Sunteți pe pagina 1din 94

1

CUPRINS

1.MEDIUL INTERN. SÂNGELE


1.1.Homeostazia celulară şi a mediului intern............................................................................................................ 5
1.1.1.Homeostazia celulară................................................................................................................................. 5
1.1.1.1. Membrana celulară....................................................................................................................... 6
1.1.1.1.1.Canalele membranare....................................................................................................7
1.1.1.1.2.Proteinele transportoare...............................................................................................8
1.1.1.1.3.Receptorii membranari..................................................................................................9
1.1.1.1.4.Enzimele efectoare........................................................................................................10
1.1.1.1.5.Permeabilitatea membranei.......................................................................................10
1.1.1.1.6.Potenţialele de membrană.........................................................................................10
1.1.1.1.7.Transportul prin membrana celulară......................................................................12
1.1.1.1.7.1.Difuziunea simplă.................................................................................................12
1.1.1.1.7.2.Difuziunea facilitată.............................................................................................12
1.1.1.1.7.3.Difuziunea prin proteine canal........................................................................12
1.1.1.1.7.4.Transportul activ...................................................................................................13
1.1.2.Comunicarea intercelulară......................................................................................................................13
1.2.Volumul şi compoziţia lichidelor organismului..................................................................................................14
1.2.1.Compartimentele lichidiene...................................................................................................................14
1.2.2.Forţele care guvernează distribuţia apei............................................................................................15
1.2.3.Schimburile dintre fluidul extra şi intracelular.................................................................................16
1.2.4.Schimburile dintre plasmă şi fluidul interstiţial...............................................................................16
1.2.5.Aportul şi eliminarea apei........................................................................................................................17
1.3.Sângele.............................................................................................................................................................................18
1.3.1.Funcţiile sângelui........................................................................................................................................18
1.3.2.Proprietăţile sângelui................................................................................................................................18
1.3.3.Rolul sângelui în menţinerea echilibrului acido-bazic..................................................................18
1.3.4.Volemia...........................................................................................................................................................20
1.3.4.1.Hematocritul....................................................................................................................................21
1.3.4.2.Variaţiile volemiei...........................................................................................................................21
1.3.4.3.Reglarea volemiei...........................................................................................................................22
1.3.5.Compoziţia plasmei sanguine................................................................................................................23
1.3.5.1.Substanţele anorganice...............................................................................................................23
1.3.5.2.Substanţele organice....................................................................................................................25
1.3.5.2.1.Proteinele plasmatice...................................................................................................25
1.3.5.2.2.Substanţele azotate neproteice................................................................................27
1.3.5.2.3.Substanţele organice neazotate...............................................................................27
1.3.5.2.3.1.Glucidele..................................................................................................................27
1.3.5.2.3.2.Lipidele.....................................................................................................................28
1.3.6.Elementele figurate ale sângelui...........................................................................................................29
1.3.6.1.Eritrocitele.........................................................................................................................................30
1.3.6.1.1.Eritropoieza şi reglarea ei............................................................................................30
1.3.6.1.2.Factorii adjuvanţi ai eritropoiezei.............................................................................32
1.3.6.1.3.Caracteristicile morfofuncţionale ale eritrocitelor.............................................33
1.3.6.1.4.Hemoliza şi aglutinarea. Grupele sanguine..........................................................35
1.3.6.1.5.Stabilitatea sângelui în suspensie............................................................................36
1.3.6.1.6.Hemoglobina...................................................................................................................36
1.3.6.1.6.1.Structură. Biosinteză. Metabolism..................................................................36
1.3.6.1.6.2.Compuşii hemoglobinei.....................................................................................37
1.3.6.1.6.3.Curba de disociere a oxihemoglobinei.........................................................38
1.3.6.1.7.Transportul gazelor în sânge. Funcţia respiratorie a sângelui.......................39
1.3.6.1.7.1.Transportul O2 .......................................................................................................39
1.3.6.1.7.2.Transportul CO2 ....................................................................................................40
1.3.6.1.7.3.Schimbul de gaze la ţesuturi............................................................................40
2

1.3.6.2.Leucocitele.......................................................................................................................................42
1.3.6.2.1.Clasificarea leucocitelor. Leucopoieza....................................................................42
1.3.6.2.2.Granulocitele polimorfonucleare.............................................................................44
1.3.6.2.3.Monocitele........................................................................................................................45
1.3.6.2.4.Limfocitele........................................................................................................................45
1.3.6.2.5.Rolul leucocitelor în procesele de apărare............................................................47
1.3.6.2.5.1.Mijloacele de apărare nespecifice...................................................................47
1.3.6.2.5.1.1.Fagocitoza.................................................................................................47
1.3.6.2.5.1.2.Inflamaţia...................................................................................................47
1.3.6.2.5.2.Mijloacele de apărare specifice........................................................................48
1.3.6.2.5.2.1.Imunitatea.................................................................................................48
1.3.6.2.5.2.2.Antigenele.................................................................................................49
1.3.6.2.5.2.3.Anticorpii...................................................................................................49
1.3.6.2.5.2.4.Răspunsurile imunologice mediate pe cale umorală................50
1.3.6.2.5.2.5.Răspunsurile imunologice mediate pe cale celulară.................51
1.3.6.3.Trombocitele....................................................................................................................................52
1.3.6.3.1. Caracteristicile morfofuncţionale ale trombocitelor........................................52
1.3.6.3.1. Rolul trombocitelor în hemostază...........................................................................54
1.3.7.Hemostaza. Coagularea. Fibrinoliza.....................................................................................................56
1.3.7.1. Hemostaza.......................................................................................................................................56
1.3.7.2. Coagularea......................................................................................................................................57
1.3.7.2.1. Factorii coagulanţi........................................................................................................57
1.3.7.2.2. Mecanismul coagulării................................................................................................57
1.3.7.2.3. Factorii anticoagulanţi.................................................................................................58
1.3.7.3. Fibrinoliza........................................................................................................................................59

2.RESPIRATIA
2.1. Aspecte morfofuncţionale ale plămânilor..........................................................................................................63
2.1.1. Căile aeriene................................................................................................................................................63
2.1.2. Alveolele pulmonare................................................................................................................................64
2.1.3. Dezvoltarea plămânilor. Modificările postnatale...........................................................................66
2.2. Respiraţia pulmonară..................................................................................................................................................67
2.2.1. Ventilaţia pulmonară................................................................................................................................68
2.2.1.1. Mişcările ventilatorii.....................................................................................................................68
2.2.1.2. Dinamica ventilatorie..................................................................................................................69
2.2.1.2.1. Rezistenţele pulmonare..............................................................................................69
2.2.1.2.2. Variaţiile presiunilor în sistemul toraco-pulmonar............................................71
2.2.1.2.3. Lucrul mecanic ventilator...........................................................................................72
2.2.1.3. Volumele pulmonare statice.....................................................................................................73
2.2.1.4. Debitele ventilatorii.....................................................................................................................74
2.3. Circulaţia pulmonară...................................................................................................................................................77
2.3.1. Presiunile intravasculare pulmonare..................................................................................................78
2.3.2. Rezistenţa vasculară pulmonară..........................................................................................................79
2.3.3. Fluxul sanguin pulmonar........................................................................................................................79
2.3.4. Reglarea circulaţiei pulmonare.............................................................................................................81
2.4. Difuziunea alveolo-capilară......................................................................................................................................81
2.5. Reglarea respiraţiei şi adaptarea ei în diferite condiţii....................................................................................83
2.5.1. Centrii respiratori.......................................................................................................................................84
2.5.1.1. Centrii bulbo-pontini...................................................................................................................84
2.5.1.2. Centrii nervoşi superiori.............................................................................................................86
2.5.2. Reflexele implicate în reglarea respiraţiei.........................................................................................86
2.5.2.1. Reflexele Hering-Breuer..............................................................................................................86
2.5.2.2. Reflexul paradoxal Head.............................................................................................................87
2.5.2.3. Reflexele proprioceptive............................................................................................................87
2.5.2.4. Reflexele chemoreceptoare......................................................................................................87
2.5.2.5. Reflexele respiratorii care acţionează tranzitor..................................................................88
2.5.3. Modificările respiratorii în efortul fizic...............................................................................................90
2.5.4. Respiraţia în hipobarism.........................................................................................................................91
2.5.5. Respiraţia în hiperbarism........................................................................................................................93
2.5.6. Respiraţia periodică..................................................................................................................................95
2.5.7. Asfixia.............................................................................................................................................................95
2.5.8. Resuscitarea respiratorie.........................................................................................................................96

3

MEDIUL INTERN ŞI SÂNGELE



4
5

1.1.Homeostazia celulară şi a mediului intern

Mediul intern constituie spaţiul înconjurător al celulelor din organism format din apă în care sunt
dizolvate diferite substanţe organice şi anorganice. El ocupă cam 12-15% din volumul lichidian al organ-
ismului. Prin intermediul său se realizează schimburile de substanţe dintre sânge şi celule.
Homeostazia constă în menţinerea constantă a proprietăţilor mediului intern pentru a permite
activitatea normală a celulelor.
Cronomul defineşte structura temporală a sistemelor biologice care este variabilă.
Membrana celulară are o structură complexă lipido-proteică cu o permeabilitate selectivă şi cu
importante funcţii în transportul substanţelor, recepţia unor semnale sau activitatea enzimatică.
Canalele membanare sunt structuri proteice care ajută la transferul substanţelor prin membrană.
Activitatea lor este dependentă de încărcarea electrică a membranei, de prezenţa unui ligand sau de
distensia mecanică. O serie de substanţe pot bloca funcţionarea unui canal.
Pompa de Na+-K+ este o proteină membranară transportoare pentru schimbul împotriva gradientelor
de concentraţie a 3 Na+ contra 2 K+ cu consum energetic oferit de ATP. Ea poate fi inhibată de glicozizii
digitalici favorizând acumularea de Ca2+ în celula miocardică a cărei forţă de contracţie creşte.
Receptorii membranari sunt proteine care reacţionează cu molecule de semnalizare transmiţând
informaţii celulelor. Cei mai cunoscuţi receptori sunt cei adrenergici (α şi β) activaţi de catecolamine
(noradrenalină, adrenalină) şi cei colinergici (muscarinici şi nicotinici) activaţi de acetilcolină. Semnalele
transmise celulelor iniţiază eliberarea în interiorul acestora a unui al 2-lea mesager care va influenţa ac-
tivitatea enzimelor, a canalelor ionice, citoscheletul sau expresia genelor. Ca al 2-lea mesager acţionează
cAMP, cGMP, Ca2+, inozitol-trifosfatul, diacyl glicerolul.
Enzimele efectoare sunt proteine membranare situate la interiorul celulelor care au rolul de a
influenţa sinteza proteică. Astfel de enzime sunt adenilat ciclaza, guanilatciclaza, fosfolipaza C, protein
kinazele A şi C.
Comunicarea celulară se realizează prin mai multe mecanisme:
-comunicarea neurală prin neurotransmiţători
-comunicarea endocrină prin hormoni
-comunicarea paracrină prin substanţe care acţionează asupra celulelor învecinate
-comunicarea autocrină prin substanţele eliberate care acţionează asupra aceleiaşi celule.
Potenţialele electrice celulare se datoresc repartizării ionilor de o parte şi de alta a membranei şi
mişcărilor acestora prin canale. Potenţialul de repaus cu o valoare în jur de –90 mV se datoreşte în special
K+ pentru care membrana este mai permeabilă, iar cel de acţiune se datoreşte Na+ care după excitarea
celulei pătrunde masiv în interiorul acesteia producând depolarizarea. Refacerea electrică (repolarizarea)
are loc prin activitatea pompei de Na+-K+.
Transportul prin membrană poate fi pasiv în sensul gradientelor electrochimice (difuziunea simplă
şi facilitată sau prin proteine canal) sau activ împotriva acestor gradiente şi care este posibil numai prin
mecanisme consumatoare de energie.

1.1.1.Homeostazia celulară. Celula este unitatea funcţională a organismului, fiecare ţesut


fiind format dintr-un mare număr de celule cu aceleaşi tipuri de funcţii precis delimitate. Stu-
diile cu ajutorul microscopului electronic ca şi metodele de histochimie sau radioiziotopice au
dezvăluit imensa complexitate structurală şi funcţională a celulelor.
Celulele sunt elemente semiautonome ale unui ţesut, ele pot trăi în afara organismului
numai dacă li se asigură un mediu înconjurător corespunzător, asemănător cu mediul lor natural.
Mediul înconjurător al celulelor din organim, denumit de către Claude Bernard mediu intern,
este format în cea mai mare parte din apă în care sunt dizolvate o mulţime de substanţe a căror
concentraţie este remarcabil de constantă.
Compoziţia mediului intern este menţinută prin variate procese fiziologice prin funcţia
denumită de Walter Cannon homeostazie.
Conceptul de homeostazie a mediului intern a căpătat azi un sens nou dată fiind
6

recunoaşterea unor limite mai largi ale normalităţii în cadrul existenţei cronomilor care definesc
structura temporală a variabilelor sau sistemelor biologice. Aceştia sunt codificaţi genetic şi
sunt sincronizaţi de ciclurile socio-ecologice putând fi modificaţi de numeroase procese endo
sau exogene. Semnificaţia biologică ca şi proprietăţile algoritmice previzibile ale cronomilor
sunt studiate de cronobiologie, ştiinţa care cuantifică şi investighează mecanismele biologice
ale structurilor temporale, inclusiv manifestările ritmice ale vieţii.
Intre celule şi mediul intern, reprezentat de lichidul extracelular, există un permanent
schimb de substanţe ce are loc prin intermediul membranelor celulare.

1.1.1.1.Membrana celulară are o grosime de 7-10 nm şi o structură complexă lipido-


proteică având o funcţie aparent contradictorie, aceea de a separa şi de a uni în acelaşi timp
celulele între ele.
Componentele principale ale membranei sunt lipidele şi proteinele a căror proporţie şi
dispoziţie sunt variabile. Conform modelului mozaicului fluid, descris în anii ‘70 de către Singer
şi Nicholson, proteinele membranare se inseră şi plutesc în stratul dublu lipidic de care sunt
legate prin legături covalente. Suprafaţa externă a membranei este învelită de mucopolizaha-
ride ce formează glicocalixul cu proprietăţi electrice negative.
Stratul lipidic este reprezentat de fosfolipide, glicolipide şi colesterol, moleculele putându-
şi schimba locul doar cu moleculele învecinate lateral, nu şi în sus şi în jos.
Moleculele lipidice sunt amfipatice având o regiune polară hidrofilică spre partea ce se
învecinează cu interiorul şi exteriorul celulei şi o regiune hidrofobică orientată spre interiorul
membranei. Stratul lipidic este foarte stabil şi dacă este întrerupt are tendinţa rapidă de a se
reface. Stratul lipidic dublu se poate închide el însuşi formând o veziculă sferică denumită
lipozom.
In interiorul celulelor există o reţea tridimensională de proteine ce formează citoscheletul
şi care se ataşează de proteinele membranare contribuind la stabilitatea mecanică a celulei.
Citoscheletul este alcătuit din 3 reţele independente: microtubulii, filamentele de actină şi cele
intermediare. El participă la menţinerea formei celulelor, la transportul intracelular, la mişcarea
celulară şi la dispunerea organitelor celulare.
Membrana celulară nu este o structură rigidă ea având o fluiditate deosebită ce poate
varia în funcţie de stările fiziologice, regimul alimentar, administrarea unor medicamente,
factori fizici şi chiar în funcţie de diferitele zone ale membranei. Modificările fluidităţii pot
influenţa activitatea celulară prin afectarea funcţiei unor componente membranare (enzime,
canale, receptori).
Din punct de vedere funcţional membrana celulară este o structură foarte dinamică
datorită mai ales componentelor sale proteice. Unele proteine, în majoritatea cazurilor glico-
proteine, sunt denumite proteine transmembranare sau integrale deoarece au porţiuni active
la ambele extremităţi externă şi internă. Aceste proteine formează transportori care conduc
diferite substanţe prin membrană sau canale ionice prin care pot trece anumiţi ioni.
Alte proteine au numai câte o singură parte activă situată fie spre exterior, fie spre interior
constituind receptorii pentru diferiţi mesageri (anticorpi, hormoni, neurotransmiţători, agenţi
farmacologici), respectiv enzimele care activează sau inactivează intermediarii metabolici (FIG
1.1). Datorită receptorilor săi membrana celulară constituie un sistem de recepţie-transducţie
a unor semnale sau mesaje ce ajung la nivel celular. In acest proces un rol important îl au
proteinele G situate în zona internă a membranei şi denumite aşa din cauză că se leagă de
guanin nucleotizi.
Celulele pot influenţa caracteristicile homeostatice ale organismului prin intermediul unor
mecanisme legate de permeabilitatea membranei, conţinutul intracelular sau transportul ionic
care prezintă importante variaţii chiar în condiţii fiziologice.
Membrana celulară are o permeabilitate selectivă şi pentru a o traversa substanţele trebuie
să folosească diferite sisteme de transport formate de proteinele membranare.

1.1.1.1.1.Canalele membranare sunt structuri proteice care au un centru apos ce permite


trecerea substanţelor fără a reacţiona cu acestea. Specificitatea transportului se realizează prin
mărimea şi încărcătura substanţei, iar fluxul poate fi reglat prin închiderea sau deschiderea
7

FIG. 1.1. Structura schematică a membranei celulare. În stratul dublu lipidic se inseră molecule proteice
care formează canale, transportori, receptori sau enzime

căii de trecere.
Unele canale sunt deschise permanent în timp ce altele prezintă nişte “porţi” care se de-
schid sau se închid în funcţie de potenţialul de membrană fiind deci “voltaj dependente” sau
prin fixarea unui ligand extern (hormon, neurotransmiţător) sau intern (Ca2+, cAMP).
Există şi canale care se deschid în urma distensiei membranei denumite canale “mecano-
sensibile” operaţionale mai ales la nivelul celulelor miocardice sau ale vaselor.
Au fost descrise şi caracterizate din punct de vedere chimic o serie de canale ionice cum
ar fi cele pentru Na+, Ca2+, K+, H+, Cl- etc.
Un exemplu de canal ionic dependent de voltaj este canalul de Na+ a cărui structură
este acum cunoscută. El este format din proteine glicozilate compuse din mai multe peptide.
Fiecare peptid este format la rândul său din 4 subunităţi similare care înconjoară porul apos
ce străbate stratul fosfolipidic (FIG 1.2).
Modelul de funcţionare al acestui canal implică prezenţa “porţilor” a căror deschidere şi
închidere este influenţată de nivelul potenţialului electric al membranei şi realizează activarea
sau inactivarea canalului (FIG 1.3.).
Studiul funcţionării canalelor s-a realizat începând cu anii ‘80 folosind metoda de “patch
clamp voltage” prin care o porţiune a membranei celulare ce conţine canalul este izolată cu
ajutorul unei micropipete la care se aplică o uşoară sucţiune. Deschiderea şi închiderea canalului
este realizată prin modificarea potenţialului electric al membranei (FIG 1.4.).
Există substanţe care pot bloca funcţionarea unui canal. Astfel, tetrodotoxi-
na blochează canalele de Na + , nifedipina, verapamilul şi diltiazemul blochează
canalele de Ca2+. Blocantele canalelor de Ca2- sunt frecvent folosite în practica medicală în

FIG 1.2. Canalul de Na+ e constituit dintr-un lanţ polipeptidic care


are 4 componente omoloage (I-IV) compuse la rândul lor din câte 6
elemente care traversează membrana. Activitatea canalului poate
fi influenţată de fosforilarea proteinelor.
8

FIG. 1.3. Modelul unui canal ionic cu porţile de


activare (A sau m) şi de inactivare (I sau h). Canalul
se poate afla în mai multe stări în funcţie de starea
porţilor: repaus cu porţile A închise şi I deschise,
activitate cu ambele porţi deschise (porţile A se
deschid rapid iar porţile I se închid lent), refacere
în care porţile A se închid rapid iar porţile I se
deschid lent

tratamentul unor afecţiuni cardiovasculare.


In contrast cu canalele, porii membranari prezenţi mai ales la nivelul joncţiunilor strânse
dintre celule sunt mai mari şi se suprapun permiţând comunicarea directă dintre acestea.
Proteinele ce alcătuiesc aceşti pori se numesc conexine.
1.1.1.1.2.Proteinele transportoare leagă ionii sau alte molecule şi îşi modifică
configuraţia pentru a le transporta prin membrană. Mişcarea are loc pasiv în sensul gradientului
electrochimic (cum este cazul difuziunii facilitate a glucozei) sau activ (ca o pompă) împotriva
gradientului şi cu consum energetic realizat prin hidroliza ATP. Moleculele transportorului au
în acest caz rolul unei enzime care catalizează hidroliza ATP, aşa cum este cazul ATPazei activată
de Na+ şi K+ cunoscută şi ca pompa de sodiu-potasiu sau mai simplu pompa de sodiu.
Pompa de sodiu este formată din 2 subunităţi α ce conţin locuri de fixare pentru ATP,
metale alcaline sau glicozizii digitalici şi 2 subunităţi β, ambele alcătuite din glicoproteine.
Subunităţile α constituie elementele catalitice responsabile de hidroliza ATP şi transportul
Na+ şi K+ (FIG 1.5.).
Inhibarea pompei de către glicozizii digitalici este folosită în terapeutică pentru efectele
inotrop pozitive asupra miocardului produse prin creşterea influxului de Ca2+ şi scăderea efluxu-
lui său, ca şi prin schimbul Na+-Ca2+, ceea ce asigură mărirea concentraţiei sale intracelulare.
Pompa de sodiu se găseşte în toate celulele şi are efect electrogenic sau reogenic pentru
că schimbând 3Na+ contra 2K+ menţine diferenţa de potenţial între exteriorul şi interiorul ce-
lulei. Transportul activ la nivel celular este unul dintre principalele consumatoare de energie
din organism.
Canalele ionice dependente de un ligand funcţionează prin legarea reversibilă a unei
substanţe (ligand) care le deschide sau le închide. Aceste canale au de fapt un rol de receptor
şi se descriu canale dependente de ATP, Ca2+, nucleotizi ciclici sau proteinele G.
In cazul mişcărilor pasive sau facilitate realizate numai în sensul gradientului electro-chimic
transportorul suferă şi el modificări conformaţionale reversibile prin legarea de substanţa de

FIG. 1.4. Metoda “patch clamp voltage”. Micropi-


peta izolează o porţiune a membranei ce conţine
un canal ionic a cărui activitate este urmărită prin
înregistrarea curenţilor ionici în urma închiderii
sau deschiderii canalului
9

FIG. 1.5. Pompa de Na+ şi K+ este formată din 2 perechi de subunităţi α şi ß. Prin schimbul activ susţinut
prin hidroliza ATP se scot din celulă 3 Na+ şi se introduc 2 K+ realizându-se o acţiune electrogenică ce
readuce potenţialul la valoarea de repaus.

transportat.
Viteza de transport cu ajutorul proteinelor transportoare este mai mică decât cea realizată
prin canalele ionice.
Apa se poate mişca liber prin membrana celulelor dar există şi canale speciale pentru
transportul apei denumite aquaporine mai ales în anumite celule (eritrocite, endoteliul vas-
cular, celulele alveolare pulmonare, tubii colectori renali). Mişcarea apei este guvernată de
forţele osmotice.
1.1.1.1.3.Receptorii membranari sunt tot de natură proteică şi reacţionează cu diferiţi
liganzi cu rol de molecule de semnalizare modificându-şi conformaţia şi transmiţând astfel
informaţii celulelor. Se cunosc şi receptori situaţi în interiorul celulelor care reacţionează cu
anumite substanţe cum sunt cei pentru hormonii steroizi sau tiroidieni. Unele molecule cu rol
semnalizator pot trece cu uşurinţă prin membrană acţionând apoi asupra unor enzime specifice
aşa cum este NO care prin guanilat ciclază induce formarea de cGMP.
Liganzii sau moleculele de semnalizare care se leagă specific de un anumit receptor
favorizându-I activitatea se numesc agonişti. Ei pot fi produşi în organism sau în afara lui, aceştia
din urmă mimând mai mult sau mai puţin efectele primilor. Există şi liganzi care blochează
activitatea receptorilor numiţi antagonişti care în marea lor majoritate sunt produşi în afara or-
ganismului. Atât agoniştii cât şi antagoniştii se dovedesc foarte utili în practica terapeutică.
Se descriu numeroşi receptori ce pot fi caracterizaţi prin proprietăţile şi efectele stimulării
lor. Cei mai cunoscuţi receptori sunt cei adrenergici clasificaţi în 2 mari tipuri (α şi β) asupra
lor acţionând ca mediatori adrenalina şi noradrenalina şi receptorii colinergici (muscarinici şi
nicotinici) având ca mediator acetilcolina. Efectele activării lor sunt multiple asupra inimii şi
vaselor, ca şi asupra proceselor metabolice.
Numărul receptorilor la nivelul unei celule nu este constant el putând scădea în anumite
condiţii, cum ar fi excesul de molecule ale mesagerului (down regulation) sau putând creşte
(up regulation) când mesagerul este în cantităţi mici. Aceste fenomene pot explica de ex.
toleranţa faţă de unele substanţe cum ar fi morfina sau scăderea sensibilităţii la insulină în
diabetul zaharat.
Substanţele care joacă rolul de ligand au fost denumite cu termenul general de “primul
mesager” şi ele induc după legarea cu receptorul eliberarea unui mediator intracelular denumit
“al 2-lea mesager” care va modifica activitatea celulară prin influenţarea activităţii enzimatice,
a canalelor ionice, a citoscheletului sau a expresiei genelor. Dintre substanţele care au acest
rol amintim : cAMP, cGMP, Ca2+, inozitol trifosfatul (IP3), diacylglicerolul (DAG) etc.
1.1.1.1.4.Enzimele efectoare localizate în interiorul celulei pe suprafaţa internă a membranei
au un rol important în declanşarea răspunsului celular caracterizat în general prin modificarea
sintezei proteice. Principalele enzime sunt adenilat ciclaza, guanilat ciclaza, fosfolipaza C,
protein kinazele A şi C.
1.1.1.1.5.Permeabilitatea membranei celulare. Prin structura ei membrana celulară consti-
tuie o barieră în calea trecerii libere a diferitelor substanţe spre sau dinspre celulă.
Stratul lipidic este uşor permeabil pentru apă, permeabilitatea pentru alte substanţe
depinzând de mărimea, solubilitatea şi încărcarea lor electrică. Moleculele de N2 sau O2 care
10

FIG. 1.6. Repartizarea ionică inegală a ionilor în


interiorul şi exteriorul celulei şi mişcările acestora
în funcţie de gradientele electro-chimice sau activi-
tatea pompelor ionice.

sunt nonpolare, hidrofobe se dizolvă în stratul lipidic şi străbat cu uşurinţă membrana. Mol-
eculele mici polare neîncărcate, hidrofilice (CO2, uree) pot de asemenea difuza rapid prin stratul
lipidic, în timp ce moleculele mari polare neîncărcate (glucoza) trec mult mai lent. Particulele
încărcate electric au o difuziune foarte lentă, membrana fiind practic impermeabilă pentru
anionii organici sau proteine.
Membrana celulară se comportă deci ca o membrană semipermeabilă care lasă să treacă
substanţele dintr-o parte în alta în mod selectiv şi numai în anumite condiţii. Această selec-
tivitate stă la baza repartizării inegale a unor ioni în interiorul şi exteriorul celulei şi implicit a
sarcinilor electrice.
1.1.1.1.6.Potenţialele de membrană. Datorită repartizării inegale a unor ioni de o parte şi
de alta a membranei celulare (în exterior predomină Na+ iar în interior K+) (FIG 1.6.) ia naştere
o diferenţă de potenţial de 70-90 mV ce constituie potenţialul de membrană sau de repaus.
Acest potenţial se menţine constant atâta vreme cât celula nu este excitată. El a putut fi
măsurat cu ajutorul microelectrozilor formaţi din pipete de sticlă umplute cu o soluţie de KCl
cu un vârf cu diametrul de 1 µm ceea ce le permite străpungerea membranei fără a distruge
celulele. Pornind de la potenţialul de repaus atunci când celula este excitată apare o variaţie
de potenţial ce constituie potenţialul de acţiune. Dependenţa potenţialului de repaus de
repartiţia ionică inegală de cele 2 părţi ale membranei celulare şi a celui de acţiune de mişcările
ionice prin canalele membranare a putut fi demonstrată utilizând ioni radioactivi şi tehnica de
menţinere a potenţialului de membrană la un nivel fix pentru o perioadă de timp, aşa numita
metodă de “clamp voltage”.
Fiind formată dintr-un strat dublu lipidic membrana celulară posedă o anumită capacitanţă
şi rezistenţă. Prezenţa canalelor ionice care o străbat face posibilă modificarea rezistenţei şi
conductanţei membranare.
Conductanţa este dependentă de diferenţa de potenţial dintre exteriorul şi interiorul
celulei care controlează funcţionarea canalelor dependente de voltaj. Orice modificare a
sarcinilor electrice de la suprafaţa membranei (excitare electrică, medicamente, modificări de
pH) va influenţa permeabilitatea membranei şi implicit curenţii ionici rezultaţi în urma mişcării
ionilor purtători de încărcătură electrică.
In repaus membrana este mai permeabilă pentru K+ care tinde să părăsească celula conform
gradientului său electrochimic participând astfel la menţinerea potenţialului de repaus. Dacă
membrana este depolarizată prin aducerea de sarcini negative la suprafaţa celulei, diferenţa de
potenţial transmembranar se reduce şi atunci când acesta atinge un anumit nivel, aşa numitul
prag critic de depolarizare, se declanşează potenţialul de acţiune. El este iniţiat de pătrunderea
masivă a Na+ în celulă prin canalele de Na+ a căror deschidere creşte permeabilitatea membranei
pentru acest ion (FIG 1.7.).
Pătrunderea Na+ în celulă duce la inversarea polarizării de repaus astfel încât membrana
devine negativă la exterior şi pozitivă la interior. Potenţialul variază brusc de la –90 mV la +30
mV cu o pantă de aprox. 1000 V.s-1. Urmează o reducere a curentului de Na+ prin scăderea
conductanţei pentru acest ion concomitent cu o creştere lentă a conductanţei pentru K+ şi
apariţia unui curent rectificator. Ca urmare K+ va ieşi din celulă în timp ce pătrunderea Na+ se
11

reduce tot mai mult. Aceasta contribuie la readucerea potenţialului de membrană la nivelul
iniţial realizând repolarizarea.
In afară de Na+ şi K+ în producerea potenţialului de acţiune mai participă şi alţi ioni mai ales
Ca care posedă canale proprii cu o cinetică mai lentă. Canalele de Ca2+ au o mare importanţă
2+

la celulele miocardice, în special la cele aparţinând sistemului nodal.


Legarea Ca2+ de porţiunea externă a canalelor de Na+ este urmată de creşterea nivelului

FIG. 1.7. Aspectul potenţialului de acţiune (PA) al celulei nervoase concomitent cu variaţia conductanţei
membranare (g) pentru Na+ şi K+ în funcţie de care au loc mişcările ionice prin activarea canalelor

voltajului necesar pentru activarea acestora. Un deficit de Ca2+ în mediul extracelular va creşte
permeabilitatea canalelor de Na+ ce se însoţeşte de hiperexcitabilitate neuromusculară cu
apariţia crizelor de tetanie.
Prin canale proprii cantităţi mici de Cl- părăsesc celulele, la fel ca şi în cazul K+, dar permea-
bilitatea pentru Cl- nu se modifică semnificativ în condiţii fiziologice.
Alcoolul şi barbituricele pot influenţa canalele de K+ activate de GABA la nivelul celulelor
nervoase explicând efectele negative ale acestor substanţe asupra SNC, mai ales când ele sunt
consumate împreună, cu atât mai mult cu cât alcoolul inhibă şi metabolizarea barbituricelor.
Pentru readucerea celulei la situaţia electrică iniţială este necesară scoaterea Na+ pătruns
în celulă şi reintroducerea K+ care o părăsise, procese realizate împotriva gradientelor electro-
chimice prin intervenţia pompei de Na+-K+ cu consum energetic.
1.1.1.1.7.Transportul substanţelor prin membrana celulară. Prin funcţia sa de transport
membrana celulară permite pătrunderea substanţelor necesare activităţii celulare şi ieşirea
produşilor de metabolism sau a substanţelor care reprezintă mesageri pentru alte celule.
Studiile privind transportul prin membrană s-au realizat utilizând metode radioizotopice,
diferite tipuri de lipozomi sau modele membranare. Determinarea precisă a concentraţiei
substanţelor intracelulare este îngreunată însă de faptul că acestea, inclusiv apa, pot exista în
stare legată sau inactivă.
Se descriu 2 mari tipuri de transport :
-pasiv în sensul gradientelor electrochimice care nu necesită consum energetic
-difuziunea simplă
-difuziunea facilitată
-difuziunea prin proteine canal
-activ care necesită consum energetic
-transport activ primar
-transport activ secundar
Din punct de vedere al mărimii particulelor transportate se poate vorbi de un micro şi de
un macrotransfer.
Fluxul reprezintă mişcarea unei substanţe spre interiorul sau exteriorul celulei şi el depinde
12

de gradientul electrochimic sau energia metabolică utilizată pentru transport.


1.1.1.1.7.1.Difuziunea simplă se realizează pentru unele substanţe uşor solubile în stratul
lipidic care pot străbate direct membrana (O2, CO2, alcool).
Difuziunea apei şi a substanţelor hidrosolubile se realizează prin porii existenţi în interiorul
proteinelor transmembranare care constituie canalele pentru apă denumite aquaporine a căror
structură a fost identificată recent.
Existenţa unor gradiente de presiune hidrostatică sau osmotică la nivel membranar face
ca apa să se mişte într-o cantitate mai mare decât prin difuziune simplă, fenomen cunoscut
ca “bulk flow”.
1.1.1.1.7.2. Difuziunea facilitată. Unele substanţe (glucoza, aminoacizii), deşi nu sunt solu-
bile în lipide, pot trece prin membrană conform gradientului de concentraţie dar numai cu
ajutorul unui transportor de natură proteică. Moleculele acestor substanţe se leagă de proteina
transportoare de o parte a membranei şi după traversare se desfac de aceasta. Rata difuziunii
este cu atât mai mare cu cât gradientul este mai mare, dar numai până la ocuparea întregii
capacităţi a transportorului, fenomen cunoscut sub denumirea de saturaţie.
1.1.1.1.7.3. Difuziunea prin proteine canal. Canalele membranare sunt selective în sensul
că permit trecerea numai anumitor substanţe, deschiderea şi închiderea lor depinzând de
încărcarea electrică a membranei sau de prezenţa unui ligand.
In cazul în care proteina canal transportă o singură substanţă vorbim de uniport aşa cum
este cazul canalelor de Na+ sau K+. Dacă se transportă 2 substanţe vorbim de un transport
cuplat care se poate realiza în aceeaşi direcţie (cotransport sau simport) sau în direcţii opuse
(contratransport sau antiport). Schimburile Cl--HCO3- sau Na+-H+ joacă un rol important în
menţinerea pH.
1.1.1.1.1.7.4.Transportul activ are loc împotriva gradientelor electrochimice necesitând
consum energetic realizat prin hidroliza ATP şi prezenţa unui transportor reprezentat de o
proteină membranară.
El se caracterizează prin specificitate, saturaţie (în funcţie de numărul de molecule de trans-
portor), inhibiţie competitivă sau necompetitivă realizată de substanţele care se pot lega şi
ele de transportor.
Un exemplu de transport activ este transportul Na+şi K+ pentru restabilirea echilibrului
forţelor electrice şi a potenţialului de repaus după activarea celulară. Energia necesară transpor-
tului este obţinută prin hidroliza ATP sub acţiunea ATPazei Na+-K+ dependentă. Acest transport
activ este denumit primar şi se mai întâlneşte şi în cazul transportului Ca2+ şi H+. ATPaza afectează
indirect şi transportul Ca2+, un antiport existent la nivelul celulelor miocardice schimbă Ca2+
din interior cu Na+ din exterior într-un raport 1:2.
In unele cazuri transportul activ al Na+ este cuplat cu transportul altor substanţe (glucoza,
aminoacizi) constituind aşa numitul transport activ secundar pentru că foloseşte energia
stocată de gradientul de concentraţie al Na+. In cazul Ca2+ acesta poate fi transportat împotriva
gradientului său tot printr-un transport activ secundar (3 Na+ sunt introduşi în celulă pentru
fiecare Ca2+ scos). Schimbul Na+-Ca2+ este important pentru determinarea forţei de contracţie
a miocardului care este dependentă de cantitatea de Ca2+ intracelular.
Pompa de Na+-K+ are rol şi în menţinerea volumului celular, în absenţa activităţii acesteia
Na+ şi Cl- vor pătrunde în celule antrenând şi pătrunderea apei prin osmoză ceea ce duce la
umflarea lor.
Translocaţia de grup constituie un tip de transport activ în care molecula transportorului
se leagă de cea a moleculei de transportat cu care formează un nou compus după transport.
Conform efectului Donnan distribuţia ionilor difuzibili de o parte şi de alta a membanei
este influenţată şi de prezenţa ionilor nedifuzibili (proteine, fosfaţi organici) care nu pot tra-
versa membrana.
Macrotransferul se referă la transportul unor molecule sau particule mari. El se poate
realiza spre interiorul celulei sub forma endocitozei (fagocitoza pentru particule solide şi
pinocitoza pentru picăturile lichide), spre exteriorul celulei sub forma exocitozei (eliberarea
unor produşi celulari cum ar fi hormonii şi neurotransmiţătorii) sau traversând celula sub forma
13

transcitozei.

1.1.2.Comunicarea intercelulară se realizează în general cu ajutorul mesagerilor chimici


prin 3 mecanisme principale:
-comunicarea neurală în care acţionează neurotronsmiţătorii eliberaţi la nivelul sinapsel-
or
-comunicarea endocrină în care acţionează hormonii secretaţi de glandele endocrine
ajunşi la celule pe cale sanguină
-comunicarea paracrină în care produşii celulari difuzează în lichidul extracelular
influenţând celulele învecinate situate la o distanţă nu prea mare.
In unele situaţii celulele secretă mesageri chimici care se fixează de receptorii aceleiaşi
celule realizând o comunicare autocrină.
In diferitele părţi ale organismului un mesager chimic poate acţiona ca un neurotransmiţător,
ca un mediator paracrin, sau ca un hormon eliberat în sânge de la nivel neuronal sau al celulelor
glandulare. Mesagerii chimici pot fi peptide, proteine, aminoacizi, amine sau steroizi.

1.2.Volumul şi compoziţia lichidelor organismului.

Corpul unui adult conţine cam 60% apă din care 40% în compartimentul intracelular şi 20% în cel
extracelular
Presiunea osmotică defineşte excesul de presiune care trebuie aplicată unei soluţii separată de
solventul său printr-o membrană semipermeabilă pentru a împiedica trecerea solventului în soluţie. Ea
guvernează distribuţia apei în celule şi spaţiul interstiţial.
Are o valoare de 7.6 atm la temperatura corpului (5500 mmHg) ce corespunde cam la 300 mOsm.
Osmolul se defineşte drept cantitatea de substanţă în grame care dizolvată în 1 L apă dezvoltă o
presiune de 1 atm.
O soluţie izotonică sau fiziologică dezvoltă aceeaşi presiune osmotică cu a lichidelor din organism
şi poate fi obţinută prin dizolvarea a 9 g CLNa în 1 L apă.
Presiunea coloidosmotică sau oncotică este presiunea realizată de proteinele plasmatice, în special
albumine, care formează soluţii coloidale. Are o valoare în jur de 25 mmHg.
Edemul constă în acumularea de lichid în spaţiul interstiţial şi se poate datora:
-creşterii presiunii hidrostatice în capilare
-scăderii presiunii coloidosmotice a plasmei
-creşterii permeabilităţii capilare
-obstrucţiei sau distrugerii limfaticelor.
Necesarul de apă al unui adult este de 30-40 ml/kg în 24 ore.
Setea este senzaţia subiectivă care impune consumul de apă. In producerea ei sunt implicaţi centri
setei situaţi în hipotalamus care primesc informaţii de la diferiţi receptori privind starea de hidratare a
organismului. Echilibrul hidroelectrolitic este menţinut prin intervenţia a numeroşi hormoni (antidiuretic,
natriuretic, sistemul renină-angiotensină-aldosteron).

