Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Definitia comei:
Coma este o suferint grav a creierului, caracterizat prin alterarea, pn la
pierderea total a functiilor de relatie cu conservarea partial a functiilor
vegetative. Coma se caracterizeaz clinic prin ntreruperea simultan si
persistent a strii vigile, precum si a cunostintei sau constientei.
ETIOPATOGENIE
Din punct de vedere etiologic se deosebesc :
A. COME DE ORIGINE CEREBRAL
- agentul cauzal actioneaz direct asupra creierului.
- leziuni vasculare: tromboz, embolie, hemoragie cerebral, hemoragie
meningean, inundatia ventricular
- edem cerebral difuz: eclampsie, encefalopatie hipertensiv, encefalopatie acut
- inflamaii: encefalit, meningit, meningoencefalit
- procese expansive intracraniene: tumoare, abces, chist
- traumatisme: comotia, contuzie hematom, fractur de baz de craniu
- factori fizici: insolatie, degerare, electrocutare
- tulburri nervoase predominant functionale : epilepsie, isterie.
B. COME DE ORIGINE EXTRACEREBRAL
agentul cauzal actioneaz indirect asupra creierului :
- n tulburrile metabolice pe care le genereaz
- intoxicatii acute exogene : cianuri, barbiturice, alcool, CO2, insecto-fungicide,
ciuperci
- come metabolice : diabetic, hipoglicemic
- come endocrine : tiroid, boala Addison (coma suprarenal), mixedematoas
- tulburri : hidroelectrolitice acido-bazice, deshidratare, hiperhidratare cu
acidoz
La producerea unei come pot s participe mai multi factori etiopatogenetici.
Stabilirea diagnosticului etiologic are o important fundamental deoarece n
functie de aceasta se stabileste tratamentul cel mai potrivit. Indiferent de cauza
care a dus la pierderea cunostintei, cadrul medical trebuie s se orienteze la
primul contact cu bolnavul asupra complicatiilor care ii pun viata n pericol
imediat (insuficienta respiratorie acut, o sngerare, insuficient circulatorie
acut).
FORME CLINICE
In functie de graviditatea ei, coma poate fi de patru feluri :
1.COMA SUPERFICIAL:
-Cunostinta nu este complet pierdut, reflexele, circulatia si respiratia sunt
normale.
2.COMA DE PROFUNZIME MEDIE:
-se caracterizeaz prin : pierderea complet a cunostintei, bolnavul nu rspunde
la ntrebri, nu execut ordine, reflexe osteotendinoase si corneene sunt
pstrate, functiile vietii vegetative sunt pstrate. Este important ca la bolnavii n
coma de profunzime medie s se urmreasc atent respiratia, mictiunea si n
deosebi deglutitia, deoarece aceste functii neurovegetative vitale se altereaz pe
masur ce coma evolueaz spre coma profund.
3.COMA PROFUND ( CARUS)
-se caracterizeaz prin pierderea total a strii de cunostint, reflexele
osteotendinoase, pupilare si de deglutitie se abolesc treptat. Deglutitia si
mictiunea nu mai sunt controlate de centrii cerebrali. Apar turburri respiratorii
( polipnee sau bradipnee, respiratia Cheyne-Stokes sau Kussmaul) circulatorii si
metabolice ( deshidratare, acidoza sau alcaloza).
4.COMA IREVERSIBIL (DEPSIT)
-se caracterizeaz prin aparitia tulburrilor cardiovasculare si respiratorii grave.
Bolnavul este mentinut n viat numai prin respiratie mecanic.
Dup un examen neurologic se poate stabili gravitatea comei prin refluxul de
deglutitie. Refluxul de deglutitie examinat succesiv da relatii valoroase asupra
evolutiei progresive sau regresive a comei. Urmrirea se face prin introducerea
de lichid n cavitatea bucal a bolnavului. nti nu se observa nici o miscare mai
mult sau mai puin adoptat, a buzelor n contact cu recipientul. Dac se
aprofundeaz coma, lichidul este pstrat n gur mai mult timp, nainte de a fi
dirijat spre faringe. ntr-un grad mai nalt a comei, lichidul st un timp
ndelungat n gur fr s declanseze miscrile de deglutitie, scurgndu-se apoi
n afara cavitatii bucale prin comisuri. n coma de pronfunzime medie, atingerea
buzelor cu limba nu declanseaz miscri de apucare a alimentelor.
