3

Page 1 of 9

I.1.3. Cartilajul articular

Cartilajul articular este, nainte de toate, avascular i are o densitate celular anormal de mic. Funciile principale ale cartilajului articular sunt distribuirea ncrcrilor articulare pe o suprafa larg i permiterea unei micri relative a suprafeelor articulare cu o frecare minim i uzur minim.

Compoziia structural
Cartilajul articular este compus din condrocite i o matrice organic. Condrocitele reprezint mai puin de 10% din volumul esutului i produc, secret i menin componenta organic a matricei celulare. Matricea organic este o reea dens de colagen de tip II, ntr-o soluie concentrat de proteoglicani. Colagenul reprezint 10-30% din matricea organic iar proteoglicanii sunt n procent de 3-10% din aceeai matrice, n timp ce apa i srurile se gsesc n proporie de 68-70%. Colagenul n cartilaj forma funcional a colagenului este fibra de colagen. Fibrele au ca unitate structural procolagenul (fig. 1.7) format din trei lanuri polipeptidice care sunt integrate ntr-o form de triplu helix. Monomerii de procolagen sunt prelucrai enzimatic extracelular, formnd tropocolagenul (a crui molecul conine de asemenea trei lanuri identice sau diferite, care sunt rsucite individual spre stnga i n comun spre dreapta n triplu helix) care polimerizeaz n fibrile de colagen. Mai multe fibrile se grupeaz formnd fibra de colagen.

http://www.artroplastie.ro/book/I/I.1.3.htm

5/28/2009

Page 2 of 9

Figura 1.7 Structura elicoidal tripl a procolagenului

Cea mai important proprietate mecanic a fibrei de colagen este rezistena la ntindere. Dei nu s-a reuit ncercarea la ntindere a unei fibre de colagen, totui s-a testat un tendon de oarece care are n componen 99% colagen. Testrile au relevat un modul de elasticitate de aproximativ 50MPa. Rezistena crescut a fibrelor de colagen la ntindere este n mare msur explicabil, datorit structurii elicoidale triple a structurii de baz constituit din tropocolagen. Aceast structur de arc i confer fibrei de colagen proprieti elastice, ea fiind de fapt armtura din componena cartilajului articular. Este de ateptat deci ca orientarea particular pe care o au fibrele de colagen n structura cartilajului s fie n principal pe direcia eforturilor de ntindere. Proteoglicanii Unitatea de baz este monomerul format dintr-o protein central de care se ataeaz prin legturi covalente, catene lungi de glicozaminoglicani. Monomerii de proteoglicani ader la filamentele lungi de acid hialuronic prin

http://www.artroplastie.ro/book/I/I.1.3.htm

5/28/2009

Page 3 of 9

legturi necovalente, formnd aa numitele agregate de proteoglicani (fig. 1.8.a). Un agregat poate fi comprimat reversibil sau, altfel spus, manifest proprieti elastice. Rezistena la compresiune (fig. 1.8.b) este dat de legturile strnse (distan 515) dintre glicozaminoglicani i gruprile anionice care le mbrac i rigiditatea volumic n compresie a macromoleculelor neutre. Aglomerarea proteoglicanilor asigur imobilizarea unitilor de proteoglicani n interiorul reelei de colagen i suplimenteaz rigiditatea structural a matricei. Exist numeroase modificri, legate de vrst, n structura i compoziia n interiorul matricei de proteoglicani, dup cum urmeaz: o scdere a coninutului de proteoglicani de aproximativ 7% la natere la jumtate la adult; o cretere a coninutului de proteine cu vrsta; o scdere a coninutului de condroitinsulfat fa de keratosulfat odat cu imbtrnirea; o scdere a coninutului de ap, deoarece subunitile de proteoglicani devin mai mici odat cu vrsta. Efectul total este reprezentat de o rigidizare a cartilajului.

http://www.artroplastie.ro/book/I/I.1.3.htm

5/28/2009

Page 4 of 9

Figura 1.8 Structura unui agregat de proteoglicani i comportarea acestuia la compresiune

Apariia artrozei este asociat cu modificri dramatice n metabolismul cartilajului. Iniial exist o sintez crescut de proteoglicani iar coninutul de ap n cartilajul artrozic este crescut. Coninutul n ap al cartilajului normal permite difuzia gazelor, substanelor nutritive i a deeurilor ntre condrocite i lichidul sinovial bogat n nutrieni. Apa este concentrat n cea mai mare parte (80%) aproape de suprafaa articular i scade liniar cu creterea adncimii, astfel nct n zona profund concentraia apei este de 65%. Localizarea i circuitul de ap sunt importante n controlul funciei mecanice i a proprietilor autolubrifiante a cartilajului. Exist importante interaciuni structurale ntre proteoglicani i fibrele de colagen din cartilaj. Un procent mic de proteoglicani pot servi ca agent de legtur intre fibrele de colagen care acoper distanele prea mari pentru meninerea sau formarea legturilor. Aceste interaciuni structurale se crede c asigur interaciuni mecanice puternice. O reprezentare schematic a unui volum de cartilaj nedeformat este ilustrat n fig. 1.9. Se observ c reeaua de fibre de colagen nfoar agregatele de

http://www.artroplastie.ro/book/I/I.1.3.htm

5/28/2009

Page 5 of 9

proteoglicani, mpachetndu-le strns, acestea din urm fiind prinse n reeaua de fibre n scopul realizrii unei presiuni osmotice prin atragerea ionilor pozitivi din lichidul interstiial de ctre gruprile anionice ale agregatelor.

Figura 1.9 Reprezentare schematic a unui volum de cartilaj

nfurarea descris anterior este posibil datorit interaciunii colagenului de tip II din cartilaj cu glicozaminoglicanii din agregatele de proteoglicani, interaciune care se realizeaz prin legturi de tip glicozidic.

Mecanismul lezional i repararea leziunilor traumatice ale cartilajului

Rspunsul esutului conjunctiv la traumatism se succede n trei faze mai mult sau mai puin intricate: necroz, inflamaie i reparaie. Necroza Apare imediat dup traumatism i importana sa este condiionat de violena traumatismului.

http://www.artroplastie.ro/book/I/I.1.3.htm

5/28/2009

Page 6 of 9

Faza vascular Se caracterizeaz printr-o vasodilataie intens, o cretere a permeabilitii vasculare cu hiperemie i extravazare de celule fagocitare, urmat apoi de reparaie. Reparaia Se finalizeaz prin formarea unui esut de granulaie, bogat vascularizat, care prin difereniere va ncerca s reproduc ct mai exact posibil esutul de origine. Aceast schem nu poate fi ntrutotul aplicat cartilajului deoarece acesta este un esut avascular. De aceea, n cazul su, pot fi individualizate dou tipuri de leziuni: leziuni pariale, superficiale sau intra-cartilaginoase; leziuni profunde, ptrunznd pn la osul subcondral i care duc la apariia unui esut de granulaie vascularizat n defectul cartilaginos.

Leziunile pariale sau intracartilaginoase

Aceste leziuni apeleaz la puterea de reparaie a celulelor cartilaginoase i implic o reluare a activitii mitotice i o cretere a sintezei de condrocite. Dup producerea traumatismului, spre exemplu o fisur superficial, mai mult sau mai puin perpendicular pe suprafaa articular, se observ: o necroz a condrocitelor de pe marginile fisurii care dup prima zi este nlocuit de condrocite vii cu activitate mitotic intens i, pe plan biochimic, o cretere a sintezei de proteoglicani, de colagen i de enzime. Din pcate, acest efort de reparaie celular se epuizeaz rapid n zilele care urmeaz traumatismului, fr a se ajunge la nici o reparaie real a fisurii. Din fericire, aceste leziuni rmn stabile un timp ndelungat i evolueaz rar spre artroz.