Apa este principala componentă a materiei vii, atât cantitativ cât şi prin proprietăţile
sale.
Ca solvent apa are un rol fundamental în reacţiile biochimice, un mare număr de substanţe
fiind solubile în apă direct, prin emulsificare sau prin combinarea cu substanţe hidrofilice.
Având o căldură specifică şi latentă mari apa poate acumula o însemnată cantitate de
căldură care se poate pierde apoi prin evaporare contribuind la menţinerea temperaturii
corporale.
Corpul unui bărbat adult conţine cam 60% apă, la femei conţinutul fiind de doar 50% din
cauza existenţei unei cantităţi mai mari de grăsime săracă în apă. La nou născut conţinutul de
apă poate atinge 80-85%. Există deci variaţii importante legate de vârstă şi sex (Tabel I).
14

Conţinutul în apă al diferitelor organe este variabil, cel mai ridicat procentaj avându-l
ţesuturile active (muşchi, plămâni, creier) iar cel mai sărac ţesuturile osos şi grăsos. Dacă
considerăm “masa slabă” adică greutatea corporală fără grăsime, conţinutul în apă atinge
73%.

1.2.1.Compartimentele lichidiene. Cantitatea de 60% apă este distribuită în


organism în 2 compartimente principale:
-intracelular (40%)
-extracelular(20%)
Compartimentul extracelular formează mediul intern şi este format din plasmă (5%), limfă,
lichid interstiţial (12-15%), lichid transcelular (1-3%) (FIG 1.8.).
Lichidul interstiţial aflat în afara celulelor este un ultrafiltrat plasmatic sărac în proteine
organizat sub forma unui gel în interiorul acestuia existând fibre de colagen, filamente de proteoglicani
şi vezicule ce conţin lichid liber. În cursul edemului proporţia acestor vezicule pline cu lichid creşte
semnificativ. Între gel şi vezicule are loc un permanent schimb de substanţe (apă, electroliţi, nutri-
mente, O2, CO2) prin mecanisme de difuziune. Presiunea subatmosferică a lichidului interstiţial
contribuie la menţinerea coeziunii unor ţesuturi. Organizarea complexă a lichidului interstiţial este
importantă deoarece nu permite deplasarea lichidelor spre părţile declive ale corpului.
Lichidul transcelular, aflat în cantităţi mai mari sau mai mici, este conţinut în tubii renali,
intestin, lichidul cefalo-rahidian, lichidul intraocular, cavităţile pleurală şi peritoneală. Acumu-
larea de cantităţi semnificative de lichid în unele din aceste teritorii este posibilă în situaţii
patologice (peritonite, pleurezii).
Aprecierea volumului total al apei, ca şi al celui din diferitele compartimente se poate face
prin metode de diluţie folosind substanţe ca apa grea, oxidul de tritiu pentru apa totală, inulina,
manitol pentru volumul extracelular, coloranţi, izotopi radioactivi pentru volumul plasmatic.

1.2.2.Forţele care guvernează distribuţia apei. Apa se poate mişca liber între diferitele
compartimente lichidiene care sunt separate prin membrane semipermeabile. Forţele impli-
cate în mişcarea apei sunt reprezentate de presiunea hidrostatică (ce acţionează mai ales la
nivelul vaselor) şi cea osmotică.
Presiunea osmotică este definită ca excesul de presiune ce trebuie aplicat unei soluţii
separată de solventul său printr-o membrană semipermeabilă pentru a împiedica trecerea
acesteia în soluţie (FIG 1.9.).
Deoarece presiunea osmotică depinde de numărul de particule existente în soluţie substanţele
ionizabile care au un număr de particule mai mare decât numărul de mole-cule dezvoltă la
concentraţii egale o presiune osmotică mai mare decât cele neionizabile.
Presiunea osmotică a unei soluţii ce conţine 1 mol de substanţă neionizabilă în 1 L apă
este de 22.4 atm la 0o C şi 25.5 atm la temperatura corpului (38oC).
Se numeşte osmol (Osm) cantitatea de substanţă în grame care la 0oC produce o presiune
de 22.4 atm. Având în vedere că în organism concentraţiile substanţelor se exprimă în mmol
folosim pentru presiunea osmotică mOsm.
De menţionat că se folosesc 2 termeni pentru a exprima cam acelaşi lucru: osmolaritatea
care se referă la numărul de particule osmotic active la L de soluţie şi osmolalitatea care se
referă la numărul de particule la L de solvent.
Lichidele din organism nu formează soluţii ideale deoarece numărul de particule libere
care exercită efecte osmotice este mai mic din cauza existenţei interacţiunii dintre ioni şi a
formelor legate care nu formează soluţii.

TABEL I. Apa totală în % din greutatea corporală în funcţie de vârstă şi sex


15

1.2.3. Schimburile dintre fluidul extra şi intracelu-


lar. Aceste schimburi au loc prin membranele celulare
semipermeabile. Cu toată compoziţia ionică diferită a
fluidelor intra şi extracelular presiunea lor osmotică
nu diferă prea mult. Se numeşte soluţie fiziologică sau
izotonică o soluţie care are aceeaşi presiune osmotică
cu a lichidelor din organism, în jur de 300 mOsm/L. co-
respunzând unui punct crioscopic de –0o.56 C.
La temperatura corpului se realizează o presiune
osmotică aprox de 5500 mmHg sau 7.6 atm.
Deoarece în organism principalul ion cu acţiune
osmotică este Na+ putem realiza soluţii izotonice fo-
losind 9 g ClNa/L.
O soluţie cu o presiune osmotică mai mare se
numeşte hipertonă, iar o soluţie cu o presiune mai
mică-hipotonă. Suspendate în soluţii hipertone celulele
vor pierde apă, în timp ce în soluţii hipotone vor câştiga
apă, starea de hidratare a acestora depinzând deci de
variaţiile presiunii osmotice.
Presiunea osmotică ce guvernează repartizarea
apei în organism nu reprezintă o forţă prin care mol-
eculele de apă tind să scape din interiorul corpului, ele
fiind de fapt atrase unele de altele anihilând forţa de scăpare. Astfel, deşi de o parte şi de alta
acţionează forţe uriaşe de câteva atmosfere, diferenţa dintre ele este mică aceasta fiind cauza
difuziunii nete a moleculelor de apă într-o anumită direcţie.
1.2.4.Schimburile dintre plasmă şi fluidul interstiţial au loc prin intermediul pereţilor vaselor
capilare alcătuiţi dintr-o membrană care spre deosebire de cea celulară este mai permeabilă
pentru majoritatea ionilor şi a moleculelor mici, dar relativ impermeabilă pentru proteine.
Datorită acestui fapt în comparaţie cu presiunea hidrostatică, cea osmotică are o importanţă
relativ redusă în aceste schimburi, exceptând presiunea osmotică realizată de proteinele plas-
matice numită presiune coloidosmotică sau oncotică.
Starling în 1896 interpretează schimburile de lichide dintre plasmă şi flu-
idul interstiţial ca o interrelaţie între presiunile hidrostatică şi oncotică la capetele
arterial şi venos ale capilarelor (FIG 1.10).
Există însă o mare variabilitate a acestor presiuni în capilarele din unele regiuni sau chiar
la acelaşi vas în diferite condiţii. Proteinele care scapă prin peretele capilar ar putea duce la
modificarea presiunii coloidosmotice tisulare dacă nu ar fi reintroduse în circuitul sanguin prin
intermediul limfaticelor.

FIG. 1.9. Presiunea osmotică este dată de


numărul particulelor aflate aflate într-o soluţie
separată de solvent printr-o membrană
semipermeabilă care nu permite particulelor
să treacă în compartimentul solventului
16

FIG. 1.10. Schimbul de lichide la nivelul capilarelor


conform ipotezei lui Starling. Apa trece în spaţiul
interstiţial la capătul arterial al capilarului şi se reînto-
arce la capătul venos ca urmare a interrelaţiei dintre
presiunile hidrostatică şi coloidosmotică Lichidul
care nu este reabsorbit la capătul venos al capilarului
este reintrodus în circulaţie prin intermediul vaselor
limfatice

Tulburările locale ale acestor mecanisme


de schimb pot duce la acumularea de lichid în
spaţiul interstiţial respectiv cu apariţia edemului.
Astfel de tulburări sunt cauzate de:
-creşterea presiunii hidrostatice
-scăderea presiunii coloidosmotice
-creşterea permeabilităţii capilare
-obstrucţia sau distrugerea limfaticelor
Edemele pot avea drept cauză şi tulburări
generale în eliminarea apei şi electro-liţilor sau în
tulburările hemodinamice ce însoţesc afecţiunile
renale sau cardiace.
O menţiune specială trebuie făcută
pentru edemul pulmonar cauzat de
creşterea presiunii hidrostatice din capilarele pulmonare cu trecerea de lichid în spaţiul
alveolar ceea ce afectează serios oxigenarea sângelui punând în pericol viaţa. Creşterea
presiunii trebuie să fie însă importantă pentru a o depăşi pe cea coloidosmotică
(25 mmHg), presiunea hidrostatică normală în capilarele pulmonare fiind de doar
7 mmHg faţă de cei 30 mmHg din celelalte capilare.

1.2.5.Aportul şi eliminarea apei. In mod normal organismul elimină mari cantităţi de apă în
funcţie de activitatea depusă, alimentaţie sau factori climatici, echilibrul fiind menţinut doar
în cazul unui aport corespunzător.
Necesarul de apă al unui adult este de aprox 30-40 ml/kg în 24 de ore, în timp ce la copii
el este de 3-4 ori mai mare. Pierderea unei cantităţi de apă ce depăşeşte 15% din greutatea
corporală poate produce moartea, pericolul deshidratării fiind mai mare la copii şi bătrâni care
nu-şi pot lua singuri apa necesară (TABEL II).
Senzaţia subiectivă care activează dorinţa de a ingera apă este setea. Mecanismul produc-
erii acesteia este complex la apariţia sa contribuind uscarea mucoaselor cavităţii bucale şi a far-
ingelui, creşterea concentraţiei electroliţilor din lichidul extracelular, deshidratarea celulară.
Senzaţia de sete apare astfel în urma unui aport redus de apă, a administrării de soluţii
hipertonice, ingerarea de alcool, în hemoragii.
La om aportul de lichide nu este legat numai de senzaţia de sete, ci şi de o serie dee factori
emoţionali, de mediu, sociali sau culturali. In general omul care are la dispoziţie apă din belşug
bea mai mult decât ar avea nevoie pentru menţinerea echilibrului său hidric. Ingerarea de apă
sau distensia gastrică reduce imediat senzaţia de sete deşi echilibrul nu s-a restabilit. Faptul
este explicat prin necesitatea opririi ingerării unei cantităţi prea mari de apă odată.
Reglarea aportului şi a eliminării de apă se realizează prin mecanisme neuro-umorale în
care intervin osmoreceptorii periferici sau centrali alături de receptorii de distensie cardio-
vasculari. Informaţiile sunt prelucrate de către centri nervoşi ai setei situaţi în hipotalamusul
antero-lateral. Numeroşi hormoni (antidiuretic, atrial natriuretic, sistemul renină-angiotensină-
aldosteron) care au mecanisme proprii de control intervin de asemenea în reglarea echilibrului
hidroelectrolitic. Substanţele colinergice, dopamina sau PGE induc senzaţia de sete.

1.3.Sângele
17

Sângele are mai multe funcţii: respiratorie, nutritivă, excretorie, menţinerea echilibrului hidro-
electrolitic şi acido-bazic, conexiunea organelor pe cale umorală, apărarea organismului având rol şi în
termoreglare şi hemostază.
pH sângelui este alcalin (7.38) se menţine prin funcţiile respiratorie, renală, hepatică, digestivă
sângele intervenind prin sistemele tampon.
Principalele sisteme tampon ale sângelui HCO3Na/HCO3, HPO4Na2/H2PO4Na, sistemele proteice
plasmatice şi eritrocitar (hemoglobina).
Cel mai important sistem tampon este sistemul HCO3Na/HCO3H (bicarbonat standard) ce totalizează
22-27 mEq/L
Acidozele şi alcalozele sunt devieri de la echilibrul acido-bazic ce pot fi produse prin tulburări
respiratorii sau metabolice.

1.3.1.Funcţiile sângelui. Sângele este considerat un ţesut lichid care asigură celulelor or-
ganismului materialele necesare activităţii lor normale, concomitent cu eliminarea produşilor
de metabolism proveniţi din această activitate.
Sângele participă la realizarea mai multor funcţii:
-funcţia respiratorie (transportul O2 şi CO2)
-funcţia nutritivă (transportul glucidelor, aminoacizilor, grăsimilor)
-funcţia excretorie (transportul produşilor de catabolism)
-menţinerea echilibrului hidroelectrolitic şi al pH
-conexiunea pe cale umorală a diferitelor ţesuturi şi organe
-funcţia de apărare prin anticorpi şi mecanismele imunologice celulare
-funcţia hemostatică
-participă la termoreglare

1.3.2.Proprietăţile sângelui.
Culoarea roşie a sângelui se datoreşte hemoglobinei din hematii. Sângele oxigenat are
o culoare roşie vie dată de oxihemglobină, în timp ce sângele venos ce conţine hemoglobină
redusă are o culoare roşie violacee.
Densitatea în jur de 1055 şi vâscozitatea în jur de 4.5 sunt ceva mai mari la bărbaţi din
cauza unui număr mai mare de eritrocite. O vâscozitate normală este un element important
pentru circulaţia sângelui, inima funcţionând optimal numai când vâscozitatea este menţinută
în limite normale.

1.3.3.Rolul sângelui în menţinerea echilibrului acido-bazic. Noţiunea de pH introdusă în


1909 de Sorensen defineşte potenţialul ionilor de hidrogen ca logaritmul cu semn schimbat
al concentraţiei acestora.
O soluţie neutră are pH de 7 având în vedere că un litru de apă conţine 10-7 ioni grame de hidro-
gen şi tot atâţia ioni grame de OH. pH sângelui este uşor alcalin 7.38 (7.35-7.40) ceea ce corespunde
la o concentraţie de 41.7 nmol/L H+. Sângele arterial este mai alcalin în timp ce sângele venos este
mai acid din cauza metaboliţilor acizi, limitele compatibile cu viaţa fiind 7.8-6.8. Faţă de aceste
valori pH altor lichide biologice variază destul de mult: sucul gastric 1.5-3.0, sucul pancreatic 7.8-8.0,
saliva 6.4-7.0, urina 5.0-8.0, în timp ce pH din interiorul celulelor este în jur de 7.0.
Există variaţii fiziologice ale pH legate de vârstă (mai alcalin la copii, mai acid la bătrâni),

TABEL II. Aportul şi pierderile de apă din organism (ml)


18

ritmul nictemeral (mai acid noaptea datorită încetinirii respiraţiei), perioadele digestive, efortul
muscular care se însoţeşte de acumulare de metaboliţi acizi.
Menţinerea constantă a pH se realizează în organism prin mecanisme complexe la care
participă plămânii prin eliminarea CO2, rinichii prin eliminarea metaboliţilor nevolatili, ficatul
prin neutralizarea unor substanţe acide sau bazice, pielea prin eliminarea substanţelor acide
prin transpiraţie, tubul digestiv prin eliminarea secreţiilor acide sau alcaline, sistemul circulator
care uniformizează concentraţia substanţelor şi le transportă spre diferite organe pentru a fi
eliminate sau neutralizate.
Sângele participă la menţinerea echilibrului acido-bazic prin intervenţia sistemelor
tampon. Un sistem tampon ideal este constituit dintr-un amestec de soluţii acide şi bazice în
cantităţi egale care să poată reacţiona în cazul adăugării unui acid sau a unei baze fără ca pH
să se modifice.
Principalele sisteme tampon din sânge sunt : HCO3Na/H2CO3, HPO4Na2/H2PO4Na şi siste-
mele proteice amfotere din plasmă şi hematii (hemoglobina). Acţiunea sistemelor tampon din
sânge este completată de cea a sistemelor tampon tisulare.
Principalul sistem tampon este reprezentat de HCO3Na/H2CO3 nu numai din cauză că este
în cantitatea cea mai mare, ci şi din cauza rapidităţii cu care acidul carbonic generează CO2 care
se elimină cu uşurinţă prin plămâni.
Concentraţia bicarbonatului din plasma total oxigenată la pCO2 de 40 mmHg şi la tempera-
tura corpului este de 22-26 mEq/L şi reprezintă bicarbonatul standard. Modificările acestuia
indică modificările componentei metabolice deoarece contribuţia componentei respiratorii a
fost eliminată prin menţinerea fixă a pCO2 la 40 mmHg.
Valoarea tampon totală a bazelor cuprinde şi alţi componenţi având valoarea de 48 mEq/L
la un pH de 7.4.
Excesul de baze este definit drept cantitatea de acid sau bază care readuce 1 L de sânge
la un echilibru acido-bazic normal la pCO2 de 40 mmHg şi constituie tot un indicator al com-
ponentei metabolice a sistemelor tampon.
Măsurarea stării echilibrului acido-bazic sanguin se poate face prin tehnica descrisă de
Astrup (1960) care se bazează pe observaţia că valorile de echilibru ale CO2 în sânge variază
liniar cu pH. (FIG 1.11)
Devierile patologice ale echilibrului acido-bazic au fost definite acidoze şi alcaloze ele
fiind cauzate de prezenţa unor afecţiuni pulmonare, renale, gastro-intestinale sau metabolice
(diabet zaharat). Acidozele şi alcalozele pot avea mecanisme de producere respiratorii care
implică eliminarea CO2 sau metabolice care implică eliminarea substanţelor nevolatile.
Compensarea devierilor poate fi totală când modificările compensatorii sunt suficiente
pentru a readuce pH la valorile normale sau parţială când aceste modificări nu reuşesc să
readucă pH la normal. Epuizarea componentelor compensatorii caracterizează stările dec-
ompensate.
Acidoza respiratorie are drept cauză hipoventilaţia alveolară din cauza unor afecţiuni care
împiedică funcţia ventilatorie (bronşite, emfizem, fibroze pulmonare, paralizii respiratorii) şi
se caracterizează prin creşterea pCO2 alveolar şi arterial concomitent cu creşterea acidului
carbonic şi a bicarbonatului plasmatic.
Alcaloza respiratorie se datoreşte unei hiperventilaţii alveolare voluntare sau datorită unei
stimulări crescute a centrilor respiratori (boli ale sistemului nervos, intoxicaţii cu salicilaţi) şi
se caracterizează prin scăderea pCO2 alveolar şi arterial însoţită de scăderea bicarbonatului
plasmatic.
Acidoza metabolică se caracterizează printr-un exces de metaboliţi acizi nevolatili ce pot
apare în diabet (acumulare de corpi cetonici), hipoxia severă (acumulare de acid lactic), inaniţie,
afecţiuni renale sau pierderea de bicarbonaţi ca în diaree, fistule intestinale, biliare.
Alcaloza metabolică poate rezulta fie în urma ingestiei crescute de bicarbonat de Na sau
a altor săruri de Na (citrat, lactat), fie în urma pierderii de ioni de H ca în vomismentele repetate
şi se caracterizează prin creşterea bicarbonatului plasmatic (TABEL III).
Aceste devieri pot fi simple sau mixte când intervin mai multe cauze ceea ce îngreunează
interpretarea lor. Astfel o acidoză respiratorie produsă de emfizemul pulmonar se poate aso-
cia cu o acidoză metabolică datorită diabetului sau cu o alcaloză metabolică apărută în urma
19

administrării unor doze mari de corticoizi pentru tratamentul unei crize astmatice
Compensarea iniţială cu ajutorul sistemelor tampon este continuată mai ales prin
intervenţia rinichilor care au posibilitatea de elimina sau reţine H+ şi HCO3- şi mai puţin prin
eliminarea CO2 la nivelul plămânilor.

1.3.4.Volemia

Volemia sau volumul sanguin total are o valoare de 5-6 L ce reprezinta cam 7.7% din greutatea
corpului (76 ml/kg sau 2.6 L/m2 suprafaţă corporală). Prezintă variaţii cu sexul, mărimea corporală, ant-
renamentul fizic, altitudinea)
Hematocritul reprezintă procentul ocupat de elementele celulare din sânge şi are o valoare în jur
de 45.
Reglarea volemiei se face prin intervenţia sistemului cardio-vascular şi renal care sunt implicate în
menţinerea circulaţiei şi a echilibrului hidroelectrolitic. Mecanismele reflexe sunt completate de intervenţia
hormonilor antidiuretic, natriuretic şi a sistemului renină-angiotensină-aldosteron.

Menţinerea volumului total al sângelui sau a volemiei în limite constante este o condiţie
esenţială pentru buna funcţionare a sistemului cardiocirculator. Acest volum se distribuie în
mod inegal în diferitele teritorii vasculare, mai mult de jumătate fiind cuprins în sectorul venos
care are un adevărat rol de rezervor (FIG 1.12.).
Faţă de volumul circulant total din care o parte stagnează există un volum circulant efectiv
care participă la circulaţie într-un anumit moment. Din acesta o importanţă deosebită îl are
volumul sanguin central cuprins în vasele mari şi inimă unde se află numeroşi receptori implicaţi

FIG 1.11. Interrelaţia liniară dintre pCO2 şi pH construită pe baza a 2 probe de sânge echilibrate la pCO2 de
70 mmHg (A), respectiv 30 mmHg (B). Proba a 3-a având un pH măsurat de 7.18 corespunde unei valori a
pCO2 de 20 mmHg (C). Peste această linie de interrelaţie se pot suprapune curbele corespunzând valorii
tampon a bazelor şi a celei a excesului de baze. Punctul de intersecţie E arată o valoare tampon de 26
mEq/L, iar punctul D arată un deficit de baze de 20 mEq/L ( exces de baze de –20 mEq/L ceea ce core-
spunde unei valori de tamponare de 46 mEq/L. Acestei valori îi corespunde o cantitate de hemoglobină
de 10 g/100 ml. Conform graficului la pCO2 de 40 mmHg, pH are o valoare de 7.03 iar bicarbonatul

în mecanismele adaptative cardiocirculatorii declanşate de variaţiile volemiei.


Sângele este o suspensie de elemente celulare (eritrocite, leucocite şi trombocite) într-o
soluţie apoasă ce conţine numeroase substanţe organice şi anorganice numită plasmă.
Separarea acestor componente se poate face prin centrifugare după tratarea sângelui cu un
anticoagulant.
20

1.3.4.1.Hematocritul. Procentul elementelor figurate constituie hematocritul care are o


valoare de aproximativ 45. Deoarece acesta depinde în mare măsură de viteza şi timpul de
centrifugare se utilizează centrifuge special construite în acest scop care realizează acceleraţii
standard.
Chiar în aceste condiţii o parte din plasmă rămâne între hematii care neavând o formă
geometrică perfectă nu se pot aşeza unele peste altele ca nişte cărămizi. Cantitatea de plasmă
care rămâne între hematii în condiţii standard de centrifugare s-a măsurat a fi de 4% şi este
denumită “trapped plasma”, factorul de corecţie fiind deci 0.96.
Hematocritul diferă în funcţie de teritoriile vasculare deoarece o parte din apă părăseşte
interiorul vaselor trecând în ţesuturi sau limfatice. Hematocritul organismului (Ho) este deci
diferit de hematocritul venos (Hv) teritoriul de unde noi recoltăm deobicei sângele. Raportul
dintre Ho şi Hv se numeşte factor celular şi are o valoare normală de 0.91 ce poate varia însă
în unele condiţii fiziologice (vârstă, graviditate) sau patologice (insuficienţa cardiacă).
In realitate în organism hematocritul poate fi definit ca proporţia eritrocitelor într-un volum
de sânge circulant care trece printr-un anumit punct al unui vas în unitatea de timp.
In cazul utilizării sângelui venos pentru a obţine o valoare corectă a hematocritului înt-
regului organism (Ho) trebuie să avem în vedere factorii de corecţie amintiţi:

Ho = Hv x 0.96 x 0.91

TABEL III. Modificările plasmatice în devierile echilibrului acido-bazic

Măsurarea volemiei se poate face prin metode de diluţie folosind indicatori sau trasori
care pot fi coloranţi ce se amestecă cu plasma sau substanţe radioactive Fe59, Cr51, P32, I131 care
se fixează mai ales pe eritrocite. Obţinem astfel date fie despre volumul plasmatic, fie despre
volumul celular pentru calcularea volemiei fiind necesară utilizarea hematocritului.
1.3.4.2. Variaţiile volemiei. La un individ normal volumul sanguin total este de 5-6 L şi
reprezintă în jur de 7.7% din greutatea corporală. Aceasta corespunde la 76 ml/kg sau 2.6 L/
m2 suprafaţă corporală. Volumul plasmatic totalizează 55% din volumul sanguin sau 5% din
greutate iar volumul celular 45% sau 2.7%.
Variaţiile fiziologice sunt legate de sex (femeile au volumul sanguin mai mic cu 10%),
vârstă (copii au valori mai mari), gabarit, antrenamentul fizic, altitudine (valori crescute la
cei care trăiesc la altitudini mari din cauza creşterii numărului de eritrocite datorită hipoxiei),
temperatură (valori crescute la temperaturi ridicate prin trecerea apei din ţesuturi în sânge),
graviditate (valori mai mari prin retenţia apei). Scăderea volemiei se produce la frig sau la cei
care au stat mult în ortostatism datorită trecerii apei în ţesuturi, în cazul unui aport lichidian
redus sau în urma unor transpiraţii abundente. In majoritatea cazurilor variaţiile volemiei sunt
produse prin modificarea volumului plasmatic şi doar rareori prin a celui celular (aşa cum este
cazul la cei care trăiesc la altitudine).
Variaţiile patologice apar în diferite boli cum ar fi insuficienţa cardiacă congestivă,
afecţiuni pulmonare cronice sau cardiovasculare congenitale, în anemii, arsuri, deshidratări,
policitemii.
Modificările pot interesa volumul sanguin total sau numai una din componentele aces-
tuia.
Pierderea de sânge poate fi compensată rapid prin reajustarea capacităţii patului vascular
şi redistribuţia sângelui spre organele vitale în dauna altor teritorii cum ar fi pielea, mucoasele,
teritoriul splanchnic. Presiunea arterială scade iar lichidele trec din lichidul interstiţial în vase.
21

In continuare intervin mecanisme mai lente care cuprind refacerea lichidului plasmatic, a
concentraţiei sale proteice şi în ultimul rând refacerea numărului de eritrocite.
Pierderea rapidă a peste 30% din volumul sanguin total nu poate fi compensată şi se pro-
duce moartea. Dacă pierderea este lentă ea poate fi compensată, toleranţa la sângerare putând
atinge 50% din volumul sanguin total.
1.3.4.3.Reglarea volemiei este un
proces complex în care intervin mai
mulţi factori: aportul şi eliminarea de
lichide şi electroliţi, debitul cardiac,
presiunea arterială, eritropoieza, sinteza
proteinelor plasmatice fiecare dintre
aceştia având mecanisme proprii de
reglare.
In eliminarea apei şi electroliţilor
de care depinde volumul de lichide
din organism şi implicit volemia ro-
lul cel mai important îl are rinichiul.
Modificările volemiei la rândul lor
influenţează debitul cardiac şi presiu-
nea arterială.
Astfel, odată cu creşterea vole-
miei cresc debitul cardiac şi presiunea
aterială ceea ce are drept urmare
FIG.1.12. Distribuţia sângelui în diferitele teritorii ale vasodilataţia reflexă a arteriolelor
arborelui vascular datorită reducerii stimulării simpatice.
Creşte presiunea hidrostatică în cap-
ilare şi este favorizată trecerea apei în
spaţiul interstiţial. Schimburile lichidiene între plasmă şi ţesuturi prin intermediul lichidului
interstiţial constituie baza mecanismelor rapide de compensare prin care se asigură transferul
lichidian între compartimente în funcţie de necesităţi
Creşterea afluxului sanguin spre arteriolele aferente ale glomerulului renal creşte presiunea
de filtrare şi deci cantitatea apei eliminată prin urină
Distensia pereţilor marilor vene şi ai atriilor excită receptorii de întindere aflaţi aici
urmată de secreţia factorului atrial natriuretic care duce la creşterea eliminării renale de sodiu
însoţită de creşterea diurezei. In plus, excitarea prin distensie a receptorilor din zonele aortică
şi carotidiană reduce secreţia hormonilor antidiuretic şi aldosteron favorizând diureza prin
reducerea reabsorbţiei tubulare a apei şi a sodiului (FIG 1.13.).
Fenomenele se petrec invers în cazurile de hipovolemie.
In adaptarea volemiei la necesităţile organismului un rol deosebit îl are arborele vascular
care se acomodează continuu pe cale reflexă la variaţiile conţinutului reprezentat de canti-
tatea de sânge circulant, interrelaţia conţinut-conţinător constituind o condiţie pentru buna
funcţionare a inimii şi vaselor.

1.3.5.Compoziţia plasmei sanguine

Plasma este o soluţie apoasă ce conţine în jur de 10% substanţe solide.


Principalele substanţe anorganice din plasmă (ionograma) sunt reprezentate de Na+, K+, Ca2+, Cl-,
HCO3-.
Totalul anionilor şi cationilor aflaţi în cantităţi egale este în jur de 300 mEq/L din care: Na+143, K+5,
Ca2+5, Cl-103, HCO3- 27.
Substanţele organice sunt reprezentate de proteinele plasmatice şi substanţele neproteice.
Proteinele totale sunt într-o concentraţie de 6-8 g/100 ml
Sunt reprezentate de albumine şi globuline ce pot fi separate prin electroforeză.
22

Albuminele sunt cele mai numeroase (58%) şi au rol în transportul unor substanţe şi în menţinerea
presiunii coloidosmotice.
Gobulinele sunt de mai multe tipuri α,β,γ şi au rol în transportul substanţelor, în coagulare şi
hemostază, în apărarea organismului (γ globulinele sau imunoglobulinele)
Există mai multe tipuri de imunoglobuline (Ig): IgG, IgA, IgM, IgE
Substanţele neproteice sunt reprezentate de uree, aminoacizi, acid uric, creatinina, bilirubina,
glucide, lipide.
Ureea 20-40 mg/100 ml (3.3-6.6 mmol/L)
Bilirubina 0.2-0.8 mg/100 ml (3.4-13.7 pmol/L)
Hormonii hiperglicemianţi: glucagon, somatotrop, ACTH, glucocorticoizi, catecolamine, tiroidieni
Insulina singurul hormon hipoglicemiant.
Lipidemia totală 700-800 mg/100 ml din care colesterolul reprezintă 100-220 mg/100 ml (2.6-5.7
mmol/L).
Lipidele circulă în plasmă legate de globulinele α şi β sub forma lipoproteinelor.
Acestea se pot clasifica prin electroforeză şi ultracentrifugare (în funcţie de densitate) în :
-chilomicroni
-VLDL legate de β globuline
-LDL legate de β globuline
-HDL legate de α globuline
Creşterea cantităţii de lipide constituie un factor de risc pentru dezvoltarea aterosclerozei.

Plasma sau partea lichidă a sângelui este o soluţie ce conţine cam 90% apă în care se află
dizolvate substanţe solide în cea mai mare parte organice. Compoziţia sa este apropiată de cea
lichidului interstiţial, dar destul de diferită de cea a lichidului celular. (FIG 1.14.)
1.3.5.1.Substanţele anorganice aflate sub formă de anioni şi cationi în proporţie egală
totalizează 1 g % sau în jur de 300 mmol/L (TABEL IV).
Deoarece determinările de laborator sub forma ionogramei se referă mai ales la cationi
(Na+, K+, Ca2+) şi mai puţin la anioni (Cl-, HCO3-) între aceste grupe există o diferenţă denumită
“groapa anionică” sau “anion gap” ce are o valoare de aprox 12 mEq/L şi reprezintă concentraţia
celorlalţi anioni (sulfaţi, fosfaţi şi ioni organici reprezentaţi de proteine şi ionii acizilor organici).
Diferenţa se accentuează în acidozele metabolice (diabet, insuficienţa renală, alcoolism) in-
dicând un exces de H+ provenit din alţi acizi decât cel carbonic.
Ionograma este frecvent utilizată în practica clinică datorită importanţei pe care ionii o

FIG.1.13. Factorii care intervin în com-


pensarea hipervolemiei
23

au pentru diferite funcţii fiziologice.


Na+ şi Cl- au un rol important în determinarea presiunii osmotice.
Ca2+ ajută la menţinerea excitabilităţii neuro-musculare, participă la contracţia musculară,
în coagularea sângelui, metabolismul osos alături de fosfaţi ca şi la activarea unor sisteme
enzimatice împreună cu Mg2+. Scăderea sa, aşa cum se întâmplă în stările de alcaloză respira-
torie, datorită legării sale crescute de proteinele plasmatice în dauna formelor ionizate, duce
la creşterea excitabilităţii neuro-musculare şi apariţia crizelor de tetanie.
HCO3- parte componentă a celui mai important sistem tampon participă la menţinerea
echilibrului acido-bazic al organismului
Fe2+şi Cu2+ intră în componenţa unor sisteme enzimatice participând ca factori adjuvanţi
în eritropoieză. Fe2+ este un component important al hemoglobinei cu rol în transportul O2
I- este indispensabil pentru biosinteza hormonilor tiroidieni, lipsa lui ducând la hipofunţia
tiroidei.
SO4—participă la eliminarea unor substanţe toxice greu solubile prin procesele de sulfo-
conjugare de la nivelul ficatului.
1.3.5.2.Substanţele organice se împart în 2 mari categorii: substanţe azotate şi neazotate,
primele putând a avea origină proteică sau neproteică.

proteice albumine,globulin
azotate
neproteice uree (80%)
(N restant) amoniac,acid uric,creatinină,aminoacizi
substanţe (N rezidual)
organice
neazotate glucoza
lipide

1.3.5.2.1.Proteinele plasmatice reprezintă cea mai mare parte a substanţelor solide din
plasmă fiind într-o cantitate de 6-8g %. Clasificarea lor iniţială în albumine şi globuline, fiecare
cu mai multe subtipuri s-a făcut prin electroforeză, metodă care se bazează pe proprietatea pro-
teinelor de a migra spre anod atunci când sunt puse într-un mediu alcalin cu un pH situat dea-
supra punctului lor izoelectric. Viteza de migrare diferită a proteinelor în funcţie de încărcarea
electrică permite o separare a lor ţinând însă cont că fiecare vârf de pe curba de electroforeză
reprezintă mai multe proteine cu viteze de migrare asemănătoare (FIG 1.15.).
Există şi metode de separare cum ar fi imunelectroforeza, fracţionarea cromatografică, ul-
tracentrifugarea sau tehnicile radioimune şi enzimatice care se bazează pe diferitele proprietăţi
ale proteinelor şi care datorită acestui fapt le clasifică în alte tipuri.
Albuminele se formează în ficat, au cea mai importantă încărcătură electrică (pH izoelectric
4.9) şi deci viteza de migrare cea mai mare reprezentând majoritatea proteinelor plasmatice
(58%). Greutatea lor moleculară redusă de 68000 ca şi puternica lor hidrofilie explică de ce
ele realizează peste 3/4 din presiunea coloid-osmotică a plasmei jucând un rol important în
schimburile lichidiene dintre plasmă şi lichidul interstiţial. Albuminele pot transporta acizi graşi
liberi, bilirubina sau unii hormoni ca tiroxina şi cortizolul.
Globulinele sunt de mai multe tipuri (α, β sau γ) au greutatea moleculară cuprinsă între
90000-1300000 şi sunt produse în ficat şi în sistemul limfocitar.
α1 şi α2 globulinele au rol de transportor pentru numeroase substanţe: lipide, glucide,
hormoni tiroidieni, corticosuprarenali (transcortina), vitaminele D şi B12 (transcobalamina),
Cu2+ (ceruloplasmina).
Din acest grup fac parte substanţe ca antitrombina III, protrombina, unii factori ai
coagulării (F VIII, X), componente ale complementului, angiotensinogenul, eritropoietina, α1
antitripsina.
β1 şi β2 globulinele transportă fier (transferina), hem, lipide, glucide din acest grup făcând
24

TABEL IV. Concentraţia principalelor substanţe anorganice din plasmă (mmol/L)

parte şi unii factori ai coagulării (fibrinogen, FV, VII, IX, XI, XII, XIII), plasminogenul, unele com-
ponente ale complementului.
γ1 şi γ2 globulinele sau imunoglobulinele constituie suportul anticorpilor cu rol în apărarea
organismului. Pe baza studiilor electroforetice şi imunologice se descriu mai multe clase de
imunoglobuline.
Imunoglobulina G (IgG) este principala imunoglobulină reprezentând 80% din γ globu-
linele plasmatice şi are 2 locuri de combinaţie pentru antigene.
Imunoglobulina A (IgA) este localizată la nivelul ţesuturilor secretoare fiind prezentă în

FIG. 1.14. Compoziţia ionică a diverselor compartimente lichidiene

lacrimi, lapte, salivă, secreţiile respiratorii şi intestinale asigurând protecţia contra infecţiilor
a mucoaselor.
Imunoglobulina M (IgM) este cea mai mare dintre imunoglobuline are 10 locuri pentru
fixarea antigenelor. Se sintetizează imediat după expunerea la un antigen, favorizează fagoci-
toza şi activarea complementului. Anticorpii naturali împotriva antigenelor celulelor sanguine
(aglutininele α şi β) aparţin clasei M.
Imunoglobulina E (IgE) are un rol important în răspunsurile alergice deoarece se leagă
avid de mastocite care în contact cu antigene specifice eliberează histamină şi leucotriene care
induc vasodilataţie, creşterea permeabilităţii vasculare şi bronhoconstricţie.
Funcţiile biologice ale imunoglobulinei D nu sunt bine clarificate.
Globulinele pot fi clasificate şi după combinaţia lor cu metale, glucide sau lipide.
Lipoproteinele reprezintă combinaţia globulinelor cu lipidele fiecare tip de lipoproteină
având proprietăţi chimice şi roluri fiziologice specifice. Componentele proteice ale lipopro-
teinelor se numesc apoproteine existând tipurile A, B, C, D, E, F, G cu mai multe subclase.
Lipoproteinele transportă lipidele de la locul de absorbţie (intestin) sau de sinteză (ficat)
spre locurile de utilizare şi stocare în diferite ţesuturi.
Glicoproteinele conţin hidraţi de carbon într-un procent variabil, aproape toate proteinele
sanguine cu excepţia albuminelor fiind glicoproteine. Ele au rol în transportul diferitelor
substanţe,în mecanismele de apărare (imunoglobuline, complement), în coagulare sau au rol
25

enzimatic (proteaze, hidrolaze).


