 7-hidroxilaza este enzima care limiteaz rata conversiei colesterolului n acizi biliari. Cantitatea de colesterol produs de novo chiar de ctre ficat este necunoscut, dei se tie c 20% din colesterolul biliar provine dintr-o surs de colesterol nou sintetizat. 2.3.6. Eliberarea O alt rut important este secreia colesterolului direct n bil. Restul colesterolului este ncorporat n lipopro-
teine i ajunge n snge pentru a fi transportat la celelalte esuturi. Lipoproteinele sunt eliberate din celul prin exocitoz n spaiul Disse, de unde ajung n sinusoide. Fosfolipidele sunt n cea mai mare parte incluse n componena lipoproteinelor, dar sunt excretate ca atare i prin bil. 2.3.7. Transportul lipidelor la esuturi; transportul invers de colesterol Colesterolul i fosfolipidele ajung prin lipoproteine la toate celulele, unde sunt utilizate ca material de edificare a membranelor celulare, ca surse de energie i ca substrat pentru sinteza enzimatic a numeroase substane. Pe de alt parte, colesterolul de la esuturi este transportat napoi la ficat, pentru a fi excretat prin bil sau reciclat. HDL pare a fi cea mai important lipoprotein implicat n transportul colesterolului de la esuturile periferice la ficat pentru excreie n bil, proces numit transport invers de colesterol. 2.3.8. Variaii patologice Dei nelegerea rolului ficatului n metabolismul lipidelor i traficul de lipoproteine a progresat mult, aceasta nu s-a materializat n avantaje practice semnificative pentru clinica medical. n bolile hepatice apar schimbri mari n lipidele plasmatice. Aceasta duce la schimbarea compoziiei i funciei eritrocitelor, plachetelor i probabil a hepatocitelor nsei.23 Colestaza Este asociat cu concentraii crescute ale lipidelor n plasm. Aceasta se datoreaz unei lipoproteine anormale, lipoproteina X (LP-X) ce conine cantiti mari de colesterol neesterificat i fosfolipide, dar n cantitate foarte mic trigliceride sau apoprotein.24 Este prezent n plasm i o 1-LDL. LP-X este caracteristic n colestaz, dar poate aprea i n deficiena genetic de LCAT. Formarea ei i natura apoproteinei sunt neclare, dar se tie c prezena ei este asociat cu o activitate sczut a LCAT plasmatice care duce la nivele crescute de colesterol neesterificat i cu regurgitarea complexelor lipoproteice biliare. LP-X a fost utilizat n investigarea colestazei, deoarece apare practic la toi bolnavii cu obstrucie biliar a ductelor mari, care depete durata ctorva zile. Din pcate, 25% dintre pacienii cu boal intrahepatic au de asemenea LP-X n plasm. Diagnosticul diferenial nu se poate face nici prin coroborarea valorilor LP-X i LCAT, de aceea aceste teste nu sunt folosite n mod obinuit n clinic.
93
Boala parenchimatoas n boala alcoolic hepatocelular exist o deficien a activitii LCAT, nsoit de o reducere n concentraia de HDL, n special a fraciunii HDL3 i un catabolism crescut al apoproteinei A. Reduceri similare n concentraia apo-A din HDL se ntlnesc n ciroza compensat, dei n aceste cazuri concentraia colesterolului esterificat poate fi normal, sugernd c activitatea LCAT n snge este normal. Trebuie notat c la aceti bolnavi concentraia colesterolului neesterificat poate fi mare, indicnd o anormalitate marginal a activitii LCAT. Ficatul gras (steatoza hepatic) Diferitele modificri ale metabolismului hepatic pot duce la apariia steatozei macro- i microveziculare. Acumularea intrahepatocitar de lipide(vacuole mari care mping nucleul ctre periferia celulei) nsoit sau nu de modicri inflamatorii reprezint steatoza macrovezicular. Aceasta apare ca rspuns la o varietate de stimuli (v. tabel). Cel mai adesea se produce acumularea de trigliceride datorit: 1. influxului crescut de de acizi grai intrahepatocitar; 2. creterii concentraiei de acizi grai intrahepatocitar 3. deficitului de excreie a lipoproteinelor Steatoza microvezicular reprezint modificarea histologic aparut ntr-o serie de boli severe: sindromul Reye, steatoza acut din sarcin, hepatita dup administrare de valproat de sodiu, sindromul Alpers, boala esterilor de colesterol, fiind incriminat un defect mitocondrial. Deficiena de LCAT Este o boal familial rar, 25 caracterizat prin absena activitii serice a LCAT. LCAT catalizeaz transferul acizilor grai de la fosfatidilcolin (lecitin) la colesterol cu producerea de colesterol esterificat i lizofosfatidilcolin (lizolecitin). Aceasta explic concentraia mic de colesterol esterificat n deficiena de LCAT. Sunt prezente i anormaliti ale Tabelul 5 Cauzele steatozei macroveziculare. Cauze frecvente de steatoz macrovezicular Diabetul zaharat Obezitatea Malnutriia i scderea ponderal rapid Bypass jejunoileal Medicamente: metotrexat, amiodaron (mecanism lizozomal), sulfasalazin, tetraciclin, nifedipin, diltiazem Nutriia parenteral total Unele forme de hepatit cronic (VHC) Boala Wilson Sindroamele de malabsorbie Abetalipoproteinemia
lipoproteinelor, inclusiv prezena LP-X, care se formeaz din cauza prezenei crescute a colesterolului neesterificat i a fosfatidilcolinei. Colestaza nu este o caracteristic a deficienei LCAT. Pacienii prezint accelerarea procesului de ateroscleroz (arcus senilis foarte vizibil, vederea afectat, anemie normocrom moderat). Au de asemenea proteinurie, iar moartea survine prin insuficien renal i uremie. n aceste cazuri dieta cu puine grsimi poate fi benefic.
2.4. Proteinele i aminoacizii Rolul ficatului n metabolismul proteinelor este de importan vital. Dup numai cteva zile, n absena funciilor specifice hepatice din metabolismul proteic, survine moartea. Preluarea proteinelor plasmatice de ctre celula hepatic se face prin endocitoz mediat de receptor.26-28 Un exemplu de clearance al proteinelor efectuat n exclusivitate de ficat este cel al asialoglicoprotei nelor. Asialoglicoproteinele sunt glicoproteine cu N-acetilglucozamin n poziii terminale ale lanului oligozaharidic, n timp ce majoritatea glicoproteinelor posed acid sialic n poziiile terminale. Hepatocitele posed n exclusivitate un receptor n domeniul lor sinusoidal care recunoate i fixeaz asialoglicoproteinele din plasma sanguin.29 La adult, acest receptor este foarte puin exprimat (practic absent) pe alte tipuri celulare.30 Unele proteine sunt parial desialilate n celulele endoteliale ale sinusoidelor hepatice, fiind astfel pregtite s fie internalizate de ctre hepatocite. Prelucrarea intracelular i repartizarea proteinelor. Vezi: Hormonii, Imunoglobulinele A. 2.4.1. Transportul aminoacizilor n snge Majoritatea aminoacizilor provin din proteinele alimentare i vin la ficat prin vena port, restul aminoacizilor provin din catabolismul proteinelor tisulare i vin prin sngele sistemic. 2.4.2. Preluarea aminoacizilor de ctre ficat Preluarea aminoacizilor de ctre ficat se face prin sisteme de transport specifice (vezi Tabelul 6). 2.4.3. Prelucrarea aminoacizilor Enumerarea sumar a funciilor-cheie n prelucrarea aminoacizilor i proteinelor include: 1. deaminarea aminoacizilor; 2. formarea ureei pentru a ndeprta amoniul din organism; 3. interconversia ntre diferii aminoacizi sau ntre aminoacizi i ali compui importani funcional;
Cauze rare
94
Tabelul 6 Transportori pentru aminoacizi n hepatocit. Sistem transportor Cotransportori Na+/aminoacizi A Specificitate de substrat Substrat preferat Reglare Localizare
AA neutri neramificai MAIB (acid 2-metil insulin, glucagon, (Ala) aminoizobutiric) vasopresin, adenozin, noradrenalin, citokine, privarea de AA, pH extracelular sczut AA neutri cu grupri -OH , -SH AA cu N (Gln, Asn, His) - influx cisteina Gln
domeniu sinusoidal i canalicular
ASC N
insensibil la hormoni i la pH domeniu canalicular i sinusoidal indus de insulin glucagon, domeniu sinusoidal, glucocorticoizi, reglat de hepatocite periportale disponibilitatea substratului
X-
AA acizi (Asp, Glu)
Glu
indus n membrana sinusoidal de streptozocin, dexametazon inhibat de sarcozin, insensibil la: insulin, privare de AA, pH dependent de Na+ i Cl-, sensibil la hipertonicitatea mediului
prezeni selectiv n membrana canalicular
Gly
Gly
Gly
-AA
Taurina
domeniu sinusoidal
Transportori facilitatori (independeni de Na+) L AA neutri ramificai BCH (acid 2aminobiciclo 2,2,1 heptan-2-carboxilic) L-Arg domeniu sinusoidal
y+
AA cationici
glucagonul, transformarea domeniu sinusoidal malign i cresc expresia; indus de endotoxin, TNF, n ciroz, stri septice domeniu sinusoidal, hepatocite perivenoase domeniu sinusoidal domeniu sinusoidal
AA cu N (Gln, Asn, His) - eflux AA aromatici AA acizi (Cys, Glu)
Gln
T xc-
Tyr Cistina
95
Fig.5 Metabolismul acizilor n hepatocit. CB - canalicul biliar. 4. sinteza unor compui speciali ca: glutation, taurin, carnozin, hem, etc. 5. sinteza proteinelor hepatice i a proteinelor plasmatice; Aminoacizii ajuni n ficat au cteva rute metabolice posibile (vezi Fig.5): trec direct n sngele sistemic pentru transport la esuturile periferice, unde aminoacizii sunt utilizai pentru biosinteza proteinelor; sunt utilizai de ficat pentru biosinteza proteinelor proprii, n special pentru enzimele induse i pentru biosinteza proteinelor plasmatice; anumii aminoacizi pot fi convertii n produse specializate variate ca: porfirine (vide infra), poliamine, purine; cnd aminoacizii sunt disponibili n exces, ei sunt catabolizai. Catabolismul hepatic al aminoacizilor implic deaminarea oxidativ i transaminarea, cuplate cu gluconeogeneza, sinteza de noi aminoacizi i producia de uree din amoniu. Aminoacizii
96
sunt deaminai i degradai pentru a forma piruvat, acetoacetat i intermediari ai ciclului Krebs. Unii din aceti produi pot fi oxidai complet pentru a sintetiza ATP, iar alii pot fi folosii ca precursori n gluconeogenez. 1. Deaminarea aminoacizilor este necesar nainte ca ei s fie utilizai pentru energie sau nainte s fie convertii n glucide sau lipide. O mic parte din aminoacizi sunt deaminai i n alte esuturi, n special n rinichi. Deaminarea oxidativ, care produce cetoacizi i amoniu, este catalizat de L-aminoacid-oxidaz, cu dou excepii: oxidarea glicinei, catalizat de glicinoxidaz i oxidarea glutamatului catalizat de glutamic-dehidrogenaz. 2. Formarea ureei de ctre ficat este intim legat de deaminarea oxidativ, deoarece prelucreaz amoniul, produs foarte toxic al acesteia. Ficatul este unicul organ al mamiferelor capabil de sinteza ureei. Ficatul uman fabric 20-30g de uree pe zi, proces
care necesit o cantitate substanial de energie din ATP. Gruprile amino ale aminoacizilor hepatici sunt convertite n uree prin ciclul ureei (Krebs-Henseleit). Aminoacizii sunt catabolizai la uree, cu excepia aminoacizilor cu lan ramificat - leucin, izoleucin i valin. Etapa final - formarea ureei de ctre arginaz - este ireversibil. Descompunerea aminoacizilor i formarea ureei are loc n mitocondrii i n REN. Amoniul (NH3) se formeaz n mari cantiti n procesul deaminrii aminoacizilor hepatici, la care se adaug amoniul format n intestin prin aciunea bacteriilor i absorbit n sngele portal. Rinichiul produce i el cantiti variabile de NH3, n special prin deaminarea glutaminei. De aceea, cnd ficatul este lezat, n absena funciei ureogenetice a ficatului, concentraia plasmatic a amoniului crete rapid. Amoniul liber este foarte toxic. Toxicitatea amoniului afecteaz n special sistemul nervos central, nct de instaleaz coma hepatic i survine moartea. Afectarea acestui proces este foarte important la pacienii cu boli hepatice acute i cronice. n bolile hepatice acute, sinteza ureei este deprimat, ducnd la acumularea de NH3, cu reducerea azotului ureic sanguin, semn clar de insuficien hepatic. Aceasta poate fi mascat de insuficiena renal asociat uneori cu insuficiena hepatic sever. Ureea este n majoritate excretat prin rinichi, dar 25% difuzeaz n intestin unde este reconvertit n amoniu de ctre ureaza bacterian. Producia intestinal de amoniu apare i prin deaminarea bacterian a aminoacizilor neabsorbii i a proteinelor derivate din alimente, celule exfoliate sau snge, n tractul gastrointestinal. NH3 intestinal este absorbit i transportat prin vena port la ficat, iar NH3 produs de rinichi difuzeaz n sngele sistemic i ajunge la ficat prin artera hepatic, unde NH3 este convertit n uree. Contribuiile intestinului i rinichiului la sinteza de amoniu au implicaii importante pentru controlul strii de hiperamoniemie la bolnavii cu boal hepatic grav, de obicei asociat cu unt porto-sistemic. n timp ce o parte din mediatorii chimici ai encefalopatiei portale rmn necunoscui, nivelele ridicate ale amoniemiei se coreleaz cu gradul encefalopatiei, dei 10% dintre aceti bolnavi au amoniemie normal. n plus, msurile terapeutice care reduc nivelul NH3 seric duc la ameliorarea simptomelor. 3. Transaminarea. n transaminare, un grup amino de la un aminoacid este transferat unui cetoacid. Acest proces este catalizat de aminotransferaze (transaminaze) care se gsesc n cantiti mari n ficat, dar sunt prezente i n alte esuturi: rinichi,
muchi, inim, plmn, creier. Ca rezultat al transaminrii, aminoacizii pot intra n ciclul acidului citric i pot s funcioneze apoi n metabolismul intermediar al glucidelor i lipidelor. Majoritatea aminoacizilor neeseniali sunt sintetizai n ficat prin transaminare.31 Unele enzime implicate n aceste procese, cum ar fi aspartat-transaminaza (AST) (numit nainte glutamic-oxalacetic-transaminaza - GOT) i alanintransaminaza (ALT) (numit nainte glutamic-piruvictransaminaza - GPT) sunt prezente i n ser, concentraia lor crete n cazul afectrii hepatice. AST este prezent n ficat, dar i n muchi scheletic, cord, creier i rinichi. n ciuda acestei lipse de specificitate, nivelele serice crescute indic afectarea celulei hepatice. Valori peste 400 U/ml sugereaz hepatita acut viral sau toxic. ALT se gsete n special n celula hepatic, de aceea are mai mare specificitate pentru bolile hepatice.32 Sinteza de noi aminoacizi sau interconversia ntre diferii aminoacizi se numr printre cele mai importante funcii ale ficatului. Toi aminoacizii neeseniali pot fi sintetizai de ficat. Sinteza are loc pornind de la cetoacidul corespunztor, cruia i se transfer apoi un radical amino, prin transaminare de ctre transaminaze. Ficatul este sediul major al interconversiei aminoacizilor prin variate procese anabolice i catabolice. De exemplu, -glutamil transpeptidaza (GGT) prezent n ficat, pancreas i rinichi, transfer grupul -glutamil de la un peptid la alt peptid (de exemplu la glutation) sau la un L-aminoacid. n ficat ea este prezent n cantitate mai mare n celulele ductelor biliare, i mai puin n hepatocite. Nivelul ei seric este crescut n bolile hepatice i pancreatice care duc la obstrucia ductului hepatic comun, dar rmne normal n sarcin sau boli osoase. De aceea are valoare diagnostic, atunci cnd este coroborat cu investigarea fosfatazei alcaline i a 5-nucleotidazei, care cresc i ele n condiii de colestaz.33,34 O cantitate mic de aminoacizi este eliberat n circulaia general ca aminoacizi plasmatici liberi, iar acetia pot juca un rol important n ciclul glucozalanin, menionat nainte. Alterarea metabolismului aminoacizilor poate fi reflectat de concentraia modificat a aminoacizilor plasmatici. n general, nivelele aminoacizilor aromatici metabolizai n mod normal de ficat (ca i al metioninei) sunt ridicate, n timp ce nivelele aminoacizilor cu lan ramificat, utilizai de muchii scheletici, tind s fie normale sau sczute. S-a sugerat c o schimbare a raportului ntre aceste dou tipuri de
