Urgente hipertensive

Urgente hipertensive
- definitie Ascensiune tensionala
de obicei marcata (> 180-200 / 120 mmHg)
posibil insa si valori doar usor crescute la
persoane anterior normotensive (ex: gravida
cu eclampsie)

plus
Lezare acuta de organ tinta: creier, cord,
vase

Urgente hipertensive
- clasificare Cu lezare acuta cerebrala
Encefalopatia hipertensiva
Accident vascular cerebral acut + HTA

Cu lezare acuta a cordului sau vaselor

Edem pulmonar acut hipertensiv
Sindrom coronarian acut + HTA
Disectie aortica + HTA

Situatii speciale

Preeclampsia/ eclampsia
Criza din feocromocitomom
Utilizarea drogurilor ilicite: cocaina, amfetamine, Ecstasy, LSD
Sangerari postop, epistaxis + HTA

Urgente hipertensive
- semne de alarma Durerea toracica
De tip anginos: sd coronarian acut
De tip transfixiant + inegalitate puls periferic: disectie aortica

Dispneea: edem pulmonar acut

Cefalee, greata, varsaturi, letargie: encefalopatie
hipertensiva
Cefalee, redoare de ceafa, deficit motor: AVC
Tahicardia: feocromocitom
Bradicardia ( in abs trat beta-blocant): hipertensiune
intracerebrala
Gravida / lauza

Encefalopatia hipertensiva
- diagnostic
Ascensiune tensionala marcata (sau relativ
brusca la un anterior normotensiv)
Simpt se instaleaza progresiv in cateva zile
Cefalee, greata , varsaturi, tulburari vizuale, tulb
ale constientei: agitatie, letargie coma
Risc de deces in lipsa tratamentului, prin
angajarea trunchiului cerebral (edem cerebral)

Encefalopatia hipertensiva
- tratament

Internare in terapie intensiva

Cale venoasa, recoltare sange si urina pt analize
Monitorizare TA
Trat hipotensor se initiaza in cateva min de la dg
Obiectivul trat hipotensor: reducerea TA in 2-6 ore
pana la 100-110 diastolica sau cu 25 % din valoarea
initiala
Reduceri mai rapide sunt riscante (ischemie acuta
coronariana sau cerebrala)
Echilibrarea definitiva a TA se va realiza in urmatoarele
2-3 luni cu medicatie orala

Urgentele hipertensive
- medicatia injectabila Enalaprilat i.m./ i.v.
Nitroglicerina sau nitroprusiat perfuzie
Nicardipina , labetalol (inca nu sunt disponibile la noi)
Furosemid (a II a linie de trat)

Ascensiunea tensionala severa fara

lezare acuta de organ tinta
Reprezinta marea majoritate a ascensiunilor tensionale
Apare de obicei la pacienti cunoscuti cu HTA, care au
neglijat tratamentul
Normalizarea rapida a TA este inutila si riscanta (risc de
ischemie acuta miocardica sau cerebrala)
Nu sunt indicate
Nifedipina sublingual
Captopril sublingual

Conduita terapeutica:
Repaus in incapere linistita, calmarea durerii
Medicatia orala e de obicei suficienta

Ascensiunea tensionala fara lezare

acuta de organ tinta
- medicatia orala

Captopril 12,5 mg
Clonidina 0,1 mg
Nifedipina 10 mg
Furosemid
Se poate folosi direct medicatia de fond a
pacientului (preparate cu actiune
prelungita)

Preeclampsia / eclampsia
Preeclampsia =
Hipertensiune peste 140/90 mmHg sau cu peste
30/15 mmHg peste valorile obisnuite ale pacientei +
Proteinurie peste 300 mg/zi +
Aparute dupa 20 sapt de gestatie

Apare la 10% din primipare si recidiveaza rar

Eclampsia = preeclampsie + convulsii, coma
Preeclampsia / eclampsia prezinta risc vital
major pentru mama si fat