Metaloproteinele cuprind globulinele care leagă metale, printre acestea fiind transferina
care transportă fierul, ceruloplasmina care conţine cupru.
Proteinele plasmatice intervin într-o serie de procese fiziologice importante:
-menţinerea presiunii coloid-osmotice realizată mai ales de albumine care au hidrofilia
cea mai accentuată
-transportul diferitelor substanţe (ioni, glucide, lipide, hormoni, produşi de metabolism,
medicamente) realizat mai ales de globuline
-menţinerea pH sanguin în special prin intervenţia albuminelor care pot lega cea mai mare
parte a bazelor din cauza punctului lor izoelectric cel mai îndepărtat de pH plasmei
-funcţia de apărare realizată cu ajutorul unor proteine nespecifice (complement,
properdină, proteina C reactivă) ca şi a celor cu rol specific care constituie anticorpii
-menţinerea stabilităţii suspensiei elementelor figurate prin intervenţia forţelor electrice
ale albuminelor şi globulinelor care sunt responsabile de respingerea reciprocă a eritrocitelor
pe a căror suprafaţă se repartizează
-rolul enzimatic al diferitelor grupuri proteice reprezentate de:
-sistemele proteolitice:
-complementul cuprinde mai multe glicoproteine ce se activează secvenţial după con-
tactul cu un complex imun dând naştere în final complexului de atac membranar care distruge
celulele
-factorii de coagulare şi fibrinoliză cu rol în hemostază
-kininele plasmatice care intervin în procesele inflamatorii, coagulare sau au acţiune asupra
musculaturii netede vasculare
-inhibitorii proteazelor (α1 antitripsina, α2 macroglobulina, antitrombina III, antiplas-
mina)
Cantităţi foarte mici de proteine-enzime ce se găsesc în plasmă provin de la nivelul ficatului,
al glandelor digestive sau al altor celule din organism modificările acestora fiind caracteristice
unor afecţiuni. Fosfataza alcalină creşte în osteita fibrochistică şi rahitism, fosfataza acidă
creşte în tumori, aldolaza creşte dar colinesteraza scade în afecţiunile hepatice, transaminazele
glutamacetică şi piruvică cresc în afecţiunile hepatice şi infarctul miocardic.
Proteinele plasmatice se formează continuu în special în ficat (cam 15 g zilnic)
din aminoacizii proveniţi din alimente conform unui program propriu codificat
genetic, neexistând depozite proteice.
Modificarea raportului normal dintre diferitele fracţiuni proteice plasmatice însoţită de
variaţii ale proteinemiei totale constituie disproteinemia. Scăderea albuminelor apare în bolile
renale sau hepatice, după hemoragii sau în arsuri. Creşterea globulinelor apare în mielomul
multiplu, iar creşterea fibrinogenului în bolile colagenului.
Plasma sau soluţiile care conţin albumine pot fi utilizate pentru înlocuirea sângelui pier-
dut, în timp ce imunoglobulinele sunt folosite pentru a conferi imunitate pasivă în prevenţia
sau tratarea unor boli.
1.3.5.2.2.Substanţele azotate neproteice cuprind ureea, aminoacizi, polipeptide, acid uric,

FIG 1.15. Aspectul curbei de


electroforeză.
26

creatina, creatinina, bilirubina şi amoniacul.


Ureea este cel mai important produs final al metabolismului proteic şi principalul com-
pus azotat neproteic din plasmă (20-40 mg% sau 3.3-6.7 mmol). Ureea scade în insuficienţa
hepatică acută, intoxicaţii şi creşte în nefrite acute, insuficienţa renală. Creşterea cantităţii de
uree însoţită de creşterea altor substanţe toxice duce la instalarea uremiei ce poate evolua
spre o stare comatoasă.
Aminoacizii şi polipeptidele se găsesc în cantităţi mici deoarece sunt rapid preluaţi de
ţesuturi. Ei provin din proteinele alimentare şi tisulare
Creatina şi creatinina provin din metabolismul muscular cantitatea lor crescând în distrofiile
musculare sau insuficienţa renală.
Acidul uric (3-6 mg%) este produsul final al metabolismului nucleoproteinelor nivelul
său fiind crescut în gută o boală metabolică ce se caracterizează prin creşterea producţiei de
nucleotizi purinici, formarea de cristale de uraţi ce se depun în articulaţiile extremităţilor pro-
vocând crize dureroase intense sau în căile urinare sub forma de calculi. Inhibitorii xantinoxidazei
(allopurinol) reduc nivelul de acid uric.
Bilirubina provine din catabolismul hemoglobinei. Se găseşte în plasmă sub formă
glucuronoconjugată, hidrosolubilă sau bilirubina “directă” (0.1-0.2 mg%) şi sub formă legată
de proteine sau bilirubina “indirectă” (0.1-0.6 mg%). Creşterea bilirubinei duce la colorarea
galbenă a tegumentelor şi sclerei cu apariţia icterului. Creşterea se poate datora unor afecţiuni
hemolitice, hepatice sau unor obstrucţii ale căilor biliare.
1.3.5.2.3.Substanţele organice neazotate din plasmă sunt reprezentate de glucide şi
lipide.
1.3.5.2.3.1.Glucidele, având ca principal reprezentant glucoza, se găsesc în plasmă fie
libere fie legate de globuline. Valorile normale ale glicemiei sunt de 80-100 mg% sau 4.4-5.5
mmol/L.
Mecanismul neuroumoral de menţinere a nivelului glicemiei este unul dintre cele mai fine
mecanisme homeostatice în care este implicat ficatul împreună cu numeroşi hormoni cu acţiune
hiperglicemiantă (glucagon, somatotrop, ACTH, glucocorticoizi, catecolamine, tiroidieni) şi un
singur hormon hipoglicemiant reprezentat de insulină.
Glucidele provin din alimente ca şi în urma proceselor de glicogenoliză şi neoglucogeneză
(din aminoacizi, acid lactic şi gliceride). Ficatul este un important producător de glucoză atunci
când nivelul glicemiei este normal, el începând depozitarea ei odată cu creşterea acestui
nivel.
Hiperglicemia se întâlneşte în cursul emoţiilor, în urma unei alimentaţii bogate în dulciuri
sau în diabetul zaharat provocat de lipsa insulinei. Hipoglicemia se întâlneşte în perioadele
interdigestive, în lipsa alimentaţiei sau în unele afecţiuni hepatice sau hiperinsulinism.
Diabetul zaharat, boală metabolică de cele mai multe ori de cauză genetică, se
caracterizează prin creşterea marcată a glicemiei datorită lipsei sau scăderii insulinei şi are un
răsunet general la nivelul organismului. Alături de obezitate, diabetul este un important fac-
tor de risc pentru dezvoltarea bolilor cardiovasculare, aceasta cu atât mai mult cu cât ar exista
peste 100 milioane de diabetici în lume dintre care numai jumătate sunt cunoscuţi.
1.3.5.2.3.2.Lipidele plasmatice sunt reprezentate de trigliceride, fosfolipide, colesterol şi
acizi graşi care totalizează 700-800 mg%( TABEL V).
In aprecierea valorilor lipidelor plasmatice trebuie să se ţină însă cont de vârstă, sex, zona
geografică, alimentaţie. Ca un indicator orientativ al situaţie lipidelor plasmatice este folosit
frecvent colesterolul total a cărui creştere este considerată ca un important factor de risc pentru
dezvoltarea aterosclerozei şi a complicaţiilor cardiovasculare. Cele mai multe lipide se găsesc
legate de globuline cunoscute sub denumirea de apoproteine împreună cu care migrează
electroforetic constituind lipoproteinele. Datorită mărimii moleculare şi a densităţii diferite
s-au putut obţine prin ultracentrifugare mai multe clase de lipoproteine:
-chilomicronii cu densitatea cea mai mică, nu migrează electroforetic şi vehiculează triglic-
eridele alimentare provenite de la nivel intestinal, ei crescând după mese.
-LP cu densitate foarte joasă (VLDL) care migrează cu pre β globulinele sunt produse în
ficat conţin trigliceride derivate din acizii graşi circulanţi sau cei proveniţi din glucide.
27

-LP cu densitate joasă (LDL) care migrează cu b globulinele transportă 70% din colesterol
pe care-l descarcă în ţesuturi, creşterea lor favorizând dezvoltarea ateroamelor
-LP cu densitate mare (HDL) care migrează cu a globulinele transportă colesterolul tisular,
mai ales cel din pereţii arteriali, spre ficat de unde va fi excretat prin bilă. Creşterea HDL, creştere
ce se poate observa în urma efortului fizic, reduce frecvenţa afecţiunilor coronare.
Este cunoscut rolul important al modificărilor lipidelor plasmatice în apariţia aterosclerozei
şi a complicaţiilor acesteia - afecţiunile coronare, cele vasculare cerebrale sau periferice.
Hiperlipoproteinemiile pot fi primare datorite unor defecte ereditare sau cel mai frecvent
secundare unor afecţiuni ca diabetul, sindromul nefrotic, hipotiroidismul, alcoolismul sau ca
urmare a unor abuzuri alimentare de grăsimi şi dulciuri. Ele pot fi clasificate în mai multe tipuri
în funcţie de raportul dintre trigliceride, colesterol, VLDL, LDL şi HDL.

1.3.6.Elementele figurate ale sângelui

Elementele figurate sunt reprezentate de eritrocite, leucocite şi trombocite.


Hematopoieza este procesul de formare al elementelor figurate pornind de la o celulă tulpină
omnipotentă ce va da naştere celulelor tulpină orientate spre cele 3 linii celulare.
Eritropoieza este procesul de formare a eritrocitelor ce are loc la adult în măduva hematogenă de
la nivelul oaselor scurte şi late pornind de la o celulă tulpină orientată spre eritropoieză.
Procesul are loc în mai multe etape de diviziune şi maturare, eritrocitele tinere sau reticulocitele
apar în sângele periferic unde se găsesc într-o proporţie de 5-15 /1000 eritrocite.
Principalul factor care intervine în formarea eritrocitelor este eritropoietina o glicoproteină care se
sintetizează în rinichi şi acţionează mai ales în primele etape ale eritropoiezei la nivelul progenitorilor
eritroblastici.
Factorii adjuvanţi ai eritropoiezei sunt reprezentaţi de fier, cupru, cobalt, vitamina B12, acidul
folic.
Sideremia normală este în jur de 120 mg/100 ml (21 mmol/L).
Eritrocitele au o formă discoidală, nu au nucleu, având un diametru de aproximativ 7 µm.
Numărul de eritrocite este de 4-6 mil/mm3, scăderile se numesc anemii iar creşterile poliglobulii.
Durata vieţii lor este de 120 zile.
Grupele sanguine în sistemul A0B sunt stabilite în funcţie de prezenţa antigenelor eritrocitare A şi
B şi a aglutininelor α şi β. Denumirea grupelor este dată de prezenţa antigenelor A şi B.
Rh este un antigen separat de antigenele A şi B care se găseşte la majoritatea indivizilor şi care sunt
consideraţi Rh+. Antigenul este alcătuit din mai multe componente Cc, Dd, Ee cel mai important fiind
antigenul D.
Principala substanţă din eritrocite este hemoglobina formată din globină şi hem care conţine fier.
Ea ocupă cam 33% din volumul unei hematii ceea ce reprezintă în jur de 30 pg. In 100 ml sânge există
în medie 15 g hemoglobină.
Anomalii ale globinei duc la apariţia unor hemoglobine anormale care produc apariţia unor defecte
eritrocitare însoţite de anemii (anemia falciformă, talasemia).
Hemoglobina se degradează dând naştere la bilirubina care dacă depăşeşte 2 mg/100 ml produce
apariţia icterului (coloraţia galbenă a tegumentelor şi a sclerei)
Compuşii hemoglobinei: oxihemoglobina (O2HB), hemoglobina redusă (HHb), carbaminhemoglobină
(HbNHCOO), methemoglobină (conţine fier oxidat), carboxihemoglobină (combinaţia cu CO).
Curba de disociere a O2Hb este influenţată de temperatură, pH, pCO2 şi difosfoglicerat.
O2 se găseşte dizolvat în plasmă (0.3 ml/100 ml) dar cea mai mare parte se găseşte în combinaţie
cu Hb care poate lega la fiecare gram 1.34 ml O2 adică 20 ml/100 ml sânge.
CO2 se găseşte într-o mică parte (7-8%) dizolvat în plasmă (2.9 ml/100 ml), cea mai mare parte
găsindu-se în plasmă şi eritrocite sub formă de bicarbonaţi (80%) sau legat de proteine, mai ales de Hb
(5-10%).


Elementele figurate ale sângelui sunt reprezentate de eritrocite, leucocite şi trombocite
care îndeplinesc funcţii importante în transportul O2 şi CO2 (eritrocitele), procesele de apărare
(leucocitele) şi hemostază (trombocitele).
Hematopoieza cuprinde procesele de diviziune şi maturare ale celulelor sanguine primor-
diale până la stadiul de elemente adulte.
28

Celulele sanguine primordiale numite celule tulpină (stem sau suşă) sunt omnipotente sau
pluripotente în sensul că vor da naştere tuturor celulelor sanguine. Ele constituie o populaţie
de celule care se autoîntreţine, dar se şi poate “orienta” spre o anumită linie celulară deve-
nind celule progenitoare care şi-au pierdut capacitatea de autoreînnoire ele evoluând spre
celulele “blast” sau cap de serie. Celulele tulpină populează organele hematoformatoare, în
primul rând măduva osoasă. Hematopoieza difuză embrionară dispare la naştere, dar ţesutul
mezenchimal îşi păstrează potenţialul hematoformator care se poate manifesta în unele
condiţii patologice.
Mecanismul prin care celulele tulpină sunt stimulate să prolifereze implică factori de
creştere care acţionează asupra unor receptori membranari inducând modificări citosolice şi
nucleare legate de creştere şi diferenţiere.
TABEL V. Concentraţia plasmatică a principalelor lipide (mg%)

Se descriu mai multe tipuri de celule progenitoare care provin din celula tulpină
omnipotentă denumite CFU (“colony forming unit” denumire stabilită în urma experienţelor
in vitro): CFU gemm pentru toate liniile mieloide, CFU gm pentru granulocite şi macrofage,
CFUe pentru seria eritroidă dar există şi CFU separate pentru granulocite, monocite, eozinofile,
bazofile sau megacariocite (FIG 1.16).
Pentru linia limfoidă există progenitori pentru limfocitele B şi T.

1.3.6.1.Eritrocitele
1.3.6.1.1.Eritropoieza. Formarea eritrocitelor are loc prin procesul de eritropoieză care în-
cepe devreme în viaţa intrauterină la nivelul unor insule mezodermale. Odată cu diferenţierea
organelor eritropoieza apare şi în ficat şi splină, pentru ca începând din luna a 4-a ea să fie
preluată de măduva osoasă (FIG 1.17).
La naştere eritropoieza are loc în toate oasele, cu timpul ea retrăgându-se la nivelul oaselor
scurte şi late. La adult măduva hematogenă totalizează cam 2500 g cu o producţie zilnică de
250 miliarde eritrocite. Funcţia eritropoietică medulară poate creşte de mai multe ori atunci
când este nevoie.
Spaţiul ocupat de eritrocite se numeşte eritron şi are o componentă fixă medulară (55
ml) şi una circulantă (2300 ml).
Există mai multe etape intermediare prin care celula tulpină prin diviziuni succesive şi
maturare ajunge la stadiul de eritrocit adult (FIG 1.18).
Reglarea eritropoiezei cuprinde mecanismele prin care numărul eritrocitelor în sânge este
menţinut în limite normale. Scăderea cantităţii de O2, hemoragiile, distrugerea eritrocitelor prin
hemoliză cresc producţia de eritrocite.
O glicoproteină ce aparţine grupului citokinelor denumită eritropoietină este principalul
factor de creştere cu rol în stimularea eritropoiezei.
Ea este produsă:
-la nivelul corticalei renale în celulele endoteliale din zona peritubulară sau celulele
tubulare,
-la nivelul ficatului, mai ales la făt
-în macrofagele tisulare din măduva hematogenă de unde acţionează pe cale paracrină
In condiţii normale eritropoietina produsă de macrofage este suficientă, rinichiul şi even-
tual ficatul intervenind doar în cazurile de hipoxie tisulară (scăderea capacităţii de transport a
O2 în sânge, scăderea pO2 arterial, scăderea fluxului sanguin renal, expunere la CO) care consti-
tuie stimulul primar pentru producerea ei. La indivizii neanemici concentraţia eritropoietinei
29

imunoreactive este de 6-32 U/L.


Producţia de eritropoietină poate fi modulată pe cale paracrină şi endocrină sub efectul
unor substanţe ca: prostaglandinele, ac.arahidonic, adenozina, renina, angiotensina, ACTH,
somatotrop, hormonii tiroidieni, androgeni care o stimulează, în timp ce estrogenii o scad.
Stimularea simpatică sau a unor zone hipotalamice intensifică de asemenea producerea eri-
tropoietinei.
Efectele eritropoietinei se manifestă mai ales asupra progenitorilor eritroblastici CFUe şi
BFUe dar acţionează şi asupra proeritroblaştilor şi eritroblaştilor bazofili accelerând eliberarea
în circulaţie a reticulocitelor. Celulele ţintă posedă cel puţin 2 tipuri de receptori specifici care
acţionează prin activarea proteinkinazei C şi fosforilarea proteinelor nucleare.
Eritropoietina umană obţinută prin metode de inginerie genetică este folosită în prac-
tica clinică în cazurile de insuficienţă renală şi anemie, afecţiuni maligne hematologice sau la
pacienţii anemici în urma tratamentului pentru SIDA.
1.3.6.1.2.Factorii adjuvanţi ai eritropoiezei sunt reprezentaţi de substanţele necesare în
procesul formării eritrocitelor fier, cupru, cobalt, vitamina B12, acidul folic etc.
Fierul este un component important al hemoglobinei, mioglobinei, citocromilor şi al
unor enzime totalizând 65-75% din totalul de aprox 5 g existent în organism. Restul cuprinde
formele de transport şi depozitare. Există un permanent echilibru între rezervele din ţesuturi
şi fierul din hemoglobină ce se realizează prin intermediul plasmei sanguine. Caracteristic
pentru metabolismul fierului este că se desfăşoară într-un circuit închis, aportul şi eliminarea
fiind minime (în jur de 1 mg zilnic). Necesarul de fier variază în funcţie de vârstă, sex şi starea
fiziologică (graviditate, lactaţie) cele mai bogate alimente în fier fiind viscerele sau unele veg-
etale (curmale, nuci, fasole).
Deoarece aportul alimentar este redus, pentru formarea eritrocitelor fierul necesar se obţine
mai ales din degradarea hemoglobinei după distrugerea hematiilor precum şi din depozite.
Absorbţia fierului se face de preferinţă în prima porţiune a intestinului subţire fiind
favorizată de alcool, fructoză, unii aminoacizi în prezenţa bilei ca şi în cazurile de activitate
eritropoietică crescută (hemoragii, hemoliză, hipoxie) şi îngreunată de grăsimi şi secreţia
pancreatică ca şi la cei cu rezecţii gastro-intestinale, sindroame de malabsorbţie sau parazitoze
intestinale.
In stomac Fe3+ din alimente este desfăcut din compuşii săi cu ajutorul HCl şi este redus
la Fe2+ de către substanţele reducătoare. Sub această formă este absorbit prin mecanisme de
transport activ dar o parte a sa rămâne în celulele intestinale ca feritină ce conţine Fe3+. Acest
fier nu poate fi utilizat el eliminându-se odată cu celulele descuamate (FIG 1.19.).
Ajuns în sânge Fe2+ este din nou oxidat sub influenţa ceruloplasminei şi este preluat de
transferină care-l transportă la ţesuturi (măduvă hematogenă, ficat, splină) unde se depozitează
sau este folosit în eritropoieză. Precursorii eritrocitari se încarcă cu fier din transferină sau din mac-
rofagele care au fagocitat eritrocitele distruse.
Depozitarea fierului se face sub formă de feritină şi hemosiderină. Acumularea excesivă de
fier în ţesuturi (hemosideroza) este posibilă în cursul unor tulburări metabolice şi se însoţeşte
de ciroză, diabet şi pigmentarea pielii.
Sideremia normală este
-120-140 µg % (21-25 µmol/L) la bărbaţi
-90-120 µg% (16-21 µmol/L) la femei
Deşi capacitatea totală de a lega fierul este mult mai mare şi nu diferă cu sexul, în condiţii
normale ea nu depăşeşte 30-40%.
In lipsa unui mecanism fiziologic de excreţie a fierului (pierderea sa realizându-
se prin celulele intestinale descuamate, prin pierderile de sânge fiziologice la fe-
mei şi în cantităţi foarte mici prin bilă, urină sau piele), reglarea cantităţii de fier din
organism se face mai ales prin controlul absorbţiei constituind un fapt unic. Deficitul de fier
prin aport neadecvat, absorbţie scăzută, pierderi repetate de sânge duce la anemii de tip
microcitic-hipocrom. Tratamentul constă în înlăturarea cauzei şi administare de preparate ce
conţin fier sub controlul sideremiei. Carenţa de fier fără anemie ce apare mai ales la copii şi
femei tinere datorată în special unui consum scăzut de produse animale este una din marile
30

FIG.1.16. Reprezentarea schematică a hematopoiezei pornind de la celula tulpină

probleme de sănătate publică la nivel mondial. Simptomatologia foarte variată şi nespecifică:


astenie, iritabilitate, cefalee, crampe musculare, palpitaţii, scăderea atenţiei şi a capacităţii de
concentrare, scăderea capacităţii fizice şi intelectuale este explicată prin scăderea activităţii
unor feroproteine (citocrom C, citocromoxidaza, mioglobina) cu rol în metabolismul celular.
Cuprul intră în compoziţia a numeroase enzime şi ajută metabolismul fierului şi al he-
moglobinei. In hematii există eritrocupreina o proteină cu rol de superoxid-dismutază, iar
în plasmă o altă proteină ce conţine cupru, ceruloplasmina are rol de feroxidază favorizând

FIG.1.17. Evoluţia eritropoiezei în viaţa intrauterină


31

legarea fierului de transferină. In organism există cam 100-125 mg cupru, mai ales în muşchi, ficat
şi creier. Deficitul de cupru datorită unor defecte genetice se însoţeşte de încetinirea creşterii,
degenerescenţă cerebrală progresivă şi moarte.
Vitamina B12 este o ciancobalamină ce se găseşte în alimentele de origină animală (ficat,
rinichi, lapte, ouă). Ea constituie un factor extrinsec necesar procesului de maturare al eritroc-
itelor împreună cu un factor intrinsec prezent în mucoasa gastrică. Deficienţa de vitamină B12
duce la apariţia unei anemii macrocitare sau megaloblastice, afecţiune gravă ce se însoţeşte
de leziuni nervoase. Tratamentul se face prin administrarea de vitamină B12.

FIG. 1.18. Etapele dezvoltării eritrocitului

Grupul acidului folic conţine mai mulţi compuşi prezenţi în produsele animale ca şi în
unele vegetale (spanac, mazăre, conopidă) care intervin în procesele metabolice ce susţin
eritropoieza. Lipsa acestor compuşi secundară unor afecţiuni (alcoolism, tumori) sau în timpul
gravidităţii duce la apariţia unei anemii de tip megaloblastic. Lipsa acidului folic se asociază
deobicei cu deficitul de vitamină B12, acid ascorbic şi fier.
1.3.6.1.3.Caracteristicile morfofuncţionale ale eritrocitelor
Eritrocitele sau hematiile adulte sunt celule anucleate cu o formă discoidală de aspect
biconcav privite din lateral.
Numărul lor este în medie 4-6 milioane/mm3 (4-6.1012/L) existând variaţii legate de vârstă
(număr mai mare la naştere), sex (mai mic la femei din cauza pierderilor fiziologice de sânge şi
a acţiunii inhibitoare a hormonilor estrogeni), altitudine (numărul este mai mare la altitudine
din cauza scăderii pO2). Stările de emoţie, efortul fizic, creşterea temperaturii mediului duc la
o creştere relativă a numărului de eritrocite circulante datorită efectului simpatic ce produce
contracţia splinei.
Scăderile patologice ale numărului de hematii constituie anemiile a căror clasificare este
complicată de multitudinea de factori (morfologici, etiologici, eritrokinetici) pe care trebuie
să-i luăm în considerare.
Creşterile sau poliglobuliile pot fi primare (în procesele neoplazice ce interesează organele
hematopoietice) sau secundare unor afecţiuni cronice cardiace, pulmonare sau renale.
Mărimea. Diametrul mediu al hematiilor este de 7.2 µm iar grosimea de 2.2µm. Volumul
mediu este de 85 µm3 iar suprafaţa de 125 µm2. Suprafaţa totală a eritrocitelor atinge 3000
m2.
Faţă de valorile medii ce cuprind cam 60% dintre hematii există în mod fiziologic he-
32

matii mai mici (microcite) sau mai mari (macrocite). Datorită modificărilor osmotice volumul
hematiilor este uşor crescut în sângele venos. Hematiile al căror diametru depăşeşte 12 µm
se numesc megalocite şi nu se întâlnesc în condiţii fiziologice. Când hematiile sunt inegale ca
mărime vorbim de anizocitoză.
Forma specifică a hematiilor asigură o suprafaţă maximă ce favorizează schimbul de gaze
şi este avantajoasă din punct de vedere mecanic în timpul modificărilor de formă la care sunt
supuse la trecerea prin vasele capilare cu diametru mic. Anomaliile de formă (sferă, semilună,
pară, rachetă de tenis, aspect crenelat) constituie poikilocitoza.
Controlul formei hematiilor se face prin intervenţia componentelor lipidice şi protidice
membranare (spectrina, ankirina, actina).
Hematiile au capacitatea de schimbare rapidă şi reversibilă a formei ce caracterizează
deformabilitatea lor. Deformabilitatea este realizată prin interrelaţia dintre proprietăţile vâsco-
elastice ale membranei şi hemoglobină sub influenţa unor forţe externe reprezentate de
efectele lichidului plasmatic şi hematocrit. Membrana se mişcă în jurul conţinutului eritrocitar
ca şenila unui tanc.
Deformabilitatea se poate modifica sub
acţiunea unor substanţe medicamentoase
(substanţe vasoactive, anestezice) sau în cursul
unor anemii, boli cardiovasculare sau dispro-
teinemii.
Structura şi metabolism. Hematia adultă
nu are nucleu iar conţinutul de consistenţa
unui gel are o organizare bine structurată.
Principala substanţă conţinută în hematii
este hemoglobina care ocupă cam 33% din
volumul acestora constituind concentraţia
corpusculară medie şi reprezintă în valoare
absolută în jur de 30 pg (1.8-2 fmol). Restul
este reprezentat de lipide (7%), glucide (3%),
diferite alte substanţe organice şi anorganice
şi apă (57%)
Stroma hematiilor alcătuită din proteine şi
lipide, mai ales fosfolipide, este plasată la per-
iferie în strânsă relaţie cu membrana celulară
, centrul fiind ocupat de hemoglobină.
Metabolismul eritrocitar este destul de
intens în ciuda absenţei nucleului şi a mito-
condriilor energia fiind obţinută în cea mai
FIG.1.19. Circuitul fierului (absorbţie, circulaţie, mare parte prin glicoliză anaerobă. Energia
depozitare) este folosită pentru activitatea pompei de
Na+-K+, pentru reducerea methemoglobinei,
ca şi pentru menţinerea formei specifice. ATP
conţinut în hematii joacă un rol important în menţinerea formei acestora prin reglarea fluxului
membranar de Na+ şi K+ ca şi a deformabilităţii. Scăderea ATP face ca hematiile să devină mai
sferice prin acumularea de Na+ şi apă iar membrana devine mai puţin elastică.
Dintre produşii glicolizei anaerobe, 2-3 difosfogliceratul prezent în cantităţi mai mari
decât în alte celule are rol în eliberarea O2 la ţesuturi deoarece legarea sa de hemoglobină îi
scade afinitatea pentru O2.
In hematii există numeroase sisteme enzimatice (anhidraza carbonică, catalaze, fosforilaza,
dehidrogenaza, colinesteraza) care confirmă complexitatea lor metabolică.
Durata vieţii hematiilor în sângele circulant este în jur de 120 zile. Eritrocitele tinere sau
reticulocitele sunt ceva mai mari şi mai groase, mai adezive şi mai puţin mobile decât cele
adulte ele conţinând un reticul ce poate fi evidenţiat prin coloraţie cu coloranţii supravitali
care precipită ribonucleoproteinele. Numărul lor normal este de 5-15/1000 eritrocite putând
33

creşte în cazurile de hiperfuncţie medulară.


Imbătrânirea hematiilor nu este urmată de modificări morfologice vizibile dar se însoţeşte
de pierderea progresivă de lipide, scăderea activităţii enzimelor glicolitice, scăderea ATP, re-
ducerea deformabilităţii. Când aceste alterări fac celulele neviabile ele se distrug. Distrugerea
zilnică a 1% dintre hematii are loc mai ales în sistemul monocito-macrofagic şi într-o mică
măsură chiar în circulaţie. Componentele lor (fier şi globină) vor fi reutilizate pentru formarea
de noi hematii.
1.3.6.1.4.Hemoliza şi aglutinarea. Grupele sanguine. Alterarea membranei eritrocitare duce
la eliberarea conţinutului celular, fenomen denumit hemoliză. Aceasta poate fi provocată de
numeroase cauze: agitaţia mecanică, variaţii mari de temperatură, factori chimici (detergenţi,
solvenţi organici), produse biologice (toxine bacteriene, veninuri de şarpe), complexe antigen-
anticorp. Rezistenţa la hemoliză este o proprietate importantă a eritrocitelor normale ea scăzând
în anemiile hemolitice. Punerea în libertate a unor cantităţi importante de hemoglobină ar duce
la eliminarea ei prin urină dacă nu s-ar lega de haptoglobină cu care formează un complex a
cărui mărime nu permite eliminarea.
Eritrocitele au tendinţa de a forma agregate sub forma unor rulouri sau fişicuri care sunt
reversibile. In condiţii patologice tendinţa de agregare creşte ducând la formarea de conglom-
erate masive.
La suprafaţa eritrocitelor există un complex de determinanţi antigenici în majoritatea
cazurilor de natură zaharidică care le conferă un grad înalt de specificitate imunologică. In
plasmă există anticorpi împotriva unor astfel de antigene reacţia dintre acestea ducând la
formarea de agregate ireversibile, ceea ce constituie fenomenul de aglutinare.
In funcţie de prezenţa diferitelor antigene (aglutinogene) şi a anticorpilor (aglutinine) se
descriu mai multe sisteme de grupe sanguine cele mai importante fiind sistemele ABO şi Rh.
Landsteiner a descris la începutul secolului al XX-lea primele 4 grupe sanguine O,A,B şi
AB în funcţie de prezenţa aglutinogenelor A şi B şi a aglutininelor α şi β.
Grupa O nu conţine pe hematii antigene, dar plasma conţine aglutininele α şi β
Grupa A conţine antigenul A şi aglutinina β
Grupa B conţine antigenul B şi aglutinina α
Grupa AB conţine ambele antigene A şi B, dar nu coţine aglutinine
Cam 3/4 din populaţie aparţine grupelor O şi A, cea mai rară fiind grupa AB.
Determinarea grupelor sanguine are importanţă în cazul transfuziilor de sânge, al trans-
plantului de organe, ca şi în medicina legală pentru identificarea sângelui unei persoane.
La puţin timp după descrierea grupelor sanguine clasice s-a constatat că grupa A are 2
subgrupe (A1 respectiv A2) în funcţie de prezenţa a 2 antigene A şi A1 şi că mai există şi alte
substanţe antigenice ce aparţin sistemelor MNSs, Lewis, Kell etc.
Ulterior s-a observat că injectarea de sânge de la maimuţa Rhesus la iepuri sau cobai duce
la apariţia în sângele acestora a unei aglutinine capabilă să aglutineze nu numai hematiile
Rhesus ci şi pe cele ale unui mare număr de oameni care posedă un antigen denumit factor
Rhesus sau Rh. Antigenul este prezent la 85% din populaţia albă considerată Rh+, restul de
15% care nu-l posedă fiind considerată Rh-.
Nici un individ nu posedă însă în condiţii normale anticorpi antiRh deoarece în realitate
antigenul Rh este heterogen existând cel puţin 3 seturi de antigene Rh notate cu Cc, Dd şi Ee.
Prezenţa antigenelor C,D,E sau numai a 2 din care unul este D indică un individ Rh+. Cel mai
puternic antigen este D (Rho) iar cea mai frecventă combinaţie este Cde (Rh1).
Sângele Rh- nu este lipsit de antigene Rh dar conţine doar antigenele C sau E alături de
c, d, e care au capacităţi imunogene slabe.
Un număr foarte mic de indivizi nu au niciun antigen Rh detectabil fiind consideraţi Rh
nul.
Factorul Rh are importanţă la persoanele Rh- care în urma unei transfuzii cu sânge Rh+ îşi
formează anticorpi antiRh iar la o a 2-a transfuzie cu sânge Rh+ pot prezenta complicaţii grave
datorită aglutinării hematiilor donatorului.
O altă situaţie este aceea a unor femei Rh- care au un făt ce a moştenit de la tată antigenul
Rh. Hematiile acestuia pot pătrunde în sângele matern cu ocazia naşterii provocând apariţia
34

anticorpilor antiRh care pot cauza tulburări la mamă în cazul unei transfuzii cu sânge Rh+ sau
în cazul unei alte sarcini cu un făt Rh+. In această situaţie anticorpii materni trec în sângele
fătului producând o boală hemolitică gravă-eritroblastoza fetală caracterizată prin icter ane-
mie, hepatomegalie, edeme, depunerea de pigmenţi biliari la nivelul creierului. Boala poate fi
prevenită prin administrarea la mamă de IgG anti D sau anticorpi monoclonali care vor distruge
hematiile fătului pătrunse în sângele matern prevenind astfel formarea de anticorpi proprii
de către aceasta.
Tulburări legate de incompatibilitatea grupelor sanguine între mamă şi făt pot apare la
acesta cu o intensitate mult mai redusă şi în cazul sistemului ABO.
Pentru transfuziile de sânge se utilizează de preferinţă sânge izogrup compatibil Rh,
testarea prealabilă fiind obligatorie.
In urma administrării de sânge incompatibil apar rapid semne grave care pot pune în
pericol viaţa: agitaţie, congestia feţei, tahicardie, dureri precordiale, polipnee, greţuri, vărsături,
colaps, frisoane, hipertermie. Ulterior se poate instala insuficienţa renală acută din cauza
tulburărilor ischemice la nivelul rinichiului.
Tratamentul constă în întreruperea imediată a transfuziei, administrarea de substituenţi
de plasmă pentru refacerea volemiei, regim alimentar fără proteine, eventual dializa renală
Se încearcă găsirea unor soluţii care să poată fixa O2 îndeplinind astfel rolul sângelui şi
înlăturând necesitatea administrării lui.
1.3.6.1.5.Stabilitatea sângelui în suspensie.VSH. Sângele este o suspensie de elemente
celulare în plasmă care se menţine datorită circulaţiei. In sângele scos din organism şi tratat cu
anticoagulante, hematiile se vor depune în partea inferioară a eprubetei în care a fost plasat.
Viteza cu care are loc acest fenomen constituie viteza de sedimentare a hematiilor (VSH). Ea
este condiţionată nu numai de raportul dintre greutatea şi suprafaţa hematiilor, ci şi de factori
plasmatici legaţi de cantitatea de fibrinogen şi de raportul albumine/globuline de care depinde
încărcarea electrică a hematiilor.
VSH se apreciază la 1 şi 2 ore, valorile fiind ceva mai reduse la femei din cauza numărului
mai mic de hematii.
1 oră 7mm (B) 11mm (F)
2 ore 8mm 16mm
Valoarea clinică a VSH este relativă modificările ei nefiind specifice şi trebuind interpretate
în contextul clinic. In general VSH creşte în stările infecţioase sau inflamatorii acute sau cronice
active, în stările asociate cu necroze sau degradări tisulare (tumori, infarct miocardic), după
iradieri, în anemii. Ea scade în afecţiunile hepatice, policitemii, stări anafilactice acute.
1.3.6.6.Hemoglobina
1.3.6.6.1.Structura. Biosinteză. Metabolism. Hemoglobina este o proteină conjugată
formată din globină şi hem care conţine fier. Globina este formată din 4 lanţuri polipeptidice
α, β, γ, δ aranjate într-o structură spaţială ce cuprinde hemul. Acesta este constituit din 4 nuclei
tetrapirolici care fixează fierul prin legături covalente.
In funcţie de lanţurile polipeptidice avem 3 tipuri principale de hemoglobină:
A1 cu 2 α şi 2 β
A2 cu 2 α şi 2 δ
F cu 2 α şi 2 γ
Sinteza lanţurilor globinice este determinată genetic. In viaţa intrauterină predomină
sinteza lanţurilor α şi γ cu hemoglobină de tip F, iar după naştere sinteza lanţurilor α şi β cu
hemoglobină de tip A1 (FIG 1.20.).
Modificarea secvenţei aminoacizilor în lanţurile polipeptidice sau modificarea sintezei
unor lanţuri duce la apariţia unor hemoglobine anormale cu consecinţe asupra formei şi car-
acteristicilor funcţionale ale eritrocitelor.
Cele mai cunoscute anomalii genetice ale sintezei hemoglobinei sunt caracteristice
anemiei falciforme sau talasemiei.
Anemia falciformă frecventă la populaţia africană se datoreşte unui defect al hemoglobinei
35

(HbS) în care în locul acidului glutamic din poziţia 6 a lanţului β apare valina. Hematiile au o
formă de seceră şi sunt foarte fragile.
Talasemia, întâlnită mai ales la popoarele mediteraneene, se datoreşte suprimării sintezei
lanţurilor β şi se caracterizează prin anemie datorită distrugerii exagerate a hematiilor care
conţin hemoglobină de tip F şi A2 şi a eritropoiezei ineficiente.
Sinteza globinei este controlată genetic şi se realizează la nivelul ribozomilor, iar cea a
hemului are loc la nivelul mitocondriilor sub influenţa a numeroase enzime specifice. După
distrugerea hematiilor fierul şi globina vor fi reutilizate iar protoporfirina se elimină prin urină
şi fecale sub formă de bilirubină-urobilinogen.
Transformarea hemoglobinei în bilirubină are loc în ficat, măduva hematogenă şi splină.
Bilirubina ajunsă la ficat sub forma liberă transportată de globuline este glucuronoconjugată
şi eliminată prin bilă. In intestin sub acţiunea unor enzime bacteriene bilirubina se transformă
în bilinogeni care prin auto oxidare dau stercobilina. O parte din aceşti produşi se elimină iar
o alta se reabsoarbe şi ajunge la ficat realizând un circuit hepato-entero-hepatic. O mică parte
ajunsă în circulaţia sistemică este eliminată sub formă de urobilinogen.
Creşterea bilirubinei circulante peste 2mg% duce la apariţia icterului prin legarea biliru-
binei de proteinele tisulare şi apariţia unei coloraţii galbene vizibilă mai ales la tegumente şi
scleră.
Cantitatea normală de hemoglobină este în jur de 15 g/100 ml (9.3 mmol/L) fiind ceva mai
mare la bărbaţi şi mai mică la femei. Determinarea cantităţii de hemoglobină este importantă
pentru că ne oferă indicii cu privire la capacitatea de transport a O2 în sânge.
1.3.6.6.2.Compuşii hemoglobinei. Cea mai importantă proprietate a hemoglobinei este
aceea de a se combina cu O2 într-o formă disociabilă numită oxihemoglobină (HbO2). Fiecare
moleculă de hem prin atomul de fier poate fixa o moleculă de O2 ceea ce înseamnă că avem
mai multe combinaţii HbO2, HbO4, HbO6, HbO8. Prima moleculă de O2 se fixează şi se cedează
mai greu iar celelalte mai uşor.
Când hemoglobina pierde O2 se transformă în forma deoxi sau hemoglobină redusă
(HHb) de culoare mai închisă ce se găseşte în mod normal într-o cantitate de aprox 3 g/100
ml. Creşterea acestei cantităţi la 4-5 g/100 ml, aşa cum se întâmplă în unele boli pulmonare,
cardiace sau policitemii duce la apariţia unei coloraţii albăstrui a tegumentelor şi mucoaselor
denumită cianoză.
Combinaţia labilă a hemoglobinei cu CO2 la nivelul grupurilor amino terminale constituie
carbaminhemoglobina.
Gazele respiratorii O2 şi CO2 sunt transportate în sânge sub formă de oxihemoglobină şi
respectiv carbaminhemoglobină.
In cazul oxidării hemoglobinei cu transformarea Fe2+ în Fe3+ ia naştere methemoglo-
bina.
Combinaţia hemoglobinei cu CO, faţă de care are o afinitate mult crescută comparativ cu
O2, formează un compus mai stabil carboxihemoglobina. Pentru a desface această combinaţie
este nevoie de administrarea de O2 la o presiune crescută.
Combinaţia hemoglobinei cu sulful (după administrarea unor medicamente) dă naştere
unui compus foarte stabil care nu mai poate fi desfăcut pe toată durata vieţii hematiei.
Din cantitatea totală de hemoglobină numai o parte (88-98%) este disponibilă pentru O2 re-
stul de 2-12% fiind reprezentat de carboxihemoglobină, methemoglobină sau sulfhemoglobină.
La marii fumători numai carboxihemoglobina poate atinge 5%.
Hemul oxidat sub forma hematinei formează cu HCl o substanţă numită hemina care
cristalizează sub forma de cristale brun roşcate ce pot fi utilizate pentru identificarea urmelor
de sânge.
1.3.6.6.3.Curba de disociere a oxihemoglobinei. Fixarea O2 de hemoglobină se face la nivelul
plămânilor, iar desfacerea sa la nivel tisular în condiţiile variaţiei presiunii parţiale a O2 ca şi a
altor factori. Aceste procese au loc prin modificări ale configuraţiei moleculei de hemoglobină
şi constituie aşa numita respiraţie moleculară.
Reprezentarea grafică a interrelaţiei dintre saturaţia hemoglobinei şi pO2 arată ca o curbă
în formă de S ce caracterizează enzimele reglatoare (FIG 1.21).
36

Forma aceasta explică de ce prima moleculă de O2 se fixează şi se cedează mai greu.


