DUREREA TORACICA

ACUTA

DUREREA TORACICA ACUTA

-cauze Cardiovasculare

Ischemia coronariana acuta: sd. coronariene acute

Embolia pulmonara
Disectia aortica
Pericardita
Respiratorii: pneumonie, pleurezie, pneumotorax

Gastroesofagiene: spasm, reflux, candidoza, ulcer

Iradierea unei dureri din abdomenul superior:
pancreatita, colecistita, apendicita la debut
Osteoarticulare: costocondrita, fracturi costale

DUREREA TORACICA ACUTA

orientare etiologica
-argumente in favoarea durerii coronariene Antecedente de angina, IM
Durere asemanatoare cu angina cunoscuta de
pacient
Caracterele durerii:
Localizarea retrosternala
Constrictiva
Iradierea pe brat stg sau ambele brate, gat, mandibula,
interscapular, epigastru
Indusa de efort, calmata de repaus, NTG
Se pot asocia: greata, varsaturi, diaree, transpiratii
Nu se modifica cu pozitia, miscarea, respiratia, tusea,
palpare

DUREREA TORACICA ACUTA

-orientare etiologicadurerea care se accentueaza la inspir si tuse

Embolia pulmonara; de cautat contextul emboligen

Pleurezie, pneumonie, pneumotorax; rtg toracica
Pericardita; eco cord
Costocondrita, fracturi costale: durerea se acc la palpare

Durerea iradiata din abdomenul superior: se accentueaza la

palparea abdominala

Radiografia in durerea toracica

de cauza respiratorie

Pneumonie medie dr

Pleurezie bazala dr

pneumotorax drept
complet

Imagistica in pericardita

Radiografie toracica

Ecocardiografie

DUREREA TORACICA ACUTA

semne vitale: 1 -Tensiunea arteriala
Normala sau crescuta moderat reactie la durere
Crescuta sever (>180-200/100-110 mmHg)
Necesita trat hipotensor, mai agresiv in IMA si disectie aortica

Scazuta (sub 90 mmHg sau cu cel putin 40 mmHg sub

valoarea obisnuita):
IMA masiv, EP masiva, tamponada pericardica, pneumotorax
masiv
Se adm fluide rapid i.v., la nevoie si inotrope (dopamina)

Diferita intre membre (cu cel putin 20 mmHg) :

disectie aortica

DUREREA TORACICA ACUTA

semne vitale: 2-Alura ventriculara
Normala sau tahicardie moderata reactiva
Tahicardie importanta (> 120-150/min)
poate fi cauza unei dureri coronariene prin scaderea debitului
cardiac ;
necesita conversie de urgenta

Bradicardia moderata: reactie vagala la durere

Bradicardia sub 40/min, posibila in IMA
bradicardie sinusala sau bloc atrioventricular
scade debitul cardiac
necesita corectie: atropina, cardiostimulare

DUREREA TORACICA ACUTA

-masuri imediate Oxigenoterapie pe masca sau sonda nazala daca SaO2
sub 90%
Cale venoasa
Antialgic uzual (metamizol 1 g i.v.), la nevoie morfina
EKG
Recoltare analize
Atropina la AV<40/min
Ser fiziologic rapid i.v. in caz de hipotensiune
Nitroglicerina sublingual daca se suspecteaza durere
coronariana si nu exista hipotensiune

Boala coronariana ischemica

acuta
(sindroame coronariene acute)

Definitia
bolii coronariene ischemice
Suferinta datorata unui aport insuficient de
oxigen la miocard
= Dezechilibru intre cererea si oferta de
oxigen la nivel miocardic

Arterele coronare iriga

muschiul cardiac (miocardul)
a. mamara
interna
Valva
aortica
a. coronara
stanga
a. coronara
dreapta

a. circumflexa
a. descendenta
anterioara

Arterele coronare pornesc din

portiunea initiala a aortei

Coronara dreapta

Coronara stanga, care se

bifurca in
Artera descendenta
anterioara
Artera circumflexa

Desi la pornirea din aorta,

anatomic coronarele sunt doua, datorita bifurcarii
precoce a a. coronare stangi, se considera ca
practic sunt 3 artere coronare care iriga miocardul

Patogenia
bolii coronariene ischemice
Zona ischemica in
albastru

Placa aterosclerotica
blocheaza fluxul sanguin
spre miocard

Cea mai frecventa cauza de

aport insuficient de oxigen
spre miocard
= reducerea fluxului
coronarian prin obstructia
partiala/ totala a coronarelor
prin placi de aterom

Factori de risc pentru ateroscleroza

Varsta peste 55 ani (B) respectiv 65 ani (F)

Istoric familial de boala aterosclerotica severa prematura
Fumatul
Hipercolesterolemia
Hipertensiunea arteriala
Diabetul

Sedentarismul
Obezitatea
Stresul

Manifestarea clinica
a bolii coronariene ischemice
Forme dureroase
Angina pectorala stabila
Sindromul coronarian acut
Angina pectorala instabila
Infarctul miocardic acut

Forme nedureroase
Tulburari de ritm si moarte subita
Insuficienta cardiaca

Angina pectorala stabila

Disconfort / durere / presiune in toracele anterior;
Localizare: retrosternal si precordial
Nu se modifica cu pozitia, miscarea, respiratia, tusea, palparea
Iradiere spre: mandibul, umeri, brae, spate, epigastru; durerea poate
apare la unii pacienti doar in zona de iradiere, fara componenta
toracica
Apare la: efort sau stres
Se amelioreaz prin: repaus sau nitroglicerina sublingual
Cauza cea mai frecvent:
= boala coronarian ischemic aterosclerotic.
Alte cauze posibile: Coronare permeabile dar necesar crescut de oxigen miocardic
cardiomiopatiile hipertrofice i dilatative,
bolile valulare aortice

Metode de explorare in boala

coronariana

EKG
Teste de efort
Scintigrama
Ecocardiografia
Coronarografia
Angio CT

ECG de efort patologic

(test pozitiv pentru ischemie)
Subdenivelare ST
orizontala sau
descendenta min 1 mm
(fata de aspectul de
repaus)
Supradenivelare ST
min 1 mm (fata de
aspectul de repaus)

Scintigrama miocardica de perfuzie

Se inj i.v. o substanta
radioactiva cu tropism
miocardic
Se detecteaza cu un
detector de scintilatii
zonele care au fixat
trasorul
Zonele reci sunt cu
perfuzie deficitara
(ischemie)

Ecocardiografia de repaus
Excluderea unor cauze alternative
de angin
cardiomiopatii,
boli valvulare
Hipertrofia ventricular stng
Infarct miocardic vechi;
Funcia contractil a ventriculului
stng

Coronarografia
Precizeaz anatomia
coronarelor i nevoia de
revascularizare
Indicatii
Angin de efort mic, neresponsiv
la tratament medicamentos
Teste de stres (electrocardiografie,
scintigrafie, ecocardiografie)
pozitive cu risc nalt
Disfuncia sistolic a ventriculului
stng

In imagine: stenoza critica in portiunea

mijlocie a coronarei drepte

Coronarografia
-principiul metodei Se vizualizeaza radiologic
arterele coronare
Substanta de contrast se
injecteaza direct in orificiul de
pornire din aorta al fiecareia
dintre cele 2 artere coronare
Cateterul prin care se
injecteaza contrastul se
introduce prin cateterizarea
unei artere mari periferice:
femurala sau brahiala

Coronarografia
-imaginicoronara stanga fara
stenoze

coronara stanga cu stenoza

critica (sageata)

Angio CT artere coronare

Orienteaza privind
anatomia arterelor
coronare
Se utilizeaza mai mult
pentru excluderea
etiologiei coronariene
a durerii, in cazurile cu
probabilitate clinica
moderata spre redusa

Proceduri de revascularizare miocardica

Scopul : refacerea circulatiei sangelui arterial in zona ischemica
Metode
Angioplastia coronariana:
procedura interventionala, in laboratorul de cateterism, cu anestezie
locala la zona unde se introduce cateterul arterial
se desfunda artera coronara obliterata; de obicei se asociaza implantare
de stent
Se poate aplica in cazul obstructiilor scurte, proximale

By-pass ul aorto-coronarian:
procedura chirurgicala, sub anestezie generala si circulatie extracorporala
ocoleste zona obliterata cu o proteza vasculara (vena recoltata de la
membrele inferioare ale pacientului, sau o artera din torace, de exemplu
a. mamara interna); astfel se aduce sange arterial spre miocardul
ischemic
Realizeaza revascularizare mai completa si se alege la pacientii cu
obstructii coronariene multiple si complexe

Angioplastia coroariana
-schema1.

2.
3.

introducerea
cateterului in
lumenul arterial, la
locul stenozei, cu
balonul dezumflat
Umflarea balonului
si turtirea placii de
aterom
Dupa dezumflarea
si retragerea
balonului, lumenul
arterial ramane
largit, cu flux arterial
imbunatatit

Stentul coronarian
Este un mic tub elastic,
din retea metalica
Se plaseaza
intracoronarian, in
momentul angioplastiei
Rol: mentine artera
deschisa timp mai
indelungat (comparativ cu
angioplastia simpla)

Angioplastia coronariana cu implant de stent

-schema Se introduce cateterul
intracoronarian, la locul
stenozei, cu balonul
dezumflat si stentul
comprimat
Odata cu umflarea
balonului se
expansioneaza si stentul
Dupa dezumflarea si
retragerea balonului,
stentul captuseste artera
coronara pe interior, si o
mentine deschisa
circulatiei

By-pass-ul aorto-coronarian
Trunchi
brahiocefalic

Artera
subclavie stg

Aorta

Artera
mamara

Grefa
safena

Artere coronare

Se ocoleste zona de artera obstruata

cu o grefa vasculara; mai frecvent
se folosesc:
Vena safena recoltata de la
pacient; se sutureaza un capat in
aorta ascendenta si altul in
coronara, sub nivelul obstructiei;
Artera mamara interna; aceasta
are emergenta in mod natural in
trunchiul brahiocefalic, una din
emergentele aortei; se diseca din
zona retrosternala pe care o iriga
normal si se sutureaza in
coronara obstruata

SINDROAME CORONARIENE ACUTE

mecanism
Agravare brusca a unei stenoze coronariene preexistente prin aparitia unei
tromboze pe o placa de aterom fisurata

Placa stabila de aterom

Stenoza coronariana cronica

Placa de aterom fisurata,

complicata cu tromboza

SINDROAME CORONARIENE ACUTE (SCA)

-clasificareDupa aspectul EKG = clasificare temporara, pana la

aflarea probelor de necroza; importanta pentru
tratamentul in urgenta
SCA cu supradenivelare persistenta de segment ST
SCA fara supradenivelare persistenta segment ST
Dupa prezenta / absenta necrozei miocardice (obiectivate
prin pozitivarea probelor de necroza miocardica)
Infarct miocardic acut (IMA): necroza ischemica a
unei portiuni de miocard
Angina instabila (sinonime mai vechi: preinfarct, sd.
Intermediar): ischemie acuta reversibila a unei zone
de miocard

SINDROAME CORONARIENE ACUTE

clinica
Durere anginoasa cu urmatoarele particularitati:
Durata de cel putin 10-20 min
Nu raspunde complet la NTG
Se pot asocia, mai frecvent decat in angina stabila:
greata, varsaturi, diaree, transpiratii, astenie, sincopa
Uneori (mai ales la varstnici, diabetici) : prezente doar
semne de insotire, fara durere

SINDROAME CORONARIENE ACUTE

-EKG

Poate fi neconcludent in
primele minute-ore, dar in
dinamica apar de obicei
modificari
Pe baza EKG, sd. coronariene
acute se clasifica in:
Cu supradenivelare de
segment ST
Fara supradenivelare de
segment ST (subdenivelari ST,
T negative)

Pe baza acestei clasificari de

lucru se orienteaza tratamentul
initial, fara a se astepta
rezultatele probelor de necroza

SINDROAME CORONARIENE ACUTE

exemplificari EKG

Supradenivelare ST
In prezenta supradenivelarii ST, obisnuit apar subdenivelari reciproce in alte
derivatii, dar leziunea principala se considera supradenivelarea

SINDROAME CORONARIENE ACUTE

exemplificari EKG

Bloc major de ram stg

(BRS)

SINDROAME CORONARIENE ACUTE

exemplificari EKG

Subdenivelari de segment ST

SINDROAME CORONARIENE ACUTE

-probe de necroza miocardicaProbele de necroza crescute confirma diagnosticul de
infarct miocardic acut

Majoritatea SCA cu supraden ST si o parte din cele fara

supraden ST se vor incadra aici
Se determina de preferinta Troponina (CK-MB e mai putin
specifica)
Probele de necroza miocardica se pozitiveaza abia la 4-6 ore de
la debutul durerii
Revenirea la normal dureaza 12-24 de ore (CK-MB) si respectiv
7-10 zile (troponina)
SCA in care probele de necroza miocardica sunt negative (o parte din
cele fara supradenivelare ST) se incadreaza ca angina instabila

Alte cauze de crestere a troponinei

Troponina (cardiospecifica) este o componenta a
muschiului cardiac ce se elibereaza in circulatie in
leziunile acestuia
In afara necrozei miocardice (IMA), troponina mai creste
si in
Alte suferinte cardiovasculare importante

Insuficienta cardiaca avansata

Tulburari majore de ritm
Criza hipertensiva
Miocardita
Trombembolia pulmonara medie/ mare
Disectia aortica

Afectiuni non-cardiace
Insuficienta renala, sepsis, arsuri, AVC, hipotiroidie, rabdomioliza

Diagnosticul final in sindroamele

coronariene acute (SCA), in functie de
rezultatele probelor de necroza miocardica
1. Diagnostic de lucru la nivel clinic: SCA
Sindr coron acute cu
2. EKG
supradenivelare ST

Sindr coron acute fara

supradenivelare ST

3. Troponina
Crescuta, in dinamica

Infarct miocardic
acut

Normala

Angina instabila

SINDROAME CORONARIENE ACUTE

-tratament prespital

Nitroglicerina: sublingual 1-2 tb, daca nu exista hipotensiune arteriala

Aspirina tb mestecata si inghitita
Contraindicatii

Diateze hemoragice cunoscute: boala hep. severa

Astm la aspirina
Sangerare digestiva recenta

Cale venoasa
Antialgic: metamizol (Algocalmin), morfina/petidina
Oxigenoterapie
In hipotensiune: fluide i.v.
In bradicardie <40/min: atropina
In stop cardiorespirator: chemare ajutor + resuscitare bazala
Internare de urgenta in unitate de terapie intensiva coronarieni

SINDROAME CORONARIENE ACUTE

de ce internare de urgenta?
1. Monitorizare

EKG si cardioversia aritmiilor maligne:

tahicardie ventriculara, fibrilatie ventriculara
In primele 1-2 ore de la debutul IMA survin 50% din
decese, majoritatea prin mecanism aritmic

2. Stabilirea

indicatiei si realizarea cat mai precoce a

reperfuziei miocardice, prin
angioplastie sau
trombolitice
reperfuzia precoce = miocard salvat de la necroza

SINDROAME CORONARIENE ACUTE

-tratament in spital

Imobilizare la pat, monitorizare EKG continua

si TA intermitent, timp de 24-36 de ore (in IMA necomplicate)
Oxigenoterapie in durere; Cale venoasa, recoltare analize
EKG 12 derivatii
Nitroglicerina in perfuzie (in absenta hipotensiunii)
Beta blocante (daca AV>60/min, nu in IMA inferioare)
Anticoagulare pana la externare (max 8 zile ): enoxaparina,
fondaparinux, heparina
Antiagregant dublu: aspirina + clopidogrel
Inhibitor al enzimei de conversie (daca TA>90 mmHg)
Statina

Indicatie de reperfuzie?

SINDROAME CORONARIENE ACUTE

indicatia de coronarografie
in vederea reperfuziei miocardice
SCA cu supraden ST cu prezentare sub 12 ore de la debutul
simpt. coronarografie in 2 ore de la primul contact medical
SCA fara supraden ST si
SCA cu supraden ST cu prezentare tardiva
care asociaza criterii de risc inalt pentru evolutie nefavorabila
(IMA recurent, deces) coronarografia in 12-24 ore de la primul
contact medical

Angor sever recurent

Troponina pozitiva
Modificari EKG importante
Aritmii maligne
Instabilitate hemodinamica (EPA, hipotensiune, soc)

- Proba de efort pre-externare intens pozitiva coronarografie electiva

(programata)

SINDROAME CORONARIENE ACUTE

- reperfuzia miocardica in IMA cu supraden ST Indicatie: sindroame coronariene acute cu
supradenivelare persistenta de ST, cu debutul durerii
de cel mult 12 ore
Prima optiune: angioplastia coronariana
daca procedura este disponibila in 120 minute de la primul
contact medical
Chiar mai tarziu la bv cu soc cardiogen sau contraind / esec al
fibrinolizei

A 2-a optiune: fibrinoliza i.v.

Medicamente: streptokinaza, alteplaza, reteplaza etc
daca transportul la spital dureaza peste 30 min, aplicabila in
ambulanta
Contraindicatii: antec de AVC, traumatism sau chirurgie majore
recente, disectie aortica, diateza hemoragica, sangerare
digestiva recenta, punctie hepatica sau lombara recenta

COMPLICATIILE IMA
- principii de tratament Tulburari maligne de ritm ventricular: tahicardie
ventriculara, fibrilatie ventriculara: soc electric extern
Bloc atrioventricular total: atropina, cardiostimulare
Insuficienta ventriculara stanga acuta: nitroglicerina
perfuzie, furosemid, morfina/petidina
Soc cardiogen: balon de contrapulsatie aortica si
coronarografia de urgenta pentru angioplastie
Complicatii mecanice: ruptura de sept interventricular, de
perete liber ventricular sau de pilier mitral: chirurgie de
urgenta

Balonul de contra-pulsatie aortica

Umflarea
automata a
balonului in
timpul diastolei
mentine o
presiune mai
buna a sangelui
in aorta
ascendenta,
favorizand
circulatia in
coronare;
In sistola balonul
este dezumflat,
permitand
circulatia
sangelui spre
jumatatea
inferioara a
corpului

Dispozitiv folosit in
terapia intensiva
Se introduce in aorta
toracica prin cateterism,
punctionand artera
femurala
Se foloseste pentru
cresterea perfuziei in
coronare, la pacientii cu
soc cardiogen, pana la
realizarea reperfuziei
prin angioplastie sau a
unei interventii
chirurgicale

PROGNOSTICUL IMA
Mortalitatea: aprox 50%, dintre care majoritatea
in primele ore, in afara spitalului
Factori de prost prognostic:
Aria mare de necroza, reducerea fractiei de ejectie
ecocardiografic
Tulburari severe de ritm, angor postinfarct precoce,
complicatii mecanice
DZ necontrolat, HTA severa, varsta avansata, sexul
feminin

Pericardita
Definitie: inflamatia pericardului, cu sau fara acumulare
de fluid in spatiul pericardic
Procesul inflamator poate afecta si miocardul adiacent
(miopericardita)
Clasificare
Pericardita acuta
Uscata
Exudativa (seroasa, fibrinoasa, hemoragica, purulenta)

Pericardita cronica
Complicatii
Tamponada = compresia acuta a cordului de catre
revarsatul pericardic; cordul nu se mai poate destinde
in diastola pentru umplerea normala, rezultand un
debit mic, cu soc cardiogen si risc vital
Constrictia = crearea in timp a unui invelis rigid,
fibrocalcar in jurul cordului (ca o coaja de ou), cu
impiedicarea umplerii normale si cu fenomene de
insuficienta cardiaca cronica

Etiologia pericarditelor
Infectioasa
Virala cel mai frecvent (uscata sau exudativa, sero-fibrinoasa)
Bacteriana (purulenta), tuberculoasa

De cauza imuna

In boli de colagen: artrita reumatoida, lupus sistemic etc

In RAA
Post infarct sau post cardiotomie (dupa chirurgie cardiaca)
Pericardita cronica autoreactiva

In boli metabolice, endocrine: uremie, mixedem

In boli neoplazice (poate fi hemoragica)
ca reactie locala, fara invazie (paraneoplazica): neo pulmonare
prin invazie neoplazica: neo pulmonar, san, leucemii, limfoame;

Diagnosticul pericarditei
Clinic
Febra, mialgii
Durere toracica anterioara, iradiata in marginea muschiului trapez,
agravata la miscari si inspir, ameliorata in sezand
Dispnee, tuse seaca
Frecatura pericardica

ECG: supradenivelare ST difuza sau T negative

Biologic: hemograma, probe inflamatorii, probe de necroza
miocardica (pozitive in miopericardita)
Radiografia: cord mare, cu arcurile sterse (in carafa)
Ecocardiografia: vizualizeaza revarsatul pericardic
CT toracica, daca exista dubii de diagnostic sau pentru studiul
mediastinului (adenopatii, tumori)
Pericardiocenteza (extragerea de lichid cu acul) este necesara doar
in caz de
Tamponada; sau
Revarsat mediu/ mare si e importanta precizarea etiologiei (suspiciune
de purulenta, tuberculoasa sau neoplazica)

ECG in pericardita acuta

Supradenivelare ST difuza; lipsa subdenivelarilor reciproce face diferenta

cu IMA

Radiografie si CT toracica in pericardita

Tratamentul pericarditei
Internare in spital in pericardita acuta exudativa, pentru:
stabilirea etiologiei,
urmarirea raspunsului la tratament si
excluderea evolutiei spre tamponada

Antiinflamatoare nesteroidiene (ibuprofen)

+ colchicina in formele recurente
Corticoizi in formele imune
Antibiotice, tuberculostatice, chimioterapie in etiologiile
specifice
In tamponada: pericardiocenteza cu drenajul lichidului
pericardic
In constrictie: pericardiectomia chirurgicala

Bolile aortei
Anevrismul arterial =
dilatatie a unei portiuni
(mai frecvent aorta
infrarenala)

Disectia = desprinderea
stratului arterial intern
(intima) de restul
peretelui vascular (mai
frecvent la nivelul aortei
ascendente)

Anevrismul aortic
Factor de risc: Ateroscleroza
Manifestari clinice
Absente la majoritatea cazurilor, in lipsa complicatiilor
(anevrismul se descopera intamplator, la palparea abdomenului
sau la investigatii imagistice abdominale efectuate pentru alta
suspiciune)
Simptome datorate compresiei organelor vecine (dureri lomboabdominale)
Simptome ale rupturii: durere severa, anemie acuta
posthemoragica, soc hemoragic si deces in lipsa unei interventii
chirurgicale urgente
Embolii in aval, din trombozele parietale

Examen fizic
Masa pulsatila abdominala, eventual sensibila
Sufluri abdominale

Diagnostic imagistic
Ecografie abdominala, CT, RMN, angiografie

Imagistica in anevrismul aortic

Ecografie

CT

Tratamentul anevrismelor aortice

Anevrismele asimptomatice se urmaresc imagistic la 6-12 luni

Indicatie chirurgicala au anevrismele
Simptomatice, sau
Cu diametrul mai mare decat dublul unui diametru aortic normal
(peste 5 cm pentru aorta abdominala si peste 6 cm pentru aorta
toracica ), sau
Care cresc rapid (peste 0,5 cm in 6 luni)
Interventia chirurgicala: rezectie si inlocuire cu o proteza vasculara
Efectuata electiv are mortalitate acceptabila (sub 10%)
Efectuata in urgenta, dupa ruptura anevrismului, mortalitate
peste 50%
Exista si tehnica mai noua de reparare endovasculara: inserarea
unui manson in interiorul arterei, pe cale arteriala

Repararea endovasculara a anevrismelor aortice

Proteza endovasculara

Schema rezolvarii anevrismului

Disectia de aorta
Afectiune rara dar foarte severa
Factori de risc:
degenerescenta mediei arteriale, determinata genetic
HTA

Simptome
Durere toracica severa, brusc instalata (anterioara, posterioara, sau
ambele) care poate migra/ iradia abdominal sau pe membre (in directia
in care se propaga disectia)
Se pot asocia: sincopa, hipotensiune, insuficienta cardiaca, IMA, AVC

Examenul fizic
Tensiune arteriala diferita intre membre (datorita obstructiei unor artere
prin faldul de disectie)
Suflu de regurgitare aortica (daca disectia intereseaza portiunea initiala
a aortei, valva aortica va fi deformata)
Hipotensiune arteriala si soc prin ruptura aortei

Confirmarea imagistica
Ecografia, de preferat transesofagiana
CT, RMN, angiografia

Ecografie in disectia aortica

Fald de disectie
FL = Lumen fals, intre fald si
restul peretelui aortic
TL = Lumen adevarat, cu
circulatie normala

Tratament in disectia aortica

Internare terapie intensiva
Controlul HTA
Beta blocante (reduc forta de ejectie si
diminua progresia disectiei)
Interventia chirurgicala este necesara in:
Disectia care intereseaza aorta ascendenta
Disectia complicata cu ruptura aortei sau
obstructia fluxului in artere vitale