97
aminoacizi joac un rol n dezvoltarea encefalopatiei hepatice (dar nu exist un consens n aceast privin). n lezarea sever a parenchimului hepatic (de exemplu, necroz hepatic masiv) utilizarea aminoacizilor este afectat, cresc aminoacizii liberi n ser i poate aprea aminoaciduria de tip overflow. 4. Sinteza unor compui speciali ca: glutation, glutamin, taurin, carnozin i creatin; porfirine, hem, poliamine, purine. Glutationul este un tripeptid format din glutamat, cistein i glicin, cu roluri foarte variate. Este un rezervor i vehicul pentru cistein, un aminoacid cu grupare -SH. Prin conjugarea cu glutation la nivelul grupului -SH nucleofil, se produce detoxifierea substanelor liposolubile electrofile, reacie catalizat de glutation-S-transferaz (GST). Glutationul este substrat pentru o peroxidaz care elimin peroxizii exo i endogeni, protejnd contra radicalilor liberi. Glutationul este exportat prin domeniul sinusoidal n snge, dar este eliberat i prin domeniul canalicular n bil, cu ajutorul unor transportori specifici de joas afinitate, situai n domeniile respective. n hepatocit, glutationul se gsete n citosol, de unde este transportat i n mitocondrii, cu ajutorul unui transportor situat n membrana mitocondrial intern. 5. Sinteza de noi proteine. Aminoacizii sunt utilizai pentru sinteza proteinelor intracelulare hepatice i a proteinelor plasmatice. Aminoacizii utilizai pentru sinteza proteinelor provin din proteinele alimentare, turn-over-ul proteinelor endogene, mai ales musculare, preluate de ficat din circulaia general i din sinteza de novo n ficat. 2.4.4. Sinteza proteinelor hepatice Producia unor proteine hepatice este nsoit n mod normal i de eliberarea unei fraciuni plasmatice a acestora, care este un indicator al funciei hepatice: creterea concentraiei plasmatice a acestora indic afectarea celulelor hepatice. Creterea SGOT/SGPT indic necroza hepatocelular, iar creterea de fosfataza alcalin35,38, 5-nucleotidaza, leucinaminopeptidaza, -glutamiltranspeptidaza, indic prezena colestazei.
2.5. Funcia hepatic endocrin: sinteza i secreia proteinelor plasmatice Ficatul este sediul sintezei proteinelor plasmatice, care are loc n RER i n aparatul Golgi al hepatocitelor. Ficatul este unicul organ care produce albumina i -globulinele din ser. n afar de albumina plasmatic, i -globuline, ficatul mai secret factori ai coagulrii,
1-antitripsina, haptoglobin, transferin, feritin, ceruloplasmin, heparin, angiotensinogen, apoproteinele din componena lipoproteinelor, unele componente ale sistemului complement, etc. Reglarea hepatic a metabolismului proteinelor afecteaz profund o serie de funcii ale organismului: sistemul coagulrii i fibrinolizei, imunitatea, eritropoieza, tensiunea arterial,39 etc. Tabelul 7 prezint o serie de proteine plasmatice secretate de ficat. Albumina (GM 66.000) este proteina seric majoritar.40 Concentraia seric este determinat de raportul dintre sintez i degradare/eliminare, de distribuia ntre patul vascular i extravascular i de volumul plasmatic. Ficatul normal sintetizeaz 10-15 g/zi, ceea ce reprezint 3% din cantitatea total de albumine. Au o semivia de 20 zile, de aceea nivelul lor nu reflect funcia celular n bolile hepatice acute. Sinteza i nivelul plasmatic al albuminelor plasmatice sunt sczute n bolile hepatice cronice (ciroz cu ascit), alcoolism, malnutriie. Reglarea sintezei. n post scade sinteza proteinelor plasmatice, inclusiv a albuminei care descrete cu 40-50% n 24 de ore. Triptofanul, aminoacid esenial, este necesar pentru sintez. Androgenii, tiroxina, glucocorticoizii i hormonul de cretere cresc sinteza albuminei, glucagonul descrete producia de albumin n hepatocite izolate. Insulina nu are efect. Sinteza albuminei nu este reglat de concentraia albuminei n ser, ci indirect de presiunea oncotic, determinat n cea mai mare parte de albumin. Albumina nu este indispensabil vieii, aa cum arat cazurile de analbuminemie congenital n care subiecii sunt aparent sntoi. Rol. Albuminele plasmatice transport numeroase substane, ca de exemplu bilirubina neconjugat, acizi biliari, calciu, acizi grai, urai, hormoni ca aldosteronul i numeroase medicamente. Sunt principalul determinant al presiunii oncotice a plasmei. Angiotensinogenul este un prohormon care va fi transformat n angiotensin I activ de ctre renin, enzim activatoare secretat de aparatul juxtaglomerular din rinichi. Factorii coagulrii secretai de ficat n form inactiv sunt: fibrinogenul (I), protrombina (II), tromboplastina (III), factorii V, VII VIII, IX, X, XI i XII. Secret de asemenea prekalikreina i kininogenul, proteine cu rol critic n hemostaz i plasminogen, cu rol critic n fibrinoliz. n timpul coagulrii aceste proteine sunt activate ntr-o serie complex de interaciuni de ctre molecule activatoare, implicnd ci cu feed-back pozitiv i negativ, rezultnd o formare ordonat a coagulului
98
Tabelul 7 Proteinele plasmatice sintetizate de ficat. Proteine plasmatice sintetizate de ficat Albumine Concentraia plasmatic (mg/dl) 3500 - 5000 Funcia
- meninerea presiunii coloidosmotice; - transportul de acizi grai, pigmeni biliari, sruri biliare, metale, vitamine, hormoni steroizi, medicamente; - rezerv de aminoacizi - precursorul angiotensinei I format prin aciunea reninei - inhibitor de proteaze tisulare - componentele proteice ale lipoproteinelor, vezi tabel III
Angiotensinogen 1-Antitripsina Apolipoproteine Ceruloplasmina 20 - 40 85 - 213
- transport de cupru; - feroxidaz: catalizeaz reacia Fe2+ - Fe3+, apoi Fe3+ e preluat de transferin; - efect anti-radicali liberi - factor umoral de stimulare a eritropoiezei vezi tabel vezi imuno
Eritropoietina Factorii coagulrii i ai fibrinolizei Factorii complementului: C1q, C1r, C1s, C2, C3, C4, C5 -Fetoproteina Fibrinogen Fibronectina Globuline 1-Glicoproteina acid 1-Globulina transportoare de tiroxin Globuline transportoare de hormoni steroizi Haptoglobina Hemopexina Insulin-like growth factor I,II Kininogenii 2-Macroglobulina Proalbumina Proteina C reactiv Proteina seric A a amiloidului Transferina Vitronectina
20 - 40 mU/ml
20 ng/ml 150 - 350 25 - 40 2300 - 3500 90 - 100 1,5 - 2
- neidentificat - precursorul fibrinei n coagulare - mediaz interaciunea celule-matrice extracelular
- transport de hormoni steroizi i vitamina B12 - transport tiroxina
3,3 40 - 336 50 - 100 pg/dl
- transport hormoni steroizi - capteaz hemoglobina liber n plasm, provenit din hemoliz - transport hemul
25 - 30 0,5 10 200 - 400
- inhibitor de proteaze serice - transport hormoni (insulin), oligoelemente (Zn) - transportul tiroxinei - opsonin nespecific, activeaz sistemul complement pe calea clasic, vezi imuno - precursor al amiloidului A - transport Fe3+ n plasm - mediaz interaciunea celule-matrice extracelular
99
hemostatic. Vitamina K (vitamin liposolubil) este necesar pentru producerea protrombinei, factorilor VII, IX i X, n form activ. Deficitul sintezei acestor factori duce la tendina de a sngera excesiv, chiar n cazul unor rni minore (vezi vitamina K). Factorii coagulrii dependeni de vit. K au o semivia plasmatic mai mic dect albumina, i n consecin hipoprotrombinemia este un marker fin al suferinei hepatice, decelat naintea apariiei hipoalbuminemiei. Pe de alt parte, pentru a preveni coagularea excesiv, funcia proteinelor activate este suprimat de inhibitori ca anti-trombina 3. Investigarea timpului de sngerare, timpului de coagulare, timpului de protrombin, ca i a concentraiei acestor substane n snge sunt o modalitate de a evalua funcia hepatic. Fibrinogenul sczut indic disfuncie hepatic sever. n bolile hepatice poate fi redus de asemenea clearance-ul proteinelor activate ale coagulrii. Astfel, bolnavii pot avea o sintez sczut a proteinelor coagulante i o concentraie crescut a factorilor de coagulare activai n circulaie. Celulele Kupffer sunt elementul major al clearance-lui proteinelor coagulrii.41,42 -Fetoproteina (AFP),43-46 protein sintetizat de ficatul fetal, este, n mod normal, crescut la nou-nscut i mam. La vrsta de 1 an este atins valoarea normal de la adult (sub 20 ng/ml). Creteri marcate ale concentraei serice a acestei proteine apar n carcinomul hepatocelular primitiv, ca i n hepatita fulminant. 1-Antitripsina (AAT), glicoprotein produs de ficat, reprezint 80-90% din 1-globulina din plasm. E prezent i n saliv, fluidul duodenal, secreii pulmonare, lacrimi, secreii nazale, lichid cerebrospinal. Ea d plasmei capacitatea de a inhiba tripsina, enzim proteolitic. Deficiena genetic de AAT poate duce la distrugerea parenchimului hepatic, cu instalarea cirozei sau la distrugerea parenchimului pulmonar, ducnd la emfizem pulmonar, datorit aciunii proteazelor eliberate n cursul procesului inflamator (ex. elastaza neutrofilic).
2.6. Vitaminele Ficatul contribuie decisiv la preluarea, stocarea, prelucrarea i mobilizarea vitaminelor i la sinteza unor proteine plasmatice de transport al vitaminelor.47 Vitamina A este stocat n ficat, n celulele hepatice stelate (Ito), de unde este mobilizat cnd nevoile organismului o cer.48 Vitamina D. Faza iniial a activrii vitaminei D3 se produce n ficat, unde vitamina D este convertit n 25-hidroxicolecalciferol (25-OHD3). Proteina plasmatic de transport pentru vitamina D, numit DBP, este fabricat de ficat.
Vitamina K are o importan deosebit, este vital pentru carboxilarea precursorilor factorilor coagulrii.49 Ea este necesar pentru formarea factorilor II, VII, IX i X ai coagulrii, deoarece ea este cofactorul esenial pentru -carboxiglutamil-transferaz, o enzim care adaug un grup -COOH la radicalul glutamil n orice peptid. Aceasta capaciteaz fiecare protein ca s poat lua configuraia adecvat pentru a participa la cascada coagulrii. Capacitatea de stocare a vitaminei K n ficat este limitat, iar depleia poate aprea cnd aportul a fost diminuat timp de 4 sptmni. Necesarul zilnic de vitamin K este foarte mic, mai puin de 0,1 mg/kg corp. Totui, vitamina K este dat de obicei n doze farmacologice pentru a contracara efectele anticoagulantelor. Tulburri ale coagulrii prin deficit de vitamin K pot fi cauzate de colestaz, antibiotice, sindromul de malabsorbie. Aceste tulburri pot fi corectate prin administrarea vitaminei K parenteral. n contrast, boala hepatocelular sever, cu prelungirea timpilor de coagulare, nu rspunde bine la vitamina K parenteral, deoarece este afectat nsi sinteza factorilor coagulrii prin insuficiena celulei hepatice. Corecia timpului de protrombin prin administrarea de vitamin K poate fi utilizat ca indicator al severitii bolii hepatocelulare. Vitaminele E i C particip mpreun cu unele metale la ndeplinirea unor funcii hepatice importante. Metalele fier, cupru, zinc, mangan, seleniu i cobalt sunt eseniale pentru funcia normal hepatic. Vitaminele B hidrosolubile trec n sngele portal, iar riboflavina, acidul nicotinic, vitamina B12, acidul folic, i acidul pantotenic sunt reinute preferenial n ficat. Acestea pot fi cofactori n numeroase reacii catalizate de enzime sau pot fi metabolizate pentru depozitare sau sinteza de forme active. Exemple de forme active ale vitaminelor B, prelucrate i utilizate de ctre ficat, sunt tiamin-pirofosfatul i piridoxal-fosfatul. Vitamina B12 (ciancobalamina) este prelucrat metabolic, apoi reciclat n circuitul enterohepatic. Ficatul sintetizeaz transcobalamina II, protein plasmatic pentru transportul vitaminei B12.
2.7. Microelementele Ficatul are un rol esenial n metabolismul unor microelemente ca: fierul (Fe), zincul (Zn), cuprul (Cu), cobaltul (Co), manganul (Mn), seleniul (Se), iodul (I). 2.7.1. Fe Hepatocitele sintetizeaz proteina transportoare de Fe, numit transferin, cu 2 locuri de legare a Fe. Transferi-
100
na este capabil s preia Fe din unele celule (enterocite, care l absorb din lumenul intestinal; macrofage, care fagociteaz hematiile btrne) i s-l livreze altor celule (eritroblati, hepatocite) care au receptori specifici pentru transferin. Ea se leag de receptorii si membranari de pe eritroblati sau hepatocite, complexul Fetransferin intr n celule prin endocitoz, iar Fe este transferat mitocondriilor care leag Fe de protoporfirin, ce astfel devine hem. Transferina este apoi exocitat pentru reutilizare. n plasm are o semivia de 8 zile. Fe neutilizat pentru sinteza de hemoglobin este transferat de transferin n depozite, care au dou forme: feritina, familie de proteine heterogene purttoare de Fe, fraciune solubil, mobilizabil, cu sediul n esuturi: ficat (hepatocite i celule Kupffer), mduva osoas, splin (macrofage), hematii i, respectiv, n plasm (concentraia 100 ng/ml). Ficatul conine 20-30% din totalitatea Fe din organism. Feritina tisular este un depozit labil, oricnd mobilizabil pentru nevoile de Fe ale organismului. Feritina circulant din plasm provine din sistemul monocito-macrofagic, iar concentraia ei este proporional cu depozitele tisulare (1 ng/ml feritin plasmatic corespunde la 8 mg Fe n depozitele de feritin tisular); hemosiderina, relativ insolubil, prezent n special n ficat (hepatocite, celule Kupffer) i n mduva osoas (macrofage). Deoarece absorbia de Fe este destul de limitat, organismul are un mecanism bine reglat pentru a recupera Fe. Hematiile btrne sunt fagocitate de macrofage i digerate n fagolizozomi. De aici Fe este preluat de transferin i este reutilizat. Acest sistem este foarte eficace: pune la dispoziie 97% din necesarul zilnic de Fe (~25 mg Fe), restul de 3% (~1 mg) provine din absorbia intestinal. ncrcarea cronic cu Fe este caracterizat prin depunerea excesiv a Fe n esuturi, numit hemosideroz. Cnd acest depunere este asociat cu leziuni tisulare, iar Fe total depete 15g, aceasta poart denumirea de hemocromatoz. Hemocromatoza este rar nainte de vrsta matur. Manifestrile tipice sunt ciroza, hiperpigmentarea cutanat, diabetul zaharat i cardiomiopatia, datorit depunerii Fe n esuturi. Fe seric este crescut, iar saturarea transferinei este peste 70%. Feritina seric i feritina din hematii este peste valorile normale.50-53 Tipurile de hemocromatoze sunt prezentate n Tabelul 8. 2.7.2. Zn Zincul este prezent n cantiti apreciabile n oase, dini, pr, piele, ficat, muchi i testicule. Zn este esenial
