Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

EVALUAREA PACIENTULUI
CU BOALA CARDIACA
ISCHEMICA.
ANGINA STABILA
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Plan de discutie
1. Delimitare termeni forme de angina
pectorala
2. Baze fiziopatologice in evaluarea
pacientului cu AP
3. Clinica
4. Investigatii
De diagnostic
De stratificare a riscului
5. Tratamentul anginei stabile
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
DEFINITII
Boala cardiaca ischemica (BCI)
Angina pectorala
Stabila (de efort)
Instabila
Sindroame coronariene acute
Cu supradenivelare de ST (IMA transmural)
Fara supradenivelare de ST
Angina instabila
IMA non-Q
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Boala cardiaca ischemica
DEFINITIE:
Tulburare miocardica datorata unui dezechilibru
intre fluxul sangvin coronarian (OFERTA ) si
necesitatile miocardice (CERERE ).
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Etiologia anginei pectorale
Afectarea arterelor coronare mari
ATEROSCLEROZA (95%)
Coronarita luetica, colagenoze
Anomalii congenitale coronariene (anomalii de origine,
fistule)
Embolii de coronare (endocardita infectioasa)
Angina microvasculara (DZ, vasculite)
Dezechilibru flux - necesar de oxigen
HVS, Stenoza aortica
Cardiomiopatia hipertrofica obstructiva
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Angina pectorala este provocata de
stenoze coronariene de >75% care arata
astfel:
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Balana
aport/MVO
2
cerere ofert
AV
tensiune
parietal
sistolic
contractilitate
capacitate
transport O
2
flux
coronarian
Presiunea
de perfuzie
rezistena
coronar
Autoreglare
Control
metabolic
Factori
neurali
Factori
umorali
Cauze
extrinseci
presiune
i-ventricular
volum
ventricular
presiune arterial
diastolic
presiune diastolic
i-ventricular
Durata
diastolei
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Cascada ischemic
Indice
ischemic
Alterarea metabolismului
local
Alterarea funciei diastolice
Alterarea funciei sistolice
Modificri ECG
Angor
Durata efortului
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Tulburari metabolice
A) Metabolism aerob metabolism anaerob:
productie mai mare de:
- Lactat
- H
+
- Acidoza
B) necesarul energetic al miocitului consum
crescut de CK +ATP
productia de ADP+AMP adenozina inozina
hipoxantina
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Adenozina
Hipoxantina
Inozina
Bradikinina
Angiotensina II
Opioizi
A. Edem al miocitului cu supraincarcare de Ca
Modificari de relaxare si contractie
B. Modificari ale potentialului de membrana
- modificari ale fazei terminale
- aritmii
-Stimulare receptori miocitari
- Perturbari ale pompelor de protoni
Acumulare
intracelulara de Ca
Acumulare intracelulara
de Na + exod de K
-Stimulare receptori miocitari
-
Acumulare
intracelulara de Ca
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Angina stabila
Stenoze critice (>70%) din lumenul arterei
Placa este stabila
Angina instabila
Stenoza poate sa nu fie critica
Placa este instabila = sindrom coronarian
acut
Substrat patogenic: ruptura sau fisura placii
de aterom cu tromboza consecutiva
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Sindromul X coronarian
Definitie: prezenta ischemiei la ECG de repaus
sau la probe de stress, cu coronare epicardice
normale angiografic
In absenta diabetului zaharat!
Mai frecvent la femei tinere
Boala microvasculara?