Saturaţia hemoglobinei, chiar la pO2 de 100 mmHg, nu este 100% ci doar 95-98% din cauza
contaminării sângelui arterial cu sânge venos prin legăturile dintre circulaţia pulmonară şi cea
bronşică ca şi prin vărsarea sângelui prin unele vene coronare în ventriculul stâng.
O serie de factori influenţează curba de disociere a oxihemoglobinei pe care o deplasează
la stânga, ceea ce reprezintă o capacitate de fixare crescută a O2, sau spre dreapta însemnând
o capacitate de cedare crescută (FIG 1.22).
Temperatura. Creşterea temperaturii scade saturaţia hemoglobinei ceea ce favorizează
cedarea O2 la ţesuturi unde din cauza proceselor metabolice temperatura este mai mare. La
plămâni unde temperatura este mai scăzută datorită pătrunderii aerului respirat este favorizată
fixarea O2.
Efectul CO2 este important la ţesuturi unde creşterea sa ajută cedarea O2. La aceasta con-
tribuie şi scăderea pH sub influenţa acidului carbonic format prin hidratarea CO2.
Prezenţa electroliţilor, a 2-3 difosfogliceratului, creşterea cantităţii de carboxihemoglobină
şi methemoglobină cresc afinitatea hemoglobinei pentru O2.
Interrelaţia dintre capacitatea de fixare a O2 de hemoglobină, pCO2 şi pH poartă denumirea
de efect Bohr după numele celui care l-a descris încă în 1910. Astfel la presiuni parţiale crescute
ale CO2 şi valori scăzute de pH, afinitatea hemoglobinei pentru O2 se reduce.
Rolul hemoglobinei în menţinerea pH. Hemoglobina ca orice proteină are un caracter
amfoter ceea ce face ca în mediul alcalin al sângelui (pH 7.4) să se încarce negativ şi să se
comporte ca un acid slab legând baze. Cum încărcarea electrică depinde de pH punctului izo-
electric, oxihemoglobina este un acid mai puternic (pH izoelectric la 6.6) decât hemoglobina
redusă (pH 6.8).
Transformarea oxihemoglobinei în hemoglobină redusă la nivel tisular se face cu eliberarea
de O2 şi K+ şi legarea de H+
HBO2 ↔ HHb + O2 + K+
In aceste condiţii trecerea unui mol de oxihemoglobină la hemoglobină redusă va fi însoţită
de legarea a 0.6-0.7 mEq H+ ceea ce ajută la menţinerea echilibrului acido-bazic.
Fenomenele au loc invers la nivelul plămânilor iar H+ eliberat va reacţiona cu HCO3- dând
naştere la HCO3H care disociază la CO2 şi apă (FIG 1.23).
Cantitatea mare de hemoglobină din sânge face ca rolul său de tamponare să fie foarte
important.
1.3.6.1.7.Transportul gazelor în sânge. Funcţia respiratorie a sângelui.
Sângele are capacitatea de a transporta gazele respiratorii atât în plasmă unde se
găsesc dizolvate sau sub forma unor combinaţii cu alte substanţe cât şi în hematii legate de
hemoglobină.
1.3.6.1.7.1.Transportul O2 se realizează în cea mai mare parte de către hemoglobină.
Aceasta poate lega 1.34 ml O2 pe fiecare gram ceea ce corespunde la o valoare în jur de 20
ml/100 ml sânge.
O mică parte a O2 (cam 0.3 ml %) se dizolvă în plasmă conform legilor fizicale. Această
formă este importantă pentru că prin ea au loc toate schimburile de la nivelul hematiilor spre
ţesuturi sau de la plămâni spre hematii. Viteza de reacţie dintre O2 şi hemoglobină exprimată
prin atingerea saturaţiei de 50% este foarte mare permiţând ca schimburile să se facă în condiţii
optime chiar la o viteză crescută de curgere a sângelui.
1.3.6.1.7.2.Transportul CO2 se face atât în plasmă cât şi în hematii. Conţinutul în CO2 al
sângelui arterial este de 48-50 volume % iar al celui venos de 52-58 volume%.
CO2 are o solubilitate mai mare decât O2 astfel încât în plasma din sângele arterial unde
pCO2 este de 40 mmHg să avem dizolvată o cantitate de 2.9 ml/100 ml sânge (7-8%).
Restul de CO2 se găseşte atât în plasmă cât şi în hematii sub 3 forme :
-o mică parte sub formă de HCO3H
-cea mai mare parte (80%) sub formă de bicarbonaţi (HCO3Na şi HCO3K)
-sub formă carbaminică legat de proteinele plasmatice sau mai ales de hemoglobină
(5-10%)
Conţinutul în CO2 al sângelui depinde în mare măsură de pCO2. Hidratarea CO2 cu for-
37

FIG.1.20. Sinteza diferitelor lanţuri proteice ale hemoglobinei pre şi postnatal

marea de HCO3H şi ulterior de HCO3- şi H+ are loc mai ales în hematii unde prezenţa anhidrazei
carbonice accelerează reacţia, dar şi în plasmă.
Acest lucru explică marea cantitate de CO2 transportată sub formă de bicarbonaţi.
Deşi forma carbaminică nu este în cantitate prea mare ea este foarte mobilă ceea ce face
ca în jur de 1/4 din schimburile de CO2 să se realizeze prin intermediul acestei forme.
1.3.6.1.7.3.Schimbul de gaze de la nivelul ţesuturilor.
La nivelul ţesuturilor ca urmare a proceselor metabolice se produce o importantă cantitate
de CO2 care va pătrunde în plasmă conform gradientului de presiune parţială (FIG 1.24).
In plasmă CO2 se dizolvă rapid sau se hidratează ceva mai lent formând acid carbonic:
CO2 + H2O ↔ HCO3H ↔ HCO3- + H+
O mică parte este preluată de proteinele plasmatice formând compuşi carbaminici :
CO2 + Prot-NH2 ↔ Prot-NH-COOH ↔ ProtNHCOO- + H+
H este fixat de către proteinele şi fosfaţii din plasmă:
+

H+ + Proteinat-Na ↔ Na+ + Proteinat-H


H+ + HPO4Na2 ↔ Na+ + H2PO4Na
Cea mai mare parte a CO2 pătrunde în eritrocite unde în prezenţa anhidrazei carbonice
formează o mare cantitate de bicarbonaţi:
CO2 + H2O ↔anhidraza carbonică HCO3H ↔ HCO3- + H+
H va fi preluat de hemoglobina care a cedat O2 şi a eliberat K+ transformându-se în HHb
+

H+ + KHb ↔ K+ + HHb
O parte importantă din bicarbonatul format în eritrocite va trece în plasmă în schimbul
Cl- fenomen cunoscut ca migrare a clorului ce are rolul de a menţine echilibrul electric. Con-
comitent cu Cl- în eritrocite pătrunde apa datorită efectului osmotic având drept urmare o
uşoară creştere a volumului eritrocitelor.
Ca urmare a trecerii bicarbonaţilor în plasmă aici vom găsi 2/3 din CO2 transportat sub
această formă iar în eritrocite doar 1/3 cu toate că cea mai mare a parte a acestora s-a format
în eritrocite.
O altă parte a CO2 pătruns în eritrocite este preluată de hemoglobină sub formă
carbaminică:
CO2 + HB-NH2 ↔ HbNH-COOH ↔ HbNH-COO- + H+
Din cauza pO2 scăzută la ţesuturi O2 trece din plasmă către acestea mărind gradientul
plasmă-eritrocite. Ca urmare oxihemoglobina pune în libertate O2 care trece prin plasmă spre
ţesuturi concomitent cu eliberarea de K+ şi preluarea H+:
HbO2 ↔ HHb + O2+ K+
Fenomenele au loc invers la nivelul plămânilor unde pO2 este crescută iar pCO2 este
scăzută.
Consumul de O2 depinde de necesităţile energetice ale ţesuturilor în funcţie de activitatea
depusă. Cantitatea de CO2 formată şi eliminată variază în funcţie de modificările metabolice,
respiratorii şi circulatorii.
1.3.6.2.Leucocitele
38

Leucocitele sunt în număr de 6-8000/mm3.


Din punct de vedere morfologic există polimorfonucleare (granulocite neutrofile, eozinofile şi
bazofile) şi mononucleare (limfocite şi monocite). Reprezentarea lor procentuală constituie formula
leucocitară.
Din punct de vedere funcţional există fagocite (granulocitele polimorfonucleare şi monocitele) şi
imunocite (limfocitele B şi T).
Leucopoieza are loc în măduva osoasă şi organele limfoide sub influenţa unor factori stimulatori
care fac parte din din grupul citokinelor şi care se numesc limfokine.
Neutrofilele au rol important în fagocitoză.
Eozinofilele au rol în apărarea contra paraziţilor mari, acţionează şi la nivelul epiteliului şi muşchilor
netezi ai căilor aeriene.
Bazofilele împreună cu mastocitele au rol în procesele alergice.
Monocitele şi macrofagele fagocitează particule mari, au efecte citotoxice directe, prelucrează
antigenele pentru a fi prezentate limfocitelor, eliberează o serie de substanţe cu rol de mediatori ai
sistemului imun.
Limfocitele B iau naştere în măduvă, se transformă în cazul stimulării lor în plasmocite care produc
anticorpi (imunoglobuline).
Limfocitele T iau naştere în măduvă şi se instruiesc în timus. Sunt de mai multe tipuri fiecare dintre
ele având roluri specifice (LT helper, LT amplificatoare, LT supresoare, LT citotoxice, LT natural killer).
Leucocitoza reprezintă creşterea numărului de leucocite ce apare în condiţii fiziologice (efort, alti-
tudine, expunere la razele solare) sau patologice (strări infecţioase, distrugeri celulare, tumori)

FIG 1.21.Curba de disociere a O2Hb

Leucopenia reprezintă scăderea numărului de leucocite ce apare în stări carenţiale, după iradieri
sau administrarea unor medicamente.
Mijloacele de apărare ale organismului pot fi nespecifice şi specifice.
Mijloacele nespecifice sunt constituite dintr-o serie de reacţii care se desfăşoară identic indiferent
de tipul agentului patogen. Ele cuprind acţiunea unor substanţe (interferoni, complement, properdina),
fagocitarea microorganismelor de către neutrofile şi monocite/macrofage şi răspunsul inflamator.
Răspunsul inflamator se desfăşoară în mai multe etape: vasodilataţia şi creşterea permeabilităţii
capilare, formarea fibrinei, migrarea fagocitelor, formarea puroiului.
Mijloacele specifice sunt reprezentate de mecanismele imunologice realizate cu ajutorul anticorpilor
şi a celulelor imunocompetente (LB şi LT).
Imunitatea este procesul prin care organismul îşi păstrează individualitatea făcând diferenţa între
ceea ce îi este propriu şi ceea ce îi este străin. Ea poate fi activă sau pasivă dobândită pe căi naturale sau
artificiale.
Antigenul poate fi orice substanţă (proteină, polizaharid sau haptenă) pe care organismul o
recunoaşte că străină şi care declanşează un răspuns imun.
Anticorpii sunt γ globuline numite şi imunoglobuline produse de LB şi plasmocite. Ele sunt de mai
multe tipuri IgG, IgM, IgA, IgD, IgE şi formează cu antigenele complexe imune. Anticorpii stau la baza
răspunsului imunologic mediat pe cale umorală.
Anticorpii monoclonali sunt obţinuţi de la un plasmocit cuplat cu o celulă tumorală care constituie un
hibridom ce va începe o clonă formată dintr-o linie de celule descendente ale acelui singur plasmocit.
Anticorpii pot distruge antigenele direct sau indirect prin intermediul complementului activat de
imunoglobulinele M şi G.
39

FIG.1.22. Factorii care influenţează curba de disociere a oxihemoglobinei : temperatura (a), pH (b),
pCO2 (c), 2-3 difosfogliceratul (d)

Alergia constituie o reacţie exagerată la un stimul antigenic la reîntâlnirea cu acesta. Reacţia de hip-
ersensibilizare imediată (anafilaxia) este dependentă de IgE şi poate fi extrem de gravă (şocul anafilactic)
ducând la moarte prin prăbuşirea presiunii arteriale şi tulburări respiratorii produse prin bronhospasm.
Răspunsul imunologic mediat celular are la bază intervenţia LT sensibilizate prin contactul cu mac-
rofagele care au preluat şi prelucrat antigenele.
Autotoleranţa imunologică care are la bază recunoaşterea imunologică se referă la recunoaşterea
şi tolerarea structurilor proprii pe baza complexului major de histocompatibilitate (HLA).
Autoimunitatea se referă la dereglarea capacităţii de a recunoaşte ceea ce este propriu cu producerea
unor autoanticorpi împotriva autoantigenelor.
Supravegherea imunologică este realizată de LT citotoxice şi macrofage care recunosc şi distrug
celulele care au suferit o transformare malignă.

1.3.6.2.1. Clasificarea leucocitelor. Leucocitele sau globulele albe sunt celule nucle-
ate (spre deosebire de eritrocite şi trombocite) care pot fi clasificate după mai multe criterii
morfologice sau funcţionale.
Din punct de vedere morfologic există granulocitele polimorfonucleare (neutrofile,
eozinofile şi bazofile) şi mononuclearele care cuprind monocitele şi limfocitele. Reprezentarea
lor procentuală pe criterii morfologice constituie formula leucocitară
Dacă se iau în considerare originea şi funcţiile leucocitelor acestea se pot clasifica în
fagocite (granulocite şi monocite/macrofage care au origine comună) şi imunocite celulele
imunocompetente reprezentate de limfocitele B şi T. Leucocitele au un rol important în pro-
cesele de apărare ale organismului.
Numărul leucocitelor în sângele periferic (6-8000 leucocite/mm3 şi un volum total de
numai 25 ml) este cu mult mai mic decât al eritrocitelor, dar cea mai mare parte a lor se află
în ţesuturi.
Leucopoieza este procesul de formare al leucocitelor ce are loc în măduva osoasă şi alte
organe limfoide (timus, splină).
Formarea leucocitelor porneşte de la celula tulpină (stem sau suşă) omnipotentă sau
40

FIG 1.23. Acţiunea de tam-


ponare a hemoglobinei

pluripotentă care dă naştre la CFU-GEMM şi apoi celulelor orientate spre liniile mieloidă
(granulocitară şi monocitară) şi limfoidă (limfocite B şi T) (FIG 1.16).
Reglarea leucopoiezei se realizează prin mecanisme neuroumorale la care participă centri
hipotalamici şi mai ales diferiţi factori de creştere (citokine). Termenul de neuroimunomodulare
se referă tocmai la interrelaţia dintre sistemul nervos central şi sistemul imunologic realizată
prin prezenţa la nivelul celulelor acestora a unor receptori comuni pentru interleukine dar şi
pentru mulţi mediatori : dopamină, acetilcolină, catecolamine sau peptide.
Au fost identificaţi 4 factori de stimulare ai coloniilor de leucocite (FSC) ce acţionează
asupra diferitelor linii leucocitare:
-GM-FSC factorul stimulator al coloniilor de granulocite şi monocite/macrofage
-G-FSC factorul stimulator pentru granulocite
-M-FSC factorul stimulator pentru macrofage
-multi-FSC (IL 3) factorul stimulator multipotenţial
Aceşti factori aparţin grupului mare al citokinelor, substanţe de natură glicoproteică cu rol
în creşterea şi dezvoltarea celulelor. Citokinele secretate de limfocite şi capabile să influenţeze
alte celule limfoide sau nelimfoide se mai numesc limfokine. Citokinele produse de leucocite
care acţionează asupra altor leucocite poartă denumirea de interleukine (IL). Se descriu mai
multe tipuri de interleukine, dintre acestea IL 2 fiind considerată ca un adevărat hormon al
sistemului imun datorită acţiunii de stimulare a proliferării limfocitelor B şi T. Aceste substanţe
se leagă de receptori specializaţi la nivelul membranelor celulare iniţiind apoi modificări cito-
solice şi nucleare legate de creşterea şi diferenţierea unui anumit tip de celulă.
Macrofagele joacă un rol important prin producerea de IL 1 şi a factorului de necroză
al tumorilor care stimulează limfocitele T, fibroblaştii şi celulele endoteliale care la rândul lor
produc FSC şi IL 3 (FIG 1.25).
Există deci o interacţiune complexă între diferitele celule implicate în răspunsul imunitar
şi substanţele pe care acestea le produc.
Prin multiplele lor implicaţii în procesele biologice, factorii de creştere ce influenţează
celulele sanguine pot fi folosiţi pentru rolul lor de imunopotenţializare în practica transfuziilor,
transplantul de măduvă osoasă, tratamentul SIDA sau al unor tumori.
Lactoferina inhibă formarea coloniilor, iar substanţele imunosupresoare (ciclosporina,
glucocorticoizii) inhibă producerea IL 2.
1.3.6.2.2.Granulocitele sau polimorfonuclearele constituie seria mieloidă din care mai
face parte şi seria monocito-macrofagică. Denumirea lor provine de la prezenţa granulaţiilor
citoplasmatice şi aspectul polimorf al nucleului constituit din 3-5 lobi. Granulele pot fi de tip
lizozomal ce conţin enzime (mieloperoxidaza, lizozim, hidrolaze) capabile să distrugă bacteriile
sau granule secundare şi terţiare mai numeroase în celulele adulte cu conţinut bogat în enzime
şi alte substanţe de natură proteică.
Formarea granulocitelor are loc în mai multe etape pornindu-se de la celula tulpină
omnipotentă (FIG 1.26).
Durata vieţii lor este de 6-11 zile din care în circulaţie nu rămân mai mult de câteva ore.
41

FIG 1.24.Schimbul de gaze la nivelul ţesuturilor

In funcţie de afinitatea pentru coloranţi a granulelor citoplasmatice există neutrofile (65%),


eozinofile (1-3%) şi bazofile (0.5%).
Neutrofilele au rol important în procesele inflamatorii prin capacitatea lor de fagocitoză.
Prezintă o mare mobilitate susţinută de prezenţa proteinelor de tip contractil (actina, miozina,
tubulina) fiind atrase în special în locurile unde au pătruns particule străine organismului
(chemotactism). Fagocitarea şi formarea unui aşa numit fagolizozom este urmată de fenomenul
de degranulare care este cu atât mai intens cu cât numărul particulelor fagocitate este mai
mare. Degranularea completă duce la distrugerea celulei. Eliberarea în ţesuturi a conţinutului
granulelor poate avea efecte distructive locale. Activarea neutrofilelor prin stimularea unor
receptori membranari sau contactul cu celulele endoteliale se caracterizează prin apariţia
pseudopodelor, activarea metabolică, formarea de radicali superoxid, eliberarea substanţelor
lizozomale, adezivitate crescută. IL 1 stimulează activarea granulocitelor şi migrarea lor. Activarea
lor însoţită de reducerea presiunii în vasele mici poate favoriza obstrucţia capilară
ceea ce înrăutăţeşte situaţia în cursul episoadelor ischemice.
Eozinofilele sunt mult mai puţin numeroase şi nu fagocitează atât de intens. Sunt atrase
mai ales de complexele antigen-anticorp, proteinele de origine parazitară sau alimentară,
histamină. Granulaţiile lor mari se colorează în cărămiziu cu eozina şi conţin enzime, factori
toxici (proteina bazică majoră) cu rol distructiv. Prin intermediul acestora au rol în apărarea
contra unor paraziţi mari (helminţi), distrug unele celule tumorale, acţionează asupra căilor

TABEL VI. Conţinutul şi formele gazelor sanguine (ml/100 ml sânge)


42

aeriene la nivelul epiteliului şi a muşchilor netezi ai acestora ceea ce explică implicarea lor în
astmul bronşic.
Bazofilele posedă granulaţii ce se colorează în albastru închis şi sunt cele mai rare celule
în sângele periferic. Au acţiuni asemănătoare cu mastocitele participând mai ales în procesele
alergice prin substanţele eliberate (heparină, histamină, factori chemotactici, enzime). Aceste
substanţe acţionează mai ales asupra celulelor musculare netede pe care le contractă precum şi
asupra celulelor endoteliale care intervin în producerea vasodilataţiei şi creşterea permeabilităţii
capilare contribuind la amplificarea mecanismelor de apărare (reacţia anafilactică).
1.3.6.2.3.Monocitele sunt cele mai mari celule sanguine ajungând până la 20-30 µm. Au
un nucleu reniform iar în citoplasmă există granulaţii fine de tip lizozomic. Se formează din
celula tulpină omnipotentă având origine comună cu polimorfonuclearele.
Proporţia lor în sângele periferic este de 6-8%, majoritatea lor migrând în ţesuturi unde
sub influenţa unor factori cum ar fi endotoxinele bacteriene se activează şi se transformă în
macrofage celule mari ce pot atinge 200 µm şi supravieţuiesc câteva luni. Macrofagele se
găsesc în toate organele şi ţesuturile conjunctive (ficat, splină, măduvă osoasă, ganglioni
limfatici, ţesuturile subcutanat şi osos, sistemul nervos, plămâni) şi deşi poartă diferite nume
(celule Kupfer, microglii, osteoclaste) constituie împreună aşa numitul sistem al fagocitelor
mononucleate cunoscut anterior ca sistem reticulo-endotelial sau reticulo-histiocitar.
Monocitele şi macrofagele au mai multe acţiuni prin care participă în procesele de
apărare:
-fagocitează particulele străine mari, celulele lezate sau moarte şi resturile celulare
comportându-se ca nişte “gunoieri”
-acţionează specific împotriva unor microoganisme (bacilii leprei sau ai tuberculozei)
-distrug prin efecte citotoxice directe celulele străine şi tumorale
-prelucrează antigenele străine în fazele iniţiale ale proceselor imune, antigene care vor
fi apoi prezentate limfocitelor T împreună cu complexul major de histocompatibilitate (“human
leucocyte antigen” HLA) participând astfel la recunoaşterea lor (FIG 1.27)
-eliberează radicali toxici ai oxigenului, factori cu acţiune bactericidă şi citotoxică, substanţe
lipidice sau polipeptidice cu rol de mediatori ai răspunsului imun (interleukine, interferon,
factorul de necroză al tumorilor, prostaglandine, leucotriene, factori de stimulare ai coloniilor,
factorul activator al plachetelor, fibronectina). Substanţele cu acţiune toxică ajută la distrugerea
şi fagocitarea antigenelor străine.
1.3.6.2.4.Limfocitele sunt cele mai mici dintre leucocite (7-8 µm) au un nucleu mare, rotund
si citoplasmă puţină dispusă deobicei excentric. Se formează din celula omnipotentă urmând
linii separate pentru diferitele tipuri de limfocite.
Există 2 tipuri principale de limfocite care nu pot fi diferenţiate pe criterii morfologice, ci
doar după prezenţa unor receptori membranari specifici: limfocitele B şi T. Se mai dscrie şi o
altă clasă de limfocite care au o funcţie citolitică spontană fiind denumite din această cauză
celule “natural killer” (NK).
Limfocitele B (LB) se maturează şi se diferenţiază în măduva hematogenă (“bone marrow”)
şi posedă receptori pentru imunoglobuline. In stare nestimulată ele sintetizează imunoglobu-
line care aderă de suprafaţa lor dar nu sunt secretate. Stimularea LB face ca ele să prolifereze
şi să se transforme în plasmocite celule mari cu un nucleu caracteristic în care cromatina estre
dispusă în formă de spiţe de roată şi care vor secreta anticorpi. Limfocitele B se găsesc în sân-
gele periferic, în măduva osoasă şi în alte organe limfoide. Există limfocite B cu memorie care
au o viaţă mult mai lungă şi exprimă pe suprafaţă receptori de antigen mai ales de tip IgG şi
IgA putându-se activa rapid la un nou contact cu antigenul.
Limfocitele T (LT) iau naştere în măduva hematogenă dar se instruiesc în timus unde câştigă
markeri caracteristici de diferenţiere celulară (CD). Aceşti markeri sunt structuri proteice sau
glicoproteice de la nivelul membranelor prin care celulele se deosebesc între ele. Toate celulele
T mature au markerul CD 3. Receptorul pentru antigen recunoaşte antigenul numai dacă îi este
prezentat împreună cu moleculele complexului major de histocompatibilitate (HLA).
Există mai multe tipuri de limfocite T care au fie rol reglator (LT “helper/inducer”, LT
amplificatoare, LT supresoare, LT implicate în hipersensibilitatea întârziată), fie rol efector (LT
citotoxice sau “killer”) fiecare tip având markeri de diferenţiere celulară (CD) caracteristici.
43

Limfocitele T “helper/inducer” stimulează activitatea LB, a LT citotoxice şi a celor supresoare


intervenind deci atât în imunitatea umorală cât şi în cea celulară. Posedă markerul specific
CD4.
Limfocitele T amplificatoare favorizează formarea şi activitatea LT citoxice (“killer”) şi a
celulelor NK mai ales prin intervenţia IL2. Markerul specific este tot CD4.
Limfocitele T supresoare limitează răspunsul imun reducând formarea de anticorpi şi
activitatea LT. Posedă markerul CD 5. Raportul normal dintre LT amplificatoare şi LT supresoare
este de 2:1
Limfocitele T implicate în hipersensibilitatea întârziată sunt tot un fel de celule inductoare
ce au ca marker CD4 şi intervin prin activarea la locul reacţiei a unor celule mai ales macrofage.
Participă în răspunsul inflamator de la nivelul pielii în reacţii de hipersensibilitate întârziată şi
în respingerea grefelor.
Limfocitele citotoxice sau “killer” acţionează direct şi specific fie asupra unor celule proprii
modificate prin infectare cu virusuri sau a celulelor tumorale, fie asupra celulelor străine (grefe)
pe care le distrug. Acţiunea distructivă se realizează prin eliberarea unor proteine cu acţiune
toxică (perforine) ca şi a unor citokine (factorul de necroză al tumorilor b, interferon g). Ele
recunosc un antigen specific prezentat de orice tip de celulă în asociere cu complexul major
de histocompatibilitate. Au ca marker specific CD8.
Celulele “natural killer” (NK) sunt capabile să distrugă celulele ţintă (celule tumorale, ce-
lule infectate cu virusuri) şi chiar bacterii,fungi sau paraziţi în absenţa unor markeri specifici
limfocitari B sau T şi a unor receptori pentru antigen. Ele sunt limfocite mari şi granulare prezente
în sângele şi în organele limfoide ale indivizilor normali neimunizaţi. Funcţia lor este stimulată de
interferon şi deprimată de corticosteroizi.
Creşterea numărului de leucocite peste valorile normale se numeşte leucocitoză şi apare în
condiţii fiziologice după eforturile fizice, emoţii, după un prânz bogat în proteine, sub acţiunea
razelor solare, la altitudine, în timpul gravidităţii. Cazurile patologice însoţite de leucocitoză
sunt reprezentate de stările febrile, hemoragii, distrugeri celulare (intervenţii chirurgicale,
traumatisme, fracturi), infecţii acute şi cronice, tumori. Leucocitoza se poate asocia cu creşterea
proporţiei unui anumit tip de leucocite. Afecţiunile de sistem caracterizate prin mieloproliferare
intensă (leucoze) se însoţesc de creşteri marcate ale numărului de leucocite.
Scăderea leucocitelor sau leucopenia apare în stările carenţiale, în urma administrării unor
medicamente sau după iradieri măduva hematogenă fiind foarte sensibilă la astfel de acţiuni
din cauza unei rate foarte ridicate a turnover-ului leucocitar.
1.3.6.2.5.Rolul leucocitelor în procesele de apărare ale organismului
Organismul trebuie să se apere în permanenţă pentru a contracara acţiunea unor agenţi

FIG. 1.25. Interrelaţia dintre macrofage şi limfocitele T, rolul citokinelor


44

patogeni sau a toxinelor lor. Capacitatea de a realiza acest lucru constituie rezistenţa iar lipsa
acestei capacităţi constituie susceptibilitatea.
Există mijloace de apărare nespecifice şi specifice.
1.3.6.2.5.1.Mijloacele nespecifice reprezintă o varietate de reacţii moştenite care se manifestă
în acelaşi fel împotriva unor agenţi patogeni diferiţi. Printre aceste mijloace trebuie menţionate mai
întâi barierele naturale în calea pătrunderii microorganismelor-pielea şi mucoasele. In afara obstaco-
lului mecanic la nivelul lor maiintervin acţiunilesecreţiilorşiasubstanţelorconţinuteînacestea:secreţiile
salivară şi lacrimală (lizozim), gastrică (HCl), intestinală (mucus, proteazele digestive).
Există numeroase substanţe produse în organism cu acţiune nespecifică.
Interferonii (α, β, γ) sunt proteine ce aparţin citokinelor şi au acţiune antivirală şi
antitumorală. Sunt produşi de leucocite şi de alte celule. Interferonul γ sau imun este produs
de limfocitele T şi are o acţiune imunomodulatoare.
Complementul este un sistem alcătuit din mai multe proteine plasmatice ce se activează
în cascadă având mai multe acţiuni: lizarea microorganismelor prin formarea unui complex
de atac membranar, stimularea chemotaxiei pentru fagocite în cursul proceselor inflamatorii,
favorizarea fagocitării prin opsonizare, înlăturarea complexelor imune prin transportul lor la ficat
unde vor fi distruse. Opsoninele sunt imunoglobuline sau componente activate ale comple-
mentului care recunosc antigenele pe care le învelesc favorizând astfel fagocitarea lor.
Properdina este o proteină ce interacţionează cu polizaharidele de pe suprafaţa unor
bacterii sau fungi. Impreună cu complementul distruge mai multe tipuri de microorganisme
prin citoliză, favorizează fagocitoza şi participă la declanşarea răspunsului inflamator.
Lizozimul este o enzimă de tip hidrolazic prezentă în secreţiile lacrimală şi salivară ca şi în
alte lichide biologice având capacitatea de a distruge membrana bacteriană.
Spermina se găseşte în lichidul seminal
având acţiuni asemănătoare.
Proteina C reactivă este o globulină care
se leagă de anumite microorganisme, participă
la activarea complementului contribuind la op-
sonizarea şi fagocitarea acestora.
1.3.6.2.5.1.1.Fagocitoza este procesul prin
care microorganismele sau alte particule străine,
complexele antigen-anticorp sunt inglobate şi
apoi distruse de celulele fagocitare reprezentate
de neutrofile şi de cele din sistemul monocito-
macrofagic.
Fagocitarea are loc în mai multe etape:
-aderarea fagocitelor la particulele străine
de care sunt atrase prin chimiotactism şi legarea
lor de receptorii membranari concomitent cu
modificarea polarizării electrice a membranei
-inglobarea particulelor prin endocitoză ce
se însoţeşte de creşterea Ca2+ liber în citoplasmă
şi eliberarea de ioni superoxid
-fuzionarea vacuolei fagocitice cu lizo-
zomii şi formarea unui fagolizozom în care se
eliberează o serie de substanţe active (lizozim,
mieloperoxidază, catepsina, elastaza, lac-
FIG. 1.26. Etapele dezvoltării granuloc- toferina, proteine cationice) care vor distruge
itelor neutrofile particulele fagocitate.
Degranularea masivă în cazul în care
numărul particulelor fagocitate este mare duce la moartea celulelor fagocitare. Eliberarea în
spaţiul pericelular a substanţelor lizozomale se poate însoţi de leziuni tisulare importante.
1.3.6.2.5.1.2.Inflamaţia constituie un răspuns de apărare al organismului ce apare în urma
unei leziuni tisulare produsă de microorganisme, agenţi fizici sau chimici.
Semnele clinice ale inflamaţiei: roşeaţa, tumefierea, căldura, durerea şi uneori, depinzând
45

de locul şi extinderea procesului, tulburări ale funcţiei sunt cunoscute din cele mai vechi timpuri
dar suportul acestor modificări a putut fi descifrat doar relativ recent.
Inflamaţia are rolul de a înlătura agenţii cauzatori de la locul leziunii, de a preveni
răspândirea lor în organism şi de a pregăti ţesuturile atinse pentru refacere.
Sunt descrise mai multe etape ale răspunsului inflamator:
-vasodilataţia şi creşterea permeabilităţii capilare
-formarea fibrinei
-migrarea fagocitelor
-formarea puroiului
Vasodilataţia şi creşterea permeabilităţii capilare în zona afectată asigură intensificarea
circulaţiei sanguine şi trecerea în ţesuturi a anticorpilor, fagocitelor, a fibrinogenului ca şi
înlăturarea produşilor toxici ai microroganismelor pătrunse la nivelul acestora. Principala
substanţă implicată în inducerea acestor modificări este histamina care se găseşte în multe
celule dar mai ales în mastocite, bazofile şi trombocite. In plus mai intervin kininele, prosta-
glandinele, leucotrienele şi complementul.
Vasodilataţia şi modificarea permeabilităţii cauzează înroşirea, edemul şi creşterea tem-
peraturii în zona afectată. Durerea este cauzată de iritarea terminaţiilor nervoase libere de către
numeroasele substanţe eliberate local, cel mai important rol avându-l bradikinina.
Formarea fibrinei din fibrinogenul plasmatic ce a trecut în ţesuturi ca urmare a modificării
permeabilităţii capilare are rolul de a împiedica răspândirea microorganismelor care sunt prinse
în reţeaua filamentelor de fibrină.
Migrarea fagocitelor prin chemotactism este favorizată de IL 1 şi de factorul
de necroză al tumorilor eliberate de mononucleare. Primele care intervin sunt mac-
rofagele tisulare din zona lezată şi apoi neutrofilele. Aglomerarea neutro-
filelor este urmată de cea a monocitelor care se vor transforma apoi în macrofage
care sunt mai eficiente în fagocitoză. Pentru a-şi realiza acest rol fagocitele trebuie
activate, proces care se realizează sub acţiunea unor liganzi care se leagă de receptorii mem-
branari. Aceşti liganzi provin din degradarea proteinelor bacteriene şi tisulare, din desfacerea
componentelor complementului, din constituienţii granulelor trombocitare şi mastocitare
sau din derivaţii lipidici
Activarea leucocitelor realizată prin intervenţia proteinelor G şi a fosfolipazei C, a mesager-
ilor reprezentaţi de inozitol trifosfat şi diacylglicerol urmată de creşterea Ca2+ citosolic are drept
urmare activarea complementului şi eliberarea enzimelor lizozomale, a produşilor toxici ai O2

FIG. 1.27. Cooperarea dintre macrofage şi


limfocitele T în recunoaşterea antigenelor
străine (nonself ) şi a celor proprii (self )
aparţinând sistemului HLA

şi a mediatorilor lipidici. Aceşti produşi distrug microorganismele, contribuie la activarea şi


degranularea leucocitelor şi a mastocitelor. Unii dintre ei produc contracţia musculaturii net-
ede bronşice însoţită de edem al mucoasei căilor aeriene sau cresc permeabilitatea vasculară
şi afectează activitatea musculaturii netede vasculare.
Formarea puroiului este consecinţa fenomenelor anterior descrise, acesta fiind un lichid
vâscos format din leucocite vii sau distruse şi alte resturi celulare. El poate fi drenat spre exterior,
poate fi degradat treptat şi înlăturat sau poate colecta sub forma unui abces.
Inflamaţia se poate însoţi de febră caracterizată prin creşterea temperaturii corporale
46

cu rolul de a inhiba dezvoltarea microorganismelor şi de a accelera reacţiile de apărare. In


afara febrei se produce un răspuns sistemic numit de “fază acută” care se caracterizează prin
eliberarea unor proteine active (fibrinogen, componente ale complementului, inhibitori ai
proteazelor, proteina C reactivă).
1.3.6.2.5.2.Mijloacele specifice de apărare sunt constituite de mecanismele imuno-
logice.
1.3.6.2.5.2.1.Imunitatea este procesul prin care organismul îşi păstrează individualitatea
făcând diferenţa între ceea ce îi este propriu (“self”) şi ceea ce îi este străin (“non self”) pe care
îl distruge prin intervenţia unor celule (imunocite) şi a unor molecule specifice (anticorpi).
Există o autotoleranţă imunologică prin care organismul îşi tolerează elementele proprii
apărute în timpul dezvoltării fetale în paralel cu sistemul imunitar.
Imunitatea se poate dobândi în mod activ sau pasiv ca rezultat al contactului cu un anti-
gen, pe cale naturală sau artificială.
Imunitatea activă dobândită natural se obţine în urma contactului cu un microorganism
împotriva căruia va produce anticorpi şi/sau limfocite T. Acest tip de imunitate poate dura ani
sau chiar toată viaţa.
Imunitatea pasivă dobândită natural se obţine prin transferul de anticorpi de la mamă
la făt prin intermediul placentei sau după naştere prin laptele matern. Durata acestui tip de
imunitate este de doar câteva săptămâni sau luni.
Imunitatea activă dobândită artificial este obţinută prin vaccinare adică prin administrarea
unui antigen care fără a fi patogen poate stimula producţia de anticorpi proprii. Vaccinurile sunt
constituite din germeni vii atenuaţi prin diferite procedee sau omorîţi. Toxoizii sau anatoxinele
conţin toxine bacteriene inactivate (anatoxina tetanică). Imunitatea obţinută în acest fel poate
dura câţiva ani sau toată viaţa.
Imunitatea pasivă dobândită artificial se obţine prin injectarea unor anticorpi gata formaţi
(γ globuline).
1.3.6.2.5.2.2.Antigenul poate fi orice substanţă (proteină, polizaharid sau chiar molecule
mici numite haptene dacă acestea sunt combinate cu molecule purtătoare mari) pe care or-
ganismul o recunoaşte ca străină (“non self”) şi care declanşează un răspuns imun (producerea
de anticorpi sau activarea imunocitelor).
Microorganismele în întregime sau numai o parte a acestora (flageli, capsule, toxine) pot
constitui antigene la fel ca şi anumite alimente sau medicamente, polenul, ţesuturi, celule,
produse biologice umane sau animale, insecte.
Anticorpii nu se formează împotriva întregului antigen ci numai a unei părţi a acestuia
o grupare chimică specifică situată la suprafaţă care constituie determinanta antigenică sau
epitopul.
Antigenele de histocompatibilitate sunt molecule de membrană comune tuturor celulelor
din acelaşi organism.
1.3.6.2.5.2.3.Anticorpii sunt proteine plasmatice ce aparţin grupului γ globulinelor numite
şi imunoglobuline.
IgG constituie majoritatea imunoglobulinelor din sânge. Ele neutralizează toxinele bacte-
riene, opsonizează microbii, pot traversa bariera placentară protejând fătul şi nou născutul.
IgM sunt cele mai mari imunoglobuline, au o eficienţă mai mare în distrugerea microorgan-
ismelor, dar nu trec prin placentă sau prin pereţii vasculari.
IgA se găsesc în sânge sau secreţiile mucoaselor (salivă, secreţia bronşică, intestinală,
lapte, lacrimi) neutralizează toxine şi aglutinează bacterii şi ciuperci asigurând protecţia mu-
coaselor.
IgD se găsesc mai ales la nivelul membranelor celulare.
IgE se găsesc în sânge în cantităţi mici, cantitatea lor crescând în bolile alergice, parazitare.
Se leagă de mastocite şi bazofile prin receptori.
Anticorpii sunt constituiţi dintr-o unitate de bază, un tetramer cu 2 lanţuri uşoare (L) şi
2 grele (H). Zonele aminoterminale ale acestor lanţuri se combină cu antigenul specific (FIG
1.28).
Legarea anticorpilor de antigene duce la formarea unor complexe imune. Capacitatea anti-
corpilor de a reacţiona cu antigenele specifice depinde de diversitatea structurală determinată
47

genetic a capetelor aminoterminale ale lanţurilor grele şi uşoare.