Leziunile profunde

http://www.artroplastie.ro/book/I/I.1.3.htm

5/28/2009

Page 7 of 9

Spre deosebire de leziunile superficiale, cele profunde perforeaz osul subcondral i vor fi invadate de ctre un esut de granulaie, bogat vascularizat, de origine medular. Imediat dup producerea traumatismului se formeaz un hematom care umple defectul cartilaginos i se transform rapid ntr-un cheag. Cartilajul periferic nainteaz ctre defect, dnd o fals impresie de reparaie. n mod progresiv cheagul este invadat de ctre celule de origine medular, mezenchimatoase, fagocite i de capilare. Celulele au n prima sptmn aspect fibroblastic pentru ca n timp s capete, prin metaplazie, caractere condroblastice. n paralel hipercelularitatea diminu pe msur ce progreseaz diferenierea. Dac 1.10). Pe plan biochimic, o lun dup traumatism, esutul de reparaie este foarte aproape de cartilajul hialin cu colagen de tip II n principal (80%). Totui, coninutul n proteoglicani este inferior celui normal. n plus exist i alte modificri calitative, cu creterea raportului condroitin-sulfat/keratan-sulfat i o cretere preferenial a condroitin-4-sulfailor n raport cu condroitin-6-sulfailor. Aceste nivele sunt valabile pentru cartilajul imatur i ar traduce caracterul blastic al celulelor neocartilajului. n ceea ce privete partea profund a defectului cartilaginos, aceasta se va diferenia n os imatur, apoi matur de tip spongios cu o jonciune osteocondral apropiat de locul iniial. condiiile locale sunt favorabile, esutul de reparaie, iniial fibrocartilaginos, devine cartilaj hialin mai mult sau mai puin organizat (fig.

http://www.artroplastie.ro/book/I/I.1.3.htm

5/28/2009

Page 8 of 9

Figura 1.10 Evoluia reparaiei unei leziuni profunde - prima zi: formarea cheagului n defectul cartilaginos - a 7-a zi: apariia unui esut fibros de reparaie de origine medular - a 15-a zi: diferenierea esutului de reparaie n dou straturi superficiale: cartilaj profund i os subcondral - dou luni: cartilaj hialin de reparaie; avansarea osului subcondral cu diminuarea nlimii noului cartilaj.

Factorii care influeneaz reparaia

Vrsta Deoarece cartilajul nu are prin el nsui putere de regenerare i reparaie nu va influena, prin caracterul su matur sau imatur, calitatea esutului de reparaie; Dimensiunile defectului Convery i colaboratorii [88] au demonstrat c micile defecte au o reparaie mai bun. ntr-adevr, leziuni mai mici de 3mm sunt, la 9 luni, total cicatrizate, greu detectabile n restul cartilajului. Dimpotriv, leziuni de 9mm diametru prezentau o reparaie incomplet cu plaje fibroase sau fibro-cartilaginoase; Starea cartilajului de vecintate

http://www.artroplastie.ro/book/I/I.1.3.htm

5/28/2009

Page 9 of 9

Un cartilaj sntos n jurul defectului ocrotete i protejeaz regenerarea cartilaginoas prin punerea la adpost de sarcini i ncrcare. Aceasta explic bunele rezultate clinice dup operaia de spongializare rotulian; Conduita postoperatorie Prin aplicarea a trei conduite diferite n postoperator (imobilizarea, mobilizarea activ i mobilizarea pasiv continu) s-au constatat mari diferene n reparaia cartilaginoas. Rezultatele experimentale i clinice arat c mobilizarea continu pasiv pe parcursul primelor trei sptmni este metoda cea mai eficient de refacere a cartilajului hialin. Un efect benefic n acest sens s-a constatat i prin aplicarea local de cmpuri electromagnetice. n ciuda acestor argumente ncurajatoare trebuie spus, totui, c reparaia cartilaginoas de tip hialin este ameninat n timp de o de difereniere n esut fibros.

http://www.artroplastie.ro/book/I/I.1.3.htm

5/28/2009