Sunteți pe pagina 1din 16

STRILE COMATOASE

Definitia comei:
Coma este o suferint grav a creierului, caracterizat prin alterarea, pn la
pierderea total a functiilor de relatie cu conservarea partial a functiilor
vegetative. Coma se caracterizeaz clinic prin ntreruperea simultan si
persistent a strii vigile, precum si a cunostintei sau constientei.

SEMIOLOGIA GENERAL A COMELOR, ANAMNEZA


ncadrarea etiologic a comei este mult mai dificil. n primul rnd anamneza
poate produce date importante. De aceea este foarte util de a obtine maximum de
detalii referitoare la circumstantele instalrii comei, de la familie sau persoanele
din jurul bolnavului. Trebuie investigat modul de instalare a comei si primele
simptome nregistrate. Pierderea brusc a cunostintei la un individ aparent
normal indic un AVC. Instalarea brutal este caracteristic hemoragiei
cerebrale, leziunilor ischemice ale trunchiului cerebral, traumatisme craniene.
Cefaleea precednd cu un timp mai lung pierderea cunostinei n meningite acute,
abcese cerebrale, hematoame intracraniene. Prodroamele delirante joac un rol
important n coma alcoolic, n coma prin insuficiena hepatic, coma diabetic.
O com precedat de o lung perioad febril se ntlnete n meningita
tuberculoas, abcesul cerebral. Convulsiile precednd coma se ntalnesc n
encefalite, encefalopatia hipertensiv, hipoglicemie. La o gravid convulsiile
atrag atentia spre eclampsie. Interogatoriul trebuie fcut corect pentru a
evidentia antecedentele patologice ale bolnavului. Un pacient diabetic este
expus unei come acidozice. Sub influenta tratamentului cu insulin sau cu
sulfamide antidiabetice, poate face ins si o com hipoglicemic. Coma unui
epileptic nu este ntotdeauna o com epileptic, poate fi datorit unui traumatism
cerebral de accesul convulsiv.Antecedentele hepatice se ntlnesc n comele
hepatice propriu zise, dar si n comele altor afectiuni n care participarea
hepatic este un profenomen (colagenoze). Coma unui hipertensiv este n
general determinata de un AVC sau encefalopatie hipertensiv. Un alcoolic n
afara comei alcoolice propriu zise poate intra n coma hipoglicemic, poate fi
victima unei come traumatice, unei come hepatice sau prin encefalopatie
alcoolic. Antecedentele psihice sunt foarte importante, strile depresive,
tentativele de sinucidere, traumatismele psihice importante sau argumente n
favoarea unei intoxicatii voluntare.

ETIOPATOGENIE
Din punct de vedere etiologic se deosebesc :
A. COME DE ORIGINE CEREBRAL
- agentul cauzal actioneaz direct asupra creierului.
- leziuni vasculare: tromboz, embolie, hemoragie cerebral, hemoragie
meningean, inundatia ventricular
- edem cerebral difuz: eclampsie, encefalopatie hipertensiv, encefalopatie acut
- inflamaii: encefalit, meningit, meningoencefalit
- procese expansive intracraniene: tumoare, abces, chist
- traumatisme: comotia, contuzie hematom, fractur de baz de craniu
- factori fizici: insolatie, degerare, electrocutare
- tulburri nervoase predominant functionale : epilepsie, isterie.
B. COME DE ORIGINE EXTRACEREBRAL
agentul cauzal actioneaz indirect asupra creierului :
- n tulburrile metabolice pe care le genereaz
- intoxicatii acute exogene : cianuri, barbiturice, alcool, CO2, insecto-fungicide,
ciuperci
- come metabolice : diabetic, hipoglicemic
- come endocrine : tiroid, boala Addison (coma suprarenal), mixedematoas
- tulburri : hidroelectrolitice acido-bazice, deshidratare, hiperhidratare cu
acidoz
La producerea unei come pot s participe mai multi factori etiopatogenetici.
Stabilirea diagnosticului etiologic are o important fundamental deoarece n
functie de aceasta se stabileste tratamentul cel mai potrivit. Indiferent de cauza
care a dus la pierderea cunostintei, cadrul medical trebuie s se orienteze la
primul contact cu bolnavul asupra complicatiilor care ii pun viata n pericol
imediat (insuficienta respiratorie acut, o sngerare, insuficient circulatorie
acut).