In diferite stadii ale răspunsului imun limfocitele B stimulate şi diferenţiate în plasmocite
secretă diferite clase de imunoglobuline (IgM şi apoi IgG) împotriva aceluiaş antigen.
Există anticorpi naturali prezenţi în organism fără o imunizare prealabilă, anticorpii (IgM)
împotriva antigenelor eritrocitare A şi B.
Este posibil să se obţină imunoglobuline de la un singur plasmocit cuplat cu o celulă
tumorală cu care formează un hibridom. Acesta începe o clonă formată dintr-o linie de celule
descendente dintr-o singură celulă şi care vor forma numai anticorpi monoclonali. Aceştia
sunt folosiţi atât în scopuri experimentale cât şi în scop diagnostic (dozarea unor hormoni,
transplante) şi terapeutic (boli infecţioase produse de bacterii şi virusuri, leucemii, tumori).
1.3.6.2.5.2.4.1.Răspunsul imunologic mediat pe cale umorală. Anticorpii sunt la baza
răspunsurilor imunologice mediate pe cale umorală. După administrarea unui antigen anticorpii
apar după câteva zile ating un maxim după 2-3 săptămâni şi apoi scad. La o a 2-a administrare
a aceluiaş antigen creşterea anticorpilor este mai rapidă şi are o durată mai lungă datorită
limfocitelor B cu memorie (răspuns anamnestic).
Antigenele ajunse în organism sunt preluate de monocite şi macrofage prelucrate şi
apoi prezentate limfocitelor B. Acest lucru nu este însă suficient, pentru a induce eliberarea
anticorpilor fiind necesar un stimul suplimentar furnizat de LT helper şi de macrofagele care
au venit în contact cu antigenele prin intermediul IL 2. In urma acestui stimul suplimentar LB
proliferează şi se transformă în plasmocite sau devin LB cu memorie care pot răspunde mai
rapid în cazul reapariţiei aceluiaş antigen (FIG 1.29)
Fiecare antigen activează numai celulele B predeterminate pentru a secreta anticorpi
specifici acelui antigen pentru că posedă anticorpi de suprafaţă care au rolul de receptori.
Există milioane de configuraţii moleculare diferite capabile să reacţioneze cu un mare număr
de posibile antigene sau combinaţii ale acestora, organismul putând recunoaşte cam 1 milion
de epitopi sau determinanţi antigenici.
A n t i c o r p i i p o t a t a c a a n t i g e n e l e d i r e c t s a u i n d i r e c t . A t a c u l d i re c t
are loc prin distrugerea microorganismelor, aglutinarea lor sau precipitarea toxinelor. Opsoniza-
rea sau neutralizarea toxinelor favorizează fagocitoza.
Atacul indirect se realizează prin activarea complementului mai ales prin intervenţia IgM
şi IgG.
Activarea limfocitelor de către antigene induce şi formarea LT supresoare care
controlează producţia de anticorpi împiedicând proliferarea LT helper şi transformarea
LB.
Mecanismele umorale sunt implicate în reacţiile alergice.
Alergia este o reacţie exagerată la un stimul antigenic la reîntâlnirea cu acesta. Pătrunderea
antigenelor se face de obicei pe cale respiratorie sau digestivă şi este urmată de producerea
unui număr exagerat de IgE care se leagă de mastocite şi bazofile inducând eliberarea de
substanţe active (mai ales histamină şi leucotriene). Alergia se mai poate dezvolta şi în cazul
în care LT supresoare care inhibă producerea IgE sunt ineficiente. Hipersensibilitatea poate fi
imediată şi tardivă.
Hipersensibilitatea imediată (anafilaxia) este dependentă de IgE şi poate fi extrem de
gravă (şocul anafilactic) putând duce la moarte prin scăderea marcată a presiunii arteriale şi
tulburări respiratorii datorită bronhoconstricţiei.
Hipersensibilitatea întârziată (de tip tuberculinic) apare la 48-72 ore sub formă de induraţie
şi edem în care sunt implicate limfocitele T.
1.3.6.2.5.2.4.2.Răspunsul imunologic mediat pe cale celulară. Imunitatea celulară are la
bază intervenţia LT sensibilizate în prealabil prin contactul cu macrofagele care au preluat
şi prelucrat antigenele pe care le vor prezenta limfocitelor împreună cu antigenele proprii
aparţinând sistemului HLA. Macrofagele mai participă la acest proces şi prin secreţia de IL 1 şi
interferon care stimulează diferenţierea diferitelor tipuri de LT (FIG 1.30).
Recunoaşterea imunologică a ceea ce este propriu sau străin necesită ca LT să interacţioneze
cu molecule specifice aflate pe suprafaţa celulelor şi care sunt produse de gene aflate pe cro-
mozomul 6 constituind complexul major de histocompatibilitate sau HLA.
Moleculele specifice sunt clasificate în 2 clase. Cele aparţinând clasei I se găsesc pe toate
48

celulele nucleate, în timp ce acelea aparţinând clasei II se găsesc numai pe anumite celule
(celulele progenitoare hematopoietice, limfocitele B, celulele sistemului monocito-macrofagic,
limfocitele T activate). Limfokinele şi interferonul produse de LT cresc numărul moleculelor de
clasa II.
Moleculele de clasa I sunt implicate în sensibilizarea LT citotoxice faţă de antigenele virale
sau celulare care apar pe suprafaţa celulelor infectate cu virusuri.
In producerea anticorpilor ca şi în iniţierea răspunsurilor celulare LT “helper” trebuie să
recunoască fragmentele imunogenice ale antigenelor împreună cu moleculele de clasa II de
pe suprafaţa macrofagelor sau a LB.
Autoimunitatea se referă la dereglarea capacităţii de a recunoaşte ceea ce este propriu şi
producerea unor autoanticorpi împotriva unor autoantigene.
Pierderea autotoleranţei este posibilă în mai multe situaţii:
-substanţele potenţial autoantigenice existente în organism şi tolerate în cantităţi mici
cresc mult depăşind limita autotoleranţei
-apariţia unor reacţii încrucişate datorită legăturilor între structurile antigenice proprii şi
cele străine, anticorpii reacţionând şi împotriva structurilor proprii
-modificarea unor molecule neimunogene proprii care nu mai pot fi recunoscute de
sistemul imunologic
-anomalii ale sistemului imunitar mai ales la nivelul celulelor imunocompetente.
Pierderea autotoleranţei permite apariţia unor boli denumite autoimune (miastenia gravis,
oftalmia simpatică, artrita reumatoidă, tiroidita Hashimoto).
Sindromul de imunodeficienţă dobândită (SIDA sau AIDS) se produce datorită intervenţiei
unui virus limfotrop (HIV sau HTLV-III) care suprimă capacitatea de apărare imunologică prin
inhibarea activităţii LT “helper”. Scăderea rezistenţei organismului face ca acesta să fie susceptibil
la infecţii cu germeni oportunişti şi la acţiunea oncogenă a virusurilor.
LT citotoxice şi macrofagele realizează şi o adevărată “supraveghere imunologică” prin
care recunosc şi distrug celulele care au suferit o transformare canceroasă şi au exprimat pe
suprafaţa lor antigene tumorale specifice.
Demonstrarea existenţei unor anticorpi antireceptor (anti β receptor) sau antihormon
(anti insulină) ca şi producerea unor anticorpi blocanţi sau stimulatori ai receptorilor oferă
posibilităţi terapeutice noi în unele afecţiuni în care sunt afectate mecanismele comunicării
intercelulare.

1.3.6.3.Trombocitele

Trombocitele provin din megacariocite sunt într-un număr de 150000-300000/mm3 şi au 2-3 µm


diametru.
Pe suprafaţa lor există glicoproteine cu rol de receptori (GP ) pentru diferite substanţe, cele mai
importante fiind GP IIb IIIa (receptor pentru fibrinogen) şi GP Ib (receptor pentru factorul von Willebrand)
în lipsa cărora se produc tulburări ale hemostazei
Scăderea numărului de trombocite sub 20000/mm3 produce sângerări spontane
Granulele trombocitare conţin numeroase substanţe care le influenţează activitatea atunci când
sunt eliberate (ADP, serotonina, tromboglobulina, factori de coagulare, trombospondina, fibronectina)
Principalul rol al trombocitelor este în hemostază
Activitatea trombocitelor în hemostază se desfăşoară în mai multe faze : aderare, activare, eliberare,
stabilizarea agregatelor
Un rol important în activarea trombocitelor îl au ADP şi produşii de oxidare ai acidului arahidonic
(TxA2 şi PAF)
Comportamentul plachetar poate fi influenţat prin consumul de acizi graşi polinesaturaţi, admin-
istrarea de aspirină în doze mici, evitarea fumatului şi a consumului exagerat de grăsimi.

1.3.6.3.1.Caracteristici morfofuncţionale Trombocitele sau plachetele sanguine sunt cele


mai mici elemente figurate ale sângelui (2-3 µm) care provin dintr-o celulă de mari dimensiuni
numită megacariocit. Aceasta îşi are origina tot în celulele tulpină omnipotente care ajunse la
49

maturitate expulzează de la nivelul citoplasmei devenită granulară câteva mii de trombocite.


Trombocitele mature au forma unui disc biconvex cu o structură complexă în care există
o zonă periferică hialomerul şi una centrală bogată în granule-granulomerul (FIG 1.31).
Membrana trombocitelor prezintă numeroase invaginaţii care se continuă cu un sistem
canalicular deschis care serveşte preluării Ca2+ şi eliberarea produşilor intracelulari.
Există de asemenea un sistem tubular dens constituit dintr-un reticul endoplasmatic
neted care nu comunică cu exteriorul dar se întrepătrunde cu sistemul canalicular deschis.
Cele 2 sisteme tubulare constituie suportul reglării mişcărilor Ca2+ foarte importante pentru
activarea trombocitelor.
La suprafaţa trombocitelor există receptori specifici pentru diferite substanţe (colagen,
ADP, serotonină, factorul von Willebrand). Aceşti receptori sunt de natură glicoproteică (GP)
şi sunt de mai multe tipuri GP I,II,III,IV cu subfracţiunile a şi b.
In jurul trombocitelor se găsesc adsorbiţi numeroşi componenţi plasmatici care participă
la coagulare.
Chiar sub membrană există un sistem microtubular circumferenţial format dintr-o proteină (tu-
bulina) care serveşte ca citoschelet. Menţinerea formei discoidale a trombocitelor este datorată
pe de o parte reţelei de microtubuli iar pe de alta prezenţei unor proteine contractile (actină,
miozină, tropomiozina). Stabilizarea sau destabilizarea filamentelor de actină este importantă
pentru activarea trombocitelor.
La trombocitele nestimulate scheletul membranar căptuşeşte interiorul mebranei de care
este legat. In timpul activării reversibile el rămâne intact, dar ulterior ca urmare a acţiunii unei
proteaze Ca2+dependente scheletul se rupe ceea ce duce la modificări ireversibile.
Trombocitele poseă numeroase organite (corpi denşi, granule α, mitocondrii, lizozomi).
Corpii denşi conţin Ca2+, ADP, serotonina.
Granulele a conţin proteine specifice (β tromboglobulina), factori de creştere plachetari,
proteine plasmatice, trombospondina, fibronectina.
Trombospondina se leagă de receptorul GP IIb IIIa şi de fibrinogen în cazul stimulării
plachetare indusă de trombină şi ADP permiţând coeziunea acestora. Trombospondina este
sintetizată şi în alte celule (fibroblaşti, monocite, celule endoteliale) favorizând adeziunea lor
de matricea extracelulară.
Lipsa GP IIb IIIa duce la apariţia unei boli denumită trombastenia Glanzmann caracterizată
prin imposibilitatea agregării trombocitare cu tulburări ale hemostazei.
Fibronectina care se găseşte şi în plasmă este o proteină cu proprietăţi adezive şi prin
legarea sa de fibrină sub influenţa F XIII are rol în promovarea agregării plachetare sub influenţa
trombinei. Favorizează de asemenea fagocitoza acţionând ca o opsonină şi ajută la vindecarea
rănilor inducând migrarea fibroblaştilor spre locul lezat.
Durata vieţii trombocitelor este de
9-11 zile, 10-15% se distrug în procesul de
hemostază şi menţinerea integrităţii vas-
culare iar restul se distrug în ficat, plămâni
şi splină.
Numărul trombocitelor este 150000-
300000/mm3 din care cam 2/3 se găsesc în
sânge iar restul în diferite organe.
Scăderea numărului de trombocite
trombocitopenia este menţionată în condiţii
fiziologice (graviditate, ciclul menstrual sau
la nou născut) sau în cursul unor afecţiuni
(neoplazii, intoxicaţii, iradieri). Scăderea
sub 20000/mm3 produce sângerări spon-
tane deoarece chiar la un stres minimal la
FIG 1.28. Alcătuirea schematică a unui anti- nivel capilar se produc adevărate găuri care
corp. Zonele aminoterminale ale lanţurilor nemaiputând fi astupate permit scurgerea
uşoare şi grele care se combină cu antigenele sângelui şi apariţia de peteşii.
sunt reprezentate în negru
Creşterile fiziologice apar în cursul diges-
50

tiei, efortului sau la altitudine iar creşterile patologice sau trombocitemiile în unele boli infecţioase
sau în sindroamele mioproliferative.
Tulburările funcţiilor trombocitare produc aşa numitele trombocitopatii (constituţionale
sau dobândite) ce duc la apariţia de hemoragii la nivelul micilor vase manifeste la nivelul pielii
prin purpură.
Reglarea producerii trombocitelor este mai puţin cunoscută fiind sub influenţa unor factori
umorali (trombopoietina, IL 3, MK-FSC şi GM-FSC)
Rolurile trombocitelor sunt numeroase datorită intervenţiei lor într-o serie de procese
fiziologice. Principalul rol este în hemostază prin formarea dopului hemostatic şi prin punerea
în libertate a unor substanţe care accelerează coagularea.
In afara acestui rol trombocitele mai intervin în :
-protejarea pereţilor vasculari şi menţinerea permeabilităţii vaselor
-transportul unor substanţe vasoactive (serotonină, catecolamine)
-procesele inflamatorii şi reacţiile imunologice
1.3.6.3.2.Rolul trombocitelor în hemostază.
Suprafaţa internă a vaselor este formată dintr-un strat de celule endoteliale
aşezate pe o membrană bazală înconjurată de ţesutul conjunctiv bogat în fibre
de colagen. Această suprafaţă internă asigură lipsa adezivităţii pentru celulele
sanguine circulante prevenind astfel coagularea sângelui deşi chiar la nivelul endoteliului
normal se pot produce, cu totul izolat, mici coaguli.
In cazul unor leziuni ale pereţilor vasculari induse de cele mai variate cauze (traumatisme,
catecolamine, endotoxine, complexe im-
une, hipercolesterolemie, kinine, modifi-
carea condiţiilor hemodinamice însoţite
de creşterea stresului de forfecare)
adezivitatea creşte datorită expunerii fi-
brelor de colagen şi a electronegativităţii
zonei lezate. Cele care aderă primele sunt
trombocitele care au o afinitate deosebită
pentru aceste zone (FIG 1.32).
Activitatea trombocitelor în procesul
hemostazei se desfăşoară în mai multe
faze:
-aderarea la locul lezat necesită
prezenţa factorului von Willebrand (FvW)
produs de celulele endoteliale şi care
circulă în plasmă legat de F VIII. El face
parte din grupul proteinelor de adeziune
dar şi din grupul proteinelor de fază acută
ce apar în cursul proceselor inflamatorii.
FvW este preluat de receptorii membra-
nari trombocitari reprezentaţi de GP Ib.
Lipsa lui sau a GP Ib împiedică adeziunea
plachetară ceea ce duce la o tendinţă de
FIG.1.29. Rolul limfocitelor B
sângerare severă.
-activarea trombocitelor după ader-
are este urmată de creşterea masei acestora, modificarea formei lor (devin mai sferice), reorga-
nizarea fosfolipidelor membranare, modificări citoscheletale, activarea proteinelor contractile. In
activarea trombocitelor un rol important îl joacă ADP şi produşii de oxidare ai acidului arahidonic
eliberaţi chiar de trombocite alături de alţi factori în cadrul reacţiei de eliberare.
-reacţia de eliberare duce la expulzarea conţinutului diferitelor granule trombocitare prin
intermediul sistemului canalicular deschis. Se eliberează astfel o serie de substanţe (ADP, IgG,
fibrinogen, FvW, FV, tromboglobulina, trombospondina, factori plachetari, factori de creştere,
51

serotonină) ce acţionează asupra trombocitelor şi asupra vaselor intervenind în coagulare,


atrag leucocitele şi influenţează activitatea celulelor musculare netede.
Mecanismul acţiunii acestor factori după legarea de receptorii membranari, mai ales a
ADP şi a produşilor de oxidare ai acidului arahidonic, implică participarea proteinelor G, a
fosfolipazei C, a diacylglicerolului şi a inozitol trifosfatului şi creşterea Ca2+ intracelular. Ca2+
activează proteinele contractile şi influenţează reorientarea proteinelor citoscheletale care
favorizează modificarea formei, contracţia lor şi eliberarea substanţelor. In plus Ca2+ activează o
protează (calpaina) care activează fosfolipaza A 2.
Aceasta eliberează acidul arahidonic de la nivelul fosfolipidelor membranare care se
oxidează urmând calea lipooxigenazei cu formarea de leucotriene (LT) sau calea ciclooxigenazei
cu formarea tromboxanului A2 (TxA2) care are efecte agregante şi vasoconstrictoare (FIG 1.33).
Acţiunea tromboxanului este combătută de prostaciclina (PGI2) produsă de celulele endoteliale
care acţionează prin creşterea nivelului AMPc urmată de reducerea nivelului Ca2+ citosolic.
Tot sub influenţa fosfolipazei A 2 se formează un alt autacoid fosfolipidic nu-
mit factorul activator plachetar (PAF). Acesta se produce nu numai în trombocite ci

FIG.1.30. Rolul limfocitelor T

şi în alte celule (leucocite, megacariocite, celulele endoteliale). Pe lângă stimularea


activităţii plachetelor şi a neutrofilelor, a monocitelor/macrofagelor, PAF acţionează
şi asupra endoteliului vascular (creşte permeabilitatea, favorizează formarea de
trombi plachetari şi aterogeneza).
-Formarea şi stabilizarea agregatelor se realizează sub influenţa colagenului şi a micilor
cantităţi de fibrină formate în urma leziunilor vasculare. Aceste substanţe alături de ADP şi de
TxA2 induc exprimarea receptorilor pentru fibrinogen reprezentaţi de GP IIb IIIa favorizând
agregarea trombocitelor reversibilă în prima fază. Agregarea devine ireversibilă prin intervenţia
trombospondinei care se leagă de fibrinogen şi de GP IV. La acest proces de stabilizare a agre-
gatelor un rol imortant îl are şi ADP care eliberat sub influenţa colagenului şi trombinei se leagă
de receptori specifici ajutând interacţiunea dintre fibrinogen şi GP IIb IIIa.
Există o interdependenţă între agregarea plachetară şi coagulare. Factorii plachetari
fosfolipidici accelerează coagularea prin interrelaţia cu FVIII, FIX, FV şi FX. Cantităţile mici de
fibrină formate cuprind trombocitele şi activează FXIII ceea ce explică modul în care coagularea
începe în jurul agregatelor plachetare.
Activitatea plachetară în zonele lezate este influenţată şi de eritrocite sau leucocite care
pot elibera substanţe ce cresc tendinţa de aderare şi agregare mai ales în locurile cu circulaţie
52

turbulentă.
Influenţarea comportamentului plachetar are importanţă pentru prevenirea unor tulburări
circulatorii cauzate de trombocite. Consumul de acizi graşi polinesaturaţi (ulei de peşte) re-
duce eliberarea acidului arahidonic din fosfolipidele membranare, aspirina în doze mici inhibă
ciclooxigenaza reducând formarea TxA2. Gingkolidele extrase dintr-o plantă inhibă acţiunea
PAF prin împiedicarea mobilizării Ca2+. In schimb fumatul şi regimul alimentar bogat în grăsimi
animale ca şi lipsa activităţii fizice favorizează creşterea adezivităţii şi formarea agregatelor
plachetare.

1.3.7.Hemostaza. Coagularea şi fibrinoliza.


Hemostaza constituie ansamblul proceselor fiziologice care ca efecte prevenirea şi oprirea
sângerărilor.
Coagularea sângelui se produce ca urmare a transformării fibrinogenului în fibrină prin acţiunea a
12 factori de coagulare ce acţionează în cascadă.
Factorii coagulanţi sunt următorii:
I fibrinogenul VIII antihemofilic A
II protrombina IX antihemofilic B
III tromboplastina tisulară X Stuart-Prower
IV Ca2+ XI antihemofilic C
V proaccelerina XII Hageman
VII proconvertina XIII stabilizatorul fibrinei
Factorii dependenţi de vitamina K sunt F II, VII, IX şi X
Coagularea se desfăşoară în 3 faze: formarea tromboplastinei, formarea trombinei şi formarea
fibrinei.
Coagularea este iniţiată prin 2 mecanisme: intrinsec la care participă factorii IV, VIII, IX, XI şi XII şi
extrinsec la care paarticipă factorii III,IV şi VII.
Trombina este factorul cheie al coagulării care transformă fibrinogenul în fibrină şi participă la
activarea factorilor V,VIII,XI şi XIII.
Factorii anticoagulanţi fiziologici (endogeni) sunt heparina şi cofactorul său antitrombina III, pro-
teinele vitamina K dependente C şi S
Factorii anticoagulanţi exogeni (nefiziologici) sunt derivaţii cumarinici (antivitamine K), oxalaţii,
citraţii, EDTA, hirudina, veninurile unor şerpi
Fibrinoliza este procesul prin care fibrina insolubilă este transformată în 4 polipeptide E, D, X, Y.
Este catalizat de plasmină enzimă provenită din plasminogen sub acţiunea unor activatori proveniţi din
endoteliul vascular
Inhibitorii fibrinolizei sunt reprezentaţi de α2 antiplasmina, α2 macroglobulina şi inhibitorul acti-
vatorului plasminogenului
Dezechilibrul dintre factorii coagulanţi şi fibrinoliză duce la apariţia trombozei arteriale sau venoase
cu posibilitatea producerii de embolii
Alterarea hemostazei prin implicarea unor factori coagulanţi, vasculari sau trombocitari produce
sindromul hemoragipar.

1.3.7.1.Hemostaza constituie ansamblul fenomenelor fiziologice care au ca efecte preveni-


rea şi oprirea sângerărilor contribuind şi la refacerea integrităţii ţesuturilor lezate. In hemostază
intervin factori vasculari, trombocitele, factorii de coagulare şi cei anticoagulanţi, fibrinoliza.
Aceşti factori aflaţi în echilibru sunt implicaţi în mai multe procese:
-contracţia şi retracţia vaselor sanguine lezate sub acţiunea unor substanţe
active eliberate local (serotonina) sau prin acţiunea reflexă iniţiată de agentul care a produs
leziunea
-aderarea şi agregarea trombocitelor şi formarea cheagului alb care acţionează ca un dop
hemostatic
-coagularea plasmei în jurul acestui dop cu formarea cheagului roşu care conţine eritrocite
urmată de retracţia cheagului
-fibrinoliza şi vindecarea leziunii
Echilibrul dintre procesele de coagulare şi fibrinoliză stă la baza menţinerii fluidităţii sân-
gelui, a permeabilităţii vaselor împiedicând obstrucţia acestora prin depuneri de fibrină.
1.3.7.2.Coagularea sângelui constă în transformarea fibrinogenului plasmatic în fibrină
sub influenţa factorilor coagulanţi activaţi. Activarea lor se face treptat în “cascadă” printr-un
53

FIG 1.31. Structura trombocitului


proces de amplificare enzimatică proteolitică.
1.3.7.2.1.Factorii coagulanţi sunt în majoritatea lor de natură proteică (glicoproteine
aparţinând grupului globulinelor) ce se sintetizează în ficat. Unii dintre aceşti factori (F II, VII, IX,
X) necesită pentru sinteză vitamina K constituind grupul de factori vitamina K-dependent.
Există 12 factori de coagulare numerotaţi cu cifre romane de la I la XIII, factorul VI fiind exclus
neavând o individualitate proprie. Fiecare din aceşti factori poartă şi alte denumiri.
F I este fibrinogenul, glicoproteină de natură globulinică ce se formează în ficat
F II, protrombina se formează în ficat şi este precursorul trombinei. Este o glicoproteică.
de natură globulinică.
F III tromboplastina tisulară sau trombokinaza este un complex fosfo-lipido-proteic ce se
găseşte în toate ţesuturile în special în creier şi plămâni.
F IV este reprezentat de Ca2+ el intervenind aproape în toate fazele coagulării.
F V proaccelerina sau globulina acceleratoare se formează în ficat, este o glicoproteină.
Ea se găseşte numai în plasma proaspătă dispărând prin coagulare.
F VII proconvertina sau cotromboplastina se formează în ficat şi este o glicoproteină de
natură globulinică.
F VIII este factorul antihemofilic A. El constituie un complex format din F VIIIc (componenta
coagulantă) şi factorul von Willebrand (F vW) o glicoproteină sintetizată în celulele endote-
liale şi megacariocite fiind prezentă în trombocite. Lipsa F VIIIc produce o boală transmisă
ereditar denumită hemofilia A ce se caracterizează prin hemoragii prelungite la cele mai mici
traumatisme.
F IX, factorul antihemofilic B sau componentul tromboplastinic al plasmei se formează
în ficat şi este o glicoproteină de natură globulinică. Lipsa lui produce hemofilia B boală cu
simptome asemănătoare hemofiliei A.
F X sau Stuart-Prower se formează în ficat fiind de natură globulinică. Este un factor im-
portant în formarea complexului convertor al protrombinei (protrombinaza) care intervine în
transformarea protrombinei în trombină.
F XI antecedentul tromboplastinic al plasmei sau factorul antihemofilic C este o globulină
care este legată de kininogenul cu greutate moleculară mare care are rol în activarea F XI.
F XII factorul de contact sau Hageman este de natură globulinică şi se activează prin con-
tactul cu suprafeţe străine în prezenţa kalicreinei iniţiind mecanismul intrinsec al coagulării
dar şi activarea sistemului fibrinolitic. Participă alături de alţi factori la activarea kalicreinei care
va duce la formarea kininelor din kininogeni.
F XIII sau factorul stabilizator al fibrinei sau Laki-Lorand este o globulină sintetizată în ficat
ce intervine în transformarea fibrinei solubile în forma stabilă insolubilă. Acţionează şi asupra
colagenului şi fibronectinei.
1.3.7.2.2.Mecanismul coagulării.
In procesul coagulării există 3 faze:
-formarea tromboplastinei prin dezvoltarea unei activităţi tromboplastinice sau trom-
bokinazice, fază denumită şi precoagulare
-formarea trombinei
-formarea fibrinei
54

Procesul poate fi iniţiat pe 2 căi: una care necesită prezenţa unor factori de coagulare
intrinseci sau plasmatici şi alta mai rapidă care necesită prezenţa unor factori extrinseci de
natură tisulară (FIG 1.34.).
Mecanismul intrinsec este declanşat prin expunerea plasmei la suprafeţe străine încărcate
negativ. Aceasta va duce la activarea F XII prin intervenţia kalicreinei. F XIIa în prezenţa kinino-
genului cu greutate moleculară mare actionează asupra F XI pe care îl activează. F XIa activează
la rându-i F IX.
FIXa împreună cu F VIII şi cu factorul 3 plachetar în prezenţa Ca2+ formează complexul
activator intrinsec al F X.
Mecanismul extrinsec este iniţiat de tromboplastina tisulară (F III) provenită din ţesuturile
distruse ca urmare a leziunilor. Aceasta împreună cu FVIIa prin intervenţia F XIIa, IXa şi Xa în
prezenţa Ca2+ formează un complex activator extrinsec al F X.
Intre cele 2 mecanisme există deci o interrelaţie realizată prin intervenţia FVII care participă
şi la activarea F IX. In plus F XIIa,IXa şi Xa în prezenţa fosfolipidelor şi a Ca2+ activează F VII.
F Xa împreună cu F V şi cu fosfolipidele eliberate de trombocite şi ţesuturi în prezenţa
Ca2+ formează un complex cu acţiune tromboplastinică sau protrombinazică ce va induce
transformarea protrombinei în trombină.
Trombina generată pe cale extrinsecă, deşi în cantităţi mici, are rol în iniţierea coagulării.
Ea acţionează şi asupra trombocitelor favorizând agregarea şi activarea acestora.
Formarea trombinei pe cale intrinsecă, ajutată de factorii plachetari, menţine procesul
coagulării prin transformarea unor mari cantităţi de fibrinogen în fibrină.
Trombina care este o enzimă proteolitică asemănătoare tripsinei acţionează asupra
fibrinogenului ajutând la polimerizarea acestuia în fibre insolubile, proces favorizat de FXIIIa
în prezenţa Ca2+.
Formarea trombinei este un moment deosebit de important în procesul coagulării nu
numai datorită acţiunii directe asupra fibrinogenului, ci şi datorită activării factorilor V, VIII,XI
şi XIII.
Formarea filamentelor de fibrină organizate într-o reţea în care sunt prinse şi eritrocitele
ajuta la transformarea cheagului alb format din trombocite în cheag roşu, mult mai rezistent,
care acţionează ca un adevărat dop hemostatic.
Structurarea cheagului prin micşorarea spaţiului dintre filamente şi concentrarea gelu-
lui vor duce în aprox 1 oră la diminuarea sa în volum cam cu 15% constituind fenomenul de
sinereză. Urmează retracţia cheagului prin care acesta îşi reduce volumul la doar 1/6 din cel
iniţial prin expulzia serului devenind mult mai dens. Retracţia se realizează prin intervenţia

FIG 1.32. Rolul trombocitelor în


hemostază
55

trombocitelor care îşi modifică forma prin intervenţia activă a proteinelor contractile cu efecte
asupra filamentelor de fibrină de care trombocitele sunt ataşate. In cazul unui deficit trom-
bocitar cheagul este slab şi friabil.
1.3.7.2.3.Factorii anticoagulanţi se pot găsi în organism în condiţii fiziologice sau pot avea
surse exogene. Dintre factorii endogeni care acţionează în condiţii fiziologice amintim:
Heparina substanţă mucopolizaharidică secretată de mastocite şi depozitată mai ales
în ficat şi plămâni. Acţiunile sale directe antitrombinică şi antitrombo-plastinică sau indirecte
prin FV şi VIII sunt imediate şi intense, dar de scurtă durată. Protamina este substanţa cu acţiune
antiheparinică specifică. Există pe suprafaţa endoteliului vascular proteoglicani heparinoizi cu
acţiuni anticoagulante asemănătoare.
Pentru a-şi manifesta acţiunea anticoagulantă heparina necesită prezenţa unui cofactor
plasmatic reprezentat de antitrombina III. Aceasta este o globulină care neutralizează activitatea
trombinei, ca şi a altor factori coagulanţi F VIII, IX, X, XI şi XII.
Activitatea antitrombinică a plasmei nu se realizează numai prin intermediul antitrombinei
III ci şi prin fixarea trombinei de filamentele de fibrină, prin acţiunea unor peptide provenite
din ruperea protrombinei, fibrinogenului şi fibrinei, ca şi prin acţiunea unor imunoglobuline
antritrombinice sau a α2 macroglobulinei.
Proteina C aparţine grupului de proteine dependent de vitamina K sintetizate în ficat care
influenţează coagularea prin neutralizarea F V şi VIII intervenind şi în sistemul fibrinolitic prin
inactivarea inhibitorului tisular al plasminogenului.
Acţiunea sa necesită prezenţa unui cofactor plasmatic vitamina K dependent proteina S
sintetizată tot în ficat care amplifică rolul anticoagulant al proteinei C.
In condiţii patologice pot să apară antifactori sau inhibitori ai coagulării care sunt de fapt
anticorpi cu acţiune specifică împotriva unor factori ai coagulării.
Factorii anticoagulanţi exogeni pot fi de natură foarte diferită.
Derivaţii cumarinici sunt nişte antivitamine K ce acţionează numai in vivo la nivelul ficatului
blocând formarea F II, VII, IX şi X prin care împiedică coagularea.
Hirudina extrasă din saliva lipitorilor ca şi veninurile unor şerpi au acţiuni antitrombinice
marcate.
Suprafeţele netede, frigul sau agitarea mecanică au efecte anticoagulante.
1.3.7.3.Fibrinoliza este procesul prin care fibrina insolubilă formată în timpul coagulării
este descompusă. Este catalizată de o enzimă proteolitică plasmina care are capacitatea de
a degrada fibrinogenul, fibrina ca şi F V şi VIII. Ea provine dintr-un precursor inactiv de natură
globulinică, plasminogenul, sub acţiunea unor activatori aflaţi în echilibru cu alte substanţe
cu acţiune inhibitoare.
Produşii de fibrinoliză sunt 4 polipeptide (E, D, X, Y) care inhibă polimerizarea monomer-
ilor de fibrină cu care formează complexe. Polipeptidele X şi Y acţionează precoce în timp ce

FIG. 1.33. Produşii proveniţi din metabolismul fosfolipidelor şi a acidului arahidonic


56

polipeptidele D şi E acţionează tardiv. Polipeptidul E în afara acţiunii sale antitrombinice, inhibă


şi agregarea trombocitelor indusă de ADP.
Fibrinoliza are rol şi în reparaţia tisulară, matricea rezultată în urma procesului ajutând la
formarea ţesutului conjunctiv, proliferarea fibroblaştilor şi dezvoltarea vaselor sanguine.
Activatorii plasminogenului sunt prezenţi în ţesuturi, sânge sau urină.
Activatorul tisular este sintetizat de celulele endoteliale vasculare de unde este eliberat sub
influenţa unor stimuli (anoxie, stază, acidoză, catecolamine, vasopresină, trombina)
Activatorul urinar este activat sub acţiunea plasminei sau a kalicreinei.
Există şi activatori exogeni cum este streptokinaza produsă de streptococul hemolitic
folosită în practica medicală pentru lizarea trombilor vasculari.
Inhibitorii fibrinolizei sunt reprezentaţi de substanţele cu acţiune inhibitoare asupra
proteinazelor.
Substanţele cu acţiune antiplasminică sunt α2 antiplasmina, o glicopoteina sintetizată în
ficat cu acţiune rapidă şi α2 macroglobulina cu acţiune mai lentă.
Antiactivatorii sunt substanţe care blochează formarea plasminei. Inhibitorul activatorului
plasminogenului este o glicoptroteină de natură globulinică sintetizată în celulele endoteliale
şi hepatocite care este apoi preluată de trombocite care o pot elibera sub influenţa unor factori
printre care trombina, IL 1, endotoxine, factori de creştere sau proteina C.
In terapeutică se folosesc diferite substanţe cu rol inhibitor prin afinitatea pentru locurile
de fixare ale plasminogenului:
-substanţe de natură polipeptidică extrase din glandele salivare de bovine cum este aprotinina
(Trasylor) cu acţiune de neutralizare a proteazelor (plasmina, tripsina, kalicreina)
-substanţe chimice de tipul acidului epsilon amino caproic (EACA) sau acidului tranexam-
ic
In mod normal activitatea fibrinolitică este localizată doar în vecinătatea cheagului de
fibrină deoarece α2 antiplasmina şi inhibitorii activatorului plasminogenului împiedică dis-
eminarea fibrinolizei.
Modificarea activităţii fibrinolitice apare în unele condiţii fiziologice (efort fizic intens,
stres, staza venoasă), sub influenţa unor hormoni (androgeni, estrogeni, steroizi) sau într-o serie
de afecţiuni (eclampsie, tumori maligne, embolia pulmonară, ciroza alcoolică sau complicaţii
postoperatorii).
Formarea coagulilor intravasculari este consecinţa unui dezechilibru între coagulare şi
fibrinoliză.
Tromboza venoasă se produce ca urmare a unor leziuni ale pereţilor venelor produse de
diferite cauze (varice, traumatisme, infecţii) asociate cu staza prin compresie venoasă, imobili-
zare, reducerea debitului cardiac. Vârsta, obezitatea, intervenţiile chirurgicale, stările obstetricale
sau alte afecţiuni (neoplasme, cardiopatii, infecţii) constituie factori predispozanţi.
Mobilizarea unui tromb venos poate produce embolie pulmonară cu consecinţe grave
datorită reflexelor cardiocirculatorii inhibitoare.
Tromboza arterială se produce mai ales ca urmare a existenţei unor leziuni aterosclerotice la
nivelul vaselor. Obstrucţia parţială sau totală a unei artere sau mobilizarea unui tromb provoacă
tulburări ischemice a căror gravitate depinde de organul implicat (inimă, creier, rinichi).
Alterarea hemostazei prin implicarea unor factori coagulanţi duce la apriţia de hemoragii
în piele, mucoase, articulaţii, diferite organe ce constituie sindromul hemoragipar. Acesta se
poate produce însă şi din cauza afectării trombocitelor sau a unor modificări vasculare.
Tulburări foarte grave ale proceselor de coagulare şi fibrinoliză apar în coagularea
intravasculară diseminată produsă în urma retenţiei unui făt mort, muşcătura unor şerpi
veninoşi, infecţii grave. Se produce o tromboză extinsă în vasele mici cu scăderea marcată a
fibrinogenului şi a altor factori de coagulare concomitent cu reducerea numărului de trom-
bocite. Fibrinoliza generalizată care urmează dizolvă cheagurile intravasculare înrăutăţind şi
mai mult situaţia.
59

FIG. 1.34. Mecanismul


coagulării sângelui
FIG.1.34. Mecanismul coagulării sângelui
60
61

RESPIRATIA

62
63

Respiraţia cuprinde ansamblul proceselor care face posibil schimbul de gaze între mediul
intern şi celulele organismului. Aceste procese se desfăşoară într-o anumită succesiune real-
izându-se în colaborare cu funcţia circulatorie în care sunt implicate inima, vasele şi sângele.
Se descriu mai multe etape ale respiraţiei:
-Etapa pulmonară sau respiraţia pulmonară care cuprinde:
-ventilaţia pulmonară
-perfuzia pulmonară
-difuziunea alveolo-capilară
-Etapa sanguină sau funcţia respiratorie a sângelui realizează transportul oxigenului spre
ţesuturi şi al bioxidului de carbon spre plămâni
-Etapa tisulară sau respiraţia tisulară necesită un aport continuu de oxigen pentru ca
celulele să poată realiza oxidarea substratelor necesară activităţii lor. Diferitele celule ale
organismului au necesităţi variabile de oxigen fiind mai mult sau mai puţin sensibile la lipsa
acestuia.
Concomitent cu respiraţia mai au loc procese însoţitoare printre care pierderea de apă
prin evaporare şi pierderea de căldură.
De cele mai multe ori prin respiraţie se subînţelege doar etapa pulmonară, celelalte etape
fiind studiate la capitolul “Sânge” sau “Oxidarea biologică”.


2.1.Aspecte morfofuncţionale ale plămânilor

Plămânii sunt organe cavitare care conţin aer şi sunt alcătuiţi din mai mulţi lobi, fiecare din
aceştia primind ramificaţii ale căilor aeriene.
Căile aeriene conduc aerul atmosferic până la alveole având rolul de a umezi, încălzi şi curăţi
aerul inspirat, precum şi în fonaţie.
Alveolele reprezintă locul unde au loc schimburile gazoase respiratorii, sunt în număr de 300 mil-
ioane totalizând o suprafaţă de 70-100 m2. Sunt înconjurate fiecare de aprox 1000 capilare sanguine.
Membrana alveolo-capilară are o grosime medie de 1 µm şi este alcătuită prin suprapunerea
mai multe straturi aparţinând alveolelor şi vaselor capilare la care se adaugă unul de surfactant.
Surfactantul este format din fosfolipide cu proprietăţi tensioactive şi are rolul de a menţine forma
alveolelor împiedicând supradistensia şi colabarea lor reducând efortul respirator. Lipsa surfactantului
produce detresa respiratorie caracterizată prin creşterea efortului respirator cu tulburări circulatorii şi ale
schimburilor respiratorii.
Plămânul fetal nu conţine aer ci lichid amniotic şi nu are rol în respiraţie. După naştere lichidul
este expulzat şi plămânul se expansionează umplându-se cu aer. Vasele pulmonare se destind şi rezistenţa
lor scade şi odată cu ea şi presiunea intravasculară.
Presiunea dintre foiţele pleurale rămâne subatmosferică.