Legata de rec. estrogenici
Prognostic vital excelent
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
EXAMEN CLINIC IN ANGINA
PECTORALA
ANAMNEZA
EXAMENUL OBIECTIV
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
DUREREA
Localizare
Iradiere
Caractere
Durata si intensitate
Conditii de aparitie
Conditii de disparitie
Echivalente ale durerii
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
ANGINA STABILA
Durerea apare sporadic, tranzitor,
precipitata de efort sau alte situatii care
cresc consumul miocardic de oxigen
Durerea dureaza mai putin de 15
minute si cedeaza la 1-2 minute dupa
administrarea de nitroglicerina, sau
spontan prin repaus
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
ANGINA INSTABILA
Angina de repaus/ de decubit
Angina nocturna
Angina de efort agravata/ crescendo
Angina de novo
Angina precoce post-infarct
Angina Prinzmetal/ varianta
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
EXAMEN OBIECTIV
Frecvent negativ in afara crizelor
Inspectie
Semne ale factorilor de risc asociati
Claudicatie intermitenta
Palpare si percutie
Artere periferice ingrosate
Marirea ariei matitatii cardiace
Auscultatie
Sufluri arteriale
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
EXAMEN OBIECTIV
In timpul atacului pot aparea
Usoara tahicardie
Usoara crestere sau scadere a TA
Miscari paradoxale ale apexului
Murmur mezo sau telesistolic datorat posibilei
disfunctii a muschilor papilari in urma ischemiei
IVS sau IM tranzitorii
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Consecintele ischemiei
miocardice
Miocard hibernant
Miocard siderat
Fenomenul de no-reflow
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Miocard hibernant
Hipofunctie miocardica aparuta ca urmare a reducerii
cronice a fluxului coronar in teritoriul respectiv
Este reversibila/partial reversibila in momentul in care
relatia oferta-cerere de O2 se modifica favorabil
Procesul de recuperare este de obicei lung (sapt.-luni
- ani) si apare dupa revascularizare!
Apare in :
AP stabila
AI
cardiomiopatie ischemica
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
MIOCARDUL HIBERNANT
Definitie-surogat:
Miocardul hibernant este miocardul viabil
disfunctional la nivelul caruia rezerva de
flux coronarian alterata duce la ischemie
inductibila.
Underwood SR, Bax JJ, vom Dahl J et al, Eur Heart J 2004;25:815-836
Study Group of the European Society of Cardiology
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Ameliorarea functiei sistolice dupa
revascularizare
Rahimtoola SH, 1981
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Miocard siderat
Disfunctie ventriculara tranzitorie post-
ischemica , in absenta unor modificari
morfopatologice ireversibile, cu flux
coronarian normal.
Apare imediat dupa un episod ischemic,
dupa angioplastie coronara, IMA incipiente
intrerupte printr-o tromboliza eficienta
Se recupereaza spontan in timp scurt (zile,
cel mult saptamani)
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Fenomenul de no-reflow
(lipsa de flux anterograd)
Se descrie coronarografic si consta
in lipsa fluxului distal de obstructie,
desi s-a realizat o permeabilizare
eficienta a vasului (angioplastie).
Mecanism probabil: disfunctia
microcirculatiei intramiocardice
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Fara supradenivelare
de ST
Cu supradenivelare
de ST
Sindroame coronariene acute
(SCA)
Angina instabila Infarctul miocardic
NSTEMI
IMA
non-Q
IMA-Q
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Forme clinice
Dureroase:
Acute:
AI
IMA
Cronice:
Angina pectorala
stabila
Nedureroase:
tulburari de ritm si de
conducere
MSC
ischemie silentioasa
IC ischemica/ CMD
ischemica
IM ischemica
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
TIPURI DE ANGINA
Clasificarea canadiana CCS (corespunde claselor