Tabelul 8 Tipuri de hemocromatoze. Hemocromatoza i hemosideroza 1. Hemocromatoza primar: - Eroare genetic, cu absorbie crescut a Fe - Trstur autozomal recesiv. - Este cauzat de un defect al genei HFE, situat pe cromozomul 6, aproape de locusul HLAA (substituia C282Y). 2. Hemocromatoza sau hemosideroza secundar a. Aport crescut de Fe - transfuzii repetate - Fe parenteral b. Absorbie crescut de Fe - ingestie crescut de Fe (terapie oral cu Fe) - ingestie normal de Fe - anemia cu hiperplazie eritroid - posibil, megadoze de vitamina C 3. Hemosideroza focal - hemosideroza pulmonar idiopatic - hemosideroza renal idiopatic - porphyria cutanea tarda cu hemosideroz hepatic pentru activitatea unor enzime al cror cofactor este. Printre acestea se afl ALA-dehidrataza, enzim ce particip la sinteza hemului (vezi mai jos), localizat n citosol.54,55 Deficitul de zinc se poate instala n cursul hepatopatiilor i se manifest clinic prin apatie i slbirea vederii nocturne. 2.7.3. Cu Este un element indispensabil vieii. La natere, ficatul conine 57% din Cu total al organismului. La adult, organismul conine, n medie, 150 mg Cu, din care 1025 mg (6-17%) se afl n ficat. Restul este distribuit ubicuitar. Dieta normal zilnic conine 2-3 mg Cu, cantitate care depete mult nevoile fiziologice. Jumtate din cuprul alimentar se absoarbe, restul este eliminat prin fecale. Cu absorbit n exces este eliminat prin bil, prin intermediul lizozomilor hepatocitari. Sunt bine cunoscute 12 proteine care au ca grupare prostetic Cu, printre care: citocrom c-oxidaza, ceruloplasmina, lizil-oxidaza. Ceruloplasmina, 2globulin, cu GM 130.000, este sintetizat i catabolizat n ficat. Gena ce controleaz producia este localizat pe cromozomul 3. Fiecare molecul poart 8 atomi de Cu i are o semivia de 4 zile. Este, probabil, proteina transportoare a Cu n plasm, la proteinele conintoare de Cu din esuturi, cci conine peste 90% din Cu plasmatic. Restul este legat n majoritate de albumine, iar o mic
101
Fig.6 Sinteza hemului n hepatocit. fraciune este legat de aminoacizi i poate fi important n transportul Cu prin membranele celulare. Funciile ceruloplasminei sunt puin cunoscute. Unii bolnavi cu deficien ereditar de ceruloplasmin au concentraii plasmatice foarte joase de ceruloplasmin i un metabolism anormal al fierului, deoarece ceruloplasmina, numit i feroxidaz, catalizeaz transferul fierului din depozitele celulare pe transferin. Transferina este principalul transportor al Fe de la depozite la mduva osoas i deci ceruloplasmina este important n meninerea fluxului de Fe ctre mduva osoas. Probabil c este important pentru homeostazia Cu n ficat, doarece obstrucia biliar prelungit, care mpiedic excreia Cu prin bil, este asociat cu creterea concentraiei serice a ceruloplasminei. Concentraia plasmatic normal este de 230-440 mg/l i se msoar prin metode imunologice sau prin activitatea sa de oxidare uoar a unor amine aromatice.56-58 2.7.4. Variaii patologice Sinteza ceruloplasminei poate fi afectat n boala Wilson59, caracterizat prin defectul genei homeostaziei Cu, situat pe cromozomul 13q14.3. Aceast gen, numit ATP7B, codific o ATPaz membranar, implicat n excreia Cu i ncorporarea sa n ceruloplasmin. Exist peste 60 de mutaii descrise, cea mai frecvent fiind substituia His1070Gly. Boala Wilson se transmite autosomal recesiv i const dintr-o alterare a metabolismului Cu, care netratat duce la moarte. Afecteaz 1/30000 de indivizi, homozigoi pentru gena homeostaziei Cu. Din populaia globului, 1,1% sunt purttori heterozigoi ai unei asemenea gene. Heterozigoii pot avea concentraii plasmatice foarte joase ale ceruloplasminei, dar fr simptome. La bolnavi, Cu hepatic este crescut de 10-50 de ori, ncepnd cu primele sptmni de la natere. Pn n al 5-lea an de via singurele dovezi de boal sunt deficiena de ceruloplasmin, mitocondrii hepatice anormale
102
i steatoza hepatic moderat. Totui, unii bolnavi pot avea concentraii serice normale ale ceruloplasminei. Manifestrile clinice ale intoxicaiei cu Cu apar la bolnavii ntre 5 i 50 de ani. La 40-50% dintre ei primele manifestri de boal apar la ficat, exprimate iniial prin steatoz hepatic i transaminaze serice crescute. Boala progreseaz cu dezvoltarea fibrozei i a cirozei, care se pot complica prin instalarea unei hepatite acute fulminante sau a hepatitei cronice active. La 40-50% dintre pacieni boala ncepe n sistemul nervos central. La acetia Cu difuzeaz n snge i de aici n toate organele, cu efectele cele mai nocive asupra creierului, cu manifestri neurologice sau psihiatrice. Cu se depune totdeauna n membrana bazal Descemet a corneei, formnd inelul galben-verzui al lui Kayser-Fleischer, vizibil la examinarea refractometric a ochiului. Netratat (D-penicilamin/trientin), boala Wilson este totdeauna fatal.
de rata formrii sintazei acidului -aminolevulinic (engl. aminolevulinic acid synthase, ALAS), prima enzim a cii. Localizat n membrana intern mitocondrial, ea necesit un cofactor: piridoxal-5-fosfat. Activitatea enzimei n hepatocitele normale este foarte sczut, dar nivelul su crete considerabil cnd ficatul are nevoie s produc mai mult hem, ca rspuns la diferite agresiuni chimice, n contextul induciei enzimelor de detoxifiere produs de aceste agresiuni. Sinteza enzimei este reglat chiar de concentraia de hem, prin feed-back negativ. La concentraii de hem mai mari ca cele ce reprim ALAS este stimulat hem-oxigenaza din REN, rezultnd creterea catabolismului hemului. Astfel, concentraia hepatic de hem este meninut prin echilibrul ntre sinteza de ALAS i hemoxigenaz, ambele sub influena reglatoare a concentraiei de hem. n contrast, ALAS din celulele eritroblastice este refractar la variaiile hemului. Reglarea este diferit fa de ficat. De altfel, ALAS din seria roie i, respectiv, ALAS din celulele neeritroblastice sunt codificate de gene diferite. 2.8.3. Rolul hemului Hemul sintetizat n hepatocite nu este destinat exportului, ci intr n componena unor enzime hepatice, de exemplu catalaza, guanilatciclaza, citocromii (cit P450), citocromoxidaze. De aceea, perturbarea metabolismului hemului are consecine asupra activitii acestor enzime i a unor funcii legate de acestea. 2.8.4. Metabolismul hemului Metabolizarea hemului (a protoporfirinei IX) are ca produs bilirubina, care este prelucrat i apoi eliberat din celul pe cale biliar (vezi mai jos). Catabolismul hemului se produce n principal prin aciunea enzimei hemoxigenaz, n cooperare cu alt enzim din reticulul endoplasmic, NADPH-citocrom c (P450)-reductaza, alturi de enzima citosolic biliverdin-reductaza. Secvena complet de reacii necesit oxigen i NADPH, iar produii sunt bilirubin i monoxid de carbon n cantiti echimolare. Hemoxigenaza este indus, n afar de hem, de alte metaloporfirine, L-arginin, unii hormoni, nemncare, stress, molecule toxice i xenobiotice. Pe de alt parte, activitatea hemoxigenazei este inhibat de metaloporfirine ca zinc-porfirina.
2.8. Hemul 2.8.1. Transportul hemului n plasm Haptoglobina, secretat de ficat, este o protein plasmatic, cu concentraia normal de 40-336 mg/dl. Ea capteaz hemoglobina liber n plasm, formnd un complex hem-haptoglobin, care scap de filtrarea glomerular. Acest complex este pus la dispoziia macrofagelor, inclusiv a celulelor Kupffer din ficat, pentru a recupera componentele, n special fierul care poate fi refolosit n organele hematopoietice sau n hepatocit pentru resinteza hemului. n mod normal, hemoglobina liber nu depete 5 mg/dl. Puterea combinatorie a haptoglobinei este mare, fiind suficient pentru 50-150 mg hemoglobin/100 ml plasm. n cazul anemiilor hemolitice severe, poate fi produs o cantitate att de mare de hemoglobin liber, nct toat haptoglobina este ocupat, iar n plasm rmne o cantitate considerabil de hemoglobin liber, din care o parte este excretat prin rinichi, rezultnd hemoglobinurie. Hemopexina este o -globulin, care leag hemul liber din snge. Este sintetizat de ficat i este preluat din circulaie tot de ctre ficat, odat ce este legat de hem. 2.8.2. Sinteza hemului Sinteza hemului are loc n principal n hepatocite i n eritroblati. Etapele formrii hemului n hepatocit sunt prezentate n Fig.6. Produii intermediari ai sintezei hemului ca porfirinele se pot elimina prin bil (vezi mai jos porfirinele). Reglarea sintezei hemului n ficat este dependent
2.9. Funcia hepatic exocrin: sinteza i secreia de bil Prin secreia de bil ficatul particip la digestie, metabolism, excreie, detoxifiere i imunitate. Secreia bilei este
103
Fig.7 Rute ale circulaiei moleculelor n hepatocit. RE- reticul endoplasmic; T-transportor; R-receptor - ligand; CB- canalicul biliar. un proces activ, relativ independent de fluxul sanguin. Bila se formeaz prin contribuia a dou situri: hepatocitele (domeniul biliar - membrana canalicular) celulele ductelor biliare. Pentru formarea bilei sunt utilizate dou ci: una transcelular i alta paracelular (vezi Fig.7). Din cantitatea total de acizi biliari, colesterol, fosfolipide, bilirubin, 10-40 % sunt transportate i eliminate n bil prin vezicule de exocitoz, iar restul sunt vehiculate prin transportori membranari i prin difuzie citoplasmatic mediat de proteine. Compoziia bilei Bila este un fluid complex, izo-osmotic cu plasma, ce conine ap, electrolii, acizi biliari conjugai, colesterol, fosfolipide (lecitin), acizi grai, pigmeni biliari (bilirubin), proteine (de exemplu: apoproteine, hormoni), glutation. Prin bil se elimin numeroi compui exogeni, medicamente. Bila este o soluie micelar. Concentraiile substanelor organice i anorganice sunt prezentate n Tabelul 9. 2.10.Acizii biliari 2.10.1. Sinteza Acizii biliari se sintetizeaz n REN din colesterol, astfel bila joac un rol-cheie n balana colesterolului. n hepatocit are loc conversia colesterolului la acizi colici i chenocolici care se conjug apoi cu glicina sau taurina rezultnd acizii biliari primari: acid glicocolic i, respectiv, acid taurocolic, prezeni ca anioni. 2.10.2. Circulaia enterohepatic Cantitatea total de acizi biliari este de 2-5 g. Circul de 2-3 ori n timpul unui prnz, de 6-10 ori ntr-o zi. Prin scaun se pierd 0,2-0,6 g/zi i aceast cantitate este nlocuit de acizii biliari nou-sintetizai. n fiecare zi se secret aproximativ 0,5 g de acizi biliari conjugai (taurocolat, glicocolat), reprezentnd 10% din cantitatea total vehiculat. Restul de 90% din acizii biliari sunt reabsorbii din intestin i revin la ficat care i transport n bil (circuit entero-hepatic). n cursul fazei intestinale a circulaiei enterohepatice se formeaz sub aciunea bacteriilor intestinale, prin dehidroxilare, acizi biliari secundari: acid deoxicolic i
104
Tabelul 9 Principalii constitueni ai bilei hepatice. Componenta Ap Concentraia Funcii principale Solvent pentru celelalte componente Menin bila izotonic cu plasma 140-165 mEq/l 3,8-5,8 mEq/l 93-123 mEq/l 15-55 mEq/l 1,4-5,0 mEq/l 1,5-3 mEq/l 5-50 mM Emulgatori: pentru lipide n intestin; pentru colesterol i fosfolipide n bil Detoxifierea i eliminarea bilirubinei Reciclare Destinaia Reciclare
Electrolii: Na+ ClHCO3K+ Ca2+ Mg2+ Acizi biliari: acid glicocolic i taurocolic Pigmeni bilari: mono- i diglucuronid-bilirubin
Reciclare
Eliminare prin fecale, prelucrare n intestin de ctre flora bacterian Reciclare
Colesterol
100-340 mg/dl
Substrate pentru alte celule, precursori pentru componentele membranei i pentru steroizi
Fosfolipide (n principal fosfatidil colin - lecitin) Proteine (n principal imunoglobuline A )
150-800 mg/dl 25-500 mg/dl Imunitate secretorie Reciclare
acid litocolic. Acidul ursodeoxicolic se formeaz primar n ficat, prin sintez din colesterol sau teriar prin epimerizarea acizilor biliari secundari. 2.10.3. Transportul n snge n snge acizii biliari circul legai de albumine i de HDL. n mod normal, nivelul acizilor bilari n ser este sczut, deoarece 95% din cei aflai n circulaia portal sunt preluai eficient de ctre ficat. Nivelul lor crete la bolnavii hepatici. Pruritul asociat cu icterul obstructiv poate fi legat de nivelul seric crescut al acizilor biliari, dei acetia nu se depun prea mult n piele. 2.10.4. Preluarea i eliberarea de ctre hepatocit Recaptai prin domeniul vascular al hepatocitelor de ctre un transportor dependent de Na+, acizii biliari din
circuitul enterohepatic sunt asociai cu glutationul de ctre glutation-S-transferaz, apoi transportai n celul i eliberai n domeniul biliar de ctre diferii transportori, printre care i MRP (engl. multidrug resistance protein) (vide infra). Secreia activ a acizilor bilari prin membrana canalicular este pompa metabolic primar a circulaiei enterohepatice. Glutation-S-transferazele (GST) formeaz un grup de enzime compuse din 2 subuniti, B1 i B2. Funcia GST este aceea de a conjuga diferite substane, inclusiv acizii biliari cu glutation (tripeptid cu sulf, format din glicin, cistein i acid glutamic). Izoenzimele hepatice sunt detectabile prin RIA (radio immuno assay), specific pentru fiecare dintre cele 2 subuniti. Concentraia lor seric crete sensibil n leziunile celulelor hepatice, de aceea sunt un bun indicator al acestor leziuni.
105
Tabelul 10 Transportori n hepatocit - domeniul sinusoidal (bazal). Transportor BTL

