CUPRINS

ARGUMENT

CAPITOLUL I.
STĂRILE COMATOASE
ETIOPATOGENIE
FORME CLINICE
COMA DE ORIGINE CEREBRALĂ
COMA EXTRACEREBRALĂ
COMA CETO-ACIDOZICĂ
COMA HIPOGLICEMICĂ
EXAMENUL FIZIC GENERAL
EXAMENUL CLINIC
EXAMENUL NEUROLOGIC

CAPITOLUL II.
MĂSURI DE ÎNGRIJIRE GENERALE

CAPITOLUL III.
PLANURI DE ÎNGRIJIRE
PLANUL I
PLANUL II
PLANUL III
CONCLUZII

CAPITOLUL IV
NORME DE SANATATE, PROTECTIA MUNCII SI PSI

BIBLIOGRAFIE

1
 ARGUMENT

Coma reprezinta o degradare totală sau parţială a stării de conştienţă.

Poate fi urmare a leziunilor cerebrale de origine vasculară, infecţioasă, tumorală sau
traumatică (edem, hemoragie sau contuzie cerebrală), unei oxigenari cerebrale insuficiente
(insuficienţă circulatorie, asfixie, intoxicaţie cu oxid de carbon), unei crize de epilepsie, unei
intoxicaţi (medicamentoasă, alcoolică, supradoză de drog), cauzata de o boală metabolică
(encefalopatie respiratorie sau hepatică, acidocetoză diabetică, hipoglicemie) sau endocrină
(comă mixedematoasă).
In functie de gradul de degradare a funcţiilor de relaţie coma este clasificate pe 4 stadii,
stadiile I şi II sunt mai uşor reversibile dacă este inlaturata cauza comei, daca nu aceasta se
agravează până la stadiul 4 care este ireversibil.
Stadiul 1(coma vigilă) – subiectul prezinta reacţii de deşteptare când este supus unei
stimulări dureroase (deschiderea ochilor, bombănituri).
Stadiul 2 – subiectul raspunde la stimuli durerosi (retragerea unui membru atunci când este
ciupit), dar nu are reactii de trezire, reacţiile sunt cu atât mai puţin adaptate la stimuli cu cât
degradarea este mai accentuata.
Stadiul 3 (coma carus) – subiectul nu prezinta reacţii motorii, sunt prezente tulburărilor
oculare (mişcări asimetrice ale ochilor) şi vegetative (dereglari respiratorii care pot cauza
decesul).
Stadiul 4 (coma depăşită) – lipsa activitatii cerebrale (moarte cerebrală).
Tratamentul constitue o urgenta, este necesară o supraveghere strictă a subiectului pentru
menţinerea funcţiunilor sale vitale : respiraţie(oxigenarea, ventilaţia asistată), circulaţia sangvină
(prevenirea edemului cerebral, complicaţiile tromboembolice), hranire artificiala (perfuzie, sondă
digestivă).
Un subiect poate rămâne într-o comă profundă timp pe o perioada cuprinsa de la cateva luni
la mai multi ani avand o activitate cerebrală slabă (starea vegetativă cronică).

2
 CAPITOLUL I
STĂRILE COMATOASE

Definiția comei:
Coma este o suferință gravă a creierului, caracterizată prin alterarea, până la pierderea
totală a funcțiilor de relație cu conservarea parțială a funcțiilor vegetative.
Coma se caracterizează clinic prin întreruperea simultană și persistentă a stării vigile,
precum și a cunoștinței sau conștiinței.
Menținerea cunostintei este o funcție la care participă atât scoarța cerebrală, cât și
formațiunile subcordiale mezodiencefalice.

SEMIOLOGIA GENERALĂ A COMELOR, ANAMNEZA

Încadrarea etiologică a comei este mult mai dificilă. În primul rând anamneza poate
produce date importante. De aceea este foarte util de a obține maximum de detalii referitoare la
circumstanțele instalării comei, de la familie sau persoanele din jurul bolnavului. Trebuie
investigat modul de instalare a comei și primele simptome înregistrate. Pierderea bruscă a
cunoștinței la un individ aparent normal indică un AVC.
Instalarea brutală este caracteristică hemoragiei cerebrale, leziunilor ischemice ale
trunchiului cerebral, traumatisme craniene.
Cefaleea precedând cu un timp mai lung pierderea cunoștinței în meningite acute, abcese
cerebrale, hematoame intracraniene.

3
 Prodroamele delirante joacă un rol important în coma alcoolică, în coma prin insuficiența
hepatică, coma diabetică.
O comă precedată de o lungă perioadă febrilă se întâlnește în meningita tuberculoasă,
abcesul cerebral.
Convulsiile precedând coma se întalnesc în encefalite, encefalopatia hipertensivă,
hipoglicemie. La o gravidă convulsiile atrag atenția spre eclampsie.
Interogatoriul trebuie făcut corect pentru a evidenția antecedentele patologice ale
bolnavului.
Un pacient diabetic este expus unei come acidozice. Sub influența tratamentului cu
insulină sau cu sulfamide antidiabetice, poate face insă și o comă hipoglicemică. Coma unui
epileptic nu este întotdeauna o comă epileptică, poate fi datorită unui traumatism cerebral de
accesul convulsiv. Antecedentele hepatice se întâlnesc în comele hepatice propriu zise, dar și
în comele altor afecțiuni în care participarea hepatică este un profenomen (colagenoze). Coma
unui hipertensiv este în general determinata de un AVC sau encefalopatie hipertensivă.
Un alcoolic în afara comei alcoolice propriu zise poate intra în coma hipoglicemică, poate
fi victima unei come traumatice, unei come hepatice sau prin encefalopatie alcoolică.
Antecedentele psihice sunt foarte importante, stările depresive, tentativele de sinucidere,
traumatismele psihice importante sau argumente în favoarea unei intoxicații voluntare.

ETIOPATOGENIE
Din punct de vedere etiologic se deosebesc :

A. COME DE ORIGINE CEREBRALĂ

- agentul cauzal acționează direct asupra creierului.
- leziuni vasculare: tromboză, embolie, hemoragie cerebrală, hemoragie meningeană,
inundația ventriculară
- edem cerebral difuz: eclampsie, encefalopatie hipertensivă, encefalopatie acută
- inflamații: encefalită, meningită, meningoencefalită
- procese expansive intracraniene: tumoare, abces, chist
- traumatisme: comoția, contuzie hematom, fractură de bază de craniu
- factori fizici: insolație, degerare, electrocutare

4
 - tulburări nervoase predominant funcționale : epilepsie, isterie.

B. COME DE ORIGINE EXTRACEREBRALĂ – agentul cauzal acționează indirect

asupra creierului :
- în tulburările metabolice pe care le generează
- intoxicații acute exogene : cianuri, barbiturice, alcool, CO2, insecto-fungicide, ciuperci
- come metabolice : diabetică, hipoglicemică
- come endocrine : tiroidă, boala Addison (coma suprarenală), mixedematoasă
- tulburări : hidroelectrolitice acido-bazice, deshidratare, hiperhidratare cu acidoză

La producerea unei come pot să participe mai mulți factori etiopatogenetici. Stabilirea
diagnosticului etiologic are o importanță fundamentală deoarece în funcție de aceasta se stabilește
tratamentul cel mai potrivit.
Indiferent de cauza care a dus la cauza cunoștiinței, cadrul medical trebuie să se orienteze
la primul contact cu bolnavul asupra complicațiilor care ii pun viata în pericol imediat
(insuficiența respiratorie acută, o sângerare, insuficientă circulatorie acută).

FORME CLINICE
In functie de graviditatea ei, coma poate fi de patru feluri :

1. COMA SUPERFICIALĂ:
- Cunoștința nu este complet pierdută, reflexele, circulația și respirația sunt normale.

2. COMA DE PROFUNZIME MEDIE:

- se caracterizează prin : pierderea completă a cunoștinței, bolnavul nu răspunde la
întrebări, nu execută ordine, reflexe osteotendinoase și corneea sunt păstrate, funcțiile vieții
vegetative sunt păstrate.Este important ca la bolnavii în coma de profunzime medie să se
urmărească atent respirația, micțiunea și în deosebi deglutiția, deoarece aceste funcții
neurovegetative vitale se alterează pe masură ce coma evoluează spre coma profundă.

5
 3. COMA PROFUNDĂ ( CARUS)
- se caracterizează prin pierderea totală a stării de cunoștință : reflexele osteotendinoase,
pupilare și de deglutiție se abolesc treptat. Deglutiția și micțiunea nu mai sunt controlate de
centrii cerebrali. Apar turburări respiratorii ( polipnee sau bradipnee, respirația Cheyne-Stokes
sau Kussmaul) circulatorii și metabolice ( deshidratare, acidoza sau alcaloza).

