CURS 2

Mecanismul de producere al fracturilor

Fractura reprezint o ntrerupere complet sau incomplet a continuitii osoase, cu sau
fr deplasarea fragmentelor osoase.

1. ntreruperea complet a continuitii osoase cu

deplasarea fragmentelor;
2. simpl fisur n os.

Dac tegumentele care acoper focarul de fractur rmn intacte, este vorba de o fractur
nchis (sau simpl).
Dac la nivelul tegumentelor, n raport direct sau indirect cu focarul de fractur exist o
soluie de continuitate (plag) este vorba de o fractur deschis (sau compus), expus la
contaminare sau infecie.

1. fractur deschis (plag care

comunic cu focarul);
2. fractur nchis (tegumente
intacte)

Fracturile membrelor inferioare sunt dominante, primul loc fiind ocupat de fracturile
gambei. Actualmente se constat i o inciden crescut a fracturilor de coloan vertebral,
bazin i a fracturilor costale, n principal prin creterea exponenial a frecvenei accidentelor
de circulaie.
Fracturile survin cu precdere la brbai, la vrsta adult.
La btrni fracturile sunt mai frecvente la femei datorit ostoporozei de cauz endocrin
(postmenopauz) care apare mai precoce i este mai intens la femei dect la brbai.
La copii, fracturile apar mai rar datorit elasticitii mai mari a osului i a unei mase
musculare mai slab reprezentate care nu este responsabil de contraciile brute i puternice
ale unei mase musculare bine dezvoltate, ca la adult.

Ca mecanism de producere fracturile pot fi mprite n trei mari grupe:

Fracturi ale oaselor sntoase - cele mai frecvente, determinate de un accident
traumatic i ca o consecin a unui singur traumatism important sau a unor
traumatisme repetate;
Fracturi de oboseal - datorate unor ncrcri mecanice repetate ale oaselor la
limita superioar de elasticitate;
Fracturi patologice" - n care ncrcrile sunt normale dar rezistena mecanic a
piesei osoase este mult slbit.
Fracturile determinate de un accident traumatic:
Cele mai multe fracturi sunt cauzate de o for excesiv i brusc, care poate fi o for de:
compresiune, ncovoiere, torsiune sau traciune.
Fracturile prin traumatism direct
- Au traiectul fracturar situat la locul de impact al forei mecanice;
- Prile moi din jur pot fi, de asemenea, lezate.
- Compresiunea determin, de obicei, o fractur transversal i lezarea tegumentului
suprajacent.
- Strivirea determin, mai probabil, o fractur cominutiv cu leziuni ntinse ale prilor
moi perifracturare.
- Astfel de fracturi se produc, de regul, la nivelul oaselor superficiale: fractura diafizei
cubitale n reflexele de aprare; fractura tibiei n loviturile directe ocazionate de activitatea
sportiv; fracturile de clavicul prin lovire cu un obiect contondent.

Fractur produs prin oc direct (cubitusul prin reflex

de aprare)

Exist patru posibiliti de producere a fracturilor prin traumatism indirect, n

raport cu tipul forei care acioneaz pentru producerea fracturii:
torsiunea, care determin o fractur spiroid;
inflexiunea, care determin o fractur transversal;
compresiunea, care determin o fractur prin tasare;
traciunea, n care un tendon sau un ligament smulge literalmente un fragment
osos.

Tipul forei care produce fractura prin mecanism

indirect
a - torsiune (fractur oblic spiroid);
b - inflexiune (fractur cu traiect transversal);
c - tasare (vertebral sau calcanean);
d - traciune (smulgerea uni fragment osos)

In majoritatea cazurilor, ns, exist o asociere de fore care acioneaz pentru

producerea fracturii, ca de exemplu:
compresiunea cu inflexiune, care determin o fractur parial transversal avnd
asociat un fragment separat, n arip de fluture"
Fracturi produse prin asocierea forelor de compresiune i
inflexiune
1, 2 - cu un al treilea fragment n arip de fluture"; 3 comminutiv
o combinaie de: torsiune, inflexiune i compresiune, care
determin o fractur cu traiect oblic scurt
Fracturi produse prin asocierea forelor de torsiune, compresiune
i inflexiune:
1 - traiect oblic
2 - traiect oblic i spiriod

Osul spongios, precum vertebra sau calcaneul, atunci cnd sunt supuse unor fore
suficiente, sufer o fractur cominutiv.
Extensia contra rezistenei de la nivelul genunchiului sau cotului poate determina o
fractur - avulsie a rotulei sau olecranului.
In alte situaii, contracia unui muchi contra rezistenei poate smulge inseria osoas a
muchiului.
Fracturile de oboseal"
La nivelul osului, ca i n metale i alte materiale, pot apare fisuri datorit unor
solicitri repetate.
Acest lucru este adesea ntlnit la nivelul tibiei, peroneului sau oaselor metatarsiene, n
special la atlei, dansatori sau recrui care efectueaz maruri lungi.
Fractur de oboseal" interesnd al doilea metatarsian
3

 Solicitrile repetate pot fi prin inflexiune (bending stress), sau prin compresiune.
Presiunea prin ndoire determin o ruptur la nivelul unei corticale. Fracturarea osului
ncepe ns prin repetarea permanent a presiunilor traiectul de fractur nainteaz i
se extinde de-s lungul osului. Acest tip de fractur apare ndeosebi la adulii tineri i se
datoreaz, probabil, aciunii musculare ce tinde s deformeze osul, ca n cazul atleilor
la antrenament, unde rezistena osului crete lent n raport cu cea a muchiului care se
ntrete rapid.
Presiunea prin compresiune acioneaz de regul asupra osului spongios unde, dup
frecvente repetiii, poate apare o fractur impactat.
Localizrile cele mai frecvente sunt:
diafiza humeral (juctorii de golf),
ramurile pubisului (inferior la copii, ambele la adult),
colul femural (la orice vrst),
diafiza femural (n treimea inferioar),
rotula (copii i adolesceni),
tibia (proximal la copii, medie la atlei, distal la vrstnici),
peroneul distal (fractura alergtorului"),
calcaneu (aduli),
scafoid (atlei) i metatarsiene (n special al doilea, la atlei i militari).
Fracturi pe os patologic
Pot apare chiar i n cazul n care se exercit o solicitare normal asupra osului, a crei
rezisten mecanic este slbit prin fragilizare excesiv (osteoporoz, boala Paget,
tumor)
Fractur pe os patologic - metastaz osoas n regiunea subtrohanterian
Principalele cauze ale fracturilor pe os patologic pot fi astfel
sistematizate:
boal generalizat a esutului osos - osteogeneza imperfect,
osteoporoza postmenopauz, boal metabolic, mielomatoza,
displazia fibroas polichistic, boala Paget;
afeciuni benigne locale - infecia cronic, chistul osos solitar, defectul fibros
cortical, fibromul condromixoid, chistul osos anevrismal, displazia fibroas
monostic, condromul;
tumori maligne primitive -condrosarcomul, osteosarcomul, tumora
Ewing;
tumori maligne secundare (metastatice) - metastaze carcinomatoase de la
o tumor primitiv de sn, plmn, rinichi, tiroid sau prostat.
Cauzele acestor fracturi sunt att de numeroase i variate, nct diagnosticul
corect necesit adeseori biopsie osoas.
Atunci cnd este indicat reducerea sngernd a fracturii pe os patologic,
biopsia poate fi practicat n acelai timp.
Principiile de tratament pentru aceste fracturi rmn aceleai ca pentru
fracturile pe os sntos, adic de reducere i de meninere a reducerii.
Alegerea metodei va fi influenat ns de starea osului i de tumora primitiv
care poate, la rndul ei, s necesite tratament specific.