(bilitranslocaza)
Molecule transportate anioni organici, BSP anioni organici
Omologie
Caracteristici Localizare celular funcionale electrogen; afinitate domeniu sinusoidal joas afinitate joas domeniu sinusoidal
OABP
subunitate a F1-ATPazei din membrana intern mitocondrial
BSP/BR - BP anioni organici: bilirubin, BSP (BBBP) OATP acizi biliari (colat, taurocolat), BSP, estron 3-sulfat, ouabain, ajmalin;cationi organici hidrofobi sau amfipatici Na+ / taurocolat
independent de Cl-; domeniu sinusoidal electroneutru, afinitate joas domeniu sinusoidal dependent de Cl-, independent de Na+, afinitate nalt simport Na+ taurocolat domeniu sinusoidal, prezent exclusiv n hepatocite, lipsete din celulele biliare exprimat intens n ficat, domeniu sinusoidal exprimat puin n ficat domeniu sinusoidal matrina F/G 1, protein a matricei nucleare Caracteristici funcionale transport dependent de ATP exprimare joas n hepatocitele normale, crete mult n proliferare translocarea n membrana canalicular e stimulat de PKA, iar activitatea transportoare e stimulat de PKC; lipsete n sindromul Dubin-Johnson domeniu lateral domeniu sinusoidal
NTCP
FABP pm/ mAspAT
acizi grai
aspartat aminotransferaza mitocondrial (identitate!)
FATP OCT1 PGT
acizi grai cationi organici hidrofili prostaglandine
Transportori n hepatocit - domeniile lateral i biliar (apical). Transportor Molecule transportate Localizare celular
Transportori ABC: - MRP1/ anioni conjugai amfipapompa GS-X tici - MRP2/ cMOAT anioni conjugai amfipatici
domeniu biliar
- MDR1 - MDR2 - c-BAT
compui cationici puternic hidrofobi sau amfipatici acizi biliari baza molecular a fluxului biliar dependent de acizii biliari
domeniu biliar
domeniu biliar
106
Fig.8 Transportori n hepatocit. Ruta hidrofil i ruta hidrofob n excreia hepatobiliar (explicaiile prescurtrilor n Tabelul 8). Acizii biliari au o aciune emulgatoare asupra hranei ingerate, ceea ce favorizeaz absorbia acizilor grai i a monogliceridelor, ca i a vitaminelor liposolubile. n absena secreiei de bil, grsimile alimentare nu mai sunt absorbite, ci sunt eliminate prin materiile fecale (steatoree). Acidul litocolic induce ciroza la animale de experien. Un depozit sczut de acizi biliari predispune la formarea de pietre n vezica biliar. Bila conine i cationi organici care sunt secretai cu ajutorul unui transportor specific (MDR2-pgp170), aparinnd grupului de transportori ABC (ATP-binding cassette - transportori ce leag ATP-ul) (vezi Tabelul 10). 2.10.5. Formarea bilei i fluxul biliar Aproape toat bila e format de hepatocite i secretat n canaliculele biliare, ale cror perei sunt formai de membranele hepatocitelor. Din cauza corelaiei dintre fluxul biliar i cantitatea de acizi biliari excretai, termenul de flux biliar dependent de acizii biliari descrie aceast fraciune a formrii bilei. n plus, exist un flux biliar ce variaz n absena acizilor biliari sau n prezena unei cantiti constante de acizi biliari, fraciune numit flux biliar independent de acizii biliari. Fluxul biliar total nestimulat la un om de 70 kg a fost estimat la 0,41-0,43 ml/min. Din acesta 0,15-0,16 ml/min este flux dependent de acizii biliari, iar ali 0,16-0,17 ml/min reprezint flux biliar independent de acizii biliari, iar 0,11 ml/min reprezint secreia ductulilor biliari. n condiii fiziologice, fluxul biliar total pe zi este 600-1000 ml. Aceast cantitate poate varia considerabil n funcie de prezena unor stimulatori sau inhibitori fiziologici. Presiunea bilei: 10-20 cm salin. 2.10.5.1. Fluxul biliar dependent de acizii biliari Principala problem n nelegerea formrii bilei: cum este generat fluxul de ap n canaliculele biliare? Presiunea hidrostatic nu este un factor important, pentru c fluxul biliar poate continua la o presiune hidrostatic ce o depete pe cea din sinusoide. Gradientele osmotice create de hepatocite n raport cu membrana canalicular par s fie motorul secreiei. Manitolul este preluat de hepatocite din snge i este excretat prin canaliculele biliare i este inert n ductele biliare. Astfel, clearance-ul manitolului poate fi utilizat pentru msurarea fluxului net de ap n canaliculele biliare. Aceast metod a artat c la om i la alte specii exist o corelaie liniar ntre mrimea fluxului canalicular i cantitatea de acizi biliari excretai. Acest fenomen este numit flux biliar dependent de acizii biliari i este probabil consecina proprietilor osmotice ale acizilor biliari.
107
Acizii biliari conjugai sunt anioni secretai de hepatocite prin membrana canalicular printr-un sistem de transport activ, diferit de cel utilizat de ali anioni organici ca bilirubina conjugat, bromosulfoftaleina (BSP). Acizii biliari conjugai trec n canaliculi, iar proteinele mebranare care-i leag pot fi importante n acest proces. Secreia de colesterol i fosfolipide este strns legat de secreia acizilor biliari. Cnd concentraia acizilor biliari, care sunt detergeni, depete un anume nivel critic se formeaz micele, care ncorporeaz i colesterolul i lecitina. Stimularea fluxului biliar independent de acizii biliari de ctre glucagon poate descrete excreia colesterolului. 2.10.5.2. Fluxul biliar independent de acizii biliari Fluxul biliar dependent de acizii biliari nu explic formarea ntregii bile canaliculare. Cantitatea de acizi biliari este direct proporional cu fluxul biliar. Cu toate acestea, atunci cnd excreia de acizi biliari este redus, fluxul biliar se menine la un nivel ridicat, acest fapt fiind atribuit unui mecanism independent de acizii biliari. Din pcate nu poate fi msurat direct, pentru c nu se poate obine situaia n care bila s fie complet lipsit de acizi biliari, chiar la cele mai joase valori ale fluxului biliar. Mecanismul producerii fluxului biliar independent de acizii biliari este necunoscut, dar se presupune c este implicat secreia de Na+, prezent n cantiti suficiente n bil. De asemenea, fluxul biliar independent de acizii biliari se coreleaz bine cu activitatea ATP-azei de Na+/K+ a hepatocitului. De aceea, cel mai probabil mecanism al acestui flux independent de acizii biliari este pomparea Na+ de ctre hepatocit prin membrana canaliculului biliar, ceea ce creeaz un gradient osmotic, urmat de trecerea apei prin membran. Majoritatea Na+ este secretat n canaliculele biliare, iar bicarbonatul e secretat n cantiti mari n ductulii biliari. Cnd intr n ductele biliare mai mari, bila este izoosmotic cu plasma, ceea ce implic disiparea gradientelor create de acizii biliari i Na+. Se crede c echilibrarea are loc n canaliculele biliare. Deci, secreia bilei este rezultatul crerii i disiprii gradientelor osmotice n canaliculele biliare. nelegerea acestor procese ar putea explica apariia colestazei n cazul afectrii hepatocelulare. O contribuie la volumul total al bilei o aduc i celulele epiteliale ale ductulilor biliari i ale ductelor biliare, distal de canaliculi. Bila este modificat prin secreia sau absorbia apei i electroliilor sodiu, clor, bicarbonat, de ctre celulele epiteliale.Vide infra. 2.10.5.3. Reglarea fluxului biliar Ingestia de alimente stimuleaz producia de bil, ambele fraciuni. Substanele care au efect coleretic la fel cu acizii
bilari sunt: BSP, fluoresceina, verdele de indocianin, ageni radiologici, florizina. Acizii biliari din intestin au efect de feed-back negativ asupra eliberrii colecistokininei din intestin. Bilirubina este ncorporat n micele i nu produce colerez, chiar dac se infuzeaz cantiti foarte mari. Fluxul independent de acizii biliari este stimulat de barbiturice, hormon tiroidian, insulin, secretin, glucagon, VIP, teofilin, dibutiril-AMPc, prostaglandinele A1, E1 i E2, salicilai. Dintre toi stimulatorii fluxului independent de acizii biliari, secretina i glucagonul par s fie cei mai buni candidai pentru reglarea natural, fiziologic. Este inhibat de ouabain, acid etacrinic, amilorid, clorpromazin i somatostatin. Nervul vag are efect nesemnificativ asupra formrii sau compoziiei bilei.
2.11. Funcia hepatic de detoxifiere i excreie Funcia exocrin este legat de funcia de detoxifiere deoarece bila este vehiculul de excreie a deeurilor endogene ca bilirubina, a medicamentelor, a toxicelor i a imunoglobulinelor A (Ig A). Substanele lipofile nu pot fi eliminate fr a fi transformate n compui hidrosolubili. Aceast transformare cuprinde mai multe faze: faza 1: reacii produse de sistemul de oxigenaze cu funcii multiple (cit P-450), care introduc un radical O n aceti compui; aceste reacii se produc n reticulul endoplasmic; faza 2: conjugarea produilor fazei precedente cu glutation prin GST dar i cu acid glucuronic sau acid sulfuric; aceste reacii se produc n citosol; faza 3: compuii sunt eliminai de ctre pompele sau transportorii membranari; excreia conjugatelor cu glutation, acid glucuronic sau sulfuric se face prin intermediul unei ATP-aze numite fie MOAT (multispecific organic anion transporter), fie MRP (multidrug resistance protein), aparinnd grupului transportorilor de tip ABC (ATP-binding cassette - transportori ce leag ATP-ul) (vezi Tabel 10 i Fig.8).
2.12. Bilirubina Una dintre funciile excretorii ale ficatului este degradarea protoporfirinei IX, derivat din proteinele cu hem, la pigmeni biliari, tetrapiroli cu lan deschis. Acetia sunt bilirubina i biliverdina. O funcie foarte important a ficatului este eliminarea bilirubinei din snge prin excreia ei n bil. Bilirubina este un pigment toxic, insolubil, de culoare
108
galben-roiatic, care se formeaz prin degradarea protoporfirinei din hem. Sursele sunt hemoglobina din eritrocitele btrne sau din seria roie a mduvei osoase i alte proteine cu hem (de exemplu citocromii), care sunt fagocitate de ctre celulele Kupffer sau de fagocitele mduvei i splinei. Pentru a fi excretat, bilirubina trebuie s devin solubil n ap. Acesta este scopul major al metabolizrii ei, care are loc n 5 etape majore:74-76 2.12.1.Formarea Zilnic se formeaz 250-300 mg de bilirubin, din care 70-80% provine din eritrocitele btrne, iar restul din proteine cu hem localizate n special n mduva osoas i ficat. Hemul din hemoglobin este degradat de ctre hem-oxigenaz n fier i biliverdin. Biliverdina este convertit n bilirubin de ctre o alt enzim biliverdinreductaza. Aceste etape au loc n fagocite. Hemoliza crescut a hematiilor este cea mai important cauz a formrii bilirubinei n exces. 2.12.2.Transportul n plasm Bilirubina nu este solubil n ap. Bilirubina neconjugat este deci transportat n plasm legat de albumin i nu poate traversa membrana glomerular; de aceea nu apare n urin. Legarea bilirubinei este mai slab n acidoz sau n prezena unor substane care competiioneaz pentru locurile de legare: unele antibiotice, salicilaii. 2.12.3.Preluarea de ctre hepatocite Detaliile acestui proces sunt puin cunoscute. Probabil c se produce prin transport activ i implic separarea de albumin. n citoplasm se leag de unele proteine ca ligandin (sinonime: proteina Y; glutation-transferaza B) i proteinele Z (leag i steroizii) care joac un rol n transportul intracelular. 2.12.4.Conjugarea Bilirubina liber este concentrat n ficat i este conjugat cu UDP-acid glucuronic, n reticulul endoplasmic neted, cu ajutorul enzimei UDP-glucuronil-transferaz, formnd bilirubina conjugat, solubil n ap. 2.12.5.Excreia biliar Cea mai mare parte a conjugatului - bilirubin- diglucuronid este transportat n citoplasm prin vezicule golgiene, apoi eliberat prin membrana domeniului biliar datorit unui sistem de transport (MOAT sau MRP) i excretat prin bil. Totui, o cantitate mic de bilirubin conjugat este eliberat i n snge. 2.12.6.Circuitul enterohepatic Bilirubina din bila excretat n intestin este redus de
bacterii la produse necolorate mezobilirubinogen i stercobilinogen, cunoscut global ca urobilinogen, excretate prin scaun. O fraciune de urobilinogen este oxidat la urobilin (stercobilina), pigment maro, care d scaunului culoarea normal. Cantiti considerabile de bilirubin i urobilinogen sunt reabsorbite din intestin i ajung din nou la ficat unde ciclul se reia, iar cantiti mici de urobilinogen ajung n urin. Rinichiul filtreaz i excret bilirubina conjugat dar nu poate elimina bilirubina neconjugat. 2.12.7.Variaii patologice Icterul Acumularea bilirubinei n snge are drept rezultat icterul. Acesta se produce cnd unul dintre procesele menionate este afectat. Cnd producia de bilirubin este prea mare i depete capacitatea ficatului de a o excreta, fie cnd preluarea sau conjugarea bilirubinei sunt defectuoase datorit mbolnvirii celulelor hepatice rezultatul este icter cu hiperbilirubinemie neconjugat. Afectarea excreiei biliare duce la icter cu hiperbilirubinemie conjugat. Determinarea n snge a concentraiilor de bilirubin conjugat i neconjugat poate fi utilizat ca indicator al funciei hepatice, la bolnavii cu icter.77 n practic, ns, bolile hepatice i obstrucia biliar duc la defecte multiple, cu hiperbilirubinemie mixt. Mai mult, o mare parte din bilirubina conjugat este legat foarte strns de albumin (-bilirubin) i nu poate fi msurat prin tehnicile de rutin. Astfel, la majoritatea bolnavilor cu afeciuni hepatobiliare evidente, cercetarea celor dou feluri de bilirubin nu are prea mare valoare diagnostic, deoarece nu difereniaz afectarea hepatocelular de obstrucia biliar. Ea merit s fie fcut doar la bolnavi cu o afectare hepatic discret, care produce icter n absena unor dovezi patente de boal hepatic, ca n cazul unor defecte familiale: sindromul Gilbert i sindromul CriglerNajjar cu hiperbilirubinemie neconjugat, respectiv sindromul Dubin-Johnson i sindromul Rotor cu hiperbilirubinemie conjugat necolestatic. Sindromul Gilbert 78 Este important clinic deoarece afecteaz 3-5% din populaie i poate fi confundat cu icterul hemolitic sau cu hepatita cronic. Se manifest prin hiperbilirubinemie uoar neconjugat. Are un caracter familial, unii membri ai unei familii pot fi afectai, dar este greu s fie stabilit cu precizie modul de transmisie genetic.79 Patogeneza este i ea neclar (scderea expresiei genei UGT1, datorit prezenei suplimentare a dou nucleotide (TA) ). Exist defecte complexe n preluarea bilirubinei de ctre celula hepatic, iar glucuronil-transferaza este sczut.
109
(fiind vorba de o tulburare de stocare i nu de excreie a bilirubinei). Alte boli moleculare Alte boli moleculare sunt: hiperbilirubinemia neonatal cu bilirubin neconjugat, hiperbilirubinemia neconjugat, colestaza recurent intrahepatic.
2.13.Porfirinele Bilirubina este doar unul dintre pigmenii biliari. Porfirinele, implicate n formarea hemului, (vezi mai sus) rmase nedegradate la bilirubin, sunt i ele eliminate prin bil. Variaii patologice Un grup de boli caracterizate prin deficiena n activitatea de sintez a hemului poart numele de porfirii (vezi Tabelul 11). Ele se caracterizeaz prin nivele crescute ale porfirinelor sau precursorilor: acid -aminolevulinic (ALA) i porfobilinogen (PBG), care, n mod normal, se elimin prin bil. Produi n exces, sunt eliberai n snge pe la polul sinusoidal al hepatocitelor i se acumuleaz n esuturi sau sunt excretai n urin i scaun. Simptomele cardinale ale porfiriilor sunt fotosensibilitatea, datorat acumulrii porfirinelor n piele i dezordinile neurologice. Clinic, apar dureri abdominale puternice, grea, vrsturi, diaree, hipertensiune, convulsii, parestezii i pareze ale nervilor periferici. Se face diagnosticul diferenial cu alte cauze de abdomen acut. Tratamentul include infuzia de hematin sau de hemarginin, care inhib ALA sintetaza.
Fig.9 Incluziuni pigmentare (sgei) n citoplasma unui hepatocit. Sindrom Dubin-Johnson. Electronomicrografie x 30000 Colecia Institutului Naional V. Babe.
Sindromul Crigler-Najjar 80 Este o boal genetic rar ce const n deficitul de glucuronil-transferaz. Apare n dou forme: tipul I boal autosomal recesiv cu hiperbilirubinemie sever, ce are de obicei sfrit letal pn la vrsta de 1 an;81 tipul II - boal autosomal dominant cu hiperbilirubinemie mai puin sever (<20 mg/dl), cu supravieuire lung, fr afectare neurologic.82 Fenobarbitalul, care induce parial glucuronil-transferaza, poate diminua icterul n tipul 2 de boal. Sindromul Dubin-Johnson (Fig.9) Boal autosomal recesiv cu icter uor. Este afectat excreia unor anioni organici, printre care i bilirubina, dar excreia acizilor biliari este nemodificat. Cauza molecular este absena transportorilor de tip MRP2/cMOAT din membrana canalicular. Hiperbilirubinemia este conjugat, de aceea bila apare n urin. Spre deosebire de subiecii normali, care excret predominant coproporfirin III, n sindromul DubinJohnson se excret predominant coproporfirin I. Ficatul este normal histologic, dar este foarte pigmentat datorit prezenei, din cauze necunoscute, a unui pigment asemntor cu melanina, care se depune n celula hepatic.84
83
2.14.Medicamente liposolubile Prelucrarea medicamentelor liposolubile, printre care barbituricele (folosite n mod curent ca sedative) are loc n ficat. Medicamentele i substanele sunt inactivate prin oxidare, metilare sau conjugare. Enzimele care particip sunt localizate mai ales n REN. Administrarea acestui tip de medicamente induce hipertrofia acestui organit cu creterea cantitativ a enzimelor care le metabolizeaz. Glucuronil transferaza, enzima care conjug bilirubina cu acid glucuronic, conjug i alte substane ca: steroizi, barbiturice, antihistaminice, anticonvulsivante. Proliferarea membranelor REN este un rspuns adaptativ care crete capacitatea hepatocitelor de a elimina medicamentul inductor.87,88 Aceste modificri biochimice i ultrastructurale sunt baza instalrii fenomenului de toleran - scderea progresiv a eficacitii unui medicament, dup administrarea pe termen lung.
Sindromul Rotor Este similar cu sindromul Dubin-Johnson, dar ficatul nu este pigmentat i exist alte mici diferene metabolice
110
Tabelul 11 Porfiriile i defectele lor enzimatice. Deficitul enzimatic Acid amino-levulinicdehidrataza Porfobilinogen - deaminaza Uroporfirinogen III - cosintaz Uroporfirinogen III - decarboxilaz Porfiria Porfiria prin deficit de ALAdehidrataz Porfiria acut intermitent Porfiria eritropoietic congenital Situl principal al defectului biochimic Ficat Modul de transmitere Recesiv
Ficat Mduva osoas hematogen Ficat
Dominant Recesiv
Porphyria cutanea tarda - tip I - tip II - tip III Porfiria hepato-eritropoietic
Dobndit Dominant Dominant Ficat i mduv osoas hematogen Ficat Recesiv Dominant
Coproporfirinogen IIIoxidaz Protoporfirinogen -oxidaz Ferochelataz
Coproporfiria ereditar
Porfiria variegata Protoporfiria eritropoietic
Ficat Mduv osoas hematogen
Dominant Dominant
2.15.Hormonii Ficatul preia prin endocitoz mediat de receptori n domeniul sinusoidal al hepatocitelor, unii hormoni proteine sau steroizi - produi de glandele endocrine, i transport prin vezicule i i excret n bil, pe la polul canalicular al hepatocitelor. Unii hormoni traverseaz celula pe o cale direct (transcitoz) i sunt eliberai intaci n bil prin exocitoz n domeniul biliar. Alii urmeaz o cale indirect n care veziculele fuzioneaz n drumul lor cu lizozomi primari n care coninutul este descompus, apoi produii sunt eliminai n bil. Alii sunt prelucrai fiind substratul unor modificri biochimice, dup care sunt eliberai fie pe la polul biliar, fie pe la cel vascular al hepatocitului. De exemplu, insulina i glucagonul vin direct prin vena port, sunt endocitai, transportai prin vezicule i sunt parial eliminai prin bil. Corticosteroizii, dup hidrogenarea ciclului A n celula Kupffer, sunt conjugai n hepatocit, care elimin n permanen astfel hormonii suprarenalei. Estrogenii i progesteronul sunt i ei
metabolizai, conjugai i eliminai n cea mai mare parte prin domeniul vascular, dar i prin domeniul biliar al hepatocitului. Fraciunea mic eliminat prin bil execut un circuit entero-hepatic. Testosteronul i ali androgeni sunt de asemenea redui, apoi glucuronoconjugai n hepatocit. Tiroxina (T4) este deiodat i astfel convertit n triiodotironin (T3), dup care este eliberat n snge pe la polul vascular.
2.16.Imunoglobulinele A (IgA) Hepatocitele au o funcie ajuttoare n imunitate, prin sinteza de component secretorie pentru IgA. Plasmocitele secret IgA n lamina propria a intestinului. Moleculele de IgA se complexeaz cu component secretorie n celulele intestinale i sunt apoi secretate n lumenul intestinal. ns, numai o parte din moleculele de IgA din lamina propria parcurg aceast rut direct spre lumenul intestinal. O alt parte este transportat prin limf la ductul toracic i apoi n circulaia general, de unde sunt
111
preluate de celulele hepatice. IgA din snge vor ajunge n final n intestin pe calea hepato-biliar. Componenta secretorie este continuu sintetizat de celulele hepatice i este inserat n membrana celular ca protein-receptor transmembranar n domeniul perisinusoidal ce privete spre spaiul Disse. IgA se fixeaz pe componenta secretorie, sunt preluate prin endocitoz mediat de receptori, i transportate prin vezicule la canaliculele biliare unde componenta secretorie este clivat, apoi anticorpii sunt exocitai n bil, care i transport n lumenul intestinal. IgA sunt prezente n bil ntr-o concentraie de 4 ori mai mare dect n snge. Dac ductul biliar este ligaturat la animale de experien, cantitatea de IgA din snge crete considerabil, iar cea din lumenul intestinal scade la 1/10 din concentraia normal. Este deci evident c IgA din bil contribuie major la nivelul anticorpilor din lumenul intestinal.
receptori pentru secretin pe celulele biliare, rspunsul la secretin este foarte slab. La om, stimularea prin secretin duce la un rspuns dependent de doz, cu dublarea sau triplarea fluxului biliar bazal, nestimulat, cu creterea HCO3- la 80 mmol/l. Secretina se leag de receptorul su i prin aceasta duce la creterea intracelular de AMPc. Mai muli transportori de ioni i canale ionice au fost identificate n epiteliul biliar. Ele sunt prezentate n Tabelul 12 (vezi i Fig.8). Volumul secreiei ductelor poate fi crescut de secretin. Secretina acioneaz prin inhibiia absorbiei ductale a apei i srurilor i, aa cum era de ateptat, nu crete clearance-ul manitolului.
3.2. Efectele secretinei asupra epiteliului biliar 3.2.1. Secretina i pH-ul intracelular n celulele biliare intrahepatice umane, imortalizate in vitro, pH-ul intracelular este aproximativ 7,16. Stimularea prin secretin nu modific pH-ul biliar intracelular la om. 3.2.2. Secretina i exocitoza Secretina produce exocitoz n celulele ductale biliare. Rolul exocitozei nu e bine definit n secreia bilei de ctre celulele biliare. Probabil contribuie la exteriorizarea canalului pentru ap (aquaporina) n toat membrana celular i la inseria reglatorului conductanei transmembranare din fibroza chistic (CFTR) n polul apical al membranei celulare. Exocitoza de vezicule indus de secretin, poate fi responsabil de expansiunea membranei bazolaterale i implic inseria H+-ATP-azei vacuolare n acest domeniu bazolateral, unde H+-ATP-aza poate cauza secreia electrogen de H+ n lichidul interstiial i s susin (activeze n mod secundar) secreia ductular de HCO3-, declanat electric. n procesul exocitozei un rol esenial l au microtubulii. 3.2.3. Secreia ductular de bil, dependent de secretin Secreia ductular de NaHCO3, NaCl i ap este stimulat de secretin pe o cale dependent de AMP-ul ciclic. Este inhibat de somatostatin, probabil prin interferen cu rata sintezei de AMPc n celulele ductulare. Mecanismul responsabil de secreia bicarbonatului n celulele biliare este incomplet cunoscut. Se tie totui c HCO3- secretat provine din HCO3extracelular. Teoretic, ionii HCO3- pot ajunge n bil pe dou ci: 1. prin transport transepitelial; 2. prin transport epitelial vectorial H+/HCO3-. 1. Transportul transepitelial este independent de anhidraza carbonic, deoarece nu implic reacii de carboxilare sau hidratare.
3. PRELUCRAREA I ELIMINAREA BILEI DE CTRE CILE BILIARE INTRA I EXTRAHEPATICE Sistemul de ci biliare prelucreaz bila la mai multe nivele: 1. ductulele Hering leag canaliculele bilare intercelulare de ductele biliare interlobulare; 2. ductele biliare interlobulare sunt nconjurate de un plex vascular periductal ce permite reabsorbia unor molecule; 3. celulele epiteliale ductale secret ioni bicarbonat i substane ca ceruloplasmina; 4. n cile biliare extrahepatice se adaug mucusul secretat de grupuri de celule mucoase din epiteliu, apoi mucusul secretat de glandele mucoase din lamina propria de la gtul vezicii biliare; 5. contracia i relaxarea sfincterului Oddi, comandate mai ales umoral, regleaz trecerea bilei n duoden;
3.1. Modificarea bilei n arborele biliar Ductulele i ductele bilare servesc drept conducte pentru transportul bilei din spaiile canaliculare la duoden. Volumul i compoziia chimic ale bilei sunt modificate n trecerea prin arborele biliar. O caracteristic important a transportului fluidului i electroliilor este aceea c ductulele biliare intrahepatice secret n bil un fluid bogat n bicarbonat, ori de cte ori sunt stimulate de ctre secretin. Totui exist diferene de specie n secreia ductular indus hormonal. La obolan, dei exist
112
Tabelul 12 Molecule implicate n traficul de ioni n celulele biliare din cile intrahepatice: canale ionice, pompe transportori n membrana plasmatic i anhidraza carbonic n citosol. Denumire (prescurtare) Reglatorul conductanei transmembranare din fibroza chistic (CFTR) Canale anionice cu conductan mare Specia Localizare / domeniul membranar apical Rol Reglare
om
canal de Cl-, scoate Cl- din celul
stimulare prin AMPc i Ca2+
obolan
apical
trafic de Cl- i HCO3-
inhibiie prin proteinele G
Schimbtorul Cl-/ HCO3 independent de Na+ (AE2) Schimbtorul Cl-/ HCO3dependent de Na+
om, obolan
apical
scoate HCO3- i introduce Cl-, alcalinizeaz pH-ul intracelular n celulele acidifiate
stimulare prin AMPc, probabil secundar
om
bazolateral
introduce HCO3- i Na+, scoate Cl- i H+; alcalinizeaz pH-ul intracelular n celulele acidifiate; necesit prezena Na+
Simportul Na+/HCO3-
obolan
probabil bazolateral
electrogen
Schimbtorul Na+/H+
om, obolan, porc
probabil bazolateral
extruzia H+ n celulele acidifiate; nu este implicat n secreia de bicarbonat
nu este influenat de secretin
Simport Na+/K+/2Cl-
om
apical
introduce Na+, K+, 2Cl-;crete nu este influenat de secretin secundar reabsorbia HCO3- n absena stimulrii formarea i secreia de HCO3faciliteaz micarea apei n i din celul, ca rspuns la gradientele osmotice scoate H+ din celule ? osmotic
Anhidraza carbonic II om, obolan, porc, cobai Aquaporina, canal de ap (CHIP) om, obolan
intracelular, citosol apical i bazolateral
H+-ATP-aza vacuolar porc, la om nu a fost descris
bazolateral
113
LUMEN BILIAR
Transportul transepitelial al apei rezultnd din secreia ductular a bicarbonatului are loc n mare parte prin canalele de ap (aquaporina). O parte din ap trece ns pe cale paracelular.
3.3. Efectul acizilor biliari neconjugai din circuitul entero-hepatic Compoziia electrolitic a bilei este modificat n timpul secreiei de anioni organici lipofili, ca acidul ursodeoxicolic. Administrarea de acid ursodeoxicolic stimuleaz fluxul biliar i duce la secreia bilei bogate n bicarbonat. Hipercolereza depinde de prezena HCO3-. Se crede c acidul ursodeoxicolic este secretat n bil sub form anionic i apoi protonat n ductuli. Forma protonat este apoi reabsorbit pasiv de ctre epiteliul biliar i se rentoarce n snge n vasele periductulare, de unde este returnat n sinusoide. Rezultatul net este producia unei molecule HCO3- n lumenul ductului biliar pentru fiecare molecul de acid ursodeoxicolic protonat i reabsorbit. Deci, CFTR, opernd n conjuncie cu schimbtorul -/HCO - i posibil cu canale anionice cu conductan Cl 3 mare, joac un rol central n secreia ductular secretindependent. Mecanismul activ primar al transportului ionic este reprezentat de Na+/K+-ATP-az sau de H+-ATPaza vacuolar sau de o combinaie a lor. Canalul de ap (aquaporina) mediaz micarea apei declanat osmotic. Unii acizi biliari neconjugai, de exemplu acidul ursodeoxicolic, moduleaz volumul i compoziia electrolitic a bilei, prin circulaia lor enterohepatic. 3.3.1. Modificarea bilei n vezica biliar Vezica biliar este branat lateral la calea excretorie; Funcia vezicii biliare este de a stoca i a concentra de aproximativ 10 ori bila care este continuu secretat de ficat i de a o elibera atunci cnd hrana este prezent n duoden, fapt semnalat de secreia unor hormoni. Mecanismul concentrrii bilei seamn cu cel din alte epitelii care transport intensiv ap i ioni, ca: epiteliul tubului contort proximal din rinichi, epiteliul intestinal, epiteliul plexului coroid. Aceast funcie a epiteliului depinde de diferenele de compoziie molecular ale domeniilor apical i bazo-lateral ale celulelor epiteliale. Canalele ionice prezente n membrana apical permit trecerea ionilor de Na+ n celul, iar pompa de Na+/K+ din membrana bazolateral transport activ Na+ din celul n spaiul extracelular. Concentraia crescut a Na+ n acest spaiu atrage dup sine micarea apei, ce traverseaz epiteliul, concentrnd astfel bila coninut n lumen.
Ig A - CS
LAMINA PROPRIA
Fig.10 Secreia imunoglobulinelor A i transportul lor n bil de ctre celulele epiteliului vezicii biliare CS - componenta secretorie; IgA - imunoglobuline A; IgA - CS - complex ntre componenta secretorie i imunoglobulinelele A. 2.Transportul vectorial al H+/HCO3- este dependent de anhidraza carbonic, doarece reaciile catalizate de ea: hidratare/carboxilare sunt necesare pentru eficacitatea transportului. Aproximativ 70% din secreia ductular de bicarbonat dependent de secretin este mediat de anhidraza carbonic. Ieirea bicarbonatului prin membrana apical n bil implic schimbul Cl-/HCO3-. Evenimentul iniial este deschiderea conductanei pentru Cl-, reglat de AMPc, n membrana apical. Aceasta permite Cl- s ias n bil i depolarizeaz membrana plasmatic. Schimbarea concentraiei Cl- activeaz, la rndul ei, schimbtorul Cl-/HCO3-. O parte din ionii HCO3poate s ias prin canalul anionic cu conductan mare din membrana apical depolarizat. Un potenial luminal electronegativ atrage dup sine transportul paracelular al ionilor de Na+. Nu este clar ce mecanism anume furnizeaz energia care determin ieirea secundar a anionilor prin membrana plasmatic apical, dar exist argumente care conduc spre trei posibiliti: 1. Na+/K+-ATP-aza, 2. H+-ATP-aza vacuolar; 3. ambele coopereaz.
114
Fig.11 Ficat fetal uman (sptmna 14) Eritroblati (E) n apoziie cu hepatocite (H), celule de reticul (R) Coloraie HE. Micrografie x 600.
H E R H
3.3.2. Reglarea umoral a fluxului biliar i a contraciei vezicii biliare Curgerea bilei dinspre ficat i golirea vezicii biliare sunt reglate de hormoni secretai de celulele enteroendocrine. Secretina, colecistokinina i gastrina cresc fluxul biliar. Intrarea hranei n duoden provoac secreia de colecistokinin n snge, care o transport la vezica biliar, unde provoac contracii ritmice ale muchilor netezi. Aproape concomitent, colecistokinina provoac relaxarea sfincterului Oddi. Secreia de IgA este realizat de plasmocite din lamina propria a vezicii biliare. Moleculele de IgA sunt apoi cuplate cu componenta secretorie produs de celulele epiteliului biliar, transportate i eliberate pe la polul apical. Astfel vezica biliar contribuie la creterea concentraiei IgA din bil (Fig.10).
colonului duce la stimularea permanent a esutului limfoid i rezultatul este hipergamaglobulinemia. Nivelul -globulinelor serice crete n hepatita cronic activ, n special la cea autoimun. Mecanismul acestei creteri pare a fi mai complex, deoarece exist un algoritm legat de tipurile de imunoglobuline: IgG cresc predominant n hepatita cronic activ, IgA n ciroza alcoolic, IgM n ciroza biliar primar.
5. FUNCIA HEMATOPOIETIC HEMATOPOIEZEI
REGLAREA
4. FUNCIA DE APRARE IMUN: FILTRAREA SNGELUI DE CTRE CELULELE KUPFFER Ficatul are o funcie important de filtrare a sngelui. Primete aproximativ 1000 ml de snge/min de la vena port i aproximativ 350 ml de snge/min de la artera hepatic. n timp ce curge prin sinusoide sngele este expus la aproximativ 1,2 x 107 celule Kupffer per gram de esut, iar acestea fagociteaz celule (de exemplu, hematiile mbtrnite), resturi celulare, molecule denaturate, particule strine, microorganisme care pot ajunge n snge din lumenul intestinal. Celulele endoteliale particip i ele la ndeprtarea din snge a unor molecule denaturate i a unor substane patogene. n bolile hepatice cronice capacitatea de filtrare a sngelui scade deoarece sistemul reticuloendotelial este deficitar sau este ocolit prin unturi vasculare. Incapacitatea cronic de a cura sngele portal de bacteriile din flora
n viaa intrauterin, din luna a doua pn la natere i cteva sptmni dup aceea, ficatul are funcie hematopoietic. Pn n sptmna 30-34 de via intrauterin ficatul este principalul sit al hematopoiezei. n ficat se formeaz toate celulele sanguine, cu predominana cantitativ a liniei eritropoietice (Fig.11). Celule stem hematopoietice cu originea n ficat merg s colonizeze mduva osoas i esuturile limfoide care vor produce celule sanguine i limfocite n stadiile ulterioare ale dezvoltrii i n viaa adult. Ficatul hematopoietic este intens studiat, deoarece cunoaterea acestui domeniu are o deosebit importan practic: 1. transplantul de ficat fetal uman sau perfuzia cu celule din ficatul fetal uman pot fi folosite cu succes, n anumite condiii, la bolnavi cu mduv osoas hipoplazic sau cu imunodeficien, datorit capacitii celulelor fetale de a regenera hematopoieza medular i imunitatea i chiar de a inhiba creterea celulelor tumorale; 2. hematopoieza hepatic se reia la adult, dup transplantul de ficat, n cursul regenerrii sau n
115
circumstane care duc la anemie cronic. Aceste procese pun n centrul ateniei tipurile de celule fetale hepatice, relaia dintre proliferarea i diferenierea acestor celule, ca i posibilitile de condiionare a lor, pentru a fi folosite n terapie. La omul adult normal ficatul intervine n reglarea hematopoiezei prin funcia sa de distrugere a hematiilor mbtrnite i reciclarea componentelor acestora, prin depozitare/mobilizare a Fe, Cu, folailor, vitaminei B12 i a altor vitamine, ca i prin funcia sa probabil de sintez a precursorului eritropoietinei. mpreun cu splina, ficatul este principalul rezervor de vitamin B12 (ciancobalamina), care este complexat cu o -globulin. Localizarea mitocondrial este predominant. Hepatocitul este de asemenea locul unde acidul folic este convertit n folat activ.
zonarea acinilor hepatici, deoarece celulele i schimb funcia ca rspuns la schimbarea micromediului (conform experimentelor de perfuzie sanguin inversat, dinspre vena hepatic terminal spre vena port din spaiul portal).
6.3. Modelul conservator Majoritatea hepatocitelor sunt n G0. O mic parte dintre hepatocite se divid, nlocuind lent celulele pierdute normal prin apoptoz. Ficatul are celule stem facultative cu caractere primitive, dificil de recunoscut, cu posibil localizare n epiteliul biliar sau n spaiul portal n celule periductulare. Acestea ar fi inactive n ficatul normal i se activeaz patologic, numai atunci cnd exist o depleie major a hepatocitelor capabile de mitoz.
6. PROLIFERAREA I MOARTEA CELULAR N FICAT: MENINEREA I REGENERAREA FICATULUI 6.1. Meninerea Mrimea ficatului n relaie cu restul corpului rmne remarcabil de constant n tot timpul vieii iar transplantul de ficat la om i animal a artat c un ficat transplantat crete sau scade n concordan cu mrimea primitorului. Mecanismele prin care se menine acest raport cantitativ sunt necunoscute. Ficatul normal nu are o rat prea mare de rennoire, comparativ cu alte organe, iar celulele n mitoz pot fi observate destul de rar n ficatul normal. Ficatul sntos are o populaie celular care se rennoiete ncet, cu hepatocite care triesc 150-600 de zile eliminate apoi prin apoptoz. Apoptoza este decelabil la microscopul optic pe seciunile de ficat prin prezena unor formaiuni acidofile, numite corpi Councilman. Exist dou modele pentru rennoirea celulelor ficatului sntos. Ficatul nu este unanim considerat ca o ierarhie de celule originare din celula stem, ca n alte epitelii, unii fiind n favoarea, alii contra acestei teorii:
6.4. Regenerarea Ficatul are o excepional capacitate de regenerare. Acest fapt pare a fi fost intuit sau cunoscut de ctre antici, deoarece prin mitul lui Prometeu, ficatul a rmas un arhetip al regenerrii perpetue. La om, dei ficatul are mare capacitate de regenerare, ea este cu mult mai modest dect la animalele de laborator. Regenerarea ficatului a fost studiat mult la animale (n special obolani) supuse la hepatectomie parial sau la lezarea toxic a ficatului. Aceste experimente arat clar c dup lezare, hepatocitele din orice zon a acinului pot prolifera, iar n acest caz, celulele stem nu par s aib un rol important, cu excepia cazului n care afectarea hepatic este foarte sever. La roztoare, dup ablaia experimental a 2/3 din ficat, regenerarea aproape complet are loc n aproximativ o lun. Regenerarea, la fel de rapid i complet, are loc dup distrugerea unei pri importante a fiecrui lobul, consecutiv administrrii de hidrocarburi clorurate. La alte specii, capacitatea de regenerare este de regul invers proporional cu mrimea animalului. Unele dintre leziunile observate la om n bolile hepatice cronice pot fi reproduse la obolan i oarece. O doz toxic de tetraclorur de carbon produce necroza central a lobulului cu distrugerea a 1/3 - 1/2 din fiecare lobul. Sunt distruse numai celulele hepatice parenchimatoase, sinusoidele rmn intacte, astfel c circulaia sngelui prin lobul e normal. Celulele centrale lezate se auto-lizeaz, iar celulele rmase prolifereaz rapid, reconstituind arhitectura normal a lobulului n 5-6 zile. Dac agentul hepatotoxic e administrat n mod repetat, n timp ce regenerarea i urmeaz cursul, rezultnd o nou leziune nainte ca cea veche s fie
6.2. Modelul ficatului curgtor Ficatul ar fi o linie de celule continuu rennoite, cu originea n celulele stem. Noi celule hepatice se formeaz n special n zona periportal. Aceste hepatocite noi curg foarte ncet de-a lungul lamelor de celule hepatice spre venele hepatice terminale.117 S-a sugerat c hepatocitele ar deveni mai difereniate funcional pe msur ce se mic spre zona perivenoas, dar aceast ipotez nu explic n totalitate
116
H
Fig.12 Neoductulii (sgei) sunt principalele structuri din spaiul portal la un bolnav cu hepatit cronic activ. Hepatocite periportale (H). Coloraie albastru de toluidin x 200. Reproducere cu permisiune din Mandache E. et al, J. Cell. Mol. Med. 6:59-74, 2002.
H H H
Fig.13 Neoductul n spaiul portal. Ficat uman. Hepatit cronic activ. Celule mari ovale neoductulare (NDC) cu polaritate de duct, au un raport nucleocitoplasmic mare, nuclei eucromatici, organite puine. Lumenul ductular este foarte mic, amintind de canaliculele biliare interhepatocitare, cu jonciuni strnse (sgei), ntre membranele celulelor adiacente. Electronomicrografie x 20.000. Reproducere cu permisiune din Mandache E. et al, J. Cell. Mol. Med. 6:59-74, 2002.
NDC
NDC
NDC
vindecat, se produce fibroz extins, comparabil cu cea observat n ficatul uman atins de ciroz. Capacitatea ficatului de a se regenera ca rspuns la pierderea hepatocitelor este unanim recunoscut. Aceasta se realizeaz de obicei prin declanarea proliferrii hepatocitelor linitite, aflate n G0, care sunt determinate s reintre n ciclul celular. Celulele periportale prolifereaz mai rapid i mai frecvent dect celulele perivenoase, dar acest lucru probabil c nu se datoreaz unei mai mari capaciti proliferative intrinseci, ci micromediului, aa cum arat experimentele de inversare a fluxului sanguin. Meninerea funciei ficatului n timpul regenerrii necesit proliferarea hepatic, dar i continuarea funciilor hepatocitelor i aceasta se reflect n expresia genelor legate de cretere i de funcia celulelor hepatice n timpul acestui proces. Regenerarea hepatocitelor la om este nceat. ncepe la 5 zile dup rezecia de ficat (sntos) i dureaz 6 luni pentru a restaura masa normal a ficatului. Nu exist regenerare dup rezecia ficatului cirotic, probabil pentru c este nevoie de o arhitectur normal a fibrelor de reticulin, astfel c rezecia la cirotici produce frecvent insuficien hepatic i moarte. Totui, n cazurile de extrem hepatotoxicitate, proliferarea hepatocitelor este restrns sau chiar abolit, cnd regenerarea hepatocitelor este compromis, apar structuri ductulare, n continuarea arborelui biliar, care avanseaz spre parenchim prin proliferare i migrare (Fig.12, 13). La om, aceste celule biliare au fost numite structuri ductulare, neoductuli sau neocolangiole, observate n bolile hepatice cronice i cancer. La animalele de experien aceste celule sunt numite celule ovale i asocierea lor cu regenerarea deficient a dus la ideea c ele reprezint o populaie de celule progenitoare.
117
Fig.14 Celula oval secret factori de cretere cu aciune autocrin. Ea prezint receptori pentru citokine i factori de cretere secretai local de celulele Kupffer i celulele Ito sau pentru hormoni i factori de cretere din circulaie. EGF - epidermal growth factor; FGF - fibroblastic growth factor; IL - interleukin; PTHrP -parathyroid hormone - related peptide; SCF - stem cell factor; TGF - transforming growth factor Se crede c celulele epiteliale biliare numite celule ovale ductulare preiau sarcina creterii regenerative dup pierderea substanial de celule din ficat, sugernd c ele sunt progenitura celulelor stem facultative. Celulele ovale migreaz n parenchimul periportal. Iniial aceste celule se comport ca celule biliare autentice, cu expresia filamentelor intermediare (citokeratine) specifice, dar apoi capt trsturi de hepatocit: exprim fetoproteina i sinteza de albumin. Apoi, aceste ducte dispar rapid i sunt nlocuite cu hepatocite mici sau celule intestinale. Proliferarea i diferenierea celulelor ovale este probabil influenat puternic de semnalizarea paracrin de la celulele hepatice stelate (Fig.14). Celulele ovale apar ca progenitura unor celule stem pluripotente (facultative?) care au potenialul celulelor stem gastro-intestinale. Aceste celule stem par s fie localizate cel mai probabil n ductuli (colangiole) sau n ductele biliare mici interlobulare. Astfel, celulele ovale constituie o rezerv pentru hepatocite, atunci cnd regenerarea hepatocitelor este compromis. Indiferent de aceasta, celulele ovale au suscitat mult interes, deoarece ele reprezint celulele-int pentru carcinogenii hepatici i pot fi vehicule utile pentru terapia genic ex vivo. 6.4.1. Mecanismele regenerrii Mecanismele regenerrii ficatului sunt puin cunoscute. Se tie c hepatocitele rspund la un sistem complex de factori stimulatori i inhibitori, ce controleaz procesul de regenerare, dei modul n care acestea sunt coordonate rmne necunoscut. Aceste semnale sunt purtate de diferii reglatori ai creterii: 1. mitogeni, care stimuleaz direct sinteza de ADN, ca: factorul de cretere a hepatocitelor (hepatocyte growth factor, HGF), factorul de cretere epidermic (epidermal growth factor, EGF), factorul al necrozei tumorale (tumour necrosis factor , TNF); 2. co-mitogeni, care cresc sinteza de ADN fr s o stimuleze direct, ca: hormoni, neurotransmitori, substane alimentare. 3. inhibitori ai proliferrii, ca: factorul de cretere transformant (transforming growth factor , TGF ), interleukine. Investigarea factorilor care iniiaz proliferarea celular i o opresc la terminarea regenerrii este foarte intens. Se tie c unul dintre semnalele umorale responsabile de creterea proliferrii hepatocitelor consecutiv ablaiei de parenchim, este o protein, numit HGF (engl. hepatocyte growth factor - factorul de cretere a hepatocitelor). HGF este cel mai puternic inductor al sintezei de ADN n hepatocite. Acesta stimuleaz diviziunea hepatocitelor n culturi, iar concentraia sa n snge crete mult, ca urmare a distrugerii unei pri din ficat. Mecanismul acestei creteri este ns necunoscut. Acelai factor afecteaz i alte tipuri celulare, dar n alt mod, i anume determin disocierea i migrarea unor celule epiteliale. Ca
118
Fig.15 Hepatocit n apoptoz. Electronomicrografie x 20000. Colecia Institutului Naional Victor Babe.
factor de cretere acioneaz numai asupra hepatocitelor. Este un mediator important al regenerrii hepatice i esenial pentru transformarea malign a ficatului. HGF este sintetizat n celulele mezenchimale ca pro-mitogen care are nevoie s fie activat nainte s poat aciona ca mediator al creterii. HGF-ul din snge este preluat preferenial de ctre ficat i se concentreaz n celulele periportale. n ficatul normal este sintetizat probabil de celulele hepatice stelate, dar n ficatul regenerativ e produs n cantiti mari i de celulele endoteliale. Modul n care e reglat sinteza HGF-ului este necunoscut. n cursul regenerrii apar schimbri majore n exprimarea genelor hepatocitare, dar mecanismele ce controleaz aceste schimbri, ca i controlul proliferrii i diferenierii hepatocitelor sunt n mare parte necunoscute. Echilibrul dintre moartea celular i proliferarea celular nu este meninut numai prin reglarea proliferrii, dar i prin controlul morii celulare, care este foarte puin cunoscut n cazul celulelor hepatice. 6.4.2. Apoptoza n ficat Apoptoza, numit i moarte celular programat, este o form special de moarte celular, diferit de necroza celular n multe privine, morfologic i biochimic. Ca i mitoza sau diferenierea, apoptoza este un fenomen celular normal, care depinde de expresia genelor capabile s induc sau s mpiedice acest tip de distrugere celular. Totui, apoptoza poate fi declanat de muli factori externi celulei i a fost descris n multe boli. Condiiile foarte diferite n care apare moartea celular programat sugereaz c mecanismele care duc la activarea genelor supraveghetoare ale apoptozei sunt foarte variate.
Apoptoza apare i n ficat (Fig.15), nti n ficatul ce se dezvolt, apoi n ficatul adult. Dar apoptoza este prezent i n boli hepatice virale, imune, maligne sau induse de substane toxice, ca i n bolile obstructive biliare. n contrast cu alte tipuri celulare, mecanismele ce duc la apoptoza celulelor hepatice sunt foarte puin investigate. Se tie totui c dou proteine ar putea juca un rol important n acest domeniu: proteina fas/apo-1, prezent pe suprafaa hepatocitelor i proteina bcl-2, localizat n celulele ductelor biliare. Analiza genelor care controleaz exprimarea acestor dou proteine ar putea aduce informaii eseniale asupra mecanismului apoptozei n ficat. Fas/apo-1/CD-95, un membru al familiei receptorilor pentru factorul necrozei tumorale (TNF), poate media apoptoza, atunci cnd este activat de ligandul su. Din contr, bcl-2 protejeaz celula contra apoptozei, iar semnalele apoptotice duc n unele celule la reglarea negativ a exprimrii sale. Dei mai multe oncogene sau produse ale lor au fost implicate n transducia semnalului inductor de apoptoz, rmne de vzut care dintre ele este cu adevrat responsabil de declanarea comenzii da/nu de apoptoz. Moartea celular activ este sub controlul factorilor de cretere i al semnalelor de moarte. n ficat, factori endogeni ca TGF-1, ligandul CD-95 i TNF pot fi implicai n inducerea apoptozei. Eliberarea i activarea acestor factori poate fi declanat de semnale exogene, ca ndeprtarea mitogenilor hepatici, inaniia, etc. n timpul stadiilor succesive ale hepatocarcinogenezei, apoptoza crete progresiv ca intensitate. Astfel, n carcinoamele umane, ratele de proliferare i moarte ale celulelor sunt de multe ori mai mari dect n ficatul normal.
119
BIBLIOGRAFIE
1. Richardson PDI, Withrington PG, Liver blood flow. I. Intrinsic and nervous control of liver blood flow, Gastroenterology 81:159-173, 1981. 2. Richardson PDI, Withrington PG, Liver blood flow. II. Effects of drugs and hormones on liver blood flow, Gastroenterology 81: 356-375, 1981. 3. Hahn M, Massen O, Nencki M, et al. Die Ecksche fistel zwischen der unteren Hohlvene und der Pfortader ind ihre Folgen fur den Organismus, Arch Exp Pathol Pharmacol, 1893, 32:161. 4. Putnam CW, Porter KA, Starzl TE, Hepatic encephalopathy and light and electron micrographic changes of the baboon liver after portal diversion, Ann Surg, 1976. 5. Starzl TE, Porter KA, Francavilla A, The Eck fistula in animals and humans, Curr Prob Surg, 20:688, 1983. 6. Mc Gonigle RJS, Mowat AP, Bewick M, et al., Congenital hepatic fibrosis and polycystic kidney disease: role of porta-caval shunting and transplantation in three patients, Quarterly Journal of Medicine, 50:269-278, 1981. 7. Starzl TA, Francavilla A, Halgrimson CG, et al, The origin hormonal nature and action of hepatotrophic substances in portal venous blood, Surg Gynecol Obstet, 137:179, 1973. 8. Finlayson NDC, The liver: anatomy, physiology, liver biopsy and congenital disorders, In Shearman DJC, Finlayson N, Camilleri M, Carter D, eds, Diseases of the Gastrointestinal Tract and Liver, Churchill Livingstone, New York, 1997, 707-733. 9. Melinkoff SM, Some meanings of the liver, Gastroenterology, 76:636-638, 1979. 10. Price CP, Alberti KGMM, Biochemical assessment of liver function, In: Wright R, Alberti KGMM, Karran S, Milward-Sadle GH, eds., Liver and biliary disease, WB Saunders, London, 1979, 381-416. 11. Gollan JL, ed., The molecular basis of hepatic transport, In: Rothschild MA, Berk PD, eds., Seminars in Liver Disease, 16:107-229, 1996. 12. Ciaraldi TP, Horuk R, Matthaei S, Biochemical and functional characterization of the rat liver glucose-transport system. Comparisons with the adipocyte glucose-transport system, Biochemical Journal, 240:115-123, 1986. 13. Percy-Robb IW, Finlayson NDC, Clinical chemistry of liver disease, n Diseases of the Gastrointestinal Tract and Liver. Shearman DJC, Finlayson N, Camilleri M, Carter D (eds). Churchill Livingstone, New York, 1997, 735-761. 14. Starling, EH, Principles of human physiology, 2nd ed, Lea and Feibiger, Philadelphia, 1915,1014. 15. Thurman RG, Kaufmann FC, Sublobular compartmentation of pharmacologic events (SCOPE): metabolic fluxes in periportal and pericentral regions of the liver lobule Hepatology, 5:144-151, 1985. 16. Gebhart R, Metabolic zonation of the liver: regulation and implications for liver function, Pharmacology and Therapeutics, 53: 275-354, 1992. 17. Gross JB, Metabolic diseases of the liver, In Shearman DJC, Finlayson N, Camilleri M, Carter D, eds, Diseases of the Gastrointestinal Tract and Liver, Churchill Livingstone, New York, 1997, 951-985. 18. WeigerR, Gollan J, Ockner R, Receptor for albumin on the liver cell surface may mediate uptake of fatty acids and other albuminbound substances, Science 211:1048-1051, 1981. 19. Percy-Robb IW, Finlayson NDC, Clinical chemistry of liver disease, In: Shearman DJC, Finlayson N, Camilleri M, Carter D, eds, Diseases of the Gastrointestinal Tract and Liver, Churchill Livingstone,