4. COMA IREVERSIBILĂ (DEPĂȘITĂ)

- se caracterizează prin apariția tulburărilor cardiovasculare și respiratorii grave. Bolnavul
este menținut în viață numai prin respirație mecanică. După un examen neurologic se poate stabili
gravitatea comei prin refluxul de deglutiție. Refluxul de deglutiție examinat succesiv da relații
valoroase asupra evoluției progresive sau regresive a comei. Urmărirea se face prin introducerea
de lichid în cavitatea bucală a bolnavului. Întâi nu se observa nici o mișcare mai mult sau mai
puțin adoptată, a buzelor în contact cu recipientul. Dacă se aprofundează coma, lichidul este
păstrat în gură mai mult timp, înainte de a fi dirijat spre faringe. Într-un grad mai înalt a comei,
lichidul stă un timp îndelungat în gură fără să declanșeze mișcările de deglutiție, scurgându-se
apoi în afara cavitații bucale prin comisuri. În coma de pronfunzime medie, atingerea buzelor cu
limba nu declanșează mișcări de apucare a alimentelor.
Pentru a stabili gravitatea comei se mai utilizează metoda GLASCOW-COMASCOR

M – mișcarea membrelor
O – mișcarea globilor oculari
V - vorbirea

Pentru fiecare fază a acestor parametrii există o valoare în cifre de la 0 la 6 astfel :

I. pentru răspunsul motor pacientul:

- mișcă liber membrele 6 puncte
- mișcă membrele la cerere 5 puncte
- localizează stimul dureros 4 puncte
- retrage la durerea membrului 3 puncte
- flexie anormală (decerebrare) 3 puncte

6
 - extensia (decorticare) 2 puncte
- nu mișcă 1 punct

II. pentru mișcarea globilor oculari:

- deschide ochii spontan 4 puncte
- la cerere 3 puncte
- la durere 2 puncte
- nu deschide ochii 1 punct

III. pentru vorbire:

- discuție fluentă 5 puncte
- discuție coerentă 4 puncte
- discuție mai puțin coerentă 3 puncte
- sunete neinteligibile 2 puncte
- nu vorbește 1 punct

Scorul maxim este de 15 puncte și pune în evidență o funcție neurologică normală. Scorul
minim este de 3 puncte și înseamnă moarte cerebrală.
Orice comă sub GCSC mai mică decât 7, se intubează orotraheal sau nazotraheal.
În funcție de profunzimea stărilor de cunoștință se descriu 3 stadii electroclinice :
- stadiul de obnubilare
- stadiul de comă ușoară sau de intensitate medie
- stadiul de comă profundă
La acestea se mai adaugă stadiul de comă depășită care corespunde cu moartea creierului.
Pentru a completa formele clinice ale tulburărilor de cunoștință se adaugă: stări de hipersomnie,
mutismul akinetic si coma vigilă.

OBNUBILAREA

- bolnavul își păstrează parțial cunoștința și sesizează numai parțial evenimente din jurul
său.

7
 COMA USOARĂ SAU DE PROFUNZIME MEDIE

- reacțiile la stimuli externi sunt mai reduse, bolnavul nu răspunde la întrebări, de accea în
aceste stări răspunsul verbal este incorect, încetinit sau absent în timpul perioadei de trezire.
- din punct de vedere al EEG se constată o predominanță a rimurilor lente în special al
undelor delta.

COMA PROFUNDĂ

- bolnavul a pierdut orice contact cu lumea exterioară

- stimuli dureroși nu reușesc să trezească bolnavul
- reflexele fotomotorii și corneean sunt diminuate, deglutiția devine imposibilă
- respirația este accelerată

COMA DEPĂȘITĂ

- respirația spontană fiind dispărută se impune respirația artificială susținută prin metode de
resuscitare; Colaps cardiovascular care necesita administrarea de vasopresoare; Stop circulator cu
moartea creierului; EEG – traseu izoelectric persistent.

HIPERSOMNIA

- caracterizată printr-un somn a cărui durată și profunzime sunt anormale

MUTISMUL AKINETIC

- se referă la un pacient treaz complet sau parțial care rămâne imobil și tăcut când este
nestimulat.

8
 A. COMA DE ORIGINE CEREBRALĂ

COMA POST TRAUMATISM CRANIO-CEREBRAL

Traumatismul cerebral este frecvent, din care 15% din cazuri sunt asociate cu semne
neurologice persistente însoțite de o pierdere bruscă a cunoștinței.

1. EVALUAREA INIȚIALĂ

Înainte de toate este necesară asigurarea unei ventilații corecte, un stop respiratoriu fiind
prima consecința a unui traumatism cranio-cerebral. Se evită hipotensiunea sistemică, hipoxia,
hipercapneea, anemia, toate perturbațiile ce compromit transportul O2, se evită hipertensiunea
sistemică.

EXAMENUL NEUROLOGIC
Examenul neurologic inițial include o cotație ce urmărește scara lui GLASCOW

- spontană 4 puncte
- la comandă verbală 3 puncte
- la durere 2 puncte
- fară dechiderea ochilor 1 punct

Un răspuns motoric mai bun

- execuția comenzii 6 puncte
- orientarea asupra zonei dureroase 5 puncte
- flectare-retragere 4 puncte
- decorticare 3 puncte
-decerebrarea 2 puncte
- fără răspuns motoric 1 punct

9
 Un răspuns verbal mai bun
- conversația orientate 5 puncte
- conversația neorientată 4 puncte
-cuvinte inadecvate 3 puncte
- fără raspuns 1 punct

Evaluarea neurologică inițială este rapid completată printr-o tomografie computerizată.

Examenul fondului de ochi trebuie făcut dar și normalitatea lui nu exclude o hipertensiune
intracraniană.
Stabilirea tratamentului este complex și urmărește :
- chirurgia corectivă a deplasărilor osoase sau a colecțiilor hematice
- reducerea presiunii venoase jugulare
- prevenirea epilepsiei post traumatice
- menținerea unui bilanț hidric echilibrat sau ușor negative
- evitarea oricărui hipermetabolism cerebral legat de agitație, febră sau epilepsie.

COMA DE ORIGINE EXTRACEREBRALĂ

1. COMA DIABETICĂ CETOACIDOZICĂ

În mod arbitrar se folosește termenul de “diabet decompensat” pentru :
- creșterea corpilor cetonici sanguini detectați de regulă în urină
- o scadere a pH-uli sub 7, 35 care definește o cetoacidoză moderată, iar sub 7,30
cetoacidoza avansată numită și precoma diabetică.

TABLOUL CLINIC
Este variabil de la caz la caz. Starea de conștiență care poate fi apreciată calculând scorul
GLASCOW , variază de la starea vigilă (coma metabolică) până la coma profundă cu scorul
GLASCOW 3 .
Numai 10% din comele diabetice cetoacidozice evaluează cu alterarea stării de conștiență

10
 COMA CETOACIDOZICĂ

Bolnavul este astenic, hipoton, respirația acidozică (respirația Kussmaul) amplă și cu

frecvență relativ joasă 18-20% / minut
- când coma este profundă respirația se modifică devenind stertoroasă sau superficială
- mirosul de acetonă a expirului este un semn diagnostic de foarte mare valoare
- tulburări de cunoștință
- deschiderea globală: bolnavul prezintă semne de deshidratare :
- piele și mucoase uscate
- limba prăjită
- hipotonia globilor oculari
- hipotensiunea arterială, colaps
Ca tratament în cetoacidoză se utilizează insulina cu acțiune rapidă, singura care poate fi
folosită atât i.v cât și i.m sau s.c.
Se recoltează probe de laborator pentru determinarea glicemiei, glicoruziei cantitative,
acetonourie, hematocritului, ionogramei.

2 . COMA HIPOGLICEMICĂ
TABLOU CLINIC
Coma hipoglicemică se definește prin pierderea stării de conștiență sau incapacitatea
pacientului de a acționa coerent pentru a ieși din hipoglicemie, fiind necesară intervenția unei alte
persoane.
De cele mai multe ori se instalează brusc:
- agitație psihică
- convulsii
- transpirații profunde
- hiperflexia osteotendinoasă
- hipertonia globilor oculari
- semnul Babinski bilateral

11
 CONDUITA DE URGENȚĂ

Coma hipoglicemică trebuie diferențiată de comă diabetică care se deosebește prin :

- absența respirației de tip Kussmaul și a halenei acetonice, a fenomenelor de deshidratare
și absența tulburărilor neurologice
- administrarea i.m sau s.c a unei fiole de glucogan (1mg)
- încercarea de alimentare a bolnavului cu un lichid ușor de înghițit
(apă cu zahăr, compot de fructe, suc, miere).

DIAGNOSTICUL DIFERENȚIAL
Se face cu alte stări, în care survin tulburări ale funcțiilor de relație sau vegetative.

Obnubilarea
- bolnavul își păstrează parțial cunoștința, sesizează numai parțial evenimentele din jurul
său.

Starea de stupoare
-hipersomnia profundă, bolnavul poate fi trezit numai prin excitații foarte puternice.

Letargia
- se manifestă prin somn anormal profound și prelungit în care bolnavul poate fi trezit prin
excitații foarte puternice.

Apatia
- stări de dezinteres față de mediu și persoana proprie.

Stupoarea
- bolnavul stă în stare de imobilitate și insensibilitate, poate fi trezit dar nu răspunde la
întrebări.

12
 Lipotimia
- scurtă pierdere a cunoștinței, care se termină prin revenirea completă.

Șocul
- se caracterizează prin prăbușirea tensiunii arteriale și accelerarea paralelă a pulsului,
cunoștința este păstrată.

DIAGNOSTICUL DIFERENȚIAL ÎNTRE COMA GLICEMICĂ ȘI COMA

CETOACIDOZICĂ

CRITERIUL COMA HIPOGLICEMICĂ COMA CETOACIDOZICĂ

Cauze Scăderea aportului alimentar Stări infecțioase
Creșterea activității fizice Întreruperea insulino terapiei
Supradozarea de insulină Intoleranță digestivă
Consum de alcool Situații stresante

Instalare Relativ rapid (ore) sau foarte Lentă, mai multe ore sau zile
rapid (minute)
Clinic
-respirația Acidototică de tip Kussmaul
-mirosul respirului Normală sau stertoroasă Acetonă
-piele Nesemnificativ Uscată
-limbă Umedă, palidă Uscată, prăjtă
-pupile Umedă Normale
-globi oculari Midriatice Tonus scăzut
-musculatură Tonus normal Hipotonă
-reflexe Tonus crescut, contracții, Normale , slabe sau absente
convulsii
Exagerate, semne piramidale
-presiune arterială ( Babinski pozitiv bilateral) Ușor scăzută, normală
-puls Slab

13
 Ușor crescută, normală
Biochimic Plin, normal
-glicozurie Absentă, slab pozitivă Intens pozitivă
-cetonuzie Absentă, rar slab pozitivă Intens pozitivă
-glicemie-test Scăzută Crescută
-pH-ul sanguin Normal Scăzut
-leucocitoză Scăzută Crescută

ÎN FUNCȚIE DE MODUL DE DEBUT:

BRUSC:
- hemoragie cerebrală
- electrocutare
- insolatie
- hipoglicemie
- embolie cerebrală
- epilepsie
- eclampsie
LENT :
- diabet zaharat
- uremia

EXAMENUL FIZIC GENERAL

FACIES -congestionat sugerează -hemoragie cerebrală

-intoxicație etilică
-insolație
-roșu -intoxicație atropinică
-cianoză -în coma epileptică
-în coma hipercapnică
-roșie vișinie -intoxicație cu CO2
-palidă -coma uremică

14
 -anemii
-leucoze
-edem -nefropatie
-hoc anafilaptic
OTORAGIE -indică traumatisme
MIROS -de alcool -în coma etilică
-de amoniac -în coma uremică
-de fructe coapte, acetonă -în diabet zaharat
-de usturoi -în coma hepatică

EXAMENUL CLINIC

TEGUMENTE ȘI MUCOASE
- faciesul congestionat apare cu predilecție în hemoragia cerebrală, coma alcoolică sau în
come care asociază febra
- cianoza apare ori de câte ori apare o stază venoasă sau perturbări în funcția respiratorie,
atrage atenția spre o comă hipercapnică din cursul unei boli pulmonare obstructive
- culoarea roz sau roșie a pielii orientează diagnosticul spre o intoxicație oxicarbonată
- colorația icterică a pielii și prezența steluțelor vasculare sunt argumente importante pentru
coma hepatică
- uscăciunea tegumentelor și mucoaselor este caracteristică pentru coma diabetică și coma
prin supraâncălzire (insolație), transpirații abundente caracterizează coma hipoglicemică, coma
febrilă, coma din intoxicațiile din insecticide organo fosforice
- edemele atrag atenția spre o suferință renală
- echimozele și escoriațiile ridică problema unei origini traumatice a comei, se va acorda o
atenție deosebită tegumentelor craniene, se vor căuta înfundări osoase, scurgere de sânge sau
LCR din nas sau urechi
- temperatura este scazută în coma diabetică, în coma prin intoxicație cu CO2, hipertemia
arată o origine infecțioasă a comei.

15
 APARATUL RESPIRATOR ȘI CIRCULATOR
- respirația rară se întalnește în comele din intoxicația cu opiacee
- respirația profundă de tip Kussmaul se întalnește în coma diabetică, dar și în alte come
acidozice
- respirația periodică de tip Cheyne Stokes indică o suferință bulbară întalnindu-se în
uremie, AVC, tumori cerebrale și forme grave ale intoxicație cu morfină
- respirația de tip Biot a fost semnalată în stadiu terminal a meningitei tuberculoase
- respirația poate avea miros de alcool (în coma alcoolică), acetone (în coma diabetică),
amoniac (în coma uremică) sau poate prezenta factor hepatic(în coma hepatică).
- bradicardia de cele mai multe ori este datorată unei compresiuni a nucleelor vagali din
bulb în cadrul unui sindrom de hipertensiune intracraniană (hemoragia cerebrală, hematom epi
sau subdural, tumoare sau abces cerebral, meningită), se mai întalneste în comele din mixedem.
- tahicardia apare în coma basedowiana, tahicardia la începutul comei poate orienta spre o
etiologie infecțioasă, accelerarea pulsului în cursul evoulției comei, indică apariția unui focar
pulmonar sau este un semn de agravare
- hipertensiunea arterială pledează pentru diagnisticul de hemoragie cerebrală,
encefalopatie hipertensivă sau uremia
- hipertensiunea arterială apare în coma prin insuficiența supra renală, coma diabetică,
coma prin deshidratare, intoxicații, hemoragii masive, ruptura de anevrism aortic, infarct
miocardic.

APARATUL DIGESTIV
- vărsaturile apar frecvent și nu prezintă specificitate diagnostică, fiind întalnite într–un
număr mare de come de origine nervoasă, toxică sau metabolică
- splenomegalia pledează pentru coma hepatică, dar poate apărea și în comele din malarie,
leucemie, colagenoze
- hepatomegalia sau reducerea matității hepatice sunt argumente pentru etiologia hepatică a
comei.

16
 EXAMENUL NEUROLOGIC
După evaluarea inițială însoțită de măsuri imediate ce vizează normalizarea
hemodinamică și schimburile gazoase (cateter central, normalizarea tensiunii arteriale, intubarea)
este esențială trecerea la un examen neurologic aprofundat.
La aceasta se precedează conform ordinii următoarele :
- reflexe oculare
- mișcările respiratorii
- reactivitatea la durere
- mișcări dirijate sau nu pe zona durerii, decerebrare , decorticare, deficite
- motricitatea
- deficite de tonus
- reflexe tendinoase
- cutanate plantare
- examen al fondului de ochi

EXPLORARI PARACLINICE
Examenul sumar de urina:
- glucoză
- acetona
- albumina
- sediment

Examenul biochimie:
- glicemie
- uree
- creatinină
- ionogramă
- transaminaze
- hemogramă
- puncție lombară și examenul LCR sunt indicate în comele febrile ăi în come cu semn
meningian

17
 - radiografia craniului și a coloanei vertebrale în traumatisme
- EEG , CT cerebral

MĂSURILE DE URGENȚĂ

- trebuie începute imediat acolo unde se află bolnavul și privesc mai ales restabilirea
funcțiilor vitale alternate și în primul rand:

1. Prevenirea și combaterea Prevenirea și combaterea obstrucției căilor aeriene prin :

insuficienței respiratorii acute - așezarea bolnavului în decubit lateral
- curățarea cavității buco-faringiene de mucozități, resturi
alimentare și scoaterea protezelor dentare , dacă există
- hiperextensia capului-împingerea (subluxatia) anterioară
mandibulei
- introducerea unei canule orofaringiene (pipa Guedel) prin
aceste manevre se împiedică căderea limbii înapoi în faringe
- în caz de stop respirator se aplică respirația artificială “gură
la gură”(atenție la toxice) sau “gură la nas” sau cu aparate
manuale. Respirația artificială trebuie mentinută până când
bolnavul va fi intubat.
2. Stabilirea accesului la o Concomitent cu măsura de resuscitare respiratorie sunt necesare :
venă la instituirea unei 1. puncția venoasă sau denudarea venei
perfuzii. 2. recoltarea unor eșantioane de sânge pentru determinarea
ureei, glicemiei, hemogramei necesare diagnosticului etiologic
3. instalarea unei perfuzii ( glucoză 5%)
Observații: crearea accesului la o venă, eventual la ambele brațe
trebuie aplicată în toate comele profunde , care se pot aplica în
orice moment cu insuficiență circulatorie periferică. În acest caz se
poate institui terapia șocului care și-ar putea face apariția.
3. Oprirea hemoragiei Dacă bolnavul pierde sânge trebuie luate toate măsurile de

18
 hemostază și înlocuirea masei sanguine.
4. Aprecierea funcțiilor vitale Se supraveghează permanent funcțiile vitale și vegetative,
si vegetative respirația, pulsul, T.A, pupilele, deglutitia, tegumentul,
comportamentul bolnavului.
5. Cercetarea tuturor Interogatoriul care se adresează aparținătorilor sau anturajului
amanuntelor la fața locului bolnavului pentru a afla antecedentele bolnavului.
Circumstantele în care a aparut coma: traumatisme, insolație,
ingestie de alcool sau alte substanțe.
Debut brusc sau progresiv.
Mirosul aerului expirat, helena, miros de alcool dacă varsă sau nu,
vărsatura se păstrează. Toate amanuntele se transmit medicului.
Se transportă la spital în decubit lateral.
În spital se vor recolta probele de laborator necesare în
diagnosticarea unei come :
- glicemie, glicozurie, acetonemie, uree
- probe toxicologice.

Deoarece prima persoană care vine în contact cu bolnavul, cadrul medical, este obligat să
cunoască simptomele caracteristice pentru identificarea comelor, dar și măsuri terapeutice în
vederea acționării cu promptitudine și cu competență, alături de medic. Astfel pe lângă
perturbările funcțiilor vegetative, vor fi căutate semnele asociate care pot sugera cauza comei.

19
 CAPITOLUL II
MĂSURI DE INGRIJIRE GENERALE

Când respirația și circulația sunt stabilite în limite normale, starea comatoasă poate dura
încă 8-10 zile sau chiar mai mult. În această perioadă asistenta va îngriji și indeplini prescripțiile
medicale.
OBSERVAȚII: viața bolnavilor inconștienți depinde în mare masură de
constiinciozitatea, tenacitatea și perseverența cu care asistenta îi va îngriji.
Îngrijirea bolnavilor inconștienți, comatoși trebuie făcute întotdeauna cu convingerea
fermă că printr-o îngrijire și un tratament conștiincios susținut și permanent, ei pot fi slvati.

OBIECTIVE MĂSURI DE REALIZAT

1. Pregătirea condițiilor de îngrijire
1.1. Se izolează bolnavul într-o rezervă.
Temperatura camerei 18-20° C
1.2. Bolnavul va fi aranjat comod în pat, cu
saltea pneumatică compartimentată. Patul va
avea apăratori laterale, utilaj auxiliar, pentru
că în caz de agitație să nu cadă, să nu se
rănească.

2. Asigurarea poziției corespunzătoare Poziția poate fi :

20
 2.1. În decubit dorsal, fără pernă, cu capul rotit
într-o parte, pentru a se preveni căderea limbii
spre glotă
2.2. Semișezând, dacă nu există contraindicații
2.3. De drenaj postural, dacă are secreții, cu
picioarele mai ridicate și cu capul întors într-o
parte.
2.4. În decubit lateral, cu orificiul bucal
îndreptat ușor spre suprafața patului:
facilitează drenarea secrețiilor din gură.
OSERVAȚII. Dacă bolnavul este agitat i se vor lega mâinile.
3. Permeabilizarea căilor respiratorii 3.1.Asistența aspiră secrețiile traheo-bronhice
superioare, asigurarea respirației cu aspiratorul sau seringa Guyon.
3.2.Previne căderea posterioară a limbii, pe
orificiul glotic ( prin poziția capului, pipa,
Gueddel)
3.3.La indicația medicului administrează
oxigen
ATENTIE! Depresiunea respiratorie trebuie imediat semnalată medicului.
4.Urmărirea, notarea funcțiilor vitale și a 4.1.Pulsul, T.A, respirația, temperatura se
tulburărilor de termoreglare măsoară la intervalele cerute de medic,
cateodată de mai multe ori pe oră.
4.2.În caz de hiportermie se va încălzi
bolnavul cu termofoare sau sticla cu apă caldă
învelite într-o flanelă sau prosop.
ATENTIE! Să nu se producă arsuri.
4.3.În hiperpirexie-împachetări reci, antiperice
sub formă de supozitoare
4.4.Asistenta va avea grijă să acopere
bolnavul, prevenindu-se răceala, bolnavii
inconștienți se dezvelesc

21
5. Urmărirea, notarea vărsăturilor, evacuărilor 5.1.În caz de vărsături capul se intoarce într-o
de urina și fecale
ATENTIE! Prin aceasta se previn bronhopneumoniile de aspirație
6. Asigurarea igienei corporale
7. Igiena cavității bucale
parte (se pregătește tăvița renală)
5.2.Se șterg sau se aspiră din gură resturile
alimentare.
5.3.Urina se determină cantitativ captându-se
în vase gradate
5.4.În caz de retenție urinară se aplică un
termofor pe regiunea suprabiană
5.5.La indicația medicului se va introduce și
fixa sonda vezicală
5.6.Se face zilnic spălătura de sondă cu
soluție de acid boric 3% încălzit la
temperatura de 36 C
5.7.În caz de constipație se face clismă
evacuatoare.
5.8.În caz de meteriorism se face aspiratie
gastrică și se introduce un tub de gaze în rect
(nu va fi ținut mai mult de 2 ore pentru că
favorizează apariția escarelor)
5.9.Asistenta va semnala eventualele
modificări ale aspectului scaunului
6.1.Bolnavul va fi în fiecare zi spălat complet
(pe segmente)
6.2.Se va face toaleta parțială ori de cate ori s-
a murdărit. La femei toaleta genitală se va
face de mai multe ori pe zi
6.3.După spălare se frecționează cu spirt
mentolat.
7.1.Se îndepartează proteza

22

8. Prevenirea uscării corneei
9. Asigurarea igienei părului
10. Prevenirea escarelor
11. Asigurarea alimentație
23
7.2.Dimineața și seara se face toaleta gurii cu
un tampon de vată înmuiat în soluție de acid
boric 1% sau mușețel
7.3.Limba, buzele, gingiile se vor șterge cu
glicerină boraxată de 3 ori pe zi
7.4.Buzele vor fi unse cu vaselină și se aplică
peste gură un tifon îmbinat cu soluție de ser
fiziologic (compresa trebuie să se mențină
umedă)
8.1.Se spală ochi cu acid boric 4%, ceai de
mușețel
8.2.Se acoperă ochii cu câte o compresă
înmuiată în aceași soluție sau ser fiziologic
8.3.Se va instila în sacii conjuctivali câte o
picătură de vitamina A de 2-3 ori pe zi.
9.1.Femeile vor fi pieptănate zilnic.
9.2.Se va spăla părul la 1-2 saptamani
10.1.Bolnavii vor fi întorși din oră în oră pe
rând, în decubit dorsal, lateral drept și stâng
10.2.Se vor folosi și colaci de cauciuc înveliți
în flanelă
10.3.Cearceaful va fi absolut curat și întins,
uscat
10.4.Se îndepărtează eventualele resturi de
alimente
10.5.Lenjeria de corp trebuie să nu prezinte
cute, să fie schimbată ori de câte ori s-a udat
sau murdărit
10.6.Se pudrează pielea bolnavului cu pudră
de talc
11.1.Dacă reflexul de deglutiție se păstrează,
 bolnavul va fi alimentat pe cale bucală cu
lingurița cu forța cu mare atenție (supe calde,
compot, sucuri, fierturi diluate)
11.2.Dacă nu se păstrează reflexul de
deglutitie se va alimenta prin sonda introdusă
prin nas sau prin perfuzie
11.3.Se va face bilanțul hidric prin notarea
lichidelor introduse și pierdute

12. Prevenirea complicațiilor și incidentelor 12.1.Se vor face masajul extremităților și

mișcărilor pasive pentru prevenirea
complicațiilor tromboembolice.
12.2.În caz de convulsii se căptușește patul cu
perne sau pături pentru ca bolnavul sa nu se
rănească
12.3.Pentru același motiv bolnavul poate fi
imobilizat
12.4.În caz de hemiplegii, înca din primele
zile se vor evita pozitiile vicioase ale
extremităților paralizate prin mobilizarea
pasivă a fiecărei articulații de 3-4 ori pe zi
13. Urmărirea altor tulburări care pot apărea în 13.1.Se vor urmări tonusul muscular,
starea de comă dimensiunile pupilei, apariția edemelor,
colorația tegumentelor, halena anunțându-se
medicului modificarile survenite.

24
 CAPITOUL III
PREZENTAREA CAZURILOR CLINICE

PLANUL I

Pacientul P.T în vârstă de 14 ani, domiciliat în Constanta, Stefan Cel Mare, nr.20 se
internează în spital cu diagnosticul de comă de gradul 3, după accident de circulație.
Pacientul prezintă stare de inconștiență:
- reflexe osteotendinoase abolite
- inconștientă, necooperant
Pacientul se prezintă în unitatea noastră cu ambulanța care relatează un accident de
circulație unde pacientul era pieton, fiind lovit de o mașină.
Pe lângă TCC mai prezintă și o fractură de femur drept și escoriații. Provine dintr-o
familie cu situație financiară bună, este unicul copil la părinți.
Familia este șocată dar în același timp optimistă în vederea stării de sănătate.
La venirea pacientului se instituie tratament de urgentă al comei, se face evaluarea fizică
și neurologică.
Se efectuează radiografie de femur și coloana cervicală, craniu și CT cranian, analize de
laborator
- se efectuează sondaj nazo-gastric pentru alimentare
- ecografia abdominală
- puncția abdominală pentru a infirma o hemoragie abdominală.

25
NEVOI DIAGNOSTIC OBIECTIV INTERVENȚII EVALUARE
FUNDAMENTALE
1. A COMUNICA Lipsa comunicării la nivel Pacientul să -vorbirea în permanență cu pacientul
senzoriomotor se depășească -explicarea tuturor tehnicilor care i
manifestă prin starea de se efectuează , educarea pacientului
imposibilitatea de inconștiență în a efectua un gest la comenzi
orientare temporospațială repetate
de a-și exprima nevoile, -stimularea reactivității prin stimuli
sentimentele, emoțiile de intensitate și durata variabilă
datorită comei cauzată de -meloterapia și aromoterapia
suferința cerebrală ținând cont de preferințele persoanei
pentru o stimulare pozitivă
-medicația psihostimulantă și
nootropa la indicația medicului
-asigurarea unui mediu de securitate,
liniște, rezervă
-ajutarea bolnavului să se orienteze
în spațiu și timp
2.A RESPIRA , A-ȘI Îngreunarea respirației Pacientul să -așezarea în camere curate, aerisite -pacientul respiră
MENȚINE O BUNĂ manifestată prin dispnee, prezinte căile de 2 ori pe zi amplu pe nas cu o
CIRCULAȚIE datorită secrețiilor respiratorii -poziționarea în poziție de drenaj frecvență de 16-20
bronhice accumulate degajate tot postual și semișezândă respirații pe minut pe

26
 timpul -aspirarea secrețiilor cu sonda sterila tot parcursul stării
internarii la nevoie vegetative
-frecționarea cu alcool mentolat
-tehnicile privind traheostoma : să se
execute în asepsie perfectă
-supravegherea permanentă pentru a
evita o posibilă înecare cu secreții
-monitorizarea frecvenței respiratorii
de 2 ori pe zi și notarea în foaia de
observație
Diagnostic potențial : Pacientul să -aspirația secrețiilor la nevoie pentru
pneumonie de stază nu facă a împiedica stagnarea lor în arborele
pneumonie de bronsic
stază -schimbarea dischetelor și a
pansamentelor din jurul
traheostomei și dezinfectarea locală
cu betadină și rivanol
-astuparea orificiului traheostomei
pentru stimularea unei respirații
ample pe nas
-se urmăresc modificările de
culoare, miros și consistență

27
 secrețiilor eliminate
-administrarea de mucolitice și
fluidificarea la indicația medicului
Circulația periferică Pacientului să -mobilizare pasiva zilnica pentru
incetinită manifestată prin i se facă mentinerea circulatie sangvine in tot
paloare și edemul mișcarile corpul si mai ales in vasele
membrelor superioare și pasive pentru periferice
inferioare din cauza întreținere -masaj zilnic de la 10-12 si
imobilizării la pat kinetoterapie de la 15-17
Halena fetidă din cavitatea Să se -toaleta bucală de mai multe ori pe Respirația devine
bucală din cauza lipsei efectueze zi pentru improspatarea respirație cu normală datorită
reflexului de deglutiție zilnic toaleta tampon umezit în apa, apoi umezit toaletei bucale repetate
bucală cu apa de gură și la urma uns cu
glicerină pereții cavitații bucale
-monitorizarea pacientului privind Pacientul prezintă TA=
tensiunea arteriarală, pulsul și 110 /70 și P=63 ,
frecvența respiratorie de 2 ori pe zi frecvența respiratorie
și notarea în foaia de temperatură de 17 respirații /minut
3. A SE ALIMENTA Incapacitatea de a fi Pacientul să -pacientul prezintă gastrostoma
ȘI HIDRATA alimentat si hidratat pe fie alimentat și funcțională
gura datorită lipsei hidratat prin -după introducerea alimentelor
reflexului de deglutiție gastrostoma sonda se spală cu 5-10 ml ceai

28
 neândulcit sau apă
-se astupă gastrostoma cu capacel și
se asigură cu leucoplast pentru
evitarea refulării alimentelor
-i se administrează alimente sub
formă de pireuri , sucuri
-alimentele trebuie să fie bogate în
vitamine, săruri minerale pentru a
menține rezistența și tonicitatea
organismului
-se administrează alimente ca: măr,
banană, pară, portocală, iaurt,
cereale, măsline, ardei, roșii,
brocolii, zarzavaturi, cartofi, carne
de pui, pește, soia, ficat, etc.
-stârnirea reflexului de înghițire prin
atingerea buzelor cu lingurița și
picurarea în gură din mancare
-se încearcă evitarea îngrășării sau
scăderii în greutate
4.A ELIMINA Incontinența de materii Pacientul va fi -toaleta organelor genitale cu apa și Pacientul are un scaun
fecale și urina din cauza schimbat ori săpun la fiecare eliminare de materii pe zi de consistență

29
 relaxării sfincterilor data de câte ori va fecale și urină normală elimina urina
de starea comatoasă fi nevoie -se va face bilanțul hidric a în cantitate de culoare
lichidelor ingerate și eliminate și densitate normală
pentru a preveni oliguria, starea de
deshidratare sau hiperhidratare
-se va urmări evaluarea apariției
edemelor
-se va respecta intimitatea
pacientului
5. A-ȘI MENȚINE Alterarea integrității Pacientul să -toaleta cu apa și săpun ori de câte Pacientul prezintă
TEGUMENTELE tegumentelor datorită prezinte ori este nevoie tegumente integre
INTEGRE incontinenței pentru tegumente -schimbarea lenjeriei de pat și de
materii fecale și urină integre pe corp la nevoie
durata -aplicarea unei creme protectoare
perioadei de după uscarea pielii
inconstiență -crearea unui climat care să asigure
intimitatea pacientului
Diagnostic potențial: Pacientul să -igiena riguroasă a corpului și a Pacientul nu prezintă
escare de decubit nu prezinte lenjeriei de pat escare
escare pe -masaj și kinetoterapie pentru
durata mentinerea tonusului muscular
imobilizării la -utilizarea colăceilor infașurați în

30
 pat pansament pentru cap și picioare
-atașarea unei saltele pneumatice sub
cearcaf
Alterarea calității Pacientul să -spălarea gurii cu o spatulă de lemn Pacientul prezintă
mucoasei bucale prezinte o înfașurată în tifon, limpezirea cu apă limba curată de culoare
manifestată prin limba limbă curate de gură pentru improspătare și apoi roz
uscată, saburală, datorită de culoare roz lubrifierea cu glicerină
abolirii reflexului de deschis -picurarea alimentelor în gură: apă,
deglutiție ceai pentru stimularea relfexului de
deglutitțe
6. A ELIMINA Alterarea calității Pacientul să -dimineața la ora 5:00: apă caldă 50 Pacientul prezintă un
materiilor fecale prezinte un ml și o linguriță de miere sau prune scaun normal pe zi
manifestată prin scaun de uscate și inmuiate pentru combaterea
constipație, datorită consistență constipației
diminuării mobilității normală pe zi -sucuri de fructe și pulpă de fructe
-pozitionarea pacientului în decubit
lateral stâng cu membrele usor
flectate pentru facilitarea eliminării
scaunului
-mobilizarea pasivă prin
kinetoterapie și masaj al
abdomenului pentru accelerarea

31
 tranzitului intestinal
-clisma evacuatoare sau supozitoare
cu glicerină
Eliminarea secrețiilor Pacientul să -aspirarea la nevoie a secrețiilor
traheobronsice prin tuse expectoreze eliminate
prin tuse -urmărirea zilnică a culorii cantității
secrețiile și calității mirosului secrețiilor
acumulate în mucolitice și expectorate la indicația
arborele medicului
bronșic.
7. A FI CURAT, Incapacitatea de a-și Pacientului îi -spălararea generală dimineața pe
INGRIJIT, A-ȘI asigura îngrijirile igienice vor fi segmente, limpezire cu prosop umed
PROTEJA datorită stării de asigurate toate și ștergerea cu prosop moale
TEGUMENTELE inconștiență îngrijirile de -hidratarea pielii cu loțiune de corp
INTACTE care are sau crema protectoare
nevoie zilnic -toaleta feței: se șterge fața și după
uscare se dă cu crema
-buzele se lubrifiază cu glicerină
-se picură vitamina A în ochi după o
prealabilă toaleta cu acid boric 4%
pentru prevenirea uscării corneei
-urechile se șterg zilnic cu bețișoare

32
 -părul pieptănat zilnic și spălat o
dată pe saptămână
-lenjeria schimbată dimineața sau
seara
8. A SE MIȘCA, A-ȘI Alterarea mobilității Pacientul să -mobilizarea pasivă zilnic de la 10- Pacientul își menține
MENȚINE O BUNĂ activității manifestată prin facă 12 prin masaj pentru menținerea articulațiile mobile prin
POSTURĂ incapacitatea de a se mobilizare tonusului muscular și kinetoterapie kinetoterapie și tonusul
mișca datorită stării pasivă până la de la 15-17 muscular prin masaj
comatoase reluarea active -menținerea în ortostatism cu
a mobilizării susținerea pe plan dur
-exersarea unor mișcări, repetarea
unei comenzi de mai multe ori
-pacientul stă în fotoliu zilnic câteva
ore
9. A DORMI, A SE Agitație psihomotorie Pacientul să -seara se crează un microclimat Pacientul prezintă un
ODIHNI aibe un somn favorabil pentru somn: camera somn liniștit în timpul
linistit aerisită, pat comod, poziție comoda, nopții
temperatura de 20-22C umiditate
50%, semiobscuritate, muzică lentă
10.A EVITA Pericol permanent și Pacientul să -pacientul să fie sub observație Pacientul nu prezintă
PERICORELE iminent de escare și nu prezinte permanentă escare și pneumonie de
pneumonia de stază escare și -monitorizarea zilnică a funcțiilor stază

33
 pneumonie de vitale de 2 ori
stază -mobilizarea pacientului din 2 în 2
ore
11. A SE ÎMBRACA Imposibilitatea de a se Pacientul va fi -pacientul va fi îmbracat în pijama Pacientul este îmbracat
ȘI DEZBRACA îmbrăca și dezbrăca îmbrăcat lejeră în funcție de anotimp și dezbrăcat la nevoie
-va fi schimbat cu grijă pentru a
datorită imobilizării și dezbrăcat la evita eventualele răniri
la pat nevoie
12. A SE RECREA Imposibilitatea de a se -camera aerisită, aromoterapie,
recrea datorită stării meloterapie pentru favorizarea unui
comatoase climat relaxant.
13. A-ȘI PĂSTRA -monitorizarea temperaturii Pacientul prezintă
TEMPERATURA dimineața și seara și notarea în foaia temperaturi normale
CORPULUI ÎN de observație între 36-37 C
LIMITE NORMALE
14. A ÎNVĂȚA SĂ-ȘI Imposibilitatea în Pacientului i -va fi înlocuită în efectuarea Pacientului i se va
GESTIONEZE gestionarea sănătății se va asigura tehnicilor de igienă până la revenire asigura îngrijirile
SĂNĂTATEA datorită stării de îngrijirile necesare.
inconștiență necesare

34
 PLANUL II

Pacientul O.I în vârstă de 60 de ani domiciliat în Agigea, cunoscut în antecedente cu

ciroză hepatică cu virus C, se internează în spitalul de hemoragie digestivă superioară, prezintă
stare de agitație psihomotorie, tahicardie, hipotensiune.
Se practică sondaj nazo-gastric cu sondă speciala Blackmore pentru oprirea hemoragiei
- se pune gheață pe abdomen
- tratament medicamentos
- mentinerea funcțiilor vitale
- monitorizarea
- aspirarea secrețiilor bucale
Pacientul provine dintr-o familie dezorganizată cu consum de alcool și cu infecție cu virus
C.
Familia este indiferentă nerealizând gravitatea situației și starea de sănătate a pacientului
care este nefavorabilă. Evoluția este incertă. Pacientul se internează pe secția ATI pentru
investigație și tratament corespunzător bolii.

35
NEVOI DIAGNOSTIC OBIECTIVE INTERVENTII EVALUARE
FUNDAMENTALE
1. A COMUNICA Lipsa comunicării la Pacientul să -vorbirea în permanență cu
nivel senzorial, data depășească starea pacientul
de starea toxică din de inconștiență -explicarea tuturor tehnicilor ce i
cauza insuficienței se efectuează
hepatice -urmărirea gestului bolnavului
2. A ELIMINA Hematemeza și Pacientul să nu mai -hemostatice la indicația medicului Pacientul nu mai
scaune melenice din prezinte -alimentarea permanentă cu soluții prezintă vărsături cu
cauza HDS-ului hematemeza și perfuzabile la indicarea medicului sânge sau scaune
scaune melenice în -administrarea de melenice în decurs de 1-
decurs de 1-2 zile hepatoprotectoare 2 zile
-toaletă genitală după fiecare
eliminare cu apă și săpun și
schimbarea lenjeriei la nevoie
3. A EVITA Durerea acută în Pacientul să nu mai -poziția antalgică pentru Pacientul nu mai
PERICOLELE epigastru datorită prezinte durere în diminuarea durerii prezintă durere în decurs
alterării mucoasei decurs de 1-2 zile -protectoare gastrice, calmante și de 1-2 zile
gastrice sedative la indicația medicului
Starea generală Pacientul să nu mai -hemostatice la indicația medicului Pacientul nu mai
alterată manifestată prezinte HDS prezintă HDS

36
 prin astenie datorită
pierderii de sânge
prin HDS
4. A SE ALIMENTA Hidratarea și Pacientul să fie -soluții perfuzabile la indicația Pacientul este hidratat și
ȘI HIDRATA alimentarea hidratat și alimentat medicului alimentat parenteral
parenterală parenteral -administrarea de
hepatoprotectoare și vitamine
5. A RESPIRA , A Pierderea masei Pacientul să nu mai -monitorizarea permanentă a Pacientul nu mai pierde
AVEA O BUNA circulante piardă masă funcțiilor vitale și notarea în foaia masă circulantă
CIRCULAȚIE manifestată prin circulantă de observatie
tahicardie, tahipnee, Rehidratarea parenterală pentru
melena din cauza refacerea masei circulante pierdute
HDS-ului (la nevoie transfuzii sangvine)
-aerisirea camerei de 2 ori pe zi
-administrarea de
hepatoprotectoare și vitamine
6. A FI CURAT ȘI A- Alterarea mucoasei Pacientul să nu mai -rehidratarea parenterală pentru Pacientul nu mai
ȘI PROTEJA gastrice și esofagiene prezinte proces refacerea masei circulante pierdute prezintă proces
TEGUMENTELE manifestată prin inflamator și -administrarea de inflamator și hemoragic
process inflamator și hemoragic hepatoprotectoare și vitamine
hemoragic -administrarea medicației indicată
de medic

37
 Alterarea calității Pacientul să -spălarea generală dimineața pe Pacientul prezintă
tegumentelor prezinte tegumente segmente, limpezire cu prosop tegumente normal
manifestată prin normal colorate și umed și stergere cu prosop moale colorate și hidratate
tegumente palide hidratate -hidratarea pielii cu loțiune de
uscate datorate HDS corp sau cremă protectoare
-toaleta feței: se șterge fața și după
uscare se dă cu cremă
-buzele se lubrifiază cu glicerină
-se picură vitamina A în ochi,
după o prealabilă toaletă a ochilor
cu acid boric 4% pentru prevenirea
uscării corneei
-urechile se șterg zilnic cu
bețișoare
7. A SE MIȘCA, A-ȘI Alterarea mobilității Pacientul să facă -mobilizarea pasivă zilnic pentru Pacientul iși menține
MENȚINE O BUNĂ active manifestată mobilizare pasivă menținerea tonusului muscular și articulațiile mobile și
POSTURĂ prin incapacitatea de până la reluarea kinetoterapie tonusul muscular
a se mișca datorită activă a mobilizarii -exersarea unor mișcări
stării comatoase -masaj cu alcool ușor mentolat
8. A DORMI , A SE Agitație Să aibe un somn -seara se crează un microclimat Pacientul prezintă un
ODIHNI psihomotorie liniștit favorabil pentru somn: camera somn liniștit în timpul
secundară, aerisită, pat comod, poziție nopții

38
 encefalopatie comodă, temperatura de 20-22C
hepatică umiditate 50%, semiobscuritate,
muzică lenta
9. A SE ÎMBRĂCA ȘI Imposibilitatea de a Pacientul va fi -pacientul va fi îmbrăcat în pijama Pacientul este îmbrăcat
DEZBRĂCA se îmbrăca și îmbracat lejeră în funcție de anotimp și dezbrăcat la nevoie
dezbrăca datorită și dezbracat la -va fi schimbat cu grijă pentru a
imobilizării la pat nevoie evita eventualele răniri
10. A-ȘI PĂSTRA -monitorizarea temperaturii Pacientul prezintă
TEMPERATURA dimineața și seara și notarea în temperaturi normale
CORPULUI ÎN foaia de observație între 36-37 C
LIMITE NORMALE
11. A ÎNVĂȚA SĂ-ȘI Imposibilitatea în Pacientului i se va -va fi înlocuită în efectuarea Pacientului i se va
GESTIONEZE gestionarea sănătății asigura îngrijirile tehnicilor de igienă până la asigura îngrijirile
SĂNĂTATEA datorită stării de necesare revenire necesare.
inconștiență

39
 PLANUL III

Pacientul G.V. în vârstă de 20 ani este adus în serviciul UPU, în spitalul Judetean
Constanta în stare de comă alcoolică, cu ambulanța chemată de părinți, care îl găsesc în stare de
inconștiență în camera sa.
Prezintă:
- un grad ridicat de alcool în sânge
- halena etilică
- hipotensiune arterială
- sughit cu contracții abdominale
- reflexe osteotendinoase abolite
- reflexe pupilare prezente
- nu reactionează la stimuli durerosi
Se instituie sonda vezicală, se monitorizează funcțiile vitale, se recoltează analize,
inclusiv alcoolemia.
Fiind în stare de comă de gradul 1, se face intubația orotraheală în vederea spălăturii
gastrice pentru evacuarea conținutului gastric și evitarea vărsăturilor.
Se internează în secția ATI unde se instituie tratament medicamentos și supravegherea
funcțiilor vitale.

40
NEVOI DIAGNOSTIC OBIECTIV INTERVENTII EVALUARE
FUNDAMENTALE
1. A COMUNICA Alterarea stării de Pacientul să -hidratarea parenterală cu soluții Pacientul depășește
constiență, manifestată depășească perfuzabile cantitativ mare pentru starea de inconștiență în
prin comă superficială, starea de accelerarea eliminării alcoolului din 2 zile
delir inconștiență 1- organism
2 zile -oxigen barbotat și diuretic
-spălătură gastrică
2.A RESPIRA , A-ȘI Alterarea frecvenței Pacientul să -hidratarea parenterală cu soluții Pacientul prezintă
MENTINE O BUNĂ respiratorii și pulsului prezinte perfuzabile cantitativ mare pentru respirație 16-20
CIRCULAȚIE manifestată prin tahipnee respirație și accelerarea eliminării alcoolului din res/minut și puls 60-80
și datorită intoxicatiei cu puls normal organism bătăi/minut
alcool -oxigen barbotat și diuretic
-spălătură gastrică
-monitorizarea funcțiilor vitale
3. A SE ALIMENTA Hidratare parenterală Pacientul să -hidratarea parenterală cu soluții Pacientul este alimentat
ȘI HIDRATA datorită stării de comă și a fie alimentat perfuzabile cantitativ mare pentru parenteral 2-3 zile
interdicției de a se parenteral 2-3 accelerarea eliminării alcoolului din
alimenta oral zile organism
-spălătură gastrică
4.A ELIMINA Diaforeza manifestată prin Pacientul să -schimbarea lenjeriei la nevoie Pacientul prezintă
transpirație abundență cu prezinte tegumente uscate într-o

41
 miros etilic acru tegumente zi
uscate în 1-2
zile
5. A FI CURAT, Facies congestive Pacientul să -hidratarea parenterală cu soluții Pacientul prezintă
INGRIJIT, A-ȘI prezinte perfuzabile cantitativ mare pentru tegumente normale
PROTEJA tegumente accelerarea eliminării alcoolului din colorate în 1-2 zile
TEGUMENTELE colorate în 1-2 organism
INTACTE zile -oxigen barbotat și diuretic
-spălătură gastrică
Halena alcoolică datorită Pacientul să -hidratarea parenterală cu soluții Pacientul prezintă
intoxicației cu alcool prezinte perfuzabile cantitativ mare pentru respirație normal
respirație accelerarea eliminării alcoolului din mirositoare
normală organism
-oxigen barbotat și diuretic
-spălătură gastrică
6. A DORMI, A SE Somn agitat Pacientul să -hidratarea parenterală cu soluții Pacientul a prezentat un
ODIHNI prezinte un perfuzabile cantitativ mare pentru somn liniștit
somn liniștit accelerarea eliminării alcoolului din
organism
-calmante și sedative la indicația
medicului
7.A EVITA Pericol iminent de cădere Pacientul să -securizarea pacientului cu gratii la Pacientul este asigurat

42
PERICORELE și lovire datorită stării de fie asigurat pat dacă este nevoie legarea mâinilor
agitație și picioarelor de pat
8. A SE ÎMBRĂCA ȘI Imposibilitatea de a se Pacientul i se -va fi înlocuit în efectuarea Pacientului i s-au
DEZBRĂCA îmbrăca și dezbrăca vor asigura tehnicilor de igienă până la revenie asigurat îngrijirile
datorită stării de ebrietate îngrijirile -la trezire i se explică acțiunea necesare
necesare nocivă a alcoolului și urmările
consumului în exces
-recomandarea unui psiholog în
rezolvarea problemelor personale
9. A SE MIȘCA , A-ȘI Imposibilitatea de a sta în Pacientul să - hidratarea parenterală cu soluții
MENȚINE O BUNĂ ortostatism și de a fi stea la pat perfuzabile cantitativ mare pentru
POSTURĂ orientat până la trezire accelerarea eliminării alcoolului din
organism
-calmante și sedative la indicația
medicului
-repaus absolut la pat
10. A-ȘI PĂSTRA -monitorizarea temperaturii Pacientul prezintă
TEMPERATURA dimineața și seara și notarea în foaia temperaturi normale
CORPULUI ÎN de observație
LIMITE NORMALE
11. A INVATA SĂ-ȘI Refuz în gestionarea Pacientului i -va fi înlocuit în efectuarea Pacientului i se va
GESTIONEZE sănătății datorită stării de se va asigura tehnicilor de igienă până la revenie asigura îngrijirile

43
SĂNATATEA inconștiență îngrijirile -la trezire i se explica acțiunea necesare.
necesare nocivă a alcoolului și urmarile
consumului în exces
-recomandarea unui psiholog în
rezolvarea problemelor personale
12. A SE REALIZA Posibilitatea de a se -încurajarea să depășească acest
realiza după depășirea moment cât mai repede
stării comatoase -calmante și sedative la indicația
medicului.

44
 CONCLUZII

Coma reprezinta un sindrom clinic. Sindromul de coma se caracterizeaza prin urmatoarele

elemente:
- Pierderea cunostintei;
- Pierderea motilitatii voluntare;
- Pierderea sensibilitatii, cu pastrarea relativa a functiilor vegetative.
Este important de retinut faptul ca starea comatoasa se diferentiaza de alte stari, precum
cele de sincopa, stare de soc, stupoare si letargie.
Sincopa se manifesta prin faptul ca pierderea cunostintei si abolirea functiilor motorii si
sensitive ale unui oragnism sunt insotite si de un colaps cardiovascular manifestat printr-un puls
foarte slab, aproape imperceptibil, respiratia este mult diminuata sau chiar oprita, iar paloarea
tegumentelor este intensa.
In socul provocat de un traumatism violent este prezenta pierderea cunostintei, restul
tabloului clinic semanand cu cel din sincopa.
Stupoarea se intalneste in schizofrenie, in unele stari confuzionale, si in unele stari ale
melancoliei. Stupoarea reprezinta o stare de indiferenta prezenta in afectiunile enumerate
anterior.
Letargia este caracterizata ca fiind o stare patologica datorita duratei sale mari de timp in
care se manifesta si a profunzimii sale. Letargia se manifesta prin faptul ca bolnavul are aspectul
unui om cufundat intr-un somn profund, din care poate fi trezit pentru a fi hranit, dupa care
adoarme din nou.
Starea comatoasa apare ca urmare a inhibitiei profunde a activitatii nervoase superioare,
determinata de unele modificari de tip vascular, infectios, traumatic, toxic sau neoplazic. Cauzele
care duc la instalarea starii de coma pot fi locale sau generale. Dintre cauzele locale amintim:
accidente vasculare cerebrale, traumatisme cranio-cerebrale, encefalite, meningite, etc. Cauzele
generale actioneaza asupra centrilor nervosi prin mecanismul unei intoxicatii generale masive
(endogene sau exogene). Toate aceste cauze prezinta, pe langa starea de coma, si un tablou
simptomatic caracteristic fiecareia in parte.
Modul de instalare a comei difera la fiecare tip in parte:

45
 Coma de origine vasculara - se instaleaza in marea majoritate a cazurilor brusc (sub forma
de ictus apoplectic); este insotita de simptome neurologie (cel mai des intalnita fiind hemiplegia).
Coma apoplectica - se instaleaza in urma accidentelor vasculare cerebrale. Acestea pot avea
diferite etiologii (hipertensiune arteriala, ateroscleroza cerebrala, cardiopatii, etc.).
In alte come, cum ar fi cele declansate de tumorile cerebrale, instalarea comei se face
progresiv.
Exista anumite simptome care pot preceda coma sau care apar in momentul in care aceasta
incepe sa se instaleze. Dintre acestea, descriem:
Convulsiile – pot reprezenta semnele din cazul debutului unor come (de exemplu al comei
encefalice, al comei hipoglicemice, al comei postepileptice, al comei eclamptice la gravide, sau al
unei come prin tumora cerbrala).
Varsaturile - pot aparea ca semne ce preced debutul comelor prin intoxicatii. Intoxicatiile
pot fi endogene (de exemplu coma alcoolica), exogene (coma diabetica, coma uremica),
toxiinfectiile alimentare, coma prin hemoragie cerebrala, etc.
Febra – poate preceda sau poate insoti comele care au avut ca si factori declansatori
infectiile, encefalitele, meningitele, pneumoniile, etc.
Tulburarile psihice – manifestate sub forma de stari confuzionale, pot preceda anumite
tipuri de coma.
Atitudinea bolnavului in coma este asemanatoare cu cea a unui om inert, care prezinta ochii
inchisi.
Tipurile de coma se pot clasifica si dupa intensitatea si aspectul lor. Astfel, exista
urmatoarele tipuri de coma:
Coma profunda (carus) – in care bolnavul nu reactioneaza la nici o excitatie, indiferent cat
de puternica ar fi acesta;
Coma usoara (subcoma) – in care bolnavul reactioneaza la anumiti excitanti puternici;
Coma vigila – in care bolnavul prezinta asociate uneori stari delirante sau unele stari de
agitatie.
Coma depasita – in care bolnavul prezinta abolirea totala a functiilor vietii de relatie,
incetarea functiilor sistemului nervos vegetativ, iar activitatea cardiaca persista doar daca este
asigurata o respiratie artificiala adecvata si este sustinuta tensiunea arteriala cu ajutorul
mediacmentatiei specifice.

46
 Faciesul unei persoane in coma este caracteristic:
In coma de origine vasculara prin hipertensiune arteriala – faciesul este vultuos;
In coma uremica – faciesul este palid;
In coma epileptica – faciesul este cianotic;
In coma toxica prin intoxicatiile etilca sau atropinica – faciesul prezinta culoarea rosie;
In coma hepatica – pielea are aspect icteric.
Starea de hidratare a pielii variaza in functie de tipul de coma. In coma hipoglicemica
pielea este umeda, pe cand in coma hiperglicemica pielea prezinta aspect uscat. In coma renala
sau in coma cardiaca se observa intotdeauna aparitia edemelor la nivelul tegumentelor.
La nivelul cavitatii bucale, in come apar urmatoarele aspecte:
In comele care au origine infectioase – este prezent herpesul labial, si sunt insotite de febra;
In coma uremica – sunt prezente leziuni de stomatita;
In coma toxica (intoxicatia atropinica) – se observa uscaciune la nivelul mucoasei buco-
faringiene;
In coma epileptica – bolnavul prezinta muscaturi ale limbii, impreuna cu o secretie spumo-
sangvinolenta;
In coma postepileptica – pot aparea unele echimoze sau escoriatii, datorita traumatismelor,
sau diverse cicatrici pe piele de la accidentele anterioare.
Analiza altor aparate si sisteme ale corpului poate fi efectuata in cazurile de coma, putandu-
se astfel obtine informatii care pot fi foarte importante pentru diagnosticul comei si pentru
tratamentul ulterior. Astfel:
Aparatul repirator:
In coma apoplectica si epileptica – respiratia este stertoroasa; respiratia Cheyne-Stockes
indica o afectiune hemisferica, cu prognostic sever al comei;
In coma diabetica – este prezenta respiratia Küssmaul; iar aerul expirat are un miros
caracteristic de acetona;
In coma meningitica – se observa respiratia de tip Biot;
In coma uremica de amoniac si in coma etilica - aerul expirat are un miros caracteristic de
alcool.
Aparatul cardio-vascular:

47
 Se pot intalni modificari ale tensiunii arteriale, sau unele afectiuni ale cordului care pot
determina aparitia accidentelor vasculare cerebrale.
In coma apoplectica produsa prin hemoragie cerebrala se pot observa accentuarea
fenomenelor vegetative cu tulburari grave circulatorii si respiratorii, si bilateralizarea
fenomenelor neurologice, acestea indicand in general un prognostic grav al comei.
Aparatul urinar:
In coma apoplectica si in coma epileptica – se intalneste incontinenta urinara;
In coma uremica – este prezenta anuria;
In coma meningitica – este prezenta retentia de urina.
Aparatul vizual:
Examinarea oculara poate releva informatii importante referitoare la etiologia si
diagnosticul topografic al unei come neurologice. Astfel:
In leziuni de trunchi cerebral – apar paralizii oculare asociate unei hemiplegii de partea
opusa;
In coma de origine vasculara – se observa deviatia conjugata a ochilor;
In coma atropinica, botulinica sau in intoxicatia cu ciuperci – este prezenta midriaza;
In compresiuni pe trunchiul cerebral, in coma uremica sau in coma prin intoxicatie
alcoolica – este prezenta mioza;
In hemoragii subdurale sau subarahnoidiene – un semn caracteristic este midriaza
unilaterala.
Examinarea fundului de ochi are o mare importanta pentru stabilirea diagnosticului
etiologic al comei prin modificari caracteristice: in hipertensiune arteriala sau in ateroscleroza
cerebrala apar modificari ale vaselor de sange; edemul papilar apare in sindromul de tensiune
intracraniana (tumori cerebrale, hematom, abces cerbral, etc.); in uremie sau in diabet apar leziuni
de retinita.
Dintre toate tipurile de coma prezentate mai sus, tipul cel mai frecvent de coma intalnit in
neurologie este coma apoplectica, care apare ca urmare a accidentelor vasulare cerbrale.

48
 NORME DE SĂNĂTATE ȘI SECURITATE ÎN MUNCĂ

Spitalul, în calitate de angajator, are obligaţia să ia măsurile necesare pentru protejarea

vieţii şi sănătăţii salariaţilor în conformitate cu prevederile Legii securităţii şi sănătăţii în muncă,
cu modificările şi completările ulterioare.

Spitalul are obligaţia să asigure securitatea şi sănătatea salariaţilor în toate aspectele

legate de muncă.

În cadrul responsabilităţilor sale spitalul are obligaţia să ia măsurile necesare pentru

asigurarea securităţii şi protecţiei sănătăţii salariaţilor, inclusiv pentru activităţile de prevenire a
riscurilor profesionale, de protejare a maternităţii la locurile de muncă, de informare şi instruire şi
pentru asigurarea cadrului organizatoric şi a mijloacelor necesare cu respectarea următoarelor
principii generale de prevenire:

1. evitarea riscurilor profesionale;

2. evaluarea riscurilor profesionale care nu pot fi evitate;
3. adaptarea muncii la om, în special în ceea ce priveşte proiectarea locurilor de muncă şi
alegerea echipamentelor şi a metodelor de muncă, în vederea reducerii monotoniei muncii şi a
diminuării efectelor acestora asupra sănătăţii;
4. luarea în considerare a evoluţiei tehnicii şi introducerea noilor tehnologii medicale moderne;
5. înlocuirea proceselor şi substanţelor periculoase cu procese, tehnici, substanţe inofensive, sau
mai puţin periculoase;
6. adoptarea măsurilor de protecţie colectivă cu prioritate faţă de măsurile de protecţie
individuală;
7. aducerea la cunoştinţa salariaţilor a instrucţiunilor corespunzătoare privind măsurile de
protecţie a muncii, cunoaşterea şi aplicarea precauţiunilor universal;
8. dezvoltarea unei politici de prevenire coerente privind organizarea activităţii, condiţiile de
muncă, relaţiile sociale şi influenţa factorilor interni.

NORME DE PREVENIRE ȘI STINGERE A INCENDIILOR

SPECIFICE SPITALELOR

49
 Angajatorul are următoarele obligaţii principale privind prevenirea şi stingerea
incendiilor:

1. să stabilească, prin dispoziţii scrise, responsabilităţile şi modul de organizare pentru apărarea

împotriva incendiilor în unitatea sa, să le actualizeze ori de câte ori apar modificări şi să le
aducă la cunoştinţa salariaţilor, utilizatorilor şi oricăror persoane interesate;
2. să asigure identificarea şi evaluarea riscurilor de incendiu din unitatea să şi să asigure
corelarea măsurilor de apărare împotriva incendiilor cu natura şi nivelul riscurilor;
3. să solicite şi să obţină avizele şi autorizaţiile de securitate la incendiu, prevăzute de lege, şi să
asigure respectarea condiţiilor care au stat la baza eliberării acestora; în cazul anulării avizelor
ori a autorizaţiilor, să dispună imediat sistarea lucrărilor de construcţii sau oprirea funcţionării
ori utilizării construcţiilor sau amenajărilor respective;
4. să permită, în condiţiile legii, executarea controalelor şi a inspecţiilor de prevenire împotriva
incendiilor, să prezinte documentele şi informaţiile solicitate şi să nu îngreuneze sau să
obstrucţioneze în nici un fel efectuarea acestora;
5. să permită alimentarea cu apă a autospecialelor de intervenţie în situaţii de urgentă;
6. să întocmească, să actualizeze permanent şi să transmită inspectoratului lista cu substanţele
periculoase, clasificate potrivit legii, utilizate în activitatea să sub orice formă, cu menţiuni
privind: proprietăţile fizico-chimice, codurile de identificare, riscurile pe care le prezintă
pentru sănătate şi mediu, mijloacele de protecţie recomandate, metodele de intervenţie şi prim
ajutor, substanţele pentru stingere, neutralizare sau decontaminare;
7. să elaboreze instrucţiunile de apărare împotriva incendiilor şi să stabilească atribuţiile ce
revin salariaţilor la locurile de muncă;
8. să verifice dacă salariaţii cunosc şi respectă instrucţiunile necesare privind măsurile de
apărare împotriva incendiilor şi să verifice respectarea acestor măsuri semnalate
corespunzător prin indicatoare de avertizare de către persoanele din exterior care au acces în
unitatea sa;
9. să asigure întocmirea şi actualizarea planurilor de intervenţie şi condiţiile pentru aplicarea
acestora în orice moment;
10. să permită, la solicitare, accesul forţelor inspectoratului în unitatea să în scop de recunoaştere,
instruire sau de antrenament şi să participe la exerciţiile şi aplicaţiile tactice de intervenţie
organizate de acesta;
11. să asigure şi să pună în mod gratuit la dispoziţie forţelor chemate în ajutor mijloacele tehnice
pentru apărare împotriva incendiilor şi echipamentele de protecţie specifice riscurilor care
decurg din existenta şi funcţionarea unităţii sale, precum şi antidotul şi medicamentele pentru
acordarea primului ajutor;

50
12. să informeze de îndată, prin orice mijloc, inspectoratul despre izbucnirea şi stingerea cu forte
şi mijloace proprii a oricărui incendiu, iar în termen de 3 zile lucrătoare să completeze şi să
trimită acestuia raportul de intervenţie;
13. să utilizeze în unitatea să numai mijloace tehnice de apărare împotriva incendiilor, certificate
conform legii;
14. să îndeplinească orice alte atribuţii prevăzute de lege privind apărarea împotriva incendiilor;
15. asigură fondurile şi mijloacele necesare achiziţionării materialelor pentru desfăşurarea
activităţii instructiv educative şi tematica de instruire;
16. aprobă graficele şi tematica de instruire;
17. asigură şi amenajează spaţii speciale pentru desfăşurarea procesului de instruire.

51
 BIBLIOGRAFIE

1. L. Titircă - Urgențe medico-chirurgicale, Editura Medicală, București 2007

2. M.A.Maghiar - Anrstezie. Terapie intensivă. Reanimare
3. Prof. Dr. L. Gherasim - Medicină internă, vol. I-III
4. A. Maghiar - Principii de tratament la bolnavii critici, Universitatea Oradea 1996
5. Cezar Ionel - Compendiu de neurologie, anatomofiziologie, patologie clinică, tratament,
București 1982
6. Prof. Dr. Constantin Popa - Neurologie, Editura Medicală Națională 1999

52