Planul lucrarii de diploma 1. Titlu lucrarii (generalitati) 2.

Etiopatogenie (cause si mecanisme de producere: Ereditatea AHC - Factori infectiosi APF, APP -Alti factori etiopatogenici 3. Anatomie patologica 4. Simptomatologie: - Istoricul bolii actuale - Anamneza generala - Stare prezenta - Examen clinic 5. Criterii pentru sustinerea diagnosticului: - Clinice - Radiologice - De laborator 6. Diagnosticul pozitiv si diagnosticul diferential 7. Evolutia bolii 8. Prognostic 9. Tratament: - Profilactic - Curativ: a) Tratamentul igieno-dietetic b) Corectia starii psihice c) Medicatia antiinflamatoare; antalgica d) Tratamentul ortopedic (daca este cazul) e) Tratamentul chirurgical f) Tratamentul fizical si de recuperare cu: - Hidrotermoterapie: - generala - locala - electroterapie g) Masaj h) Kinetoterapie i) Exercitii CFM j) Terapie ocupationala 10. Cura balneo-climaterica 11. Bibliografie

Metode posttraumatic

de

recuperare

medicala

B.F.T.

soldului

1.Generalitati: Soldul cea mai mare articulatie a corpului, este structurata pentru sprijin in ortostatism si mers (faza de propulsie) si pentru oscilatie (faza de pendulare). Ca pentru orice articulatie a membrului inferior, se poate in anumite situatii, sacrifica mobilitatea, dar niciodata stabilitatea. Soldul este cea mai profunda articulatie fiind acoperita cu mase mari musculare, care protejaza articulatia de traumatisme directe. De accea incidenta traumatismelor soldului, exceptand fracturile (si acestea mai ales la varstnici), este relativ redusa si ca numar si ca varietati clincomorfologice. Entorsele, dupa unii nici nu ar exista, luxatile sunt rare (se fac mai ales posterior) si aceasta se explica prin rezistenta exceptionala a ligamentelor. Traumatismele directe determina frecvent leziuni musculare cu formare de hematoame importante. Traectele vaselor si nervilor in zona soldului sunt profunde si nu sunt lezate de obicei decat indirect, de capul femural luxat, sau fracturat, sau in fractura oaselor bazinului. Plagile penetrante sunt deasemenea foarte rare. Se dezvolta insa in ultimul timp o categorie nou de leziuni traumatice ale soldului si anume soldul operat. Cresterea vertiginoasa a numarului de interventii ortopedochirurgicale pentru vechile afectiuni medicale ale soldului si in primul rand pentru coxartroza, a facut ca aceasta categorie sa ajunga pe locul second ca incidenta, dupa fracturi. Daca insa consideram in soldul operat si fracturile operate, atunci sechelele postoperatorii devin predominante. 2.Etiopatogenie - Cauze: Se intalnesc astazi destul de frecvent in conditile unor traumatisme violente, cum sunt accidentele de circulatie, caderile de la mare inaltime, surparile de pamant sau roci. - Mecanisme de producere: a)Contuziile si entorsele soldului: In general contuzia urmeaza unei caderi pe reginune trohanteriana, iar entorsa, unei miscari fortate.

a) Luxatiile traumatice ale soldului: In pozitia de flexie si adductie a coapsei, capul femural nu mai este mentinut in cavitatea cotiloida decat prin capsula. In aceasta pozitie o lovitura violenta care actionaeaza in axul coapsei forteaza capul femural,care trece prin capsula si se plaseaza in partea posterioara a fosei iliace externe.De asmenea, luxatia se poate produce si atunci cand coapsa flectata nu este in adductie mare si cand traumatismul actionaeaza dinapoi-inainte, ca in cazul surparilor de plafon in mine. In aceasta eventualitate capul femoral se luxeaza posterior numai dupa ce a fracturat partial spranceana cotiloida. In general, cu cat adductia coapsei este mai mare, cu atat sansele de a produce luxatia fara fractura sunt mai numeroase si cu cat adductia coapsei diminua, cu atat mai mult luxatia posterioara se insoteste de fractura sprancenei cotiloide. c) Fracturile parcelare ale capului femural: Se produce printr-un traumatism indirect, marginea cotilului participand la desprinderea unui fragment inferior sau postero-inferior. d)Fracturile gatului femoral: Se intalnesc mai frecvent la femeile invarsta care sunt mai putin active si mai expuse la osteoporoza. Toate statisticile arata ca frecventa fracturilor gatului femoral creste cu varsta, 75% survenind dupa 60 ani. In regiunea trohanteriana doua fascicule trabeculare pornind de la corticala diafizara interna si externa se incrucisaza, formand o oviga. In portiunea mijlocie a gatului femoral, exista o zona numita zona Ward, in care densitatea tesutului osos este mai mica. Rezistenta diminuata a gatului femoral in aceasta zona face ca pana la varsta de 45 ani frecventa fracturilor mediocervicale sa fie mai mare decat a celor pertrohanteriene. e)Fracturile marelui trohanter: Fracturile izolate ale marelu trohanter sunt rar intalnite.Le gasim de obicei la tineri cand sunt produse printr-o contractie musculara violenta, care smulge insertia osoasa a pelvitrohanteriene sau la batrani, la care caderea pe trohanterul osteoporozat produce fractura cominutiva. f)Fractura micului trohanter Se intalneste la tineri si sunt datorate unei contractii violente a muschiului psoas iliac, opunandu-se unei alte forte de sens invers cum se intampla in placaj la rugby. Fragmentul fracturat este deplasat in sus de contracia musculara.

3.Anatomie patologica a)Contuziile si entorsele soldului: Extensiunea fortata a coapsei produce rupturi ale muschiului pectineu si a capsulei anterioare, iar adductia fortata determina rupturi ale muschilor adductori si deschiderea inferioara a capsulei articulare. b) Luxatiile: In urma violentei traumatismului, capul femoral iese printr-o brensa capsulara situata la partea inferioara. Din aceasta pozitie instabila, capul femoral urca fie inainte, fie inapoi, deplasarea fiind reglata de integritatea ligamentului Bertin si de contractie musculara. Dupa pozitia pe care o ocup capul femoral luxat fata de cavitatea cotiloida, luxatia se imparte in doua categorii: luxatii anterioar si luxatii posterioare. Fiecare din aceste doua categorii cuprind cate doua varietati. - Luxatiile posterioare: in luxatia inalta sau iliaca, capul urca inapoia cotilului, ocupand fosa iliaca externa, ligamentul in Y (Bertin) este intact, dar obturatorul intern, situat pe fata anterioara, incercuieste colulu femoral. - Luxatiile anterioare: In luxatiia iliopubiana capul femulral desira partea anterointerna a capsulei si se situiaza inaintea ramurii orizontale a pubelui; in luxatia obturatoare prezinta capul femoral inaintea gaurii obturatoare, pe fata externa a muschiului obturator extern. c) Fracturile gatului femural: Traectul de fractura In portiunea superioara este situat juxtacefalic. El poate incepe exact la periferia cartilajului articular, si in aceasta siruatie are toate conditiile sa lezeze pediculul vascular superior, sau se situeaza putin mai extern, menajand pediculul vascular. De la acest nivel, traiectul de fractura se indreapta spre marginea inferioara a gatului, ramanand strict sub capul femoral, sau se abate ceva mai in afara. Acest traiect de fractura nu este neted, ci prezinta numerosi dinti corticali, iar la partea posterioara este modificata prin tasare si prin cominutia corticalei. Atunci cand mansonul sinovial care imbraca gatul femural este complet rupt, fragmentele prezinta o deplasare mai importanta, deoarece ele sunt total independente si libere unul fata de celalalt. In asemenea cazuri fractura este instabila, capul nu raspunde la manevrele externe de reducere si, chiar cand a fost aproximativ redusa, capul femural se redeplaseaza in cursul osteosintezei.

d)Fracturile marelui trohanter: De obicei, fragmentele nu sunt dislocate, insa cand tesutul fibroperiostic este rupt in totalitate, fragmentul osos fracturat este deplasat in sus de catre muschii pelviotrohanterieni. 4.Simptomatologie -Istoricul bolii actuale Istoricul sechelei posttraumatice, incepand cu conditiile in care s-a produs accidentul, traatamentele urmate(interventii operatorii, gipsuri, mobilizari etc.) evolutia ulterioara a leziunilor initiale, aparitia complicatiilor (infectii, tromboflebite). Toate aceste date ne precizeaza de fapt; modalitatea in care s-a ajuns la starea clinica a sechelei cu care se prezinta bolnavul la recuperare. -Anamneza generala Prin anamneza, realizam primul contact intre pacient si medical recuperator. De aceea importanta ei depaseste simpla valoare a culegerii datelor pur medicale. Ea deschide si calea cunoasteri complexe a pacientului sub raport psihologic, social si educational, aspecte deosebit de importante in alcatuirea programelor de recuperare (mai ales a celor pe termen lung). a) Varsta:ne aduce multiple orientari legate de modalitatea evolutiei proceselor de reparare locala (la tineri repararea tisulara sau formarea calusului este mult mai rapida ca la varstnici); asuppra posibilitatilor de aparitie a eventualelor complicatii determinate de traumatism sau de imobilizare prelungita; asupra ritmului si intensitatii procedurilor metodologiei de recuperare. b) Profesiunea si conditiile concrete de munca si viata ale pacientului trebuie cunoscute pentru a aprecia directia principala de orientare a metodologiei recuperatorii in vederea recastigari capacitatii de munca. c) Antecedentele personale ne vor informa asupra zestrei patologice a pacientului, care poate sau nu sa aiba importante repercursiuni asupra procesului de reparare locala sau asupra capacitatii de adaptare la programul recuperator. -Examen clinic: Ca in orice capitol important de patologie, exista si la posttraumatici o anumita schema de examinare a bolnavului, rezultata nu numai din necesitaatea formularii unui diagnostic cat mai complet, dar si din necesitatea conturarii inca de la inceput a principalelor directii de orientare a asistentei de recuperare. a)Inspectia Tipul constitutional si greutatea pacientului aduc unele precizari, mai ales pentru ortostatismul si mersul celor cu sechele la membrele inferioare.

Pozitia sau atitudinea segmentului sau membrului lezat. Deformarile articulare, angulatii sau incurburi anormale ale oaselor lungi, calusuri mari, care se exteriorizeaza deformand linia normala a osului. Aspectul tegumentelor si al tesutului subcutanat: -culoarea poate fi modificata de hematom, echimoza - troficitatea pielii si a fanarelor - reteaua venoasa superficiala - edemul segmentului interesat b) Palparea Temperatura tegumentelor indica procese inflamatorii Gradul de suplete al pielii si tesutului subcutanat. Depistarea diverselor modificari de consistenta a tesuturilor moi. Controlul pulsatiilor arteriale. Depistarea punctelor dureroase la presiune Palparea permite urmarirea continuitatii liniei osoase. Mobilitatea anormala articulara. Crepitatiile sunt semen importante de urmarit. c) Masuratori Masuratorile se fac comparativ, membrul afectat membrul sanatos, cu un centimetru obisnuit de croitor. Se masoara: circumferinta articulara, circumferinta segmentului, lungimra membrului traumatizat. 6.Criterii pentru sustimerea diagnosticului a) Clinice Accidentatul prezinta: durere vie in regiunea soldului, impotenta functionala a membrului, deficiienta de stabilitate, deficienta de nobilitate, iar ceea ce se observa imediat este atitudinea vicioasa, b) Radiologoice Examenul radiologic este necesar si trebuie sa se faca atat in incidenta antero-posterioara, cat si din profil. Tot radiografia este aceea care ingaduie stabilitatea tipului de fractura dupa clasificarea Garden, furnizand astfel indicatii pretioase pentru aplicarea tratamentului. c) Examen de laborator Nu ne aduce date in plus despre diagnosticul si evolutia bolii. Acesta este necesar in cazurile de fracturi multiple, complicatii, infectii. Analizele neceesare sunt: hemoleucograma, calcemia, VSH, TS, TC in intervemtia chirurgicala. 6.Diagnostic pozitiv si diagnostic diferential Diagnosticul pozitiv este usor de pus cand semnele clinice sunt prezente dar acestea sunt sarace si neconcludente.