New York, 1997, 735-761. 20. Kroon PA, Powell EE, Liver, lipoproteins and disease. I. Biochemistry of lipoprotein metabolism. Journal of Gastroenterology and Hepatology, 7:214-224, 1992. 21. Powell EE, Kroon PA, Liver, lipoproteins and disease: II. Clinical relevance of disordered cholesterol metabolism in liver disease, Journal Gastroenterology and Hepatology, 7:225-231, 1992. 22. Brown MS, Goldstein JL, A receptor mediated pathway for cholesterol homeostasis, Science, 232:34-47, 1986. 23. Chang L, Clifton P, Barter P, et al., High density lipoprotein subpopulations in chronic liver disease, Hepatology, 6:46-49, 1986. 24. Magnani HN, Alaupovic P, Utilization of the quantitative assay of lipoprotein X in the differential diagnosis of extrahepatic obstructive jaundice and intrahepatic disease, Gastroenterology, 71:87-93, 1976. 25. Gjone E, Familial LCAT deficiency, Acta Medica Scandinavica, 194:353-356, 1973. 26. Putnam FW, ed., The plasma proteins, Vols I and II, 2nd edn., Academic Press London, 1975. 27. Larson PH, Serum proteins: diagnostic significance of electroforetic patterns, Human Pathology, 5:629-640, 1974. 28. Hobbs JR, Serum proteins in liver disease, Proceedings of the Royal Society of Medicine, 60:1250-1254, 1967. 29. Mimura T, Hamazaki K, Sakai H, et al., Evaluation of hepatic functional reserve in rats with obstructive jaundice by asyaloglycoprotein receptor, Hepatogastroenterology, 48:777-782, 2001. 30. Pacifico F, Laviola L, Ulianich L, et al., Differential expression of the asialoglycoprotein receptor in discrete brain areas, in kidney and thyroid, Biochem Biophys Res Commun, 210:138-144, 1995. 31. Clermont RJ, Chalmers TC, The transaminase tests in liver disease, Medicine, 46:197-207, 1967. 32. Goldie DJ, Mc Connell AA, Serum alanine transaminase, (ALT) reference ranges estimated from blood donors, Journal of Clinical Pathology, 43:929-931, 1990. 33. Dragosics B, Ferenci P, Pesendorfer F, et al., Gammaglutamyltranspeptidase (GGTP): its relationship to other enzymes for diagnosis in liver disease n Progress in liver diseases. Popper H, Schaffner F (eds.), Grune and Stratton, New York, 1972, vol. 5, 436-449. 34. Goldberg DM, Martin JV, Role of gammaglutamyltranspeptidase activity in the diagnostic of hepatobiliary disease, Digestion, 12:232-246, 1975. 35. Becker KL, Stauffer MH, Evaluation of concentrations of serum alkaline phosphatase in hepatitis and obstructive jaundice, American Journal of the Medical Sciences, 243:222-227, 1962. 36. Kaplan MM, Alkaline phosphatase, Gastroenterology, 62:452-468, 1972. 37. Warnes TW, Alkaline phosphatase, Gut 13:926-937, 1972. 38. Wilson JW, Inherited elevation of alkaline phosphatase activity in the absence of disease, New England Journal of Medicine, 301:983-986, 1970. 39. Tavill AS, Swain CP, The protein secretory activities of the liver, In: Dutie HL, Wormsley KG, eds., Scientific basis of gastroenterology, Churchill Livingstone, Edinburgh, 1979, 249-287. 40. Rotschild MA, Oratz M, Schreiber SS, Serum albumin, Hepatology 8: 385-401, 1988. 41. Mammen EF, Coagulation abnormalities in liver disease, Hematology/Oncology Clinics of North America 6:1247-1257, 1992. 42. Mammen EF, Coagulation defects in liver disease, Medical Clinics of North America 78: 545-554, 1994. 43. Greenberg F, Rose E, Alpert E, Hereditary persistence of alpha-fetoprotein, Gastroenterology, 98:1083-1085,1990. 44. Alpert E, Feller ER, alpha-Fetoprotein (AFP) in benign liver
120
disease. Evidence that normal liver regeneration does not induce AFP synthesis, Gastroenterology, 74:856-858, 1978. 45. Burditt LJ, Johnson MM, Johnson PJ, et al., Detection of hepatocellular carcinoma-specific alpha-fetoprotein by isoelectric focusing, Cancer, 74:25-29, 1994. 46. Chen D-S, Sung J-L, Serum alpha-fetoprotein in hepatocellular carcinoma, Cancer 40:779-783, 1977. 47. Herman RH, Metabolism of vitamins by the liver in normal and pathological conditions, In: Zakim D, Boyer TD, eds., Hepatology, Philadelphia, WB Saunders Co., 1982, 152-198. 48. Wake K., Sternzellen in the liver: perisinusoidal cells with special reference to storage of vitamin A, American Journal of Anatomy, 132:429-461, 1971. 49. Friedman PA, VitaminK. n The Liver: Biology and Pathobiology. Arias IM, Popper H, Schachter D, Shafritz DA (eds.). New York, Raven Press, 1982, 359-365. 50. Card RT, Brown GM, Valberg LS, Serum iron and iron-binding capacity in normal subjects, Canadian Medical Association Journal, 90:618-622, 1964. 51. Chapman RW, Morgan MY, Laulicht M, et al., Hepatic iron stores and markers of iron overload in alcoholics and patients with idiopathic hemochromatosis, Digestive Diseases and Sciences, 27:909916, 1982. 52. Grace ND, Powell LW, Iron storage disorders of the liver, Gastroenterology, 67:1257-1283, 1974. 53. Adams PC, Powell LW, Halliday JW, Isolation of a human hepatic ferritin receptor, Hepatology, 8:719-721, 1988. 54. Laursen J, Milman N, Pedersen HS, et al., Elements in autopsy liver tissue samples from Greenlandic Inuit and Danes. III. Zinc measured by X-ray fluorescence spectrometry, J Trace Elem Med Biol, 15:209-214, 2001. 55. Fernandez-Cuartero B, Rebollar JL, Batlle A, Enriquez de Salamanca R, Delta aminolevulinate dehydratase (ALA-D) activity in human and experimental diabetes mellitus, Int J Biochem Cell Biol. 31:479-488, 1999. 56. Cartwright GE, Markowitz H, Shields GS, et al., Studies in copper metabolism XXIX. A critical analysis of serum copper and ceruloplasmin concentrations in normal subjects, patients with Wilsons disease and relatives of patients with Wilsons disease, American Journal of Medicine, 28:555-563, 1960. 57. Walshe JM, Copper: not too little not too much, but just right, Journal of the Royal College of Physicians of London, 29:280-288, 1995. 58. Burrows S, Pekala B, Serum copper and ceruloplasmin in pregnancy, American 109:907-909, 1971. Journal of Obstetrics and Gynecology,
65. Watkins JB, Ingall D, SzczpanikP, et al., Bile salt metabolism in the newborn: measurement of pool size and synthesis by stable isotope technique, New England Journal of Medicine, 288:431-434, 1973 66. Beckett GJ, Douglas JG, Finlayson NDC, et al., Differential timing of maximal postprandial concentrations of plasma chenodeoxycholate and cholate: its variability and implications Digestion, 22:248-254, 1981. 67. Westergaard H, Dietschy JM, The mechanism whereby bile acids micelles increase the rate of fatty acid and cholesterol uptake into the intestinal mucosal cell, Journal of Clinical Investigation, 58:97-108, 1976. 68. Festi D., Morselli Labate AM, Roda A, et al, Diagnostic effectiveness of serum bile acids in liver diseases as evaluated by multivariate statistical methods, Hepatology, 3:707-713, 1983. 69. Molino G, Hofmann AF, Cracetto C, et al., Simulation of the metabolism and enterohepatic circulation of endogenous chenodeoxycholic acid in man using a physiological pharmacokinetic model, European Journal of Clinical Investigation, 16:397-414, 1986. 70. Schlichting J, Leuschner U, Drug therapy of primary biliary diseases: classical and modern strategies, Journal of Cellular and Molecular Medicine, 5:98-115, 2001. 71. Vlahcevic ZR, Heuman DM, Hylemon PB, Regulation of bile acid synthesis, Hepatology, 13:590-600, 1991. 72. Vessey DA, Hepatic metabolism of drugs and toxins, In: Zakim D, Boyer TD, eds., Hepatology, Philadelphia, WB Saunders Co., 1982, 197-229. 73. Lu AYH, Coon MJ, Role of hemoprotein P-450 in fatty acid whydroxilation in a soluble enzyme system from liver microsomes, Journal of Biological Chemistry, 243:1331, 1968. 74. Billing BH, Twenty five years of progress in bilirubin metabolism, (1952-77), Gut, 19:481-491, 1978. 75. Chowdhury JR, Chowdhury NR, Conjugation and excretion of bilirubin, Seminars in liver disease, 3:11-23, 1983. 76. Ostrow JD, Celic L, Bilirubin chemistry, ionization and solubilization by bile salts, Hepatology, 4:38S-45S, 1984. 77. Berthelot P, Dhumeaux D, New insights into the classification and mechanisms of hereditary, chronic nonhaemolytic hyperbilirubinaemias, Gut, 19: 474-480, 1978. 78. Gilbert A, Lereboulet P, Hercher M, Les trois cholemies congenitales, Bulletin et Memoires de la Societe Medicale des Hopitaux de Paris, 24:1203-1209, 1907. 79. Bailey A, Robinson D, Dawson AM, Does Gilberts disease exist? Lancet, 1:931-933, 1977. 80. Crigler JF, Najjar VA, Congenital familial nonhemolitic jaundice with kernicterus, Pediatrics, 96:169-180, 1952. 81. Bosma PJ, Chowdhury NR, Goldhoorn BG, et al, Sequence of exons and the flanking regions of human bilirubin UDP glucuronosyl transferase gene complex and identification of a genetic mutation in a patient with Crigler-Najjar syndrome type I, Hepatology, 15:941-947, 1992. 82. Bosma PJ, Goldhorn B, Oude Elfering RPJ, et al., A mutation in bilirubin uridine 5-diphosphate-glucuronyl transferase isoform 1, causing Crigler-Najjar syndrome type II, Gastroenterology, 105:216-220, 1993. 83. Dubin IN, Johnson FB, Chronic idiopathic jaundice with unidentified pigment in liver cells. A new clinicopathologic entity with a report of 12 cases, Medicine, 33:155-196, 1954. 84. Cohen L, Lewis C, Arias IM, Pregnancy, oral contraceptives and chronic familial jaundice with predominantly conjugated hyperbilirubinemia (Dubin-Johnson syndrome), Gastroenterology, 62:1182-1190, 1972. 85. Mc Coll KEL, Thompson GG, El Omar E, et al., Porphyrin
59. Schilsky ML, Diagnosis and treatment of Wilsons disease, Pediatr Transplant. 6:15-19, 2002. 60. Gross JB, Metabolic diseases of the liver, In: Shearman DJC, Finlayson N, Camilleri M, Carter D, eds, Diseases of the Gastrointestinal Tract and Liver, Churchill Livingstone, New York, 1997, 951-985. 61. Ponka P, Cell biology of heme, Am J Med Sci. 318:241-256, 1999. 62. Sewell RB, Mao SJT, Kawamoto T, et al., Apolipoproteins of high, low, and very low density lipoproteins in human bile, Journal of Lipid Research 24:391-401, 1983. 63. DeBelle RC, Vaupshas V, Vitulio BB et al, Intestinal absorbtion of bile salts: immature development in the neonate, Journal of Pediatrics, 94:472-476, 1979. 64. Suchy FJ, Balistreri WF, Heuby JE, et al., Physiological cholestasis: evaluation of the primary serum bile acid concentrations in normal infants, Gastroenterology, 80:1037-1041, 1981.
121
metabolism and hem biosynthesis in Gilberts syndrome, Gut, 28:125-130, 1987. 86. Thunell S, Porphyrins, porphyrin metabolism and porphyrias. I. Update. Scand J Clin Lab Invest. 60:509-540, 2000. 87. McCarver DG, Hines RN, The ontogeny of human drugmetabolizing enzymes: phase II conjugation enzymes and regulatory mechanisms, J Pharmacol Exp Ther. 300:361-366, 2002. 88. Fisher MB, Paine MF, Strelevitz TJ, et al., The role of hepatic and extrahepatic UDP-glucuronosyltransferases in human drug metabolism, Drug Metab Rev, 33:273-297, 2001. 89. Henry JC, Domingo N, Chanussot F, et al., Bile lipid secretion in isolated perfused rat liver. A model for metabolic studies, Lipids, 22:1-5, 1987. 90. Vansell NR, Klaassen CD, Increase in rat liver UDPglucuronosyltransferase mRNA by microsomal enzyme inducers that enhance thyroid hormone glucuronidation, Drug Metabolism and Disposition, 30:240-246, 2002. 91. Vansell NR, Klaassen CD, Effect of microsomal enzyme inducers on the biliary excretion of triiodothyronine (T(3)) and its metabolites, Toxicological Sciences. 65:184-191, 2002. 92. Feizi T, Immunoglobulins in chronic liver disease, Gut, 9:193198, 1968. 93. Floreani A, Baragiotta A, Pizzuti D, et al., Mucosal IgA defect in primary biliary cirrhosis, American Journal of Gastroenterology, 97:508510, 2002 94. Larkin JM, Woo B, Balan V, et al., Rab3D, a small GTPbinding protein implicated in regulated secretion, is associated with the transcytotic pathway in rat hepatocytes, Hepatology, 32:348-356, 2000. 95. Eliakim M, Zlotnick A, Slavin S, Gammopathy in liver disease, In: Popper H, Schaffner F, eds., Progress in liver diseases, Vol. 4, Grune and Stratton, New York, 1972, 403-417. 96. Bartl R, Clinical relevance of polyclonal IgA gammopathy, Dtsch Med Wochenschr. 127:465, 2002. 97. Boyer JL, Klatskin G, Canalicular bile flow and bile secretory pressure, Gastroenterology, 59:853-859, 1970. 98. Hofmann AF, Bile acid secretion, bile flow and biliary lipid secretion in humans, Hepatology, 12:517-525,1990. 99. Schwartz CC, Almond HR, Vlahcevic ZR, et al., Bile acid metabolism in cirrhosis.V. Determination of biliary secretion rates in patients with advanced cirrhosis, Gastroenterology, 77:1177-1182, 1979. 100. Buanes T, Grotmol T, Landsverk T, et al., Secretin empties bile duct cell cytoplasm of vesicles when it initiates ductular HCO3 secretion in pigs, Gastroenterology, 95:417-424, 1988. 101. Paumgartner G, Physiology. I. Bile acid dependent bile flow, In: Bianchi L, Gerok W, Sickinger K, eds., Liver and bile, Lancaster, MTP Press, 1977, 45 102. Raeder MG, Mechanisms of fluid and electrolyte transport by the biliary epithelium and their contribution to bile formation, Current Opinion in Gastroenterology, 11:439-444, 1995. 103. Gomez G, Upp JR, Lluis F, et al, Regulation of the release of cholecystokinin bile salts in dogs and humans, Gastroenterology, 94:1036-1046, 1988. 104. Inoue M, Kinne E, Tram T, et al., Taurocholate transport by rat liver canalicular membrane vesicles. Evidence for the presence of a Na+ independent transport system, Journal of Clinical Investigation, 73:659-663, 1984. 105. Sewell RB, Mao SJT, Kawamoto T, et al., Apolipoproteins of high, low, and very low density lipoproteins in human bile, Journal of Lipid Research 24:391-401, 1983 106. Ishii M, Vroman B, La Russo NF, Morphologic demonstration of receptor-mediated endocytosis of epidermal growth factor by isolated bile duct epithelial cells, Gastroenterology, 98:1284, 1990.
107. Pozo MJ, Perez GJ, Nelson MT, et al., Ca(2+) sparks and BK currents in gallbladder myocytes: role in CCK-induced response, Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol. 282:G165-174, 2002. 108. ORiordan AM, Quinn T, Baird AW, Role of prostaglandin E(2) and Ca(2+) in bradykinin induced contractions of guinea-pig gallbladder in vitro, Eur J Pharmacol. 431:245-252, 2001. 109. Williams GM, Iatropoulos MJ, Alteration of liver cell function and proliferation: differentiation between adaptation and toxicity, Toxicologic Pathology 30:41-53, 2002. 110. Jelkmann W , The role of the liver in the production of thrombopoietin compared with erythropoietin, European Journal of Gastroenterology and Hepatology, 3:791-801, 2001. 111. Traver D, Miyamoto T, Christensen J, et al., Fetal liver myelopoiesis occurs through distinct, prospectively isolatable progenitor subsets, Blood, 98:627-635, 2001. 112. DiMartino JF, Selleri L, Traver D, et al., The Hox cofactor and proto-oncogene Pbx1 is required for maintenance of definitive hematopoiesis in the fetal liver, Blood, 98:618-626, 2001. 113. Zajicek G, Oren R, Weinreb M Jr., The streaming liver, Liver, 5:293-300, 1985. 114. Sigal SH, Brill S, Fiorino AS, et al., The liver as a stem cell and lineage system, American Journal of Physiology (Gastrointest. Liver Physiol.) 26:G139-G148, 1992. 115. Theise ND, Nimmakayalu M, Gardner R, et al., Liver from bone marrow in humans, Hepatology, 32:11-16, 2000. 116. Buyssens N, Ductular proliferation, Gastroenterology, 49:702-706, 1965. 117. Haber B, Naji L, Cressman D, et al., Co expression of liverspecific and growth induced genes in perinatal and regenerating liver; attainment and maintenance of the differentiated state during rapid proliferation, Hepatology, 22:906-914,1995 118. Kawasaki S, Makuuchi M, Ishizone S, et al., Liver regeneration in recipients and donors after transplantation Lancet 339:580-581, 1992. 119. Lin T-Y, Lee C-S, Chen C-C, et al., Regeneration of human liver after hepatic lobectomy studied by repeated liver scanning and repeated liver biopsy, Annals of Surgery, 190:48-53, 1979. 120. Simpson KJ, Lukacs NW, Coletti L, et al., Cytokines and the liver, Journal of Hepatology, 27:1120-1132, 1997. 121. Feldmann G, Liver apoptosis, Journal of Hepatology, 26(Suppl.2):1-11, 1997. 122. Searle J, Harmon BV, Bishop CJ, et al., The significance of cell death by apoptosis in hepatobiliary disease, Journal of Gastroenterology and Hepatology, 2:77, 1987.
122

