Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
CUPRINS
1.3.6.2.Leucocitele.......................................................................................................................................42
1.3.6.2.1.Clasificarea leucocitelor. Leucopoieza....................................................................42
1.3.6.2.2.Granulocitele polimorfonucleare.............................................................................44
1.3.6.2.3.Monocitele........................................................................................................................45
1.3.6.2.4.Limfocitele........................................................................................................................45
1.3.6.2.5.Rolul leucocitelor în procesele de apărare............................................................47
1.3.6.2.5.1.Mijloacele de apărare nespecifice...................................................................47
1.3.6.2.5.1.1.Fagocitoza.................................................................................................47
1.3.6.2.5.1.2.Inflamaţia...................................................................................................47
1.3.6.2.5.2.Mijloacele de apărare specifice........................................................................48
1.3.6.2.5.2.1.Imunitatea.................................................................................................48
1.3.6.2.5.2.2.Antigenele.................................................................................................49
1.3.6.2.5.2.3.Anticorpii...................................................................................................49
1.3.6.2.5.2.4.Răspunsurile imunologice mediate pe cale umorală................50
1.3.6.2.5.2.5.Răspunsurile imunologice mediate pe cale celulară.................51
1.3.6.3.Trombocitele....................................................................................................................................52
1.3.6.3.1. Caracteristicile morfofuncţionale ale trombocitelor........................................52
1.3.6.3.1. Rolul trombocitelor în hemostază...........................................................................54
1.3.7.Hemostaza. Coagularea. Fibrinoliza.....................................................................................................56
1.3.7.1. Hemostaza.......................................................................................................................................56
1.3.7.2. Coagularea......................................................................................................................................57
1.3.7.2.1. Factorii coagulanţi........................................................................................................57
1.3.7.2.2. Mecanismul coagulării................................................................................................57
1.3.7.2.3. Factorii anticoagulanţi.................................................................................................58
1.3.7.3. Fibrinoliza........................................................................................................................................59
2.RESPIRATIA
2.1. Aspecte morfofuncţionale ale plămânilor..........................................................................................................63
2.1.1. Căile aeriene................................................................................................................................................63
2.1.2. Alveolele pulmonare................................................................................................................................64
2.1.3. Dezvoltarea plămânilor. Modificările postnatale...........................................................................66
2.2. Respiraţia pulmonară..................................................................................................................................................67
2.2.1. Ventilaţia pulmonară................................................................................................................................68
2.2.1.1. Mişcările ventilatorii.....................................................................................................................68
2.2.1.2. Dinamica ventilatorie..................................................................................................................69
2.2.1.2.1. Rezistenţele pulmonare..............................................................................................69
2.2.1.2.2. Variaţiile presiunilor în sistemul toraco-pulmonar............................................71
2.2.1.2.3. Lucrul mecanic ventilator...........................................................................................72
2.2.1.3. Volumele pulmonare statice.....................................................................................................73
2.2.1.4. Debitele ventilatorii.....................................................................................................................74
2.3. Circulaţia pulmonară...................................................................................................................................................77
2.3.1. Presiunile intravasculare pulmonare..................................................................................................78
2.3.2. Rezistenţa vasculară pulmonară..........................................................................................................79
2.3.3. Fluxul sanguin pulmonar........................................................................................................................79
2.3.4. Reglarea circulaţiei pulmonare.............................................................................................................81
2.4. Difuziunea alveolo-capilară......................................................................................................................................81
2.5. Reglarea respiraţiei şi adaptarea ei în diferite condiţii....................................................................................83
2.5.1. Centrii respiratori.......................................................................................................................................84
2.5.1.1. Centrii bulbo-pontini...................................................................................................................84
2.5.1.2. Centrii nervoşi superiori.............................................................................................................86
2.5.2. Reflexele implicate în reglarea respiraţiei.........................................................................................86
2.5.2.1. Reflexele Hering-Breuer..............................................................................................................86
2.5.2.2. Reflexul paradoxal Head.............................................................................................................87
2.5.2.3. Reflexele proprioceptive............................................................................................................87
2.5.2.4. Reflexele chemoreceptoare......................................................................................................87
2.5.2.5. Reflexele respiratorii care acţionează tranzitor..................................................................88
2.5.3. Modificările respiratorii în efortul fizic...............................................................................................90
2.5.4. Respiraţia în hipobarism.........................................................................................................................91
2.5.5. Respiraţia în hiperbarism........................................................................................................................93
2.5.6. Respiraţia periodică..................................................................................................................................95
2.5.7. Asfixia.............................................................................................................................................................95
2.5.8. Resuscitarea respiratorie.........................................................................................................................96
3
Mediul intern constituie spaţiul înconjurător al celulelor din organism format din apă în care sunt
dizolvate diferite substanţe organice şi anorganice. El ocupă cam 12-15% din volumul lichidian al organ-
ismului. Prin intermediul său se realizează schimburile de substanţe dintre sânge şi celule.
Homeostazia constă în menţinerea constantă a proprietăţilor mediului intern pentru a permite
activitatea normală a celulelor.
Cronomul defineşte structura temporală a sistemelor biologice care este variabilă.
Membrana celulară are o structură complexă lipido-proteică cu o permeabilitate selectivă şi cu
importante funcţii în transportul substanţelor, recepţia unor semnale sau activitatea enzimatică.
Canalele membanare sunt structuri proteice care ajută la transferul substanţelor prin membrană.
Activitatea lor este dependentă de încărcarea electrică a membranei, de prezenţa unui ligand sau de
distensia mecanică. O serie de substanţe pot bloca funcţionarea unui canal.
Pompa de Na+-K+ este o proteină membranară transportoare pentru schimbul împotriva gradientelor
de concentraţie a 3 Na+ contra 2 K+ cu consum energetic oferit de ATP. Ea poate fi inhibată de glicozizii
digitalici favorizând acumularea de Ca2+ în celula miocardică a cărei forţă de contracţie creşte.
Receptorii membranari sunt proteine care reacţionează cu molecule de semnalizare transmiţând
informaţii celulelor. Cei mai cunoscuţi receptori sunt cei adrenergici (α şi β) activaţi de catecolamine
(noradrenalină, adrenalină) şi cei colinergici (muscarinici şi nicotinici) activaţi de acetilcolină. Semnalele
transmise celulelor iniţiază eliberarea în interiorul acestora a unui al 2-lea mesager care va influenţa ac-
tivitatea enzimelor, a canalelor ionice, citoscheletul sau expresia genelor. Ca al 2-lea mesager acţionează
cAMP, cGMP, Ca2+, inozitol-trifosfatul, diacyl glicerolul.
Enzimele efectoare sunt proteine membranare situate la interiorul celulelor care au rolul de a
influenţa sinteza proteică. Astfel de enzime sunt adenilat ciclaza, guanilatciclaza, fosfolipaza C, protein
kinazele A şi C.
Comunicarea celulară se realizează prin mai multe mecanisme:
-comunicarea neurală prin neurotransmiţători
-comunicarea endocrină prin hormoni
-comunicarea paracrină prin substanţe care acţionează asupra celulelor învecinate
-comunicarea autocrină prin substanţele eliberate care acţionează asupra aceleiaşi celule.
Potenţialele electrice celulare se datoresc repartizării ionilor de o parte şi de alta a membranei şi
mişcărilor acestora prin canale. Potenţialul de repaus cu o valoare în jur de –90 mV se datoreşte în special
K+ pentru care membrana este mai permeabilă, iar cel de acţiune se datoreşte Na+ care după excitarea
celulei pătrunde masiv în interiorul acesteia producând depolarizarea. Refacerea electrică (repolarizarea)
are loc prin activitatea pompei de Na+-K+.
Transportul prin membrană poate fi pasiv în sensul gradientelor electrochimice (difuziunea simplă
şi facilitată sau prin proteine canal) sau activ împotriva acestor gradiente şi care este posibil numai prin
mecanisme consumatoare de energie.
recunoaşterea unor limite mai largi ale normalităţii în cadrul existenţei cronomilor care definesc
structura temporală a variabilelor sau sistemelor biologice. Aceştia sunt codificaţi genetic şi
sunt sincronizaţi de ciclurile socio-ecologice putând fi modificaţi de numeroase procese endo
sau exogene. Semnificaţia biologică ca şi proprietăţile algoritmice previzibile ale cronomilor
sunt studiate de cronobiologie, ştiinţa care cuantifică şi investighează mecanismele biologice
ale structurilor temporale, inclusiv manifestările ritmice ale vieţii.
Intre celule şi mediul intern, reprezentat de lichidul extracelular, există un permanent
schimb de substanţe ce are loc prin intermediul membranelor celulare.
FIG. 1.1. Structura schematică a membranei celulare. În stratul dublu lipidic se inseră molecule proteice
care formează canale, transportori, receptori sau enzime
căii de trecere.
Unele canale sunt deschise permanent în timp ce altele prezintă nişte “porţi” care se de-
schid sau se închid în funcţie de potenţialul de membrană fiind deci “voltaj dependente” sau
prin fixarea unui ligand extern (hormon, neurotransmiţător) sau intern (Ca2+, cAMP).
Există şi canale care se deschid în urma distensiei membranei denumite canale “mecano-
sensibile” operaţionale mai ales la nivelul celulelor miocardice sau ale vaselor.
Au fost descrise şi caracterizate din punct de vedere chimic o serie de canale ionice cum
ar fi cele pentru Na+, Ca2+, K+, H+, Cl- etc.
Un exemplu de canal ionic dependent de voltaj este canalul de Na+ a cărui structură
este acum cunoscută. El este format din proteine glicozilate compuse din mai multe peptide.
Fiecare peptid este format la rândul său din 4 subunităţi similare care înconjoară porul apos
ce străbate stratul fosfolipidic (FIG 1.2).
Modelul de funcţionare al acestui canal implică prezenţa “porţilor” a căror deschidere şi
închidere este influenţată de nivelul potenţialului electric al membranei şi realizează activarea
sau inactivarea canalului (FIG 1.3.).
Studiul funcţionării canalelor s-a realizat începând cu anii ‘80 folosind metoda de “patch
clamp voltage” prin care o porţiune a membranei celulare ce conţine canalul este izolată cu
ajutorul unei micropipete la care se aplică o uşoară sucţiune. Deschiderea şi închiderea canalului
este realizată prin modificarea potenţialului electric al membranei (FIG 1.4.).
Există substanţe care pot bloca funcţionarea unui canal. Astfel, tetrodotoxi-
na blochează canalele de Na + , nifedipina, verapamilul şi diltiazemul blochează
canalele de Ca2+. Blocantele canalelor de Ca2- sunt frecvent folosite în practica medicală în
FIG. 1.5. Pompa de Na+ şi K+ este formată din 2 perechi de subunităţi α şi ß. Prin schimbul activ susţinut
prin hidroliza ATP se scot din celulă 3 Na+ şi se introduc 2 K+ realizându-se o acţiune electrogenică ce
readuce potenţialul la valoarea de repaus.
transportat.
Viteza de transport cu ajutorul proteinelor transportoare este mai mică decât cea realizată
prin canalele ionice.
Apa se poate mişca liber prin membrana celulelor dar există şi canale speciale pentru
transportul apei denumite aquaporine mai ales în anumite celule (eritrocite, endoteliul vas-
cular, celulele alveolare pulmonare, tubii colectori renali). Mişcarea apei este guvernată de
forţele osmotice.
1.1.1.1.3.Receptorii membranari sunt tot de natură proteică şi reacţionează cu diferiţi
liganzi cu rol de molecule de semnalizare modificându-şi conformaţia şi transmiţând astfel
informaţii celulelor. Se cunosc şi receptori situaţi în interiorul celulelor care reacţionează cu
anumite substanţe cum sunt cei pentru hormonii steroizi sau tiroidieni. Unele molecule cu rol
semnalizator pot trece cu uşurinţă prin membrană acţionând apoi asupra unor enzime specifice
aşa cum este NO care prin guanilat ciclază induce formarea de cGMP.
Liganzii sau moleculele de semnalizare care se leagă specific de un anumit receptor
favorizându-I activitatea se numesc agonişti. Ei pot fi produşi în organism sau în afara lui, aceştia
din urmă mimând mai mult sau mai puţin efectele primilor. Există şi liganzi care blochează
activitatea receptorilor numiţi antagonişti care în marea lor majoritate sunt produşi în afara or-
ganismului. Atât agoniştii cât şi antagoniştii se dovedesc foarte utili în practica terapeutică.
Se descriu numeroşi receptori ce pot fi caracterizaţi prin proprietăţile şi efectele stimulării
lor. Cei mai cunoscuţi receptori sunt cei adrenergici clasificaţi în 2 mari tipuri (α şi β) asupra
lor acţionând ca mediatori adrenalina şi noradrenalina şi receptorii colinergici (muscarinici şi
nicotinici) având ca mediator acetilcolina. Efectele activării lor sunt multiple asupra inimii şi
vaselor, ca şi asupra proceselor metabolice.
Numărul receptorilor la nivelul unei celule nu este constant el putând scădea în anumite
condiţii, cum ar fi excesul de molecule ale mesagerului (down regulation) sau putând creşte
(up regulation) când mesagerul este în cantităţi mici. Aceste fenomene pot explica de ex.
toleranţa faţă de unele substanţe cum ar fi morfina sau scăderea sensibilităţii la insulină în
diabetul zaharat.
Substanţele care joacă rolul de ligand au fost denumite cu termenul general de “primul
mesager” şi ele induc după legarea cu receptorul eliberarea unui mediator intracelular denumit
“al 2-lea mesager” care va modifica activitatea celulară prin influenţarea activităţii enzimatice,
a canalelor ionice, a citoscheletului sau a expresiei genelor. Dintre substanţele care au acest
rol amintim : cAMP, cGMP, Ca2+, inozitol trifosfatul (IP3), diacylglicerolul (DAG) etc.
1.1.1.1.4.Enzimele efectoare localizate în interiorul celulei pe suprafaţa internă a membranei
au un rol important în declanşarea răspunsului celular caracterizat în general prin modificarea
sintezei proteice. Principalele enzime sunt adenilat ciclaza, guanilat ciclaza, fosfolipaza C,
protein kinazele A şi C.
1.1.1.1.5.Permeabilitatea membranei celulare. Prin structura ei membrana celulară consti-
tuie o barieră în calea trecerii libere a diferitelor substanţe spre sau dinspre celulă.
Stratul lipidic este uşor permeabil pentru apă, permeabilitatea pentru alte substanţe
depinzând de mărimea, solubilitatea şi încărcarea lor electrică. Moleculele de N2 sau O2 care
10
sunt nonpolare, hidrofobe se dizolvă în stratul lipidic şi străbat cu uşurinţă membrana. Mol-
eculele mici polare neîncărcate, hidrofilice (CO2, uree) pot de asemenea difuza rapid prin stratul
lipidic, în timp ce moleculele mari polare neîncărcate (glucoza) trec mult mai lent. Particulele
încărcate electric au o difuziune foarte lentă, membrana fiind practic impermeabilă pentru
anionii organici sau proteine.
Membrana celulară se comportă deci ca o membrană semipermeabilă care lasă să treacă
substanţele dintr-o parte în alta în mod selectiv şi numai în anumite condiţii. Această selec-
tivitate stă la baza repartizării inegale a unor ioni în interiorul şi exteriorul celulei şi implicit a
sarcinilor electrice.
1.1.1.1.6.Potenţialele de membrană. Datorită repartizării inegale a unor ioni de o parte şi
de alta a membranei celulare (în exterior predomină Na+ iar în interior K+) (FIG 1.6.) ia naştere
o diferenţă de potenţial de 70-90 mV ce constituie potenţialul de membrană sau de repaus.
Acest potenţial se menţine constant atâta vreme cât celula nu este excitată. El a putut fi
măsurat cu ajutorul microelectrozilor formaţi din pipete de sticlă umplute cu o soluţie de KCl
cu un vârf cu diametrul de 1 µm ceea ce le permite străpungerea membranei fără a distruge
celulele. Pornind de la potenţialul de repaus atunci când celula este excitată apare o variaţie
de potenţial ce constituie potenţialul de acţiune. Dependenţa potenţialului de repaus de
repartiţia ionică inegală de cele 2 părţi ale membranei celulare şi a celui de acţiune de mişcările
ionice prin canalele membranare a putut fi demonstrată utilizând ioni radioactivi şi tehnica de
menţinere a potenţialului de membrană la un nivel fix pentru o perioadă de timp, aşa numita
metodă de “clamp voltage”.
Fiind formată dintr-un strat dublu lipidic membrana celulară posedă o anumită capacitanţă
şi rezistenţă. Prezenţa canalelor ionice care o străbat face posibilă modificarea rezistenţei şi
conductanţei membranare.
Conductanţa este dependentă de diferenţa de potenţial dintre exteriorul şi interiorul
celulei care controlează funcţionarea canalelor dependente de voltaj. Orice modificare a
sarcinilor electrice de la suprafaţa membranei (excitare electrică, medicamente, modificări de
pH) va influenţa permeabilitatea membranei şi implicit curenţii ionici rezultaţi în urma mişcării
ionilor purtători de încărcătură electrică.
In repaus membrana este mai permeabilă pentru K+ care tinde să părăsească celula conform
gradientului său electrochimic participând astfel la menţinerea potenţialului de repaus. Dacă
membrana este depolarizată prin aducerea de sarcini negative la suprafaţa celulei, diferenţa de
potenţial transmembranar se reduce şi atunci când acesta atinge un anumit nivel, aşa numitul
prag critic de depolarizare, se declanşează potenţialul de acţiune. El este iniţiat de pătrunderea
masivă a Na+ în celulă prin canalele de Na+ a căror deschidere creşte permeabilitatea membranei
pentru acest ion (FIG 1.7.).
Pătrunderea Na+ în celulă duce la inversarea polarizării de repaus astfel încât membrana
devine negativă la exterior şi pozitivă la interior. Potenţialul variază brusc de la –90 mV la +30
mV cu o pantă de aprox. 1000 V.s-1. Urmează o reducere a curentului de Na+ prin scăderea
conductanţei pentru acest ion concomitent cu o creştere lentă a conductanţei pentru K+ şi
apariţia unui curent rectificator. Ca urmare K+ va ieşi din celulă în timp ce pătrunderea Na+ se
11
reduce tot mai mult. Aceasta contribuie la readucerea potenţialului de membrană la nivelul
iniţial realizând repolarizarea.
In afară de Na+ şi K+ în producerea potenţialului de acţiune mai participă şi alţi ioni mai ales
Ca care posedă canale proprii cu o cinetică mai lentă. Canalele de Ca2+ au o mare importanţă
2+
FIG. 1.7. Aspectul potenţialului de acţiune (PA) al celulei nervoase concomitent cu variaţia conductanţei
membranare (g) pentru Na+ şi K+ în funcţie de care au loc mişcările ionice prin activarea canalelor
voltajului necesar pentru activarea acestora. Un deficit de Ca2+ în mediul extracelular va creşte
permeabilitatea canalelor de Na+ ce se însoţeşte de hiperexcitabilitate neuromusculară cu
apariţia crizelor de tetanie.
Prin canale proprii cantităţi mici de Cl- părăsesc celulele, la fel ca şi în cazul K+, dar permea-
bilitatea pentru Cl- nu se modifică semnificativ în condiţii fiziologice.
Alcoolul şi barbituricele pot influenţa canalele de K+ activate de GABA la nivelul celulelor
nervoase explicând efectele negative ale acestor substanţe asupra SNC, mai ales când ele sunt
consumate împreună, cu atât mai mult cu cât alcoolul inhibă şi metabolizarea barbituricelor.
Pentru readucerea celulei la situaţia electrică iniţială este necesară scoaterea Na+ pătruns
în celulă şi reintroducerea K+ care o părăsise, procese realizate împotriva gradientelor electro-
chimice prin intervenţia pompei de Na+-K+ cu consum energetic.
1.1.1.1.7.Transportul substanţelor prin membrana celulară. Prin funcţia sa de transport
membrana celulară permite pătrunderea substanţelor necesare activităţii celulare şi ieşirea
produşilor de metabolism sau a substanţelor care reprezintă mesageri pentru alte celule.
Studiile privind transportul prin membrană s-au realizat utilizând metode radioizotopice,
diferite tipuri de lipozomi sau modele membranare. Determinarea precisă a concentraţiei
substanţelor intracelulare este îngreunată însă de faptul că acestea, inclusiv apa, pot exista în
stare legată sau inactivă.
Se descriu 2 mari tipuri de transport :
-pasiv în sensul gradientelor electrochimice care nu necesită consum energetic
-difuziunea simplă
-difuziunea facilitată
-difuziunea prin proteine canal
-activ care necesită consum energetic
-transport activ primar
-transport activ secundar
Din punct de vedere al mărimii particulelor transportate se poate vorbi de un micro şi de
un macrotransfer.
Fluxul reprezintă mişcarea unei substanţe spre interiorul sau exteriorul celulei şi el depinde
12
transcitozei.
Corpul unui adult conţine cam 60% apă din care 40% în compartimentul intracelular şi 20% în cel
extracelular
Presiunea osmotică defineşte excesul de presiune care trebuie aplicată unei soluţii separată de
solventul său printr-o membrană semipermeabilă pentru a împiedica trecerea solventului în soluţie. Ea
guvernează distribuţia apei în celule şi spaţiul interstiţial.
Are o valoare de 7.6 atm la temperatura corpului (5500 mmHg) ce corespunde cam la 300 mOsm.