FORME CLINICE
In functie de graviditatea ei, coma poate fi de patru feluri :
1.COMA SUPERFICIAL:
-Cunostinta nu este complet pierdut, reflexele, circulatia si respiratia sunt
normale.
2.COMA DE PROFUNZIME MEDIE:
-se caracterizeaz prin : pierderea complet a cunostintei, bolnavul nu rspunde
la ntrebri, nu execut ordine, reflexe osteotendinoase si corneene sunt
pstrate, functiile vietii vegetative sunt pstrate. Este important ca la bolnavii n
coma de profunzime medie s se urmreasc atent respiratia, mictiunea si n
deosebi deglutitia, deoarece aceste functii neurovegetative vitale se altereaz pe
masur ce coma evolueaz spre coma profund.
3.COMA PROFUND ( CARUS)
-se caracterizeaz prin pierderea total a strii de cunostint, reflexele
osteotendinoase, pupilare si de deglutitie se abolesc treptat. Deglutitia si
mictiunea nu mai sunt controlate de centrii cerebrali. Apar turburri respiratorii
( polipnee sau bradipnee, respiratia Cheyne-Stokes sau Kussmaul) circulatorii si
metabolice ( deshidratare, acidoza sau alcaloza).
4.COMA IREVERSIBIL (DEPSIT)
-se caracterizeaz prin aparitia tulburrilor cardiovasculare si respiratorii grave.
Bolnavul este mentinut n viat numai prin respiratie mecanic.
Dup un examen neurologic se poate stabili gravitatea comei prin refluxul de
deglutitie. Refluxul de deglutitie examinat succesiv da relatii valoroase asupra
evolutiei progresive sau regresive a comei. Urmrirea se face prin introducerea
de lichid n cavitatea bucal a bolnavului. nti nu se observa nici o miscare mai
mult sau mai puin adoptat, a buzelor n contact cu recipientul. Dac se
aprofundeaz coma, lichidul este pstrat n gur mai mult timp, nainte de a fi
dirijat spre faringe. ntr-un grad mai nalt a comei, lichidul st un timp
ndelungat n gur fr s declanseze miscrile de deglutitie, scurgndu-se apoi
n afara cavitatii bucale prin comisuri. n coma de pronfunzime medie, atingerea
buzelor cu limba nu declanseaz miscri de apucare a alimentelor.
Pentru a stabili gravitatea comei se mai utilizeaz metoda GLASCOW-COMA
SCOR
M miscarea membrelor
O miscarea globilor oculari
V-vorbirea
Pentru fiecare faz a acestor parametrii exist o valoare n cifre de la 0 la 6
astfel:
I. pentru rspunsul motor pacientul:
- misc liber membrele - 6 puncte
- misc membrele la cerere -5 puncte
- localizeaz stimul dureros - 4 puncte
- retrage la durerea membrului- 3 puncte
- flexie anormal (decerebrare) - 3 puncte
- extensia (decorticare) - 2 puncte
- nu misc - 1 punct
II. pentru miscarea globilor oculari:
- deschide ochii spontan - 4 puncte
- la cerere - 3 puncte
- la durere - 2 puncte
- nu deschide ochii - 1 punct
III. pentru vorbire:
- discutie fluent - 5 puncte
- discutie coerent - 4 puncte
- discutie mai putin coerent - 3 puncte
- sunete neinteligibile - 2 puncte
- nu vorbeste - 1 punct

Scorul maxim este de 15 puncte si pune n evident o functie neurologic


normal. Scorul minim este de 3 puncte si nseamn moarte cerebral. Orice
com sub GCSC mai mic dect 7, se intubeaz orotraheal sau nazotraheal. n
functie de profunzimea strilor de cunostint se descriu 3 stadii electroclinice :
-stadiul de obnubilare
-stadiul de com usoar sau de intensitate medie
-stadiul de com profund
La acestea se mai adaug stadiul de com depsit care corespunde cu moartea
creierului. Pentru a completa formele clinice ale tulburrilor de cunostint se
adaug: stri de hipersomnie, mutismul akinetic si coma vigil.