Pentru a stabili gravitatea comei se mai utilizeaz metoda GLASCOW-COMA
SCOR
M miscarea membrelor
O miscarea globilor oculari
V-vorbirea
Pentru fiecare faz a acestor parametrii exist o valoare n cifre de la 0 la 6
astfel:
I. pentru rspunsul motor pacientul:
- misc liber membrele - 6 puncte
- misc membrele la cerere -5 puncte
- localizeaz stimul dureros - 4 puncte
- retrage la durerea membrului- 3 puncte
- flexie anormal (decerebrare) - 3 puncte
- extensia (decorticare) - 2 puncte
- nu misc - 1 punct
II. pentru miscarea globilor oculari:
- deschide ochii spontan - 4 puncte
- la cerere - 3 puncte
- la durere - 2 puncte
- nu deschide ochii - 1 punct
III. pentru vorbire:
- discutie fluent - 5 puncte
- discutie coerent - 4 puncte
- discutie mai putin coerent - 3 puncte
- sunete neinteligibile - 2 puncte
- nu vorbeste - 1 punct
OBNUBILAREA
- bolnavul si pstreaz partial cunostinta si sesizeaz numai partial evenimente
din jurul su.
COMA USOAR SAU DE PROFUNZIME MEDIE
- reactiile la stimuli externi sunt mai reduse, bolnavul nu rspunde la ntrebri,
de accea n aceste stri rspunsul verbal este incorect, ncetinit sau absent n
timpul perioadei de trezire.
- din punct de vedere al EEG se constat o predominant a ritmurilor lente n
special al undelor delta.
COMA PROFUND
- bolnavul a pierdut orice contact cu lumea exterioar
- stimuli durerosi nu reusesc s trezeasc bolnavul
- reflexele fotomotorii si corneean sunt diminuate, deglutitia devine imposibil
- respiratia este accelerat
COMA DEPSIT
-respiratia spontan fiind disprut se impune respiratia artificial sustinut prin
metode de resuscitare;
Colaps cardiovascular care necesita administrarea de vasopresoare;
Stop circulator cu moartea creierului;
EEG traseu izoelectric persistent.
HIPERSOMNIA
- caracterizat printr-un somn a crui durat si profunzime sunt anormale
MUTISMUL AKINETIC
- se refer la un pacient treaz complet sau partial care rmne imobil si tcut
cnd este nestimulat.
Traumatismul cerebral este frecvent, din care 15% din cazuri sunt asociate cu
semne neurologice persistente nsotite de o pierdere brusc a cunostinei.
1.EVALUAREA INITIAL
nainte de toate este necesar asigurarea unei ventilatii corecte, un stop
respiratoriu fiind prima consecinta a unui traumatism cranio-cerebral.
Se evit hipotensiunea sistemic, hipoxia, hipercapneea, anemia, toate
perturbatiile ce compromit transportul O2, se evit hipertensiunea sistemic.
EXAMENUL NEUROLOGIC
Examenul neurologic initial include o cotatie ce urmreste scara lui GLASCOW
Evaluarea neurologic initial este rapid completat printr-o tomografie
computerizat. Examenul fondului de ochi trebuie fcut dar si normalitatea lui
nu exclude o hipertensiune intracranian.
Stabilirea tratamentului este complex si urmreste :
-chirurgia corectiv a deplasrilor osoase sau a colectiilor hematice
-reducerea presiunii venoase jugulare
-prevenirea epilepsiei post traumatice
-mentinerea unui bilant hidric echilibrat sau usor negativ
-evitarea oricrui hipermetabolism cerebral legat de agitatie, febr sau epilepsie.