Plămânii sunt organe cavitare ce conţin aer şi sunt alcătuiţi din mai mulţi lobi ( 2 la
plămânul stâng şi 3 la cel drept) fiecare primind câte o ramificaţie lobară a bronhiilor princi-
pale.
Lobii sunt compuşi din segmentele pulmonare, unităţi mai mici care primesc bronhiile
segmentare (FIG 2.1).
2.1.1.Căile aeriene cuprind totalitatea canalelor care conduc aerul din atmosferă până la
alveole (căile nazale, faringele, laringele, traheea şi bronhiile cu toate ramificaţiile lor). Ele au
conexiuni cu sinusurile şi trompa lui Eustache.
Căile aeriene au rol important în: umezirea aerului inspirat, încălzirea şi curăţirea lui de
impurităţi. Implicarea lor în vorbire se face nu numai prin intermediul corzilor vocale ci şi prin
rezonanţa realizată de cavităţile nazală, bucală, sinusurile paranazale, faringe şi torace.
Elasticitatea pereţilor căilor aeriene ca şi prezenţa cartilagiilor le permite expansiunea în
inspiraţie şi împiedică turtirea lor în expiraţie. Interiorul este căptuşit de un epiteliu ale cărui
celule prezintă numeroşi cili care se mişcă sincron. Aceştia constituie un dispozitiv de apărare
împotriva particulelor străine inhalate, mai ales împotriva microbilor, dar nu şi împotriva vi-
64

rusurilor care au o afinitate specială pentru receptorii


ciliari.
In apărarea căilor aeriene participă şi stratul de
mucus secretat de celule specializate şi care conţine
α1 antitripsină, lizozim, lactoferină, interferon, comple-
ment, imunoglobuline ca şi limfocite şi macrofage.
Bronhiile sunt canale separate de ţesutul pul-
monar, în timp ce ramificaţiile ulterioare ale acestora
bronhiolele sunt incluse în ţesut.
Bronhiolele se ramifică de mai multe ori înainte
de a da naştere bronhiolei terminale de la care
continuă acinii pulmonari.
Acinii, în număr de 25 000- 65 000, sunt consideraţi
ca unităţile morfo-funcţionale ale plămânilor. In interi-
orul lor bronhiola terminală dă naştere la 2-3 generaţii
de bronhiole respiratorii care participă şi ele la schim-
burile de gaze alături de alveole. Din bronhiolele respi-
ratorii se desprind ductele alveolare care se continuă
cu sacii alveolari ce cuprind mai multe alveole. Un
duct alveolar împreună cu sacii alveolari ce-i aparţin
formează lobulul primar (FIG 2.2). Modelul dihotomic
simetric cu 23 de generaţii al arborizaţiei căilor aeriene
este înlocuit în prezent cu un model fractal.

FIG. 2.1.Dispoziţia căilor aeriene şi a


2.1.2.Alveolele pulmonare sunt într-un număr de
acinilor pulmonari aprox 300 milioane totalizând 70-100 m2. Intre alveole
există pori de comunicare prin care se poate realiza aşa
numita ventilaţie colaterală.
Pereţii alveolari au o curbură internă marcată astfel încât
forţele generate de tensiunea superficială sunt foarte mari. Aceşti pereţi sunt deformabili
permiţând importante modificări de volum. Alveolele nu trebuie considerate ca nişte cavităţi
separate ci ca nişte spaţii organizate sub forma unei reţele tridimensio-nale alcătuită din sep-
turile alveolare ce permite realizarea
interdepen-denţei alveolare (FIG
2.3.).
Alveolele sunt înconju-
rate de capilarele sanguine (cam
1000 la fiecare alveolă) aparţinând
circulaţiei pulmonare, membrana
de separare dintre aerul alveolar
şi sângele capilar fiind reprezentată de
o structură complexă formată din mai
multe straturi (FIG 2.4.) a căror gro-
sime medie este de doar aproximativ
1 µm:
-un strat monomolecular de
surfactant lipoproteic tensioactiv
-lichidul alveolar
-epiteliul alveolar
-spaţiul interstiţial dintre ep-
iteliul alveolar şi peretele capilar ce
conţine ţesut conjunctiv şi lichid
interstiţial
-membrana bazală a capilaru- FIG.2.2.Organizarea plămânilor în lobi şi segmente
65

lui
-endoteliul capilar.
S t a b i l i t a t e a s t r u c t u r i l o r a l ve o l a re e s t e
re a l i z at ă c u a j u to r u l u n u i s c h e l e t u l f i b ro s
care cuprinde fibre periferice, axiale şi septale (FIG
2.5).
Plămânii sunt organe elastice atât datorită struc-
turii alveolelor ai căror pereţi sunt căptuşiţi cu sur-
factant, cât şi datorită prezenţei fibrelor elastice care
formează o reţea bine organizată în jurul structurilor
pulmonare. Intr-o măsură mai mică la elasticitatea
FIG.2.3. Interdependenţa alveolară
previne colabarea alveolelor plămânilor participă şi musculatura netedă din vase
şi căile aeriene.
Expansiunea plămânilor este posibilă datorită
acestor componente elastice, dar mai ales datorită
prezenţei la nivelul alveolelor a surfactantului pulmonar care are proprietăţi tensioactive prin
conţinutul bogat în fosfatidil colină, dipalmitol fosfatidil colină şi fosfatidil glicerol.
Moleculele surfactantului au un capăt hidrofil spre faza lichidă şi unul hidrofob spre faza
gazoasă. Atunci când alveolele se destind în inspiraţie moleculele se îndepărtează şi ten-
siunea superficială creşte împiedicând supradistensia. Fenomenele au loc invers în expiraţie
când aglomerarea moleculelor de surfactant împiedică colabarea alveolelor datorită scăderii
tensiunii superficiale.
Surfactantul se formează în pneumocitele granulare celule alveolare specializate din care
se eliberează sub influenţa distensiei alveolare şi a stimulării β adrenergice.
Sinteza sa este favorizată de glucocorticoizi, estrogeni, ACTH, hormonii tiroidieni, prostaglan-
dine, cAMP.
Surfactantul are mai multe roluri:
-împiedică supradistensia sau colabarea alveolară şi reduce efortul respirator
-ajută la recrutarea de noi alveole şi la ventilaţia colaterală mărind porii
-este parţial reponsabil de histereza buclei volum-presiune
-previne extravazarea lichidiană în alveole
-ajută la curăţirea alveolelor.
Scăderea cantităţii de surfactant duce la grave tulburări respiratorii ce caracterizează
sindromul de detresă respiratorie, mai frecvent la prematuri. Creşterea efortului respirator,
reducerea ventilaţiei alveolare, cu hipoxemie şi acumularea de CO2 se însoţesc de tulburări
ciculatorii care pot provoca moartea.
Administrarea de surfactant sau punerea în repaus a plămânilor până la refacerea surfactan-
tului prin oxige-narea extracorporeală de membrană (ECMO) poate ajuta în astfel de cazuri.

FIG.2.4. Alcătuirea sistemului alveolo-capilar şi a membranei alveolo-capilare


66

2.1.3. Dez voltarea plămânilor.


Modificările postnatale.
Plămânii derivă din por ţiunea
posterioară a tubului rezultat din mu-
gurele epitelial din regiunea anterioară a
intestinului primitiv cefalic.
Până la naştere lumenul alveolar este
căptuşit cu celule înalte şi nu conţine aer ci
lichid amniotic. Fătul prezintă unele mişcări
respiratorii cu amplitudine şi frecvenţă
variabile care nu sunt legate de gradul de
oxigenare al sângelui fetal, ci au rolul de
a favoriza circulaţia lichidului amniotic şi
schimbul unor substanţe fiind probabil
expresia unui rudiment de coordonare
FIG. 2.5. Dispoziţia diferitelor fibre conjunctive la a activităţii centrilor nervoşi în vederea
nivelul plămânului respiraţiei postnatale.
Numărul de alveole la făt este mai mic
el crescând de aprox 10 ori în prima decadă de viaţă.
La naştere are loc o transformare importantă a structurii şi funcţiei pulmonare în vederea
trecerii la respiraţia aeriană:
-evacuarea lichidului pulmonar şi înlocuirea sa cu aer
-expansiunea plămânilor şi modificarea structurii alveolelor
-modificarea circulaţiei pulmonare
-modificarea activităţii sistemului nervos central ca urmare a creşterii varietăţii stimulilor
proveniţi din mediul înconjurător.
Expulzia fetală contribuie la mărirea capacităţii de adaptare a nou născutului. Lipsa de
oxigen ca urmare a comprimării cordonului ombilical împreună cu compresiunea mecanică
exercitată asupra corpului fătului cresc foarte mult cantitatea de catecolamine ceea ce
favorizează reabsorbţia lichidului alveolar, secreţia surfactantului, mobilizarea depozitelor de
nutrimente şi producerea de căldură.
Inaintea primei respiraţii presiunea pleurală este egală cu cea atmosferică dar ca urmare
a contracţiei diafragmului declanşată de prima respiraţie scade la –80 cm apă. Aerul pătrunde
în alveole şi le expansionează învingând reculul lor elastic şi tensiunea superficială, forţa
necesară fiind de 15-20 ori mai mare decât cea necesară ulterior. Ca urmare a pătrunderii
aerului se stabilesc relaţii tensionale complexe între plămâni şi cutia toracică, plămânii sunt
împinşi spre peretele toracic iar cavitatea pleurală rămâne un spaţiu virtual. Fără plămâni cutia
toracică se expansionează, în timp ce plămânii scoşi din cavitatea toracică colabează. Pelicula de
lichid pleural contribuie prin forţa sa hidraulică la menţinerea contactului toraco-pulmonar în
condiţiile în care presiunea atmosferică acţionează asupra plămânului asigurând şi alunecarea
fără fricţiune a foiţelor pleurale în timpul mişcărilor respiratorii.
Prin expansionarea plămânilor scade mult rezistenţa vasculară din circulaţia pulmonară
care devine o circulaţie de joasă presiune.
Creşterea presiunii din inima stângă produce închiderea orificiului interatrial, inversarea
fluxului sanguin prin canalul arterial urmată de închiderea lui. In aceste modificări circulatorii un
rol important îl joacă kininele plasmatice cu acţiune vasodilatatoare asupra vaselor pulmonare
şi vasoconstrictoare asupra vaselor ombilicale şi a ductului arterial.

2.2.Respiraţia pulmonară.

Respiraţia se realizează prin modificarea dimensiunilor cutiei toracice sub acţiunea muşchilor respi-
ratori care cauzează variaţii ale presiunii intrapulmonare şi intratoracice.
Principalul muşchi respirator este diafragmul care are o suprafaţă de 350 cm2 şi se află sub controlul
67

nervilor frenici.
Spaţiul mort cuprinde volumul de aer aflat în căile aeriene şi plămâni care nu participă la schimburile
respiratorii. El reprezintă cam 1/3 din volumul inspirator.
Rezistenţa elastică a plămânului este generată de tensiunea superficială de la nivelul alveolelor şi
de elementele elastice din ţesutul pulmonar. Are o valoare de 5 cm/L aer depinzând de volumul de aer
inspirat.
Complianţa pulmonară exprimă elasticitatea acestuia şi poate fi apreciată prin volumul de aer care
poate fi introdus în plămâni pentru o diferenţă de presiune de 1 cm apă. In condiţii normale are o valoare
de 0.2 L/cm apă.
Complianţa toraco-pulmonară are o valoare mai mică de numai 0.1 L/cm apă din cauza unei
elasticităţi mai reduse a toracelui comparativ cu plămânul.
Rezistenţa vâscoasă are o componentă tisulară şi una gazoasă dată de frecarea aerului de pereţii
conductelor aeriene ce reprezintă rezistenţa la flux.
Rezistenţa la flux are o valoare de 1.6 cm apă/L/s şi depinde de viteza de circulaţie a aerului ca şi de
calibrul căilor aeriene care este influenţat de acţiunea muşchilor netezi prezenţi mai ales în căile aeriene
mici.
Bronhomotricitatea este sub controlul neuro-umoral prin intermediul principalilor receptori aflaţi la
nivelul muşchilor netezi bronşici, receptorii colinergici asupra cărora acţionează parasimpaticul cu efect
constrictor şi receptorii adrenergici asupra cărora acţionează simpaticul cu efect dilatator.
Controlul umoral al bronhomotricităţii este realizat de diferite substanţe cu acţiune constrictoare
(acetilcolna, histamina, leucotriene, tromboxani, cGMP, pulberi) sau dilatatoare (adrenalina, NO, unele
prostaglandine, cAMP, atropina).
Presiunea intrapulmonară este egală în repaus cu cea atmosferică, dar scade cu 3 mmHg într-o
inspiraţie obişnuită pentru a creşte apoi în expiraţie.
Presiunea interpleurală este subatmosferică menţinându-se în repaus cu 5 mmHg sub valoarea
presiunii atmosferice.
Diferenţa dintre cele 2 presiuni menţionate constituie gradientul de presiune transpulmonar de
care depinde mărimea volumului de aer ventilat.
Lucrul mecanic ventilator se realizează pentru a învinge rezistenţele toraco-pulmonare şi are o
valoare de repaus de 0.3 kgm/min putând atinge 80 kgm în efort.
Consumul de O2 al muşchilor respiratori reprezintă cam 0.5-1 ml/L aer ventilat la debite ventilatorii
de până la 50 L/min.
Capacitatea vitală reprezintă volumul maxim de aer pe care o persoană îl poate introduce şi scoate
din plămâni într-o respiraţie forţată. Se determină spirometric sau spirografic şi este compusă din volumul
curent şi volumele inspirator şi expirator de rezervă. Are o valoare medie de 4-5 L în funcţie de vârstă, sex
şi gabaritul individului. Scăderea CV cu peste 20 % din valoarea ideală este considerată anormală.
Debitele ventilatorii reprezintă volumele de aer ventilate în unitatea de timp.
Volumul expirator maxim pe secundă (VEMS) trebuie să fie cel puţin 70% din CV şi depinde de
rezistenţa opusă de căile aeriene la trecerea aerului şi de forţa muşchilor respiratori.
Debitul ventilator de repaus este de 6-8 L/min.
Debitul ventilator maximal (Vmax) reprezintă cantitatea de aer ce poate fi ventilată şi are o valoare
medie de 130 L/min. Se poate calcula ca VEMS x 30.
Disfuncţia ventilatorie reprezintă o tulburare a ventilaţiei pulmonare caracterizată prin scăderea
Vmax. Ea poate fi cauzată de o scădere a VEMS (disfuncţie obstructivă), a CV (disfuncţie restrictivă) sau
a ambelor (disfuncţie mixtă).
Insuficienţa respiratorie este produsă ca urmare a unor tulburări care afectează oxigenarea sângelui
ducând la hipoxemie şi hipercapnie.
Astmul bronşic se datoreşte unei creşteri a rezistenţei la flux a căilor aeriene prin contracţia muscu-
laturii netede a acestora, edem al mucoasei cu inflamaţie şi hipersecreţie bronşică.

2.2.1.Ventilaţia pulmonară realizează circulaţia unor volume de aer atmosferic spre plămâni
şi invers ceea ce are ca urmare continua împrospătare a O2 din aerul alveolar şi eliminarea
CO2 adus de sângele venos. Ventilaţia se realizează prin mişcările cutiei toracice sub influenţa
muşchilor respiratori, plămânii având doar un rol pasiv.
2.2.1.1.Mişcările ventilatorii. Inspiraţia şi expiraţia ce cauzează intrarea şi ieşirea aerului în
sau din plămâni sunt produse prin modificarea volumului cutiei toracice care se însoţeşte de
modificări ale presiunii intrapulmonare. Muşchii respiratori implicaţi în mişcările cutiei toracice
sunt inspiratori (diafragmul şi intercostalii externi în inspiraţia de repaus la care în efort se
mai adaugă scalenul, sternocleidomastoidianul, pectoralii, trapezul sau dorsalii) şi expiratori
68

(abdominali, intercostalii interni, patratul lom-


belor, tringhiularul sternului) care intervin doar
în expiraţia forţată. Expiraţia de repaus este un
act pasiv care se datoreşte revenirii toracelui
la forma iniţială ca urmare a reculului elastic
rezultat prin tensionarea structurilor elastice
pulmonare în inspiraţie.
Sub acţiunea muşchilor inspiratori cutia
toracică îşi modifică toate cele 3 diametre:
vertical prin coborârea diafragmului, trans-
versal prin ridicarea şi împingerea în afară a
coastelor (mai ales a celor inferioare) şi antero-
posterior prin împingerea înainte a sternului
sub acţiunea coastelor superioare (FIG.2.6.).
Primele coaste şi coloana vertebrală
reprezintă puncte de inserţie fixe pentru
mişcările inspiratorii de repaus, în timp ce
ultimele 2 perechi de coaste au rol în expiraţie
servind ca punct de inserţie pentru muşchii
FIG 2.6. Modificarea sistemului toraco-pulmo- abdominali. In ventilaţia forţată coloana nu
nar sub influenţa muşchilor respiratori
mai rămâne fixă prin mişcările ei de extensie şi
flexie contribuind la mobilizarea costală.
La individul normal diafragmul asigură în repaus 2/3 până la 3/4 din volumul
inspirator având în vedere suprafaţa (350 cm 2) şi posibilitatea de a se deplasa cu
10 cm în sus şi în jos.
Ca urmare a faptului că plămânii sunt solidari cu pereţii cutiei toracice prin intermediul
foiţelor pleurale ce asigură aderenţa şi mişcarea fără frecare, ei urmează îndeaproape variaţiile
de volum ale cutiei toracice. Astfel, modificările volumului pulmonar antrenează variaţii ale
presiunii aerului din alveole urmate de pătrunderea sau ieşirea acestuia.
Interrelaţia dintre variaţiile presiunilor şi a volumelor pulmonare poate fi urmărită pe
un preparat de plămân izolat care este introdus într-un vas închis în care presiunea poate fi
modificată într-un mod controlat. La fiecare modificare a presiunii se produc variaţii ale volu-
mului pulmonar. Înregistrarea grafică realizează o buclă presiune-volum deoarece traseele în
cursul inflaţiei şi al deflaţiei nu se suprapun realizând o diferenţă ce constituie histereza. Aspectul
acesta se datoreşte prezenţei surfactantului la interfaţa aer-lichid de la nivelul alveolelor ca
şi fenomenului de recrutare, adică de deschidere de noi alveole în cursul inflaţiei pulmonare.
Umplerea plămânului cu soluţie salină sau eliminarea surfactantului modifică mult bucla de
histereză (FIG.2.7.).
Impăr ţirea plămâniilor în lobi contribuie la realizarea unei distensii rel-
ativ uniforme a ţesutului pulmonar în inspiraţie, fără distorsiunea căilor aeriene
şi a vaselor sanguine. Chiar şi în aceste condiţii există o inegalitate a ventilaţiei,
zonele mai puţin mobile (apicală, paravertebrală, paramediastinală) fiind mai puţin
ventilate decât zonele inferioare mai mobile. Acest lucru nu afectează însă schimburile gazoase
în condiţii fiziologice.
Spaţiul mort cuprinde totalitatea aerului care deşi este inspirat nu participă la schimburile
respiratorii. De cele mai multe ori sub această denumire este considerat spaţiul mort anatomic
reprezentat de aerul din căile aeriene (150 ml) cu pereţi care nu permit schimburile de gaze.
In aceste condiţii din cantitatea de aer inspirat numai 2/3 ajunge în alveole constituind
fracţiunea alveolară. Eficienţa ventilatorie se exprimă prin raportul dintre ventilaţia alveolară
şi cea globală şi este apreciată cam la 70%.
Există însă şi un spaţiu mort fiziologic ce cuprinde volumul de aer care deşi pătrunde
în alveole nu participă la un schimb gazos eficient din cauza raportului ventilaţie/perfuzie
neadecvat prin alterarea oricăreia din componentele acestuia. In aceste condiţii deşi în alveole
69

FIG. 2.7. Modul în care se poate urmări relaţia volum-presiune (curba histeresis) pe plămânul izolat. Se
măsoară variaţiile de volum ale plămânului ca urmare a modificării presiunii în vasul în care se află acesta.
In cazul în care plămânul este umplut cu o soluţie salină (deci fără interfaţa aer-lichid) sunt operante numai
forţele elastice ale ţesutului fără efectul tensiunii superficiale, presiunea necesară distensiei plămânului fiind
cam de 3 ori mai mică. Dacă îndepărtăm surfactantul volumul pulmonar va fi mai mic la aceeaşi presiune.
pătrunde cam 2/3 din aerul inspirat, o cantitate variabilă din acesta nu este disponibil pentru
schimburi.
2.2.1.2.Dinamica ventilatorie cuprinde totalitatea proceselor prin care forţele ce acţionează
asupra sistemului toraco-pulmonar antrenează fluxul de aer necesar schimburilor respiratorii.
Fluxul de aer în cursul respiraţiei este consecinţa mişcărilor ventilatorii realizate de muşchii ce
acţionează asupra cutiei toracice şi care prin antrenarea plămânilor induc diferenţe de presiune
între aerul atmosferic şi cel din interiorul plămânilor.
Forţei musculare i se opun rezistenţele generate de forţele elastice, vâscoase şi inerţiale
ale sistemului toraco-pulmonar.
2.2.1.2.1.Rezistenţele pulmonare.
Rezistenţa elastică este generată de forţele elastice ce iau naştere la suprafaţa alveolelor
datorită tensiunii superficiale, ca şi de cele produse prin întinderea elementelor elastice pul-
monare. Cu cât variaţia de volum este mai mare cu atât întinderea şi deci rezistenţa elastică
vor creşte. La încetarea contracţiei muşchilor inspiratori rezistenţa elastică va căuta să readucă
sistemul în starea iniţială de repaus constituind reculul elastic pulmonar.
Valoarea rezistenţei elastice este de 5 cm apă/L aer şi a fost inţial exprimată prin aşa numita
elastanţă care reprezintă diferenţa de presiune transpulmonară necesară pentru a introduce
în plămâni 1 L de aer. Deoarece valoarea elastanţei creşte odată cu scăderea elasticităţii pul-
monare ceea ce poate duce la confuzii, termenul a fost înlocuit cu cel de complianţă care este
inversul elastanţei şi reprezintă volumul de aer ce poate fi introdus în plămâni pentru fiecare
cm apă diferenţă de presiune transpulmonară.
Valoarea normală a complianţei este de 0.2 L/cm apă.
Complianţa statică se determină la volume fixe în absenţa fluxului de aer, în timp ce
complianţa dinamică se determină în cursul unui ciclu respirator obişnuit.
Raportarea complianţei la capacitatea vitală (ea scade odată cu volumul plămânilor)
reprezintă complianţa specifică.
Complianţa pulmonară creşte în emfizemul pulmonar în care reculul elastic scade datorită
distrugerii pereţilor alveolari. Ea scade în afecţiunile care duc la fibrozarea ţesutului pulmo-
nar.
Complianţa toraco-pulmonară este de doar jumătate (0.1 L/cm apă) din valoarea celei
pulmonare din cauza rigidităţii mai mari a cutiei toracice.
Inaintarea în vârstă produce modificări structurale şi funcţionale ale aparatului repirator
datorită reducerii reculului elastic, a suprafeţei alveolelor şi a volumului sanguin capilar ca şi
70

datorită rigidizării cutiei toracice şi a reducerii forţei musculare.


Rezistenţa vâscoasă (vâscanţa) este dată în special de rezistenţa la frecare şi are o valoare
de 2 cm apă/L/s fiind alcătuiră din 2 componente:
-tisulară datorită elementelor neelastice pulmonare
-gazoasă (80%) datorită frecării aerului de pereţii conductelor aeriene (rezistenţa la flux)
Ambele depind de fluxul aerului.
Rezistenţa inerţială este dependentă de acceleraţia fluxului având valori neglijabile la
frecvenţe respiratorii de sub 100/min.
Rezistenţa la flux. Trecerea aerului prin căile aeriene întâmpină o rezistenţă de frecare
datorită interacţiunii moleculelor de gaz şi datorită frecării aerului de pereţii conductelor.
Rezistenţa la flux reprezintă cea mai mare parte a rezistenţei vâscoase şi depinde în condiţii de
repaus de volumul pulmonar, dispoziţia căilor aeriene, fazele respiraţiei, regimul de curgere al
aerului (laminar sau turbulent) şi calibrul bronşic.
Calibrul căilor aeriene (mai ales al celor lipsite de cartilagii) poate fi influenţat chiar la in-
dividul normal de fazele respiraţiei. In timpul inspiraţiei presiunea negativă din spaţiul pleural
duce la distensia căilor aeriene. In timpul expiraţiei presiunea transmurală depinde de modul
în care are loc aceasta. Intr-o expiraţie normală ce are loc pasiv căile aeriene rămân destinse,
dar în timpul unei expiraţii forţate care creşte presiunea interpleurală până la valori pozitive
calibrul acestora se micşorează din cauza fenomenului de compresie dinamică (FIG 2.8).
Compresia dinamică limitează fluxul expirator mai ales în cazul existenţei afecţiunilor
pulmonare obstructive care se însoţesc şi de leziuni ale parenchimului pulmonar.
Valoarea rezistenţei totale la flux este de 1.6 cm apă/L/s din care 0.7 cm apă/L/s pentru
căile aeriene superioare şi 0.9 cm apă/L/s pentru căile aeriene inferioare.
Permeabilitatea conductelor aeriene poate
fi exprimată prin conductanţa la flux, măsurabilă
în L/s/cm apă şi este foarte mult influenţată de
factorii care reglează contracţia musculaturii
netede bronşice.
Bronhomotricitatea, aflată sub control neur-
oumoral, se realizează prin intermediul muşchilor
netezi prezenţi în proporţie variabilă în pereţii
căilor aeriene.
Muşchii netezi posedă receptori prin care
interacţionează cu diferite substanţe:
-receptori colinergici (bronhoconstrictori)
-receptori adrenergici (α1 constrictori, β2
dilatatori)
-receptori histaminici (H1 constrictori, H2
dilatatori)
-receptori purinergici (dilatatori)
Parasimpaticul produce o puternică
bronhoconstricţie prin intermediul acetilcolinei
care acţionează asupra receptorilor colinergici
muscarinici. Aceştia pot fi blocaţi de atropină.
FIG.2.8. Interrelaţia dintre reculul elastic al Simpaticul determină bronhodilataţie prin
plămânului şi presiunea interpleurală cu
efectele asupra căilor aeriene. In cazul în intermediul β2 receptorilor sau bronhoconstricţie
care în expiraţie presiunea exercitată asupra prin α receptori.
acestora este egală cu cea din interiorul lor Hiperreactivitatea bronşică se datoreşte
se realizează o compresie dinamică ce poate blocării parţiale a receptorilor β şi hiperactivităţii
2
duce la colabarea lor receptorilor colinergici muscarinici şi a celor α1.
Reglarea neuroreflexă a tonusului bronhial se face
mai ales pe cale vagală.
Numeroase influenţe umorale acţionează la nivelul căilor aeriene:
71

-acetilcolina, histamina, bradikinina, substanţa P, neurokinina A, leucotrienele, tromboxanii,


serotonina, cGMP, pulberile, scăderea CO2 în căile aeriene mici produc bronhoconstricţie
-epinefrina, izoproterenolul, NO, unele prostaglandine (PGI2, PGA, PGE), peptidul intes-
tinal vasoactiv, cAMP, atropina sau creşterea CO2 şi scăderea O2 în căile aeriene mici produc
bronhodilataţie.
Afecţiunile bronhopulmonare sau ale toracelui pot creşte rezistenţa la flux, la fel ca şi
congestia pulmonară perivasculară sau edemul pulmonar.
2.2.1.2.2.Variaţiile presiunilor în sistemul toraco-pulmonar.
In inspiraţie muşchii respiratori înving rezistenţele pulmonare şi măresc volumul toraco-
pulmonar. Expiraţia de repaus are loc pasiv prin revenirea toracelui la dimensiunile de dinainte
de inspiraţie însă pentru o expiraţie forţată este nevoie de intervenţia muşchilor expiratori.
Fluxul de aer prin căile aeriene este determinat de jocul presiunilor exercitate în diferitele
teritorii toraco-pulmonare sub influenţa mişcărilor respiratorii.
Presiunea intrapulmonară este presiunea existentă în căile aeriene şi alveolele pulmonare şi
este egală în repaus cu presiunea atmosferică. In inspiraţie această presiune scade la –3 mmHg
iar în expiraţie atinge +3 mmHg. Aceste valori se modifică mult în respiraţia forţată sau când
efortul respirator se face cu glota închisă.
Expiraţia cu glota închisă (manevra Valsalva) poate creşte presiunea până la +110 mmHg,în
timp ce inspiraţia cu glota închisă (manevra Muller) scade presiunea până la –90 mmHg. Aceste
manevre pot avea efecte negative asupra circulaţiei prin afectarea întoarcerii venoase şi nu
sunt recomandate celor cu afecţiuni cardiace.
Presiunea interpleurală sau intratoracică se poate
măsura în spaţiul dintre foiţele pleurale şi are o valoare
subatmosferică de până la –5 mmHg în condiţii de
respiraţie normală (FIG 2.9.).
In cazul unei comunicări dintre spaţiul atmosferic
şi cel interpleural se produce pneumotoracele carac-
terizat prin pătrunderea aerului între foiţele pleurale
cu comprimarea plămânului şi reducerea posibilităţii
acestuia de a se destinde ceea ce are consecinţe nega-
tive asupra respiraţiei.
Presiunea interpleurală nu trebuie confundată cu
presiunea lichidului interpleural care este în jur de –10
sau –15 mmHg datorită tendinţei capilarelor pleurale
de a absorbi lichidul din spaţiul interpleural datorită
presiunii hidrostatice reduse din capilare (7 mmHg).
Diferenţa dintre presiunea intrapulmonară şi
cea interpleurală constituie gradientul de presiune
transpulmonar care variază continuu în cursul ciclului
respirator favorizând fluxul aerului şi având influenţă
asupra întoarcerii venoase.
2.2.1.2.3.Lucrul mecanic ventilator. Muşchii respira-
tori care prin contracţia lor înving rezistenţele sistemu-
lui toraco-pulmonar realizează un lucru mecanic în
funcţie de presiunea necesară pentru a deplasa un
volum de aer.
Cea mai mare parte (70%) din acest lucru este
folosit pentru a învinge rezistenţele elastice, iar restul
pentru rezistenţa la flux.
In condiţii de repaus la o ventilaţie de 6 L aer pe
F I G . 2 . 9 . Va r i a ţ i i l e p r e s i u n i l o r minut lucrul mecanic realizat este în jur de 0.3 kgm/min
intrapulmonară şi interpleurală în sau 0.05 kgm/L de aer. In ventilaţia maximă valoarea
cursul unei respiraţii normale con- poate atinge 70-80 kgm/min.
comitent cu variaţiile volumului şi
fluxului de aer
72

Lucrul mecanic ventilator creşte deci cu debitul de aer ventilat şi odată cu aceasta creşte
şi proporţia lucrului necesar pentru depăşirea rezistenţei la flux (FIG 2.10.).
Consumul de O2 al muşchilor respiratori nu depăşeşte 0.5-1 ml/L aer până la volume ven-
tilatorii de 40-50 L, dar creşte brusc la debite ce depăşesc 100 L/min (FIG 2.11.).
La valori foarte mari ale debitelor ventilatorii (130-170 L/min) întreg surplusul de O2 este
folosit de muşchii respiratori ceea ce are ca rezultat limitarea capacităţii de efort chiar şi la
normali. Acest nivel critic este atins mult mai repede la cei cu afecţiuni toracopulmonare la
care rezistenţele pulmonare sunt mult crescute.
Frecvenţa optimă a respiraţiei este de 16-18/min la individul sănătos în repaus. Ea se
realizează automat la nivelul cel mai scăzut al rezistenţei totale pentru un anumit volum de aer
ventilat, ştiut fiind faptul că rezistenţa elastică scade odată cu creşterea frecvenţei respiraţiei,
iar rezistenţa la flux creşte.
2.2.1.3.Volumele pulmonare statice. Aceste volume cuprind aerul care poate fi introdus
sau scos din plămâni în cursul unei respiraţii. Ele sunt foarte variabile chiar la normali în funcţie
de vârstă, sex sau gabaritul individului.
Volumul curent (VC) este volumul de aer ce poate fi introdus şi scos din plămâni în cursul
respiraţiei de repaus şi are o valoare de aprox 500 ml.
Volumul inspirator de rezervă (VIR) este volumul de aer ce poate fi introdus în plămâni
la sfărşitul unei inspiraţii normale. Are o valoare de 3500-3800 ml reprezentând cam 60% din
capacitatea vitală.
Volumul expirator de rezervă (VER) este volumul maxim ce poate fi eliminat la sfârşitul
unei expiraţii normale. Are o valoare de 1000-1200 ml sau 25% din capacitatea vitală.
Capacitatea vitală (CV) reprezintă suma VC, VIR şi VER deci cam 4500-4800 ml. Poate
fi măsurată sub forma volumului de aer eliminat printr-o expiraţie forţată ce urmează unei
inspiraţii forţate. Reprezintă cam 75% din capacitatea pulmonară totală (CPT).
Volumul rezidual (VR) este volumul de aer care rămâne în plămâni după o expiraţie forţată.
Acest volum care nu poate fi eliminat este în jur de 1500 ml sau 25% din CPT.
Capacitatea reziduală funcţională (CRF) este suma VER şi VR şi reprezintă volumul de aer
ce se găseşte în plămâni la sfârşitul unei respiraţii normale (2200-2500 ml sau 50% din CPT).
Capacitatea pulmonară totală (CPT) reprezintă volumul total de aer conţinut în plămâni
fiind egal cu suma CV şi VR (5-6000 ml) (FIG 2.12.).
Determinarea volumelor pulmonare se poate face prin spirometrie sau spirografie, inter-
pretarea rezultatelor făcându-se prin comparera cu valorile “ideale” care ţin cont de variaţiile
legate de vârstă, sex, înălţime şi greutate. Aprecierea volumelor pulmonare care nu pot fi

FIG.2.10. Lucrul mecanic respirator în funcţie FIG.2.11. Consumul de O2 al muşchilor respiratori


de volumul de aer ventilat în funcţie de volumul de aer ventilat
73

determinate spirografic (VR,CRF) se poate face folosind tehnica spălării N2, diluţia He sau
pletismografia corporală.
Scăderea CV sub 80% din valoarea “ideală” este considerată patologică dar ea poate fi
compensată prin creşterea frecvenţei respiratorii care menţine ventilaţia maximă cu condiţia
unei bune permeabilităţi bronşice. Scăderile net patologice care nu pot fi compensate presu-
pun o scădere a CV sub 50-60%.
Alterarea volumelor pulmonare trebuie corelată cu alte date privind funcţia pulmonară
(debite ventilatorii, complianţa pulmonară, rezistenţa la flux, capacitatea de difuziune,
concentraţia sanguină a gazelor respiratorii.
2.2.1.4.Debitele ventilatorii reprezintă volumele de aer ventilate în unitatea de timp.
Respiraţia normală se numeşte eupnee, cea accelerată polipnee, iar cea încetinită bradip-
nee. Creşterea amplitudinii respiraţiei se numeşte hiperpnee iar oprirea respiraţiei apnee.
Dispneea este o tulburare a respiraţiei caracterizată prin respiraţie dificilă cu “sete de aer”ce
se poate însoţi de tulburări ale ritmului, amplitudinii şi frecvenţei respiraţiilor.
Debitele ventilatorii pot fi exprimate ca volume deplasate în unitatea de timp ce pot fi
măsurate spirografic sau ca debite instantanee corespunzătoare unui anumit moment al ciclului
respirator sau la un volum dat, ele putând fi măsurate pe curba flux-volum (FIG 2.13) .
Volumul expirator maxim pe secundă (VEMS) reprezintă volumul maxim expirat în prima
secundă a unei expiraţii forţate ce urmează unei inspiraţii forţate. Se determină spirografic şi
poate fi corelat cu curba flux-volum (FIG 2.14).
Exprimarea VEMS se poate face în valoare absolută (ml), aceasta trebuind să fie peste 80%
din valoarea ideală sau se poate raporta la CV sub forma indicelui de permeabilitate bronşică
VEMSx100/CV care trebuie să fie mai mare de 70.
VEMS oglindeşte mai ales rezistenţa la flux în căile aeriene periferice de mic calibru care
poate fi modificată prin procese inflamatorii sau alergice, dar şi scăderea forţei contractile a
muşchilor respiratori. Scăderea VEMS se însoţeşte frecvent de tulburări de distribuţie a aerului
ventilat şi creşterea VR şi a CRF.
Volumul inspirator maxim pe secundă (VIMS) este volumul de aer inspirat în prima secundă
a unei inspiraţii maxime rapide care urmează unei expiraţii maxime. Valoarea sa depăşeşte cu
puţin valoarea VEMS raportul VEMS/VIMS fiind de 0.8. VIMS scade mult în stenozele fixe ale
căilor aeriene produse de obicei prin leziuni cicatriciale.
Debitul ventilator de repaus (VE repaus) reprezintă cantitatea de aer ventilat în repaus în
timp de 1 minut. Valoarea sa este în jur de 6-8 L/min (3.6 L/min/m2 la bărbaţi şi 3.2 L/min/m2 la

FIG 2.12.Volumele pulmonare statice înregistrate spirografic la diferite debite ventilatorii


74

femei) putându-se realiza la frecvenţe şi volume


curente diferite în funcţie de particularităţile
individuale.
Debitul ventilator maximal (Vmax) este
volumul maxim de aer care poate fi ventilat
în condiţii de efort. El se realizează deobicei la
frecvenţe de 40-50/min şi cu volume curente
de 50-60 % din CV.
Determinarea se poate face spirografic la
o ventilaţie voluntară maximă timp de 10-15 s
pentru a evita producerea alcalozei respiratorii
sau indirect cu ajutorul formulei VEMS x 30.
In cifre absolute Vmax atinge în medie
130 L/min (75-175 L/min la bărbaţi sau 65-125
L/min la femei) dar valorile trebuie comparate
cu valorile ideale faţă de care se admit scăderi
cu până la 20%.
Scăderea Vmax înseamnă o reducere a
rezervelor ventilatorii ale individului indicând
existenţa unei disfuncţii ventilatorii.
Aceasta se poate realiza prin:
-scăderea CV în cazul unor afecţiuni pul-
monare, pleurale, toracice sau neuromusculare
(disfuncţie ventilatorie restrictivă)
-scăderea VEMS în cazul emfizemului
FIG 2.13. Curba flux-volum realizată la capaci-
tatea vitală pulmonar sau al obstrucţiilor căilor aeriene
(disfuncţie ventilatorie obstructivă)
-scăderea CV şi VEMS în cazul unor procese
tuberculoase extinse, cifoscolioze marcate (disfuncţie mixtă) (FIG 2.15).
Disfuncţiile ventilatorii nu se însoţesc în mod obligatoriu de insuficienţă respiratorie.
Debitul expirator maxim instantaneu, măsurabil pe curba flux-volum reprezintă
valoarea maximă a fluxului respirator în cursul unei expiraţii forţate şi poate atinge
8-10 L/s în funcţie de forţa de contracţie a muşchilor respiratori.
Debitul inspirator maxim instantaneu este corespondentul inspirator al precedentului şi
are valori cu puţin mai mari decât acesta.
Debitele instantanee variază
cu sexul sau vârsta dar foarte puţin
cu înălţimea şi pot fi măsurate la
anumite volume de aer (75, 50 sau
25% din CV) permiţând o evaluare
mai detailată a desfăşurării efortu-
lui ventilator.
Insuficienţa respiratorie acută
reprezintă o tulburare severă a
schimbului de gaze la nivel alveolar
cu hipoxemie (pO2 <55-60 mmHg)
asociată sau nu cu hipercapnie
(pCO2 >45-50 mmHg). Ea poate
apare şi la indivizi sănătoşi nu nu-
mai la cei cu afecţiuni pulmonare
cronice şi se însoţeşte de modificări
patologice pulmonare (leziuni
ale endoteliului capilar, edem FIG.2.14. Interrelaţia dintre VEMS şi curba flux-volum care
interstiţial, leziuni alveolare). arată momentul debitului expirator maxim
Cauzele care o produc pot fi
75

foarte diferite: infecţii sau leziuni ischemice pulmonare, embolie gazoasă, insuficienţa cardiacă,
hipoxie cerebrală, aspirarea conţinutului gastric, acţiunea toxică a O2, acţiunea unor substanţe
vasoactive sau enzime lizozomale.
Insuficienţa respiratorie cronică se caracterizează prin incapacitatea organismului de a
asigura valorile normale ale pO2 şi pCO2 arteriale cu un lucru mecanic respirator rezonabil în
condiţii de repaus sau activitate obişnuită. Ea poate avea cauze pulmonare (obstrucţii ale căilor
respiratorii, bronşite cronice, emfizem sau tumori pulmonare, afecţiuni cardiace cu răsunet pul-
monar) sau nepulmonare (traumatisme ce afectează sistemul nervos central, leziuni medulare,
miopatii, afecţiuni ale cutiei toracice).
Emfizemul pulmonar este o afecţiune respiratorie cronică ce se caracterizează prin lărgirea
anormală a căilor respiratorii terminale şi modificări distructive ale pereţilor alveolari cu fibroză
interstiţială.
Astmul bronşic se datoreşte unei creşteri a rezistenţei la flux a căilor aeriene prin contracţia
musculaturii netede bronşice, edem al mucoasei căilor respiratorii cu inflamaţie şi hipersecreţie
bronşică.
Mecanismul producerii acestor tulburări implică o reducere a nivelului adenilat ciclazei
şi deci a cAMP, blocarea parţială a receptorilor β adrenergici şi hiperexcitabilitatea musculaturii
netede la stimuli imunologici, fizici, chimici sau psihici. Există o predispoziţie genetică la sen-
sibilitatea faţă de antigene cu producere crescută de IgE care se leagă la nivelul mastocitelor şi
bazofilelor cu un antigen specific ducând la eliberarea de histamină cu efect bronhoconstrictor
prin receptorii H1.
Substanţele adrenergice, glucocorticoizii, teofilina, aerosolii apoşi, expectorantele
ameliorează simptomatologia prin relaxarea musculaturii netede, reducerea congestiei şi
secreţiei mucoase, fluidizarea secreţiilor bronşice (FIG 2.16).