OBNUBILAREA
- bolnavul si pstreaz partial cunostinta si sesizeaz numai partial evenimente
din jurul su.
COMA USOAR SAU DE PROFUNZIME MEDIE
- reactiile la stimuli externi sunt mai reduse, bolnavul nu rspunde la ntrebri,
de accea n aceste stri rspunsul verbal este incorect, ncetinit sau absent n
timpul perioadei de trezire.
- din punct de vedere al EEG se constat o predominant a ritmurilor lente n
special al undelor delta.
COMA PROFUND
- bolnavul a pierdut orice contact cu lumea exterioar
- stimuli durerosi nu reusesc s trezeasc bolnavul
- reflexele fotomotorii si corneean sunt diminuate, deglutitia devine imposibil
- respiratia este accelerat
COMA DEPSIT
-respiratia spontan fiind disprut se impune respiratia artificial sustinut prin
metode de resuscitare;
Colaps cardiovascular care necesita administrarea de vasopresoare;
Stop circulator cu moartea creierului;
EEG traseu izoelectric persistent.

HIPERSOMNIA
- caracterizat printr-un somn a crui durat si profunzime sunt anormale
MUTISMUL AKINETIC
- se refer la un pacient treaz complet sau partial care rmne imobil si tcut
cnd este nestimulat.

A. COMA DE ORIGINE CEREBRAL COMA POST TRAUMATISM


CRANIO-CEREBRAL

Traumatismul cerebral este frecvent, din care 15% din cazuri sunt asociate cu
semne neurologice persistente nsotite de o pierdere brusc a cunostinei.
1.EVALUAREA INITIAL
nainte de toate este necesar asigurarea unei ventilatii corecte, un stop
respiratoriu fiind prima consecinta a unui traumatism cranio-cerebral.
Se evit hipotensiunea sistemic, hipoxia, hipercapneea, anemia, toate
perturbatiile ce compromit transportul O2, se evit hipertensiunea sistemic.

EXAMENUL NEUROLOGIC
Examenul neurologic initial include o cotatie ce urmreste scara lui GLASCOW
Evaluarea neurologic initial este rapid completat printr-o tomografie
computerizat. Examenul fondului de ochi trebuie fcut dar si normalitatea lui
nu exclude o hipertensiune intracranian.
Stabilirea tratamentului este complex si urmreste :
-chirurgia corectiv a deplasrilor osoase sau a colectiilor hematice
-reducerea presiunii venoase jugulare
-prevenirea epilepsiei post traumatice
-mentinerea unui bilant hidric echilibrat sau usor negativ
-evitarea oricrui hipermetabolism cerebral legat de agitatie, febr sau epilepsie.

COMA DE ORIGINE EXTRACEREBRAL

1.COMA DIABETIC CETOACIDOZIC


n mod arbitrar se foloseste termenul de diabet decompensat pentru :
-cresterea corpilor cetonici sanguini detectati de regul n urin
-o scadere a pH-ului sub 7,35 care defineste o cetoacidoz moderat, iar sub
7,30 cetoacidoza avansat numit si precoma diabetic.
TABLOUL CLINIC
Este variabil de la caz la caz. Starea de constien care poate fi apreciat
calculnd scorul GLASCOW , variaz de la starea vigil (coma metabolic)
pn la coma profund cu scorul GLASCOW 3 . Numai 10% din comele
diabetice cetoacidozice evolueaz cu alterarea strii de constient.
COMA CETOACIDOZIC
Bolnavul este astenic, hipoton, respiraia acidozic (respiraia Kussmaul) ampl si
cu frecvent relativ joas 18-20 / minut
-mirosul de aceton a expirului este un semn diagnostic de foarte mare valoare
-tulburri de cunostint
-bolnavul prezint semne de deshidratare :- piele si mucoase uscate - limba
prjit- hipotonia globilor oculari- hipotensiunea arterial, colaps.
Ca tratament n cetoacidoz se utilizeaz insulina cu actiune rapid, singura care
poate fi folosit att i.v ct i i.m sau s.c.
Se recolteaz probe de laborator pentru determinarea glicemiei, glicoruziei
cantitative, acetonourie, hematocritului, ionogramei.

2 . COMA HIPOGLICEMIC
TABLOU CLINIC
Coma hipoglicemic se defineste prin pierderea strii de constient sau
incapacitatea pacientului de a actiona coerent pentru a iesi din hipoglicemie,
fiind necesar interventia unei alte persoane.
De cele mai multe ori se instaleaz brusc:
-agitatie psihic
-convulsii
-transpiratii profunde
-hiperflexia osteotendinoas
-hipertonia globilor oculari
-semnul Babinski bilateral
CONDUITA DE URGENT
Coma hipoglicemic trebuie diferentiat de com diabetic care se deosebeste
prin :
-absena respiratiei de tip Kussmaul si a halenei acetonice, a fenomenelor de
deshidratare si absenta tulburrilor neurologice
-administrarea i.m sau s.c a unei fiole de glucogan (1mg)
-ncercarea de alimentare a bolnavului cu un lichid uor de nghitit (ap cu zahr,
compot de fructe, suc, miere).
DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL
Se face cu alte stri, n care survin tulburri ale functiilor de relatie sau
vegetative.
Obnubilarea
- bolnavul si pstreaz partial cunostina, sesizeaz numai partial evenimentele
din jurul su.
Starea de stupoare
-hipersomnia profund, bolnavul poate fi trezit numai prin excitatii foarte
puternice.
Letargia
-se manifest prin somn anormal profund si prelungit n care bolnavul poate fi
trezit prin excitatii foarte puternice.
Apatia
-stri de dezinteres fat de mediu si persoana proprie.
Stupoarea
-bolnavul st n stare de imobilitate si insensibilitate, poate fi trezit dar nu
rspunde la ntrebri.
Lipotimia
-scurt pierdere a cunostintei, care se termin prin revenirea complet.
Socul
-se caracterizeaz prin prbuirea tensiunii arteriale si accelerarea paralel a
pulsului, cunostinta este pstrat.
CRITERIUL COMA COMA
HIPOGLICEMIC CETOACIDOZIC
Cauze Scderea aportului Stri infectioase
alimentar ntreruperea insulinoterapiei
Cresterea activittii fizice Intolerant digestiv
Supradozarea de insulin Situatii stresante
Consum de alcool
Instalare Relativ rapid (ore) sau Lent, mai multe ore sau zile
foarte rapid (minute)
Clinic
-respiratia Normal sau stertoroas Acidotoxic de tip
Kussmaul
-mirosul Nesemnificativ Aceton
respirului
-piele Umed, palid Uscat
-limb Umed Uscat, prjt
-pupile Midriatice Normale
-globi oculari Tonus normal Tonus sczut
-musculatur Tonus crescut, contractii, Hipoton
Convulsii
-reflexe Exagerate,semne Normale , slabe sau absente
piramidale(Babinski
pozitiv bilateral)
Usor crescut, normal Usor sczut, normal
-presiune
arterial
Plin, normal
-puls
Slab
Biochimic
-glicozurie Absent, slab pozitiv Intens pozitiv
-cetonuzie Absent, rar slab pozitiv Intens pozitiv
-glicemie-test Sczut Crescut
-pH-ul sanguin Normal Sczut
-leucocitoz Sczut Crescut

N FUNCTIE DE MODUL DE DEBUT:


BRUSC:
-hemoragie cerebral
-electrocutare
-insolatie
-hipoglicemie
-embolie cerebral
-epilepsie
-eclampsie
LENT :
-diabet zaharat
-uremia

EXAMENUL FIZIC GENERAL

FACIES -congestionat sugereaz -hemoragie cerebral


-intoxicatie etilic
-insolatie
-rosu -intoxicatie atropinic
-n coma epileptic
-cianoz -n coma hipercapnic

-rosie visinie -intoxicatie cu CO2


- palid -coma uremic
-anemii
-leucoze
-edem -nefropatie
-soc anafilactic

OTORAGIE -indic traumatisme

-MIROS -de alcool -n coma etilic


-de amoniac -n coma uremic
-de fructe coapte,aceton -n diabet zaharat
-de usturoi -n coma hepatic

EXAMENUL CLINIC
TEGUMENTE SI MUCOASE

-faciesul congestionat apare cu predilectie n hemoragia cerebral, coma


alcoolic sau n come care asociaz febra
-cianoza apare ori de cte ori apare o staz venoas sau perturbri nfunctia
respiratorie, atrage atentia spre o com hipercapnic din cursul unei boli
pulmonare obstructive
-culoarea roz sau rosie a pielii orienteaz diagnosticul spre ointoxicatie
oxicarbonat
-coloratia icteric a pielii si prezenta stelutelor vasculare sunt argumente
importante pentru coma hepatic
-uscciunea tegumentelor si mucoaselor este caracteristic pentru coma
diabetic si coma prin supranclzire (insolatie), transpiratii abundente
caracterizeaz coma hipoglicemic, coma febril, coma din intoxicatiile din
insecticide organo fosforice
-edemele atrag atentia spre o suferin renal
-echimozele si escoriatiile ridic problema unei origini traumatice a comei, se va
acorda o atentie deosebit tegumentelor craniene, se vor cuta nfundri osoase,
scurgere de snge sau LCR din nas sau urechi
-temperatura este scazut n coma diabetic, n coma prin intoxicatie cu CO2,
hipertemia arat o origine infectioas a comei.

APARATUL RESPIRATOR SI CIRCULATOR


-respiratia rar se ntalneste n comele din intoxicatia cu opiacee
-respiratia profund de tip Kussmaul se ntalneste n coma diabetic, dar si n
alte come acidozice
-respiratia periodic de tip Cheyne Stokes indic o suferint bulbar ntalnindu-
se n uremie, AVC, tumori cerebrale si forme grave ale intoxicaie cu morfin
-respiratia de tip Biot a fost semnalat n stadiu terminal al meningitei
tuberculoase
-respiratia poate avea miros de alcool (n coma alcoolic), acetone (n coma
diabetic), amoniac (n coma uremic) sau poate prezenta factor hepatic(n coma
hepatic)
-bradicardia de cele mai multe ori este datorat unei compresiuni a nucleelor
vagali din bulb n cadrul unui sindrom de hipertensiune intracranian
(hemoragia cerebral, hematom epi sau subdural, tumoare sau abces cerebral,
meningit), se mai ntalneste n comele din mixedem.
-tahicardia apare n coma basedowiana, tahicardia la nceputul comei poate
orienta spre o etiologie infectioas, accelerarea pulsului n cursul evolutiei
comei, indic aparitia unui focar pulmonar sau este un semn de agravare
-hipertensiunea arterial pledeaz pentru diagnisticul de hemoragie cerebral,
encefalopatie hipertensiv sau uremia
-hipertensiunea arterial apare n coma prin insuficienta suprarenal, coma
diabetic, coma prin deshidratare, intoxicatii, hemoragii masive, ruptura de
anevrism aortic, infarct miocardic.
APARATUL DIGESTIV
-vrsaturile apar frecvent si nu prezint specificitate diagnostic, fiind ntalnite
ntrun numr mare de come de origine nervoas, toxic sau metabolic
-splenomegalia pledeaz pentru coma hepatic, dar poate aprea si n comele din
malarie, leucemie, colagenoze
-hepatomegalia sau reducerea matittii hepatice sunt argumente pentru etiologia
hepatic a comei.
EXAMENUL NEUROLOGIC
Dup evaluarea initial nsotit de msuri imediate ce vizeaz normalizarea
hemodinamic si schimburile gazoase (cateter central, normalizarea tensiunii
arteriale, intubarea) este esential trecerea la un examen neurologic aprofundat.
La aceasta se procedeaz conform ordinii urmtoarele :
-reflexe oculare
-miscrile respiratorii
-reactivitatea la durere
-miscri dirijate sau nu pe zona durerii, decerebrare , decorticare, deficite
-motricitatea
-deficite de tonus
-reflexe tendinoase
-cutanate plantare
-examen al fondului de ochi

EXPLORARI PARACLINICE
Examenul sumar de urina:
-glucoz
-acetona
-albumina
-sediment
Examenul biochimie:
-glicemie
-uree
-creatinin
-ionogram
-transaminaze
-hemogram
Alte examene
-punctie lombar si examenul LCR sunt indicate n comele febrile si n come cu
semn meningian
-radiografia craniului si a coloanei vertebrale n traumatisme
-EEG , CT cerebral

MSURILE DE URGENT

-trebuie ncepute imediat acolo unde se afl bolnavul si privesc mai ales
restabilirea functiilor vitale alterate si n primul rand:

1. Prevenirea si combaterea insuficientei respiratorii acute

Prevenirea si combaterea obstructiei cilor aeriene prin :


-asezarea bolnavului n decubit lateral
-curtarea cavittii buco-faringiene de mucozitti, resturi alimentare si scoaterea
protezelor dentare, dac exist
-hiperextensia capului
-mpingerea (subluxatia) anterioar a mandibulei
-introducerea unei canule orofaringiene (pipa Guedel) prin aceste manevre se
mpiedic cderea limbii napoi n faringe
-n caz de stop respirator se aplic respiratia artificial gur la gur(atentie la
toxice) sau gur la nas sau cu aparate manuale. Respiratia artificial trebuie
mentinut pn cnd bolnavul va fi intubat
2. Stabilirea accesului la o ven si instituirea unei perfuzii.
Concomitent cu msura de resuscitare respiratorie sunt necesare :
1.punctia venoas sau denudarea venei
2.recoltarea unor esantioane de snge pentru determinarea ureei, glicemiei,
hemogramei necesare diagnosticului etiologic
3.instalarea unei perfuzii ( glucoz 5%)
Observatii: crearea accesului la o ven, eventual la ambele brate trebuie aplicat
n toate comele profunde, care se pot aplica n orice moment cu insuficient
circulatorie periferic. n acest caz se poate institui terapia socului care si-ar
putea face aparitia.
3. Oprirea hemoragiei
Dac bolnavul pierde snge trebuie luate toate msurile de hemostaz si
nlocuirea masei sanguine.
4. Aprecierea functiilor vitale si vegetative
Se supravegheaz permanent functiile vitale si vegetative, respiratia, pulsul,
T.A, pupilele, deglutitia, tegumentul, comportamentul bolnavului
5. Cercetarea tuturor amanuntelor la fata locului
Interogatoriul care se adreseaz apartintorilor sau anturajului bolnavului pentru
a afla antecedentele bolnavului.
-Circumstantele n care a aparut coma: traumatisme,insolatie, ingestie de alcool
sau alte substante.
-Debut brusc sau progresiv.
-Mirosul aerului expirat, helena, miros de alcool dac vars sau nu, vrsatura se
pstreaz.
-Toate amanuntele se transmit medicului.
-Se transport la spital n decubit lateral.
-n spital se vor recolta probele de laborator necesare ndiagnosticarea unei
come : -glicemie, glicozurie, acetonemie, uree
-probe toxicologice

Deoarece prima persoan care vine n contact cu bolnavul, cadrulmedical, este


obligat s cunoasc simptomele caracteristice pentruidentificarea comelor, dar si
msuri terapeutice n vederea actionrii cu promptitudine si cu competent,
alturi de medic. Astfel pe lng perturbrile functiilor vegetative, vor fi cutate
semnele asociate care pot sugera cauza comei.

MSURI DE INGRIJIRE GENERALE

Cnd respiratia si circulatia sunt stabilite n limite normale, starea comatoas


poate dura nc 8-10 zile sau chiar mai mult. n aceast perioad asistenta va
ngriji si indeplini prescriptiile medicale.
OBSERVATII: viata bolnavilor inconstienti depinde n mare masur de
constiinciozitatea, tenacitatea si perseverenta cu care asistenta i va ngriji.
ngrijirea bolnavilor inconstienti, comatosi trebuie fcute ntotdeauna cu
convingerea ferm c printr-o ngrijire si un tratament constiincios sustinut si
permanent, ei pot fi salvati.

OBIECTIVE MSURI DE REALIZAT


1. Pregtirea conditiilor de - Se izoleaz bolnavul ntr-o rezerv. Temperatura
ngrijire camerei 18-20
- Bolnavul va fi aranjat comod n pat, cu saltea
pneumatic compartimentat. Patul va avea
apratori laterale, utilaj auxiliar, pentru c n caz de
agitatie s nu cad, s nu se rneasc.
Pozitia poate fi :
2.Asigurarea pozitiei - n decubit dorsal, fr pern, cu capul rotit ntr-o
corespunztoare parte, pentru a se preveni cderea limbii spre glot
- De drenaj postural, dac are secretii, cu picioarele
mai ridicate si cu capul ntors ntr-o parte.
- n decubit lateral, cu orificiul bucal ndreptat usor
spre suprafata patului:faciliteaz drenarea secreiilor
din gur
OSERVAII. Dac bolnavul este agitat i se vor lega
minile la indicatia medicului, cu acordul familiei
3. Permeabilizarea cailor -Asistenta aspira secretiile traheo-bronsice cu
respiratorii superioare, aspiratorul sau seringa Guyon.
asigurarea respiratiei. - Previne caderea posterioara a limbii pe orificiul
glotic prin pozitia capului, pipa Gueddel
-pansamente la nivelul canulei de traheostom
-asigurarea oxigenoterapiei n debitul recomandat
-aerosolinebulizare
-ngrijirea plgilor de la nivelul cavitii bucale
-administrarea medicamentelor recomandate - ex
bronhodilatatoare antibiotice , expectorante etc
-combaterea sau prevenirea apariiei
bronhopneumoniei (inclusiv a pneumoniei de
aspiraie) prin manevre specifice - vibratie, tapotaj,
gimnastic respiratorie
-monitorizarea gradului de oxigenare
pulsoximetrie, anunarea medicului precoce n caz
de aparitie a cianozei.
-asigurarea unei hidratri adecvate pentru
favorizarea dislocrii secreiilor traheo-bronsice
-recoltarea de probe biologice bacteriologice,
pentru antibiogram
4. Urmarirea, notarea - Pulsul, TA, respiratia, temperatura se masoara la
functiilor vitale si a intervalele cerute de medic
tulburarilor de -Msoar, noteaz i monitorizeaz funcia de
termoreglare termoreglare a pacientului
-administreaz medicamente antipiretice la
recomandarea medicului n cazul apariiei sdr.
febril
-efectueaz tehnici de scdere a sdr. febril
specifice- mpachetri , comprese cu apa rece etc
-asigur mijloace de nclzire a pacientului n caz
de frison/ hipotermie, administreaz medicaia
prescris
-ntocmete curba termic n FO
-asigurarea igienei pacientului, schimbarea acesteia
ori de cte ori este necesar
-asigurarea cantitii necesare de lichide pentru
evitarea deshidratrii
5. Urmarirea, notarea -previne apariia vrsturilor , n caz de apariie este
varsaturilor, eliminarilor necesar intervenie rapid pentru prevenirea sdr.
de urina si fecale Mendelson (bronhopneumoniile de aspiratie)
anun medicul, aspir secreiile, toaleta cavitii
bucale
-ntocmete bilanul hidric al pacientului
-monitorizeaz funcia digestiv a pacientului ,
noteaz numrul i tipologia scaunelor
pacientului, anun medicul n caz de necesitate.
-instituie sondaj vezical la recomandare, anun
medicul n cazul apariiei globului vezical sau al
oligo/anuriei.
-administreaz la recomandare laxative uoare n
cazul n care pacientul are tulburri de tranzit
-efectueaz clisma pacientului la recomandare
-Asistenta va semnala eventualele modificari ale
aspectului scaunului
-nsotete i pregteste pacientul pentru examinri
paraclinice
-asigur igiena/ toaleta organelor genitale ale
pacientului
- In caz de meteorism se face aspiratie gastrica si se
introduce un tub de gaze in rect (nu va fi pastrat
mai mult de 2 ore pentru ca favorizeaza aparitia
escarelor)
6. Asigurarea igienei -Bolnavul va fi n fiecare zi splat complet (pe
corporale segmente)
-Se va face toaleta partial ori de cate ori este
nevoie. La femei toaleta genital se va face de mai
multe ori pe zi