Osmolul se defineşte drept cantitatea de substanţă în grame care dizolvată în 1 L apă dezvoltă o
presiune de 1 atm.
O soluţie izotonică sau fiziologică dezvoltă aceeaşi presiune osmotică cu a lichidelor din organism
şi poate fi obţinută prin dizolvarea a 9 g CLNa în 1 L apă.
Presiunea coloidosmotică sau oncotică este presiunea realizată de proteinele plasmatice, în special
albumine, care formează soluţii coloidale. Are o valoare în jur de 25 mmHg.
Edemul constă în acumularea de lichid în spaţiul interstiţial şi se poate datora:
-creşterii presiunii hidrostatice în capilare
-scăderii presiunii coloidosmotice a plasmei
-creşterii permeabilităţii capilare
-obstrucţiei sau distrugerii limfaticelor.
Necesarul de apă al unui adult este de 30-40 ml/kg în 24 ore.
Setea este senzaţia subiectivă care impune consumul de apă. In producerea ei sunt implicaţi centri
setei situaţi în hipotalamus care primesc informaţii de la diferiţi receptori privind starea de hidratare a
organismului. Echilibrul hidroelectrolitic este menţinut prin intervenţia a numeroşi hormoni (antidiuretic,
natriuretic, sistemul renină-angiotensină-aldosteron).
Apa este principala componentă a materiei vii, atât cantitativ cât şi prin proprietăţile
sale.
Ca solvent apa are un rol fundamental în reacţiile biochimice, un mare număr de substanţe
fiind solubile în apă direct, prin emulsificare sau prin combinarea cu substanţe hidrofilice.
Având o căldură specifică şi latentă mari apa poate acumula o însemnată cantitate de
căldură care se poate pierde apoi prin evaporare contribuind la menţinerea temperaturii
corporale.
Corpul unui bărbat adult conţine cam 60% apă, la femei conţinutul fiind de doar 50% din
cauza existenţei unei cantităţi mai mari de grăsime săracă în apă. La nou născut conţinutul de
apă poate atinge 80-85%. Există deci variaţii importante legate de vârstă şi sex (Tabel I).
14
Conţinutul în apă al diferitelor organe este variabil, cel mai ridicat procentaj avându-l
ţesuturile active (muşchi, plămâni, creier) iar cel mai sărac ţesuturile osos şi grăsos. Dacă
considerăm “masa slabă” adică greutatea corporală fără grăsime, conţinutul în apă atinge
73%.
1.2.2.Forţele care guvernează distribuţia apei. Apa se poate mişca liber între diferitele
compartimente lichidiene care sunt separate prin membrane semipermeabile. Forţele impli-
cate în mişcarea apei sunt reprezentate de presiunea hidrostatică (ce acţionează mai ales la
nivelul vaselor) şi cea osmotică.
Presiunea osmotică este definită ca excesul de presiune ce trebuie aplicat unei soluţii
separată de solventul său printr-o membrană semipermeabilă pentru a împiedica trecerea
acesteia în soluţie (FIG 1.9.).
Deoarece presiunea osmotică depinde de numărul de particule existente în soluţie substanţele
ionizabile care au un număr de particule mai mare decât numărul de mole-cule dezvoltă la
concentraţii egale o presiune osmotică mai mare decât cele neionizabile.
Presiunea osmotică a unei soluţii ce conţine 1 mol de substanţă neionizabilă în 1 L apă
este de 22.4 atm la 0o C şi 25.5 atm la temperatura corpului (38oC).
Se numeşte osmol (Osm) cantitatea de substanţă în grame care la 0oC produce o presiune
de 22.4 atm. Având în vedere că în organism concentraţiile substanţelor se exprimă în mmol
folosim pentru presiunea osmotică mOsm.
De menţionat că se folosesc 2 termeni pentru a exprima cam acelaşi lucru: osmolaritatea
care se referă la numărul de particule osmotic active la L de soluţie şi osmolalitatea care se
referă la numărul de particule la L de solvent.
Lichidele din organism nu formează soluţii ideale deoarece numărul de particule libere
care exercită efecte osmotice este mai mic din cauza existenţei interacţiunii dintre ioni şi a
formelor legate care nu formează soluţii.
1.2.5.Aportul şi eliminarea apei. In mod normal organismul elimină mari cantităţi de apă în
funcţie de activitatea depusă, alimentaţie sau factori climatici, echilibrul fiind menţinut doar
în cazul unui aport corespunzător.
Necesarul de apă al unui adult este de aprox 30-40 ml/kg în 24 de ore, în timp ce la copii
el este de 3-4 ori mai mare. Pierderea unei cantităţi de apă ce depăşeşte 15% din greutatea
corporală poate produce moartea, pericolul deshidratării fiind mai mare la copii şi bătrâni care
nu-şi pot lua singuri apa necesară (TABEL II).
Senzaţia subiectivă care activează dorinţa de a ingera apă este setea. Mecanismul produc-
erii acesteia este complex la apariţia sa contribuind uscarea mucoaselor cavităţii bucale şi a far-
ingelui, creşterea concentraţiei electroliţilor din lichidul extracelular, deshidratarea celulară.
Senzaţia de sete apare astfel în urma unui aport redus de apă, a administrării de soluţii
hipertonice, ingerarea de alcool, în hemoragii.
La om aportul de lichide nu este legat numai de senzaţia de sete, ci şi de o serie dee factori
emoţionali, de mediu, sociali sau culturali. In general omul care are la dispoziţie apă din belşug
bea mai mult decât ar avea nevoie pentru menţinerea echilibrului său hidric. Ingerarea de apă
sau distensia gastrică reduce imediat senzaţia de sete deşi echilibrul nu s-a restabilit. Faptul
este explicat prin necesitatea opririi ingerării unei cantităţi prea mari de apă odată.
Reglarea aportului şi a eliminării de apă se realizează prin mecanisme neuro-umorale în
care intervin osmoreceptorii periferici sau centrali alături de receptorii de distensie cardio-
vasculari. Informaţiile sunt prelucrate de către centri nervoşi ai setei situaţi în hipotalamusul
antero-lateral. Numeroşi hormoni (antidiuretic, atrial natriuretic, sistemul renină-angiotensină-
aldosteron) care au mecanisme proprii de control intervin de asemenea în reglarea echilibrului
hidroelectrolitic. Substanţele colinergice, dopamina sau PGE induc senzaţia de sete.
1.3.Sângele
17
Sângele are mai multe funcţii: respiratorie, nutritivă, excretorie, menţinerea echilibrului hidro-
electrolitic şi acido-bazic, conexiunea organelor pe cale umorală, apărarea organismului având rol şi în
termoreglare şi hemostază.
pH sângelui este alcalin (7.38) se menţine prin funcţiile respiratorie, renală, hepatică, digestivă
sângele intervenind prin sistemele tampon.
Principalele sisteme tampon ale sângelui HCO3Na/HCO3, HPO4Na2/H2PO4Na, sistemele proteice
plasmatice şi eritrocitar (hemoglobina).
Cel mai important sistem tampon este sistemul HCO3Na/HCO3H (bicarbonat standard) ce totalizează
22-27 mEq/L
Acidozele şi alcalozele sunt devieri de la echilibrul acido-bazic ce pot fi produse prin tulburări
respiratorii sau metabolice.
1.3.1.Funcţiile sângelui. Sângele este considerat un ţesut lichid care asigură celulelor or-
ganismului materialele necesare activităţii lor normale, concomitent cu eliminarea produşilor
de metabolism proveniţi din această activitate.
Sângele participă la realizarea mai multor funcţii:
-funcţia respiratorie (transportul O2 şi CO2)
-funcţia nutritivă (transportul glucidelor, aminoacizilor, grăsimilor)
-funcţia excretorie (transportul produşilor de catabolism)
-menţinerea echilibrului hidroelectrolitic şi al pH
-conexiunea pe cale umorală a diferitelor ţesuturi şi organe
-funcţia de apărare prin anticorpi şi mecanismele imunologice celulare
-funcţia hemostatică
-participă la termoreglare
1.3.2.Proprietăţile sângelui.
Culoarea roşie a sângelui se datoreşte hemoglobinei din hematii. Sângele oxigenat are
o culoare roşie vie dată de oxihemglobină, în timp ce sângele venos ce conţine hemoglobină
redusă are o culoare roşie violacee.
Densitatea în jur de 1055 şi vâscozitatea în jur de 4.5 sunt ceva mai mari la bărbaţi din
cauza unui număr mai mare de eritrocite. O vâscozitate normală este un element important
pentru circulaţia sângelui, inima funcţionând optimal numai când vâscozitatea este menţinută
în limite normale.
ritmul nictemeral (mai acid noaptea datorită încetinirii respiraţiei), perioadele digestive, efortul
muscular care se însoţeşte de acumulare de metaboliţi acizi.
Menţinerea constantă a pH se realizează în organism prin mecanisme complexe la care
participă plămânii prin eliminarea CO2, rinichii prin eliminarea metaboliţilor nevolatili, ficatul
prin neutralizarea unor substanţe acide sau bazice, pielea prin eliminarea substanţelor acide
prin transpiraţie, tubul digestiv prin eliminarea secreţiilor acide sau alcaline, sistemul circulator
care uniformizează concentraţia substanţelor şi le transportă spre diferite organe pentru a fi
eliminate sau neutralizate.
Sângele participă la menţinerea echilibrului acido-bazic prin intervenţia sistemelor
tampon. Un sistem tampon ideal este constituit dintr-un amestec de soluţii acide şi bazice în
cantităţi egale care să poată reacţiona în cazul adăugării unui acid sau a unei baze fără ca pH
să se modifice.
Principalele sisteme tampon din sânge sunt : HCO3Na/H2CO3, HPO4Na2/H2PO4Na şi siste-
mele proteice amfotere din plasmă şi hematii (hemoglobina). Acţiunea sistemelor tampon din
sânge este completată de cea a sistemelor tampon tisulare.
Principalul sistem tampon este reprezentat de HCO3Na/H2CO3 nu numai din cauză că este
în cantitatea cea mai mare, ci şi din cauza rapidităţii cu care acidul carbonic generează CO2 care
se elimină cu uşurinţă prin plămâni.
Concentraţia bicarbonatului din plasma total oxigenată la pCO2 de 40 mmHg şi la tempera-
tura corpului este de 22-26 mEq/L şi reprezintă bicarbonatul standard. Modificările acestuia
indică modificările componentei metabolice deoarece contribuţia componentei respiratorii a
fost eliminată prin menţinerea fixă a pCO2 la 40 mmHg.
Valoarea tampon totală a bazelor cuprinde şi alţi componenţi având valoarea de 48 mEq/L
la un pH de 7.4.
Excesul de baze este definit drept cantitatea de acid sau bază care readuce 1 L de sânge
la un echilibru acido-bazic normal la pCO2 de 40 mmHg şi constituie tot un indicator al com-
ponentei metabolice a sistemelor tampon.
Măsurarea stării echilibrului acido-bazic sanguin se poate face prin tehnica descrisă de
Astrup (1960) care se bazează pe observaţia că valorile de echilibru ale CO2 în sânge variază
liniar cu pH. (FIG 1.11)
Devierile patologice ale echilibrului acido-bazic au fost definite acidoze şi alcaloze ele
fiind cauzate de prezenţa unor afecţiuni pulmonare, renale, gastro-intestinale sau metabolice
(diabet zaharat). Acidozele şi alcalozele pot avea mecanisme de producere respiratorii care
implică eliminarea CO2 sau metabolice care implică eliminarea substanţelor nevolatile.
Compensarea devierilor poate fi totală când modificările compensatorii sunt suficiente
pentru a readuce pH la valorile normale sau parţială când aceste modificări nu reuşesc să
readucă pH la normal. Epuizarea componentelor compensatorii caracterizează stările dec-
ompensate.
Acidoza respiratorie are drept cauză hipoventilaţia alveolară din cauza unor afecţiuni care
împiedică funcţia ventilatorie (bronşite, emfizem, fibroze pulmonare, paralizii respiratorii) şi
se caracterizează prin creşterea pCO2 alveolar şi arterial concomitent cu creşterea acidului
carbonic şi a bicarbonatului plasmatic.
Alcaloza respiratorie se datoreşte unei hiperventilaţii alveolare voluntare sau datorită unei
stimulări crescute a centrilor respiratori (boli ale sistemului nervos, intoxicaţii cu salicilaţi) şi
se caracterizează prin scăderea pCO2 alveolar şi arterial însoţită de scăderea bicarbonatului
plasmatic.
Acidoza metabolică se caracterizează printr-un exces de metaboliţi acizi nevolatili ce pot
apare în diabet (acumulare de corpi cetonici), hipoxia severă (acumulare de acid lactic), inaniţie,
afecţiuni renale sau pierderea de bicarbonaţi ca în diaree, fistule intestinale, biliare.
Alcaloza metabolică poate rezulta fie în urma ingestiei crescute de bicarbonat de Na sau
a altor săruri de Na (citrat, lactat), fie în urma pierderii de ioni de H ca în vomismentele repetate
şi se caracterizează prin creşterea bicarbonatului plasmatic (TABEL III).
Aceste devieri pot fi simple sau mixte când intervin mai multe cauze ceea ce îngreunează
interpretarea lor. Astfel o acidoză respiratorie produsă de emfizemul pulmonar se poate aso-
cia cu o acidoză metabolică datorită diabetului sau cu o alcaloză metabolică apărută în urma
19
administrării unor doze mari de corticoizi pentru tratamentul unei crize astmatice
Compensarea iniţială cu ajutorul sistemelor tampon este continuată mai ales prin
intervenţia rinichilor care au posibilitatea de elimina sau reţine H+ şi HCO3- şi mai puţin prin
eliminarea CO2 la nivelul plămânilor.
1.3.4.Volemia
Volemia sau volumul sanguin total are o valoare de 5-6 L ce reprezinta cam 7.7% din greutatea
corpului (76 ml/kg sau 2.6 L/m2 suprafaţă corporală). Prezintă variaţii cu sexul, mărimea corporală, ant-
renamentul fizic, altitudinea)
Hematocritul reprezintă procentul ocupat de elementele celulare din sânge şi are o valoare în jur
de 45.
Reglarea volemiei se face prin intervenţia sistemului cardio-vascular şi renal care sunt implicate în
menţinerea circulaţiei şi a echilibrului hidroelectrolitic. Mecanismele reflexe sunt completate de intervenţia
hormonilor antidiuretic, natriuretic şi a sistemului renină-angiotensină-aldosteron.
Menţinerea volumului total al sângelui sau a volemiei în limite constante este o condiţie
esenţială pentru buna funcţionare a sistemului cardiocirculator. Acest volum se distribuie în
mod inegal în diferitele teritorii vasculare, mai mult de jumătate fiind cuprins în sectorul venos
care are un adevărat rol de rezervor (FIG 1.12.).
Faţă de volumul circulant total din care o parte stagnează există un volum circulant efectiv
care participă la circulaţie într-un anumit moment. Din acesta o importanţă deosebită îl are
volumul sanguin central cuprins în vasele mari şi inimă unde se află numeroşi receptori implicaţi
FIG 1.11. Interrelaţia liniară dintre pCO2 şi pH construită pe baza a 2 probe de sânge echilibrate la pCO2 de
70 mmHg (A), respectiv 30 mmHg (B). Proba a 3-a având un pH măsurat de 7.18 corespunde unei valori a
pCO2 de 20 mmHg (C). Peste această linie de interrelaţie se pot suprapune curbele corespunzând valorii
tampon a bazelor şi a celei a excesului de baze. Punctul de intersecţie E arată o valoare tampon de 26
mEq/L, iar punctul D arată un deficit de baze de 20 mEq/L ( exces de baze de –20 mEq/L ceea ce core-
spunde unei valori de tamponare de 46 mEq/L. Acestei valori îi corespunde o cantitate de hemoglobină
de 10 g/100 ml. Conform graficului la pCO2 de 40 mmHg, pH are o valoare de 7.03 iar bicarbonatul
Ho = Hv x 0.96 x 0.91
Măsurarea volemiei se poate face prin metode de diluţie folosind indicatori sau trasori
care pot fi coloranţi ce se amestecă cu plasma sau substanţe radioactive Fe59, Cr51, P32, I131 care
se fixează mai ales pe eritrocite. Obţinem astfel date fie despre volumul plasmatic, fie despre
volumul celular pentru calcularea volemiei fiind necesară utilizarea hematocritului.
1.3.4.2. Variaţiile volemiei. La un individ normal volumul sanguin total este de 5-6 L şi
reprezintă în jur de 7.7% din greutatea corporală. Aceasta corespunde la 76 ml/kg sau 2.6 L/
m2 suprafaţă corporală. Volumul plasmatic totalizează 55% din volumul sanguin sau 5% din
greutate iar volumul celular 45% sau 2.7%.
Variaţiile fiziologice sunt legate de sex (femeile au volumul sanguin mai mic cu 10%),
vârstă (copii au valori mai mari), gabarit, antrenamentul fizic, altitudine (valori crescute la
cei care trăiesc la altitudini mari din cauza creşterii numărului de eritrocite datorită hipoxiei),
temperatură (valori crescute la temperaturi ridicate prin trecerea apei din ţesuturi în sânge),
graviditate (valori mai mari prin retenţia apei). Scăderea volemiei se produce la frig sau la cei
care au stat mult în ortostatism datorită trecerii apei în ţesuturi, în cazul unui aport lichidian
redus sau în urma unor transpiraţii abundente. In majoritatea cazurilor variaţiile volemiei sunt
produse prin modificarea volumului plasmatic şi doar rareori prin a celui celular (aşa cum este
cazul la cei care trăiesc la altitudine).
Variaţiile patologice apar în diferite boli cum ar fi insuficienţa cardiacă congestivă,
afecţiuni pulmonare cronice sau cardiovasculare congenitale, în anemii, arsuri, deshidratări,
policitemii.
Modificările pot interesa volumul sanguin total sau numai una din componentele aces-
tuia.
Pierderea de sânge poate fi compensată rapid prin reajustarea capacităţii patului vascular
şi redistribuţia sângelui spre organele vitale în dauna altor teritorii cum ar fi pielea, mucoasele,
teritoriul splanchnic. Presiunea arterială scade iar lichidele trec din lichidul interstiţial în vase.
21
In continuare intervin mecanisme mai lente care cuprind refacerea lichidului plasmatic, a
concentraţiei sale proteice şi în ultimul rând refacerea numărului de eritrocite.
Pierderea rapidă a peste 30% din volumul sanguin total nu poate fi compensată şi se pro-
duce moartea. Dacă pierderea este lentă ea poate fi compensată, toleranţa la sângerare putând
atinge 50% din volumul sanguin total.
1.3.4.3.Reglarea volemiei este un
proces complex în care intervin mai
mulţi factori: aportul şi eliminarea de
lichide şi electroliţi, debitul cardiac,
presiunea arterială, eritropoieza, sinteza
proteinelor plasmatice fiecare dintre
aceştia având mecanisme proprii de
reglare.
In eliminarea apei şi electroliţilor
de care depinde volumul de lichide
din organism şi implicit volemia ro-
lul cel mai important îl are rinichiul.
Modificările volemiei la rândul lor
influenţează debitul cardiac şi presiu-
nea arterială.
Astfel, odată cu creşterea vole-
miei cresc debitul cardiac şi presiunea
aterială ceea ce are drept urmare
FIG.1.12. Distribuţia sângelui în diferitele teritorii ale vasodilataţia reflexă a arteriolelor
arborelui vascular datorită reducerii stimulării simpatice.
Creşte presiunea hidrostatică în cap-
ilare şi este favorizată trecerea apei în
spaţiul interstiţial. Schimburile lichidiene între plasmă şi ţesuturi prin intermediul lichidului
interstiţial constituie baza mecanismelor rapide de compensare prin care se asigură transferul
lichidian între compartimente în funcţie de necesităţi
Creşterea afluxului sanguin spre arteriolele aferente ale glomerulului renal creşte presiunea
de filtrare şi deci cantitatea apei eliminată prin urină
Distensia pereţilor marilor vene şi ai atriilor excită receptorii de întindere aflaţi aici
urmată de secreţia factorului atrial natriuretic care duce la creşterea eliminării renale de sodiu
însoţită de creşterea diurezei. In plus, excitarea prin distensie a receptorilor din zonele aortică
şi carotidiană reduce secreţia hormonilor antidiuretic şi aldosteron favorizând diureza prin
reducerea reabsorbţiei tubulare a apei şi a sodiului (FIG 1.13.).
Fenomenele se petrec invers în cazurile de hipovolemie.
In adaptarea volemiei la necesităţile organismului un rol deosebit îl are arborele vascular
care se acomodează continuu pe cale reflexă la variaţiile conţinutului reprezentat de canti-
tatea de sânge circulant, interrelaţia conţinut-conţinător constituind o condiţie pentru buna
funcţionare a inimii şi vaselor.
Albuminele sunt cele mai numeroase (58%) şi au rol în transportul unor substanţe şi în menţinerea
presiunii coloidosmotice.
Gobulinele sunt de mai multe tipuri α,β,γ şi au rol în transportul substanţelor, în coagulare şi
hemostază, în apărarea organismului (γ globulinele sau imunoglobulinele)
Există mai multe tipuri de imunoglobuline (Ig): IgG, IgA, IgM, IgE
Substanţele neproteice sunt reprezentate de uree, aminoacizi, acid uric, creatinina, bilirubina,
glucide, lipide.
Ureea 20-40 mg/100 ml (3.3-6.6 mmol/L)
Bilirubina 0.2-0.8 mg/100 ml (3.4-13.7 pmol/L)
Hormonii hiperglicemianţi: glucagon, somatotrop, ACTH, glucocorticoizi, catecolamine, tiroidieni
Insulina singurul hormon hipoglicemiant.
Lipidemia totală 700-800 mg/100 ml din care colesterolul reprezintă 100-220 mg/100 ml (2.6-5.7
mmol/L).
Lipidele circulă în plasmă legate de globulinele α şi β sub forma lipoproteinelor.
Acestea se pot clasifica prin electroforeză şi ultracentrifugare (în funcţie de densitate) în :
-chilomicroni
-VLDL legate de β globuline
-LDL legate de β globuline
-HDL legate de α globuline
Creşterea cantităţii de lipide constituie un factor de risc pentru dezvoltarea aterosclerozei.
Plasma sau partea lichidă a sângelui este o soluţie ce conţine cam 90% apă în care se află
dizolvate substanţe solide în cea mai mare parte organice. Compoziţia sa este apropiată de cea
lichidului interstiţial, dar destul de diferită de cea a lichidului celular. (FIG 1.14.)
1.3.5.1.Substanţele anorganice aflate sub formă de anioni şi cationi în proporţie egală
totalizează 1 g % sau în jur de 300 mmol/L (TABEL IV).
Deoarece determinările de laborator sub forma ionogramei se referă mai ales la cationi
(Na+, K+, Ca2+) şi mai puţin la anioni (Cl-, HCO3-) între aceste grupe există o diferenţă denumită
“groapa anionică” sau “anion gap” ce are o valoare de aprox 12 mEq/L şi reprezintă concentraţia
celorlalţi anioni (sulfaţi, fosfaţi şi ioni organici reprezentaţi de proteine şi ionii acizilor organici).
Diferenţa se accentuează în acidozele metabolice (diabet, insuficienţa renală, alcoolism) in-
dicând un exces de H+ provenit din alţi acizi decât cel carbonic.
Ionograma este frecvent utilizată în practica clinică datorită importanţei pe care ionii o
proteice albumine,globulin
azotate
neproteice uree (80%)
(N restant) amoniac,acid uric,creatinină,aminoacizi
substanţe (N rezidual)
organice
neazotate glucoza
lipide
1.3.5.2.1.Proteinele plasmatice reprezintă cea mai mare parte a substanţelor solide din
plasmă fiind într-o cantitate de 6-8g %. Clasificarea lor iniţială în albumine şi globuline, fiecare
cu mai multe subtipuri s-a făcut prin electroforeză, metodă care se bazează pe proprietatea pro-
teinelor de a migra spre anod atunci când sunt puse într-un mediu alcalin cu un pH situat dea-
supra punctului lor izoelectric. Viteza de migrare diferită a proteinelor în funcţie de încărcarea
electrică permite o separare a lor ţinând însă cont că fiecare vârf de pe curba de electroforeză
reprezintă mai multe proteine cu viteze de migrare asemănătoare (FIG 1.15.).
Există şi metode de separare cum ar fi imunelectroforeza, fracţionarea cromatografică, ul-
tracentrifugarea sau tehnicile radioimune şi enzimatice care se bazează pe diferitele proprietăţi
ale proteinelor şi care datorită acestui fapt le clasifică în alte tipuri.
Albuminele se formează în ficat, au cea mai importantă încărcătură electrică (pH izoelectric
4.9) şi deci viteza de migrare cea mai mare reprezentând majoritatea proteinelor plasmatice
(58%). Greutatea lor moleculară redusă de 68000 ca şi puternica lor hidrofilie explică de ce
ele realizează peste 3/4 din presiunea coloid-osmotică a plasmei jucând un rol important în
schimburile lichidiene dintre plasmă şi lichidul interstiţial. Albuminele pot transporta acizi graşi
liberi, bilirubina sau unii hormoni ca tiroxina şi cortizolul.
Globulinele sunt de mai multe tipuri (α, β sau γ) au greutatea moleculară cuprinsă între
90000-1300000 şi sunt produse în ficat şi în sistemul limfocitar.
α1 şi α2 globulinele au rol de transportor pentru numeroase substanţe: lipide, glucide,
hormoni tiroidieni, corticosuprarenali (transcortina), vitaminele D şi B12 (transcobalamina),
Cu2+ (ceruloplasmina).
Din acest grup fac parte substanţe ca antitrombina III, protrombina, unii factori ai
coagulării (F VIII, X), componente ale complementului, angiotensinogenul, eritropoietina, α1
antitripsina.
β1 şi β2 globulinele transportă fier (transferina), hem, lipide, glucide din acest grup făcând
24
parte şi unii factori ai coagulării (fibrinogen, FV, VII, IX, XI, XII, XIII), plasminogenul, unele com-
ponente ale complementului.
γ1 şi γ2 globulinele sau imunoglobulinele constituie suportul anticorpilor cu rol în apărarea
organismului. Pe baza studiilor electroforetice şi imunologice se descriu mai multe clase de
imunoglobuline.
Imunoglobulina G (IgG) este principala imunoglobulină reprezentând 80% din γ globu-
linele plasmatice şi are 2 locuri de combinaţie pentru antigene.
Imunoglobulina A (IgA) este localizată la nivelul ţesuturilor secretoare fiind prezentă în
lacrimi, lapte, salivă, secreţiile respiratorii şi intestinale asigurând protecţia contra infecţiilor
a mucoaselor.
Imunoglobulina M (IgM) este cea mai mare dintre imunoglobuline are 10 locuri pentru
fixarea antigenelor. Se sintetizează imediat după expunerea la un antigen, favorizează fagoci-
toza şi activarea complementului. Anticorpii naturali împotriva antigenelor celulelor sanguine
(aglutininele α şi β) aparţin clasei M.
Imunoglobulina E (IgE) are un rol important în răspunsurile alergice deoarece se leagă
avid de mastocite care în contact cu antigene specifice eliberează histamină şi leucotriene care
induc vasodilataţie, creşterea permeabilităţii vasculare şi bronhoconstricţie.
Funcţiile biologice ale imunoglobulinei D nu sunt bine clarificate.
Globulinele pot fi clasificate şi după combinaţia lor cu metale, glucide sau lipide.
Lipoproteinele reprezintă combinaţia globulinelor cu lipidele fiecare tip de lipoproteină
având proprietăţi chimice şi roluri fiziologice specifice. Componentele proteice ale lipopro-
teinelor se numesc apoproteine existând tipurile A, B, C, D, E, F, G cu mai multe subclase.
Lipoproteinele transportă lipidele de la locul de absorbţie (intestin) sau de sinteză (ficat)
spre locurile de utilizare şi stocare în diferite ţesuturi.
Glicoproteinele conţin hidraţi de carbon într-un procent variabil, aproape toate proteinele
sanguine cu excepţia albuminelor fiind glicoproteine. Ele au rol în transportul diferitelor
substanţe,în mecanismele de apărare (imunoglobuline, complement), în coagulare sau au rol
25
-LP cu densitate joasă (LDL) care migrează cu b globulinele transportă 70% din colesterol
pe care-l descarcă în ţesuturi, creşterea lor favorizând dezvoltarea ateroamelor
-LP cu densitate mare (HDL) care migrează cu a globulinele transportă colesterolul tisular,
mai ales cel din pereţii arteriali, spre ficat de unde va fi excretat prin bilă. Creşterea HDL, creştere
ce se poate observa în urma efortului fizic, reduce frecvenţa afecţiunilor coronare.
Este cunoscut rolul important al modificărilor lipidelor plasmatice în apariţia aterosclerozei
şi a complicaţiilor acesteia - afecţiunile coronare, cele vasculare cerebrale sau periferice.
Hiperlipoproteinemiile pot fi primare datorite unor defecte ereditare sau cel mai frecvent
secundare unor afecţiuni ca diabetul, sindromul nefrotic, hipotiroidismul, alcoolismul sau ca
urmare a unor abuzuri alimentare de grăsimi şi dulciuri. Ele pot fi clasificate în mai multe tipuri
în funcţie de raportul dintre trigliceride, colesterol, VLDL, LDL şi HDL.
Elementele figurate ale sângelui sunt reprezentate de eritrocite, leucocite şi trombocite
care îndeplinesc funcţii importante în transportul O2 şi CO2 (eritrocitele), procesele de apărare
(leucocitele) şi hemostază (trombocitele).
Hematopoieza cuprinde procesele de diviziune şi maturare ale celulelor sanguine primor-
diale până la stadiul de elemente adulte.
28
Celulele sanguine primordiale numite celule tulpină (stem sau suşă) sunt omnipotente sau
pluripotente în sensul că vor da naştere tuturor celulelor sanguine. Ele constituie o populaţie
de celule care se autoîntreţine, dar se şi poate “orienta” spre o anumită linie celulară deve-
nind celule progenitoare care şi-au pierdut capacitatea de autoreînnoire ele evoluând spre
celulele “blast” sau cap de serie. Celulele tulpină populează organele hematoformatoare, în
primul rând măduva osoasă. Hematopoieza difuză embrionară dispare la naştere, dar ţesutul
mezenchimal îşi păstrează potenţialul hematoformator care se poate manifesta în unele
condiţii patologice.
Mecanismul prin care celulele tulpină sunt stimulate să prolifereze implică factori de
creştere care acţionează asupra unor receptori membranari inducând modificări citosolice şi
nucleare legate de creştere şi diferenţiere.
TABEL V. Concentraţia plasmatică a principalelor lipide (mg%)
Se descriu mai multe tipuri de celule progenitoare care provin din celula tulpină
omnipotentă denumite CFU (“colony forming unit” denumire stabilită în urma experienţelor
in vitro): CFU gemm pentru toate liniile mieloide, CFU gm pentru granulocite şi macrofage,
CFUe pentru seria eritroidă dar există şi CFU separate pentru granulocite, monocite, eozinofile,
bazofile sau megacariocite (FIG 1.16).
Pentru linia limfoidă există progenitori pentru limfocitele B şi T.
1.3.6.1.Eritrocitele
1.3.6.1.1.Eritropoieza. Formarea eritrocitelor are loc prin procesul de eritropoieză care în-
cepe devreme în viaţa intrauterină la nivelul unor insule mezodermale. Odată cu diferenţierea
organelor eritropoieza apare şi în ficat şi splină, pentru ca începând din luna a 4-a ea să fie
preluată de măduva osoasă (FIG 1.17).
La naştere eritropoieza are loc în toate oasele, cu timpul ea retrăgându-se la nivelul oaselor
scurte şi late. La adult măduva hematogenă totalizează cam 2500 g cu o producţie zilnică de
250 miliarde eritrocite. Funcţia eritropoietică medulară poate creşte de mai multe ori atunci
când este nevoie.
Spaţiul ocupat de eritrocite se numeşte eritron şi are o componentă fixă medulară (55
ml) şi una circulantă (2300 ml).
Există mai multe etape intermediare prin care celula tulpină prin diviziuni succesive şi
maturare ajunge la stadiul de eritrocit adult (FIG 1.18).
Reglarea eritropoiezei cuprinde mecanismele prin care numărul eritrocitelor în sânge este
menţinut în limite normale. Scăderea cantităţii de O2, hemoragiile, distrugerea eritrocitelor prin
hemoliză cresc producţia de eritrocite.
O glicoproteină ce aparţine grupului citokinelor denumită eritropoietină este principalul
factor de creştere cu rol în stimularea eritropoiezei.
Ea este produsă:
-la nivelul corticalei renale în celulele endoteliale din zona peritubulară sau celulele
tubulare,
-la nivelul ficatului, mai ales la făt
-în macrofagele tisulare din măduva hematogenă de unde acţionează pe cale paracrină
In condiţii normale eritropoietina produsă de macrofage este suficientă, rinichiul şi even-
tual ficatul intervenind doar în cazurile de hipoxie tisulară (scăderea capacităţii de transport a
O2 în sânge, scăderea pO2 arterial, scăderea fluxului sanguin renal, expunere la CO) care consti-
tuie stimulul primar pentru producerea ei. La indivizii neanemici concentraţia eritropoietinei
29
legarea fierului de transferină. In organism există cam 100-125 mg cupru, mai ales în muşchi, ficat
şi creier. Deficitul de cupru datorită unor defecte genetice se însoţeşte de încetinirea creşterii,
degenerescenţă cerebrală progresivă şi moarte.
Vitamina B12 este o ciancobalamină ce se găseşte în alimentele de origină animală (ficat,
rinichi, lapte, ouă). Ea constituie un factor extrinsec necesar procesului de maturare al eritroc-
itelor împreună cu un factor intrinsec prezent în mucoasa gastrică. Deficienţa de vitamină B12
duce la apariţia unei anemii macrocitare sau megaloblastice, afecţiune gravă ce se însoţeşte
de leziuni nervoase. Tratamentul se face prin administrarea de vitamină B12.
Grupul acidului folic conţine mai mulţi compuşi prezenţi în produsele animale ca şi în
unele vegetale (spanac, mazăre, conopidă) care intervin în procesele metabolice ce susţin
eritropoieza. Lipsa acestor compuşi secundară unor afecţiuni (alcoolism, tumori) sau în timpul
gravidităţii duce la apariţia unei anemii de tip megaloblastic. Lipsa acidului folic se asociază
deobicei cu deficitul de vitamină B12, acid ascorbic şi fier.
1.3.6.1.3.Caracteristicile morfofuncţionale ale eritrocitelor
Eritrocitele sau hematiile adulte sunt celule anucleate cu o formă discoidală de aspect
biconcav privite din lateral.
Numărul lor este în medie 4-6 milioane/mm3 (4-6.1012/L) existând variaţii legate de vârstă
(număr mai mare la naştere), sex (mai mic la femei din cauza pierderilor fiziologice de sânge şi
a acţiunii inhibitoare a hormonilor estrogeni), altitudine (numărul este mai mare la altitudine
din cauza scăderii pO2). Stările de emoţie, efortul fizic, creşterea temperaturii mediului duc la
o creştere relativă a numărului de eritrocite circulante datorită efectului simpatic ce produce
contracţia splinei.
Scăderile patologice ale numărului de hematii constituie anemiile a căror clasificare este
complicată de multitudinea de factori (morfologici, etiologici, eritrokinetici) pe care trebuie
să-i luăm în considerare.
Creşterile sau poliglobuliile pot fi primare (în procesele neoplazice ce interesează organele
hematopoietice) sau secundare unor afecţiuni cronice cardiace, pulmonare sau renale.
Mărimea. Diametrul mediu al hematiilor este de 7.2 µm iar grosimea de 2.2µm. Volumul
mediu este de 85 µm3 iar suprafaţa de 125 µm2. Suprafaţa totală a eritrocitelor atinge 3000
m2.
Faţă de valorile medii ce cuprind cam 60% dintre hematii există în mod fiziologic he-
32
matii mai mici (microcite) sau mai mari (macrocite). Datorită modificărilor osmotice volumul
hematiilor este uşor crescut în sângele venos. Hematiile al căror diametru depăşeşte 12 µm
se numesc megalocite şi nu se întâlnesc în condiţii fiziologice. Când hematiile sunt inegale ca
mărime vorbim de anizocitoză.
Forma specifică a hematiilor asigură o suprafaţă maximă ce favorizează schimbul de gaze
şi este avantajoasă din punct de vedere mecanic în timpul modificărilor de formă la care sunt
supuse la trecerea prin vasele capilare cu diametru mic. Anomaliile de formă (sferă, semilună,
pară, rachetă de tenis, aspect crenelat) constituie poikilocitoza.
Controlul formei hematiilor se face prin intervenţia componentelor lipidice şi protidice
membranare (spectrina, ankirina, actina).
Hematiile au capacitatea de schimbare rapidă şi reversibilă a formei ce caracterizează
deformabilitatea lor. Deformabilitatea este realizată prin interrelaţia dintre proprietăţile vâsco-
elastice ale membranei şi hemoglobină sub influenţa unor forţe externe reprezentate de
efectele lichidului plasmatic şi hematocrit. Membrana se mişcă în jurul conţinutului eritrocitar
ca şenila unui tanc.
Deformabilitatea se poate modifica sub
acţiunea unor substanţe medicamentoase
(substanţe vasoactive, anestezice) sau în cursul
unor anemii, boli cardiovasculare sau dispro-
teinemii.
Structura şi metabolism. Hematia adultă
nu are nucleu iar conţinutul de consistenţa
unui gel are o organizare bine structurată.
Principala substanţă conţinută în hematii
este hemoglobina care ocupă cam 33% din
volumul acestora constituind concentraţia
corpusculară medie şi reprezintă în valoare
absolută în jur de 30 pg (1.8-2 fmol). Restul
este reprezentat de lipide (7%), glucide (3%),
diferite alte substanţe organice şi anorganice
şi apă (57%)
Stroma hematiilor alcătuită din proteine şi
lipide, mai ales fosfolipide, este plasată la per-
iferie în strânsă relaţie cu membrana celulară
, centrul fiind ocupat de hemoglobină.
Metabolismul eritrocitar este destul de
intens în ciuda absenţei nucleului şi a mito-
condriilor energia fiind obţinută în cea mai
FIG.1.19. Circuitul fierului (absorbţie, circulaţie, mare parte prin glicoliză anaerobă. Energia
depozitare) este folosită pentru activitatea pompei de
Na+-K+, pentru reducerea methemoglobinei,
ca şi pentru menţinerea formei specifice. ATP
conţinut în hematii joacă un rol important în menţinerea formei acestora prin reglarea fluxului
membranar de Na+ şi K+ ca şi a deformabilităţii. Scăderea ATP face ca hematiile să devină mai
sferice prin acumularea de Na+ şi apă iar membrana devine mai puţin elastică.
Dintre produşii glicolizei anaerobe, 2-3 difosfogliceratul prezent în cantităţi mai mari
decât în alte celule are rol în eliberarea O2 la ţesuturi deoarece legarea sa de hemoglobină îi
scade afinitatea pentru O2.
In hematii există numeroase sisteme enzimatice (anhidraza carbonică, catalaze, fosforilaza,
dehidrogenaza, colinesteraza) care confirmă complexitatea lor metabolică.
Durata vieţii hematiilor în sângele circulant este în jur de 120 zile. Eritrocitele tinere sau
reticulocitele sunt ceva mai mari şi mai groase, mai adezive şi mai puţin mobile decât cele
adulte ele conţinând un reticul ce poate fi evidenţiat prin coloraţie cu coloranţii supravitali
care precipită ribonucleoproteinele. Numărul lor normal este de 5-15/1000 eritrocite putând
33
anticorpilor antiRh care pot cauza tulburări la mamă în cazul unei transfuzii cu sânge Rh+ sau
în cazul unei alte sarcini cu un făt Rh+. In această situaţie anticorpii materni trec în sângele
fătului producând o boală hemolitică gravă-eritroblastoza fetală caracterizată prin icter ane-
mie, hepatomegalie, edeme, depunerea de pigmenţi biliari la nivelul creierului. Boala poate fi
prevenită prin administrarea la mamă de IgG anti D sau anticorpi monoclonali care vor distruge
hematiile fătului pătrunse în sângele matern prevenind astfel formarea de anticorpi proprii
de către aceasta.
Tulburări legate de incompatibilitatea grupelor sanguine între mamă şi făt pot apare la
acesta cu o intensitate mult mai redusă şi în cazul sistemului ABO.
Pentru transfuziile de sânge se utilizează de preferinţă sânge izogrup compatibil Rh,
testarea prealabilă fiind obligatorie.
In urma administrării de sânge incompatibil apar rapid semne grave care pot pune în
pericol viaţa: agitaţie, congestia feţei, tahicardie, dureri precordiale, polipnee, greţuri, vărsături,
colaps, frisoane, hipertermie. Ulterior se poate instala insuficienţa renală acută din cauza
tulburărilor ischemice la nivelul rinichiului.
Tratamentul constă în întreruperea imediată a transfuziei, administrarea de substituenţi
de plasmă pentru refacerea volemiei, regim alimentar fără proteine, eventual dializa renală
Se încearcă găsirea unor soluţii care să poată fixa O2 îndeplinind astfel rolul sângelui şi
înlăturând necesitatea administrării lui.
1.3.6.1.5.Stabilitatea sângelui în suspensie.VSH. Sângele este o suspensie de elemente
celulare în plasmă care se menţine datorită circulaţiei. In sângele scos din organism şi tratat cu
anticoagulante, hematiile se vor depune în partea inferioară a eprubetei în care a fost plasat.
Viteza cu care are loc acest fenomen constituie viteza de sedimentare a hematiilor (VSH). Ea
este condiţionată nu numai de raportul dintre greutatea şi suprafaţa hematiilor, ci şi de factori
plasmatici legaţi de cantitatea de fibrinogen şi de raportul albumine/globuline de care depinde
încărcarea electrică a hematiilor.
VSH se apreciază la 1 şi 2 ore, valorile fiind ceva mai reduse la femei din cauza numărului
mai mic de hematii.
1 oră 7mm (B) 11mm (F)
2 ore 8mm 16mm
Valoarea clinică a VSH este relativă modificările ei nefiind specifice şi trebuind interpretate
în contextul clinic. In general VSH creşte în stările infecţioase sau inflamatorii acute sau cronice
active, în stările asociate cu necroze sau degradări tisulare (tumori, infarct miocardic), după
iradieri, în anemii. Ea scade în afecţiunile hepatice, policitemii, stări anafilactice acute.
1.3.6.6.Hemoglobina
1.3.6.6.1.Structura. Biosinteză. Metabolism. Hemoglobina este o proteină conjugată
formată din globină şi hem care conţine fier. Globina este formată din 4 lanţuri polipeptidice
α, β, γ, δ aranjate într-o structură spaţială ce cuprinde hemul. Acesta este constituit din 4 nuclei
tetrapirolici care fixează fierul prin legături covalente.
In funcţie de lanţurile polipeptidice avem 3 tipuri principale de hemoglobină:
A1 cu 2 α şi 2 β
A2 cu 2 α şi 2 δ
F cu 2 α şi 2 γ
Sinteza lanţurilor globinice este determinată genetic. In viaţa intrauterină predomină
sinteza lanţurilor α şi γ cu hemoglobină de tip F, iar după naştere sinteza lanţurilor α şi β cu
hemoglobină de tip A1 (FIG 1.20.).
Modificarea secvenţei aminoacizilor în lanţurile polipeptidice sau modificarea sintezei
unor lanţuri duce la apariţia unor hemoglobine anormale cu consecinţe asupra formei şi car-
acteristicilor funcţionale ale eritrocitelor.
Cele mai cunoscute anomalii genetice ale sintezei hemoglobinei sunt caracteristice
anemiei falciforme sau talasemiei.
Anemia falciformă frecventă la populaţia africană se datoreşte unui defect al hemoglobinei
35
(HbS) în care în locul acidului glutamic din poziţia 6 a lanţului β apare valina. Hematiile au o
formă de seceră şi sunt foarte fragile.
Talasemia, întâlnită mai ales la popoarele mediteraneene, se datoreşte suprimării sintezei
lanţurilor β şi se caracterizează prin anemie datorită distrugerii exagerate a hematiilor care
conţin hemoglobină de tip F şi A2 şi a eritropoiezei ineficiente.
Sinteza globinei este controlată genetic şi se realizează la nivelul ribozomilor, iar cea a
hemului are loc la nivelul mitocondriilor sub influenţa a numeroase enzime specifice. După
distrugerea hematiilor fierul şi globina vor fi reutilizate iar protoporfirina se elimină prin urină
şi fecale sub formă de bilirubină-urobilinogen.
Transformarea hemoglobinei în bilirubină are loc în ficat, măduva hematogenă şi splină.
Bilirubina ajunsă la ficat sub forma liberă transportată de globuline este glucuronoconjugată
şi eliminată prin bilă. In intestin sub acţiunea unor enzime bacteriene bilirubina se transformă
în bilinogeni care prin auto oxidare dau stercobilina. O parte din aceşti produşi se elimină iar
o alta se reabsoarbe şi ajunge la ficat realizând un circuit hepato-entero-hepatic. O mică parte
ajunsă în circulaţia sistemică este eliminată sub formă de urobilinogen.
Creşterea bilirubinei circulante peste 2mg% duce la apariţia icterului prin legarea biliru-
binei de proteinele tisulare şi apariţia unei coloraţii galbene vizibilă mai ales la tegumente şi
scleră.
Cantitatea normală de hemoglobină este în jur de 15 g/100 ml (9.3 mmol/L) fiind ceva mai
mare la bărbaţi şi mai mică la femei. Determinarea cantităţii de hemoglobină este importantă
pentru că ne oferă indicii cu privire la capacitatea de transport a O2 în sânge.
1.3.6.6.2.Compuşii hemoglobinei. Cea mai importantă proprietate a hemoglobinei este
aceea de a se combina cu O2 într-o formă disociabilă numită oxihemoglobină (HbO2). Fiecare
moleculă de hem prin atomul de fier poate fixa o moleculă de O2 ceea ce înseamnă că avem
mai multe combinaţii HbO2, HbO4, HbO6, HbO8. Prima moleculă de O2 se fixează şi se cedează
mai greu iar celelalte mai uşor.
Când hemoglobina pierde O2 se transformă în forma deoxi sau hemoglobină redusă
(HHb) de culoare mai închisă ce se găseşte în mod normal într-o cantitate de aprox 3 g/100
ml. Creşterea acestei cantităţi la 4-5 g/100 ml, aşa cum se întâmplă în unele boli pulmonare,
cardiace sau policitemii duce la apariţia unei coloraţii albăstrui a tegumentelor şi mucoaselor
denumită cianoză.
Combinaţia labilă a hemoglobinei cu CO2 la nivelul grupurilor amino terminale constituie
carbaminhemoglobina.
Gazele respiratorii O2 şi CO2 sunt transportate în sânge sub formă de oxihemoglobină şi
respectiv carbaminhemoglobină.
In cazul oxidării hemoglobinei cu transformarea Fe2+ în Fe3+ ia naştere methemoglo-
bina.
Combinaţia hemoglobinei cu CO, faţă de care are o afinitate mult crescută comparativ cu
O2, formează un compus mai stabil carboxihemoglobina. Pentru a desface această combinaţie
este nevoie de administrarea de O2 la o presiune crescută.
Combinaţia hemoglobinei cu sulful (după administrarea unor medicamente) dă naştere
unui compus foarte stabil care nu mai poate fi desfăcut pe toată durata vieţii hematiei.
Din cantitatea totală de hemoglobină numai o parte (88-98%) este disponibilă pentru O2 re-
stul de 2-12% fiind reprezentat de carboxihemoglobină, methemoglobină sau sulfhemoglobină.
La marii fumători numai carboxihemoglobina poate atinge 5%.
Hemul oxidat sub forma hematinei formează cu HCl o substanţă numită hemina care
cristalizează sub forma de cristale brun roşcate ce pot fi utilizate pentru identificarea urmelor
de sânge.
1.3.6.6.3.Curba de disociere a oxihemoglobinei. Fixarea O2 de hemoglobină se face la nivelul
plămânilor, iar desfacerea sa la nivel tisular în condiţiile variaţiei presiunii parţiale a O2 ca şi a
altor factori. Aceste procese au loc prin modificări ale configuraţiei moleculei de hemoglobină
şi constituie aşa numita respiraţie moleculară.
Reprezentarea grafică a interrelaţiei dintre saturaţia hemoglobinei şi pO2 arată ca o curbă
în formă de S ce caracterizează enzimele reglatoare (FIG 1.21).
36
marea de HCO3H şi ulterior de HCO3- şi H+ are loc mai ales în hematii unde prezenţa anhidrazei
carbonice accelerează reacţia, dar şi în plasmă.
Acest lucru explică marea cantitate de CO2 transportată sub formă de bicarbonaţi.
Deşi forma carbaminică nu este în cantitate prea mare ea este foarte mobilă ceea ce face
ca în jur de 1/4 din schimburile de CO2 să se realizeze prin intermediul acestei forme.
1.3.6.1.7.3.Schimbul de gaze de la nivelul ţesuturilor.
La nivelul ţesuturilor ca urmare a proceselor metabolice se produce o importantă cantitate
de CO2 care va pătrunde în plasmă conform gradientului de presiune parţială (FIG 1.24).
In plasmă CO2 se dizolvă rapid sau se hidratează ceva mai lent formând acid carbonic:
CO2 + H2O ↔ HCO3H ↔ HCO3- + H+
O mică parte este preluată de proteinele plasmatice formând compuşi carbaminici :
CO2 + Prot-NH2 ↔ Prot-NH-COOH ↔ ProtNHCOO- + H+
H este fixat de către proteinele şi fosfaţii din plasmă:
+
H+ + KHb ↔ K+ + HHb
O parte importantă din bicarbonatul format în eritrocite va trece în plasmă în schimbul
Cl- fenomen cunoscut ca migrare a clorului ce are rolul de a menţine echilibrul electric. Con-
comitent cu Cl- în eritrocite pătrunde apa datorită efectului osmotic având drept urmare o
uşoară creştere a volumului eritrocitelor.
Ca urmare a trecerii bicarbonaţilor în plasmă aici vom găsi 2/3 din CO2 transportat sub
această formă iar în eritrocite doar 1/3 cu toate că cea mai mare a parte a acestora s-a format
în eritrocite.
O altă parte a CO2 pătruns în eritrocite este preluată de hemoglobină sub formă
carbaminică:
CO2 + HB-NH2 ↔ HbNH-COOH ↔ HbNH-COO- + H+
Din cauza pO2 scăzută la ţesuturi O2 trece din plasmă către acestea mărind gradientul
plasmă-eritrocite. Ca urmare oxihemoglobina pune în libertate O2 care trece prin plasmă spre
ţesuturi concomitent cu eliberarea de K+ şi preluarea H+:
HbO2 ↔ HHb + O2+ K+
Fenomenele au loc invers la nivelul plămânilor unde pO2 este crescută iar pCO2 este
scăzută.
Consumul de O2 depinde de necesităţile energetice ale ţesuturilor în funcţie de activitatea
depusă. Cantitatea de CO2 formată şi eliminată variază în funcţie de modificările metabolice,
respiratorii şi circulatorii.
1.3.6.2.Leucocitele
38
Leucopenia reprezintă scăderea numărului de leucocite ce apare în stări carenţiale, după iradieri
sau administrarea unor medicamente.
Mijloacele de apărare ale organismului pot fi nespecifice şi specifice.
Mijloacele nespecifice sunt constituite dintr-o serie de reacţii care se desfăşoară identic indiferent
de tipul agentului patogen. Ele cuprind acţiunea unor substanţe (interferoni, complement, properdina),
fagocitarea microorganismelor de către neutrofile şi monocite/macrofage şi răspunsul inflamator.
Răspunsul inflamator se desfăşoară în mai multe etape: vasodilataţia şi creşterea permeabilităţii
capilare, formarea fibrinei, migrarea fagocitelor, formarea puroiului.
Mijloacele specifice sunt reprezentate de mecanismele imunologice realizate cu ajutorul anticorpilor
şi a celulelor imunocompetente (LB şi LT).
Imunitatea este procesul prin care organismul îşi păstrează individualitatea făcând diferenţa între
ceea ce îi este propriu şi ceea ce îi este străin. Ea poate fi activă sau pasivă dobândită pe căi naturale sau
artificiale.
Antigenul poate fi orice substanţă (proteină, polizaharid sau haptenă) pe care organismul o
recunoaşte că străină şi care declanşează un răspuns imun.
Anticorpii sunt γ globuline numite şi imunoglobuline produse de LB şi plasmocite. Ele sunt de mai
multe tipuri IgG, IgM, IgA, IgD, IgE şi formează cu antigenele complexe imune. Anticorpii stau la baza
răspunsului imunologic mediat pe cale umorală.
Anticorpii monoclonali sunt obţinuţi de la un plasmocit cuplat cu o celulă tumorală care constituie un
hibridom ce va începe o clonă formată dintr-o linie de celule descendente ale acelui singur plasmocit.
Anticorpii pot distruge antigenele direct sau indirect prin intermediul complementului activat de
imunoglobulinele M şi G.
39
FIG.1.22. Factorii care influenţează curba de disociere a oxihemoglobinei : temperatura (a), pH (b),
pCO2 (c), 2-3 difosfogliceratul (d)
Alergia constituie o reacţie exagerată la un stimul antigenic la reîntâlnirea cu acesta. Reacţia de hip-
ersensibilizare imediată (anafilaxia) este dependentă de IgE şi poate fi extrem de gravă (şocul anafilactic)
ducând la moarte prin prăbuşirea presiunii arteriale şi tulburări respiratorii produse prin bronhospasm.
Răspunsul imunologic mediat celular are la bază intervenţia LT sensibilizate prin contactul cu mac-
rofagele care au preluat şi prelucrat antigenele.
Autotoleranţa imunologică care are la bază recunoaşterea imunologică se referă la recunoaşterea
şi tolerarea structurilor proprii pe baza complexului major de histocompatibilitate (HLA).
Autoimunitatea se referă la dereglarea capacităţii de a recunoaşte ceea ce este propriu cu producerea
unor autoanticorpi împotriva autoantigenelor.
Supravegherea imunologică este realizată de LT citotoxice şi macrofage care recunosc şi distrug
celulele care au suferit o transformare malignă.
1.3.6.2.1. Clasificarea leucocitelor. Leucocitele sau globulele albe sunt celule nucle-
ate (spre deosebire de eritrocite şi trombocite) care pot fi clasificate după mai multe criterii
morfologice sau funcţionale.
Din punct de vedere morfologic există granulocitele polimorfonucleare (neutrofile,
eozinofile şi bazofile) şi mononuclearele care cuprind monocitele şi limfocitele. Reprezentarea
lor procentuală pe criterii morfologice constituie formula leucocitară
Dacă se iau în considerare originea şi funcţiile leucocitelor acestea se pot clasifica în
fagocite (granulocite şi monocite/macrofage care au origine comună) şi imunocite celulele
imunocompetente reprezentate de limfocitele B şi T. Leucocitele au un rol important în pro-
cesele de apărare ale organismului.
Numărul leucocitelor în sângele periferic (6-8000 leucocite/mm3 şi un volum total de
numai 25 ml) este cu mult mai mic decât al eritrocitelor, dar cea mai mare parte a lor se află
în ţesuturi.
Leucopoieza este procesul de formare al leucocitelor ce are loc în măduva osoasă şi alte
organe limfoide (timus, splină).
Formarea leucocitelor porneşte de la celula tulpină (stem sau suşă) omnipotentă sau
40
pluripotentă care dă naştre la CFU-GEMM şi apoi celulelor orientate spre liniile mieloidă
(granulocitară şi monocitară) şi limfoidă (limfocite B şi T) (FIG 1.16).
Reglarea leucopoiezei se realizează prin mecanisme neuroumorale la care participă centri
hipotalamici şi mai ales diferiţi factori de creştere (citokine). Termenul de neuroimunomodulare
se referă tocmai la interrelaţia dintre sistemul nervos central şi sistemul imunologic realizată
prin prezenţa la nivelul celulelor acestora a unor receptori comuni pentru interleukine dar şi
pentru mulţi mediatori : dopamină, acetilcolină, catecolamine sau peptide.
Au fost identificaţi 4 factori de stimulare ai coloniilor de leucocite (FSC) ce acţionează
asupra diferitelor linii leucocitare:
-GM-FSC factorul stimulator al coloniilor de granulocite şi monocite/macrofage
-G-FSC factorul stimulator pentru granulocite
-M-FSC factorul stimulator pentru macrofage
-multi-FSC (IL 3) factorul stimulator multipotenţial
Aceşti factori aparţin grupului mare al citokinelor, substanţe de natură glicoproteică cu rol
în creşterea şi dezvoltarea celulelor. Citokinele secretate de limfocite şi capabile să influenţeze
alte celule limfoide sau nelimfoide se mai numesc limfokine. Citokinele produse de leucocite
care acţionează asupra altor leucocite poartă denumirea de interleukine (IL). Se descriu mai
multe tipuri de interleukine, dintre acestea IL 2 fiind considerată ca un adevărat hormon al
sistemului imun datorită acţiunii de stimulare a proliferării limfocitelor B şi T. Aceste substanţe
se leagă de receptori specializaţi la nivelul membranelor celulare iniţiind apoi modificări cito-
solice şi nucleare legate de creşterea şi diferenţierea unui anumit tip de celulă.
Macrofagele joacă un rol important prin producerea de IL 1 şi a factorului de necroză
al tumorilor care stimulează limfocitele T, fibroblaştii şi celulele endoteliale care la rândul lor
produc FSC şi IL 3 (FIG 1.25).
Există deci o interacţiune complexă între diferitele celule implicate în răspunsul imunitar
şi substanţele pe care acestea le produc.
Prin multiplele lor implicaţii în procesele biologice, factorii de creştere ce influenţează
celulele sanguine pot fi folosiţi pentru rolul lor de imunopotenţializare în practica transfuziilor,
transplantul de măduvă osoasă, tratamentul SIDA sau al unor tumori.
Lactoferina inhibă formarea coloniilor, iar substanţele imunosupresoare (ciclosporina,
glucocorticoizii) inhibă producerea IL 2.
1.3.6.2.2.Granulocitele sau polimorfonuclearele constituie seria mieloidă din care mai
face parte şi seria monocito-macrofagică. Denumirea lor provine de la prezenţa granulaţiilor
citoplasmatice şi aspectul polimorf al nucleului constituit din 3-5 lobi. Granulele pot fi de tip
lizozomal ce conţin enzime (mieloperoxidaza, lizozim, hidrolaze) capabile să distrugă bacteriile
sau granule secundare şi terţiare mai numeroase în celulele adulte cu conţinut bogat în enzime
şi alte substanţe de natură proteică.
Formarea granulocitelor are loc în mai multe etape pornindu-se de la celula tulpină
omnipotentă (FIG 1.26).
Durata vieţii lor este de 6-11 zile din care în circulaţie nu rămân mai mult de câteva ore.
41
aeriene la nivelul epiteliului şi a muşchilor netezi ai acestora ceea ce explică implicarea lor în
astmul bronşic.
Bazofilele posedă granulaţii ce se colorează în albastru închis şi sunt cele mai rare celule
în sângele periferic. Au acţiuni asemănătoare cu mastocitele participând mai ales în procesele
alergice prin substanţele eliberate (heparină, histamină, factori chemotactici, enzime). Aceste
substanţe acţionează mai ales asupra celulelor musculare netede pe care le contractă precum şi
asupra celulelor endoteliale care intervin în producerea vasodilataţiei şi creşterea permeabilităţii
capilare contribuind la amplificarea mecanismelor de apărare (reacţia anafilactică).
1.3.6.2.3.Monocitele sunt cele mai mari celule sanguine ajungând până la 20-30 µm. Au
un nucleu reniform iar în citoplasmă există granulaţii fine de tip lizozomic. Se formează din
celula tulpină omnipotentă având origine comună cu polimorfonuclearele.
Proporţia lor în sângele periferic este de 6-8%, majoritatea lor migrând în ţesuturi unde
sub influenţa unor factori cum ar fi endotoxinele bacteriene se activează şi se transformă în
macrofage celule mari ce pot atinge 200 µm şi supravieţuiesc câteva luni. Macrofagele se
găsesc în toate organele şi ţesuturile conjunctive (ficat, splină, măduvă osoasă, ganglioni
limfatici, ţesuturile subcutanat şi osos, sistemul nervos, plămâni) şi deşi poartă diferite nume
(celule Kupfer, microglii, osteoclaste) constituie împreună aşa numitul sistem al fagocitelor
mononucleate cunoscut anterior ca sistem reticulo-endotelial sau reticulo-histiocitar.
Monocitele şi macrofagele au mai multe acţiuni prin care participă în procesele de
apărare:
-fagocitează particulele străine mari, celulele lezate sau moarte şi resturile celulare
comportându-se ca nişte “gunoieri”
-acţionează specific împotriva unor microoganisme (bacilii leprei sau ai tuberculozei)
-distrug prin efecte citotoxice directe celulele străine şi tumorale
-prelucrează antigenele străine în fazele iniţiale ale proceselor imune, antigene care vor
fi apoi prezentate limfocitelor T împreună cu complexul major de histocompatibilitate (“human
leucocyte antigen” HLA) participând astfel la recunoaşterea lor (FIG 1.27)
-eliberează radicali toxici ai oxigenului, factori cu acţiune bactericidă şi citotoxică, substanţe
lipidice sau polipeptidice cu rol de mediatori ai răspunsului imun (interleukine, interferon,
factorul de necroză al tumorilor, prostaglandine, leucotriene, factori de stimulare ai coloniilor,
factorul activator al plachetelor, fibronectina). Substanţele cu acţiune toxică ajută la distrugerea
şi fagocitarea antigenelor străine.
1.3.6.2.4.Limfocitele sunt cele mai mici dintre leucocite (7-8 µm) au un nucleu mare, rotund
si citoplasmă puţină dispusă deobicei excentric. Se formează din celula omnipotentă urmând
linii separate pentru diferitele tipuri de limfocite.
Există 2 tipuri principale de limfocite care nu pot fi diferenţiate pe criterii morfologice, ci
doar după prezenţa unor receptori membranari specifici: limfocitele B şi T. Se mai dscrie şi o
altă clasă de limfocite care au o funcţie citolitică spontană fiind denumite din această cauză
celule “natural killer” (NK).
Limfocitele B (LB) se maturează şi se diferenţiază în măduva hematogenă (“bone marrow”)
şi posedă receptori pentru imunoglobuline. In stare nestimulată ele sintetizează imunoglobu-
line care aderă de suprafaţa lor dar nu sunt secretate. Stimularea LB face ca ele să prolifereze
şi să se transforme în plasmocite celule mari cu un nucleu caracteristic în care cromatina estre
dispusă în formă de spiţe de roată şi care vor secreta anticorpi. Limfocitele B se găsesc în sân-
gele periferic, în măduva osoasă şi în alte organe limfoide. Există limfocite B cu memorie care
au o viaţă mult mai lungă şi exprimă pe suprafaţă receptori de antigen mai ales de tip IgG şi
IgA putându-se activa rapid la un nou contact cu antigenul.
Limfocitele T (LT) iau naştere în măduva hematogenă dar se instruiesc în timus unde câştigă
markeri caracteristici de diferenţiere celulară (CD). Aceşti markeri sunt structuri proteice sau
glicoproteice de la nivelul membranelor prin care celulele se deosebesc între ele. Toate celulele
T mature au markerul CD 3. Receptorul pentru antigen recunoaşte antigenul numai dacă îi este
prezentat împreună cu moleculele complexului major de histocompatibilitate (HLA).
Există mai multe tipuri de limfocite T care au fie rol reglator (LT “helper/inducer”, LT
amplificatoare, LT supresoare, LT implicate în hipersensibilitatea întârziată), fie rol efector (LT
citotoxice sau “killer”) fiecare tip având markeri de diferenţiere celulară (CD) caracteristici.
43
patogeni sau a toxinelor lor. Capacitatea de a realiza acest lucru constituie rezistenţa iar lipsa
acestei capacităţi constituie susceptibilitatea.
Există mijloace de apărare nespecifice şi specifice.
1.3.6.2.5.1.Mijloacele nespecifice reprezintă o varietate de reacţii moştenite care se manifestă
în acelaşi fel împotriva unor agenţi patogeni diferiţi. Printre aceste mijloace trebuie menţionate mai
întâi barierele naturale în calea pătrunderii microorganismelor-pielea şi mucoasele. In afara obstaco-
lului mecanic la nivelul lor maiintervin acţiunilesecreţiilorşiasubstanţelorconţinuteînacestea:secreţiile
salivară şi lacrimală (lizozim), gastrică (HCl), intestinală (mucus, proteazele digestive).
Există numeroase substanţe produse în organism cu acţiune nespecifică.
Interferonii (α, β, γ) sunt proteine ce aparţin citokinelor şi au acţiune antivirală şi
antitumorală. Sunt produşi de leucocite şi de alte celule. Interferonul γ sau imun este produs
de limfocitele T şi are o acţiune imunomodulatoare.
Complementul este un sistem alcătuit din mai multe proteine plasmatice ce se activează
în cascadă având mai multe acţiuni: lizarea microorganismelor prin formarea unui complex
de atac membranar, stimularea chemotaxiei pentru fagocite în cursul proceselor inflamatorii,
favorizarea fagocitării prin opsonizare, înlăturarea complexelor imune prin transportul lor la ficat
unde vor fi distruse. Opsoninele sunt imunoglobuline sau componente activate ale comple-
mentului care recunosc antigenele pe care le învelesc favorizând astfel fagocitarea lor.
Properdina este o proteină ce interacţionează cu polizaharidele de pe suprafaţa unor
bacterii sau fungi. Impreună cu complementul distruge mai multe tipuri de microorganisme
prin citoliză, favorizează fagocitoza şi participă la declanşarea răspunsului inflamator.
Lizozimul este o enzimă de tip hidrolazic prezentă în secreţiile lacrimală şi salivară ca şi în
alte lichide biologice având capacitatea de a distruge membrana bacteriană.
Spermina se găseşte în lichidul seminal
având acţiuni asemănătoare.
Proteina C reactivă este o globulină care
se leagă de anumite microorganisme, participă
la activarea complementului contribuind la op-
sonizarea şi fagocitarea acestora.
1.3.6.2.5.1.1.Fagocitoza este procesul prin
care microorganismele sau alte particule străine,
complexele antigen-anticorp sunt inglobate şi
apoi distruse de celulele fagocitare reprezentate
de neutrofile şi de cele din sistemul monocito-
macrofagic.
Fagocitarea are loc în mai multe etape:
-aderarea fagocitelor la particulele străine
de care sunt atrase prin chimiotactism şi legarea
lor de receptorii membranari concomitent cu
modificarea polarizării electrice a membranei
-inglobarea particulelor prin endocitoză ce
se însoţeşte de creşterea Ca2+ liber în citoplasmă
şi eliberarea de ioni superoxid
-fuzionarea vacuolei fagocitice cu lizo-
zomii şi formarea unui fagolizozom în care se
eliberează o serie de substanţe active (lizozim,
mieloperoxidază, catepsina, elastaza, lac-
FIG. 1.26. Etapele dezvoltării granuloc- toferina, proteine cationice) care vor distruge
itelor neutrofile particulele fagocitate.
Degranularea masivă în cazul în care
numărul particulelor fagocitate este mare duce la moartea celulelor fagocitare. Eliberarea în
spaţiul pericelular a substanţelor lizozomale se poate însoţi de leziuni tisulare importante.
1.3.6.2.5.1.2.Inflamaţia constituie un răspuns de apărare al organismului ce apare în urma
unei leziuni tisulare produsă de microorganisme, agenţi fizici sau chimici.
Semnele clinice ale inflamaţiei: roşeaţa, tumefierea, căldura, durerea şi uneori, depinzând
45
de locul şi extinderea procesului, tulburări ale funcţiei sunt cunoscute din cele mai vechi timpuri
dar suportul acestor modificări a putut fi descifrat doar relativ recent.
Inflamaţia are rolul de a înlătura agenţii cauzatori de la locul leziunii, de a preveni
răspândirea lor în organism şi de a pregăti ţesuturile atinse pentru refacere.
Sunt descrise mai multe etape ale răspunsului inflamator:
-vasodilataţia şi creşterea permeabilităţii capilare
-formarea fibrinei
-migrarea fagocitelor
-formarea puroiului
Vasodilataţia şi creşterea permeabilităţii capilare în zona afectată asigură intensificarea
circulaţiei sanguine şi trecerea în ţesuturi a anticorpilor, fagocitelor, a fibrinogenului ca şi
înlăturarea produşilor toxici ai microroganismelor pătrunse la nivelul acestora. Principala
substanţă implicată în inducerea acestor modificări este histamina care se găseşte în multe
celule dar mai ales în mastocite, bazofile şi trombocite. In plus mai intervin kininele, prosta-
glandinele, leucotrienele şi complementul.
Vasodilataţia şi modificarea permeabilităţii cauzează înroşirea, edemul şi creşterea tem-
peraturii în zona afectată. Durerea este cauzată de iritarea terminaţiilor nervoase libere de către
numeroasele substanţe eliberate local, cel mai important rol avându-l bradikinina.
Formarea fibrinei din fibrinogenul plasmatic ce a trecut în ţesuturi ca urmare a modificării
permeabilităţii capilare are rolul de a împiedica răspândirea microorganismelor care sunt prinse
în reţeaua filamentelor de fibrină.
Migrarea fagocitelor prin chemotactism este favorizată de IL 1 şi de factorul
de necroză al tumorilor eliberate de mononucleare. Primele care intervin sunt mac-
rofagele tisulare din zona lezată şi apoi neutrofilele. Aglomerarea neutro-
filelor este urmată de cea a monocitelor care se vor transforma apoi în macrofage
care sunt mai eficiente în fagocitoză. Pentru a-şi realiza acest rol fagocitele trebuie
activate, proces care se realizează sub acţiunea unor liganzi care se leagă de receptorii mem-
branari. Aceşti liganzi provin din degradarea proteinelor bacteriene şi tisulare, din desfacerea
componentelor complementului, din constituienţii granulelor trombocitare şi mastocitare
sau din derivaţii lipidici
Activarea leucocitelor realizată prin intervenţia proteinelor G şi a fosfolipazei C, a mesager-
ilor reprezentaţi de inozitol trifosfat şi diacylglicerol urmată de creşterea Ca2+ citosolic are drept
urmare activarea complementului şi eliberarea enzimelor lizozomale, a produşilor toxici ai O2
celulele nucleate, în timp ce acelea aparţinând clasei II se găsesc numai pe anumite celule
(celulele progenitoare hematopoietice, limfocitele B, celulele sistemului monocito-macrofagic,
limfocitele T activate). Limfokinele şi interferonul produse de LT cresc numărul moleculelor de
clasa II.
Moleculele de clasa I sunt implicate în sensibilizarea LT citotoxice faţă de antigenele virale
sau celulare care apar pe suprafaţa celulelor infectate cu virusuri.
In producerea anticorpilor ca şi în iniţierea răspunsurilor celulare LT “helper” trebuie să
recunoască fragmentele imunogenice ale antigenelor împreună cu moleculele de clasa II de
pe suprafaţa macrofagelor sau a LB.
Autoimunitatea se referă la dereglarea capacităţii de a recunoaşte ceea ce este propriu şi
producerea unor autoanticorpi împotriva unor autoantigene.
Pierderea autotoleranţei este posibilă în mai multe situaţii:
-substanţele potenţial autoantigenice existente în organism şi tolerate în cantităţi mici
cresc mult depăşind limita autotoleranţei
-apariţia unor reacţii încrucişate datorită legăturilor între structurile antigenice proprii şi
cele străine, anticorpii reacţionând şi împotriva structurilor proprii
-modificarea unor molecule neimunogene proprii care nu mai pot fi recunoscute de
sistemul imunologic
-anomalii ale sistemului imunitar mai ales la nivelul celulelor imunocompetente.
Pierderea autotoleranţei permite apariţia unor boli denumite autoimune (miastenia gravis,
oftalmia simpatică, artrita reumatoidă, tiroidita Hashimoto).
Sindromul de imunodeficienţă dobândită (SIDA sau AIDS) se produce datorită intervenţiei
unui virus limfotrop (HIV sau HTLV-III) care suprimă capacitatea de apărare imunologică prin
inhibarea activităţii LT “helper”. Scăderea rezistenţei organismului face ca acesta să fie susceptibil
la infecţii cu germeni oportunişti şi la acţiunea oncogenă a virusurilor.
LT citotoxice şi macrofagele realizează şi o adevărată “supraveghere imunologică” prin
care recunosc şi distrug celulele care au suferit o transformare canceroasă şi au exprimat pe
suprafaţa lor antigene tumorale specifice.
Demonstrarea existenţei unor anticorpi antireceptor (anti β receptor) sau antihormon
(anti insulină) ca şi producerea unor anticorpi blocanţi sau stimulatori ai receptorilor oferă
posibilităţi terapeutice noi în unele afecţiuni în care sunt afectate mecanismele comunicării
intercelulare.
1.3.6.3.Trombocitele
tiei, efortului sau la altitudine iar creşterile patologice sau trombocitemiile în unele boli infecţioase
sau în sindroamele mioproliferative.
Tulburările funcţiilor trombocitare produc aşa numitele trombocitopatii (constituţionale
sau dobândite) ce duc la apariţia de hemoragii la nivelul micilor vase manifeste la nivelul pielii
prin purpură.
Reglarea producerii trombocitelor este mai puţin cunoscută fiind sub influenţa unor factori
umorali (trombopoietina, IL 3, MK-FSC şi GM-FSC)
Rolurile trombocitelor sunt numeroase datorită intervenţiei lor într-o serie de procese
fiziologice. Principalul rol este în hemostază prin formarea dopului hemostatic şi prin punerea
în libertate a unor substanţe care accelerează coagularea.
In afara acestui rol trombocitele mai intervin în :
-protejarea pereţilor vasculari şi menţinerea permeabilităţii vaselor
-transportul unor substanţe vasoactive (serotonină, catecolamine)
-procesele inflamatorii şi reacţiile imunologice
1.3.6.3.2.Rolul trombocitelor în hemostază.
Suprafaţa internă a vaselor este formată dintr-un strat de celule endoteliale
aşezate pe o membrană bazală înconjurată de ţesutul conjunctiv bogat în fibre
de colagen. Această suprafaţă internă asigură lipsa adezivităţii pentru celulele
sanguine circulante prevenind astfel coagularea sângelui deşi chiar la nivelul endoteliului
normal se pot produce, cu totul izolat, mici coaguli.
In cazul unor leziuni ale pereţilor vasculari induse de cele mai variate cauze (traumatisme,
catecolamine, endotoxine, complexe im-
une, hipercolesterolemie, kinine, modifi-
carea condiţiilor hemodinamice însoţite
de creşterea stresului de forfecare)
adezivitatea creşte datorită expunerii fi-
brelor de colagen şi a electronegativităţii
zonei lezate. Cele care aderă primele sunt
trombocitele care au o afinitate deosebită
pentru aceste zone (FIG 1.32).
Activitatea trombocitelor în procesul
hemostazei se desfăşoară în mai multe
faze:
-aderarea la locul lezat necesită
prezenţa factorului von Willebrand (FvW)
produs de celulele endoteliale şi care
circulă în plasmă legat de F VIII. El face
parte din grupul proteinelor de adeziune
dar şi din grupul proteinelor de fază acută
ce apar în cursul proceselor inflamatorii.
FvW este preluat de receptorii membra-
nari trombocitari reprezentaţi de GP Ib.
Lipsa lui sau a GP Ib împiedică adeziunea
plachetară ceea ce duce la o tendinţă de
FIG.1.29. Rolul limfocitelor B
sângerare severă.
-activarea trombocitelor după ader-
are este urmată de creşterea masei acestora, modificarea formei lor (devin mai sferice), reorga-
nizarea fosfolipidelor membranare, modificări citoscheletale, activarea proteinelor contractile. In
activarea trombocitelor un rol important îl joacă ADP şi produşii de oxidare ai acidului arahidonic
eliberaţi chiar de trombocite alături de alţi factori în cadrul reacţiei de eliberare.
-reacţia de eliberare duce la expulzarea conţinutului diferitelor granule trombocitare prin
intermediul sistemului canalicular deschis. Se eliberează astfel o serie de substanţe (ADP, IgG,
fibrinogen, FvW, FV, tromboglobulina, trombospondina, factori plachetari, factori de creştere,
51
turbulentă.
Influenţarea comportamentului plachetar are importanţă pentru prevenirea unor tulburări
circulatorii cauzate de trombocite. Consumul de acizi graşi polinesaturaţi (ulei de peşte) re-
duce eliberarea acidului arahidonic din fosfolipidele membranare, aspirina în doze mici inhibă
ciclooxigenaza reducând formarea TxA2. Gingkolidele extrase dintr-o plantă inhibă acţiunea
PAF prin împiedicarea mobilizării Ca2+. In schimb fumatul şi regimul alimentar bogat în grăsimi
animale ca şi lipsa activităţii fizice favorizează creşterea adezivităţii şi formarea agregatelor
plachetare.
Procesul poate fi iniţiat pe 2 căi: una care necesită prezenţa unor factori de coagulare
intrinseci sau plasmatici şi alta mai rapidă care necesită prezenţa unor factori extrinseci de
natură tisulară (FIG 1.34.).
Mecanismul intrinsec este declanşat prin expunerea plasmei la suprafeţe străine încărcate
negativ. Aceasta va duce la activarea F XII prin intervenţia kalicreinei. F XIIa în prezenţa kinino-
genului cu greutate moleculară mare actionează asupra F XI pe care îl activează. F XIa activează
la rându-i F IX.
FIXa împreună cu F VIII şi cu factorul 3 plachetar în prezenţa Ca2+ formează complexul
activator intrinsec al F X.
Mecanismul extrinsec este iniţiat de tromboplastina tisulară (F III) provenită din ţesuturile
distruse ca urmare a leziunilor. Aceasta împreună cu FVIIa prin intervenţia F XIIa, IXa şi Xa în
prezenţa Ca2+ formează un complex activator extrinsec al F X.
Intre cele 2 mecanisme există deci o interrelaţie realizată prin intervenţia FVII care participă
şi la activarea F IX. In plus F XIIa,IXa şi Xa în prezenţa fosfolipidelor şi a Ca2+ activează F VII.
F Xa împreună cu F V şi cu fosfolipidele eliberate de trombocite şi ţesuturi în prezenţa
Ca2+ formează un complex cu acţiune tromboplastinică sau protrombinazică ce va induce
transformarea protrombinei în trombină.
Trombina generată pe cale extrinsecă, deşi în cantităţi mici, are rol în iniţierea coagulării.
Ea acţionează şi asupra trombocitelor favorizând agregarea şi activarea acestora.
Formarea trombinei pe cale intrinsecă, ajutată de factorii plachetari, menţine procesul
coagulării prin transformarea unor mari cantităţi de fibrinogen în fibrină.
Trombina care este o enzimă proteolitică asemănătoare tripsinei acţionează asupra
fibrinogenului ajutând la polimerizarea acestuia în fibre insolubile, proces favorizat de FXIIIa
în prezenţa Ca2+.
Formarea trombinei este un moment deosebit de important în procesul coagulării nu
numai datorită acţiunii directe asupra fibrinogenului, ci şi datorită activării factorilor V, VIII,XI
şi XIII.
Formarea filamentelor de fibrină organizate într-o reţea în care sunt prinse şi eritrocitele
ajuta la transformarea cheagului alb format din trombocite în cheag roşu, mult mai rezistent,
care acţionează ca un adevărat dop hemostatic.
Structurarea cheagului prin micşorarea spaţiului dintre filamente şi concentrarea gelu-
lui vor duce în aprox 1 oră la diminuarea sa în volum cam cu 15% constituind fenomenul de
sinereză. Urmează retracţia cheagului prin care acesta îşi reduce volumul la doar 1/6 din cel
iniţial prin expulzia serului devenind mult mai dens. Retracţia se realizează prin intervenţia
trombocitelor care îşi modifică forma prin intervenţia activă a proteinelor contractile cu efecte
asupra filamentelor de fibrină de care trombocitele sunt ataşate. In cazul unui deficit trom-
bocitar cheagul este slab şi friabil.
1.3.7.2.3.Factorii anticoagulanţi se pot găsi în organism în condiţii fiziologice sau pot avea
surse exogene. Dintre factorii endogeni care acţionează în condiţii fiziologice amintim:
Heparina substanţă mucopolizaharidică secretată de mastocite şi depozitată mai ales
în ficat şi plămâni. Acţiunile sale directe antitrombinică şi antitrombo-plastinică sau indirecte
prin FV şi VIII sunt imediate şi intense, dar de scurtă durată. Protamina este substanţa cu acţiune
antiheparinică specifică. Există pe suprafaţa endoteliului vascular proteoglicani heparinoizi cu
acţiuni anticoagulante asemănătoare.
Pentru a-şi manifesta acţiunea anticoagulantă heparina necesită prezenţa unui cofactor
plasmatic reprezentat de antitrombina III. Aceasta este o globulină care neutralizează activitatea
trombinei, ca şi a altor factori coagulanţi F VIII, IX, X, XI şi XII.
Activitatea antitrombinică a plasmei nu se realizează numai prin intermediul antitrombinei
III ci şi prin fixarea trombinei de filamentele de fibrină, prin acţiunea unor peptide provenite
din ruperea protrombinei, fibrinogenului şi fibrinei, ca şi prin acţiunea unor imunoglobuline
antritrombinice sau a α2 macroglobulinei.
Proteina C aparţine grupului de proteine dependent de vitamina K sintetizate în ficat care
influenţează coagularea prin neutralizarea F V şi VIII intervenind şi în sistemul fibrinolitic prin
inactivarea inhibitorului tisular al plasminogenului.
Acţiunea sa necesită prezenţa unui cofactor plasmatic vitamina K dependent proteina S
sintetizată tot în ficat care amplifică rolul anticoagulant al proteinei C.
In condiţii patologice pot să apară antifactori sau inhibitori ai coagulării care sunt de fapt
anticorpi cu acţiune specifică împotriva unor factori ai coagulării.
Factorii anticoagulanţi exogeni pot fi de natură foarte diferită.
Derivaţii cumarinici sunt nişte antivitamine K ce acţionează numai in vivo la nivelul ficatului
blocând formarea F II, VII, IX şi X prin care împiedică coagularea.
Hirudina extrasă din saliva lipitorilor ca şi veninurile unor şerpi au acţiuni antitrombinice
marcate.
Suprafeţele netede, frigul sau agitarea mecanică au efecte anticoagulante.
1.3.7.3.Fibrinoliza este procesul prin care fibrina insolubilă formată în timpul coagulării
este descompusă. Este catalizată de o enzimă proteolitică plasmina care are capacitatea de
a degrada fibrinogenul, fibrina ca şi F V şi VIII. Ea provine dintr-un precursor inactiv de natură
globulinică, plasminogenul, sub acţiunea unor activatori aflaţi în echilibru cu alte substanţe
cu acţiune inhibitoare.
Produşii de fibrinoliză sunt 4 polipeptide (E, D, X, Y) care inhibă polimerizarea monomer-
ilor de fibrină cu care formează complexe. Polipeptidele X şi Y acţionează precoce în timp ce
RESPIRATIA
62
63
Respiraţia cuprinde ansamblul proceselor care face posibil schimbul de gaze între mediul
intern şi celulele organismului. Aceste procese se desfăşoară într-o anumită succesiune real-
izându-se în colaborare cu funcţia circulatorie în care sunt implicate inima, vasele şi sângele.
Se descriu mai multe etape ale respiraţiei:
-Etapa pulmonară sau respiraţia pulmonară care cuprinde:
-ventilaţia pulmonară
-perfuzia pulmonară
-difuziunea alveolo-capilară
-Etapa sanguină sau funcţia respiratorie a sângelui realizează transportul oxigenului spre
ţesuturi şi al bioxidului de carbon spre plămâni
-Etapa tisulară sau respiraţia tisulară necesită un aport continuu de oxigen pentru ca
celulele să poată realiza oxidarea substratelor necesară activităţii lor. Diferitele celule ale
organismului au necesităţi variabile de oxigen fiind mai mult sau mai puţin sensibile la lipsa
acestuia.
Concomitent cu respiraţia mai au loc procese însoţitoare printre care pierderea de apă
prin evaporare şi pierderea de căldură.
De cele mai multe ori prin respiraţie se subînţelege doar etapa pulmonară, celelalte etape
fiind studiate la capitolul “Sânge” sau “Oxidarea biologică”.
2.1.Aspecte morfofuncţionale ale plămânilor
Plămânii sunt organe cavitare care conţin aer şi sunt alcătuiţi din mai mulţi lobi, fiecare din
aceştia primind ramificaţii ale căilor aeriene.
Căile aeriene conduc aerul atmosferic până la alveole având rolul de a umezi, încălzi şi curăţi
aerul inspirat, precum şi în fonaţie.
Alveolele reprezintă locul unde au loc schimburile gazoase respiratorii, sunt în număr de 300 mil-
ioane totalizând o suprafaţă de 70-100 m2. Sunt înconjurate fiecare de aprox 1000 capilare sanguine.
Membrana alveolo-capilară are o grosime medie de 1 µm şi este alcătuită prin suprapunerea
mai multe straturi aparţinând alveolelor şi vaselor capilare la care se adaugă unul de surfactant.
Surfactantul este format din fosfolipide cu proprietăţi tensioactive şi are rolul de a menţine forma
alveolelor împiedicând supradistensia şi colabarea lor reducând efortul respirator. Lipsa surfactantului
produce detresa respiratorie caracterizată prin creşterea efortului respirator cu tulburări circulatorii şi ale
schimburilor respiratorii.
Plămânul fetal nu conţine aer ci lichid amniotic şi nu are rol în respiraţie. După naştere lichidul
este expulzat şi plămânul se expansionează umplându-se cu aer. Vasele pulmonare se destind şi rezistenţa
lor scade şi odată cu ea şi presiunea intravasculară.
Presiunea dintre foiţele pleurale rămâne subatmosferică.
Plămânii sunt organe cavitare ce conţin aer şi sunt alcătuiţi din mai mulţi lobi ( 2 la
plămânul stâng şi 3 la cel drept) fiecare primind câte o ramificaţie lobară a bronhiilor princi-
pale.
Lobii sunt compuşi din segmentele pulmonare, unităţi mai mici care primesc bronhiile
segmentare (FIG 2.1).
2.1.1.Căile aeriene cuprind totalitatea canalelor care conduc aerul din atmosferă până la
alveole (căile nazale, faringele, laringele, traheea şi bronhiile cu toate ramificaţiile lor). Ele au
conexiuni cu sinusurile şi trompa lui Eustache.
Căile aeriene au rol important în: umezirea aerului inspirat, încălzirea şi curăţirea lui de
impurităţi. Implicarea lor în vorbire se face nu numai prin intermediul corzilor vocale ci şi prin
rezonanţa realizată de cavităţile nazală, bucală, sinusurile paranazale, faringe şi torace.
Elasticitatea pereţilor căilor aeriene ca şi prezenţa cartilagiilor le permite expansiunea în
inspiraţie şi împiedică turtirea lor în expiraţie. Interiorul este căptuşit de un epiteliu ale cărui
celule prezintă numeroşi cili care se mişcă sincron. Aceştia constituie un dispozitiv de apărare
împotriva particulelor străine inhalate, mai ales împotriva microbilor, dar nu şi împotriva vi-
64
lui
-endoteliul capilar.
S t a b i l i t a t e a s t r u c t u r i l o r a l ve o l a re e s t e
re a l i z at ă c u a j u to r u l u n u i s c h e l e t u l f i b ro s
care cuprinde fibre periferice, axiale şi septale (FIG
2.5).
Plămânii sunt organe elastice atât datorită struc-
turii alveolelor ai căror pereţi sunt căptuşiţi cu sur-
factant, cât şi datorită prezenţei fibrelor elastice care
formează o reţea bine organizată în jurul structurilor
pulmonare. Intr-o măsură mai mică la elasticitatea
FIG.2.3. Interdependenţa alveolară
previne colabarea alveolelor plămânilor participă şi musculatura netedă din vase
şi căile aeriene.
Expansiunea plămânilor este posibilă datorită
acestor componente elastice, dar mai ales datorită
prezenţei la nivelul alveolelor a surfactantului pulmonar care are proprietăţi tensioactive prin
conţinutul bogat în fosfatidil colină, dipalmitol fosfatidil colină şi fosfatidil glicerol.
Moleculele surfactantului au un capăt hidrofil spre faza lichidă şi unul hidrofob spre faza
gazoasă. Atunci când alveolele se destind în inspiraţie moleculele se îndepărtează şi ten-
siunea superficială creşte împiedicând supradistensia. Fenomenele au loc invers în expiraţie
când aglomerarea moleculelor de surfactant împiedică colabarea alveolelor datorită scăderii
tensiunii superficiale.
Surfactantul se formează în pneumocitele granulare celule alveolare specializate din care
se eliberează sub influenţa distensiei alveolare şi a stimulării β adrenergice.
Sinteza sa este favorizată de glucocorticoizi, estrogeni, ACTH, hormonii tiroidieni, prostaglan-
dine, cAMP.
Surfactantul are mai multe roluri:
-împiedică supradistensia sau colabarea alveolară şi reduce efortul respirator
-ajută la recrutarea de noi alveole şi la ventilaţia colaterală mărind porii
-este parţial reponsabil de histereza buclei volum-presiune
-previne extravazarea lichidiană în alveole
-ajută la curăţirea alveolelor.
Scăderea cantităţii de surfactant duce la grave tulburări respiratorii ce caracterizează
sindromul de detresă respiratorie, mai frecvent la prematuri. Creşterea efortului respirator,
reducerea ventilaţiei alveolare, cu hipoxemie şi acumularea de CO2 se însoţesc de tulburări
ciculatorii care pot provoca moartea.
Administrarea de surfactant sau punerea în repaus a plămânilor până la refacerea surfactan-
tului prin oxige-narea extracorporeală de membrană (ECMO) poate ajuta în astfel de cazuri.
2.2.Respiraţia pulmonară.
Respiraţia se realizează prin modificarea dimensiunilor cutiei toracice sub acţiunea muşchilor respi-
ratori care cauzează variaţii ale presiunii intrapulmonare şi intratoracice.
Principalul muşchi respirator este diafragmul care are o suprafaţă de 350 cm2 şi se află sub controlul
67
nervilor frenici.
Spaţiul mort cuprinde volumul de aer aflat în căile aeriene şi plămâni care nu participă la schimburile
respiratorii. El reprezintă cam 1/3 din volumul inspirator.
Rezistenţa elastică a plămânului este generată de tensiunea superficială de la nivelul alveolelor şi
de elementele elastice din ţesutul pulmonar. Are o valoare de 5 cm/L aer depinzând de volumul de aer
inspirat.
Complianţa pulmonară exprimă elasticitatea acestuia şi poate fi apreciată prin volumul de aer care
poate fi introdus în plămâni pentru o diferenţă de presiune de 1 cm apă. In condiţii normale are o valoare
de 0.2 L/cm apă.
Complianţa toraco-pulmonară are o valoare mai mică de numai 0.1 L/cm apă din cauza unei
elasticităţi mai reduse a toracelui comparativ cu plămânul.
Rezistenţa vâscoasă are o componentă tisulară şi una gazoasă dată de frecarea aerului de pereţii
conductelor aeriene ce reprezintă rezistenţa la flux.
Rezistenţa la flux are o valoare de 1.6 cm apă/L/s şi depinde de viteza de circulaţie a aerului ca şi de
calibrul căilor aeriene care este influenţat de acţiunea muşchilor netezi prezenţi mai ales în căile aeriene
mici.
Bronhomotricitatea este sub controlul neuro-umoral prin intermediul principalilor receptori aflaţi la
nivelul muşchilor netezi bronşici, receptorii colinergici asupra cărora acţionează parasimpaticul cu efect
constrictor şi receptorii adrenergici asupra cărora acţionează simpaticul cu efect dilatator.
Controlul umoral al bronhomotricităţii este realizat de diferite substanţe cu acţiune constrictoare
(acetilcolna, histamina, leucotriene, tromboxani, cGMP, pulberi) sau dilatatoare (adrenalina, NO, unele
prostaglandine, cAMP, atropina).
Presiunea intrapulmonară este egală în repaus cu cea atmosferică, dar scade cu 3 mmHg într-o
inspiraţie obişnuită pentru a creşte apoi în expiraţie.
Presiunea interpleurală este subatmosferică menţinându-se în repaus cu 5 mmHg sub valoarea
presiunii atmosferice.
Diferenţa dintre cele 2 presiuni menţionate constituie gradientul de presiune transpulmonar de
care depinde mărimea volumului de aer ventilat.
Lucrul mecanic ventilator se realizează pentru a învinge rezistenţele toraco-pulmonare şi are o
valoare de repaus de 0.3 kgm/min putând atinge 80 kgm în efort.
Consumul de O2 al muşchilor respiratori reprezintă cam 0.5-1 ml/L aer ventilat la debite ventilatorii
de până la 50 L/min.
Capacitatea vitală reprezintă volumul maxim de aer pe care o persoană îl poate introduce şi scoate
din plămâni într-o respiraţie forţată. Se determină spirometric sau spirografic şi este compusă din volumul
curent şi volumele inspirator şi expirator de rezervă. Are o valoare medie de 4-5 L în funcţie de vârstă, sex
şi gabaritul individului. Scăderea CV cu peste 20 % din valoarea ideală este considerată anormală.
Debitele ventilatorii reprezintă volumele de aer ventilate în unitatea de timp.
Volumul expirator maxim pe secundă (VEMS) trebuie să fie cel puţin 70% din CV şi depinde de
rezistenţa opusă de căile aeriene la trecerea aerului şi de forţa muşchilor respiratori.
Debitul ventilator de repaus este de 6-8 L/min.
Debitul ventilator maximal (Vmax) reprezintă cantitatea de aer ce poate fi ventilată şi are o valoare
medie de 130 L/min. Se poate calcula ca VEMS x 30.
Disfuncţia ventilatorie reprezintă o tulburare a ventilaţiei pulmonare caracterizată prin scăderea
Vmax. Ea poate fi cauzată de o scădere a VEMS (disfuncţie obstructivă), a CV (disfuncţie restrictivă) sau
a ambelor (disfuncţie mixtă).
Insuficienţa respiratorie este produsă ca urmare a unor tulburări care afectează oxigenarea sângelui
ducând la hipoxemie şi hipercapnie.
Astmul bronşic se datoreşte unei creşteri a rezistenţei la flux a căilor aeriene prin contracţia muscu-
laturii netede a acestora, edem al mucoasei cu inflamaţie şi hipersecreţie bronşică.
2.2.1.Ventilaţia pulmonară realizează circulaţia unor volume de aer atmosferic spre plămâni
şi invers ceea ce are ca urmare continua împrospătare a O2 din aerul alveolar şi eliminarea
CO2 adus de sângele venos. Ventilaţia se realizează prin mişcările cutiei toracice sub influenţa
muşchilor respiratori, plămânii având doar un rol pasiv.
2.2.1.1.Mişcările ventilatorii. Inspiraţia şi expiraţia ce cauzează intrarea şi ieşirea aerului în
sau din plămâni sunt produse prin modificarea volumului cutiei toracice care se însoţeşte de
modificări ale presiunii intrapulmonare. Muşchii respiratori implicaţi în mişcările cutiei toracice
sunt inspiratori (diafragmul şi intercostalii externi în inspiraţia de repaus la care în efort se
mai adaugă scalenul, sternocleidomastoidianul, pectoralii, trapezul sau dorsalii) şi expiratori
68
FIG. 2.7. Modul în care se poate urmări relaţia volum-presiune (curba histeresis) pe plămânul izolat. Se
măsoară variaţiile de volum ale plămânului ca urmare a modificării presiunii în vasul în care se află acesta.
In cazul în care plămânul este umplut cu o soluţie salină (deci fără interfaţa aer-lichid) sunt operante numai
forţele elastice ale ţesutului fără efectul tensiunii superficiale, presiunea necesară distensiei plămânului fiind
cam de 3 ori mai mică. Dacă îndepărtăm surfactantul volumul pulmonar va fi mai mic la aceeaşi presiune.
pătrunde cam 2/3 din aerul inspirat, o cantitate variabilă din acesta nu este disponibil pentru
schimburi.
2.2.1.2.Dinamica ventilatorie cuprinde totalitatea proceselor prin care forţele ce acţionează
asupra sistemului toraco-pulmonar antrenează fluxul de aer necesar schimburilor respiratorii.
Fluxul de aer în cursul respiraţiei este consecinţa mişcărilor ventilatorii realizate de muşchii ce
acţionează asupra cutiei toracice şi care prin antrenarea plămânilor induc diferenţe de presiune
între aerul atmosferic şi cel din interiorul plămânilor.
Forţei musculare i se opun rezistenţele generate de forţele elastice, vâscoase şi inerţiale
ale sistemului toraco-pulmonar.
2.2.1.2.1.Rezistenţele pulmonare.
Rezistenţa elastică este generată de forţele elastice ce iau naştere la suprafaţa alveolelor
datorită tensiunii superficiale, ca şi de cele produse prin întinderea elementelor elastice pul-
monare. Cu cât variaţia de volum este mai mare cu atât întinderea şi deci rezistenţa elastică
vor creşte. La încetarea contracţiei muşchilor inspiratori rezistenţa elastică va căuta să readucă
sistemul în starea iniţială de repaus constituind reculul elastic pulmonar.
Valoarea rezistenţei elastice este de 5 cm apă/L aer şi a fost inţial exprimată prin aşa numita
elastanţă care reprezintă diferenţa de presiune transpulmonară necesară pentru a introduce
în plămâni 1 L de aer. Deoarece valoarea elastanţei creşte odată cu scăderea elasticităţii pul-
monare ceea ce poate duce la confuzii, termenul a fost înlocuit cu cel de complianţă care este
inversul elastanţei şi reprezintă volumul de aer ce poate fi introdus în plămâni pentru fiecare
cm apă diferenţă de presiune transpulmonară.
Valoarea normală a complianţei este de 0.2 L/cm apă.
Complianţa statică se determină la volume fixe în absenţa fluxului de aer, în timp ce
complianţa dinamică se determină în cursul unui ciclu respirator obişnuit.
Raportarea complianţei la capacitatea vitală (ea scade odată cu volumul plămânilor)
reprezintă complianţa specifică.
Complianţa pulmonară creşte în emfizemul pulmonar în care reculul elastic scade datorită
distrugerii pereţilor alveolari. Ea scade în afecţiunile care duc la fibrozarea ţesutului pulmo-
nar.
Complianţa toraco-pulmonară este de doar jumătate (0.1 L/cm apă) din valoarea celei
pulmonare din cauza rigidităţii mai mari a cutiei toracice.
Inaintarea în vârstă produce modificări structurale şi funcţionale ale aparatului repirator
datorită reducerii reculului elastic, a suprafeţei alveolelor şi a volumului sanguin capilar ca şi
70
Lucrul mecanic ventilator creşte deci cu debitul de aer ventilat şi odată cu aceasta creşte
şi proporţia lucrului necesar pentru depăşirea rezistenţei la flux (FIG 2.10.).
Consumul de O2 al muşchilor respiratori nu depăşeşte 0.5-1 ml/L aer până la volume ven-
tilatorii de 40-50 L, dar creşte brusc la debite ce depăşesc 100 L/min (FIG 2.11.).
La valori foarte mari ale debitelor ventilatorii (130-170 L/min) întreg surplusul de O2 este
folosit de muşchii respiratori ceea ce are ca rezultat limitarea capacităţii de efort chiar şi la
normali. Acest nivel critic este atins mult mai repede la cei cu afecţiuni toracopulmonare la
care rezistenţele pulmonare sunt mult crescute.
Frecvenţa optimă a respiraţiei este de 16-18/min la individul sănătos în repaus. Ea se
realizează automat la nivelul cel mai scăzut al rezistenţei totale pentru un anumit volum de aer
ventilat, ştiut fiind faptul că rezistenţa elastică scade odată cu creşterea frecvenţei respiraţiei,
iar rezistenţa la flux creşte.
2.2.1.3.Volumele pulmonare statice. Aceste volume cuprind aerul care poate fi introdus
sau scos din plămâni în cursul unei respiraţii. Ele sunt foarte variabile chiar la normali în funcţie
de vârstă, sex sau gabaritul individului.
Volumul curent (VC) este volumul de aer ce poate fi introdus şi scos din plămâni în cursul
respiraţiei de repaus şi are o valoare de aprox 500 ml.
Volumul inspirator de rezervă (VIR) este volumul de aer ce poate fi introdus în plămâni
la sfărşitul unei inspiraţii normale. Are o valoare de 3500-3800 ml reprezentând cam 60% din
capacitatea vitală.
Volumul expirator de rezervă (VER) este volumul maxim ce poate fi eliminat la sfârşitul
unei expiraţii normale. Are o valoare de 1000-1200 ml sau 25% din capacitatea vitală.
Capacitatea vitală (CV) reprezintă suma VC, VIR şi VER deci cam 4500-4800 ml. Poate
fi măsurată sub forma volumului de aer eliminat printr-o expiraţie forţată ce urmează unei
inspiraţii forţate. Reprezintă cam 75% din capacitatea pulmonară totală (CPT).
Volumul rezidual (VR) este volumul de aer care rămâne în plămâni după o expiraţie forţată.
Acest volum care nu poate fi eliminat este în jur de 1500 ml sau 25% din CPT.
Capacitatea reziduală funcţională (CRF) este suma VER şi VR şi reprezintă volumul de aer
ce se găseşte în plămâni la sfârşitul unei respiraţii normale (2200-2500 ml sau 50% din CPT).
Capacitatea pulmonară totală (CPT) reprezintă volumul total de aer conţinut în plămâni
fiind egal cu suma CV şi VR (5-6000 ml) (FIG 2.12.).
Determinarea volumelor pulmonare se poate face prin spirometrie sau spirografie, inter-
pretarea rezultatelor făcându-se prin comparera cu valorile “ideale” care ţin cont de variaţiile
legate de vârstă, sex, înălţime şi greutate. Aprecierea volumelor pulmonare care nu pot fi
determinate spirografic (VR,CRF) se poate face folosind tehnica spălării N2, diluţia He sau
pletismografia corporală.
Scăderea CV sub 80% din valoarea “ideală” este considerată patologică dar ea poate fi
compensată prin creşterea frecvenţei respiratorii care menţine ventilaţia maximă cu condiţia
unei bune permeabilităţi bronşice. Scăderile net patologice care nu pot fi compensate presu-
pun o scădere a CV sub 50-60%.
Alterarea volumelor pulmonare trebuie corelată cu alte date privind funcţia pulmonară
(debite ventilatorii, complianţa pulmonară, rezistenţa la flux, capacitatea de difuziune,
concentraţia sanguină a gazelor respiratorii.
2.2.1.4.Debitele ventilatorii reprezintă volumele de aer ventilate în unitatea de timp.
Respiraţia normală se numeşte eupnee, cea accelerată polipnee, iar cea încetinită bradip-
nee. Creşterea amplitudinii respiraţiei se numeşte hiperpnee iar oprirea respiraţiei apnee.
Dispneea este o tulburare a respiraţiei caracterizată prin respiraţie dificilă cu “sete de aer”ce
se poate însoţi de tulburări ale ritmului, amplitudinii şi frecvenţei respiraţiilor.
Debitele ventilatorii pot fi exprimate ca volume deplasate în unitatea de timp ce pot fi
măsurate spirografic sau ca debite instantanee corespunzătoare unui anumit moment al ciclului
respirator sau la un volum dat, ele putând fi măsurate pe curba flux-volum (FIG 2.13) .
Volumul expirator maxim pe secundă (VEMS) reprezintă volumul maxim expirat în prima
secundă a unei expiraţii forţate ce urmează unei inspiraţii forţate. Se determină spirografic şi
poate fi corelat cu curba flux-volum (FIG 2.14).
Exprimarea VEMS se poate face în valoare absolută (ml), aceasta trebuind să fie peste 80%
din valoarea ideală sau se poate raporta la CV sub forma indicelui de permeabilitate bronşică
VEMSx100/CV care trebuie să fie mai mare de 70.
VEMS oglindeşte mai ales rezistenţa la flux în căile aeriene periferice de mic calibru care
poate fi modificată prin procese inflamatorii sau alergice, dar şi scăderea forţei contractile a
muşchilor respiratori. Scăderea VEMS se însoţeşte frecvent de tulburări de distribuţie a aerului
ventilat şi creşterea VR şi a CRF.
Volumul inspirator maxim pe secundă (VIMS) este volumul de aer inspirat în prima secundă
a unei inspiraţii maxime rapide care urmează unei expiraţii maxime. Valoarea sa depăşeşte cu
puţin valoarea VEMS raportul VEMS/VIMS fiind de 0.8. VIMS scade mult în stenozele fixe ale
căilor aeriene produse de obicei prin leziuni cicatriciale.
Debitul ventilator de repaus (VE repaus) reprezintă cantitatea de aer ventilat în repaus în
timp de 1 minut. Valoarea sa este în jur de 6-8 L/min (3.6 L/min/m2 la bărbaţi şi 3.2 L/min/m2 la
foarte diferite: infecţii sau leziuni ischemice pulmonare, embolie gazoasă, insuficienţa cardiacă,
hipoxie cerebrală, aspirarea conţinutului gastric, acţiunea toxică a O2, acţiunea unor substanţe
vasoactive sau enzime lizozomale.
Insuficienţa respiratorie cronică se caracterizează prin incapacitatea organismului de a
asigura valorile normale ale pO2 şi pCO2 arteriale cu un lucru mecanic respirator rezonabil în
condiţii de repaus sau activitate obişnuită. Ea poate avea cauze pulmonare (obstrucţii ale căilor
respiratorii, bronşite cronice, emfizem sau tumori pulmonare, afecţiuni cardiace cu răsunet pul-
monar) sau nepulmonare (traumatisme ce afectează sistemul nervos central, leziuni medulare,
miopatii, afecţiuni ale cutiei toracice).
Emfizemul pulmonar este o afecţiune respiratorie cronică ce se caracterizează prin lărgirea
anormală a căilor respiratorii terminale şi modificări distructive ale pereţilor alveolari cu fibroză
interstiţială.
Astmul bronşic se datoreşte unei creşteri a rezistenţei la flux a căilor aeriene prin contracţia
musculaturii netede bronşice, edem al mucoasei căilor respiratorii cu inflamaţie şi hipersecreţie
bronşică.
Mecanismul producerii acestor tulburări implică o reducere a nivelului adenilat ciclazei
şi deci a cAMP, blocarea parţială a receptorilor β adrenergici şi hiperexcitabilitatea musculaturii
netede la stimuli imunologici, fizici, chimici sau psihici. Există o predispoziţie genetică la sen-
sibilitatea faţă de antigene cu producere crescută de IgE care se leagă la nivelul mastocitelor şi
bazofilelor cu un antigen specific ducând la eliberarea de histamină cu efect bronhoconstrictor
prin receptorii H1.
Substanţele adrenergice, glucocorticoizii, teofilina, aerosolii apoşi, expectorantele
ameliorează simptomatologia prin relaxarea musculaturii netede, reducerea congestiei şi
secreţiei mucoase, fluidizarea secreţiilor bronşice (FIG 2.16).
2.3.Circulaţia pulmonară.
FIG 2.15. Clasificarea disfuncţiilor ventilatorii Plămânii sunt organe cu dublă vascularizaţie
în funcţie de variaţiile una nutritivă reprezentată de circulaţia bronşică
CV şi ale VEMS
şi una funcţională reprezentată de circulaţia
pulmonară sau mica circulaţie. Intre aceste 2
76
FIG. 2.16. Efectele unor acţiuni farmacologice asupra musculaturii netede şi secreţiei de mucus la nive-
lul căilor aeriene care influenţează calibrul acestora şi deci fluxul ventilator
sisteme circulatorii există numeroase comunicări la nivel capilar care permit în anumite cazuri
şuntări circulatorii find responsabile parţial de contaminarea venoasă a sângelui arterial (FIG
2.17).
Prin astfel de legături se poate asigura însă oxigenarea alveolelor lipsite de ventilaţie.
Circulaţia pulmonară se desfăşoară în condiţii unice într-un organ care conţine aer şi a
cărui formă se schimbă mereu sub acţiunea jocului gradientului de presiune transpulmonară
care influenţează condiţiile hemodinamice.
Circulaţia bronşică aparţine marii circulaţii şi se desfăşoară într-un regim de presiune
hidrostatică crescută, dar cu un debit redus (1-2% din debitul cardiac).
Circulaţia pulmonară constituie mica circulaţie în care presiunile sunt mai scăzute decât
cele din circulaţia sistemică deşi debitul este egal cu debitul cardiac.
Circulaţia pulmonară începe în ventriculul drept continuând cu artera pulmonară care se
divide în 2 ramuri pentru cei 2 plămâni. Pereţii arteriali sunt mai subţiri şi au un strat muscular
mai slab reprezentat. Cele 2 ramuri ale arterei pulmonare se ramifică treptat urmând traseul
căilor aeriene până la nivelul precapilarelor care ajunse la nivelul bronhiolelor terminale şi al
canalelor alveolare se ramifică într-o reţea de capilare foarte bogată.
Capilarele pulmonare sunt mai scurte şi mai groase decât cele din circulaţia sistemică
au un diametru de 7-9 µm, dar lungimea lor este greu de apreciat din cauza numeroaselor
anastomoze. Această dispoziţie asigură un strat aproape continuu de sânge în jurul alveolelor
favorizând schimburile respiratorii.
Capilarele confluează în venule şi vene care în final vor forma cele 4 vene pulmonare prin
care sângele ajunge în atriul stâng.
Timpul de circulaţie în circulaţia pulmonară este în repaus de 4-5 s din care aprox 0.7 s în
teritoriul capilar. In cursul efortului acest timp poate scădea până la 0.3 s.
Presiunea hidrostatică din diferitele teritorii vasculare pulmonare este rezultanta forţelor
care acţionează la nivelul lor în condiţiile speciale ale plămânilor unde în afara acţiunii de
pompă a inimii intervine şi acţiunea mişcărilor respiratorii.
77
2.3.2.Rezistenţa vasculară pulmonară. Din cauza pereţilor lor subţiri şi a marii lor complianţe
modificarea calibrului vaselor pulmonare se realizează nu numai sub acţiunea muşchilor netezi
vasculari ci şi prin influenţa presiunii transmurale. In aceste condiţii deşi rezistenţa vasculară este
controlată activ de arteriole, ea depinde într-o măsură importantă şi de capilarele pulmonare
unde influenţa factorilor transmurali este semnificativă.
Valoarea normală a rezistenţei vasculare pulmonare este de 1.7 mmHg/L/min ceea ce
corespunde la 100 dyne/s.cm-5 . În aprecierea ei trebuie să ţinem cont de presiunea arterială
pulmonară, presiunea din atriul stâng şi fluxul sanguin pulmonar.
FIG 2.18. Circulaţia pulmonară şi presiunile intravasculare. Cifrele exprimă saturaţia sângelui în difer-
itele teritorii ale acesteia
imediat după umplerea completă a vaselor pulmonare. Creşterea este continuată în expiraţie
pentru ca apoi să scadă la începutul inspiraţiei. In aceste procese mai participă şi conexiunile
dintre centrii respiratori şi cei cardiovasomotori ca şi influenţele chemo şi presoreceptoare.
Distribuţia fluxului sanguin pulmonar nu este uniformă nu numai din cauze gravitaţionale
generate de poziţia vaselor faţă de inimă, ci şi din cauza interacţiunii dintre presiunea
hidrostatică şi mişcările respiratorii.
S-a demonstrat că atât fluxul sanguin cât şi ventilaţia cresc de la vârfuri spre bazele
plămânilor (ventilaţia de 3 ori iar perfuzia de 10 ori) (FIG 2.19).
Se descriu 3 zone topografice pulmonare în funcţie de interrelaţia dintre presiunea
alveolară (PA), cea de la capătul arterial al capilarului pulmonar (Pa) şi cea de la capătul său
venos (Pv) :
-Zona I în care PA>Pa>Pv ceea ce duce la colabarea capilarelor cu reducerea importantă
a fluxului
-Zona II în care Pa>PA>Pv fluxul fiind determinat de diferenţa dintre presiunile arterială şi
alveolară ceea ce realizează o cascada vasculară
-Zona III în care Pa>Pv>PA iar fluxul depinde de diferenţa de presiune arterio-venoasă.
Fluxul creşte în această zonă datorită acţiunii gravităţii prin distensie şi recrutare de noi cap-
ilare (FIG 2.20.).
Acestor 3 zone li s-a adăgat o a 4-a situată în părţile cele mai inferioare ale plămânilr în care
fluxul scade datorită creşterii presiunii interstiţiale care îngustează vasele extra-alveolare.
Volumul sanguin pulmonar cuprinde în jur de 9% din volumul sanguin total ceea ce
înseamnă cam 240 ml/m2 suprafaţă corporală. Vasele pulmonare constituie un rezervor mic de
sânge în comparaţie cu rezervorul venos sistemic. Din acest volum aprox 60 ml/m2 se găsesc
în capilare şi participă la schimburile gazoase.
Interrelaţia dintre ventilaţia şi perfuzia pulmonară. Dacă se consideră că într-
un minut se ventilează la nivel alveolar cam 4 L de aer (restul rămânând în spaţiul
mort) iar debitul cardiac este de 5 L/min atunci raportul dintre ventilaţie şi perfuzie
(V/P) are o valoare medie de 0.8 în condiţii ideale în care toate alveolele sunt egal
ventilate şi perfuzate.
In realitate există mari variaţii ale distribuţiei aerului ventilat şi ale perfuziei ceea ce face
ca raportul V/P să varieze între 3.3 la vârfuri şi 0.63 la baze. Acest lucru generează un gradient
vertical al presiunilor parţiale ale O2 şi CO2 în aerul alveolar (FIG 2.21).
In plus chiar la nivelul acinilor există o inegalitate între ventilaţie şi perfuzie având în
79
vedere faptul că alveolele sunt ventilate în serie primind tot mai puţin oxigen spre capătul
acinului, în timp ce perfuzia capilară se realizează în paralel sângele având acelaşi conţinut în
oxigen (FIG. 2.22).
Cu toate că pO2 în alveole scade cu 40 mmHg de la vârf la bază, saturaţia sângelui ce
părăseşte plămânii nu scade cu mai mult de 4% datorită formei curbei de disociere a O2Hb.
La individul normal inegalitatea raportului V/P are influenţă minimă asupra schimburilor
respiratorii prin intervenţia a 2 mecanisme compensatorii:
-reducerea perfuziei unui teritoriu bine ventilat duce la scăderea CO2 din alveolele şi căile
aeriene adiacente ceea ce produce constricţia musculaturii netede de la acest nivel diminuând
ventilaţia
-hipoventilaţia unui teritoriu bine perfuzat scade O2 şi ca urmare se produce vasoconstricţie
care scade perfuzia.
In ceea ce priveşte modificările pasive ale rezistenţei vasculare pulmonare, variaţiile volu-
mului pulmonar peste sau sub capacitatea reziduală funcţională, creşterea presiunii alveolare
şi interstiţiale, presiunea intrapleurală pozitivă cresc rezistenţa vasculară pulmonară, în timp ce
creşterea presiunii în artera pulmonară şi atriul stâng, creşterea volumului sanguin pulmonar
şi a debitului cardiac o reduc.
2.4.Difuziunea alveolo-capilară.
Difuziunea alveolo-capilară reprezintă trecerea gazelor din aer în sânge şi invers prin traversarea
membranei alveolo-capilare.
Difuziunea depinde în primul rând de diferenţa de presiune parţială a gazelor, ca şi de proprietăţile
lor fizico-chimice sau grosimea şi suprafaţa membranei alveolo-capilare.
Pentru O2 presiunea în aerul alveolar este de 100 mmHg, iar în sângele venos 40 mmHg.
Pentru CO2 presiunea în alveole este de 40 mmHg iar în sângele venos 46 mmHg.
Capacitatea de difuziune a plămânilor constă în abilitatea unui gaz de a trece prin membrana
alveolo-capilară în unitatea de timp pentru o anumită diferenţă de presiune parţială.
Capacitatea de difuziune pentru O2 este de 15-20 ml/min/mmHg în repaus şi de 40-80 ml în cursul
efortului.
Ca urmare a mişcărilor respiratorii gazele componente ale atmosferei ajung la nivelul alveo-
lelor unde vin în contact cu sângele capilar prin intermediul membranei alveolo-capilare.
La individul normal în repaus cei 120 ml sânge capilar sunt înconjuraţi cam de 2 L aer
alveolar ce constituie capacitatea reziduală funcţională. Reţeaua capilară are o suprafaţă de
90 m2 totalizând o lungime de aprox 1500 km.
La nivelul membranei alveolo-capilare are loc schimbul de gaze prin difuziune, fenomen
care depinde de mai mulţi factori:
-diferenţa de presiune parţială a gazelor
-proprietăţile lor fizico-chimice
-grosimea şi suprafaţa membranei de schimb
Diferenţa de presiune parţială. Faţă de aerul atmosferic care conţine oxigen, bioxid de
carbon şi azot într-o anumită proporţie, aerul alveolar şi sângele care vine sau părăseşte
capilarele conţin mai puţin oxigen şi mai mult bioxid de carbon, în timp ce azotul nu suferă
modificări importante (Tabel I).
Aerul alveolar are o compoziţie diferită de cea a aerului atmosferic datorită schimburilor de
gaze. Ea nu rămâne fixă datorită variaţiilor respiratorii, a existenţei spaţiului mort şi a inegalităţii
ventilaţiei alveolare. Moleculele de gaz traversează membrana alveolo-capilară prin difuziune
simplă de la locurile unde presiunea lor parţială este mai mare spre locurile unde aceasta este
mai mică.
Difuziunea este favorizată de circulaţia intensă, reacţiile chimice rapide ale gazelor în
sânge favorizate de unele enzime specifice şi ajustarea continuă a ventilaţiei şi perfuziei la
necesităţile metabolice.
In repaus consumul de O2 este în jur de 250 ml/min cu o producţie de 200 ml CO2, cifrele
variind mult în cursul efortului.
Proprietăţile fizico-chimice ale gazelor. Moleculele gazelor se află în continuă mişcare ceea
ce asigură dezvoltarea unei anumite presiuni în funcţie de numărul de molecule, volumul pe care
îl ocupă şi temperatură fără ca presiunea parţială a unui gaz să afecteze presiunea altuia.
Influenţa temperaturii asupra volumului gazelor este importantă pentru măsurarea
volumelor pulmonare ţinând cont de faptul că temperatura corporală de 370 C este de obicei
superioară temperaturii atmosferice reducând volumul gazelor care părăsesc plămânii. In plus
aerul expirat este saturat cu vapori de apă la o presiune parţială de 47 mmHg.
Volumele de aer măsurate trebuie deci corectate în funcţie de temperatură, presiunea
atmosferică şi presiunea vaporilor de apă. Se folosesc următoarele tipuri de corecţie:
-STPD la 00 C, 760 mmHg, fără vapori de apă
-BTPS la 370 C, presiune saturată cu vapori de apă
-ATPS la temperatura mediului ambiant şi la presiune saturată cu vapori de apă.
Cantitatea de gaz din plasmă sau alte lichide ale corpului depinde de presiunea gazului
şi solubilitatea acestuia.
Solubilitatea gazelor este mai scăzută în plasmă din cauza prezenţei substanţelor solide
dizolvate şi a eritrocitelor. Solubilitatea CO2 este mai mare decât cea a O2. In 100 ml sânge la
temperatura corpului avem cantităţi destul de mici de gaze dizolvate (O2 0.3 ml, CO2 3 ml, N2
0.8 ml) dar ele sunt importante deoarece numai trecând prin aceste forme se obţin celelalte
combinaţii chimice ale lor.
Grosimea şi suprafaţa membranei alveolo-capilare. Deşi grosimea medie a membranei
alveolo-capilare este în jur de doar 1 µm, spaţiul pe care gazele trebuie să-l străbată din alveolă
până în eritrocite sau invers este mult mai complex aici intervenind şi o serie de alte procese
chimice.
Reducerea suprafeţei de schimb sau alterarea membranei alveolo-capilare în cursul unor
afecţiuni pulmonare îngreunează într-un mod semnificativ difuziunea.
Capacitatea de difuziune a plămânilor constă în abilitatea unui gaz de a trece dintr-o parte
în alta a membranei alveolo-capilare în unitatea de timp la o anumită diferenţă de presiune
parţială.
Capacitatea de difuziune a plămânilor pentru O2 este în repaus de 15-20 ml/min/mmHg
dar ea poate creşte la 40-80 ml/min/mmHg în condiţii de efort sau hipoxie prin intensificarea
respiraţiei şi a circulaţiei.
Diferenţele alveolo-arteriale ale gazelor. Între aerul alveolar şi sângele arterial există şi în
mod fiziologic unele diferenţe privind concentraţia gazelor respiratorii. Ele nu sunt importante
pentru CO2 şi N2 dar pentru O2 gradientul poate varia chiar în repaus între 5 mmHg la 20 de ani
şi 20 mmHg la 75 ani, valori care cresc în efortul intens.
Acest gradient se datoreşte variaţiei raportului V/P în diferitele teritorii pulmonare ca şi
contaminării venoase a sângelui arterial care atinge cam 2% din debitul cardiac.
Centrii nervoşi superiori situaţi în hipotalamus, sistemul limbic şi scoarţa cerebrală realizează adaptar-
ea comportamentală şi voluntară a respiraţiei intervenind în termoreglare, stările afectiv-emoţionale sau
în activităţile voluntare.
Numeroase reflexe influenţează activitatea respiratorie : reflexele Hering-Breuer şi paradoxal Head
iniţiate de distensia sau colabarea plămânilor, reflexele proprioceptive şi chemoreceptoare.
TABEL I. Presiunile parţiale ale gazelor în aerul atmosferic şi alveolar şi în sângele venos şi arterial (mmHg)
Neuronii din nucleul ambiguu sunt mai ales motoneuroni vagali care inervează muşchii
faringelui, laringelui şi ai limbii fiind implicaţi atât în inspiraţie cât şi în expiraţie.
In nucleul retroambiguu neuronii inspiratori sunt situaţi mai mult în zona rostrală, în timp
ce neuronii expiratori sunt situaţi caudal. Unii dintre neuronii inspiratori trimit impulsuri spre
muşchii intercostali externi şi chiar spre diafragm, în timp ce restul sunt conectaţi numai cu
alţi neuroni de la nivelul bulbului.
Neuronii expiratori trimit impulsuri spre muşchii intercostali interni şi abdominali.
Nucleul retrofacial conţine în special neuroni expiratori grupaţi în complexul Botzinger
care inhibă neuronii inspiratori din grupul dorsal ca şi unii dintre motoneuronii frenici. Mulţi
dintre neuronii expiratori nu sunt activi în eupnee când expiraţia are loc pasiv.
In mod clasic ce nt r i i re s p i rato r i p o nt i n i a r f i re p re ze nt aţ i d e ce nt r u l
pneumotaxic şi centrul apneustic.
In concepţia actuală centrul pneumotaxic cuprinde neuronii grupaţi în zona superioară
a punţii în nucleul parabrahial medial şi nucleul Kolliker-Fuse care intervin în modulareaa suc-
ccesiunii inspiraţie-expiraţie.
Existenţa centrului apneustic căruia i s-a atribuit un rol în întreruperea inspiraţiei nu a
putut fi demonstrată.
Rezultatele studiilor mai vechi privind rolul centrilor nervoşi bulbo-pontini în reglarea
respiraţiei bazate pe secţionări şi distrugeri la diferite nivele ale trunchiului cerebral în condiţii
de narcoză trebuie interpretate cu rezervă, dată fiind efectuarea lor în condiţii mult diferite
de cele fiziologice.
Ele au fost completate însă de studiile realizate prin înregistrarea activităţii electrice a
neuronilor implicaţi în controlul respiraţiei.
2.5.1.2.Centrii nervoşi superiori.
Activitatea centrilor respiratori bulbo-pontini este modulată prin influenţa numeroa-
selor impulsuri provenite din alte teritorii ale sistemului nervos central realizând adaptarea
comportamentală şi voluntară a respiraţiei în diferite condiţii fiziologice.
Hipotalamusul intervine în modificările respiratorii legate de termoreglare la unele specii
animale, în cursul febrei sau al unor modificări hemodinamice. Animalele cu blană lipsite de
glande sudoripare (câine) prezintă o hiperventilaţie intensă pentru a evita supraîncălzirea.
Vehicularea unor volume crescute de aer prin căile aeriene superioare produce o importantă
pierdere de căldură prin evaporare. Hipocapnia este evitată deoarece respiraţia este superficială
interesând doar spaţiul mort.
Hipertermia în cursul febrei, al eforturilor intense sau expunerea la temperatură ridicată
induce hiperventilaţie prin acţiunea directă a temperaturii, accelerarea proceselor metabolice
şi producerea de metaboliţi acizi.
Hipotermia are efecte inverse deprimând respiraţia.
Sistemul limbic are rol în modificările respiratorii ce însoţesc stările emoţionale de frică
sau furie. Stările de frică sau furie, ca şi senzaţiile plăcute determină accelerarea respiraţiei, în
timp ce teama, groaza sau atenţia încordată se însoţesc de oprirea respiraţiei.
Adulmecarea mirosurilor presupune implicarea unor modificări respiratorii specifice
realizate prin conexiunile sistemului limbic cu cel olfactiv.
Scoarţa cerebrală poate avea influenţe importante asupra respiraţiei, stimulii plecaţi din
ariile motorii şi premotorii ajungând direct la motoneuronii ce inervează muşchii respiratori
fără a mai trece prin centrii bulbo-pontini. Aflată sub control voluntar cortical respiraţia poate
fi accelerată, încetinită sau chiar oprită pentru scurte perioade de timp.
Posibilitatea realizării de reflexe condiţionate respiratorii (hiperventilaţia sportivilor înainte
de start), adaptarea respiraţiei în unele situaţii psihosociale sau în cursul unor activităţi speciale
(gimnastica yoga, vorbirea, cântatul vocal sau la instrumente de suflat) subliniază odată în plus
rolul scoarţei cerebrale în modularea respiratorie.
Rolul scoarţei este însă limitat de mecanismele reflexe induse de variaţiile nivelului CO2.
Centrii respiratori au numeroase conexiuni funcţionale cu alţi centri nervoşi care
coordonează diferite funcţii. Există relaţii strânse cu centrii cardiovasomotori bulbari ca şi cu
centrii masticaţiei deglutiţiei şi ai vomei. Respiraţia este complex interconectată cu mecanis-
85
2.5.2.Reflexele implicate în
reglarea respiraţiei.
Mişcările respiratorii se
realizează prin activitatea
ritmică a centrilor respiratori
bulbari modulată de centrii
superiori sub influenţa a nu-
meroase impulsuri de la diferiţi
receptori dintre care cele mai
importante sunt cele plecate
de la nivelul plămânilor şi a
zonelor reflexogene carotidiene
şi aortice (FIG 2.24).
FIG 2.23. Localizarea grupurilor de neuroni respiratori la nivelul Izolarea progresivă a cen-
trunchiului cerebral trilor respiratori bulbari prin
reducerea aferenţelor va avea
ca efect scăderea numărului
neuronilor inspiratori activi în mod spontan şi deci deprimarea respiraţiei.
2.5.2.1.Reflexele Hering-Breuer se produc la distensia (reflex inhibito-inspirator) sau co-
labarea (reflex excito-inspirator) plămânilor, un rol important în declanşarea lor având nervii
vagi. Secţionarea lor duce la apariţia unei respiraţii rare şi adânci cu pauze între inspiraţie şi
expiraţie toracele rămânând într-o poziţie de inspiraţie parţială. Nervii vagi transmit informaţii
în primul rând de la nivelul receptorilor de întindere din muşchii netezi ai căilor aerienea dar
şi de la nivelul marilor vase intratoracice sau al vasele pulmonare.
Reflexul inhibito-inspirator este declanşat de distensia plămânilor ce acţionează la nive-
lul unor receptori de întindere cu adaptare lentă şi are rolul de a reduce lucrul respirator prin
prevenirea vehiculării unor volume curente mari de aer şi a supradistensiei alveolare. Pentru a
activa acest reflex în condiţii de eupnee sunt necesare volume curente de 800-1000 ml.
Reflexul excito-inspirator se produce la colabarea plămânilor prin intervenţia unor recep-
tori cu adaptare rapidă stimulaţi pe durate scurte la volume mari de aer. Acest reflex intervine
în cazul unei colabări bruşte a plămânilor, aşa cum se întâmplă în pneumotorace sau în cazul
unei respiraţii spontane ample (oftat) având rolul de a preveni atelectazia.
2.5.2.2.Reflexul paradoxal Head este opus reflexului Hering-Breuer inhibito-inspirator
şi realizează activarea inspiraţiei pe măsura hiperinflaţiei pulmonare ceea ce contribuie la
hiperventilaţia de efort.
2.5.2.3.Reflexele proprioceptive sunt declanşate de stimularea receptorilor de la nivelul
muşchilor interostali şi diafragm (fusuri musculare şi receptori tendinoşi) şi ar avea un rol im-
portant în reglarea volumului curent.
2.5.2.4.Reflexele chemoreceptoare sunt declanşate de modificările presiunilor parţiale
ale gazelor respiratorii (pO2,pCO2) ca şi de variaţiile de pH rezultate în urma activităţii tisulare.
Modificările sunt detectate de chemoreceptori situaţi la periferie sau la nivelul sistemului
nervos central.
Chemoreceptorii periferici sunt situaţi în corpusculii (glomus) din zonele sino-carotidiană
şi aortică şi intervin şi în reglarea circulaţiei. Informaţiile de la aceştia sunt transmise pe calea
nervilor vag şi glosofaringian la neuronii respiratori bulbari influenţând respiraţia.
Corpusculii au o irigaţie foarte intensă (2000 ml/100 g ţesut) fiind foarte sensibili la scăderea
pO2, creşterea pCO2, scăderea pH, reducerea presiunii arteriale, hipertermie sau creşterea
activităţii simpatice şi vasoconstricţia ce o însoţeşte. Chemoreceptorii aortici sunt stimulaţi în
86
special de hipoxie şi influenţează mai ales frecvenţa respiraţiilor, în timp ce receptorii sino-carot-
idieni influenţează atât frecvenţa cât şi profunzimea respiraţiei. Mecanismul prin care reducerea
pO2 arterial influenţează activitatea chemoreceptorilor este legat de inhibarea permeabilităţii
pentru K+ a membranei celulelor chemosenzitive urmată de depolarizarea acestora.
In condiţii de eupnee cu normoxie şi normocapnie chemoreceptorii periferici contribuie
cu 20% la controlul ventilaţiei, în timp ce hiperpneea hipoxemică depinde în cea mai mare
măsură de controlul periferic.
Chemoreceptorii centrali sunt răspândiţi la diferite nivele ale sistemului nervos central
dar mai ales în zona ventro-laterală a bulbului. Celulele chemoreceptoare sunt influenţate de
cantitatea H+ din lichidul cefalorahidian şi cel interstiţial, ele nefiind în contact direct cu sângele
arterial de care sunt separate de bariera hemato-encefalică prin care doar CO2 difuzează cu
uşurinţă. Chemoreceptorii centrali nu sunt influenţaţi de hipoxie.
Compoziţia lichidului cefalo-rahidian este diferită de cea a plasmei, cantitatea de proteine
este cu mult mai mică, pCO2 este ceva mai mare iar pH este mai acid (7.32), singurul sistem
tampon semnificativ fiind bicarbonatul. Datorită acestui fapt hipercapnia va duce la modificări
mai mari ale H+ în lichidul cefalorahidian comparativ cu plasma.
Chemoreceptorii centrali sunt implicaţi în menţinerea respiraţiei în condiţii de repaus ca şi
în răspunsul de lungă durată la inhalarea de CO2, spre deosebire de chemoreceptorii periferici
care intervin în răspunsurile rapide la CO2.
Rolul CO2 şi al H+ în modificările respiratorii este foarte important, lucru dovedit de
creşterea aproape liniară a ventilaţiei în funcţie de concentraţia H+. Nivelul acesteia depinde
de producerea metaboliţilor acizi şi în primul rând a CO2 care este cel mai puternic excitant al
neuronilor respiratori. Hipoxia potenţează răspunsul ventilator la CO2.
Presiunea parţială a CO2 în sângele arterial şi lichidul cefalo-rahidian constituie principala
determinantă a volumului curent şi a frecvenţei respiratorii. Doar hiperventilaţia voluntară şi
hiperpneea din cursul efortului pot depăşi efectul hipercapniei asupra respiraţiei.
Efectele cele mai marcate ale CO2 se obţin la concentraţii de 5-10 % în aerul respirat însoţite
de variaţii ale pCO2 arterial între 40-70 mmHg. Depăşirea acestor concentraţii nu are efecte
vizibil mai marcate, dar creşterile peste 70-80 mmHg au efecte inhibitoare asupra respiraţiei
însoţindu-se de dispnee, cefalee intensă datorită vasodilataţiei cerebrale, stare de nelinişte,
ameţeli sau leşin. Pierderea conştienţei, rigiditatea musculară şi tremorul apar la concentraţii
de CO2 ce depăşesc 15%. Peste 20-30% se produc convulsii generalizate.
Deprimarea răspunsului la CO2 până la apnee poate apare în somn, după consumul de
substanţe opioide, barbiturice sau anestezice putând cauza moartea. Afecţiunile pulmonare
cronice obstructive deprimă răspunsul ventilator la hipercapnie atât datorită dezechilibrului
acido-bazic cât şi din cauză că lucrul mecanic ventilator crescut nu permite realizarea unei
hiperventilaţii corespunzătoare efortului.
Rolul hipoxiei în modificările respiratorii este legat de chemoreceptorii periferici, mai ales
de la nivelul corpusculilor carotidieni sensibili faţă de nivelul pO2 arterial. Stimularea respiraţiei
este moderată la grade mici de hipoxie dar este intensificată brusc când procentul de O2 în
aerul respirat scade sub 10, iar pO2 scade sub 50 mmHg. Răspunsul la hipoxie este potenţat în
prezenţa creşterii pCO2 arterial.
Stimularea ventilaţiei prin hipoxie poate duce la scăderea pCO2 arterial şi instalarea al-
calozei respiratorii.
Interrelaţiile dintre modificările pCO2, pO2 şi pH în controlul respiraţiei se dovedesc a fi deo-
sebit de complexe, cu atât mai mult cu cât bariera hemato-encefalică face ca aceste modificări
să fie diferite în sângele arterial sau la nivelul sistemului nervos central.
2.5.2.5.Reflexele respiratorii care acţionează tranzitor nu sunt implicate în respiraţia
obişnuită ci doar în unele condiţii specifice şi au de cele mai multe ori un rol de apărare.
Apneea reflexă se produce ca urmare a excitării mucoasei nazale cu substanţe iritante
sau toxice şi are un rol precis de apărare împiedicând inhalarea lor. Informaţiile transmise prin
nervii trigemen şi olfactiv duc la oprirea respiraţiei.
Apneea se produce şi în timpul deglutiţiei ceea ce împiedică pătrunderea alimentelor în
căile respiratorii.
Excitarea mucoasei traheobronşice poate produce în mod reflex spasm glotic şi
87
bronhoconstricţie.
Strănutul apare tot ca urmare a excitării nervilor trigemen şi olfactiv şi are ca efect elim-
inarea aerului din fosele nazale într-un mod asemănător cu tusea.
Tusea este un important reflex de apărare care are rolul de a îndepărta agenţii iritanţi de
la nivelul căilor aeriene. Se produce mai întâi o inspiraţie profundă, urmează apoi închiderea
glotei şi contracţia burscă a muşchilor expiratori şi abdominali cu expulzarea violentă a aerului
din căile aeriene care poate atinge peste 1000 km/oră. Concomitent se produc şi modificări
hemodinamice ce afectează mai ales circulaţia cerebrală cu posibila apariţie a unor stări sin-
copale.
In afara excitaţiilor provenite de la nivel bronhopulmonar, tusea mai poate fi declanşată
şi de excitaţii provenite din alte teritorii inervate de nervii vag şi glosofaringian.
Abolirea reflexului de tuse în unele stări patologice, mai ales la bătrâni, duce la acumularea
secreţiilor în căile aeriene cu complicaţii obstructive şi infecţioase.
Sughiţul constă în contracţia spasmodică a diafragmului cu o inspiraţie bruscă şi închiderea
glotei. Semnificaţia sa fiziologică nu este cunoscută.
Căscatul este un act reflex complex la care participă în afara sistemului respirator, glandele
salivare şi lacrimale, diferiţi muşchi în special ai feţei, sistemul circulator. Se produce la început
o inspiraţie cu dilatarea faringelui, mişcări faciale urmate de expiraţie. Odată declanşat căscatul
nu mai poate fi oprit în mod voluntar cu excepţia unora dintre manifestările sale. Semnificaţia
căscatului nu este prea clară el fiind asociat deobicei cu dorinţa de somn sau stările de plictiseală.
Căscatul excesiv se poate întâlni în unele afecţiuni ale sistemului nervos central.
Reflexul dilatator faringeal este cauzat de existenţa unei presiuni negative la nivelul căilor
aeriene superioare, informaţiile fiind transmise prin nervii trigemen, laringian şi glosofaring-
ian.
Reflexele plecate de la receptorii juxtacapilari (J) pulmonari pe cale vagală produc tahipnee
în urma congestiei vasculare pulmonare, a creşterii volumului lichidului interstiţial pulmonar,
în edemul pulmonar produs prin insuficienţa ventriculului stâng sau chiar la normali în cursul
efortului fizic mai intens. Embolia pulmonară sau injectarea unor substanţe (capsaicina) în
circulaţia pulmonară produc fie apnee, fie tahipnee în acelaşi mod.
Reflexele plecate de la receptorii iritanţi din căile aeriene şi chiar din alveole se produc ca
urmare a iritaţiei mecanice sau chimice şi produc nu numai tuse sau strănut ci şi hiperpnee,
bronhoconstricţie şi creşterea presiunii arteriale.
Reflexele declanşate de la nivelul aparatului cardio-vascular au ca punct de plecare
88
la normal.
Aclimatizarea se realizează prin:
-creşterea ventilaţiei alveolare ca urmare a impulsurilor chemoreceptoare prin scăderea
pO2
-ajustarea echilibrului acido-bazic al sângelui şi lichidelor organismului prin contracararea
alcalozei respiratorii produsă prin hiperventilaţie ca urmare a scăderii bazelor
-creşterea capacităţii de transport a O2 de către sânge prin poliglobulie şi prin scăderea
afinităţii pentru O2 a hemoglobinei ca urmare a creşterii 2-3 DFG cauzată de alcaloză şi favoriza-
rea cedării O2 la ţesuturi
-creşterea debitului cardiac şi redistribuţia sângelui în primele faze ale expunerii
-creşterea numărului de capilare musculare şi a nivelului enzimelor oxidative celulare
Ca urmare a acestor mecanisme locuitorii marilor nălţimi pot efectua eforturi mai mari,
consumă mai puţin O2 pentru aceste eforturi, respiră mai mult aer pentru a obţine O2 necesar
şi au modificări mai mici ale frecvenţei cardiace şi presiunii arteriale.
Aclimatizarea este un proces reversibil de îndată ce condiţiile mediului se schimbă.
Lipsa aclimatizării datorită incapacităţii chemoreceptorilor de a influenţa respiraţia duce la
apariţia “bolii cronice a înălţimilor” caracterizată prin cefalee, oboseală, dureri ale extremităţilor,
tulburări vizuale şi de conştienţă.
aceste cazuri are loc o scădere a frecvenţei respiraţiilor şi o creştere a volumului curent ceea
ce duce la o scădere a debitului ventilator pe minut însoţită de hipercapnie. In cazul când
respiraţia se face doar prin intermediul unui tub adâncimea de scufundare nu poate depăşi 1
m din cauza dificultăţilor respiratorii ce apar ca urmare a compresiunii.
In scufundările de mare adâncime hipercapnia la care se asociază acţiunea narcotică a
azotului dizolvat în sânge într-o cantitate mai mare conform presiunii sale parţiale duce la aşa
numita “beţie a adâncurilor”.
Efectele creşterii concentraţiei CO2 depind de nivelul acestuia, timpul de expunere şi
caracteristicile individuale. Persoanele care tolerează mai bine hipercapnia au o respiraţie mai
lentă iar VC, VIR şi CV sunt mai mari.
Hipercapnia acută produce începând de la concentraţii de 1.5 % hiperventilaţie, tahicar-
die, hiperglicemie datorită creşterii tonusului simpatic. In cazul expunerilor cronice alterarea
funcţiilor fiziologice se manifestă la concentraţii de peste 3 %.
Disbarismul. In timpul scufundărilor, din cauza creşterii presiunii parţiale a gazelor, azotul
care este un gaz inert se dizolvă în sânge şi ţesuturi în cantităţi mai mari. Ascensiunea bruscă
duce la eliberarea azotului sub formă de bule a căror dimensiune creşte pe măsura ascensiunii
ducând la importante tulburări caracterizate prin dureri articulare, tahipnee, tuse, furnicături
cutanate, tulburări de vedere, cefalee, dureri abdominale.
Uneori predomină tulburările neurologice (paralizii, convulsii, comă), alteori cele cardio-
vasculare produse datorită hemoconcentraţiei şi a creşterii presiunii arteriale.
Situaţii similare, dar mai puţin grave, se pot întâlni la aviatori în cazurile ascensiunii foarte
rapide sau a decomprimării bruşte a cabinelor presurizate.
Toate aceste tulburări constituie “boala de decompresiune” sau disbarismul. Ele pot fi
prevenite prin ascensiunea lentă sau pot fi înlăturate prin recomprimare.
Decompresiunea lentă nu are rolul de a împiedica formarea bulelor de azot ci de a preveni
creşterea lor la dimensiuni prea mari. Scufundătorii profesionişti petrec un timp de aclimatizare
sub apă sau în barocamere ceea ce le permite scufundarea pe durate mai mari şi revenirea
rapidă la nivelul de plecare. Revenirea la suprafaţă necesită însă decompresiunea lentă.
De menţionat este faptul că bulele de gaz fiind percepute ca particule străine declanşează
reacţia inflamatorie şi alte răspunsuri ca activarea plachetară şi leucocitară, procesul de coagu-
lare, eliberarea de citokine şi mediatori, producerea de radicali liberi, leziuni endoteliale care
nu sunt oprite doar prin recomprimare.
Mărirea adâncimii şi duratei scufundărilor ca şi a vitezei de revenire se poate realiza prin
utilizarea unor amestecuri de gaze în proporţii variabile în funcţie de adâncimea scufundării
(azot-oxigen, heliu-oxigen, heliu-azot-oxigen).
Acţiunea toxică a O2. Administrarea de O2 pur sau în concentraţii şi la presiuni mai mari
decât cele din aerul atmosferic nu este lipsită de pericol din cauza toxicităţii sale legată de
interferenţa cu procesele oxidative şi formarea radicalilor acizi.
La presiunea de 1 atm administrarea de O2 100 % poate fi făcută timp de 12 ore sau mai
mult la concentraţii de 60 %. Peste această durată apar semne de iritaţie la nivelul căilor aeriene
şi al plămânilor care se pot însoţi de hipercapnie şi acidoză.
Efectele toxice asupra sistemului nervos sunt observate la presiuni mai mari de 2 atm şi
se manifestă prin tremurături, convulsii şi pierderea conştienţei. Ele se însoţesc de tulburări
de vedere şi ale funcţiei renale. Acestea apar cu atât mai repede cu cât presiunea şi durata
expunerii sunt mai mari, mai ales în condiţii de efort.
Administrarea de CO2 înrăutăţeşte situaţia atât prin acţiunea sa directă cât şi prin efectele
acidozei.
Embolia gazoasă care nu trebuie confundată cu disbarismul poate apare în cazul în care
un scufundător care respiră aer la o presiune ridicată iese rapid la suprafaţă fără a mai respira. In
aceste condiţii volumul aerului din plămâni creşte brusc şi poate cauza ruperea vaselor pulmo-
nare cu pătrunderea aerului în sistemul circulator şi apariţia emboliei gazoase. Fenomenul nu
apare în cazul celor care respiră aerul de la suprafaţă se scufundă şi apoi revin la suprafaţă.
Există pericolul pierderii conştienţei şi în urma unor scufundări mai lungi cu respiraţia
oprită în ape puţin adânci, aşa cum sunt cele din bazinele de înot. Ea este explicată în felul
următor:
93
2.5.6.Respiraţia periodică. Spre deosebire de respiraţia ritmică obişnuită ce are loc fără
întreruperi în unele cazuri patologice apare o respiraţie neregulată periodică în care există
perioade lungi de apnee.
Respiraţia Biot se caracterizează prin perioade de respiraţie normală care sunt brusc în-
trerupte de perioade de apnee de durată variabilă după care la fel de brusc respiraţia se reia.
Apare în afecţiuni ale sistemului nervos în special cele care interesează bulbul.
Respiraţia Cheyne-Stokes este o respiraţie periodică în care perioadele de apnee sunt
întrerupte de respiraţii a căror amplitudine creşte treptat ating un maxim după care ampli-
tudinea lor scade până la oprire.
In majoritatea cazurilor apariţia acestei respiraţii indică existenţa unei asfixii centrale.
Oprirea respiraţiei se datoreşte reducerii treptate a activitaţii neuronilor respiratori ca urmare
a hipoxiei şi hipercapniei. Oprirea respiraţiei este urmată de scăderea marcată a presiunii ar-
teriale şi uneori pierderea conştienţei. Sub influenţa stimulilor tot mai puternici de la nivelul
chemoreceptorilor centrii respiratori îşi reiau activitatea şi respiraţia reîncepe reducând hipoxia
şi hipercapnia ceea ce are efecte favorabile şi asupra centrilor vasomotori, îmbunătăţirea
circulaţiei favorizând revenirea conştienţei.
Reducerea activităţii chemoreceptorilor face însă ca centrii respiratori să devină din nou
inactivi cu reinstalarea apneei şi ciclul reîncepe.
Respiraţia Cheyne-Stokes se poate observa în unele condiţii fiziologice sau patologice: la
altitudini moderate (4-5000 m), la copii în timpul somnului (mai ales la prematuri), după perioade
lungi de hiperventilaţie, după administrarea unor substanţe (morfina), în insuficienţa cardiacă,
uremie, hipertensiune intracraniană sau alte afecţiuni ale sistemului nervos central. Apariţia ei
în cazurile patologice este un semn grav care arată o deprimare severă a centrilor nervoşi.
Metodele manuale pot fi utilizate în orice condiţii chiar de către personalul nemedical dar
instruit în acest scop. Ele constau în aplicarea unei presiuni asupra toracelui asociată cu ridicări
ale membrelor sau bazinului pentru a facilita eliminarea aerului din plămâni.
Cu rezultate mai bune sunt utilizate metodele “gură la gură” sau “gură la nas” care pot fi
efectuate direct sau prin intermediul unor măşti sau tuburi după prealabila înlăturare a even-
tualelor obstacole pe căile aeriene superioare. Pentru evitarea astupării orificiului laringian de
către limbă şi a pătrunderii aerului în stomac capul trebuie flectat spre spate concomitent cu
fixarea articulaţiei temporo-mandibulare.
Respiraţia artificială trebuie iniţiată cât mai repede şi continuată până la reluarea respiraţiei
spontane.
Metodele mecanice disponibile în unităţile medicale folosesc dispozitive de pompă care
insuflă aerul în plămâni prin intermediul unor măşti sau tuburi introduse în trahee. Ele pot fi
acţionate manual sau automat fără a depăşi presiuni de +14 mmHg în inspiraţie şi –9 mmHg
în expiraţie pentru a nu perturba buna funcţionare a alveolelor şi a circulaţiei pulmonare.
Pentru perioade mai lungi (luni sau chiar ani) corpul pacientului este introdus într-un
dispozitiv mecanic special cunoscut sub denumirea de “plămân de oţel” în care se realizează
presiuni alternative de +5 cm şi –10 cm apă.
97
Bibliografie
1. Badiu Gh, Papari A. Controlul nervos al functiilor organismului. Constanta: Ed. Fund. A.
Saguna; 1995.
10. Ioncica N, Farcas C. Fiziologie - aparat respirator - sange. Constanta: Ovidius University
Press; 2002.
CIP Nr.
...........ELEMENTE DE FIZIOLOGIE
Marius Sabău
P 96 / format A4
Bibliografie
ISBN 973-7665-01-5
I. Marius Sabău