2 . COMA HIPOGLICEMIC
TABLOU CLINIC
Coma hipoglicemic se defineste prin pierderea strii de constient sau
incapacitatea pacientului de a actiona coerent pentru a iesi din hipoglicemie,
fiind necesar interventia unei alte persoane.
De cele mai multe ori se instaleaz brusc:
-agitatie psihic
-convulsii
-transpiratii profunde
-hiperflexia osteotendinoas
-hipertonia globilor oculari
-semnul Babinski bilateral
CONDUITA DE URGENT
Coma hipoglicemic trebuie diferentiat de com diabetic care se deosebeste
prin :
-absena respiratiei de tip Kussmaul si a halenei acetonice, a fenomenelor de
deshidratare si absenta tulburrilor neurologice
-administrarea i.m sau s.c a unei fiole de glucogan (1mg)
-ncercarea de alimentare a bolnavului cu un lichid uor de nghitit (ap cu zahr,
compot de fructe, suc, miere).
DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL
Se face cu alte stri, n care survin tulburri ale functiilor de relatie sau
vegetative.
Obnubilarea
- bolnavul si pstreaz partial cunostina, sesizeaz numai partial evenimentele
din jurul su.
Starea de stupoare
-hipersomnia profund, bolnavul poate fi trezit numai prin excitatii foarte
puternice.
Letargia
-se manifest prin somn anormal profund si prelungit n care bolnavul poate fi
trezit prin excitatii foarte puternice.
Apatia
-stri de dezinteres fat de mediu si persoana proprie.
Stupoarea
-bolnavul st n stare de imobilitate si insensibilitate, poate fi trezit dar nu
rspunde la ntrebri.
Lipotimia
-scurt pierdere a cunostintei, care se termin prin revenirea complet.
Socul
-se caracterizeaz prin prbuirea tensiunii arteriale si accelerarea paralel a
pulsului, cunostinta este pstrat.
CRITERIUL COMA COMA
HIPOGLICEMIC CETOACIDOZIC
Cauze Scderea aportului Stri infectioase
alimentar ntreruperea insulinoterapiei
Cresterea activittii fizice Intolerant digestiv
Supradozarea de insulin Situatii stresante
Consum de alcool
Instalare Relativ rapid (ore) sau Lent, mai multe ore sau zile
foarte rapid (minute)
Clinic
-respiratia Normal sau stertoroas Acidotoxic de tip
Kussmaul
-mirosul Nesemnificativ Aceton
respirului
-piele Umed, palid Uscat
-limb Umed Uscat, prjt
-pupile Midriatice Normale
-globi oculari Tonus normal Tonus sczut
-musculatur Tonus crescut, contractii, Hipoton
Convulsii
-reflexe Exagerate,semne Normale , slabe sau absente
piramidale(Babinski
pozitiv bilateral)
Usor crescut, normal Usor sczut, normal
-presiune
arterial
Plin, normal
-puls
Slab
Biochimic
-glicozurie Absent, slab pozitiv Intens pozitiv
-cetonuzie Absent, rar slab pozitiv Intens pozitiv
-glicemie-test Sczut Crescut
-pH-ul sanguin Normal Sczut
-leucocitoz Sczut Crescut
EXAMENUL CLINIC
TEGUMENTE SI MUCOASE
EXPLORARI PARACLINICE
Examenul sumar de urina:
-glucoz
-acetona
-albumina
-sediment
Examenul biochimie:
-glicemie
-uree
-creatinin
-ionogram
-transaminaze
-hemogram
Alte examene
-punctie lombar si examenul LCR sunt indicate n comele febrile si n come cu
semn meningian
-radiografia craniului si a coloanei vertebrale n traumatisme
-EEG , CT cerebral
MSURILE DE URGENT
-trebuie ncepute imediat acolo unde se afl bolnavul si privesc mai ales
restabilirea functiilor vitale alterate si n primul rand: