TEMA 10.STĂRI DE COMĂ:NOȚIUNI GENERALE.COMELE CEREBRALE.

Coma - Degradare totală sau parţială a stării de conştienţă.Poate fi urmare

a leziunilor cerebrale de origine vasculară, infecţioasă, tumorală sau
traumatică (edem, hemoragie sau contuzie cerebrală), unei oxigenari
cerebrale insuficiente (insuficienţă circulatorie, asfixie, intoxicaţie cu oxid
de carbon), unei crize de epilepsie, unei intoxicaţi (medicamentoasă,
alcoolică, supradoză de drog), cauzata de o boală metabolică
(encefalopatie respiratorie sau hepatică, acidocetoză diabetică,
hipoglicemie) sau endocrină (comă mixedematoasă). In functie de gradul
de degradare a funcţiilor de relaţie coma este clasificate pe 4 stadii,
stadiile I şi II  sunt mai uşor reversibile dacă este inlaturata cauza comei,
daca nu aceasta se agravează până la stadiul 4 care este ireversibil.

Stadiul 1(coma vigilă) – subiectul prezinta reacţii de deşteptare când este

supus unei stimulări dureroase (deschiderea ochilor, bombănituri).

Stadiul 2 – subiectul raspunde la stimuli durerosi (retragerea unui

membru atunci când este ciupit), dar nu are reactii de trezire, reacţiile
sunt cu atât mai puţin adaptate la stimuli cu cât degradarea este mai
accentuata.

Stadiul 3 – subiectul nu prezinta reacţii motorii, sunt prezente tulburărilor

oculare (mişcări asimetrice ale ochilor) şi vegetative (dereglari respiratorii
care pot cauza decesul).

Stadiul 4 – lipsa activitatii cerebrale (moarte cerebrală).

Tratamentul constitue o urgenta, este necesară o supraveghere strictă a
subiectului pentru menţinerea funcţiunilor sale vitale :
1.respiraţie(oxigenarea, ventilaţia asistată), 2.circulaţia sangvină
(prevenirea edemului cerebral, complicaţiile tromboembolice), 3.hranire
artificiala (perfuzie, sondă digestivă).

Un subiect poate rămâne într-o comă profundă timp pe o perioada

cuprinsa de la cateva luni la mai multi ani avand o activitate cerebrală
slabă (starea vegetativă cronică).

Clasificarea etiologica a comelor

1. -Come postraumatice

2.- Come neurologice

a)- accidente vasculare ischemice sau hemoragice

b)- postepileptice

c)- prin hipertensiune intracraniana

3.- Tumori primare sau metastatice

4.- Hematoame intracerebrale

5.- Abcese cerebrale come metabolice

a)- uremica

b)- hiperglicemica /hipoglicemica

c)- dezechilibre hidro-electrolitice

d)- deficit de tiamina come prin intoxicatii acute si rar cronice

coma farmacologica indusa in timpul anesteziei coma hipoxica coma
hipercapnica coma infectioasa
 e)- encefalita

f)- meningita coma multifactoriala coma de etiologie

neprecizata come endocrine-mpotiroidism

g)- hipertiroidism

h)- hipercorticism

O alta clasificare a comelor tine cont de  nivelul la care are loc

alterarea functiilor creierului. Aceasta clasificare este importanta pentru
stabilirea corecta a tratamentului.

      ■    come prin leziuni structurale

- supratentoriale

- subtentoriale

■      coma toxica - metabolica

■      come psihiatrice.

Caracteristicile acestor come sunt:

■      Comele supratentoriale intereseaza diencefalul si trunchiul

cerebral, leziunea initiala este disfunctie cerebrala focala. Disfunctia
progreseaza caudal iar semnele clinice reflecta disfunctia la un nivel
anume din cele enumerate mai sus. Semnele clinice adesea sunt
asimetrice.

■      Comele subtentoriale prezinta simptome de disfunctie de trunchi

cerebral sau debuteza brusc cu coma. Semnele de trunchi cerebral preced
sau acompaniaza coma. Deseori apare disfunctia nervilor cranieni si a
oculovestibularului. Coma are un debut precoce cu pattern respirator
anormal.
 ■      Comele metabolice se caracterizeaza prin confuzie sau stupoare
care precede semnele motorii. Semnele motorii de obicei sunt simetrice.
Reflexele pupilare sunt pastrate. Sunt obisnuite miocloniile, tremuraturile,
convulsiile generalizate. Dezechilibre acido bazice care apar determina,
pana la un anumit nivel, o compensare ventilatorie.

■      Comele psihiatrice se caracterizeaza prin: pupile reactive sau

dilatate sau nereactive, reflex oculo-cefalic neschimbat, nistagmus la
testul caloric. Tonusul motor este normal sau inconsecvent. De regula, nu
apar reflexe patologice. Electroencefalograma cu traseu electric normal.

COMA VASCULO-CEREBRALA(coma de origine cerebrala)

Simptome:
-hemiplegie-.,se testeaza ambele membre ,membrul afectat cade mai
repede
-membrul inferior de partea paralizata e rotat in afara
-devierea ochilor si a capului in sensul opus partii paralizate
-resp asimetrica-obrazul afectat se bombeaza
-semnul Babinski prezent
-afazie
-rigiditatea cefei .in hemoragiile subarahnoidiene
CONDUITA DE URGENTA:
1.-favorizarea respiratiei prin dezobstructie
2.-pozita semi sezanda,in decubit lateral
-usureaza eliminarea varsaturilor
-vor fi evitate manevrari bruste
-transportul la indicatia medicului
IN URGENTA:
-combaterea edemului
-reducerea valorilor ale T.A
-combaterea hiperpirexiei
-reechilibrarea hidroelectrolitica
-protejarea globilor oculari-eroziuni coronariene

EXAMINARI:
-punctie rahidiana-LCR
-oftalmoscopie
-radiografie craniana
-EEG(elecroencefalograma)

-arteriografia

MOARTEA CEREBRALĂ

Moartea cerebrala a fost definita ca o coma ireversibila cu abolirea

reflexelor. Este un proces ireversibil datorita necrozarii neuronilor, urmat
de scaderea cantitatii de sange circulant. Insa stari precum hipotermia,
medicatia sedativa sau paralitica sau prezenta bolilor metabolice grave
pot fi confuzate cu moartea cerebrala.
Mult timp “moartea” a fost considerata oprirea permanenta a inimii si
respiratiei. Mai tarziu, cand Bjorn Ibsen, Danemarca, a inventat respiratia
artificiala in 1950, respiratia si bataile inimii au putut fi mentinute si in
comele profunde.
Creierul este organizat astfel incat functiile reflexe(respiratia, echilibrul,
mersul) sunt tinute sub control de straturile mai profunde ale creierului,
iar functiile constiente (vorbirea, gandurile, imaginatia) de catre straturile
superioare ale acestuia.

La adulti, cele mai frecvente cauze ale mortii cerebrale sunt traumele
fizice si un tip de accident cerebral cunoscut ca hemoragie subarahnoida.
La copii, cele mai frecvente cauze sunt legate de violenta.

In cele mai multe cazuri, dupa ce s-a pus diagnosticul de moarte cerebrala,
tratamentul si terapia artificiala pentru mentinerea in viata nu au sens sau
etica.

Medicii trebuie sa verifice foarte atent diagnosticarea cu moartea

cerebrala. Un pacient diagnosticat cu moarte cerebrala sau in “stare
vegetativa” trebuie corect analizat. Starea vegetativa nu este permanenta;
un astfel de pacient nu este constient, dar poate avea miscari reflexe, dar
inconstienta. Trebuie exclus diagnosticul de stare de constienta minima
(MCS). Pacientii in stare de constienta minima prezinta semne minime de
constienta evidentiate ocazional de tendinta de miscare sau de a vorbi.
Aceste raspunsuri nu sunt simple reflexe. Pacientii nu pot comunica si nu
isi pot exprima gandurile si sentimentele. De asemenea, trebuie sa
intelegem ca diversele tipuri de traumatisme sau lipsa oxigenarii
influenteaza trecerea creierului din coma in starea vegetativa sau in starea
de constienta minima.

Diagnosticarea cu moarte cerebrala implica absenta completa a functiilor

cerebrale. Pentru a se pune acest diagnostic trebuie urmarite mai multe
aspecte:

- pacientul sa nu fie intoxicat sau otravit;

- starea sa nu fie data de efectele paralizante ale unor medicamente;

- pacientul sa nu sufere de hipotermie;

- sa nu fie vorba de unele stari neurologice care sa induca moartea

cerebrala;

- sa nu existe respiratie;

- pupilele sa fie rotunde sau dilatate la 4-6 mm;

- pupilele sa nu isi schimbe dimensiunea la lumina;

- sa nu existe raspunsuri reflexe ;

- sa nu existe niscari ale globilor oculari cand in canalul extern auditiv se

introduce apa calda sau rece (testul caloric);
- encelfalograma sa nu arate activitate electrica a creierului.