-Diagnosticul diferential in luxatii Diagnosticul diferential cu contuzia sau entorsa soldului trebuie avut in vedere. In contuzie, miscarile soldului, daca se fac cu blandete sunt posibile toate iar la palpare marele trohanter este la locul sau. Dar in luxatie pozitia capului, care se simte sub tegumente, inlatura confuzia. -Diagnostic diferential in fracturile parcelare ale capului femural Diagnosticul diferential se pune cu ajutorul radiografiei care diferentiaza fractura de contuzie sau entorsa soldului, precum si de osteocondrita disecanta, la care detasarea fragmrntului osteocartilaginos se face de obicei din portiunea superioara a capului femural. -Diagnostic diferential in fractura gatului femural Se face cu contuzia soldului si luxatia soldului mai ales ceea posterioara, se poate confunda cu o fractura, deoarece este tot in atitudine de adductie dar nu in rotatie externa, oar capul femural se palpeaza posterior. Fractura cotilului se diferentiaza de luxatia centrala a capului femural prin durere vie la tactul rectal, cand se apasa partea interna a cotilului fracturat. -Diagnosticul diferential in fractura marelui trohanter Cu fractura colului femural se face usor pe baza rotatie interne a membrului. In cazul contuziei soldului, cu hematom al burselor seroase juxtatrohanteriene diagnosticul diferential este imposibil fara examenul radiografic. -Diagnostic diferential in fractura micului trohanter Examenul radiografic este necesar pentru aprecierea tipului de fractures si a gradului de deplasare a fragmentului. 7. Evolutia bolii a) Evolutia luxatiilor soldului dupa reducere In aceasta perioada pot surveni tulburari distrofice articulare care conduc la instalarea artrozei soldului. Necroza capului femural datorita suprimarii vascularizatiei capului prin smulgerea ligamentului rotund si ruperii capsulei articulare, este factorul principal in patogenia artrozei. Printre complicatiile tardive ce survin fregcvent dupa luxatiile soldului mentionam: osificarea posttraumatica si luxatia recidivanta. b)Evolutia fracturilor Au evolutie inegala si creeaza multe deceptii, chiar daca sunt corect tratate. Caracteristicile vascularizatiei gatului si capului femural si raportul acesteia cu traectul de fractura conditioneaza in mare masura evolutia focarului de fractura si vitalitatea vapului femural.

8.Prognostic In traumatismele inchise prognosticul este favorabil, iar in cele deschise este mai grav dar datorita mijloacelor de chirurgie traumatismele complicate au pierdut mult din gravitatea lor. 9.Tratament -Profilactic In cadrul tratamentului profilactic se includ masurile de prevenire luate pentru evitarea unui traumatism ca de exemplu: evitarea mersului iarna mai ales cei care au o fragilitate mai mare a oaselor si atentie deosebita la locurile de munca cei care lucreaza in mina, in constructii etc. -Curativ a)Trtamentul igieno-dietetic Recuperarea sechelelor precoce trebuie completata cu o serie de presriptii pe care pacientul le va urma acasa luni si ani de zile, uneori toata viata. Aceste prescriptii fac parte din ceea ce s-a numit igiena soldului: - scaderea in greutate, chiar sub greutatea ideala; - evita mersul pe teren accidentat si scari; - evita schiopatarea prin controlul mental al mersului; - evita ortostatismul si mersul prelungit; - de cel putin doua ori pe zi se va pastra un repaus la pat, cu membrele inferioare intinse; - sprijin in baston pe distante mai lungi; - mers zilnic pe bicicleta sau rulare la bicicleta fixa; - de doua ori pe zi va efectua gimnastica prescrisa pentru mobilitate si tonifiere muscuulara; - corectarea scurtimii membrului inferior (daca depaseste doi centimetri); - incaltaminte cu tocuri moi; b) Corectarea starii psihice In urma traumatismului bolnavii pot prezenta tulburari psihice ca: - stari depresive manifestate prin dezinteres; - indiferenta sau neincrederea in recuperare; c) Medicatia antiinflamatoare si antalgica Medicatia antiinflamatorie se asociaza intotdeauna proceselor fizicale. Se utilizeaza in ordinea preferintelor: Fenilbutazona, Indometacina, Aspirina, eventual Piramidonul. Brufenul si Perclusone raman rezervate pentru cazurile in care antiinflamatoarele de mai sus sunt prea agresive pentru tractul digestiv al pacientilor. Unguentele antiinflamatorii aplicate local prin frictiune insistenta (de preferat dupa sedinta de termoterapie) par sa fie un adjuvant pretios, mai ales pentru fenomenele periarticulare.

Infiltratia intraarticulara cu Hidrocortizon si Xilina, precedata sau nu de evacuarea partiala a lichidului articular da rezultate bune. Totusi, in masura in care cu celelalte metode se obtine o evolutie favorabila a procesului inflamator, care poatee aduce mari neplaceri. Medicatia antalgica obisnuita o administram intotdeauna cand durerile au intensitati mari. In starile dureroase articulare mai vechi, trenante, la indivizi cu un prag dureros coborat, se indica asocierea timolepticelor (Antideprim si Teperin)sau neurolepticelor (Tioridazin). d)Tratamentul ortopedic Pentru reducerea ortopedica a luxatiilor soldului, dupa anesteziere, bolnavul este asezat jos pe o patura si, in vreme ce un ajutor imobilizeaza bazinul cu ambele maini, apasand pe spinele iliace antero-superioare, medicul apucand intr-o manha coapsa deasupra genunchiului si in cealalta gamba, flecteaza progresiv coapsa pe bazin pana la un unghi de 90 0 . Apoi mentionand flexia coapsei, exercita o tractiune verticala de jos in sus pana cand un declic brusc marcheaza reducerea. Odata ce coapsa a fost adusa prin flexie intr-o pozitie indiferenta, capul femural se gaseste de regula sub cavitatea cotiloida si o tractiune verticala il aduce la locul sau. Tratamentul ortopedic in fracturile soldului consta in: -tractiunea continua, cu ajutorul benzilor adezive, sau transoaoase cu brose Kirchner si reducerea urmata de imobilizarea gipsata, metoda tractiunii continua chiar si in asociere cu suspendarea bolnavului pe cadru duce totdeauna la pseudoartroza. -Reducerea urmata de imobilizarea gipsata pare mai logica;v contentia se face intr-un aparat gipsat pelviopedios, cu placa toracica de contraadductie, timp de douasprezece saptamani. Metoda nu a dat rezultate scontate, consolidarea fracturii la bolnavii peste 60 de ani, neobtinandu-se decat 30% din cazuri, iar mortalitatea fiind de 28%. e)Tratamentul chirurgical Contentia reducerii se face cu cuiul trilamelar Sven Johansen. La introducerea cuiului pe brosa conductoare trebuie avute in vedere unele amanunte: el trebuie sa se opreasca la 3-6mm de cartilajul articular al capuluil; cuiul ca fi astfel directionat incat sa ia contact cu corticala externa intr-o zona in care aceasta este rezistenta, sa se sprijine pe corticala inferioara a gatului femural si sa ajunga in centrul capului femural. In locul cuiului Sven Johansen se mai utilizeaza osteosinteza cu doua suruburi, grefele osoase, osteotomia si proteza de substituire a capului femuural.

