PREZENTARE DE CAZ CLINIC

1.Am avut de examinat

Bolnava GC
In varsta de 70 DE ANI
Care provine Din mediul urban (localitatea Sibiu)
Care s-a internat in serviciul nostru
La data de 02.11.2021
In urma cu 3 ZILE
In conditii de
Urgenta
Pentru: -durere la nivelul soldului drept ;
-impotenta functionala a membrului inferior drept;

2.Din antecedentele bolnavului heredo-colaterale si personale fiziologice patologice

retinem Infarct miocardic vechi, insuficienta cardiaca, tumora mamara operata, obezitate, histerectomie,
Diabet zaharat tip II – insulino dependent, ciroza hepatica, ascita, coxartroza dreapta

3. Din istoricul afectiunii aflam ca suferinta actuala a debutat brusc prin cadere de la acelasi nivel la domiciliu.
Pacienta a fost adusa la UPU cu salvarea.

4. Din examenul obiectiv pe aparate si sisteme nu retinem elemente cu semnificatie particulara pentru boala
actuala

5. La examenul local am evidentiat: -membru inferior drept scurtat si rotat extern

- adductia coapsei drepte
- durere si impotenta functionala sold drept
- fara tulburari de sensibilitate periferica
- pulsuri periferice palpabile

6. Din elementele de anamneza, examenul obiectiv pe aparate si sisteme si examenul local m-am orientat catre un
diagnostic de probabilitate de FRACURA pertrohanteriana a femurului drept, bine sustinut de mecanismul de
producere, semnele de probabilitate si de certitudine specifice fracturii.

7. Atat pentru precizarea diagnosticului cat si pentru conturarea starii actuale a bolnavului am considerat necesara
explorarea complementara reprezentata de
-explorari biologice: HLG, TQ, TH, Glicemie, uree, creatinina si grup sg.
-Rx pe care se evidentiaza o solutie de continuitate la nivelul masivului trohanterian drept cu detasare
micului trochanter si calcificarea la nivelul arterei femurale (traiectul acesteia devenind astfel vizibil pe radiografia
de bazin efectuata in upu).

In cele din urma datele de anamneza, examenul obiectiv si explorarea paraclinica imi permit conturarea unui
diagnostic pozitiv de Fractura complexa pertrohanteriana cu detasarea micului trochanter, clasificata tip Evans IV
(fractura cu 3 fragmente – cu detasare micului trochanter (diminuarea suportului medial)) .

Cu toate ca diagnosticul pozitiv bine sustinut nu mi se pare lipsit de interes trecerea in revista a unor elemente de
diagnostic diferential, cum ar fi:
-contuzia de coapsa dreapta este exclusa de existenta semnelor de certitudine ale fracturii si de Rx;
-fractura de col femural este scoasa din discutie de ex Rx concludent;
- fractura pe os patologic - exclus prin aspectul radiologic
-fractura subtrohanteriana de femur este exclusa in urma ex Rx.
- luxatie de sold - care este exclusa in urma ex Rx
Fata de cele expuse, diagnosticul definitiv, la care m-am oprit este de de Fractura complexa pertrohanteriana cu
detasarea micului trochanter, clasificata tip Evans IV la care se adauga ca diagnostic secundare Infarct miocardic
vechi, insuficienta cardiaca, coxartroza dreapta, tumora mamara operata, obezitate, histerectomie, Diabet zaharat
tip II – insulino dependent, ciroza hepatica, ascita.

8.In ceea ce priveste evolutia cazului:

-fara tratament, afectiunea poate evolua catre:
-pseudartroza
-consolidare vicioasa cu avansare coxartrozei
- cu tratament adecvat – reducere buna a fracturii si osteosinteza cu tija centromedulara – vindecarea este aproape
de 100% datorita faptului ca regiunea trohanterica este bine vascularizata si fiind formata predominant din tesut
spongios

Consider ca bolnavul examinat poate beneficia de

-Tratament medical constand in antialgice, anticoagulante heparina cu masa moleculara mica Clexane f 0,4 ml 1f
zi/sc , miorelaxante si botina antirotatorie
In urma examenului clinic si radiologic consider ca pacientul prezinta indicatie pentru tratament
chirurgical, tratamentul medical.
Tratamentul chirurgical este singurul capabil sa aduca vindecarea anatomica si functionala a fracturii
Indicatia chirurgicala are un caracter absolut, in conditii de urgenta
Riscul operator-anestezic este de III ASA - incadrata la aceasta clasa datorita diabetului zaharat

Scopurile urmarite prin tratamentul adoptat sunt:

-reducerea anatomica a fracturii;
-osteosinteza ferma a acesteia;
-recuperare functionala cat mai rapida.
Interventia chirurgicala are in vedere:
Pregatirea preoperatorie
Generala –biologica: -hidro-electrolitica- prin recoltarea analizelor biochimice
anterior enuntate,
-volemica-prin recoltare de grup sg si pregatirea de
transfuzie de sg izogrup , izoRh la nevoie avand in vedere ca
pierderile sanguine pot fi insemnate
Locala –constand in pregatirea regiunii coapsei prin raderea si toaleta mecanica,
chimica cu betadina
Anestezia se efectueaza functie de indicatia sau preferinta medicului anestezist, de obicei rahidiana.
Interventia chirurgicala pe care o indic este de REDUCERE SUB CONTROL RX-TV A FRACTURII URMATA
DE OSTEOSINTEZA CU Tija centromedulara gamma scurta
Alte variante posibile ar fi:
- OS cu implant tip DHS – indicata in fracturi stabile. Fractura pacientului este una instabila, astfel nu este
indicata optiunea DHS-ului. Unul din dezavantajele folosirii dhs sunt riscul de colaps în var al fragmentului
proximal + cut-out al surubului de col. De asemenea pseudartroza se numara printre complicatiile acestuia, nacf
- OS cu lamă-placă – aplicare dificila, tije Ender – apartin istoriei
- fixator extern – metoda folosita doar la pacientii cu risc anestezic foarte inalt (de ex. politraumatismele)
Artroplastie – indicații exterm de limitate; excepțional la vârstnici în fracturi pertrohanteriene cominutive pe os cu
osteoporoză marcată

Interventia chirurgicala o realizez, pe masa ortopedica, cu bolnavul in decubit dorsal. Instrumentarul este cel
obisnuit pt realizarea unei OS cu tija centromedulara, fiind necesar si instrumentarul specific sisemtului de
implantare a tije CM Gamms scurte. Inainte de interventia chirurgicala se practica o reducere a focarului de
fractura sub C-Arm Rx Tv. Dupa efectuarea manevrelor de asepsie si antisepsie se practica o incizie longitudinala
de aproximativ 6-8 cm incepand la 2-3 cm proximal de varful marelui trochanter. Se practica disectie in planuri
anatomice si se pozitioneaza teupsa conform tehnicii, sub control Rx-Tv. Prin canalul tepusei se introduce brosa
ghid pe canalul femural, confirmand cu Rx-Tv din 2 incidente (fata si profil) aceasta. Se practica alezajul canalului
femural dupa care se introduce tija centromedulara. Se monteaza componentele pentru tintire si se introduce pe o
noua incizie a carei pozitii este indicata de trocarul care trece prin sistemul de tintire. Se introduce trocarul dupa
desfacerea fasciei pana la contactul cu osul. Prin trocar se practica introducerea brosei ghid pe colul femural sub
control rx tv in 2 incidente pentru a asigura corecta pozitionare a acesteia. Se efectueaza masuratoarea dimensiunii
surubului de col si se pregateste canalul cu un burghiu care urmareste brosa ghid, se introduce surubul de col, se
compacteaza la nevoie, si se fixeaza cu setscrew-ul. Ulterior se practica blocarea distala a tijei folosind sistemul de
tintire si sub control Rx Tv. Se aplica endcap-ul. Se practica lavaj cu betadina si pansament steril

Riscurile, incidentele si accidentele intraoperatorii posibile sunt reprezentate de:

-pozitionarea incorecta a suruburilor sau a tijei
- ruperea burghilui datorate in special manipularii incorecte a acestuia
- alegera gresita a dimensiunilor suruburilor
- reducerea necorespunzatoare a focarului de fractura
- lipsa compactarii focarului de fractura

Postoperator: -voi continua profilaxia anticoagulanta pana la 6 sapt postop;

-pansamentul plagii la 2 zile, cu suprimarea firelor de sutura
la 14 zile postop;
-voi incepe recuperarea functionala cu mobilizare fara sprijin pe membrul inferior drept cu
ajutorul carjelor sau cadrului pana la 3-4 luni postoperator, in functie de semnele de consolidare radiologice

Complicatii postoperatorii:
-Imediate: - supuratia plagii chirurgicale-necesita prelungirea perioadei de adminstrarea
a antibioticului cu eventuala marire a dozei lui, schimbarea posologiei,
schimbarea preparatului conform antibiogramei fiecare asociate si cu
reinterventia precoce de asanare chirurgicala a focarului infectios;
- trombembolismul pulmonar si tromboflebita venoasa profunda– prevenite
prin continuarea profilaxiei cu heparina cu masa molara mica pe perioada indelungata;
-Tardive: - intarzierea in consolidare;
- pseudartroza – (se considera a fi pseudoartroza daca la 6 luni postoperator nu exista semne de
consolidar) necesita reinterventia chirurgicala cu ArtroplastieTS sau proteza bipolara
- NACF - ATS necimentata
- consolidare vicioasa – in varus cu evolutie spre coxartroza secundara scurtarea membrului
inferior
- migrare a surubului de col spre bazin si fenomeme de cut out

Externarea bolnavului cu urmatoarela indicatii:

- continuarea profilaxiei trombotice pana la 6 saptamani postop;
- ablatia firelor la 14 zile postop
- mobilizare cu mers fara sprijin pe mb inf operat pana la 2-3 luni postop functie
de evolutia clinico-radiologica;
- continuarea kineto-fizioterapiei si a recuperarii functionale;
- urmarirea evolutiei in ambulatorul de specialitate prin examinare clinica si
radiologica la 6 – 12- 16 saptamani postop;
In cazul evolutiei favorabile consider ca pacientul isi poate relua activitatea cu integrare socio-profesionala la 3-4
luni de la operatie.
Prognosticul imediat si indepartat este unul favorabil tinand cont de faptul ca masivul trohanterian este
bine vascularizat iar conditiile vindecarii osoase sunt bine indeplinite
 Particularitatea cazului este data de prezenta in app a unor patologii oncologice care prezinta riscul
determinarilor osoase secundare. In ciuda acestor riscuri pacienta nu a prezentat o fractura pe os patologic. De
asemenea prezenta bogata in comorbiditati coroborata cu tipul fracturii scade speranta la viata a pacientei
considerabil.