7. Igiena cavittii bucale -Se ndeparteaz proteza


-Dimineata si seara se face toaleta gurii cu un
tampon de vat nmuiat n solutie de acid boric 1%
sau musetel
- Limba, buzele, gingiile se vor sterge cu glicerin
boraxat de 3 ori pe zi
- Buzele vor fi unse cu vaselin si se aplic o
compresa mbibata cu soluie de ser fiziologic
8. Prevenirea uscrii - Se spal ochi cu acid boric 4%, ceai de musetel,
corneei ser fiziologic
- Se acoper ochii cu cte ocompres nmuiat n
ceai, solutie sau ser fiziologic
- Se va instila n sacii conjuctivali cte o pictur de
vitamina A de 2-3 ori pe zi
9. Asigurarea igienei - Femeile vor fi pieptnate zilnic.
prului - Se va spla prul la saptamanal
10. Prevenirea escarelor - Bolnavii vor fi mobilizati din or n or pe rnd,
n decubit dorsal, lateral drept si stng
- Se vor folosi si colaci medicinali, saltele
antidecubit
- Cearceaful va fi absolut curat si ntins, uscat
- Se ndeprteaz eventualele resturi de alimente
- Lenjeria de corp trebuie s nu prezinte cute, s fie
schimbat ori decte ori s-a udat sau murdrit
- Se pudreaz pielea bolnavului cu pudr de talc
11.Asigurarea alimentatiei - Dac reflexul de deglutitie se pstreaz, bolnavul
va fi alimentat pe cale bucal cu lingurita cu mare
atentie (supe calde, compot, sucuri, fierturi diluate)
- Dac nu se pstreaz reflexul de deglutitie se va
alimenta prin sonda gastrica (fresubin) sau prin
perfuzie adammel, aminohepa, aminosteril,
nutriflex, kabiven
-instituie sondaj gastric de preferat nazogastric-
Contraindicaii - fractura de baz de craniu, fracturi
de piramida / sept nazal, epistaxis etc
-administreaz soluiile nutriionale pe sonda
gastric, n cantitatea recomandat cu seringa,
manual sau cu ajutorul pompelor de nutriie, de ex
fresubin
- Se va face bilantul hidric prin notarea lichidelor
introduse si pierdute
12.Prevenirea -Se vor face masajul extremittilor si miscri pasive
complicatiilor si pentru prevenirea complicatiilor tromboembolice.
incidentelor - n caz de convulsii se cptusete patul cu perne sau
pturi pentru ca bolnavul sa nu se rneasc
- Pentru acelasi motiv bolnavul poate fi imobilizat
- n caz de hemiplegii, nca din primele zile se vor
evita pozitiile vicioase ale extremittilor paralizate
prin mobilizarea pasiv a fiecrei articulaii de 3-4
ori pe zi.
13. Urmrirea altor -.Se vor urmri tonusul muscular, dimensiunile
tulburri care pot aprea pupilei, aparitia edemelor, coloratia tegumentelor,
n starea de com halena anuntndu-se medicului modificarile
survenite.
- Asigur un climat linitit , amabil, prietenos
pentru a favoriza odihna pacientului.
Supravegheaz pacientul n timpul somnului pentru
a combate anxietatea acestuia
14. Prevenirea infectiilor - realizeaz pregtirea materialelor i
de asistenta medicala ainstrumentarului chirurgical pentru sterlizare
conform procedurilor
.-respect msurile de prevenire a infeciilor
nosocomiale
-realizeaz ngrijirile plgilor operatorii /toaleta
/pansarea lor, ntreinerea branulelor, pansamente
ale CVC, CA ori de cte ori este nevoie.
Problemele pacientului comatos:
1. Respiratie ineficienta (acumulare de secretii)
2. Circulatie inadecvata (modificarea perfuziei tesutului cerebral, slaba
irigare a tesuturilor, imobilitate)
3. Alterarea comunicarii la nivel senzorial si motor (inconstienta) sau
alterarea perceptiei senzoriale (vizuala, auditiva, gustative, olfactiva,
tactile, kinestezica)
4. Imobilitate (inconstienta, deficit motor)
5. Incapacitate de a se alimenta si hidrata ( dificultate de deglutitie,
inconstienta incapacitate de a ingera alimente)
6. Risc de alterare a mucoaselor bucala si conjunctivala
7. Risc de alterare a integritatii pielii (imobilitate, alterarea perfuziei tisulare)
8. Incapacitate de a-si acorda ingrijiri igienice (inconstienta, deficit motor)
9. Alterarea functiei de eliminare intestinala si urinara (incontinenta,
abolirea reflexului sfincterian)
10.Modificari ale temperaturii (tulburari de termoreglare)