f)Tratamentul fizical si de recuperare cu: Hidroterapie Se intelege prin hidroterapie aplicarea in scop profilactic si curativ a unui numar variat de proceduri, care au la baza apa la diferite temperaturi si sub diferite stari de agregatie, ca si unele tehnici strans legate de aceasta. -Dusul cu aburi Dusul cu aburi consta in proectarea vaporilor supraancalziti asupra unor regiunii limitate. Tehnicianul trebuie sa fie atent ca nu cumva sa stropeasca bolnavul cu picaturi de apa fierbinte provenite din condensarea vaporilor pe furtun si pe portiunea metalica a dusului. Este nevoie ca instalatia pentru dusul cu aburi sa fie prevazuta cu dispozitive de separare a apei de condensare si cu supraancalzitoare pentru aburi. Inainte de a aplica jetul de vapori asupra bolnavului, tehnicianul si-l proecteaza pe palma pentru a se asigura de lipsa picaturilor de apa fierbinte. Durata dusului cu aburi este de 3-6 minute se poate sa fie dat ca procedura de sine statatoare, poate sa preceada o baie generala sau se poate asocia cu masaj. La sfarsit se aplica o procedura de racire-spalare sau dus de 18-200 . Modul de actiune: dusul cu aburi are o actiune puternica asupra circulatiei, provocand hieremie si resorbtie locala. -Dusul-masaj Acesta consta in aplicarea mat multor dusuri rozeta la temperatura de 38400 ,concomitent aplicandu-se si masajul, conform tehnicii obisnuite. Pentru aplicarea lui exista instalatii speciale cu 4-6dusuri verticale, in rozeta, situate unul langa altul, care se pun simultan sau separat un functie. In lipsa unei instalatii speciale, se poate efectua si cu un dus mobil, la capatul caruia se aplica o rozeta. Durata masajului este de 8-15 minute. Bolnavul este culcat dezbracat complet pe un pat special de lemn. Se deschid dusurile si in timp ce apa curge pe corp, tehnicianul executa masajul conform tehnicii cunoscute. Modul de actiune: dusul-masaj provoaca o hiperemie importanta, mai ales in regiunea tratata; are un important efect resorbant si tonifiant. -Baia kinetoterapeutica Este baie calda, la care se asociaza miscari in toate articulatiile bolnavului. Se efectueaza intr-o cada mai mare ca cele obisnuite, care se umple cu apa la temperatura de 36-370 C si mai rar 380 . Bolnavul este invitat sa se urce in cada si, timp de 5minute, este lasat linistit. Dupa aceasta, tehnicianul executa (sub apa) la toate articulatiile, toate miscarile posibile. Tehnicianul sta la dreapta bolnavului.

Toate aceste miscari se executa intr-o perioada de timp de 5minute. Dupa aceea bolnavul sta in repauz, dupa care este invitat sa repete singur miscarile imprimate de tehnician. Durata baii este de 20-30 minute, dupa care bolnavul este sters si lasat sa se odihneasca. Mobilizarea in apa este mai putin dureroasa din cauza relaxarii musculare care se produce sub influenta apei calde si pierderii greutatii corpului conform legii lui Arhimede. -Baia cu masaj Intr-o baie umpluta apr.3/4 cu apa la temperatura de 36-39 0 C se executa masajul asupra regiunii indicate, prin tehnica cunoscuta. Aceasta si baia kinetoterapeutica este indicata in redorile articulare cu tendinte la anchiloza. Termoterapia -Compresele cu aburi Avem nevoie de: doua bucati de flanela, o bucata panza simpla sau un prosop, o panza inperneabila, o galeata cu apa, la temperatura de 60-70. Se plaseaza pe regiunea interesata o flanela uscata peste care se aplica o bucata de panza sau prosopul muiat in apa fierbinte si bine stors, iar peste aceasta se aplica cealalta flanela. Totul se acopera cu bluza inperneabila sau se aplica un termofor. Durata totala a procedurii este de minim 20 de minute si de maximum 60 de minute. Modul de actiune: resorbtiv, analgezic, antispastic. -Inpachetarea cu parafina Se ia o cantitate potrivita (aproximativ 150-200 g) si se topeste intr-un vas la temperatura de 65-70; in asa fel ca sa mai ramana cateva bucati netopite, in scopul evitarii supraincalzarii. Cu ajutorul unei pensule late de 8cm. se pensuleaza regiunea. Grosimea stratului este de 0,5-1cm. Peste stratul de patafina se aplica bucati de vata sau flanela si apoi se acopera regiunea cu patura. Durata inpachetarii este de 20-60 minute. Inlaturarea parafinei se face cu usurinta din cauza transpiratiei care are loc sub stratul de parafina. Procedura se termina cu o spalare la temperatura de 20-22. Modul de actiune: are o actiune locala si provoaca o incalzire profunda si uniforma a tesuturilor. Suprafata pielii se incalzeste pana la 38-40. La locul de aplicare se produce o hiperemie puternica si transpiratie abundenta. -Ungerile cu namol Bolnavul complet dezbracat sta cateva minute la soare pana i se incalzeste pielea, apoi se unge cu namol proaspat complet sau partial. Se expune din

nou timp de 20-60 minute, pana cand incepe namolul sa se usuce. In acest interval de timp va purta o compresa rece la frunte iar capull ii va fi aparat de soare cu o palarie sau umbrela. Dupa aceasta o scurta baie in lac sau in mare, se va sterge, se va imbraca si se va odihni la umbra sau intr-o camera, aproximativ o ora. Modul de actiune: ungerile cu namol isi bazeaza actiunea pe elementul termic alternant, rece la inceput, apoi cald, datorita incalzirii namolului la soare si din nou rece, datorita baii din lac si reactiei vasculare la aceasta; al doilea element este reprezentat de actiunea specifica a substantelor resorbite in organism. Electroterapia Electroterapia este aceea parte a fizioterapiei, care studiaza utilizarea actiunii diverselor forme ale energiei electrice asupra organismului, cu scop curativ sau profilactic. A.Curentii de joase frecventa -Curentii diadinamici Curentii diadinamici utilizand aplicatia tranzversala a electrozilor (articulatia intre cei doi poli) preferand formula: a) difazat fix, care rezulta din suprapunerea a doi curenti monofazati cu un decalaj de perioada. Varfurile impulsurilor sunt asemanatoare insa ramanand la un anumit nivel, de unde rezulta o curba asemanatoare cu aceea a unui curent continuu peste care se suprapun 100 de impulsuri, de forma sinusoidala. b) perioada scurta, in care, la intervale regulate de 1 secunde, se alterneaza brusc monofazatul fix de 50 de impulsuri pe secunda, cu difazatul fix de 100 impulsuri pe secunda. Durata este de un minut. c) perioada lunga este o forma speciala de suprapunere a doi curenti de 50 impulsuri. Alternanta dintre monofazat si difazat, in cazul perioadei lungi, se face intre 3 si 10 secunde. Durata este de 2minute. Apoi se face inversarea polilor cu repetarea formulei. Se fac 1-3 aplicatii pe zii. -Curentii Trabert Sunt curenti cu impulsuri de fregventa 140 Hz, impuls 2 ms, pauza 5 ms, la care tot catodul este electrodul activ antalgic. Durata tratamentului este de 15-20 minute, cu crestere treptata a intensitatii. Se repeta de 1-2 ori pe zi. Atat curentul diadinamic, cat si curentul Trabert determina o puternica senzatie, cu aspect vibrator, o excitatie a mecanoreceptorilor tesuturilor de sub electrozi. Efectele antalgice se explica tocmai prin aceasta senzatie.

-Curentul galvanic Prin actiunea hiperemianta pe care o are este utilizat in fenomenele inflamatorii articulare. Acest efect vasodilatator nu este dependent de nici unul din cei doi poli, fiind prezent si la catod si la anod. Se utilizeaza intensitati mici, la pragul de sensibilitate. Asocierea unor substante cu efecut antiinflamator, sub forma ionoforezei, este obisnuita, dar fara a se putea face vreo apreciere asupra substantei si mai ales a cantitatii acesteia. La anod, se aseaza solutia de Cl2Ca, SO4Mg; de hidrocortizon etc.; la catod, salicilatul de sodiu; la ambii poli Fenilbutazona. Se utilizeaza durate mari, 20-30 minute pentru o sedinta. B.Curentii de medie frecventa Efectul analgetic al curentilor de medie frecventa se obtine utilizand mai ales frecventele de 10000 Hz si forma modulata de scurta perioada la 200 modulatii pe secunda, pe care eventual le reduce pe parcursul sedintei. Ca forma particulara de aplicare a curentiilor de medie frecventa este interferenta in profunzimea tesuturilor a doi curenti sinusoidali de medie frecventa care realizeaza prin interferenta un curent de joasa frecventa. Se inconjoara articulatia cu patru electrozi ai aparatului utilizandu-se in general, ca formula antalgica: manual 100/ps 5 minute, spectru 0-100/ps 10minute, manual 100/ps 5 minute. Utilizarea curentilor de medie frecventa ca procrdura antalgica apare mai ales in cazurile in care pielea prezinta o sensibilitate deosebita nu ar suporta aplicarea curentilor de joasa frecventa. C.Curentii de inalta frecventa Curentii de inalta frecventa sunt curenti alternativi, a caror frecventa este in medie mai mare de 500000 oscilatii pe secunda, a caror limita inferioara este de 100000 Hz, iar limita superioara de 300000000 Hz. Se utilizeaza in practica: a)undele scurte Cu electrozi de sticla sau flexibili, cu doi electrozi sau cu un electrod (monod), dozand dupa dorinta intensitatea efectului caloric, de la senzatia de caldura puternica (doza IV) la subsenzatia termica (doza I sau dozele reci), in functie de starea locala articulara. Cu cat procesul inflamator articular este mai intens, cu atat doza de ultrascurte va fi mai redusa (dozele I-II). Durata tratamentului este variabila pana la 15-20 minute. b)undele decimetrice si microundele Sunt emise de un dipol sub forma unui fascicul de unde electromagnetice (ca la radar) directionat spre zona de tratat. Sunt metode radiante cu care putem incalzi tesuturile pe profunzimi variabile in functie de tipul

emitatorului, de distanta acesruia de tegument, de dozaj, de durata tratamentului. c)ultrasunetul Aplicarea indirecta a curentul de inalta frecventa prin transformarea acestuia in oscilatii mecanice prin vibratiile unui ctistal piezoelectric. Ultrasunetul determina efect caloric dar si o excitatie vibratorie, care actioneaza asupra proprioreceptotilor si curentii de joasa frecventa. Utilizam dozaje reduse (0,4-0,8W/cm patrati), in functie de zona tratata, asociind si efectul de sonoforeza (unguent cu Hidrocortizon si eventual si alte antiinflamatorii). Durata este intre 3-10 minute. D.Radiatia infrarosie In afara de lumina solara, care este deosebit de bogata in radiatii inflarosii si care este utilizata in terapeutica sub forma asa numitei helioterapii. Aplicatiile de radiatii inflarosii in terapeutica se pot face in doua moduri: in spatiul inchis, sub forma asa-numitelor bai de lumina proceduri intense termoterapice sau in spatiu deschis, in aer liber, sub forma asa-nummitelor aplicatii de sollux. In baile de lumina se realizeaza o incalzire a aerului pana la temperaturi ridicate (60-70-80). In functie de scopul urmarit, bolnavul va sta in baia de lumina intre 5-20 minute. Dupa expirarea timpului prescris se aplica bolnavului o procedura de racire partiala. Efectul radiatiilor infrarosii : Radiatiile infrarosii au actiune calorica. Ele actioneaza asupra circulatiei din derm provocand o vasodilatatie subcapilara, intensificarea schimburilor dintre celulele de cresterea fenomenelor osmotice si cresterea debitului sangvin. g) Masajul medical Prin notiunea de masaj se intelege o serie de manipulatii manuale variate, aplicate la suprafata organismul in scop terapeutic sau igienic. Este important ca, inainte de a incepe masajul, sa se controleze starea tegumentului bolnavului urmarindu-se in special , eventuale infectii ale pielii care contraindica masajul, precum si eventualele echimoze. Durata unei sedinte variaza intre 5-10 minute iar frecventa este de obicei de o sedinta pe zi. Durata tratamentului poate fi intre 2 si 4-6 saptamani, uneori chiar mai mare, ca in afectiunile ortopedice. Efectele masajului sunt: - actiune sedativa asupra durerilor de tip: musculare sau articulare; - actiune hiperemianta locala, de inbunatatire a circulatiei locale care se manifesta prin inrosirea tegumentului si incalzire;

- inlaturarea lichidelor de staza; - stimularea functiilor aparatului circulator si respirator; - efecte favorabile asupra starii generale a bolnavului, cu inbunatatirea somnului, indepartarea oboselii musculare; - cresterea metabolismului; - cel mai important mecanism de actiune este cel reflex. Descrierea anatomica a regiunii soldului Oasele Coxalul este un os pereche, de forma neregulata, care provine din sudarea a trei oase primitive, si anume: ischion, ilion si pubis. Pana la varsta de 15-16 ani, cele trei oase componente ale coxalului sunt articulate intre ele prin cartilaje. Dupa aceasta varsta, cartilajele intraarticulare se osifica, asa incat la adult oasele respective sunt complet sudate, formand osul coxal. Femurul este un os lung, pereche, care formeaza scheletul coapsei. El se compune dintr-un corp si doua extremitati. Extremitatea superioara prezinta capul femurului, gatul femurului, trohanterul mare si mic, creasta intertrohanteriana. Muschii care se afla in regiunea bazinului formeaza in jurul articulatiei coxofemurale o masa musculara care mobilizeaza femurul in jurul celor trei axe perpendiculare una pe alta. Acesti muschi sunt dispusi in doua loje, una anterioara sau iliaca si akta posterioara reprezentata de coloana vertebrala si de bazinul osos iar insertia de extremitatea proximala a femurului. In regiunea anterioara se gasesc doi muschi: psoasul mare si muschiul iliac. In regiunea posterioara se gasesc trei muschi: fesierul mare, fesierul mijlociu si fesierul mic. Muschii coapsei se inpart in trei grupe: - muschii regiunii anterioate a coapsei: tensor al fasciei lata, croitor si cvadriceps. - muschii regiunii mediale a coapsei sunt: gracilis, pectineu si adductor. - muschii regiunii posteriare a coapsei sunt: biceps femural, semitendinos semimembranos. Arterele si venele- Artera iliaca externa se intinde de la locul unde se bifurca artera iliaca comuna pana la iesirea din bazin, unde se continua cu artera femurala. Artera femurala se intinde de la nivelul ligamentului inginal pana la nivelul inelului tendinos al muschiului adductorul mare, de unde se continua cu artera poplitee. Vena femurala urmeaza traectul arterei femurale intinzandu-se de la inelul muschiului adductor mare pana la ligamentul inghinal, unde se continua cu vena iliaca externa.

Nervii marele si micul sciatic fac parte din nervii profunzi. Marele sciatic iese din regiunea fesiera si pareunde in regiunea posterioara a coapsei intre marele adductor si lunga portiune a bicepsului. Micul sciatic vine din regiunea fesiera si pleaca pana in regiunra poplitee si se desparte in doua ramuri si ramurile lui traverseaza aponevroza acestei refiuni si se termina cu ramuri chiar pana la piele. Tehnica masajului a)Masajul regiunii fesiere Regiunea fesiera este limitata in sus de creasta iliaca, in jos de plica fesiera. Masajul regiunii fesiere va consra in neteziri si presiuni efectuate cu pulpa degetelor reunite, urmate de un masaj vibrator, insistent mai ales in plica fesiera, la nivelul marii scobituri sciatice. b)Masajul articulatiei coxofemutale Este foarte dificil, datorita musculaturii masive care inconjura articulatia. Accesul la capsula articulara este posibil numai prin doua puncte: - la nivelul insertiei muschiului croitor, pe partea lui interna, pe unde se patrunde prin apasare si se executa miscari vibratorii. - intre trohanter si tuberozitatea ischiatica, unde se patrunde punand bolnavul sa flecteze genunchiul si sa faca o usoara abductie a coapsei. Aici se poate executa un masaj vibrator si chiar baterea. c)masajul coapsei Coapsa are forma unui trunchi de con cu baza in sus. Distingem la coapsa regiunea femurala anterioara si posterioara. In regiunea femurala anterioara pielea este mai groasa pe partea laterala decat pe cea interna este mai mobila, alunecand pe planurile subiacente. Maseurul trebuie sa respecte partea superioara a coapsei, triunghiul Scarpa. Regiunea femurala posterioara are pielea de asemenea foarte mobila, cu exceptia partii externe. Masajul coapsei incepe cu netezirea cu presiune bimanuala, mai intai pe fata anterioara si externa, bolnavul fiind in decubit dorsal,apoi pe fata posterioara si interna, bolnavul fiind in decubit ventral. Se executa aceste meteziri cu policele pe fata anterioara si cu celelalte patru degete pwe fata posterioara a coapsei incepand din dreptul genunchiului in sus catre baza coapsei. Urmeaza framantarea musculaturii coapsei, care se poate face cu energie, sub toate formele, de la presiune cu o mana sau cu ambele maini in petrisaj, cu torsiune a musculaturii. In regiunea laterala a coapsei, pe tensorul fasciei lata se face masajul cu dosul felangelor, sub forma de pieptene, de jos in sus. Orice masaj trebuie urmat in mod obligatoriu de mobilizarea articulatiilor si regiunilor din vecinatatea zonelor masate. Mobilizarea nu trebuie sa fie

niciodata dureroasa, nici chiar in cazuri de anchiloze sau redori articulare, care nu trebuie deci fortate pana la durere. h) Kinetoterapia Mobilizarea soldului trebuie inceputa imediat ce devine posibila, deci chiar din perioada de imobilizare la pat a pacientului. Ca principiu universal valabil, ramane orientarea tipului si intensitatii kinetoterapiei dupa regula non durerii. A.Refacerea mobilitatii si refacerea fortei musculare Se vor aborda in acest context doar aspectele legate de recuperarea amplitudinii miscarilor si recastigarea fortei musculare pentru miscarile fiziologice. Reeducarea flexiei se poate face prin: 1.Prin adoptarea anumitor posturi ; Exercitiul 1- Corpul, pe o planseta inclinata: piciorul homolateral se sprijina pe un scaunel: inaltimea scaunelului este in functie de capacitatea de flexie a articulatiei coxofemurale, inclinarea plansetei fiind un mijloc de gradare. Exercitiul 2 sprijin pe membrul inferior sanatos, cu piciorul homolateral ridicat pe un scaun: inaltimea scaunului si aplecarea trunchiului in fata ma resc gradul de flexie a articulatiei. 2.Prin mobilizari pasive; Acestea se realizeaza prin flexia femurului pe bazin sau a bazinului pe femur. Intotdeauna genunchiul trebuie sa fie flectat pentru a destinde ischiogambierii. Exercitiul 1 Pacientul in decubit dorsal, cu membrul inferior sanatos extins: asistentul aplica priza pe treimea inferioara a coapsei, executand flexia articulatiei coxofemurale (genunchiul este flectat). Exercitiul 2 Pacientul in sezand la marginea mesei: asistentul, cu corpul sau, fixeaza coapsa suferinda printr-o presiune asupra genunchiului in axul coapsei; pacientul apleaca trunchiul inainte; asistentul prinde cu ambele maini regiunea lombara marind bascularea anterioara a bazinului. 3.Prin mobilizari autopasive; Exercitiul 1 Pacientul in decubit dorsal: se prinde cu mainile coapsa si se tractioneaza; daca unghiul de flexie e prea mic pentru a putea ajungr la coapsa, se poate tractiona prin intermediul unei chingi trecute peste picior sau peste genunchiul flectat. Exercitiul 2 Din postura patrupeda se forteaza flexia coxofemuralei prin greutatea trunchiului; oblicitatea coapsei determina variatiile unghiului de flexie.

4.Prin miscari activ; Exercitiul 1 Din ortostatism cu spatele la perete flecteaza coxofemurala cu genunchiul flectat, tragand coapsa la piept; tot din ortostatism, va executa genuflexiuni, cu trunchiul usor aplecat inainte. Exercitiul 2 Din sezand pe podea, se flecteaza coapsa, aplecarea trunchiului spre coapsa mareste amplitudinea flexiei coxofemufale. Reeducarea extensiei 1.Prin adoptarea anumitor posturi; Exercitiul 1 Pacuentul in decubit dorsal cu o perna sub fese; membrul inferior afectat intins, cel contra lateral mult flectat. 2.Prin mobilizari pasive; Exercitiul 1 Pacientul in decubit ventral: asistentul cu o mana, fixeaza pe masa bazinul, iar cu antebratul si mana cealalta, trecute pe sub gamba, genunchi si coapsa, realizeaza extensia. Exercitiul 2 Pacientul in decubit lateral, cu membrul inferior opus mult flectat si fixat de catre asistent cu o mana; cu axila aceluiasi membru superior, asistentul fixeaza bazinul, iar cu mana opusa realizaza extensia coapsei de deasupra. 3.Prin miscari autopasive; Exercitiul 1 Pacientul se afla in decubit dorsal mentinand cu mainile genunchiul membrului opus la piept, membrul afectat intins pe un plan inclinat. 4.Prin miscari active; Exercitiul 1 Pacientul in decubit ventral, ci bazinul fixat: se executa extensii ale coxofemuralei, cu si fara flectarea genunchiului. Exercitiul 2 Pacientul in decubit lateral (pe partea sanatoasa) se face extensia coapsei, in timp ce asistentul i inpinge in fata bazinul. Reeducarea abductiei 1.Prin aoptarea anumitor posturi; Exercitiul 1 Pacientul in decubit dorsal cu un suport triunghiular intre coapse sau cu o perna intre genunchi pentru abductia bilaterala. Exercitiul 2 In pozitia sezand calare pe o bancheta. 2. Prin mobilizari pasive; Exercitiul 1 Pacientul in decubit dorsal, utilizeaza membrul inferior sanatos ca stabilizator acesta fiind in abductie, cu gamba cazuta la marginea mesei. Exercitiul 2 Pacientul in ortostatism, cu picioarele indepartate: asistentul, la spatele lui ii prinde cu mainile din lateral, bazinul inpingandu-l spre partea sanatoasa.

3. Prin miscari autopasive; Exercitiul 1- Pacientul in ortostatism, cu membrul inferior lezat intins si in usoara abductie, cu piciorul sprijinit pe un mic support: executa o genuflexiune pe membtul inferior sanatos. 4. Prin miscari active; Exercitiul 1 Pacientul in decubit lateral pe partea sanatoasa: se ridica (grnunchiul extins) membrul inferior lezat. Exercitiul 2 Din ortostatism se fac fandari laterale. Reeducarea adductiei 1.Prin adoptarea anumitor posturi; Exercitiul 1 Din decubit dorsal pacientul incruciseaza membrele inferioare cu genunchii intins, membrul inferior lezat este dedesupt, si din pozitia sezand se poate incrucisa coapsa (pozitia picior peste picior). Exercitiul 2 Pacientul in decubit homolateral, cu o perna sub grnunchi, membrul inferior este flectat din coxofemurala si grnunchi. 2.Prin mobilizari pasive; Exercitiul 1 Pacientul in decubit dorsal se flecteaza articulatia coxofemurala si asistentul executa tractiunea de adductie, avand grija sa fixeze bazinul. Exercitiul 2 Pacientul in decubit contralateral cu membrul inferior flectat din coxofemurala si genunchi, degajand posibilitatea de adductie pentru membtul inferior de deasupra; daca bazinul este la marginea mesei, adductia poate fi mult amplificata. 3. Prin miscari autopasive Exercitiul 1- Pacientul in decubit homolateral cu membrul inferior lezat prins in chingi de un scripete si tractionat in adductie cu mana. 4. Prin miscari active Exercitiul 1 In decubit dorsal: incrucisari ale membrelor inferioare (genunchiul intins). Idem, cu membrele lipite: se fac miscari de lateralitate cu amandoua, concomitent. Reeducarea rotatiei 1.Prin adoptarea anumitor posturi; Exercitiul 1- Bolnavul sezand pe sol, cu genunchii flectati si picioarele in afara axului coapsei (rotatie interna) sau inauntrul axului (rotatie externa). 2.Prin miscari pasive; Exercitiul 1 Pacientul in decubit dorsal: asistentul prinde treimea inferioara a coapsei, ruland-o inauntru sau inafara (genunchiul intins). Exercitiul 2 Pacientul, in sezand, cu genunchiul flectat: asistentul utilizeaza gamba ca pe un levier: se face priza pe condilii femurali, iar cu antebratul mobilizeaza gamba.