Cap 4

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Cap 4

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

CAPITOLUL

HISTOFIZIOLOGIA MOLECULAR A FICATULUI I A CILOR BILIARE

Irinel POPESCU - CHIRURGIA FICATULUI

Cristina VIDULESCU, Laureniu.M. POPESCU - HISTOFIZIOLOGIA MOLECULAR A FICATULUI

CIRCUIT HEPATO TISULAR

CIRCUIT ENTERO HEPATIC

Irinel POPESCU - CHIRURGIA FICATULUI

Cristina VIDULESCU, Laureniu.M. POPESCU - HISTOFIZIOLOGIA MOLECULAR A FICATULUI

GLUT izoforme: - GLUT1

hepatocite; enterocite; nefrocite; celule pancreatice enterocite

Irinel POPESCU - CHIRURGIA FICATULUI

Cristina VIDULESCU, Laureniu.M. POPESCU - HISTOFIZIOLOGIA MOLECULAR A FICATULUI

Irinel POPESCU - CHIRURGIA FICATULUI

Cristina VIDULESCU, Laureniu.M. POPESCU - HISTOFIZIOLOGIA MOLECULAR A FICATULUI

Apoproteina major B-48, C, E, A1

Densitatea (g/l) < 0,95

Funcia Transportul trigliceridelor exogene

Transportul trigliceridelor endogene spre muchi, adipocite

1,007 - 1,019 1,02 - 1,063

Irinel POPESCU - CHIRURGIA FICATULUI

C-I C-II C-III D E

Cristina VIDULESCU, Laureniu.M. POPESCU - HISTOFIZIOLOGIA MOLECULAR A FICATULUI

Irinel POPESCU - CHIRURGIA FICATULUI

Cristina VIDULESCU, Laureniu.M. POPESCU - HISTOFIZIOLOGIA MOLECULAR A FICATULUI

Irinel POPESCU - CHIRURGIA FICATULUI

domeniu sinusoidal i canalicular

AA acizi (Asp, Glu)

prezeni selectiv n membrana canalicular

AA cu N (Gln, Asn, His) - eflux AA aromatici AA acizi (Cys, Glu)

Cristina VIDULESCU, Laureniu.M. POPESCU - HISTOFIZIOLOGIA MOLECULAR A FICATULUI

Irinel POPESCU - CHIRURGIA FICATULUI

Cristina VIDULESCU, Laureniu.M. POPESCU - HISTOFIZIOLOGIA MOLECULAR A FICATULUI

Irinel POPESCU - CHIRURGIA FICATULUI

Angiotensinogen 1-Antitripsina Apolipoproteine Ceruloplasmina 20 - 40 85 - 213

20 ng/ml 150 - 350 25 - 40 2300 - 3500 90 - 100 1,5 - 2

- neidentificat - precursorul fibrinei n coagulare - mediaz interaciunea celule-matrice extracelular

- transport de hormoni steroizi i vitamina B12 - transport tiroxina

3,3 40 - 336 50 - 100 pg/dl

25 - 30 0,5 10 200 - 400

Cristina VIDULESCU, Laureniu.M. POPESCU - HISTOFIZIOLOGIA MOLECULAR A FICATULUI

Irinel POPESCU - CHIRURGIA FICATULUI

Cristina VIDULESCU, Laureniu.M. POPESCU - HISTOFIZIOLOGIA MOLECULAR A FICATULUI

Irinel POPESCU - CHIRURGIA FICATULUI

Cristina VIDULESCU, Laureniu.M. POPESCU - HISTOFIZIOLOGIA MOLECULAR A FICATULUI

Irinel POPESCU - CHIRURGIA FICATULUI

Eliminare prin fecale, prelucrare n intestin de ctre flora bacterian Reciclare

Fosfolipide (n principal fosfatidil colin - lecitin) Proteine (n principal imunoglobuline A )

150-800 mg/dl 25-500 mg/dl Imunitate secretorie Reciclare

Cristina VIDULESCU, Laureniu.M. POPESCU - HISTOFIZIOLOGIA MOLECULAR A FICATULUI

Tabelul 10 Transportori n hepatocit - domeniul sinusoidal (bazal). Transportor BTL

Molecule transportate anioni organici, BSP anioni organici

subunitate a F1-ATPazei din membrana intern mitocondrial

FABP pm/ mAspAT

aspartat aminotransferaza mitocondrial (identitate!)

FATP OCT1 PGT

acizi grai cationi organici hidrofili prostaglandine

- MDR1 - MDR2 - c-BAT

Irinel POPESCU - CHIRURGIA FICATULUI

Cristina VIDULESCU, Laureniu.M. POPESCU - HISTOFIZIOLOGIA MOLECULAR A FICATULUI

Irinel POPESCU - CHIRURGIA FICATULUI

Cristina VIDULESCU, Laureniu.M. POPESCU - HISTOFIZIOLOGIA MOLECULAR A FICATULUI

Irinel POPESCU - CHIRURGIA FICATULUI

Ficat Mduva osoas hematogen Ficat