NYHA)
Clasa I: angina pectorala la efort intens, rapid,
prelungit
Clasa II: angina la efort mediu, care limiteaza
usor activitatea pacientului
Clasa III: angina la activitati uzuale, eforturi mici
Clasa IV: angina pectorala in repaus
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
TIPURI DE ANGINA
Clasificarea Braunwald (numai pentru
angina instabila)
Clasa I: angina de efort severa, crescendo
sau de novo
Clasa II: angina de repaus subacuta, cu
lipsa durerii in ultimele 48 de ore
Clasa III: angina de repaus acuta, cu
durere in ultimele 48 de ore
Clasa IV: angina precoce postinfarct
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Angina instabil
(Braunwald)
Circumstane clinice
Severitate
A
Apare datorit unor
condiii
extracardiace ce
accentueaz
ischemia
B
Apare n absena
condiiilor
extracardiace
C
Apare la mai
puin de 2
sptmni de la
IMA
I
De novo/agravat
(fr dureri de repaus)
IA IB IC
II
De repaus dar nu i n
ultimele 48 ore
IIA IIB IIC
III
De repaus n ultimele 48
de ore
IIIA
IIIB
IIIC
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
INVESTIGATII PARACLINICE
ECG (in repaus, in durere, de efort, Holter)
Metode imagistice
Explorari imagistice non-invazive:
Ecocardiografie
Scintigrama de perfuzie miocardica (SPECT MPI)
Tomografie cu emisie de pozitroni (PET)
EBCT
RMN
Explorari invazive
Coronarografie
Probe de laborator
Radiografie toracica
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
ECG DE REPAUS
Normal in aproximativ 50% din cazuri
Modificari specifice
Unda T pozitiva sau negativa, ascutita si
simetrica
Segment ST supra sau subdenivelat cu mai mult
de 1mm in minim doua derivatii contigue
ST supradenivelat cu concavitatea in sus, cu
inglobarea undei T
Sechele de infarct
Modificari nespecifice
BRS sau BRD major sau minor
HVS cu modificari de faza terminala
Unda T aplatizata
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
ECG DE EFORT
Testul poate fi
Maximal (frecventa cardiaca tinta 220-varsta)
Submaximal (frecventa cardiaca tinta 85% din cea
maximala)
Se monitorizeaza
Simptomele (durerea anginoasa)
Tensiunea arteriala (! la tensiuni < 150mmHg)
ECG inainte, in timpul si dupa efort
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
ECG DE EFORT
CONTRAINDICATII
BRS major (nu permite interpretarea ECG)
HTA cu valori mari, necontrolate
IVS manifesta
Angina pectorala instabila (activa)
Boli pulmonare obstructive
Arteriopatie obliteranta importanta cu
claudicatie intermitenta
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
ECG DE EFORT
Oprirea testului de efort:
atingerea frecventei tinta
durere anginoasa tipica sau atipica
hipotensiune arteriala (! <80 mmHg)
hipertensiune arteriala (! >250 mmHg)
modificari de ST semnificative specifice
aritmii cardiace semnificative
BAV sau blocuri intraventriculare nou aparute
semne de IVS sau insuficienta circulatorie periferica
cererea expresa a pacientului
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
ECG DE EFORT
Modificari caracteristice
Subdenivelare ST > 1mm si mai lunga de
0.08 s, orizontala sau descendenta (unda
patrata sau platou)
Modificari necaracteristice
ST ascendent sau intermediar
Anomalii de unda T
Tulburari de conducere
Aritmii ventriculare
Subdenivelare punct J cu ST ascendent
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Covor rulant
protocol Bruce
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
ECG DE EFORT
Frecvent fals pozitiv la
Femei in premenopauza, fara factori de risc
Medicamente cardioactive (digitala, chinidina)
Tulburari de conducere intraventriculare
Anomalii de ST si T prezente in repaus
Hipertrofie miocardica
Niveluri anormale de K in sange
Frecvent fals negativ in cazul implicarii
arterei coronare circumflexe
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
ECOCARDIOGRAFIE
Efectuata in repaus sau in conditii de stress
Importanta pentru evidentierea eventualelor
tulburari de cinetica determinate de ischemie
Provocarea se poate face cu
Dipiridamol fenomen de furt
Dobutamina produce tahicardie
Variante invazive
Ecocardiografie intracoronariana (IVUS)
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
A = CORONARA
INDEMNA
B = CORONARA
ATEROSCLEROTICA
ECOTRANSPARENTA
PREDOMINA
CONTINUT LIPIDIC
ECOOPACITATE
PREDOMINA
CONTINUT FIBROS
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
EXPLORARI IZOTOPICE
Scintigrama de perfuzie de stress (SPECT
MPI)
se folosesc Tl
201
sau Tc
99m
Tomografia cu emisie de pozitroni (PET)
N
13
, Rb
82
, O
15
pentru fluxul sangvin
F
18
-deoxiglucoza, C
11
-palmitat, C
11
-acetat
pentru metabolism
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
SPECT MPI cu Thaliu 201
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
TOMOGRAFIE CU EMISIE DE POZITRONI (PET)
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
RMN cardiac
Fara contrast Hiperaccentuare cu Gd
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
EBCT (electrom beam computed tomography)
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
SCORUL DE CALCIU CORONAR
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
CORONAROGRAFIA
Metoda invaziva de cateterism cardiac selectiv
Da informatii doar anatomice, nu si functionale
Indicatii
AP tipica din anamneza sau ECG de repaus
ECG de efort sau Holter pozitiv
Echo sau Explorari radioizotopice sugestive pentru
ischemie (chiar cu ECG de efort neconcludent)
Pacienti internati frecvent cu suspiciune de IMA dar
fara diagnostic sigur
Candidati la chirurgie cardiaca (inclusiv valvularii)
Stenoza aortica sau cardiomiopatie hipertrofica cu
angina pentru determinarea cauzei anginei
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
PROBE DE LABORATOR
Enzime de necroza miocardica (CK,
CKMB, TGO/TGP, LDH)
Biochimie - glucoza, lipide (colesterolul total,
LDL, HDL), creatinina, hematocrit
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
MARKERI BIOLOGICI DE PROGNOSTIC
IN ANGINA INSTABILA
Troponinele cardiace T si I
PCR, hsPCR
Mioglobina
Fibrinogenul
BNP, NT pro-BNP
Alti markeri inflamatori ca Il-6, PLA2,
MPO, amiloidul seric A, PAPP-A
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
RADIOGRAFIE TORACICA
Marire cardiaca
Anevrism ventricular
Semne de insuficienta cardiaca
Dilatare cardiaca
Staza pulmonara
Accentuare desen pulmonar
Dilatarea vaselor
Cresterea presiunii capilare (edem interstitial pana la
EPA)
Revarsate pleurale
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Diagnostic diferential
Afectiuni digestive
Esofagiene
Gastroduodenale
Colica biliara, colecistita
Pancreatita
Afectiuni respiratorii
Pleurita
Mediastinite
Pneumotorax
TEP
Conditii psihogene
Stare anxioasa
Nevroze obsesive
Hiperventilatie
Atacuri de panica
Afectiuni CV
Stenoza aortica
Cardiomiopatie hipertrofica
Anevrism aortic
Sindromul X-coronarian
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
TRATAMENTUL ANGINEI
PECTORALE
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Recomandarile Societatii Europene de
Cardiologie
Realizarea profilului patologic al pacientului:
1.Reanalizarea anamnezei pacientului.
2.Stabilirea factorilor de risc care trebuiesc indepartati
pentru evitarea complicatiilor ATS
3.Stabilirea afectiunilor ce pot agrava ischemia:
3.a afectiuni cu caracter sistemic :
anemia, tirotoxicoza, insuficienta renala si infectiile.
3.b afectiuni cardiace:
HTA, insuficienta cardiaca, boli valvulare si aritmii
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Recomandarile Societatii Europene de
Cardiologie
Realizarea profilului patologic al pacientului:
4.Ce particularitati ale pacientului trebuiesc luate in
consideratie cand alegem tratamentul?
ulcerul si hemoragiile GI sunt CI relative pentru adm de aspirina
IVS sau DZID fac problematica utilizarea betablocantilor
bradicardia sinusala marcata si intarzierea conducerii AV face
problematica folosirea betablocantelor si a anumitor blocante de
canal de Ca cu efect cronotrop
5.Stabilirea patternului de angina care trebuie tratat
(deficit de O2/stress cu vasoconstrictie/angina
nocturna)
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Obiectivele tratamentului
Trat. factorilor de risc ai aterosclerozei
ameliorarea ischemiei
Preventia trombozei pe placa de aterom
Revascularizare pentru preventia IM/IC
ischemice
scaderea mortalitatii
prevenirea complicatiilor
cresterea calitatii si duratei vietii
prin:
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Tratamentul factorilor de risc
interzis fumatul
TA <135/85 mmHg
COL total <200mg/dl
LDL<70mg/dl
HDL >35mg/dl la sex M
>42mg/dl la sex F
TG <200mg/dl
GLICEMIE<115mg/dl
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
MASURI GENERALE
1.Identificarea si tratarea factorilor de risc:
incetarea obligatorie a fumatului
tratarea DZ si a HTA
ameliorarea dezechilibrelor lipidice
2.Corectarea factorilor agravanti:
obezitate importanta
insuficienta circulatorie congestiva
anemie
hipertiroidism
3.Incurajarea si educarea pacientului
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Tratamentul farmacologic:
Medicatie antiischemica: asigura
evitarea dezechilibrului intre cererea
si oferta de O
2
la nivelul miocardului
Medicatie patogenica: are efect
antiagregant si anticoagulant
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Medicatia antiischemica:
Cuprinde 3 clase de medicamente cu
actiuni diferite:
1. Nitrati
2. -blocante
3. Blocante de Ca
++
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Nitratii
Sunt coronarodilatatoare atat pe vasele
sanatoase cat si pe cele aterosclerotice
Scad presarcina prin venodilatatie
periferica
Amelioreaza perfuzia subendocardica in
miocardul hipertrofiat
Stimuleaza dezvoltarea circulatiei
colaterale
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Agenti cu durata de actiune
scurta
NTG sublingual 5 mg./cp. la nevoie
NTG aerosol 0.4 mg.
(o inhalatie)
la nevoie
ISDN sublingual 5-20 mg./cp. la nevoie
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Agenti cu actiune prelungita
ISDN oral 2.5,10 mg./cp. 2.510 mg./ zi
ISDN actiune prelungita 20,40,60 mg./cp. O data dim. apoi dupa 7
h / 1 cp.
NTG unguent 2 % 0.5-2 mg.
De 4 ori pe zi, cu un
iterval de 7-10 h fara
nitrat
Nitro-Mack (retard) 5 mg./cp. 515mg./ zi
NTG plasturi
tegumentari
0.1-0.4 mg./h Se aplica dim., se
indeparteaza seara
ISMO
(Mono-Mack, Olicard)
20-40-60 mg./cp. O data dim. Apoi dupa
7 h / 1cp.
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
-blocantele
Constituie prima linie de tratament in AP de
efort stabila; toate au proprietati
antianginoase
Agentii 1-selectivi agraveaza mai putin
bolile respiratorii sau vasculare periferice
Doza trebuie stabilita a. i. AV de repaus sa
fie 50-60 b/min
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Agenti neselectivi
NEBIVOLOL (! Cu NO) 5-10 mg./cp.
PINDOLOL * 5-30 mg./cp.
20120mg./ zi
PROPRANOLOL 20-60 mg./cp.
80240mg./zi
PROPRANOLOL cu
actiune prelungita
80-160 mg./cp.
80160mg./ zi
TIMOLOL 5-15 mg./cp.
10 30 mg. /zi
* Are si act. agonista
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Agenti 1-selectivi
ACEBUTOLOL* 200-600mg./cp.
4001200mg/zi
ATENOLOL 25-100 mg./cp.
100400mg/zi
BETAXOLOL 10-20 mg./cp.
40 80mg/zi
METOPROLOL 25-100 mg./cp.
100 200mg/zi
METOPROLOL cu
actiune prelungita
50-100 mg./cp.
200400mg/zi
* Are si act. -agonista
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Contraindicatii:
! Angina vasospastica (agraveaza spasmul coronarian)
ICC
BAV
Bronhospasm
Diabet fragil
Efecte secundare:
Fatigabilitate
Bronhospasm
Deprimarea fct. VS
Impotenta
Depresie
Mascarea hipoglicemiei la diabetici
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Blocantele de calciu
Scad frecventa, durata si intensitatea
acceselor anginoase
Cresc pragul ischemic
Realizeaza liza spasmului coronarian
Indicate de electie in angina Prinzmetal
De evitat asocierea Verapamilului cu -
blocante sau Disopyramide
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Blocante canale de
Ca
++
Doza uzuala
Efecte adverse
VERAPAMIL
80 mg/cp,
240320/ zi
hTA
Bradicardie
BAV
IC
Constipatie
Cresterea nivelului
de Digoxin
VERAPAMIL sr.