3.Prin miscari autopasive Se pot executa mai multe montaje cu ajutorul scripetilor. 4.Prin miscari active; Exercitiul 1 Pacientul in decubit ventral, cu genunchiul flectat: deplasarea gambei intr-o parte si in alta. Exercitiul 2 Pacientul, sta pe un scaun cu coapsele, genunchii si gambele lipite unele de altele: se fac deplasari ale gambelor spere stanga si spre dreapta. B. Reluarea mersului Exercitiile de reluare a mersului incep, desigur, cu perioada de adaptare la ortostatism care in special la varstnici capata importanta deosebita. In momentul in care statiunea in picioare este posibila fara tulburari de echilibru, se incepe mersul. 1.Mersul, fara sprijin pe membrul inferior afectat este aproape regula intr-o prima etapa, in recuperarea traumatismelor soldului. Pacientul este invatat sa mearga cu carje astfel: a) sprijin pe membrul sanatos; b) carjele se duc in fata; c) membrul afectat se duce intre carji, fara incarcare (atinge doar solul); d) se trece greutatea corpului pe carji prin balansarea in fata a acestora; e) membrul inferior sanatos se trece printre carje si se sprijina pe sol inaintea carjilor, concomitent cu trecerea greutatii corpului de pe carji pe membrul sanatos. Pacientul va fi invatat sa urce si sa coboare o scara. Se urca cu membrul sanatos apoi carjile si membrul afectat apoi este adus piciorul sanatos pe aceasi treapta. 2.Mersul cu incarcare a membrului afectat se reia treptat, in functie de tipul lezionar. Uneori este precoce ca in luxatii cand se incepe dupa doua luni sau dupa 90 de zile, ca in fracturi. Aceste momente nu inseamna reluarea sprijinului 100%, ci doar inceputul cu un procent de 8-10% din greutatea corpului. 3.Mersul in baston se incepe cand pacientul a ajuns la o incarcare de aproximativ 50% si pelvisul nu mai basculeaza datorita insuficientei abductorilor. Bastonul se tine in mana opusa membrului afectat si se deplaseaza inpreuna. Incarcarea in contunuare se gradeaza slabind sprijinul mainii pe baston. Exista bastoane dinamo-metrice care inregistreaza presiunea mainii. Uneori mersul cu sprijin in baston se va pastra toata viata.

Refacerea completa a mersului cere o serie de exercitii complexe: mers liber, mers pe panta, mers inapoi, mers in lateral, mers cu picioarele incrucisata, mers in zigzag, intoarceri etc. i)Exercitiile C.F.M. 1. Antrenarea flexiei: -decubit dorsal cu skettinguri la picioare, se executa flexii de genunchi si sold alunecand pe o placa -din ortostatism cu mainile fixate pe o bara de la spalier, se fac genuflexiuni cu proectia trunchiului in fata. 2. Antrenarea extensiei: - decubit dorsal; mainele prind o bara si ridica trunchiul, bazainul este inpins in sus; calcaiele nu parasesc solul. 3.Antrenarea abdunctiei: - din suspendat, lateral la spalier, mana si piciorul sanatos in sprijin pe barele spalierului, se face abducerea membrului superior si inferior afectat(pozitia de steag). - Din suspendat (cu spatele la spalier), se fac abductii cu ambele membre inferioare apoi cel sanatos se fixeaza la spalier si se executa abductia cu cel afectat. - se fixeaza la spalier si se executa abductia cu cel afectat. 4.Antrenarea adductiei: - din suspendat, se executa adduntiile membrului afectat bazinul fiind fixat la spalier. 5.Exercitiile de pedalaj: Mobilizarea articulatiilor prin pedalajul la bicicleta este larg utilizat, deoarece permite miscarea fara a incarca supeafata portanta articulara. Instalatiile speciale permit pedalajul si din decubit, nu numai din sezand pe sa. La bicicleta ergometrica se realizeaza concomitent si tonifierea musculara (in special a cvadricepsului). In functie de distanta dintre pedale si sa sau scaunel se poate regla gradul de flexie al coapsei. j. Terapia ocupationala Urmareste prelungirea exercitiilor de kicetoterapie pentru mobilizare articulara si/sau tonifierea musculara, utilizand o serie de activitati complexe distractive sau capaciteaza atentia si rabdarea pacientului pentru o perioada mai lunga de timp. In general, aceste activitati se executa cu mainile dar forta motrica este realizata de membrele inferioare prin diverse tipuri de mobilizare: - pedalaj de bicicleta; - alunecarea piciorului intr-un jgheab rotund; - miscare laterala (abductie-adductie);

- mers pe plan ascendent; - mers pe banda sau pe scara rulanta. 10. Cura balneo-climaterica Intrucat sechelele posttraumatice ale soldului include de regula deficite functionale determinate de leziuni produse la nivelul structurii osteoarticulare, periarticulare si musculare carora li se adauga efectele negative de mobilizare in faza ortopedica, chirurgicala in afectiunile posttraumatice. Obiectivele si continutul curelor balneo-climaterice vor fi in totalitate de recuperare imediata, ele avand rolul de refacere a functiei diminuate din cauza traumatismelor. Sunt indicate urmatoarele statiuni: Amara, Bazna, Eforie Nord, Mangalia si Techirghiol.

BIBLIOGRAFIE
1. Patologia chirurgicala Vol. 2 de Th. Burghele; Editura medicala 2. Compendiu de anatomie si fiziologie de Gh. Mogos si Al.Ianculescu; Editura Stiintifica 3.Traumotologia practica de Aurel Denischi, I. Ionescu, V. Neagu; Editura Medicala 4.Recuperarea medicala a sechelelor posttraumatice a membrelor de T. Sbenghe; Editura Medicala 5.Balneofizioterapie de dr. D. Constantinescu, dr. N. Teleki, dr. I. Tyercha; Editura Medicala

Planul lucrarii 1. 2. 3. 4. Generalitati Definitie si etiopatogenie Anatomie patologica Simptomatologie (istoricul bolii, anamneza gecerala, starea prezenta si simptome) 5. Criterii pentru sustinerea diagnosticului (exmen clinic, radiologic si de laborator) 6. Evolutie si prognostic 7. Tratament(profilactic, ortopedic, medicamentos, recuperare medicala, electroterapie si hidroterapie) 8. Terapia prin masaj (definitie, efecte fiziologice, descrierea anatomica a regiunii si tehnica masajului) 9. Kinetoterapia si exercitiile CFM 10.Statiunile balneo-climaterice.