Anatomia patologic
Fracturi complete
In aceste fracturi exist o ntrerupere complet a continuitii osului i osul este
complet fracturat n dou sau mai multe fragmente.
Unei asemenea fracturi i se descrie: un sediu, unul sau mai multe traiecte i
deplasrile fragmentelor n focarul de fractur.
Dac fractura este cu traiect transvers, dup reducere fragmentele se menin n
continuitate, fr a se deplasa secundar;
Dac fractura este oblic sau spiroid, fragmentele tind s alunece unul pe altul
i s se deplaseze secundar chiar dup reducere i imobilizare;
In fractura cu impactarea fragmentelor exist o telescopare i presare a acestora
n focar astfel nct deplasarea nu se produce i traiectul de fractur poate fi
uneori dificil de vizualizat;
In fractura cominutiv exist dou sau mai multe fragmente n focar dar
contactul ntre acestea este slab, fractura fiind cel mai adesea foarte instabil.
Deplasarea ntr-o fractur complet se produce, parial datorit forei
traumatismului, parial datorit gravitaiei i parial datorit muchilor care se
insera pe fragmentele osoase fracturate.
Deplasarea se descrie n sensul: translaiei, angulaiei, rotaiei sau modificrilor
de lungime.
Atunci cnd traumatismul care a provocat fractura este insuficient pentru a
antrena o deplasare se spune c fractura este fr deplasare sau n poziie
anatomic.
Prin analogie, cnd fractura este redus perfect, reducerea este anatomic
Fractur fr deplasare
Translaia (apoziia)
Fragmentele pot fi translate nspre lateral, n spate sau n fa
unul n raport cu cellalt, astfel nct suprafeele fracturare i
pierd contactul.
De regul fractura se va vindeca chiar i atunci cnd apoziia
fragmentelor este imperfect, contactul fiind necesar pe
minimum 25-50% din suprafaa fragmentelor.

Deplasarea n translaie
a - sensul i direcia deplasrii (1 - fr; 2 - extern;
3 - posterioar; 4 - postero-intern); b - importana
deplasrii i suprafaa de contact (1 - 50%, 2 - 25%)

Angulaia (nclinarea)
Fragmentele pot fi nclinate sau angulate unul n raport cu cellalt.
Alinierea lor n poziie incorect favorizeaz consolidarea focarului de fractur n
poziie incorect i formarea calusului vicios
Deplasarea n angulaie
1 - angulaie cu vrful intern n fractura de femur;
2 - angulaie cu vrful posterior n fractura de gamb.

Rotaia (decalajul)
Unul din fragmente sau ambele pot fi rotate n jurul axului longitudinal.
Osul pare axat dar consolidarea se face vicios cu apariia unei diformiti rotaionale
definitive
Deplasarea n rotaie sau decalaj

Deplasarea n lungime (nclecarea)

Fragmentele pot fi nclecate datorit
spasmului muscular sau traciunii divergente a
diferitelor grupe musculare, caz n care apare o
scurtare a osului sau, dimpotriv, fragmentele pot
fi deprtate i separate (diastasis), cel mai adesea
prin interpoziie de pri moi ntre fragmente .
Deplasarea n lungime prin nclecarea fragmentelor
1 - deplasarea n baionet a unei fracturi oblice sau spiroide cu scurtare;
2 - deplasarea cu nclecare, scurtare i pierderea contactului osos ntr-o fractur
transversal
Fracturi incomplete
Sunt fracturi n care este pstrat continuitatea anatomic a piesei scheletice.
Osul este fracturat incomplet iar periostul i pstreaz continuitatea. Este cazul
fracturilor n lemn verde produse la copil unde osul este mult mai elastic dect la adult.
Reducerea este n aceste cazuri uor de realizat iar vindecarea este rapid.

 La adult acest tip de fractur se produce prin fisur sau compresiune, atunci cnd osul
spongios este tasat, cum este cazul fracturilor de corpi vertebrali. Dac nu se intervine
chirurgical n aceste
cazuri, reducerea este imposibil i apariia i
persistena
unei
diformiti reziduale este inevitabil.

Fractur incomplet, n lemn verde"

a - fractur de clavicul la un copil
b - sensul reducerii (1, 2) i contenia (3)
Vindecarea fracturilor i formarea calusului
Este unanim acceptat ideea c pentru a se vindeca o fractur trebuie s fie imobilizat.
In realitate, fracturile consolideaz, cu puine excepii, indiferent dac imobilizarea a fost
sau nu realizat.
Fr un mecanism propriu organismului pentru consolidare i vindecare osoas este greu
de imaginat c animalele slbatice sau chiar omul ar fi putut evolua.
Natura realizeaz aceast consolidare cu ajutorul calusului, iar calusul se formeaz ca un
rspuns la micare i nu la imobilizarea focarului.
Imobilizarea este necesar cel mai adesea pentru: a suprima durerea, a asigura vindecarea
ntr-o poziie corect i pentru a permite mobilizarea precoce i recuperarea funcional.
Procesul de vindecare al fracturii variaz n funcie de tipul de os implicat i de os i de
gradul de mobilitate de la nivelul focarului de fractur.
Intr-un os tubular i n absena fixrii rigide, vindecarea se desfoar n 5 etape:
1. Distrucia tisular i formarea hematomului
Vasele sunt rupte i se formeaz un hematom n jurul i n focarul de fractur.
Osul de la nivelul suprafeelor de fractur, privat de vascularizaia sa, se necrozeaz pe
o suprafa de 1-2 mm.
Distrucia tisular i formarea hematomului:
1- traveele Havers rupte cu necroza osteocitelor;
2 - muchii rupi;
3 - nervii i vasele lezate;
4 - tegumentul lezat cu risc de infecie
2. Inflamaia i proliferarea celular
In primele 8 ore dup fractur exist o reacie inflamatorie acut cu proliferarea celulelor
sub periost i n interiorul canalului medular.
Capetele osoase sunt nconjurate de esut celular care ponteaz focarul de fractur.
Hematomul este lent absorbit i noi capilare subiri apar la nivelul focarului.
Dup cteva sptmni activitatea celular este intens.
Un esut fibrocelular nlocuiete cheagul sanguin, fibrele colagene se organizeaz i apar
primele depozite minerale
Hematomul fracturar
a - sngerarea din extremitile osoase, vase
medulare i esuturi moi lezate provoac un hematom
fracturar care coaguleaz secundar (fractura nchis);
7

b - hematomul fracturar rapid colonizat de ctre vasele sanguine provenite din esuturile
nvecinate.
3. Formarea calusului fibros
Celulele care prolifereaz sunt potenial condrogenice i osteogenice. In condiii
potrivite, ele vor iniia formarea osului i, n anumite cazuri, vor forma cartilaj.
Populaia celular va include osteoclaste (probabil derivate din noile vase sanguine)
care ncep s curee osul necrozat.
Masa celular cu insule de os imatur i cartilaj formeaz calusul i unete suprafeele
endostale i periostale.
Pe msur ce osul fibros imatur devine mai intens mineralizat, micarea la nivelul
focarului de fractur scade progresiv i la aproximativ 4 sptmni dup traumatism,
fractura se sudeaz.
Etapele formrii calusului fibros
a - la extremitile fracturare apare os de
neoformaie cu celule osteoformatoare
provenite din periost;b - calusul periostal,
activ n primele sptmni (1), este completat
cu calus medular (2) care se constituie i se
remodeleaz pn la consolidarea complet a
fracturii;
4. Consolidarea calusului fibros
Osul imatur, cu o activitate continu osteoblastic i osteoclastic este transformat n
os lamelar.
Sistemul este acum suficient de rigid pentru a permite osteoclastelor s elimine
fragmentele necrozate de la nivelul traiectului de fractur urmate ndeaproape de
osteoblaste, care umplu golurile rmase ntre fragmente cu os nou.
Acesta este un proces lent i pot trece cteva luni pn cnd osul este suficient de
puternic astfel nct s suporte sarcinile normale.
Dac periostul este incomplet rupt i contactul osos suficient, calusul osos primitiv
stabilete o continuitate periferic.
Atunci cnd diastazisul interfragmentar este mai important, un esut fibros provenit
din hematomul fracturar se interpune ntre coleretele de os subperiostal neoformat.
Prin stimulare, acest esut fibros se poate osifica, permind n final jonciunea
capetelor osoase n calus.
Acest proces s-ar realiza prin modificri de potenial electric la nivelul focarului de
fractur precum i influenei unui ipotetic hormon.
Atunci cnd extermitile osoase sunt decalate una fa de alta, calusul periostal
poate s se uneasc cu calusul medular.
Rezultatul final al celor trei mecanisme descrise const n fomarea unui segment osos
rigid care permite osificarea endostal i remodelajul calusului.
Mecanismele de formare a calusului primitiv endostal
a - contactul osos suficient, periost incomplet rupt i
calus osos primitiv avnd continuitate periferic;

b - diastazis interfragmentar cu esut fibros interpus ntre osul neoformat subperiostal;

c - extremiti osoase decalate cu unirea calusului periostal cu cel medular.
5. Remodelarea calusului definitiv
Dup ce focarul de fractur a fost pontat cu o manet de os solid, aceast sudur
osoas este remodelat, printr-un proces continuu de resorbie osoas alternnd cu
formare de os, pe o perioad de luni sau chiar ani.
Lamele mai groase sunt formate acolo unde presiunile i tensiunile sunt mai mari.
Cavitatea medular este reformat i osul revine aproximativ la forma sa normal, n
special la copii.
Studii clinice i experimentale au artat c formarea calusului este rspunsul la
micare n focarul de fractur.
El servete la stabilizarea fragmentelor ct de repede posibil, ca o condiie
necesar i obligatorie pentru consolidarea osului.
Dac focarul de fractur este absolut imobil de la nceput, ca de exemplu ntr-o
fractur impactat n os spongios sau o fractur fixat rigid cu plac metalic, nu este
nevoie de calus, n locul su se formeaz os non-osteoblasic direct ntre fragmente.
Golurile dintre suprafeele de fractur sunt invadate de noi capilare i de la nivelul
acestora cresc celule osteo-progenitoare care duc la formarea de os nou la nivelul
suprafeei de fractur.
Calusul endostal
Atunci cnd suprafeele de fractur sunt n contact intim i meninute astfel rigid,
pontarea intern a focarului poate apare ocazional fr nici un stadiu intermediar
(vindecare de contact).
Vindecarea prin calus endostal, dei mai puin direct, are avantaje evidente deoarece
asigur rezistena mecanic n timp ce capetele osoase se vindec i odat cu
creterea presiunilor, calusul devine din ce n ce mai puternic i rezistent, fiind o
excelent exemplificare a legii lui Wolff.
Acest lucru este valabil cnd extremitile osoase sunt meninute printr-o osteosintez
rigid, stimularea calusului periostal nefiind prezent sau foarte mic.
Calusul endostal
a - n absena diastazisului interfragmentar
osteoclastele traverseaz focarul de fractur;
b - interpoziia de esut fibros ntre extremitile
osoase nu permite restabilirea continuitii osoase
prin os cortical neoformat.
Factorii consolidrii osoase
Tipul de os
Osul spongios - consolideaz de regul ntr-un interval de aproximativ 6 sptmni de la
fractur, imobilizarea focarului peste acest interval fiind inutil. Acest principiu se aplic
fracturilor oaselor constituite n principal din esut spongios dar i fracturilor epifizare ale
oaselor lungi care au o structur bogat de os spongios.

Osul cortical -consolideaz ntr-un interval mult mai lung, de aproximativ 9-18
sptmni. Calusul periferic constituit favorizeaz reluarea precoce a funciilor n timp ce
calusul endostal necesit mai multe luni nainte de a fi suficient de dezvoltat.
Vrsta pacientului
Fracturile la copii consolideaz rapid dar aceast rapiditate descrete cu vrsta pn la
momentul maturitii osoase, dup care perioada de consolidare este aproximativ aceeai att
pentru adultul tnr ct i pentru vrstnic.
Pe lng rapiditatea consolidrii, copii au o capacitate de remodelaj caracteristic a
fracturilor deosebit de mare. Aceast posibilitate privete mai ales deplasrile n baionet i
angulaia, cu condiia ca ea s fie minim. Aceast capacitate de remodelare descrete rapid
spre adolescen cnd se produce fuziunea cartilajului de conjugare.
Stabilitatea focarului de fractur
Persistena unei mobiliti excesive n focar legat, de exemplu, de un deficit de fixare,
influeneaz revascularizarea hematomului fracturar.
Instabilitatea n focar merge pn la ruperea calusului periferic primitiv i mpiedicarea
dezvoltrii calusului endostal.
De aceea unul din scopurile eseniale ale fixrii osoase, extern sau intern, este de a
obine o bun stabilitate a focarului i de a favoriza, deci, consolidarea.
Dac aceast stabilizare este incorect, consolidarea poate fi ntrziat sau chiar
mpiedicat.
Diastazisul interfragmentar
Existena unui spaiu interfragmentar n focarul de fractur ntrzie sau mpiedic
consolidarea, deoarece el mpiedic procesul normal de cicatrizare. Acest diastazis apare n
mai multe circumstane:
Interpoziia de pri moi - ca de exemplu ntr-o fractur de diafiz femural unde un
fragment osos fracturat se poate fixa n masele musculare adiacente sau cnd o interpoziie a
periostului n focarul de fractur maleolar poate antrena pseudartroza la acest nivel;
Traciune excesiv - ca n cazul traciunii-extensie continu n scopul reducerii unei
fracturi care, n final, duce la ndeprtarea fragmentelor i pseudartroza;
Dup osteosintez - cnd resorbia osoas poate antrena o ndeprtare aparent a
fragmentelor deoarece materialul de osteosintez menine ndeprtarea fragmentelor i
mpiedic contactul osos.
Infecia osului (osteita postfracturar)
Infectarea focarului de fractur poate ntrzia sau chiar mpiedica consolidarea, cu att mai
mult cu ct exist i o mobilitate n focar.
Infecia survine rar dup tratament ortopedic i mai frecvent dup osteosintez sau
n fracturile deschise.
Eradicarea focarului septic care coincide cu focarul de fractur, impune cel mai adesea o
asanare important cu ablaia materialului de fixare i defect osos sau/i cutanat i de pri
moi n focar i perifocal.
Suprimarea materialului de fixare antreneaz o mobilitate excesiv n focar, evoluia
local fiind adesea ctre pseudartroza infectat.
Tulburri de vascularizaie

10

Pentru dezvoltarea celulelor mezenchimale i a osteoblastelor necesare n procesul de

consolidare osoas, focarul de fractur trebuie s fie suficient vascularizat.
Atunci cnd vascularizaia regiunii este srac sau cnd vascularizaia celor dou
fragmente fracturare este perturbat i procesul consolidrii este perturbat.
Pe de alt parte, deficitul de vascularizaie a unui singur fragment, ndeosebi dac este os
spongios, nu mpiedic actul de consolidare, accelerndu-l chiar n anumite cazuri.
Exemplele cele mai evidente sunt fractura colului femural i de scafoid carpian,
unde necroza avascular apare mai trziu, dup consolidarea osoas.
In aceste cazuri, deficitul de vascularizaie a unuia dintre fragmente n momentul
producerii fracturii conduce inexorabil ctre moartea esutului osos.
Proprietile osului
Vindecarea focarului de fractur depinde i de numeroi factori nc puin cunoscui,
care influeneaz viteza de consolidare.
De exemplu, fractura de clavicul consolideaz aproape ntotdeauna, ntr-un interval
de timp relativ mic i n condiiile unei mobiliti n focar care nu poate fi evitat prin
imobilizare.
Invers, fractura tibiei are o lentoare mare n consolidare care se explic greu, chiar
innd cont de rolul arterei nutritive i a mobilitii n focar.
Lichidul sinovial
Fracturile articulare prezint uneori ntrziere n consolidare datorit, probabil, diluiei
hematomului fracturar n lichidul sinovial sau a prezenei lichidului sinovial n focarul
de fractur.
Osul patologic
Majoritatea fracturilor pe os patologic (osteoporoz, osteomalacie, os pagetic,
numeroase tumori benigne), consolideaz normal.
Unele tumori maligne primitive sau secundare ntrzie sau mpiedic consolidarea.

11