COME

Coma este o suferinţă gravă a creierului, caracterizată prin alterarea până la pierderea
totală a funcţiilor de relaţie, cu conservarea parţială a funcţiilor vegetative.
Clasificare
1. Din punct de vedere etiologie se deosebesc:
a. Come de origine cerebrală, unde agentul cauzal acţionează direct asupra creierului:
- leziuni vasculare: tromboză, embolie, hemoragie cerebrală (parenchimatoasă), hemoragie
meningeană, inundaţie ventriculară; endem cerebral difuz: eclampsie, encelopatie
hipertensivă, nefropatii acute;
- procese expansive intracraniene: tumoare, abces, chist;
- inflamaţii: encefalită, meningită, meningoencefalită;
- traumatisme: comoţie, contuzie, hematom, fractură de bază de craniu;
- factori fizici: insolaţie, degerare, electrocutare;
- tulburări nervoase predominant funcţionale: epilepsie, isterie.
b. Come de origine extracerebrală, în care agentul cauzal acţionează indirect asupra creierului
în tulburările metabolice pe care le generează:
- intoxicaţii acute exogene: cianuri, barbiturice, alcool, C02, insectofungicide, ciuperci etc.;
- come metabolice: diabetică, hipoglicemică, uremică, hepatică;
- come endocrine: tireotoxică (basedowiană), boala Addison (coma suprarenală),
mixedematoasă etc.;
- tulburări hidroelectrolitice şi acido-bazice: deshidratare, hiperhidratare, hipercapnie cu
acidoză gazoasă etc.
2. În funcţie de gravitatea ei, coma poate fi de 4 grade:
• coma superficială: cunoştinţa nu este complet pierdută, reflexele, circulaţia şi respiraţia sunt
normale;
• coma de profunzime medie se caracterizează prin: pierderea completă a cunoştinţei,
bolnavul nu răspunde la întrebări şi nu execută ordine, reflexele osteotendinoase şi corneean
sunt păstrate, funcţiile vieţii vegetative sunt păstrate (respiraţie, circulaţie) .
• coma profundă ( carus) se caracterizează prin pierderea totală a stării de conştientă, reflexele
osteo-tendinoase, pupilare şi de deglutiţie se abolesc treptat. Deglutiţia şi micţiunea nu mai
sunt controlate de centrii cerebrali. Apar tulburări respiratorii (polipnee sau bradipnee,
respiraţie CheyneStokes sau Kussmaul), circulatorii (şoc), şi metabolice (deshidratare,
acidoză sau alcaloză).
• coma ireversibilă (depăşită). Apar tulburări cardiovasculare şi respiratorii grave. Bolnavul
este menţinut în viaţă numai prin respiraţie mecanică.
Diagnosticul diferenţial se face cu alte stări, în care survin tulburări ale funcţiilor de
relaţie şi/sau vegetative:
- obnubilarea = bolnavul îşi păstrează parțial cunoştința, sesizează numai parțial evenimentele
din jurul său;
- starea de sopor = hipersomnie profundă, bolnavul poate fi trezit numai cu excitanți foarte
puternici;
- letargia se manifestă prin somn anormal profund şi prelungit, din care bolnavul poate fi
trezit prin excitații foarte puternice;
- apatie = stare de dezinteres față de mediu şi persoana proprie;
- stupoare = bolnavul stă în stare de imobilitate şi insensibilitate, poate fi trezit, dar nu
răspunde la întrebări;
- lipotimie = scurtă perioadă de pierdere a cunoştinţei, care se termină prin revenirea
completă;
- şocul = se caracterizează prin prăbuşirea tensiunii arteriale şi accelerarea paralelă a pulsului.
Cunoştinţa este păstrată.
Măsurile de urgenţă urmăresc :
1. Prevenirea şi combaterea insuficienţei respiratorii acute – se realizează prin:
- aşezarea bolnavului în decubit lateral;
- curăţirea cavităţii buco-faringiene de mucozităţi, resturi alimentare şi scoaterea protezelor
dentare mobile dacă există,
- hiperextensia capului, cu împingerea (subluxaţia) anterioară a mandibulei,
- introducerea unei canule orofaringiene (pipă Guedel).
Prin aceste manevre se împiedică căderea limbii înapoi în faringe.
- În caz de stop respirator se aplică respiraţia artificială "gură la gură" sau "gură la nas" sau cu
aparate manuale. Respiraţia artificială trebuie menţinută până când bolnavul va fi intubat
(dacă starea nu se înrăutăţeşte).
2. Crearea accesului la o venă şi instituirea unei perfuzii. Este necesară, de asemenea
recoltarea unor probe de sânge pentru determinarea ureei, glicemiei, necesare diagnosticului
etiologic, precum și instalarea unei perfuzii (soluţie de glucoză 5% ).
3. Oprirea hemoragiei. Dacă bolnavul pierde sânge trebuie luate toate măsurile de hemostază
şi înlocuirea masei sanguine.
4. Aprecierea funcţiilor vitale şi vegetative. Se supraveghează permanent funcţiile vitale şi
vegetative, respiraţia, pulsul, T.A., pupilele, deglutiţia, tegumentul, comportamentul
bolnavului.
5. Cercetarea amănuntelor la faţa locului
• Circumstanţele în care a apărut coma (traumatisme, insolaţie, ingestie de alcool sau alte
substanţe,
• Debutul brusc sau progresiv.
• Mirosul aerului expirat (halena), miros de alcool etc., dacă varsă sau nu (vărsătura se
păstrează).
• Se percheziţionează hainele (se caută ambalaje de medicamente, documente medicale).
Toate amănuntele se transmit medicului.
• Se transportă la spital în decubit lateral.

COMA DE ORIGINE CEREBRALĂ

Coma vasculo-cerebrală provocată de accidente vasculare

cerebrale (A.V.C.)
Simptome
 Hemiplegie (paralizia unei jumătăţi a corpului) - dacă se ridică ambele membre
superioare de pe planul patului şi sunt lăsate apoi să cadă, cel de partea paralizată cade mai
repede (cu condiţia să nu fie o comă profundă). Membrul inferior de partea paralizată este
rotat în afară.
 Devierea ochilor şi a capului în sensul opus părţii paralizate (bolnavul îşi priveşte
leziunea).
 În timpul respirației, obrazul de partea paralizată se bombează şi aerul este expulzat în
vecinătatea comisurii bucale de acea parte (semnul "pânzei de corabie" sau semnul "pipei ").
 Semnul Babinski este prezent (la excitarea marginii externe a tălpii cu un ac, apare ca
răspuns ridicarea degetelor, răsfirarea lor)
 Afazia (tulburare de vorbire) este prezentă în cazul localizării leziunii în emisfera
dominantă stângă.
 Rigiditatea cefei în hemoragiile subarahnoidiene.

Examinări de laborator
 Puncţie rahidiană şi examenul LCR.
  Oftalmoscopie (examenul fundului de ochi) şi oftalmodinamometrie (T.A.C.R.
- tensiunea în artera centrală a retinei).
 Radiografie cranio-cerebrală.
 Electroencefalogramă.
 Arteriografie.
Tratamentul va fi complex şi urmăreşte:
 combaterea edemului cerebral,.
 reducerea valorilor tensionate la bolnavii hipertensivi,
 combaterea hiperpirexiei prin învelire în cearşaf rece,
 menţinerea şi corectarea echilibrului hidroelectrolitic,
 tulburările de micţiune (instalarea unei sonde "a demeur" (permanentă),
 protejarea globilor oculari, deoarece apar eroziuni corneene (4-6 ore) dacă ochii
bolnavului comatos rămân deschişi.