Preeclampsia
- semne de alarma

Tensiune diastolica peste 110 mmHg

Dureri in abdomenul superior
Cefalee, tulb vizuale
Semne de suferinta fetala
Laborator
Creatinina > 2 mg/dl
Citoliza hepatica
Trombocitopenie, hemoliza

Preeclampsia fara semne de alarma

- tratament Posibil ambulator
Dieta normal sodata
Medicatia permisa
Metildopa
Nifedipina
Hidralazina

De evitat: diureticele
Medicatie contraindicata
Inhibitorii enzimei de conversie
sartani

Preeclampsia cu semne de alarma

- tratament Internare
Scaderea TA la 90-100 mmHg diastolica
Medicamente i.v.
Hidralazina
Labetalol
Nicardipina

Prevenirea convulsiilor cu sulfat de magneziu i.v.

Provocarea nasterii daca semnele de alarma
persista

Sincopa

Definitie
Sincopa = pierdere de cunostinta tranzitorie
instalata rapid,
asociata cu incapacitatea mentinerii tonusului postural,
urmata de revenire completa si spontana la normal
Definitia exclude astfel criza epileptica, coma, socul si alte stari de alterare
a cunostintei

Generalitati
Sincopa este o afectiune frecventa
50% din persoane au o sincopa de-a lungul vietii

Clasificare
Sincopa reflexa (vaso-vagala, lesinul)
Sincopa ortostatica
Sincopa cardiaca (cardiovasculara) mortalitate crescuta !!!

Desi cele mai multe sincope au cauze benigne, exista

pacienti la care sincopa anunta un pericol vital imediat
Sincopa poate cauza accidentare prin cadere

Fiziopatologie
Sincopa apare prin hipoperfuzie cerebrala globala
intreruperea perfuziei cerebrale peste 3-5 sec poate cauza sincopa

Reducerea debitului cardiac

Aritmii severe (bradi-, tahi-)
Obstructia fluxului sanguin (stenoza aortica severa, embolia
pulmonara masiva)
Insuficienta severa de pompa (infarct masiv)

Reducerea rezistentei vasculare sistemice

(vasodilatatie inadecvata), cauzata de
Reactie vagala
Disfunctia sistemului vegetativ simpatic (varstnici, diabetici)

Hipovolemie (pierderi de fluide sau sange)

Cauze cardiace de sincopa

1. Tahiaritmii
Tahicardia ventriculara
Pacienti de varsta medie-avansata, cu boala cardiaca
preexistenta
Instalare rapida, cu simptome premergatoare minime/ absente
Poate asocia durere toracica/ dispnee

Tahicardia supraventriculara si fibrilatia atriala cu alura ventriculara

rapida
De obicei exista simptome prodromale
Poate asocia palpitatii, durere toracica, dispneee
Nu au relatie cu postura (pacientul poate fi culcat, sezand sau in picioare)

Cauze cardiace de sincopa

2. Bradiaritmii

Sindromul sinusului bolnav (boala de nod sinusal,

sick sinus syndrome)
Blocuri atrio-ventriculare de grad inalt
Malfunctia de pace-maker
De obicei pacientii au istoric de boala cardiaca si
simptome: durere toracica, dispnee

Cauze cardiace de sincopa

3. Obstructia fluxului

Stenoza aortica
Cardiomiopatia hipertrofica
Indicii clinice
Sincopa la efort
Sufluri cardiace
Atentie la sportivii de performanta cauza potentiala de moarte
subita

Embolia pulmonara
Indicii clinice
Contextul emboligen
Scaderea saturatiei in oxigen a hemoglobinei

Cauze cardiace de sincopa

4. Debit cardiac redus prin insuficienta de pompa

Cardiomiopatii avansate
IMA masiv
Disectia de aorta (debit redus prin obstructia unei
artere coronare sau carotide de catre faldul de
disectie)

Sincopa reflexa (vaso-vagala, lesinul)

Mecanism = reflex vagal vasodepresor (vasodilatator) care reduce

rezistenta vasculara sistemica, cu hipotensiune si hipoperfuzie cerebrala
tranzitorie

Este cel mai frecvent tip de sincopa la tineri, dar poate apare la orice varsta
De obicei survine din pozitia stand in picioare
Stimulul care induce reactia vagala poate fi: emotie neplacuta, stres, durere,

Favorizata de oboseala, foame, ortostatism prelungit, ambient cald

Simptome prodromale timp de cateva minute: greata, transpiratii, tulb
vizuale, disconfort epigastric, ameteli, slabiciune, senzatia ca urmeaza sa
cada

Situatii particulare de sincopa reflexa

Sincopa situationala: la mictiune, defecatie, tuse
Sincopa sinusului carotidian (la presiunea pe sinusul carotidian, de ex la barbierit,
intors capul)

Sincopa prin hipotensiune ortostatica

Mecanism = insuficienta sistemului vegetativ simpatic =
un raspuns insuficient de vasoconstrictie si/sau
tahicardizare la trecerea in ortostatism

Boala Parkinson, dementa

Diabet, uremie
Alcool, medicamente vasodilatatoare
Hipovolemia (sangerari, varsaturi, diaree, diuretice)

Apare mai frecvent la persoane varstnice

Evaluarea pacientului cu sincopa

Istoric

Factor precipitant: oboseala, foamea, ambient cald, consum

alcool, durere, emotii

Pozitia si activitatea inainte de sincopa

Repaus, pozitia culcat sugereaza etiologia cardiaca
Trecerea in ortostatism (la mai putin de 2 min de la modificarea de
pozitie - sincopa ortostatica)
La efort stenoza aortica, cardiomiopatia hipertrofica
In cursul unor situatii specifice barbierit, tuse, urinat, ortostatism
prelungit sugereaza sincopa reflexa

Simptome prodromale
2-3 minute in sincopa reflexa
Secunde sau deloc in sincopa aritmica

Indicii pentru diagnostic alternativ

(altul decat sincopa)
Cefalee severa, deficit neurologic focal, diplopie,
ataxie, dizartrie inainte sau dupa eveniment
sugereaza accident vascular cerebral
Confuzia mai mult de 30 sec dupa eveniment, limba
muscata, incontinenta urinara, mialgii dupa eveniment
sugereaza criza convulsiva
Un martor ocular poate descrie existenta convulsiilor
daca acestea au durat mai mult dacat cateva secunde
sugereaza criza convulsiva

Antecedentele patologice

Istoric de boala cardiaca: boala coronariana, cardiomiopatii,

leziuni valvulare severe, insuficienta cardiaca, tahicardii
ventriculare
Epilepsie, convulsii
Diabet
Accident vascular cerebral
Tromboza venoasa profunda/ embolia pulmonara
Anevrism aortic
Sarcina

Medicamente sau droguri

Antihipertensive, diuretice
Alcool, cocaina, sedative

Examenul fizic
Tahicardie, bradicardie, ritm neregulat sugereaza
cauza cardiaca (bradicardia poate apare si in sincopa
reflexa)
Sufluri cardiace boli valvulare, cardiomiopatii
Semne de insuficienta cardiaca
Jugulare turgescente, hepatomegalie, edeme
Raluri pulmonare

Teste clinice cardiovasculare

Hipotensiunea ortostatica daca la trecerea in ortostatism TA scade

cu cel putin 20 mHg, sau sub 90 mmHg
Masajul sinusului carotidian
sugereaza sincopa prin hipersensibilitatea sinusului carotidian daca
presiunea asupra sinusului induce asistola de cel putin 3 sec
- Nu se practica in prezenta suflurilor carotidiene, la sechelari AVC sau
la foarte varstnici

Semne de alarma
Sincopa cardiogena are prognostic prost, deci fiti atenti la
pacientii cu

Istoric de boala cardiaca avansata

Durere toracica, dispnee, palpitatii, sufluri cardiace
EKG anormal
Crestere a troponinei si/sau peptidelor natriuretice
Istoric familial de moarte subita

Alte semne de alarma

Anemia
Hipotensiunea
Scaderea saturatiei in oxigen a hemoglobinei
Lipsa prodromului, leziuni severe post-trauma
Durerea lombara joasa (anevrism aorta abd)

EKG
Tahiaritmii
Tahicardia ventriculara sau supraventriculara
Fibrilatie/ flutter atrial cu raspuns ventricular inalt
Bradiaritmii
Sindrom de sinus bolnav, bradicardie sinusala
Blocuri a.v. de grad inalt
Malfunctia de pace-maker
Anomalii morfologice
Ischemie coronariana acuta sau infarct vechi
Hipertrofia ventricul stg, bloc ram stang

Tahicardie supraventriculara

Tahicardie ventriculara

Bloc atrio-ventricular de grad inalt

Malfunctia de pace-maker
Failure to capture

Sindrom de sinus bolnav

Ritmuri rare sau pauze

Infarct miocardic acut cu supradenivelare

ST

Teste de laborator
Glicemia hipoglicemia poate mima sincopa
Hemoglobina nivel scazut = prognostic nefavorabil
Hiponatremia secundara diureticelor poate da
modificari de stare mentala si convulsii
Hipopotasemia favorizeaza aritmii
Markerii de necroza miocardica si peptidele natriuretice
(valori crescute = progn prost)
Radiografia pulmonara si ex de urina o infectie poate
favoriza sincopa la varstnici

Examinari CT

CT cerebral la pacientii cu
Deficite neurologice noi
Trauma cerebrala prin cadere

CT toracic in susp de embolie pulmonara

CT aorta in susp de anevrism/ disectie

Ecocardiografia
In suspiciunea de sincopa cardiaca
Obiectiveaza boala cardiaca
Functia sistolica a ventriculului stang corelatie
cu supravietuirea

Teste functionale
Monitorizarea Holter inregistrarea
activitatii cardiace 24 ore
Testul mesei inclinate - obiectiveaza
hipotensiunea ortostatica
Test de efort daca se suspecteaza
sincopa cardiogena si sunt factori
de risc pt boala coro

Tratamentul sincopei

In unitatea de primire urgente

Acces venos
Oxigen
Monitor cardiac
Examen clinic
EKG
Boichimia de rutina
Testari suplimentare functie de etiologia suspectata

Tratamentul sincopei reflexe

In acut: asezam pacientul culcat, cu membrele inferioare usor ridicate
Pe termen lung - educatia pacientilor
In sincopa vaso-vagala
Evitarea conditiilor predispozante (oboseala excesiva, foamea,
mediul aglomerat si cald, )
Recunoasterea prodromului si adoptarea pozitiei sezand sau culcat,
sau incrucisarea in forta a picioarelor (creste intoarcerea venoasa)
In sincopa sinusului carotidian
Evitarea guler strans
Prefera lama de ras, nu masina electrica
Sa mentina o buna hidratare

Tratamentul sincopei ortostatice

Evita mese abundente

Se odihneste cu capul patului mai ridicat
Se ridica lent din pat
Se mentine o buna hidratare
Se revizuieste medicatia si se reduce medicatia hipotensoare

Tratamentul sincopei cardiace

Majoritatea necesita internare
Tratament specific in sindroame coronariene acute,
embolie pulmonara, disectie aortica
Sincopa aritmica
Medicatie antiaritmica
Implantare pace-maker
Ablatia
Defibrilator implantabil
Sincopa prin obstructie mecanica a fluxului inlocuirea
valvulara aortica in stenoza stransa