COMELE IN NEUROLOGIE

Coma
Coma este o suferinta grava a creierului,caracterizata
prin :
alterarea pana la pierderea totala a functiilor de relatie,
cu conservarea partiala a functiilor vegetative.
Etiologie-foarte variata:
a)Come de origine cerebrala-agentul cauzal actioneaza direct
asupra creierului
-leziuni vasculare:tromboza,embolie,hemoragie
cerebrala/meningeana,inundatie ventriculara
-edem cerebral difuz:eclampsie,encefalopatie
hipertensiva,nefropatii acute
-procese expansive intracraniene:tumoare,abces,chist
-inflamatii:encefalita,meningita
-traumatisme:comotie,contuzie,hematom,fractura de baza de craniu
-factori fizici:insolatie,degerare,electrocutare
-tulburari nervoase functionale:epilepsie,isterie
Etiologie-foarte variata :
B)Come de origine extracerebrala-ag.cauzal
actioneaza indirect asupra creierului prin tulburari
metabolice:
-intoxicatii acute exogene-
cianuri,barbiturice,alcool,CO2,insecticide,ciuperci
-come
metabolice:diabetica,hipoglicemica,uremica,hepatica
-come endocrine:tireotoxica,mixedem,coma suprarenala
-tulburari hidroelectrolitice si
acidobazice:deshidratare,hiperhidratare,hipercapnie
GRADELE COMELOR
 Coma neurologică
 Mollaret şi Goulon
• Coma gradul I (vigilă) – pierderea incompletă a funcţiilor de relaţie,
obţinându-se reacţie motorie sau verbală la stimuli nociceptivi, fără
tulburări vegetative.
• Coma gradul II (propriu-zisă)– pierderea completă a funcţiilor de
relaţie, dar cu conservarea funcţiilor vegetative.
• Coma gradul III (carrus) – abolirea funcţiilor de relaţie, însoţită de
tulburări vegetative.
• Coma gradul IV (depăşită) – abolirea functiilor de relaţie şi a celor
vegetative,organismul fiind menţinut în viaţă exclusiv prin mijloace
artificiale şi supravieţuirea încetând odată cu întreruperea mijloacelor de
protezare.
Coma superficiala
Cunostinta nu este complet pierduta
Reflexe,circulatie si respiratie normale
Coma de profunzime medie
Pierderea completa a cunostintei
Bolnavul nu raspunde la intrebari si nu executa ordine
Reflexele osteotendinoase si corneean sunt pastrate
Functiile vietii vegetative sunt
pastrate(respiratie,circulatie)
-este important ca la bolnavii in coma de profunzime
medie sa se urmareasca atent respiratia,mictiunea si
indeosebi deglutitia,deoarece aceste functii
neurovegetative vitale se altereaza pe masura ce coma
evolueaza spre coma profunda.
Coma profunda-carus
Pierderea totala a starii de constienta
Reflexele osteotendinoase,pupilare si de deglutitie se
abolesc treptat
Deglutitia si mictiunea nu mai sunt controlate de
centrii cerebrali
Apar tulburari respiratorii
(polipnee,bradipnee,respiratie Cheyne
Stokes,Kussmaul),circulatorii(soc) si
metabolice(deshidratare,acidoza sau alcaloza)
Coma ireversibila (depasita)
 Tulburari cardiovasculare si respiratorii grave
 Mentinut in viata prin respiratie mecanica
 Reflexul de deglutitie stabileste gravitatea comei-progresie sau regresie
 -urmarirea se face prin introducerea unui lichid in cavitatea bucala a
bolnavului.La inceput nu se observa nici o miscare mai mult sau mai putin
adaptata a buzelor in contact cu recipientul.
 Daca coma se aprofundeaza lichidul este pastrat in gura mai mult timp inainte
de a fi dirijat spre faringe.
 Intr-un grad mai avansat al comei lichidul sta un timp indelungat in gura fara
sa declanseze miscari de deglutitie,scurgandu-se apoi inafara cavitatii bucale
prin comisuri
 In coma de profunzime medie atingerea buzelor cu lingura nu declanseaza
miscarea de apucare a alimentelor.
Coma post AVC:
 Bolnavul asociaza:
-hemiplegie.Ridicarea ambelor membre superioare de pe planul
patului si lasate sa cada -cel de partea paralizata cade mai repede (cu
conditia sa nu fie o coma profunda)
-membrul inferior de partea paralizata este rotat in afara
-devierea ochilor si a capului in sensul opus partii paralizate
(bolnavul isi priveste leziunea)
-in timpul respiratiei obrazul de partea paralizata se bombeaza si aerul
este expulzat in vecinatatea comisurii bucale de acea parte (semnul
,,panzei de corabie „sau ,,semnul pipei”)
-semnul Babinski este prezent (la excitarea marginii externe a talpii
cu un ac ,apare ca raspuns ridicarea degetelor ,rasfirarea lor)
-afazia –leziune in emisfera cerebrala stanga
-rigiditatea cefei in hemoragiile subarahnoidiene.
 Scala GLASGOW
FUNCŢIA NEUROLOGICĂ

E = Deschiderea 1. Spontană 4
ochilor (eye) 2. La ordin verbal 3
3. La stimuli dureroşi 2
4. Absenţa răspunsului 1

V = Răspunsul verbal 1. Normal orientat 5

2. Conversaţie confuză, dezorientată 4
3. Cuvinte fără legătură (inapreciabil) 3
4. Sunete neinteligibile (de neînţeles) 2
5. Nu emite cuvinte 1

M = Răspunsul motor 1. Răspunde la comandă verbală 6

(la stimuli dureroşi) 2. Reacţie de apărare localizată la durere 5
3. Mişcări în masă (simplu răspuns de retracţie, 4
de evitare =flexie) 3
4. Sinergii de flexie (DECORTICARE) 2
5. Sinergii de extensie (DECEREBRARE) 1
6. Nici un răspuns motor
Scala GLASGOW
Suma dă scorul comei: Scorul Glasgow = E + V + M
Scorul 8 sau mai mic = COMĂ
Scor Glasgow < 4 - prognostic nefavorabil
Scor Glasgow > 11 - prognostic bun
Tipuri de come:
 3 mari categorii de come
 • Come ,,structurale”(engl.brainstem coma) - produse prin
compresiuni (herniere cingulară, centrală,) sau accident vascular (de
trunchi cerebral)
 • Come ,,metabolice/toxice” - Unele date diagnostice pot
orienta rapid către această grupă etiologică:
 1. De obicei debutează insidios şi pot fi precedate de delir.
 2. Tulburările respiratorii apar precoce
 3. Reflexele pupilare şi oculocefalice sunt de obicei păstrate în
fazele iniţiale ale stării comatoase.
 4. Semnele de focalizare neurologică sunt de obicei absente (în
fazele iniţiale)
 5. Tremorul, asterixis şi miocloniile multifocale sugerează comă
metabolic/toxică.
 Come produse prin TCC ,deschise/inchise/difuze,
bilaterale ale cortexului şi trunchiului cerebral (în general mai
grave).
Diagnostic diferential:
Cu stari ce asociaza tulburari ale functiilor de relatie
si/sau vegetative
Obnubilarea-bolnavul isi pastreaza partial
cunostinta,sesizeaza numai partial evenimente din
jurul lui
Starea de sopor-hipersomnie profunda,bolnavul
poate fi trezit numai cu excitanti foarte puternici
Letargie-se manifesta prin somn anormal ,profund si
prelungit din care bolnavul poate fi trezit prin excitatii
foarte puternice
Diagnostic diferential:
Apatia-stare de dezinteres fata de mediu si persoana
proprie
Stupoare-bolnavul sta in stare de imobilitate si
insensibilitate,poate fi trezit dar nu raspunde la
intrebari
Lipotimie-scurta perioada de pierdere a
cunostintei,care se termina prin revenirea completa
Socul-se caracterizeaza prin prabusirea tensiunii
arteriale si accelerarea paralela a pulsului .Cunostinta
este pastrata.
Diagnostic
 De urgenta
 Punctie rahidiana si examinarea LCR
 Oftalmoscopie si oftalmodinamometrie-tensiunea in artera centrala a
retinei
 Rgf.cranio-cerebrala
 EEG
 Arteriografie
 CT,IRM
Diagnostic
Evaluarea pacientului cu nivel de conştienţă alterat
parcurge etapele:
aprecierea semnelor vitale
examenul general
examenul neurologic specific
Paternele respiratorii la pacienţii în stare de comă, în funcţie de nivelul
leziuniicerebrale:a- respiraţieCheyne-Stokes;b- hiperventilare neurogeneă
centrală,c–respiraţie apneuistică,d- respiraţie „cluster”, e- respiraţie ataxică.
(Inspirat din:Plum F, Posner J.The diagnosis of stupor and coma,3rd ed.
Philadelphia, PA: F.A. Davis, 1982
Diagnostic
Modul de debut:
-brusc:hemoragie
cerebrala,electrocutare,insolatie,hipoglicemie,intoxica
tii(cianura,arsenic),embolie cerebrala
-lent-epilepsie,eclampsie,diabet zaharat,uremie
Diagnostic
Facies:
-congestionat-hemoragie cerebrala,intoxicatie
etilica,insolatie,epilepsie
-rosie-intoxicatie atropinica
-cianoza-coma hipercapnica din BPOC acutizat
-rosie visinie in intoxicatii cu CO
-palida-coma uremica
-edem-nefropatie,soc anafilactic
Diagnostic
Otoragie-traumatisme

Miros:
-alcool-coma etilica
-amoniac-coma uremica
-fructe coapte si acetona-diabet zaharat
-usturoi-coma hepatica
Conduita de urgenta
Pozitie semisezanda,in decubit lateral:
-favorizeaza respiratia
-usureaza eliminarea secretiilor nazofaringobronsice
-usureaza eliminarea continutului varsaturilor
-diminua tensiunea intracraniana
Se vor evita manipurarile bruste,sustinandu-se capul
aprecierea functiilor vitale;tratamentul insuficientei
respiratorii acute
Conduita de urgenta
Hiperextensia capului
Pipa Guedel (impiedica caderea limbii)
Respiratie artificiala (atentie la intoxicatii) in caz de
stop respirator +ME(sustinut,pana la intubare)
Abord venos (1-2 vene);recoltarea analizelor
hematologice /biochimice si instituirea unei PEV
Oprirea hemoragiei
Aprecierea functiilor vitale si vegetative
(pupule,deglutitie,tegument,comportament)
Conduita de urgenta
Cercetarea amanuntelor :
-antecedentele bolnavului (anturaj) ,traumatisme
,locul (CO,gaze de esapament)
-circumstante de aparitie
(traumatisme,insolatie,alcool)
-mirosul aerului expirat;perchezitionarea hainelor
-se transporta la spital in decubit lateral
-recoltarea probelor ptr
laborator:glicemie,glicozurie,acetonemie,uree,probe
toxicologice(alcool,barbiturice,toxice)
Conduita de urgenta
Coma diabetica
-tegument uscat,hiperemic
-limba uscata,crapata
-hTA
-hipo si areflexie
-insulina 20 ui iv
-transportat de urgenta la spital
Conduita de urgenta
Coma hipoglicemica:
-tegument palid,umed
-TA normala sau crescuta
-pupile dilatate
-reflexe osteotendinoase accentuate
-Babinski pozitiv bilateral
-administrarea a 20-30 ml glucoza hipertonica (20-
40%) si transport la spital
Tratamentul comei
Principiile generale de tratament ale unui pacient
în stare de comă se reduc la stabilizarea precoce a
parametrilor ventilatori(prin excluderea fenomenului
de hiper si hipoventilare,redresarea hipoxemiei),
hemodinamici (prin refacere volemică, stabilizarea
valorilor tensiunii arteriale sistemice cu asigurarea
unei TA medii >80 mmHg în vederea prevenirii
hipoperfuziei cerebrale) şi controlul termic
(combaterea hiper si hipotermiei).
Tratamentul comei
In spital
-combaterea edemului cerebral
-reducerea valorilor tensiunii arteriale
-combaterea hiperpirexiei (invelire in cearsaf rece)
-mentinerea si corectarea echilibrului hidroelectrolitic
-tulburarile de mictiune-montarea unei sonde
permanente
-protejarea globilor oculari,deoarece la 4-6 ore apar
leziuni corneene ,deca ochii bolnavului comatos raman
deschisi
Tratamentul bolnavului comatos:
-asigurarea permeabilității căilor respiratorii și a funcției
ventilatorii prin:
 -toaletă bucală+ toaleta foselor nazale
 -aspirarea secrețiilor nazo(oro)faringiene , nazo (oro)traheale
 -pipa Gueddel
 -pansamente la nivelul canulei de traheostomă
 -asigurarea oxigenoterapiei în debitul recomandat
 -aerosoli –nebulizare
 -îngrijirea plăgilor de la nivelul cavității bucale
 -administrarea medicamentelor recomandate- ex –
bronhodilatatoare ,antibiotice , expectorante etc
Tratamentul bolnavului comatos:
Securitatea cailor respiratorii superioare este
asigurată prin intubare endotraheala cu instituirea
suportului ventilator.
 montarea unui abord venos este obligatoriu
 hipoglicemie administrarea de glucoză concentrată
40% (40-60 ml) este de primă intenţie
 administrarea concomitentă a Tiaminei în doză
unică de 100 mg.
 Naloxona este drogul care se va administrat în
cazurile de supradozaj cu opioizi
Tratamentul bolnavului comatos:
1.Reducerea componentului vascular la nivel cerebral.
 Componentul vascular la nivelul cutiei craniene este constituit din patul arterial si
cel venos.
Compartimentul arterial este determinat de tensiunea arteriala sistemica,
valoarea PaO2 si PaCO2,drogurile cu efect vasodilatator la nivelul vaselor
cerebrale, temperatura corporală, prezenţa activităţii convulsive.
 controlul parametrilor hemodinamici (excluderea hipertensiunii arteriale
sistemice) şi ventilatori (PaO2>60 mmHg, normocapnie, la indicaţii
hipereventilare), a temperaturii corporeale şi a activităţii convulsive sunt pârghiile de
care dispune specialistul din servciul terapiei intensive.

 Cât priveşte modelarea compartimentului venos se reduce la menţinerea pozitiei

în linie a extremităţii cefalice,evitarea fixativelor circulare la nivel cervical
pentru tuburile orotraheale (produc compresia v. jugulare), elevarea extremitatii
cefalice cu 15-30° în raport cu extremitatea podalică şi evitarea valorilor înalte ale PEEP
(positive end expiratory pressure).
Tratamentul bolnavului comatos:
2.Reducerea ratei LCR care este posibila prin drenarea
excesului de LCR,prin intermediul DVE sau prin
cateterul subarahnoidian montat la nivelul coloanei
(în lipsa formaţiunilor de volum la nivelul cutiei
craniene, după examinare CT)
Tratamentul bolnavului comatos:
3.Reducerea volumului ţesutului cerebral este
posibilă prin includerea în schema de tratament a
preparatelor osmotice (manitol, soluţii hipertone de
NaCl 3%) , în asociere cu diuretice de ansa şi
administrarea de glucocorticosteroizi (edem).
La epuizarea rezervelor terapeutice de control asupra
PIC se recomandă solicitarea ajutorului
neurochirurgical în vederea aplicării breşelor
decompresive.
Tratamentul bolnavului comatos :
-combaterea sau prevenirea apariției bronhopneumoniei (
inclusiv al pneumoniei de aspirație) prin manevre
specifice - vibratie, tapotaj , gimnastică respiratorie.
-monitorizarea gradului de oxigenare –pulsoximetrie,
anunțarea medicului precoce în caz de aparitie a cianozei.
-asigurarea unei hidratări adecvate pentru favorizarea
dislocării secrețiilor traheo-bronsice
-recoltarea de probe biologice –bacteriologice, pentru
antibiogramă
-IOT
Tratamentul bolnavului comatos:
-hidratează și alimentează parenteral pacientul dacă este dependent, cu soluții
recomandate
Per os
Parenteral
-piv – adammel, aminohepa, aminosteril, nutriflex, kabiven
 - pe sonda gastrică- ex. fresubin ,
-instituie sondaj gastric de preferat nazogastric-
Contraindicații - fractura de bază de craniu, fracturi de piramida / sept nazal,
epistaxis etc
-administrează soluțiile nutriționale pe sonda gastrică, în cantitatea recomandată
cu seringa-prin gavaj ,manual sau cu ajutorul pompelor de nutriție.-ex .fresubin

Calculează și notează bilanțul hidric

Tratamentul bolnavului comatos:
-administrează soluțiile perfuzabile intravenoase nutritive în
doza și cantitatea recomandată - nutriflex, aminoven,
aminohepa, addamel, nefrotech etc
- anunță medicul despre apariția simptomelor unui eventual
ulcer de stress si administrează medicația recomandată/
efectuează spălături gastrice etc
-anunță medicul și administrează medicația recomandată în
cazul apariției tulburărilor de tranzit ale pacienților.
-efectuează și notează bilanțul hidric al pacientului
-previne apariția vărsăturilor , în caz de apariție este necesara
intervenție rapidă pentru prevenirea sdr. Mendelson –anunță
medicul, aspiră secrețiile , toaleta cavității bucale etc
Tratamentul bolnavului comatos:
-întocmește bilanțul hidric al pacientului
-monitorizează funcția digestivă a pacientului , notează
numărul și tipologia scaunelor pacientului, anunță medicul în
caz de necesitate.
-instituie sondaj vezical la recomandare, anunță medicul în
cazul apariției globului vezical sau al oligo/anuriei.
-administrează la recomandare laxative ușoare în cazul în care
pacientul are tulburări de tranzit
-efectuează clisma pacientului la recomandare
-însotește și pregăteste pacientul pentru examinări paraclinice
-asigură igiena/ toaleta pacientului
Tratamentul bolnavului comatos:
 -Măsoară, notează și monitorizează funcția de termoreglare a pacientului
 -administrează medicamente antipiretice la recomandarea medicului în
cazul apariției sdr. febril
 -efectuează tehnici de scădere a sdr. febril specifice- împachetări ,
comprese cu apa rece etc
 -asigură mijloace de încălzire a pacientului în caz de frison/ hipotermie,

 -administrează medicația prescrisă

 -întocmește curba termică în FO
 -asigurarea igienei pacientului, schimbarea acesteia ori de câte ori este
necesar
 -asigurarea cantității necesare de lichide pentru evitarea deshidratării
Tratamentul bolnavului comatos:
Asigură igiena pacientului
Toaleta globilor oculari –instilații oculare pentru prevenirea uscării corneei
Toaleta foselor nazale, toaleta bucală de minim 2 ori pe zi
Toaleta parțială, toaleta marilor pliuri .
Toaleta generală etc
Supraveghează modificările de poziție ale pacientului de către personalul
auxiliar
-întocmește și duce la îndeplinire graficul de prevenire a escarelor, prin
initierea măsurilor de prevenire a escarelor - masaje, schimbare de poziție,
alimentație și hidratare adecvată , saltele antidecubit, colaci medicinali etc
-asigură materiale necesare /execută pansamente, spălaturi ale mucoaselor,
etc
Tratamentul bolnavului comatos:
 -Mobilizează pacientul activ/ pasiv pentru prevenirea atrofiei musculare și articulare
datorită imobilizării prelungite
 -comunică/ cooperează cu fiziokineterapeutul pentru realizarea procedurilor de
mobilizare
 -asigură și realizează transportul pacienților în bune condiții - conform procedurilor - la
explorări paraclinice
 -asigură /supraveghează funcțiile vitale ale pacientului pe durata transportului
 -instituie /realizează măsuri de prim ajutor reanimare/resuscitare în cazul apariției de
accidente pe timpul transportului
 administrează la indicația medicului medicamente sedative, neuroinhibitoare, terapia
durerii etc.
 comunică cu pacientul , în cazul în care este posibil pentru a stabili sursa de dificultate în
cazul tulburărilor de somn
 asigură un climat liniștit , amabil, prietenos pentru a favoriza odihna pacientului
 supraveghează pacientul în timpul somnului pentru a combate anxietatea acestuia
Tratamentul bolnavului comatos :
-Cunoaște și execută tehnicile de îmbrăcare
/dezbracare a pacientului cu
 pacient imobilizat la pat
-asigură lenjerie de corp si de pat uscată /curată
pacientului în caz de transpirații abundente ori de
câte ori este nevoie
-ajută pacientul conștient hemiplegic în satisfacerea
nevoii
Tratamentul bolnavului comatos:
-asigură un climat de liniște pacientului
 -realizează pregătirea materialelor și a instrumentarului chirurgical pentru
sterilizare conform procedurilor.
 -respectă măsurile de prevenire a infecțiilor nosocomiale
 -realizează îngrijirile plăgilor operatorii /toaleta /pansarea lor, întreținerea
branulelor, pansamente ale CVC, CA ori de câte ori este nevoie
 -imobilizează/sedează pacientul agitat pentru a nu se autotraumatiza
 -folosește pentru pacienții agitați, confuzi , hiperactivi- paturi cu apărători
laterale
 -îndepărtează din preajma pacientului obiectele care ar putea fi ,,agățate” de
către pacient
 -asigură o distanța corespunzătoare a patului fața de prize/ fire electrice
 -asigură curătenia /dezinfecția salonului
 -asigură intimitatea pacientului în timpul manevrelor
Tratamentul bolnavului comatos:
Folosește tehnici de comunicare nonverbale în cazul
pacientului constient
-realizează o bună comunicare cu aparținatorii /familia

nevoia nu poate fi realizată de către pacient în starea comatoasă ,

dar asistentul medical este obligat să acorde sprijin familiei și
aparținătorilor în cazul in care doresc practicarea unor ritualuri
religioase frecventate de către pacient , și să ajute / faciliteze
realizarea lor
 asistentul medical trebuie să instruiască aparținătorii despre
satisfacerea nevoii , după recuperarea pacientului din starea
critică