120-480
mg./cp
DILTIAZEM 60mg/cp,
180240/ zi
DILTIAZEM sr. 60-
180mg./cp,
120360m
g/zi
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
BLOCANTE DE Ca++ DIHIDROPIRIDINICE
Doza uzuala Efecte adverse
NIFEDIPINA 10 mg,
3040mg/
zi
! Actual se
foloseste doar
NIFEDIPINA
retard
Tahicardie
hTA
Edeme periferice
Cefalee
Eritem
NICARDIPINA 20-40 mg,
60 120/ zi
AMLODIPINA 2.5-10 mg,
7.5 40/ zi
FELODIPINA
(Plendil)
2.5-10 mg.
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Molsidomina:
Actioneaza prin eliberare de NO ca si NTG,
dar nu da toleranta
Constituie terapie de rezerva
Doza zilnica: 2-8 mg.
Preductal (trimetazidina):
Amelioreaza metabolismul celular
Efect aditiv in asociere cu -blocante
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Ivabradina:
Actioneaza prin blocarea If de la nivelul NSA
Efect bradicardizant, fara a afecta conducerea AV
Creste toleranta la efort si timpul pana la aparitia
ischemiei in timpul efortului
Doza zilnica: 10-15 mg.
Nicorandil
Deschide canalele de K ATP senzitive. Produce
vasodilatie coronariana
Efect antianginos + reducere a evenimentelor
coronariene acute la pacientii cu angina stabila.
Doza zilnica: 20-40 mg.
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Tratament hipolipemiant
1.fibratii
- Controleaza hipertrigliceridemiile
- Cresc HDL-C
2.statinele (Simvastatin, Pravastatin, Atorvastatin, Rosuvastatin)
-controleaza hipercolesterolemiile astfel:
-scad colesterolul total
-scad LDL colesterolul
-cresc HDL
-stabilizeaza placa de aterom
MEC.:
-INHIBA HIDROXIMETIL GLUTARIL-CoA REDUCTAZA (HMG-
CoA)
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
ANTIAGREGANTELE PLACHETARE
ASPIRINA- 75-325 mg/zi
Mec.de actiune- inactivarea ireversibila prin
acetilare a COX2 plachetare prevenind formarea
de TXA2 si inhiba partial agregarea produsa de
ADP,colagen, trombina.
!Nu inhiba adeziunea plachetara.
R.A. - fenomene de iritatie gastrica;
- reactii alergice;
- hemoragii (asoc. cu anticoagulante).
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Tratament antiagregant plachetar
MEC
-antagonist al agregarii ADP dependente (adenosine
diphosphate collagen), PAF
ACTIUNE
-inhiba agregarea plachetara
-scade vascozitatea sangelui
-creste capacitatea de deformare a RBC
Avantaje
-poate fi folosit in caz de CI la aspirina
Doze
RA:
-Ticlopidina: neutropenie, trombocitopenie si pancitopenie de
obicei reversibile, de obicei in primele 3 luni de tratament
Clopidogrel (Plavix), Ticlopidina (Ticlid)
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Actiunea drogurilor antiplachetare
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Tratament invaziv
Revascularizarea miocardica electiva
1.interventional prin angioplastie
coronariana percutana cu/fara stent
(PTCA)
2.chirurgical prin by-pass Ao-C (CABG)
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
PTCA cu stent
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
CABG
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Caz 1
Femeie 52 ani, durere toracica tipica
debutata de 3 luni
Fumatoare, dislipidemica, hipertensiva
Test ECG de efort
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Repaus Efort
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Istoric
Neconcludent
ECG de repaus
Normal Anormal
ECG de efort Holter
Negativ Neconcludent Pozitiv
ERI Echo
BCI improbabila
AC nenecesara
BCI posibila
AC ca urmatorul pas
Fara AP AP indusa
Concludent
(AP tipica sau
IMA in
antecedente)
BCI probabila
AC pt. o decizie
ECG de repaus
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
STRATIFICAREA RISCULUI -
PROGNOSTIC
Riscul de moarte cardiaca:
Scazut < 1% pe an
Mediu 1-3% pe an
Crescut > 3% pe an
Dupa Gibons RJ et al, J Am Coll Cardiol 1999;33:2092-2197
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti