Sunteți pe pagina 1din 70

Luxatiile piciorului

Luxatiile piciorului
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Luxatia tibio-astragaliana
Luxatia subtalara
Luxatia totala a astragalului
Luxatii mediotarsiene
Luxatii tarso-metatarsiene
Luxatii metatarsofalangiene
Luxatii interfalangiene

1. Luxatia tibioastragaliana
Stabilitatea astragalului in scoaba tibio-peroniera->

ligamente tibio si peroneo-astragaliene si tibio si peroneocalcaneene


Ancorarea ferma face ca astragalul si implicit piciorul sa nu
se poata luxa decat rareori fara fracturarea maleolelor sau
marginilor pilonului tibial.

Mecanism de producere

Torsiune violenta care imbina rotatia cu


abductia sau cu extensia (inversiune/
eversiune + hiperflexie plantara)

Clinic

luxatia posterioara
partea anterioara a piciorului scurtata
proeminenta accentuata pe fata dorsala->marginea anterioara a tibiei
portiunea calcaneana a piciorului alungita, tendonul achilian mimand un
arc concav. Radiografie->din fata largirea scoabei bimaleolare
->din profil corpul astragalului situat inapoia marginii
posterioare a tibiei.

luxatia anterioara

rara cu semne clinice inversate.


antepiciorul este alungit si in echin
regiunea calcaneana stearsa.
tegumentele fetei dorsale intinse, lucioase si sfasiate luxatia fiind
deschisa.

luxatia interna
poate avea la origine si o maleola interna hipoplazica
piciorul este deplasat intern
varful maleolei peroniere proemina sub piele pe care o poate ulcera

-luxatia externa
este opusul clinic al celei interne

Complicatii
Leziuni cutanate
Ireductibilitate prin interpozitie
Luxatie iterativa
Artroza subastragaliana

Tratament
Reducerea de urgenta a luxatiei

Reducerea reface drumul urmat de piciorul luxat in sens


invers
luxatie posterioara->gamba fiind in flexie, tractiunea in ax
imita miscare de scoatere a cizmei
Luxatie anterioara->piciorul puternic flectat este impins
spre inapoi
Luxatii vechi si neglijate->artrodeza tibioastragaliana

2. Luxatia subtalara
numita si luxatie peritalara
se refera la luxatia simultana a articulatiilor
distale de talus (talocalcaneana si
talonaviculara)
aprox. 15% din toate leziunile astragalului

ANATOMIE SI CLASIFICARE

Luxatia subtalara se poate produce in orice directie.


Deformare semnificativa prezenta.
85% din luxatii sunt mediale.
Calcaneul si restul piciorului se deplaseaza medial in timp
ce capul astragalului proemina pe fata dorsolaterala a
piciorului.
Scafoidul e medial si uneori dorsal fata de capul si colul
astragalului

luxatia laterala apare mai


rar.
calcaneul se deplaseaza
lateral fata de astragal,
capul astragalului
proemina medial.
Scafoidul se aseaza
lateral de colul
astragalian.
Rar luxatiile subtalare se
produc in directie
anterioara sau
posterioara

Mecanism de producere

Inversiunea piciorului->luxatie mediala


eversiunea piciorului->luxatie laterala.
Ligamentul calcaneonavicular rezista in timp ce fortele de
inversiune sau eversiune se disipa la nivelul ligamentelor
mai slabe, talonaviculare si talocalcaneene->calcaneul
scafoidul si toate oasele distale ale piciorului se deplaseaza
in bloc medial sau lateral.
In luxatia subtalara mediala sustentaculum tali actioneaza
ca un pivot in jurul caruia piciorul se roteste separand
astragalul de calcaneu.
in luxatia laterala piciorul pivoteaza in jurul procesului
anterior al calcaneului->separarea astragalului de calcaneu.
Luxatiile subtalare deschise si luxatiile subtalare lateralatraumatisme de inalta energie.

Clinic

deformare importanta a regiunii


In luxatia subtalara mediala piciorul e puternic
supinat planta privind inauntru, calcaneul - culcat
pe fata sa externa.
Se palpeaza usor maleola externa ce proemina si
ridica puternic tegumentele.

Luxatia subastragaliana externa implica ruperea


ligamentelor astragaloscafoidiene,
calcaneoscafoidiene si interosos piciorul basculand in
afara, planta asezandu-se in pronatie calcaneul fiind
inclinat in valg.

Luxatiile subtalare anterioare si


posteriore, mai rare, aseaza
piciorul in flexie plantara prima
sau in flexie dorsala a doua.
Edemul apare rapid putand
masca deformarea osoasa.
Deschiderea luxatiei ->in
momentul traumatismului sau
secundar prin necroza
tegumentelor comprimate in
cazul nereducerii imediate a
luxatiei.
Interpozitie (fragmente osoase
smulse/tendoane)
->ireductibilitate

Examen radiologic

Radiografiile pot fi dificil de interpretat,


severitatea deformarii facand dificila obtinerea
unor radiografii in incidente corecte.
Incidenta anteroposterioara a piciorului pune in
evidenta luxatia talonaviculara.
In incidenta laterala capul astragalului de obicei
sta deasupra scafoidului si cuboidului intr-o
luxatie mediala, si pare deplasat inferior intr-o
luxatie laterala.
Computertomografia poate fi utila pentru a
evalua prezenta de fracturi asociate si pentru a
exclude o subluxatie talocalcaneana.

Medial subtalar dislocation. The head


of the talus is directed inferior to the
navicular

X-rays of a lateral
subtalar dislocation

Tratament

REDUCERE ORTOPEDICA
sedare si relaxare adecvata
flectarea genunchiului pentru relaxarea tendonului
Achilian, apoi tractiune longitudinala a piciorului cu
contratractiune pe gamba.
Accentuarea deformarii este frecvent necesara pentru a
debloca calcaneul (inversiune pentru luxatia mediala si
eversiune pentru luxatia laterala), ulterior inversarea
deformitatii putand fi aplicata.
Presiune digitala pe capul astragalului poate fi aplicata
pentru a ajuta la reducere. Ideal calcaneul este deblocat in
urma tractiunii si a accentuarii deformitatii inaintea
aplicarii presiunii digitale.
Dupa obtinerea reducerii aceasta trebuie confirmata clinic
si radiografic.
Frecvent luxatiile subtalare reduse ortopedic sunt stabile
nefiind necesara fixarea interna.

Aprox. 10% din luxatiile


mediale si 20% din cele
laterale necesita reducere
sangeranda.
In luxatiile mediale capul
astragalului poate fi blocat
de capsula articulatiei
talonaviculare, de
retinaculul extensorilor sau
de tendoanele extensorilor.
Impactarea talonaviculara
este frecvent o cauza de
obstructie a reducerii
inchise.

Line drawing of a
medial subtalar
dislocation,
irreducible by closed
means, due to
impaction of the
talus and navicular
with interlocking of
the articular

Tendonul tibialului posterior -> cauza de


ireductibilitate ortopedica prin interpozitie.

Lateral subtalar
dislocation with interposed
posterior tibial tendon
preventing closed
reduction

Reducerea sangeranda
presupune o incizie
longitudinala anteromediala
oferind acces la structuri care
pot incarcera capul
astragalului si permitand
vizualizarea fracturilor
impactate dintre scafoid si
astragal.
In luxatiile laterale incizia
poate fi localizata mai medial
pentru a facilita manipularea
tendonului tibialului posterior.
Dupa reducere trebuie
verificate congruenta
radiografica si stabilitatea,
putand fi necesara si
stabilizarea cu brose
talonaviculare si
calcaneocuboidiene

Clinical photograph of a complex


lateral peritalar dislocation with
entrapment of the peroneal
tendons between the calcaneus
and cuboid

3. LUXATIA TOTALA A
ASTRAGALULUI

exceptional de rara
presupune ruperea tuturor conexiunilor
astragalului cu morteza tibio-peroniera,
calcaneu si scafoid->termenul de tripla
luxatie
Broca -> enucleerea astragalului

Rezulta prin exacerbarea fortelor care determina luxatie


subastragaliana
Exacerbarea supinatiei->luxatie subtalara mediala si
luxatie totala talara laterala
Exacerbarea pronatiei->luxatie subtalara laterala si luxatie
totala talara mediala.

Supination produces medial subtalar dislocation (A) followed by


subluxation and finally complete lateral dislocation of the talus
(B). Pronation initially produces lateral subtalar dislocation (C),
followed by talar subluxation and eventually total medial
dislocation of the talus (D).

Astragalul luxat ramane blocat in fara maleolei peroniere si


comprima pielea pe care o poate ulcera.
Uneori tegumentele sunt distruse si osul este expulzat prin plaga.
Ca urmare a ruperii conexiunilor sale ligamentare astragalul este
lipsit de vascularizatie si deci expus la necroza ischemica.
Prognosticul este nefavorabil si din cauza artrozelor secundare
dureroase.

Tratament si prognostic
Luxatia totala a astragalului este o leziune
devastatoare!
Rezultatele sunt complicate de infectie,
osteonecroza si artrita posttraumatica.
Majoritatea luxatiilor sunt deschise.
Tratamentul inital este directionat asupra
tesuturilor moi precum si asupra reducerii
luxatiei

Reducere urgenta a luxatiei.


Dupa anestezie, pentru deschiderea spatiului
dintre morteza tibio-peroniera si calcaneu un
ajutor tine piciorul in pozitia de flexie plantara si
inversiune. Cu ambele police chirurgul impinge
astragalul inauntru si inapoi facandu-l sa
parcurga un drum invers celui urmat in timpul
luxarii.
Majoritatea autorilor recomanda reducerea si
prezervarea astragalului, artrodeza si
astragalectomia fiind rezervate pentru
tratamentul complicatiilor.
Alti autori recomanda astragalectomia si
artrodeza tibiocalcaneana primara.

Datorita interpozitiei sau vechimii cazului poate fi necesara


reducerea sangeranda a luxatiei.
Elemente care pot bloca reducerea includ tendoane ale
extensorilor, fragmente fracturare asociate sau fragmente
capsulare.
Reducerea este frecvent instabila necesitand fixarea
articulatiilor subastragaliene sau talonaviculare.
Imobilizarea trebuie continuata pana la vindecarea
tesuturilor moi, cel putin 6 saptamani.
These images show the
extruded talus of an 18-yearold male who fell 40 feet in a
dirt bike accident. He had an
ipsilateral open tibia fracture,
midfoot fractures and a
medial malleolus fracture but
no talus fracture. His talus
was completely extruded
through a lateral wound. It
was safely implanted without
evidence of avascular
necrosis.

4. Luxatii mediotarsiene

Piciorul mijlociu->sectiunea
piciorului situata distal de
interliniul articular Chopart si
proximal de interliniul articular
Lisfranc.
5 oase: scafoid, cuboid si
cuneiform medial mijlociu si
lateral. Aceasta colectie de
oase este relativ imobila.
Stabilitatea este conferita de
numeroasele ligamente
plantare care solidarizeaza
structurile osoase.
Singura unitate motorie care se
insera complet la nivelul
piciorului mijlociu este tibialul
posterior.
Exista si insertii ale tibialului
anterior si peroneus longus la
nivelul fetei plantare a
cuneiformului medial

A. Dorsal view. B. Plantar view. C. Medial


view. D. Lateral view. E. Coronal view

Ligamentous structure of the


midfoot. A. The dorsal view
shows extensive overlap of the
interosseous ligaments. B. The
plantar ligaments are thicker
than their dorsal counterparts
and are dynamically reinforced
by the tibialis anterior, tibialis
posterior, and peroneus longus
tendons. Note the extensive
attachments of the tibialis
posterior throughout the midfoot
bones.

Luxatii mediotarsiene->interlinie Chopart.