2.3.Circulaţia pulmonară.

Plămânii au o dublă vascularizaţie, una nutritivă (bronşică) şi una funcţională (pulmonară).


Circulaţia pulmonară sau mica circulaţie se desfăşoară într-un regim de presiune scăzută dar cu un
debit egal cu debitul cardiac (5 L/min).
Presiunea arterială medie din artera pulmonară este de 15 mmHg iar cea din capilarele pulmonare
este de 7 mmHg.
Rezistenţa vasculară pulmonară este mai mică faţă de cea din circulaţia sistemică fiind în jur de 100
dyne/s.cm5.
Fluxul sanguin pulmonar este ceva mai mare
pentru plămânul drept (55 %) comparatriv cu cel stâng.
Distribuţia sa nu este egală fluxul fiind mai mic la vârfuri
şi mai mare la baze.
Volumul sanguin pulmonar reprezintă cam 240 ml/
m2 sau 9 % din volumul sanguin total.
Raportul dintre ventilaţie şi perfuzie (V/P) are o
valoare medie de 0.8 fiind mai mare la vârfuri (3.3) şi mai
mic la baze (0.63) din cauză că ventilaţia creşte doar de
3 ori de la vârfuri spre baze comparativ cu perfuzia care
creşte de 10 ori.
Reglarea circulaţiei pulmonare este dependentă
de acţiunile neuro-umorale, dar şi de factori pasivi.
Vasoconstricţia pulmonară este produsă de excitarea
simpatică ca şi de numeroase substanţe (catecolamine,
angiotensina II, histamina, hipoxie şi hipercapnie
alveolară). Vasodilataţia pulmonară este produsă de
parasimpatic şi sub acţiunea acetilcolinei, bradikininei,
prostaciclinei sau a NO.

FIG 2.15. Clasificarea disfuncţiilor ventilatorii Plămânii sunt organe cu dublă vascularizaţie
în funcţie de variaţiile una nutritivă reprezentată de circulaţia bronşică
CV şi ale VEMS
şi una funcţională reprezentată de circulaţia
pulmonară sau mica circulaţie. Intre aceste 2
76

FIG. 2.16. Efectele unor acţiuni farmacologice asupra musculaturii netede şi secreţiei de mucus la nive-
lul căilor aeriene care influenţează calibrul acestora şi deci fluxul ventilator
sisteme circulatorii există numeroase comunicări la nivel capilar care permit în anumite cazuri
şuntări circulatorii find responsabile parţial de contaminarea venoasă a sângelui arterial (FIG
2.17).
Prin astfel de legături se poate asigura însă oxigenarea alveolelor lipsite de ventilaţie.
Circulaţia pulmonară se desfăşoară în condiţii unice într-un organ care conţine aer şi a
cărui formă se schimbă mereu sub acţiunea jocului gradientului de presiune transpulmonară
care influenţează condiţiile hemodinamice.
Circulaţia bronşică aparţine marii circulaţii şi se desfăşoară într-un regim de presiune
hidrostatică crescută, dar cu un debit redus (1-2% din debitul cardiac).
Circulaţia pulmonară constituie mica circulaţie în care presiunile sunt mai scăzute decât
cele din circulaţia sistemică deşi debitul este egal cu debitul cardiac.
Circulaţia pulmonară începe în ventriculul drept continuând cu artera pulmonară care se
divide în 2 ramuri pentru cei 2 plămâni. Pereţii arteriali sunt mai subţiri şi au un strat muscular
mai slab reprezentat. Cele 2 ramuri ale arterei pulmonare se ramifică treptat urmând traseul
căilor aeriene până la nivelul precapilarelor care ajunse la nivelul bronhiolelor terminale şi al
canalelor alveolare se ramifică într-o reţea de capilare foarte bogată.
Capilarele pulmonare sunt mai scurte şi mai groase decât cele din circulaţia sistemică
au un diametru de 7-9 µm, dar lungimea lor este greu de apreciat din cauza numeroaselor
anastomoze. Această dispoziţie asigură un strat aproape continuu de sânge în jurul alveolelor
favorizând schimburile respiratorii.
Capilarele confluează în venule şi vene care în final vor forma cele 4 vene pulmonare prin
care sângele ajunge în atriul stâng.
Timpul de circulaţie în circulaţia pulmonară este în repaus de 4-5 s din care aprox 0.7 s în
teritoriul capilar. In cursul efortului acest timp poate scădea până la 0.3 s.
Presiunea hidrostatică din diferitele teritorii vasculare pulmonare este rezultanta forţelor
care acţionează la nivelul lor în condiţiile speciale ale plămânilor unde în afara acţiunii de
pompă a inimii intervine şi acţiunea mişcărilor respiratorii.
77

2.3.1.Presiunile intravasculare pulmonare. Presiunea absolută este dată de sistola ven-


triculului drept în condiţiile rezistenţei scăzute a vaselor pulmonare.
In artera pulmonară presiunea sistolică este de 20-25 mmHg iar cea diastolică de 6-12
mmHg cu o presiune medie de 15 mmHg. In capilarele pulmonare presiunea este de doar 6-9
mmHg, cu mult mai mică decât cea din capilarele circulaţiei sistemice. Dacă un cateter este
împins prin artera pulmonară până la nivelul unei ramuri mici periferice, presiunea înregistrată
este folosită pentru evaluarea presiunii capilare (capillary wedge pressure).
La nivelul venelor pulmonare presiunea scade treptat pentru a ajunge în atriul stâng la
3-4 mmHg (FIG 2.18).
Din cauza presiunilor intravasculare scăzute influenţele externe produse de inspiraţie şi
expiraţie sunt destul de marcate.
Presiunea transmurală la nivelul vaselor pulmonare reprezintă diferenţa dintre presiunea
intravasculară şi cea exercitată din exterior. Astfel vasele mari se dilată în inspiraţie şi sunt
comprimate în expiraţie. La nivelul capilarelor alveolare influenţa este şi mai mare, numai
că aici capilarele din pereţii alveolari se turtesc în inspiraţie, în timp ce acelea dintre alveole
se dilată fiind tracţionate de fibrele elastice. In expiraţie toate capilarele sunt turtite ceea ce
duce la creşterea rezistenţei vasculare pulmonare. Presiunea transmurală este influenţată şi
de presiunea interpleurală şi gradul inflaţiei pulmonare.
Presiunea transmurală constituie un factor important pentru schimburile de apă şi
electroliţi la nivel capilar, presiunea hidrostatică scăzută şi presiunea oncotică dată favorizând
trecerea lichidelor în capilare din spaţiul interstiţial. Volumul lichidian din spaţiul interstiţial este
în jur de 200 ml dar prezintă variaţii în funcţie de numărul de capilare pulmonare perfuzate
care creşte în efort.

2.3.2.Rezistenţa vasculară pulmonară. Din cauza pereţilor lor subţiri şi a marii lor complianţe
modificarea calibrului vaselor pulmonare se realizează nu numai sub acţiunea muşchilor netezi
vasculari ci şi prin influenţa presiunii transmurale. In aceste condiţii deşi rezistenţa vasculară este
controlată activ de arteriole, ea depinde într-o măsură importantă şi de capilarele pulmonare
unde influenţa factorilor transmurali este semnificativă.
Valoarea normală a rezistenţei vasculare pulmonare este de 1.7 mmHg/L/min ceea ce
corespunde la 100 dyne/s.cm-5 . În aprecierea ei trebuie să ţinem cont de presiunea arterială
pulmonară, presiunea din atriul stâng şi fluxul sanguin pulmonar.

2.3.3.Fluxul şi volumul san-


guin pulmonar. Sângele ejectat de
ventriculul drept la fiecare sistolă
ajunge în circulaţia pulmonară cu o
viteză de 85 cm/s ce scade aproape
de zero în diastolă. Viteza medie în
artera pulmonară este de 18 cm/s.
Plămânul stâng primeşte 45% din
fluxul total iar cel drept 55%, lobii
inferiori fiind mai bine perfuzaţi
decât cei superiori.
Mişcările respiratorii
influenţează fluxul sanguin pulmo-
nar cu răsunet şi asupra presiunii
arteriale sistemice şi frecvenţei
cardiace care scad la începutul
inspiraţiei şi cresc la sfârşitul
expiraţiei. FIG 2.17. Vascularizaţia acinului pulmonar.
Astfel, în inspiraţie volumul Se poate observa comunicarea circulaţiei pulmonare cu cea
vaselor creşte şi ca urmare la în- bronşică (a) şi contaminarea cu sângele neoxigenat prin şunt
ceput afluxul spre inima stângă arteră-venă (b) sau de la nivelul alveolelor neaerate (c)
scade pentru ca apoi să crească
78

FIG 2.18. Circulaţia pulmonară şi presiunile intravasculare. Cifrele exprimă saturaţia sângelui în difer-
itele teritorii ale acesteia

imediat după umplerea completă a vaselor pulmonare. Creşterea este continuată în expiraţie
pentru ca apoi să scadă la începutul inspiraţiei. In aceste procese mai participă şi conexiunile
dintre centrii respiratori şi cei cardiovasomotori ca şi influenţele chemo şi presoreceptoare.
Distribuţia fluxului sanguin pulmonar nu este uniformă nu numai din cauze gravitaţionale
generate de poziţia vaselor faţă de inimă, ci şi din cauza interacţiunii dintre presiunea
hidrostatică şi mişcările respiratorii.
S-a demonstrat că atât fluxul sanguin cât şi ventilaţia cresc de la vârfuri spre bazele
plămânilor (ventilaţia de 3 ori iar perfuzia de 10 ori) (FIG 2.19).
Se descriu 3 zone topografice pulmonare în funcţie de interrelaţia dintre presiunea
alveolară (PA), cea de la capătul arterial al capilarului pulmonar (Pa) şi cea de la capătul său
venos (Pv) :
-Zona I în care PA>Pa>Pv ceea ce duce la colabarea capilarelor cu reducerea importantă
a fluxului
-Zona II în care Pa>PA>Pv fluxul fiind determinat de diferenţa dintre presiunile arterială şi
alveolară ceea ce realizează o cascada vasculară
-Zona III în care Pa>Pv>PA iar fluxul depinde de diferenţa de presiune arterio-venoasă.
Fluxul creşte în această zonă datorită acţiunii gravităţii prin distensie şi recrutare de noi cap-
ilare (FIG 2.20.).
Acestor 3 zone li s-a adăgat o a 4-a situată în părţile cele mai inferioare ale plămânilr în care
fluxul scade datorită creşterii presiunii interstiţiale care îngustează vasele extra-alveolare.
Volumul sanguin pulmonar cuprinde în jur de 9% din volumul sanguin total ceea ce
înseamnă cam 240 ml/m2 suprafaţă corporală. Vasele pulmonare constituie un rezervor mic de
sânge în comparaţie cu rezervorul venos sistemic. Din acest volum aprox 60 ml/m2 se găsesc
în capilare şi participă la schimburile gazoase.
Interrelaţia dintre ventilaţia şi perfuzia pulmonară. Dacă se consideră că într-
un minut se ventilează la nivel alveolar cam 4 L de aer (restul rămânând în spaţiul
mort) iar debitul cardiac este de 5 L/min atunci raportul dintre ventilaţie şi perfuzie
(V/P) are o valoare medie de 0.8 în condiţii ideale în care toate alveolele sunt egal
ventilate şi perfuzate.
In realitate există mari variaţii ale distribuţiei aerului ventilat şi ale perfuziei ceea ce face
ca raportul V/P să varieze între 3.3 la vârfuri şi 0.63 la baze. Acest lucru generează un gradient
vertical al presiunilor parţiale ale O2 şi CO2 în aerul alveolar (FIG 2.21).
In plus chiar la nivelul acinilor există o inegalitate între ventilaţie şi perfuzie având în
79

vedere faptul că alveolele sunt ventilate în serie primind tot mai puţin oxigen spre capătul
acinului, în timp ce perfuzia capilară se realizează în paralel sângele având acelaşi conţinut în
oxigen (FIG. 2.22).
Cu toate că pO2 în alveole scade cu 40 mmHg de la vârf la bază, saturaţia sângelui ce
părăseşte plămânii nu scade cu mai mult de 4% datorită formei curbei de disociere a O2Hb.
La individul normal inegalitatea raportului V/P are influenţă minimă asupra schimburilor
respiratorii prin intervenţia a 2 mecanisme compensatorii:
-reducerea perfuziei unui teritoriu bine ventilat duce la scăderea CO2 din alveolele şi căile
aeriene adiacente ceea ce produce constricţia musculaturii netede de la acest nivel diminuând
ventilaţia
-hipoventilaţia unui teritoriu bine perfuzat scade O2 şi ca urmare se produce vasoconstricţie
care scade perfuzia.

2.3.4.Reglarea circulaţiei pulmonare se realizează prin interrelaţia factorilor care


influenţează fluxul sanguin în mod activ sau pasiv.
Controlul vasomotor activ este posibil prin intermediul inervaţiei vegetative a vaselor pul-
monare în condiţiile în care inervaţia acestora este mai redusă comparativ cu vasele sistemice,
mai ales la nivelul vaselor mici.
Simpaticul produce o creştere rezistenţei vasculare prin intermediul α receptorilor sau
numai o distensibilitate mai redusă a vaselor.
Fibrele parasimpatice colinergice au acţiune vasodilatatoare, în special asupra vaselor
bronşice.
Reflexele baro sau chemoreceptoare sistemice au răsunet şi la nivelul circulaţiei
pulmonare. Astfel, stimularea baroreceptorilor sino-carotidieni produce vasodilataţie,
în timp ce stimularea hipoxică a chemoreceptorilor corpusculilor carotidieni
produce vasoconstricţie.
Numeroase substanţe acţionează pe cale umorală asupra circulaţiei pulmonare.
Catecolaminele, agoniştii α adrenergici, angiotensina II, histamina, PGF2α, PGE2, trom-
boxanii produc vasoconstricţie, la fel ca şi hipoxia şi hipercapnia alveolară sau scăderea pH
sanguin.
Acetilcolina, agoniştii β adrenergici (izoproterenol), PGE1, PGI2, bradikinina, NO sunt
vasodilatatoare.

FIG.2.20. Împărţirea plămânilor în zone în


funcţie de interrelaţia dintre presiunile alveolară
FIG. 2.19. Variaţiile fluxului sanguin şi ale (PA), de la capătul arterial al capilarului pulmo-
ventilaţiei la vârful şi la baza plămânilor nar (Pa) şi de la cel venos (Pv)
80

In ceea ce priveşte modificările pasive ale rezistenţei vasculare pulmonare, variaţiile volu-
mului pulmonar peste sau sub capacitatea reziduală funcţională, creşterea presiunii alveolare
şi interstiţiale, presiunea intrapleurală pozitivă cresc rezistenţa vasculară pulmonară, în timp ce
creşterea presiunii în artera pulmonară şi atriul stâng, creşterea volumului sanguin pulmonar
şi a debitului cardiac o reduc.

2.4.Difuziunea alveolo-capilară.

Difuziunea alveolo-capilară reprezintă trecerea gazelor din aer în sânge şi invers prin traversarea
membranei alveolo-capilare.
Difuziunea depinde în primul rând de diferenţa de presiune parţială a gazelor, ca şi de proprietăţile
lor fizico-chimice sau grosimea şi suprafaţa membranei alveolo-capilare.
Pentru O2 presiunea în aerul alveolar este de 100 mmHg, iar în sângele venos 40 mmHg.
Pentru CO2 presiunea în alveole este de 40 mmHg iar în sângele venos 46 mmHg.
Capacitatea de difuziune a plămânilor constă în abilitatea unui gaz de a trece prin membrana
alveolo-capilară în unitatea de timp pentru o anumită diferenţă de presiune parţială.
Capacitatea de difuziune pentru O2 este de 15-20 ml/min/mmHg în repaus şi de 40-80 ml în cursul
efortului.

Ca urmare a mişcărilor respiratorii gazele componente ale atmosferei ajung la nivelul alveo-
lelor unde vin în contact cu sângele capilar prin intermediul membranei alveolo-capilare.
La individul normal în repaus cei 120 ml sânge capilar sunt înconjuraţi cam de 2 L aer
alveolar ce constituie capacitatea reziduală funcţională. Reţeaua capilară are o suprafaţă de
90 m2 totalizând o lungime de aprox 1500 km.
La nivelul membranei alveolo-capilare are loc schimbul de gaze prin difuziune, fenomen
care depinde de mai mulţi factori:
-diferenţa de presiune parţială a gazelor
-proprietăţile lor fizico-chimice
-grosimea şi suprafaţa membranei de schimb
Diferenţa de presiune parţială. Faţă de aerul atmosferic care conţine oxigen, bioxid de
carbon şi azot într-o anumită proporţie, aerul alveolar şi sângele care vine sau părăseşte
capilarele conţin mai puţin oxigen şi mai mult bioxid de carbon, în timp ce azotul nu suferă
modificări importante (Tabel I).
Aerul alveolar are o compoziţie diferită de cea a aerului atmosferic datorită schimburilor de
gaze. Ea nu rămâne fixă datorită variaţiilor respiratorii, a existenţei spaţiului mort şi a inegalităţii
ventilaţiei alveolare. Moleculele de gaz traversează membrana alveolo-capilară prin difuziune
simplă de la locurile unde presiunea lor parţială este mai mare spre locurile unde aceasta este

FIG. 2.22. Interrelaţia dintre ventilaţie şi perfuzie


FIG. 2.21. Gradientul vertical al presiunilor la nivelul acinului unde alveolele sunt ventilate
parţiale ale O2 şi CO2 în aerul alveolar în serie în timp ce perfuzia are loc în paralel
81

mai mică.
Difuziunea este favorizată de circulaţia intensă, reacţiile chimice rapide ale gazelor în
sânge favorizate de unele enzime specifice şi ajustarea continuă a ventilaţiei şi perfuziei la
necesităţile metabolice.
In repaus consumul de O2 este în jur de 250 ml/min cu o producţie de 200 ml CO2, cifrele
variind mult în cursul efortului.
Proprietăţile fizico-chimice ale gazelor. Moleculele gazelor se află în continuă mişcare ceea
ce asigură dezvoltarea unei anumite presiuni în funcţie de numărul de molecule, volumul pe care
îl ocupă şi temperatură fără ca presiunea parţială a unui gaz să afecteze presiunea altuia.
Influenţa temperaturii asupra volumului gazelor este importantă pentru măsurarea
volumelor pulmonare ţinând cont de faptul că temperatura corporală de 370 C este de obicei
superioară temperaturii atmosferice reducând volumul gazelor care părăsesc plămânii. In plus
aerul expirat este saturat cu vapori de apă la o presiune parţială de 47 mmHg.
Volumele de aer măsurate trebuie deci corectate în funcţie de temperatură, presiunea
atmosferică şi presiunea vaporilor de apă. Se folosesc următoarele tipuri de corecţie:
-STPD la 00 C, 760 mmHg, fără vapori de apă
-BTPS la 370 C, presiune saturată cu vapori de apă
-ATPS la temperatura mediului ambiant şi la presiune saturată cu vapori de apă.
Cantitatea de gaz din plasmă sau alte lichide ale corpului depinde de presiunea gazului
şi solubilitatea acestuia.
Solubilitatea gazelor este mai scăzută în plasmă din cauza prezenţei substanţelor solide
dizolvate şi a eritrocitelor. Solubilitatea CO2 este mai mare decât cea a O2. In 100 ml sânge la
temperatura corpului avem cantităţi destul de mici de gaze dizolvate (O2 0.3 ml, CO2 3 ml, N2
0.8 ml) dar ele sunt importante deoarece numai trecând prin aceste forme se obţin celelalte
combinaţii chimice ale lor.
Grosimea şi suprafaţa membranei alveolo-capilare. Deşi grosimea medie a membranei
alveolo-capilare este în jur de doar 1 µm, spaţiul pe care gazele trebuie să-l străbată din alveolă
până în eritrocite sau invers este mult mai complex aici intervenind şi o serie de alte procese
chimice.
Reducerea suprafeţei de schimb sau alterarea membranei alveolo-capilare în cursul unor
afecţiuni pulmonare îngreunează într-un mod semnificativ difuziunea.
Capacitatea de difuziune a plămânilor constă în abilitatea unui gaz de a trece dintr-o parte
în alta a membranei alveolo-capilare în unitatea de timp la o anumită diferenţă de presiune
parţială.
Capacitatea de difuziune a plămânilor pentru O2 este în repaus de 15-20 ml/min/mmHg
dar ea poate creşte la 40-80 ml/min/mmHg în condiţii de efort sau hipoxie prin intensificarea
respiraţiei şi a circulaţiei.
Diferenţele alveolo-arteriale ale gazelor. Între aerul alveolar şi sângele arterial există şi în
mod fiziologic unele diferenţe privind concentraţia gazelor respiratorii. Ele nu sunt importante
pentru CO2 şi N2 dar pentru O2 gradientul poate varia chiar în repaus între 5 mmHg la 20 de ani
şi 20 mmHg la 75 ani, valori care cresc în efortul intens.
Acest gradient se datoreşte variaţiei raportului V/P în diferitele teritorii pulmonare ca şi
contaminării venoase a sângelui arterial care atinge cam 2% din debitul cardiac.

2.5.Reglarea respiraţiei şi adaptarea ei în diferite condiţii.

Reglarea respiraţiei se realizează prin mecanisme chemoneurologice complexe.


Centrii respiratori principali se află în bulb. Aici există un grup de neuroni respiratori dorsal şi unul
ventral.
Grupul dorsal conţine neuroni cu rol inspirator situat în zona nucleului tractului solitar care
controlează activitatea diafragmului prin intermediul nervilor frenici având rolul principal în generarea
ritmului respirator.
Grupul ventral este situat în zona nucleilor retrofacial, ambiguu şi retroambiguu şi conţin atât
neuroni inspiratori cât şi expiratori.
In punte există centrul pneumotaxic care are rolul de a influenţa succesiunea inspiraţie expiraţie.
82

Centrii nervoşi superiori situaţi în hipotalamus, sistemul limbic şi scoarţa cerebrală realizează adaptar-
ea comportamentală şi voluntară a respiraţiei intervenind în termoreglare, stările afectiv-emoţionale sau
în activităţile voluntare.
Numeroase reflexe influenţează activitatea respiratorie : reflexele Hering-Breuer şi paradoxal Head
iniţiate de distensia sau colabarea plămânilor, reflexele proprioceptive şi chemoreceptoare.

TABEL I. Presiunile parţiale ale gazelor în aerul atmosferic şi alveolar şi în sângele venos şi arterial (mmHg)

Reflexele chemoreceptoare sunt declanşate de la nivelul unor receptori periferici (sino-carotidieni


şi aortici) şi centrali (mai ales la nivelul bulbului) care transmit informaţii legate de pO2, pCO2 şi pH.
Reflexele cu acţiune tranzitorie sunt reprezentate de apneea reflexă, strănut, tuse, sughiţ, căscat ca
şi de reflexele plecate de la receptorii J sau cei iritanţi, de la nivelul aparatului cardio-vascular şi al pielii.
In cursul efortului creşte consumul de O2 de la 250 ml/min în repaus până la 3-4 L/min.
Consumul de O2 creşte treptat atingând un nivel de echilibru care se menţine pe toată durata efor-
tului. După încetarea acestuia consumul revine la valorile de repaus. Deficitul iniţial este astfel acoperit
de datoria finală la revenire.
Fiecare individ are o capacitate aerobică maximă adică un nivel maxim de efort pentru care îşi
poate asigura consumul de O2 Depăşirea acestuia se face în condiţii de anaerobioză efortul neputând
fi continuat prea mult.
Adaptarea la efort se face prin mecanisme neurogene şi chimice care realizează creşterea ventilaţiei
maxime până la 130-150 L/min precum şi creşterea debitului cardiac. Factorul limitativ al adaptării la efort
nu este reprezentat de respiraţie ci de sistemul cardio-vascular.
Hipobarismul se caracterizează prin scăderea pO2 pe măsura creşterii altitudinii.
Semnele hipobarismului depind de altitudine şi rapiditatea instalări hipoxiei. Ventilaţia pulmonară
creşte ca şi frecvenţa bătăilor inimii şi presiunea arterială.
Hipoxia are efecte în primul rând asupra sistemului nervos, ele fiind severe când pO2 alveolar scade
sub 30 mmHg şi se asociază cu hipocapnia produsă de hiperventilaţie. Se constată somnolenţă, lentoare,
falsă senzaţie de bine, alterarea judecăţii critice, scăderea percepţiei dureroase.
Aclimatizarea este posibilă la locuitorii marilor înălţimi care prezintă o toleranţă crescută la hipoxie
prin creşterea ventilaţiei, ajustarea echilibrului acido-bazic, poliglobulie, creşterea debitului cardiac,
creşterea numărului de capilare musculare.
Expunerea la altitudini ridicate produce “răul de munte” care are ca simptome cefaleea, dispneea
de efort, slăbiciune, greţuri, palpitaţii, transpiraţii.
Expunerea de durată la altitudine se însoţeşte de o stare de oboseală, dureri ale extremităţilor,
tulburări vizuale, insomnii.
Hiperbarismul se caracterizează prin creşterea presiunii odată cu scufundarea subacvatică, la fiecare
10 m presiunea crescând cu 1 atm.
Scufundarea în apnee şi revenirea la suprafaţă este posibilă fără nici un echipament, scufundătorii
antrenaţi prezentând o creştere a CPT, diminuarea VR şi toleranţă crescută la CO2 şi hipoxie.
Scufundarea în apă până la gât are efecte asupra respiraţiei şi circulaţiei din cauza presiunii exercit-
ate asupra corpului, chiar dacă aceasta nu este prea mare.
Imersia capului sau numai a feţei produce un reflex de “scufundare” manifestat prin bradicardie
accentuată şi vasoconstricţie sistemică cu creşterea presiunii arteriale. Acest reflex este caracteristic
animalelor şi păsărilor acvatice.
In cazul scufundărilor la adâncimi mari pe durate mai lungi respiraţia nu este posibilă decât folosind
aparatură care să asigure aerului respirat o presiune egală cu cea de la adâncimea dată.
Hipercapnia la care se asociază acţiunea narcotică a azotului dizolvat în sânge în cantităţi mai mari
produce aşa numita “beţie a adâncurilor”.
Persoanele antrenate pentru scufundări tolerează mai bine hipercapnia, au o respiraţie mai lentă
cu creşterea VC, VIR şi CV.
Revenirea rapidă la suprafaţă după o scufundare mai îndelungată duce la apariţia “disbarismului” sau
a bolii de decompresiune cauzată de eliberarea azotului dizolvat sub formă de bule care cresc în volum pe
măsura ascensiunii cauzând fenomene neurologice, cardio-vasculare, dureri articulare. Aceste tulburări
pot fi înlăturate prin recomprimare urmată de decomprimare lentă sau pot fi prevenite prin folosirea unor
amestecuri de gaze (azot-oxigen, heliu-oxigen, heliu-azot-oxigen) în locul aerului obişnuit.
Administrarea de O2 pur nu este lipsită de pericole din cauza acţiunii toxice a acestuia mai ales la
83

nivelul sistemului nervos central.


Embolia gazoasă nu trebuie confundată cu disbarismul, ea apare în cazul în care un scufundător care
respiră aer la o presiune ridicată revine rapid la suprafaţă fără a expira. Creşterea bruscă a volumului de
aer din plămâni poate duce la ruperea vaselor pulmonare şi pătrunderea aerului în sistemul circulator.
Respiraţia periodică este o respiraţie anormală în care se interpun perioade mai lungi de apnee şi
sunt expresia unei asfixii cerebrale.
Asfixia este o stare caracterizată prin hipoxie şi hipercapnie datorate blocării căilor aeriene sau a
transportului gazelor sanguine.
Resuscitarea respiratorie constă în aplicarea în cazul opririi respiraţiei a unor manevre manuale sau
folosind aparatură specializată care să permită schimburile respiratorii şi reluarea respiraţiei spontane.

Pentru a realiza un aport adecvat de O2 în funcţie de necesităţile metabolice ale organismu-


lui şi eliminarea CO2 rezultat, ventilaţia şi circulaţia pulmonară trebuie să se adapteze continuu
prin intervenţia unor mecanisme de reglare chemoneurologice complexe.
Scăderea cantităţii de O2 (hipoxia), dar mai ales creşterea CO2 (hipercapnia) sunt factorii
principali de care depind variaţiile respiratorii. Ei acţionează direct sau pe cale reflexă asupra
unor grupuri de neuroni situaţi la diferite nivele ale sistemului nervos central care la rândul lor
vor acţiona asupra muşchilor respiratori prin intermediul motoneuronilor spinali.
Numeroşi alţi stimuli plecaţi de la nivelul proprio, baro sau chemoreceptorilor răspândiţi
în cele mai variate zone ale corpului influenţează respiraţia.

2.5.1 Centrii respiratori.


Activitatea repiratorie ritmică este bazată pe alternanţa descărcărilor neuronilor inspiratori
şi expiratori bulbari fiind modelată prin influenţe nervoase extrabulbare. Respiraţia este un
proces automat spontan care poate fi influenţat voluntar.
Neuronii implicaţi în respiraţie sunt situaţi în anumiţi “centri” care grupează neuroni cu
funcţii asemănătoare şi activitate înalt integrată.
2.5.1.1.Centrii bulbo-pontini.
Centrii bulbari sunt situaţi în substanţa reticulată de ambele părţi ale liniei mediane şi
prezintă după descrierea clasică 2 zone: una inspiratoare situată dorsal a cărei excitare provoacă
inspiraţia şi alta expiratorie situată mai ventral decât prima şi a cărei excitare produce expiraţia,
activitatea respiratorie ritmică de repaus fiind dependentă mai ales de centrul inspirator (FIG
2.23).
Noţiunea de centru inspirator sau expirator este înlocuită în prezent prin aceea de grup
neuronal denumit după poziţia sa anatomică şi în care pot coexista neuroni cu funcţii difer-
ite.
Grupul respirator dorsal este situat în zona nucleului tractului solitar şi conţine mai ales
neuroni inspiratori care controlează activitatea diafragmului prin intermediul nervilor frenici. Ei
trimit numeroase fibre spre neuronii grupului respirator ventral de la care pleacă însă mult mai
puţine fibre spre grupul dorsal, ridicând semne de întrebare cu privire la viabilitatea mecan-
ismului inervaţiei reciproce în generarea ritmicităţii spontane inspiraţie - expiraţie.
Se descriu 2 tipuri de neuroni cu rol inspirator: 1 α care sunt inhibaţi de inflaţia plămânului
şi 1 β care sunt excitaţi de inflaţie. Grupul respirator dorsal conţine şi o mică populaţie de neu-
roni expiratori amestecaţi printre cei inspiratori ca şi celule P care sunt interneuroni implicaţi
în integrarea aferenţelor de la receptorii pulmonari de întindere.
Nucleul tractului solitar este sediul proiecţiei fibrelor aferente ale glosofaringianului (IX)
şi vagului (X) care transmit informaţii de la chemo şi baroreceptorii carotidieni şi aortici leg-
ate atât de pO2, pCO2 şi pH din sângele arterial cât şi de nivelul presiunii arteriale. In plus sunt
transmise şi informaţii de la diferiţi receptori pulmonari, mai ales cei de distensie.
Se consideră că grupul respirator dorsal deţine rolul principal în generarea ritmului respira-
tor ca şi în integrarea diferitelor aferenţe care îi pot influenţa activitatea pe cale reflexă.
Grupul respirator ventral este situat în zona nucleilor retrofacial, ambiguu şi retroambiguu.
Acest grup conţine atât neuroni inspiratori cât şi expiratori.
84

Neuronii din nucleul ambiguu sunt mai ales motoneuroni vagali care inervează muşchii
faringelui, laringelui şi ai limbii fiind implicaţi atât în inspiraţie cât şi în expiraţie.
In nucleul retroambiguu neuronii inspiratori sunt situaţi mai mult în zona rostrală, în timp
ce neuronii expiratori sunt situaţi caudal. Unii dintre neuronii inspiratori trimit impulsuri spre
muşchii intercostali externi şi chiar spre diafragm, în timp ce restul sunt conectaţi numai cu
alţi neuroni de la nivelul bulbului.
Neuronii expiratori trimit impulsuri spre muşchii intercostali interni şi abdominali.
Nucleul retrofacial conţine în special neuroni expiratori grupaţi în complexul Botzinger
care inhibă neuronii inspiratori din grupul dorsal ca şi unii dintre motoneuronii frenici. Mulţi
dintre neuronii expiratori nu sunt activi în eupnee când expiraţia are loc pasiv.
In mod clasic ce nt r i i re s p i rato r i p o nt i n i a r f i re p re ze nt aţ i d e ce nt r u l
pneumotaxic şi centrul apneustic.
In concepţia actuală centrul pneumotaxic cuprinde neuronii grupaţi în zona superioară
a punţii în nucleul parabrahial medial şi nucleul Kolliker-Fuse care intervin în modulareaa suc-
ccesiunii inspiraţie-expiraţie.
Existenţa centrului apneustic căruia i s-a atribuit un rol în întreruperea inspiraţiei nu a
putut fi demonstrată.
Rezultatele studiilor mai vechi privind rolul centrilor nervoşi bulbo-pontini în reglarea
respiraţiei bazate pe secţionări şi distrugeri la diferite nivele ale trunchiului cerebral în condiţii
de narcoză trebuie interpretate cu rezervă, dată fiind efectuarea lor în condiţii mult diferite
de cele fiziologice.
Ele au fost completate însă de studiile realizate prin înregistrarea activităţii electrice a
neuronilor implicaţi în controlul respiraţiei.
2.5.1.2.Centrii nervoşi superiori.
Activitatea centrilor respiratori bulbo-pontini este modulată prin influenţa numeroa-
selor impulsuri provenite din alte teritorii ale sistemului nervos central realizând adaptarea
comportamentală şi voluntară a respiraţiei în diferite condiţii fiziologice.
Hipotalamusul intervine în modificările respiratorii legate de termoreglare la unele specii
animale, în cursul febrei sau al unor modificări hemodinamice. Animalele cu blană lipsite de
glande sudoripare (câine) prezintă o hiperventilaţie intensă pentru a evita supraîncălzirea.
Vehicularea unor volume crescute de aer prin căile aeriene superioare produce o importantă
pierdere de căldură prin evaporare. Hipocapnia este evitată deoarece respiraţia este superficială
interesând doar spaţiul mort.
Hipertermia în cursul febrei, al eforturilor intense sau expunerea la temperatură ridicată
induce hiperventilaţie prin acţiunea directă a temperaturii, accelerarea proceselor metabolice
şi producerea de metaboliţi acizi.
Hipotermia are efecte inverse deprimând respiraţia.
Sistemul limbic are rol în modificările respiratorii ce însoţesc stările emoţionale de frică
sau furie. Stările de frică sau furie, ca şi senzaţiile plăcute determină accelerarea respiraţiei, în
timp ce teama, groaza sau atenţia încordată se însoţesc de oprirea respiraţiei.
Adulmecarea mirosurilor presupune implicarea unor modificări respiratorii specifice
realizate prin conexiunile sistemului limbic cu cel olfactiv.
Scoarţa cerebrală poate avea influenţe importante asupra respiraţiei, stimulii plecaţi din
ariile motorii şi premotorii ajungând direct la motoneuronii ce inervează muşchii respiratori
fără a mai trece prin centrii bulbo-pontini. Aflată sub control voluntar cortical respiraţia poate
fi accelerată, încetinită sau chiar oprită pentru scurte perioade de timp.
Posibilitatea realizării de reflexe condiţionate respiratorii (hiperventilaţia sportivilor înainte
de start), adaptarea respiraţiei în unele situaţii psihosociale sau în cursul unor activităţi speciale
(gimnastica yoga, vorbirea, cântatul vocal sau la instrumente de suflat) subliniază odată în plus
rolul scoarţei cerebrale în modularea respiratorie.
Rolul scoarţei este însă limitat de mecanismele reflexe induse de variaţiile nivelului CO2.
Centrii respiratori au numeroase conexiuni funcţionale cu alţi centri nervoşi care
coordonează diferite funcţii. Există relaţii strânse cu centrii cardiovasomotori bulbari ca şi cu
centrii masticaţiei deglutiţiei şi ai vomei. Respiraţia este complex interconectată cu mecanis-
85

mele care reglează circulaţia,


metabolismul, echilibrul hidro-
electrolitic, secreţiile endo-
crine, temperatura corporală
participând la homeostazia
generală a organismului.

2.5.2.Reflexele implicate în
reglarea respiraţiei.
Mişcările respiratorii se
realizează prin activitatea
ritmică a centrilor respiratori
bulbari modulată de centrii
superiori sub influenţa a nu-
meroase impulsuri de la diferiţi
receptori dintre care cele mai
importante sunt cele plecate
de la nivelul plămânilor şi a
zonelor reflexogene carotidiene
şi aortice (FIG 2.24).
FIG 2.23. Localizarea grupurilor de neuroni respiratori la nivelul Izolarea progresivă a cen-
trunchiului cerebral trilor respiratori bulbari prin
reducerea aferenţelor va avea
ca efect scăderea numărului
neuronilor inspiratori activi în mod spontan şi deci deprimarea respiraţiei.
2.5.2.1.Reflexele Hering-Breuer se produc la distensia (reflex inhibito-inspirator) sau co-
labarea (reflex excito-inspirator) plămânilor, un rol important în declanşarea lor având nervii
vagi. Secţionarea lor duce la apariţia unei respiraţii rare şi adânci cu pauze între inspiraţie şi
expiraţie toracele rămânând într-o poziţie de inspiraţie parţială. Nervii vagi transmit informaţii
în primul rând de la nivelul receptorilor de întindere din muşchii netezi ai căilor aerienea dar
şi de la nivelul marilor vase intratoracice sau al vasele pulmonare.
Reflexul inhibito-inspirator este declanşat de distensia plămânilor ce acţionează la nive-
lul unor receptori de întindere cu adaptare lentă şi are rolul de a reduce lucrul respirator prin
prevenirea vehiculării unor volume curente mari de aer şi a supradistensiei alveolare. Pentru a
activa acest reflex în condiţii de eupnee sunt necesare volume curente de 800-1000 ml.
Reflexul excito-inspirator se produce la colabarea plămânilor prin intervenţia unor recep-
tori cu adaptare rapidă stimulaţi pe durate scurte la volume mari de aer. Acest reflex intervine
în cazul unei colabări bruşte a plămânilor, aşa cum se întâmplă în pneumotorace sau în cazul
unei respiraţii spontane ample (oftat) având rolul de a preveni atelectazia.
2.5.2.2.Reflexul paradoxal Head este opus reflexului Hering-Breuer inhibito-inspirator
şi realizează activarea inspiraţiei pe măsura hiperinflaţiei pulmonare ceea ce contribuie la
hiperventilaţia de efort.
2.5.2.3.Reflexele proprioceptive sunt declanşate de stimularea receptorilor de la nivelul
muşchilor interostali şi diafragm (fusuri musculare şi receptori tendinoşi) şi ar avea un rol im-
portant în reglarea volumului curent.
2.5.2.4.Reflexele chemoreceptoare sunt declanşate de modificările presiunilor parţiale
ale gazelor respiratorii (pO2,pCO2) ca şi de variaţiile de pH rezultate în urma activităţii tisulare.
Modificările sunt detectate de chemoreceptori situaţi la periferie sau la nivelul sistemului
nervos central.
Chemoreceptorii periferici sunt situaţi în corpusculii (glomus) din zonele sino-carotidiană
şi aortică şi intervin şi în reglarea circulaţiei. Informaţiile de la aceştia sunt transmise pe calea
nervilor vag şi glosofaringian la neuronii respiratori bulbari influenţând respiraţia.
Corpusculii au o irigaţie foarte intensă (2000 ml/100 g ţesut) fiind foarte sensibili la scăderea
pO2, creşterea pCO2, scăderea pH, reducerea presiunii arteriale, hipertermie sau creşterea
activităţii simpatice şi vasoconstricţia ce o însoţeşte. Chemoreceptorii aortici sunt stimulaţi în
86

special de hipoxie şi influenţează mai ales frecvenţa respiraţiilor, în timp ce receptorii sino-carot-
idieni influenţează atât frecvenţa cât şi profunzimea respiraţiei. Mecanismul prin care reducerea
pO2 arterial influenţează activitatea chemoreceptorilor este legat de inhibarea permeabilităţii
pentru K+ a membranei celulelor chemosenzitive urmată de depolarizarea acestora.
In condiţii de eupnee cu normoxie şi normocapnie chemoreceptorii periferici contribuie
cu 20% la controlul ventilaţiei, în timp ce hiperpneea hipoxemică depinde în cea mai mare
măsură de controlul periferic.
Chemoreceptorii centrali sunt răspândiţi la diferite nivele ale sistemului nervos central
dar mai ales în zona ventro-laterală a bulbului. Celulele chemoreceptoare sunt influenţate de
cantitatea H+ din lichidul cefalorahidian şi cel interstiţial, ele nefiind în contact direct cu sângele
arterial de care sunt separate de bariera hemato-encefalică prin care doar CO2 difuzează cu
uşurinţă. Chemoreceptorii centrali nu sunt influenţaţi de hipoxie.
Compoziţia lichidului cefalo-rahidian este diferită de cea a plasmei, cantitatea de proteine
este cu mult mai mică, pCO2 este ceva mai mare iar pH este mai acid (7.32), singurul sistem
tampon semnificativ fiind bicarbonatul. Datorită acestui fapt hipercapnia va duce la modificări
mai mari ale H+ în lichidul cefalorahidian comparativ cu plasma.
Chemoreceptorii centrali sunt implicaţi în menţinerea respiraţiei în condiţii de repaus ca şi
în răspunsul de lungă durată la inhalarea de CO2, spre deosebire de chemoreceptorii periferici
care intervin în răspunsurile rapide la CO2.
Rolul CO2 şi al H+ în modificările respiratorii este foarte important, lucru dovedit de
creşterea aproape liniară a ventilaţiei în funcţie de concentraţia H+. Nivelul acesteia depinde
de producerea metaboliţilor acizi şi în primul rând a CO2 care este cel mai puternic excitant al
neuronilor respiratori. Hipoxia potenţează răspunsul ventilator la CO2.
Presiunea parţială a CO2 în sângele arterial şi lichidul cefalo-rahidian constituie principala
determinantă a volumului curent şi a frecvenţei respiratorii. Doar hiperventilaţia voluntară şi
hiperpneea din cursul efortului pot depăşi efectul hipercapniei asupra respiraţiei.
Efectele cele mai marcate ale CO2 se obţin la concentraţii de 5-10 % în aerul respirat însoţite
de variaţii ale pCO2 arterial între 40-70 mmHg. Depăşirea acestor concentraţii nu are efecte
vizibil mai marcate, dar creşterile peste 70-80 mmHg au efecte inhibitoare asupra respiraţiei
însoţindu-se de dispnee, cefalee intensă datorită vasodilataţiei cerebrale, stare de nelinişte,
ameţeli sau leşin. Pierderea conştienţei, rigiditatea musculară şi tremorul apar la concentraţii
de CO2 ce depăşesc 15%. Peste 20-30% se produc convulsii generalizate.
Deprimarea răspunsului la CO2 până la apnee poate apare în somn, după consumul de
substanţe opioide, barbiturice sau anestezice putând cauza moartea. Afecţiunile pulmonare
cronice obstructive deprimă răspunsul ventilator la hipercapnie atât datorită dezechilibrului
acido-bazic cât şi din cauză că lucrul mecanic ventilator crescut nu permite realizarea unei
hiperventilaţii corespunzătoare efortului.
Rolul hipoxiei în modificările respiratorii este legat de chemoreceptorii periferici, mai ales
de la nivelul corpusculilor carotidieni sensibili faţă de nivelul pO2 arterial. Stimularea respiraţiei
este moderată la grade mici de hipoxie dar este intensificată brusc când procentul de O2 în
aerul respirat scade sub 10, iar pO2 scade sub 50 mmHg. Răspunsul la hipoxie este potenţat în
prezenţa creşterii pCO2 arterial.
Stimularea ventilaţiei prin hipoxie poate duce la scăderea pCO2 arterial şi instalarea al-
calozei respiratorii.
Interrelaţiile dintre modificările pCO2, pO2 şi pH în controlul respiraţiei se dovedesc a fi deo-
sebit de complexe, cu atât mai mult cu cât bariera hemato-encefalică face ca aceste modificări
să fie diferite în sângele arterial sau la nivelul sistemului nervos central.
2.5.2.5.Reflexele respiratorii care acţionează tranzitor nu sunt implicate în respiraţia
obişnuită ci doar în unele condiţii specifice şi au de cele mai multe ori un rol de apărare.
Apneea reflexă se produce ca urmare a excitării mucoasei nazale cu substanţe iritante
sau toxice şi are un rol precis de apărare împiedicând inhalarea lor. Informaţiile transmise prin
nervii trigemen şi olfactiv duc la oprirea respiraţiei.
Apneea se produce şi în timpul deglutiţiei ceea ce împiedică pătrunderea alimentelor în
căile respiratorii.
Excitarea mucoasei traheobronşice poate produce în mod reflex spasm glotic şi
87

FIG. 2.24. Receptorii implicaţi în reglarea reflexă a respiraţiei

bronhoconstricţie.
Strănutul apare tot ca urmare a excitării nervilor trigemen şi olfactiv şi are ca efect elim-
inarea aerului din fosele nazale într-un mod asemănător cu tusea.
Tusea este un important reflex de apărare care are rolul de a îndepărta agenţii iritanţi de
la nivelul căilor aeriene. Se produce mai întâi o inspiraţie profundă, urmează apoi închiderea
glotei şi contracţia burscă a muşchilor expiratori şi abdominali cu expulzarea violentă a aerului
din căile aeriene care poate atinge peste 1000 km/oră. Concomitent se produc şi modificări
hemodinamice ce afectează mai ales circulaţia cerebrală cu posibila apariţie a unor stări sin-
copale.
In afara excitaţiilor provenite de la nivel bronhopulmonar, tusea mai poate fi declanşată
şi de excitaţii provenite din alte teritorii inervate de nervii vag şi glosofaringian.
Abolirea reflexului de tuse în unele stări patologice, mai ales la bătrâni, duce la acumularea
secreţiilor în căile aeriene cu complicaţii obstructive şi infecţioase.
Sughiţul constă în contracţia spasmodică a diafragmului cu o inspiraţie bruscă şi închiderea
glotei. Semnificaţia sa fiziologică nu este cunoscută.
Căscatul este un act reflex complex la care participă în afara sistemului respirator, glandele
salivare şi lacrimale, diferiţi muşchi în special ai feţei, sistemul circulator. Se produce la început
o inspiraţie cu dilatarea faringelui, mişcări faciale urmate de expiraţie. Odată declanşat căscatul
nu mai poate fi oprit în mod voluntar cu excepţia unora dintre manifestările sale. Semnificaţia
căscatului nu este prea clară el fiind asociat deobicei cu dorinţa de somn sau stările de plictiseală.
Căscatul excesiv se poate întâlni în unele afecţiuni ale sistemului nervos central.
Reflexul dilatator faringeal este cauzat de existenţa unei presiuni negative la nivelul căilor
aeriene superioare, informaţiile fiind transmise prin nervii trigemen, laringian şi glosofaring-
ian.
Reflexele plecate de la receptorii juxtacapilari (J) pulmonari pe cale vagală produc tahipnee
în urma congestiei vasculare pulmonare, a creşterii volumului lichidului interstiţial pulmonar,
în edemul pulmonar produs prin insuficienţa ventriculului stâng sau chiar la normali în cursul
efortului fizic mai intens. Embolia pulmonară sau injectarea unor substanţe (capsaicina) în
circulaţia pulmonară produc fie apnee, fie tahipnee în acelaşi mod.
Reflexele plecate de la receptorii iritanţi din căile aeriene şi chiar din alveole se produc ca
urmare a iritaţiei mecanice sau chimice şi produc nu numai tuse sau strănut ci şi hiperpnee,
bronhoconstricţie şi creşterea presiunii arteriale.
Reflexele declanşate de la nivelul aparatului cardio-vascular au ca punct de plecare
88

chemoreceptorii şi receptorii de întindere de la nivelul acestuia. Excitarea chemoreceptorilor


arteriali produce hiperpnee, bronhoconstricţie, dilatarea căilor aeriene superioare şi creşterea
presiunii arteriale. Excitarea receptorilor de întindere arteriali ca urmare a creşterii presiunii
produce apnee şi bronhodilataţie.
Reflexe respiratorii mai pot fi declanşate prin :
-excitarea chemoreceptorilor din vasele coronare
-mişcările active sau pasive ale membrelor
-excitarea receptorilor cutanaţi
-tracţiunea limbii
-inhalarea de săruri de amoniu sau înghiţirea unor soluţii iritante (alcool)

2.5.3.Modificări respiratorii în efortul fizic.


Efortul fizic presupune creşterea aportului de O2 pentru a face faţă necesităţilor metabolice
crescute însoţită de producerea şi eliminarea unei cantităţi sporite de CO2, fenomene realizate
prin modificări respiratorii adecvate.
Consumul de O2 în repaus (MVO2) este în jur de 250 ml/min, dar poate creşte în efortul
intens la 3-4 L/min (45-50 ml/kg corp). Valorile sunt ceva mai mici la femei şi scad cu vârsta.
In cursul efortului, în funcţie de intensitatea acestuia, consumul de O2 atinge un nivel de
echilibru (steady state) care se menţine constant. Atingerea acestui nivel nu se face brusc ci
treptat, iar la terminarea efortului consumul revine la normal tot treptat (FIG 2.25).
Deficitul de O2 realizat la început va fi recuperat sub forma datoriei de O2 după terminarea
efortului, datorie care este mai mare decât deficitul atât datorită nerevenirii imediate a respiraţiei,
circulaţiei şi temperaturii cât şi reoxidării lactatului produs de activitatea musculară.
Un subiect neantrenat poate acumula o datorie de O2 de până la 10 L, în timp ce la antrenaţi
ea atinge 17-18 L.
In condiţiile respiraţiei de aer atmosferic cu un conţinut normal de O2 (21%) consumul
acestuia creşte paralel cu intensitatea efortului până la atingerea unei limite care constituie
capacitatea aerobică maximă. Ea limitează capacitatea maximală de efort a unui individ care
depinde nu numai de sistemul ventilator ci şi de cel cardio-vascular.
Depăşirea nivelului maximal în condiţii de aerobioză este posibilă pentru o anumită
perioadă de timp dar duce rapid la acumularea de acid lactic ce împiedică continuarea efortului.
Respirarea unui aer îmbogăţit cu O2 (40%) în cursul efortului nu duce la modificarea nivelului
de echilibru al consumului de O2 la normali. Apariţia unei diferenţe faţă de nivelul de echilibru
pentru un anumit grad de efort demonstrează fie depăşirea limitei de efort considerată normală
pentru individul în cauză, fie existenţa insuficienţei respiratorii.
Determinarea capacităţii de a realiza un anumit efort se face prin spiroergografie folosind
cicloergometrul sau covorul rulant. Treapta de efort imediat inferioară aceleia la care apare
diferenţa sau deficitul spirografic de O2 corespunde limitei funcţionale a organismului. Nu
trebuie să uităm însă că testul de efort oferă informaţii atât asupra stării aparatului respirator
cât şi a celui cardiovascular.
Adaptarea ventilaţiei la efort se face prin hiperventilaţie care atinge 120-150 L/min sau chiar
mai mult la cei antrenaţi. Hiperventilaţia se realizează prin creşterea frecvenţei şi amplitudinii
respiraţiilor între ele stabilindu-se o interrelaţie optimă în funcţie de intensitatea efortului. La
început creşte mai mult volumul curent, dar pe măsură ce apare acidoza metabolică predomină
creşterea frecvenţei.
Lucrul mecanic ventilator creşte pe măsura intensificării efortului.
Hiperpneea şi amploarea ei presupune intervenţia mai multor factori care luaţi fiecare în
parte nu au efectul sumării lor, existând importante variaţii individuale.
Adaptarea ventilaţiei are loc prin mecanisme chemoneurologice complexe încă incomplet
cunoscute.
Mecanismele neurogene sunt legate de:
-influenţele periferice de la nivelul articulaţiilor şi muşchilor aflaţi în activitate ca şi de la
chemoreceptori
-influenţele centrale prin creşterea temperaturii şi a pCO2
89

-creşterea sensibilităţii centrilor nervoşi la stimulii chimici normali


-influenţele psihogene directe asupra neuronilor motori implicaţi în mişcările respiratorii
sau prin reflexe condiţionate
Mecanismele chimice nu sunt bine clarificate şi nu s-a putut descoperi o substanţă specifică
produsă în organism care să influenţeze pe cale umorală ventilaţia. Au fost incriminaţi mai mulţi
factori care pot acţiona simultan : creşterea CO2 şi a acidului lactic, scăderea pH, eliberarea de
catecolamine, creşterea nivelului K+.
In eforturile moderate nivelul pO2, pCO2 sau al pH în sângele arterial nu se modifică dar în
sângele venos O2 scade în timp ce CO2 creşte. In eforturile care depăşesc capacitatea aerobică
apar modificări şi în sângele arterial.
In paralel cu intensificarea ventilaţiei au loc şi modificări cardiovasculare caracterizate
prin creşterea debitului cardiac, mai ales pe seama frecvenţei, creşterea presiunii ateriale,
redistribuţia sângelui spre teritoriile aflat în activitate, creşterea diferenţei arterio-venoase.
Fluxul sanguin pulmonar creşte dar presiunea din artera pulmonară şi atriul stâng nu cresc
în aceeaşi măsură. Perfuzia regională devine mai uniformă, ea crescând mai ales în zonele su-
perioare. Deoarece ventilaţia creşte mai mult decât perfuzia, raportul V/P atinge valori cuprinse
între 2-4 favorizând gradientul de difuziune alveolo-capilar.
Factorul limitant principal al efortului este legat de posibilităţile adaptative ale aparatului
cardio-vascular, debitul cardiac putând creşte doar de 4-6 ori faţă de creşterea de 20-25 de
ori a ventilaţiei.
Atâta vreme cât efortul nu se acompaniază de senzaţii neplăcute (dispnee, oboseală,
durere) iar homeostazia este păstrată el poate fi continuat perioade îndelungate. Apariţia dis-
pneei indică depăşirea posibilităţilor adaptative ale organismului la un anumit grad de efort
şi apariţia modificărilor homeostatice.
Antrenamentul produce modificări adaptative importante mai ales la nivelul aparatului
cardio-vascular şi al muşchilor scheletici comparativ cu modificările respiratorii. Capacitatea
vitală şi ventilaţia maximală cresc, la fel ca şi capacitatea de difuziune a plămânilor şi diferenţa
arterio-venoasă. Forţa şi rezistenţa muşchilor respiratori sunt mai bune.

2.5.4.Respiraţia în hipobarism. Hipobarismul se caracterizează prin scăderea pO2 pe măsură


ce altitudinea creşte supunând organismul unei hipoxii mai mult sau mai puţin accentuată
(FIG 2.26).
Efectele sale depind de nivelul altitudinii, rapiditatea cu care suntem expuşi şi gradul de
efort.
Evoluţia semnelor clinice deşi este variabilă în funcţie de individ se face în mai multe
etape:
-faza indiferentă (până la 3000 m) fără modificări importante în afara unei adaptări pre-
lungite la întuneric.
-faza de hipoxie com-pensată (3000-4500 m) se caracterizează prin intensi-ficarea ventilaţiei,
creşterea frecvenţei cardiace, deficienţă uşoară în realizarea unor acte psihomotorii complexe,
scăderea memoriei şi a capacităţii maximale de efort.
-faza de hipoxie manifestă (4500-6000 m) provoacă degradarea proceselor mentale şi a
controlului neuro-muscular, pierderea capacităţii de judecată critică, letargie, indiferenţă sau
excitaţie euforică, halucinaţii. Ventilaţa şi frecvenţa cardiacă cresc în continuare.
-faza de hipoxie critică (6000-8000 m) determină o deteriorare rapidă a judecăţii şi
înţelegerii, pierderea controlului neuro-muscular şi a conştienţei, oprirea respiraţiei, a circulaţiei
şi moartea.
Semnele hipoxiei severe însoţite de tulburări nervoase devin aparente la om când pO2
scade sub 30 mmHg la nivel alveolar. Acest nivel este însă mult mai mare dacă hipoxia se
combină cu hiperventilaţie şi hipocapnie deoarece circulaţia cerebrală este foarte sensibilă
la variaţiile pCO2.
Scăderea pO 2 la 17-19 mmHg duce la pierderea conştienţei, iar scăderea sub
12 mmHg produce leziuni celulare ireversibile şi moartea.
90

Deconectarea bruscă a alimentării cu O2 la altitudini mari duce rapid la comă (3 min la


9000 m şi mai puţin de 1 min la peste 12000 m).
La înălţimi mari tulburările nu pot fi prevenite nici prin administrarea de O2 100% dacă
presiunea acestuia nu este suficientă pentru a creşte presiunea sa parţială la nivel alveolar.
Aceasta datorită faptului că presiunea vaporilor de apă fiind independentă de altitudine la
temperatura corpului, volumul ocupat de aceşti vapori creşte pe măsura scăderii presiunii
atmosferice.
La 15000 m suma pCO2 şi a vaporilor de apă egalizează pe cea atmosferică şi plămânii nu
vor mai conţine O2 , iar la 19000 m presiunea atmosferică este egalată de cea a vaporilor de
apă (47 mmHg) care vor ocupa astfel întreg plămânul.
Pentru prevenirea hipoxiei de altitudine ca şi a efectului presiunii reduse se utilizează
cabine presurizate la avioanele de pasageri sau în zborurile cosmice şi costume individuale ce
asigură şi protecţia antigravitaţională la piloţii de pe avioanele de luptă. Alpiniştii care nu ating
înălţimi mai mari de 9000 m folosesc numai
măşti racordate la tuburi de O2.
H ipobar ismul acut provoacă
modificări la nivelul ventilaţiei pulmo-
nare, a funcţiei respiratorii a sângelui şi a
aparatului cardio-vascular.
Ventilaţia pulmonară creşte ca urmare
a stimulării hipoxice a chemoreceptorilor
periferici. Chemoreceptorii centrali nu
reacţionează la hipoxie, activitatea lor fiind
chiar deprimată din cauza hipocapniei şi al-
calozei la nivelul lichidului cefalo-rahidian.
Hiperventilaţia face ca lucrul mecanic
ventilator să crească.
FIG 2.25. Preluarea oxigenului în timpul şi după efortul Creşterea tonusului simpatic se
fizic. Zonele haşurate reprezintă deficitul de O2 de la însoţeşte de creşterea debitului cardiac,
începutul efortului şi datoria de O2 ce apare după
încetarea acestuia a frecvenţei bătăilor inimii şi a presiunii
arteriale. Hipoxia produce vasoconstricţie
pulmonară şi creşterea presiunii din artera
pulmonară ceea ce tinde să crească munca ventriculului drept şi să favorizeze apariţia edemului
pulmonar.
Hipoxia de altitudine produce vasodilataţie cerebrală, creşterea perfuziei cu tendinţă la
edem cerebral şi creşterea presiunii intracraniene.
Hiperventilaţia excesivă creşte saturaţia arterială a O2 dar produce hipocapnie cu alcaloză şi
vasoconstricţie cerebrală. Adăugarea de CO2 în cantităţi mici în aerul respirat la înălţimi reduce
alcaloza îmbunătăţind oxigenarea creierului.
Ca urmare a scăderii pCO2 prin hiperventilaţie curba de disociere a O2Hb este deviată spre
stânga putând fixa mai mult O2 chiar la presiuni mai scăzute. La nivelul ţesuturilor acest lucru
este compensat prin creşterea fluxului circulator datorită creşterii presiunii arteriale, mai ales
la nivelul vaselor cerebrale şi coronare.
Capacitatea ţesuturilor, mai ales a celui nervos, de a rezista hipoxiei este variabilă în funcţie
de individ. Hipoxia cerebrală se însoţeşte de somnolenţă, lentoare, o falsă senzaţie de bine
(beţia înălţimilor), alterarea judecăţii critice, tremurături, scăderea acuitaţii vizuale, reducerea
percepţiei durerii.
Pierderea conştienţei se face de obicei la saturaţii de 80%, dar există şi cazuri la care
saturaţia poate scădea până la 60%. Centrii respiratori sunt mai sensibili la hipoxie decât cei
cardiovasculari ceea ce explică oprirea respiraţiei în timp ce activitatea inimii continuă.
Aclimatizarea la altitudine este posibilă la oamenii care trăiesc în zonele muntoase
la înălţimi cuprinse între 2000-5000 m limita aşezărilor omeneşti fiind la 5500 mm. Ea se
caracterizează printr-o toleranţă crescută la scăderea pO2.
La începutul expunerii la altitudine apar o serie de simptome caracteristice aşa zisului
“rău de munte”: cefalee, dispnee de efort, slăbiciune, greţuri, transpiraţii, palpitaţii, tulburări
auditive şi vizuale, insomnie. Acestea diminuă şi dispar cu timpul capacitatea de efort revenind
91

la normal.
Aclimatizarea se realizează prin:
-creşterea ventilaţiei alveolare ca urmare a impulsurilor chemoreceptoare prin scăderea
pO2
-ajustarea echilibrului acido-bazic al sângelui şi lichidelor organismului prin contracararea
alcalozei respiratorii produsă prin hiperventilaţie ca urmare a scăderii bazelor
-creşterea capacităţii de transport a O2 de către sânge prin poliglobulie şi prin scăderea
afinităţii pentru O2 a hemoglobinei ca urmare a creşterii 2-3 DFG cauzată de alcaloză şi favoriza-
rea cedării O2 la ţesuturi
-creşterea debitului cardiac şi redistribuţia sângelui în primele faze ale expunerii
-creşterea numărului de capilare musculare şi a nivelului enzimelor oxidative celulare
Ca urmare a acestor mecanisme locuitorii marilor nălţimi pot efectua eforturi mai mari,
consumă mai puţin O2 pentru aceste eforturi, respiră mai mult aer pentru a obţine O2 necesar
şi au modificări mai mici ale frecvenţei cardiace şi presiunii arteriale.
Aclimatizarea este un proces reversibil de îndată ce condiţiile mediului se schimbă.
Lipsa aclimatizării datorită incapacităţii chemoreceptorilor de a influenţa respiraţia duce la
apariţia “bolii cronice a înălţimilor” caracterizată prin cefalee, oboseală, dureri ale extremităţilor,
tulburări vizuale şi de conştienţă.

2.5.5.Respiraţia în hiperbarism. Scufundarea subacvatică (scafandrii, chesonieri,


scufundători autonomi) influenţează în mod semnificativ respiraţia datorită faptului că la
fiecare 10 m presiunea creşte cu 1 atm.
Scufundarea în apnee şi revenirea la suprafaţă în scurt timp este posibilă fără nici un
echipament, în condiţii experimentale realizându-se scufundări la adâncimi de peste 200 m. In
urma antrenamentului scufundătorii prezintă creşterea CPT, diminuarea VR, toleranţă crescută
la CO2 şi la hipoxie.
Chiar scufundarea corpului în apă până la gât are efecte asupra respiraţiei şi circulaţiei
deşi presiunea exercitată asupra toracelui nu depăşeşte presiunea atmosferică cu mai mult
de 20 cm apă. Are loc o scădere a CRF pe seama VER din cauza creşterii volumului sanguin
pulmonar odată ce întoarcerea venoasă este mărită de presiunea exercitată din afară asupra
venelor şi a venoconstricţiei simpatice dacă temperatura apei este mai scăzută. Lucrul mecanic
respirator creşte.
Imersia capului sau numai a feţei poate produce o bradicardie accentuată însoţită de
creşterea presiunii arteriale sistemice. Acest reflex de “scufundare” este vizibil mai ales când
apa este rece sau la animalele şi păsările acvatice.
Pentru a putea respira în
cursul scufundărilor de mare
adâncime şi lungă durată pre-
siunea aerului respirat trebuie
să fie egală cu cea hidrostatică.
Volumul gazelor la nivelul
plămânilor scade odată cu
creşterea presiunii ceea ce
reduce în mod corespunzător
CPT. Astfel scufundarea la 20 m
unde presiunea atinge 3 atm re-
duce volumul plămânilor la 1/3
din volumul de la suprafaţă.
Respiraţia subacvatică
este posibilă doar cu ajutorul
unor echipamente speciale
care asigură o presiune a aeru-
FIG 2.26. Scăderea presiunii atmosferice odată cu creşterea altitu- lui respirat corespunzătoare
adâncimii de scufundare. In
92

aceste cazuri are loc o scădere a frecvenţei respiraţiilor şi o creştere a volumului curent ceea
ce duce la o scădere a debitului ventilator pe minut însoţită de hipercapnie. In cazul când
respiraţia se face doar prin intermediul unui tub adâncimea de scufundare nu poate depăşi 1
m din cauza dificultăţilor respiratorii ce apar ca urmare a compresiunii.
In scufundările de mare adâncime hipercapnia la care se asociază acţiunea narcotică a
azotului dizolvat în sânge într-o cantitate mai mare conform presiunii sale parţiale duce la aşa
numita “beţie a adâncurilor”.
Efectele creşterii concentraţiei CO2 depind de nivelul acestuia, timpul de expunere şi
caracteristicile individuale. Persoanele care tolerează mai bine hipercapnia au o respiraţie mai
lentă iar VC, VIR şi CV sunt mai mari.
Hipercapnia acută produce începând de la concentraţii de 1.5 % hiperventilaţie, tahicar-
die, hiperglicemie datorită creşterii tonusului simpatic. In cazul expunerilor cronice alterarea
funcţiilor fiziologice se manifestă la concentraţii de peste 3 %.
Disbarismul. In timpul scufundărilor, din cauza creşterii presiunii parţiale a gazelor, azotul
care este un gaz inert se dizolvă în sânge şi ţesuturi în cantităţi mai mari. Ascensiunea bruscă
duce la eliberarea azotului sub formă de bule a căror dimensiune creşte pe măsura ascensiunii
ducând la importante tulburări caracterizate prin dureri articulare, tahipnee, tuse, furnicături
cutanate, tulburări de vedere, cefalee, dureri abdominale.
Uneori predomină tulburările neurologice (paralizii, convulsii, comă), alteori cele cardio-
vasculare produse datorită hemoconcentraţiei şi a creşterii presiunii arteriale.
Situaţii similare, dar mai puţin grave, se pot întâlni la aviatori în cazurile ascensiunii foarte
rapide sau a decomprimării bruşte a cabinelor presurizate.
Toate aceste tulburări constituie “boala de decompresiune” sau disbarismul. Ele pot fi
prevenite prin ascensiunea lentă sau pot fi înlăturate prin recomprimare.
Decompresiunea lentă nu are rolul de a împiedica formarea bulelor de azot ci de a preveni
creşterea lor la dimensiuni prea mari. Scufundătorii profesionişti petrec un timp de aclimatizare
sub apă sau în barocamere ceea ce le permite scufundarea pe durate mai mari şi revenirea
rapidă la nivelul de plecare. Revenirea la suprafaţă necesită însă decompresiunea lentă.
De menţionat este faptul că bulele de gaz fiind percepute ca particule străine declanşează
reacţia inflamatorie şi alte răspunsuri ca activarea plachetară şi leucocitară, procesul de coagu-
lare, eliberarea de citokine şi mediatori, producerea de radicali liberi, leziuni endoteliale care
nu sunt oprite doar prin recomprimare.
Mărirea adâncimii şi duratei scufundărilor ca şi a vitezei de revenire se poate realiza prin
utilizarea unor amestecuri de gaze în proporţii variabile în funcţie de adâncimea scufundării
(azot-oxigen, heliu-oxigen, heliu-azot-oxigen).
Acţiunea toxică a O2. Administrarea de O2 pur sau în concentraţii şi la presiuni mai mari
decât cele din aerul atmosferic nu este lipsită de pericol din cauza toxicităţii sale legată de
interferenţa cu procesele oxidative şi formarea radicalilor acizi.
La presiunea de 1 atm administrarea de O2 100 % poate fi făcută timp de 12 ore sau mai
mult la concentraţii de 60 %. Peste această durată apar semne de iritaţie la nivelul căilor aeriene
şi al plămânilor care se pot însoţi de hipercapnie şi acidoză.
Efectele toxice asupra sistemului nervos sunt observate la presiuni mai mari de 2 atm şi
se manifestă prin tremurături, convulsii şi pierderea conştienţei. Ele se însoţesc de tulburări
de vedere şi ale funcţiei renale. Acestea apar cu atât mai repede cu cât presiunea şi durata
expunerii sunt mai mari, mai ales în condiţii de efort.
Administrarea de CO2 înrăutăţeşte situaţia atât prin acţiunea sa directă cât şi prin efectele
acidozei.
Embolia gazoasă care nu trebuie confundată cu disbarismul poate apare în cazul în care
un scufundător care respiră aer la o presiune ridicată iese rapid la suprafaţă fără a mai respira. In
aceste condiţii volumul aerului din plămâni creşte brusc şi poate cauza ruperea vaselor pulmo-
nare cu pătrunderea aerului în sistemul circulator şi apariţia emboliei gazoase. Fenomenul nu
apare în cazul celor care respiră aerul de la suprafaţă se scufundă şi apoi revin la suprafaţă.
Există pericolul pierderii conştienţei şi în urma unor scufundări mai lungi cu respiraţia
oprită în ape puţin adânci, aşa cum sunt cele din bazinele de înot. Ea este explicată în felul
următor:
93

-de obicei individul hiperventilează înainte de scufundare eliminând cantităţi crescute


de CO2
-după scufundare se reduce pO2 arterial fenomen care se accentuează în timpul revenirii
la suprafaţă ducând la pierderea conştienţei şi la înec. Se recomandă evitarea hiperventilaţiei
înainte de scufundare şi supravegherea scufundătorului.

2.5.6.Respiraţia periodică. Spre deosebire de respiraţia ritmică obişnuită ce are loc fără
întreruperi în unele cazuri patologice apare o respiraţie neregulată periodică în care există
perioade lungi de apnee.
Respiraţia Biot se caracterizează prin perioade de respiraţie normală care sunt brusc în-
trerupte de perioade de apnee de durată variabilă după care la fel de brusc respiraţia se reia.
Apare în afecţiuni ale sistemului nervos în special cele care interesează bulbul.
Respiraţia Cheyne-Stokes este o respiraţie periodică în care perioadele de apnee sunt
întrerupte de respiraţii a căror amplitudine creşte treptat ating un maxim după care ampli-
tudinea lor scade până la oprire.
In majoritatea cazurilor apariţia acestei respiraţii indică existenţa unei asfixii centrale.
Oprirea respiraţiei se datoreşte reducerii treptate a activitaţii neuronilor respiratori ca urmare
a hipoxiei şi hipercapniei. Oprirea respiraţiei este urmată de scăderea marcată a presiunii ar-
teriale şi uneori pierderea conştienţei. Sub influenţa stimulilor tot mai puternici de la nivelul
chemoreceptorilor centrii respiratori îşi reiau activitatea şi respiraţia reîncepe reducând hipoxia
şi hipercapnia ceea ce are efecte favorabile şi asupra centrilor vasomotori, îmbunătăţirea
circulaţiei favorizând revenirea conştienţei.
Reducerea activităţii chemoreceptorilor face însă ca centrii respiratori să devină din nou
inactivi cu reinstalarea apneei şi ciclul reîncepe.
Respiraţia Cheyne-Stokes se poate observa în unele condiţii fiziologice sau patologice: la
altitudini moderate (4-5000 m), la copii în timpul somnului (mai ales la prematuri), după perioade
lungi de hiperventilaţie, după administrarea unor substanţe (morfina), în insuficienţa cardiacă,
uremie, hipertensiune intracraniană sau alte afecţiuni ale sistemului nervos central. Apariţia ei
în cazurile patologice este un semn grav care arată o deprimare severă a centrilor nervoşi.

2.5.7.Asfixia se defineşte ca o stare în care scăderea pO2 se însoţeşte de creşterea pCO2


(hipoxie şi hipercapnie). Ea poate fi produsă prin blocarea căilor aeriene sau prin blocarea
transportului gazelor în sânge.
Asfixia mecanică prin astuparea căilor aeriene este urmată de eforturi respiratorii violente,
eliberare crescută de catecolamine, creşterea presiunii arteriale şi a frecvenţei cardiace, scăderea
pH. Încetarea schimburilor respiratorii este urmată de prăbuşirea presiunii arteriale şi apariţia
fibrilaţiei ventriculare care duce la moarte în cîteva minute.
Inecul este o formă specială de asfixie mecanică în care apa pătrunde în căile aeriene.
Uneori aspiraţia apei este oprită prin spasm glotic dar asfixia tot se poduce.
Pătrunderea apei în plămâni este urmată de trecerea ei în sânge prin osmoză provocând
hemodiluţie şi hemoliză. In cazul apei sărate efectele sunt inverse ducând la hemoconcentraţie
însoţită de creşterea cantităţii de apă din plămâni.
Fenomenele sunt agravate de traumatisme, extenuarea fizică, de frig şi de apa murdară
care conţine mâl şi nisip.
Succesul tratamentului depinde de durata asfixiei, cantitatea de apă pătrunsă în plămâni
şi de repeziciunea aplicării măsurilor de resuscitare. Administrarea de O2, defibrilarea şi corect-
area modificărilor sanguine măresc şansele de supravieţuire imediată, dar riscul complicaţiilor
ulterioare (infecţii, leziuni nervoase) persistă.

2.5.8.Resuscitarea respiratorie în cazul opririi respiraţiei constă în aplicarea unor manevre


care să permită schimburile respiratorii şi să ducă la reluarea respiraţiei spontane. Ea trebuie
asociată cu resuscitarea cardiacă ori de câte ori funcţia inimii nu asigură circulaţia normală.
Metodele de resuscitare sunt variate în funcţie de condiţiile în care sunt realizate, de la cele
mai simple metode manuale până la cele mai complicate care folosesc aparatură specială.
94

Metodele manuale pot fi utilizate în orice condiţii chiar de către personalul nemedical dar
instruit în acest scop. Ele constau în aplicarea unei presiuni asupra toracelui asociată cu ridicări
ale membrelor sau bazinului pentru a facilita eliminarea aerului din plămâni.
Cu rezultate mai bune sunt utilizate metodele “gură la gură” sau “gură la nas” care pot fi
efectuate direct sau prin intermediul unor măşti sau tuburi după prealabila înlăturare a even-
tualelor obstacole pe căile aeriene superioare. Pentru evitarea astupării orificiului laringian de
către limbă şi a pătrunderii aerului în stomac capul trebuie flectat spre spate concomitent cu
fixarea articulaţiei temporo-mandibulare.
Respiraţia artificială trebuie iniţiată cât mai repede şi continuată până la reluarea respiraţiei
spontane.
Metodele mecanice disponibile în unităţile medicale folosesc dispozitive de pompă care
insuflă aerul în plămâni prin intermediul unor măşti sau tuburi introduse în trahee. Ele pot fi
acţionate manual sau automat fără a depăşi presiuni de +14 mmHg în inspiraţie şi –9 mmHg
în expiraţie pentru a nu perturba buna funcţionare a alveolelor şi a circulaţiei pulmonare.
Pentru perioade mai lungi (luni sau chiar ani) corpul pacientului este introdus într-un
dispozitiv mecanic special cunoscut sub denumirea de “plămân de oţel” în care se realizează
presiuni alternative de +5 cm şi –10 cm apă.
97

Bibliografie

1. Badiu Gh, Papari A. Controlul nervos al functiilor organismului. Constanta: Ed. Fund. A.
Saguna; 1995.

2. Berne R, Levy M, Koeppen B, Stanton B. Physiology. N.Y.: C.V. Mosby; 2003.

3. Boron W, Boulpaep E. Medical Physiology. N.Y.: W.B.Saunders Co; 2002.

4. Cristea V, Crisan M. Imunologie fundamentala. Cluj: Ed.Med.Univ.”Iuliu Hatieganu”; 2004.

5. Fonyo A. Principles of Medical Physiology. Budapest: Medicina Publ.House; 2002.

6. Ganong W. Review of Medical Physiology. N.Y.: McGraw-Hill; 2003.

7. Giurgea N. Fiziologia efortului fizic. Cluj: Casa Cartii de Stiinta; 2001.

8. Guyton A. Textbook of Medical Physiology. N.Y.: W.B.Saunders Co; 2000.

9. Haulica I. Fiziologie umana. Bucuresti: Ed. Medicala; 1996.

10. Ioncica N, Farcas C. Fiziologie - aparat respirator - sange. Constanta: Ovidius University
Press; 2002.

11. Levitzky M. Pulmonary Physiology. N.Y.: McGraw-Hill; 1999.

12. Rhoades R, Tanner G. Medical Physiology. N.Y.: Lippincot Williams&Wilkins; 2003.

13. Sabau M. Fiziologie - sangele si respiratia. Targu-Mures: IMF Targu-Mures; 1985.

14. Sabau M. Fiziologia inimii. Targu-Mures: University Press; 1995.

15. Tache S. Fiziologia aparatului respirator. Cluj: Ed. Dacia; 1996.


98

CIP Nr.

...........ELEMENTE DE FIZIOLOGIE
Marius Sabău

P 96 / format A4
Bibliografie

ISBN 973-7665-01-5
I. Marius Sabău

Biblioteca Naţională a României ................

Tipar: Universitatea de Medicină şi Farmacie Târgu-Mureş


Coperta: MasterDruck Târgu-Mureş

2005, University Press Târgu-Mureş


Director de editură: Prof. Univ. Dr. Alexandru Şchiopu
Corespondenţă / comenzi: Universitatea de Medicină şi Farmacie Târgu-Mureş
Direcţia editurii: Târgu-Mureş, str. Ghe. Marinescu nr 38, cod 540130
tel. 0744527700, 0265215551 - 126, fax. 0265210407