Dupa interesarea in intregime a acestei interlinii
luxatiile pot fi totale cu pierderea contactului
dintre tarsul anterior si cel posterior sau partiale
cand numai o parte a interliniei este interesata.
Directia de deplasare a tarsului anterior decide
tipul luxatiei.
Mecanism de producere->torsiunea violenta a
piciorului hiperflectat produsa mai ales prin
mecanism indirect (caderi pe varful piciorului sau
rasuciriale corpului cu piciorul fixat).
Rar prin mecanism direct

Clasificare
luxatii mediotarsiene totale
-plantare
-dorsale
luxatii mediotarsiene partiale
-talonaviculare
-plantare
-dorsale
-calcaneocuboidiana

Hiperflexie plantara>capul astragalului


basculeaza inainte si
in sus, scafoidul si
cuboidul fiind
obligate sa gliseze
spre planta>luxatie plantara
totala.
Bascularea inainte si
in jos a capului
astragalului obliga
tandemul scafocuboidian sa se
deplaseze dorsal
unde se vor aseza
peste astragal si
calcaneu->luxatie
dorsala totala.

Black arrow points to


talus which is
dislocated from
navicular (yellow
arrow) at
talonavicular joint.
Calcaneus (blue
arrow) is dislocated
from the cuboid (red
arrow), which is also
fractured. The
dislocation is at the
calcaneocuboid joint.
This is an uncommon
dislocation.
The forefoot is
usually displaced
medially rather than
laterally as in this
case.

Luxatiile partiale vizeaza mai ales portiunea dintre scafoid si


astragal a interliniei Chopart situatie in care scafoidul se
luxeaza pe fata dorsala a piciorului sau spre planta->luxatie
partiala dorsala sau plantara.

Dislocation of the navicular.


A. Anteroposterior x-ray with
medial deviation of the
navicular. B. Lateral x-ray
view showing plantar
migration. C,D. Fixation
postreduction for fusion of
the naviculocuneiform joints

Clinic

Deformarea piciorului, scurtarea lui, impotenta functionala


completa si dureri foarte vii.
In luxatia plantara bolta longitudinala este stearsa chiar convexa
umpluta de ridicatura formata de scafoid si cuboid, pe fata dorsala
a piciorului palpandu-se treapta formata de capul astragalului.
Din cauza intinderii tendoanelor extensoare pe masivul astragalocalcanean care proemina pe fata dorsala a piciorului degetele se
aseaza in extensie.
In luxatia dorsala deformatia piciorului se face in sens invers bolta
fiind deosebit de arcuita.
Luxatiile partiale prezinta un tablou clinic mai sters. La nivelul
articulatiei scafo-astragaliene pacientul acuza dureri intense atat
spontane cat si la presiune. O contractura musculara reflexa
imobilizeaza piciorul in varus. La palpare pe fata dorsala a
piciorului se simte capul astragalului in luxatia plantara si relieful
scafoidului in cea dorsala.

Examenul radiologic precizeaza diagnosticul,


stabileste varietatea luxatiei si pune in evidenta
eventuale fracturi asociate

Cuboid
dislocation. A.
Anteroposterior
view of foot
showing medial
migration of
cuboid. B. Lateral
film showing
plantar migration.
C,D. After
reduction and
fixation with a 3.5mm screw from
the lateral
cuneiform into the

Tratament

Reducere cat mai precoce inainte de aparitia


edemului prin tractiunea antepiciorului pana
dispare incalecarea oaselor tarsiene si
impingerea tarsului anterior in sens invers
deplasarii lui.
Dupa reducere se aplica un aparat gipsat pentru
3 saptamani in cazurile simple respectiv 4-6
saptamani in cele asociate cu smulgeri osoase.
Daca luxatia este ireductibila se practica
reducerea sangeranda si fixarea cu brose 3-4
saptamani.

Luxatia izolata a scafoidului->afectarea ligamentara implica


initial ligamentele naviculocuneiforme dorsale, ulterior pe
cele plantare.
Reducere sangeranda->abord dorsal. Pentru mentinerea
reducerii se pot folosi brose sau suruburi.
Luxatia izolata a cuboidului este rara.
O subluxatie dureroasa numita sindrom cuboidian apare la
9% dintre sportivii de performanta si la 17% dintre balerinii
profesionisti. Simptomele includ durere pe marginea laterala
a piciorului cu iradiere spre articulatia greznei, raza 4,
plantar.
Mecanism de producere->pronatia fortata a piciorului
mijlociu in relatie cu retropiciorul in conditii de incarcare
axiala Pozitia cuboidului luxat este intotdeauna plantara si
mediala.
Sindromul cuboidian fara subluxatie rotationala la nivelul
articulatiei calcaneocuboidiene poate fi tratat ortopedic.
Dupa reducere activitatea fizica intensa trebuie evitata 24-48
de ore.

Luxatia la nivelul articulatiei


calcaneocuboidiene->injurie
semnificativa a structurilor de
suport plantar.
Reducerea anatomica si
imobilizarea prelungita sunt
necesare pentru a prezerva
stabilitatea piciorului mijlociu.
Se recomanda reducerea
sangeranda a luxatiei si
stabilizarea cu brose trecute prin
articulatia calcaneocuboidiana
(mentinute 4 saptamani)
Abordul chirurgical al cuboidului> incizie longitudinala
dorsolaterala la marginea
laterala a extensor brevis
Dupa obtinerea reducerii->
stabilizare cu un surub trecut
dinspre cuneiformul lateral spre
cuboid, surub sau brosa prin
articulatia calcaneocuboidiana
si/sau cuboido-metatarsiana.

5. Luxatiile tarsometarsiene

In plan AP baza MT II
este incastrata intre
cuneiformul medial si
cel lateral->limitarea
translatiei MT in plan
frontal.
In plan coronal baza
celor 3 MT mijlocii este
trapezoidala formand un
arc transvers care
previne deplasarea
plantara a bazei
metatarsienelor.
Baza MT II este
punctul de rezistenta
al arcului transvers al
piciorului.

Grad scazut de
mobilitate la nivelul
articulatiilor tarsometatarsiene
Suportul ligamentar>ligamente puternice
care conecteaza bazele
MT II->V.
Cel mai important
ligament este
ligamentul Lisfranc
dintre cuneiformul
medial si baza MT II.
Suportul osos,
ligamentar confera
stabilitate intrinseca la
nivelul fetei plantare a
articulatiei Lisfranc.

Suportul osos, ligamentar confera stabilitate intrinseca la nivelul fetei


plantare a articulatiei Lisfranc. Dorsal articulatia nu este sustinuta de structuri
la fel de puternice.
Nu exista conexiune ligamentara intre baza MT I si baza MT II.
Artera pedioasa dorsala trece intre MT I si MT II la nivelul articulatiei Lisfranc
si poate fi lezata in momentul traumatismului sau a manevrelor de reducere.

Mecanism de producere

incarcare directa a
complexului articular de-a
lungul suprafetei dorsale
(caderea unui obiect pe un
picior stationar)
mecanism indirect mai
frecvent:incarcare
longitudinala a unui picior
aflat in flexie plantara>hiperflexie plantara>lezarea initial a
ligamentelor dorsale apoi a
celor plantare.
mecanismul de actiune al
agentului traumatic<->forma
anatomica a leziunilor.
Leziuni colaterale->fracturi
ale oaselor cuneiforme, ale
cuboidului sau ale MT. Mai
frecvent apar fracturi ale MT
II.

A. Axial load to the foot in fixed equinus as in


football.
B. Dorsal directed force from motor vehicle accident.
C. Axial loading resulting from a fall from a height

Clasificare
Quenu si
Kuss

La nivelul paletei
metatarsiene
disting doua
ansamble de
formatiuni, una
externa-spatula
si alta internacoloana
totale si
partiale.
Luxatiile totale>luxatii in acelasi
sens
(homolaterale)
si luxatii in sens
opus

Hardcastle
tip A: luxatii totale
convergente
tip B: luxatii
partiale
convergente
-columnare
-spatulare
tip C: luxatii
divergente
-totale
-partiale

Simptomatologie

20% din leziunile articulatiei


Lisfranc nu sunt diagnosticate,
iar 40% nu sunt tratate in
prima sapatamana.
In luxatiile sau luxatiilefracturi totale
homolaterale piciorul este
tumefiat,cu o echimoza
dorsala difuza si apare usor
scurtat cu bolta plantara mai
accentuata.
Pe fata dorsala a piciorului se
palpeaza baza
metatarsienelor care se
deplaseaza in sus incalecand
peste cuboid si cuneiforme iar
pe marginea sa externa
proeminenta metatarsianului
V(luxatie dorso-externa).

In luxatiile totale divergente piciorul apare tumefiat, usor


scurtat, dar foarte largit in regiunea corespunzatoare bazei
metatarsienelor dislocate.
Deplasarea metatarsianului I in jos si inauntru->picior plat.
La palpare metatarsianul I proemina pe marginea interna a
piciorului iar metatarsianul V pe cea externa.
Intre primul si celelalte metatarsiene se constata un
diastazis important.

Un examen
neurovascular
atent este
esential, putand fi
asociate leziuni
ale arterei
pedioase dorsale.
Edemul important
al piciorului se
asociaza cu
traumatisme de
inalta energie
trebuie exclus
sindromul de
compartiment.

Examenul radiologic
incidenta anteroposteriara, laterala, oblic
interna 30 ;
Precizeaza deplasarea
metatarsienelor si pune in
evidenta leziunile osoase
asociate.
incidenta anteroposterioara alinierea
marginii laterale a
primului cuneiform cu
baza primului metatarsian
si a marginii mediale a
bazei MT II cu cel de-al
doilea cuneiform;

Anteroposterior view of the tarsometatarsal joint.


A. Normal joint alignment on weight-bearing. B.
Stress view of tarsometatarsal injury with lateral
migration of first and second metatarsals

incidenta oblica la
30 arata alinierea
marginii mediale a
MT III cu cuneiformul
lateral si marginea
mediala a bazei MT IV
cu marginea mediala
a cuboidului;
Pozitia MT II pe
incidenta anteroposterioara si a MT IV
pe incidenta oblica
sunt cei mai
reprezentativi
indicatori ai leziunilor
instabile.

Medial oblique view of the tarsometatarsal joint. A.


Normal joint alignment on weight-bearing. B. View of
tarsometatarsal injury with lateral displacement of fourth
metatarsal in relation to the medial border of the cuboid
(shown by arrows).

Daca nu pot fi obtinute


radiografii in conditii de
incarcare axiala si exista
suspiciune de existenta
a unor leziuni, trebuie
facute radiografii in
pozitie mentinuta.
Pentru a evalua mai bine
prezenta si extensia
fracturilor intr-o leziune
a complexului Lisfranc si
pentru a investiga mai
amanuntit leziunile
radiografic stabile se
poate utiliza
computertomografia.

Tratament

Reducerea de urgenta a luxatiei!


Interpozitiile tendinoase sau capsuloligamentare pot face
imposibila reducerea ortopedica a luxatiei->reducere sangeranda.
Abord->doua incizii longitudinale, prima centrata pe primul spatiu
interosos si a doua centrata pe metatarsianul IV. Fixarea se face cu
suruburi sau brose.
Luxatii instabile->artrosinteza cu brose,suruburi

6A. Luxatiile metatarsofalangiene D I

cap
metatarssuprafata
articulara concava a
falangei proximale
Stabilitate capsula
articulara +
ligamente
Intre oasele
sesamoide si plantar
de ligamentul
intersesamoidian
trece tendonul flexor
lung haluce

Proximal multiple insertii motorii intrinseci


Capatul medial al flexor scurt haluce, adductor haluce->
rezistenta dinamica la miscarile de valg ale halucelui
Capatul lateral al scurt flexor haluce, capatul oblic si
transvers al adductor haluce-> rezistenta fata de
miscarile de varus ale halucelui

Functional anatomy of the first metatarsophalangeal joint. A. Dorsal view of plantar


ligamentous structure of the plantar plate. B. Lateral view depicting the ligamentous
attachments between the metatarsal head and the plantar plate and proximal phalanx.

doua seturi de ligamente


colaterale medial si lateral
metatarso-sesamoidiene medial si lateral

Mecanism de producere

miscare de hiperextensie fortata a halucelui

Clinic

scurtarea degetului care este ingrosat prin suprapunerea


falangei luxate
deformarea in Z a halucelui
capul metatarsianului proemina plantar

Paraclinic

examenul radiologic
inaintea manevrelor de
reducere pentru pozitia si
statusul sesamoidelor.
Filmele pot evidentia
prezenta
fracturilor intra/extraarticulare
migrarea proximala distala sau
divergenta a sesamoidelor.

factori importanti de decizie


ai planului terapeutic
initial prezenta luxatiei si
X-ray film of type IIA dislocation of the first
ulterior stabilitatea
articulara dupa reducere. metatarsophalangeal joint. A.

Anteroposterior view with loss of joint space


and widening of the intersesamoid space. B.
Lateral view with sesamoid noted behind
metatarsal head and complete dislocation of

Testul translatiei dorso-plantare

utilizat in aprecierea
stabilitatii articulare.
o translatie
crescuta comparativ
cu partea
controlaterala =
instabilitate
importanta a
complexului
capsuloligamentar.
Stability test for metatarsophalangeal joint.
A. Position of hands to test dorsal-plantar
stability. B. Direction of motion.

Clasificarea Jahss
modificata
Tip I luxatie dorsala fara

afectarea complexului sesamoid.


De obicei nu se pot reduce
ortopedic (A)
Tip IIA luxatie cu ruptura
longitudinala a faciei plantare si a
ligamentului intersesamoidian. Se
observa prin cresterea distantei
intersesamoidiene (B)
Tip IIB ruptura partiala a fasciei
plantare cu fracturarea
sesamoidului medial sau lateral (C)
Tip IIIA ruptura completa a
tesuturilor moi ale complexului
plantar de pe falanga proximala
(D)
Tip IIIB ruptura completa a
fasciei plantare si fracturarea
sesamoidului lateral sau medial (E)

Modified Jahss classification of


first metatarsophalangeal
dislocations.

Tratament ortopedic
trebuie imediat redusa pentru a minimiza
compromiterea ulterioara a tesuturilor moi
anestezie locala la baza degetului
tractiune in ax a degetului odata cu impingerea bazei
falangei, apoi flectarea ei.
O reducere usoara a luxatiei de obicei denota o afectare
semnificativa a complexului plantar cu grad crescut de
instabilitate postreducere.
Daca fascia plantara este intacta in general luxatia nu
poate fi redusa ortopedic.
In cazul in care se obtine reducerea ortopedica si nu
exista instabilitate se practica imobilizarea in aparat
gipsat de mers 3 saptamani.

Tratament chirurgical

ireductibila ortopedic,instabila->se intervine


chirurgical
Ireductibilitatea se datoreaza in general fasciei
plantare intacte care se aseaza dorsal de capul
metatarsianului(Jahss I).
In luxatiile Jahss IIA ireductibilitatea este data
de ruptura longitudinala a fasciei plantare prin
care proemina capul metatarsianului.
Tratamentul chirurgical presupune un abord
longitudinal medial care permite accesul atat
reducerea luxatiei prin acces la fata dorsala a
articulatiei cat si repararea fasciei plantare.
Avulsia fasciei plantare de pe falanga proximala
trebuie reparata cu fire de sutura trecute prin
gauri forate dinspre fata plantara spre cea
dorsala a falangei proximale.
Atentie la a nu include flexorul long al halucelui
in sutura!

6B. Luxatiile metatarsofalangiene D II-V

Stabilitatea articulatiilor este conferite


de structurile ligamentare si de pozitia
fasciei plantare.
In cazul degetelor II-V fascia plantara
este o portiune intra-articulara a
ligamentului transvers intermetatarsian.
Acesta se ataseaza la fiecare MT prin
ligamentele metatarsoglenoidiene
medial si lateral.
Ligamentele colaterale metatarsofalangiene medial si lateral se ataseaza
intre capul metatarsianului si baza
falangei articulare.

3D representation of the anatomic structures at the 2nd - 4th metatarsophalangeal joints depict
the static stabilizing structures which include the plantar plate (PP), proper collateral ligament
(PCL), accessory collateral ligament (ACL), fibrous capsule (C), and deep transverse metatarsal
ligament (DTML). Additional structures depicted include the intermetatarsal bursae (B), dorsal
interosseous tendon (D), extensor digitorum brevis (EDB), extensor digitorum longus (EDL),
extensor expansion (EE), Flexor digitorum brevis (FDB), flexor digitorum longus (FDL),
neurovascular bundle (NVB), lumbrical tendon (L), plantar interosseous tendon (P), superficial
transverse metatarsal ligament (STML).

Mecanism de producere

Luxatiile apar in
urma hiperflexiei
dorsale si a
incarcarii axiale mai
frecvent in cadrul
accidentelor rutiere,
sportive.

Clinic

durere, deformare si edem al antepiciorului la nivelul


articulatiei interesate.
In luxatiile dorsale capul metatarsianului proemina plantar si
degetul pare in hiperextensie.
Examenul radiologic al antepiciorului confirma diagnosticul si
evidentiaza eventuale alte leziuni asociate.

Lesser toe dislocation at the


metatarsophalangeal joint.
A. Clinical view of widened
web space and individual
clawing of involved toes.
B. X-ray of the involved joints
shows
unreduced
dislocations of the second
and third joints.

Tratament

Sub anestezie locala se trage in ax degetul luxat iar


cu policele se impinge baza falangei.
Daca reducerea ortopedica esueaza (in general din
cauza patologiei fasciei plantare) se practica
reducerea sangeranda a luxatiei prin abord dorsal.
Dupa reducere trebuie verificata stabilitatea articulara
putand fi indicata artrosinteza temporara (brosele
folosite pentru stabilizarea articulatiilor se
indeparteaza la 3 saptamani).

7. LUXATIILE
INTERFALANGIENE

Leziunile articulatiilor interfalangiene apar in


general prin incarcare axiala aplicata la capatul
terminal al degetului.
Majoritatea apar la nivelul articulatiei proximale si
sunt dorsale.
Clinic pot fi greu de diferentiat de o fractura de
falanga.

Paraclinic

Radiografii de incidenta
anteroposterioara si
laterala ale degetelor
trebuie atent analizate
pentru a identifica diferente
subtile intre articulatii.
Mai ales la nivelul
articulatiei interfalangiene
a halucelui reducere
spontana partiala cu
interpozitia fasciei plantare
poate determina o discreta
largire a spatiului articular
evidentiabila radiografic.
A. Anteroposterior radiograph shows marked
widening of interphalangeal joint. B. lateral
view shows wide joint space; distal phalanx
is not hyperextended.

Tratament

Reducere ortopedica sub anestezie locala prin


tractiune longitudinala urmata de flexie plantara
si fixare cu leucoplast 2 saptamani este
tratamentul de electie.
Cazurile de reducere ortopedica dificila se
datoreaza fasciei plantare deplasate dorsal.
Daca reducerea ortopedica esueaza se
procedeaza la reducere sangeranda prin abord
dorsal.

Bibliografie
Rockwood and Green's Fractures in Adults
(2-Volume Set), 6th edition
Patologia aparatului locomotor (vol. II)
Dinu Antonescu
Traumatologie osteoarticulara Hopulele
Traumatismele osteoarticulare Gh. Floares
Netter Anatomy Atlas
Handbook of fractures 3rd ed.