Comele

Definitie: imposibilitatea pacientului de a rspunde la stimuli externi (verbali, durerosi). Starea de constienta: se mentine prin conexiunile permanente intre SRAA din trunchiul cerebral si cortexul cerebral. Starea de coma este generata de leziuni care afecteaz direct formatia reticulata din trunchiul cerebral sau intregul cortex.

Tulburri ale nivelului constientei: obnubilare - treaz, cu reactii incetinite. somnolenta - reactie intarziata la stimuli verbali, reactie prompta la stimuli durerosi. stupoare - reactie intrziata sau absenta la stimuli verbali, aparare intrziata, adecvata la stimuli durerosi. coma - absenta rspunsului la stimuli verbali si durerosi.

Tulburri ale continutului costientei Confuzie - dezorientare, incoerenta in gndire si actiune, tulburari de perceptie, ritm somn-veghe modificat; Delir stare confizionala accentuata, halucinatii, mai ales vizuale, agitatie, simptome vegetative.

Cauze ale comelor: Lezarea izolata a cortexului cerebral: - hipoxie (stop cardiac si respirator), intoxicatie cu barbiturice. Lezarea izolata a trunchiului cerebral: - Ave ischemic vertebro-bazilar, leziunea primara traumatica a trunchiului cerebral, mielinoliza centrala pontina. Tulburri combinate cu implicarea cailor reticulocorticale: - cauze metabolice (coma diabetica, hepatica, uremica) encefalite, tromboza venelor cerebrale, HIC, TCC grav.

EXAMINAREA GENERALA A PACIENTULUI COMATOS Stare generala: deshidratare, semne de abuz etanolic, droguri, varsaturi, semne de TCC, muscarea limbii. Circulatie (TA, puls): - hipotensiune arteriala: soc, infarct miocardic, sepsis, intoxicatii, - hipertensiune arteriala: HIC, leziuni focale. Temperatura: - ridicata: meningita, encefalita, sepsis, insolatie scazuta: hipotermie, soc, intoxicatie cu alcool, barbiturice, hipotireoza

Tip respiratie
Respiratie Cheyne-Stokes crestere, descrestere a respiratiei, cu faze apneice. Hiperventilatie neurogena centrala, rapida, superficiala

Localizarea leziunii
Emisferic bilateral, diencefal

Leziuni mezencefalice

Respiratie apneustica cu pauze in plina inspiratie

Respiratie neregulata Cluster

Trunchi cerebral mijlociu si caudal

Trunchi cerebral caudal

Respiratie ataxica Inspiratii neregulate de profunzimi alternante

Formatia reticulata bulbara

EXAMINAREA GENERALA A PACIENTULUI COMATOS

Ex.tegumentelor: paloare (anemie), cianoza, icter, aspect rozaceu - intoxicatie cu CO, exantem bulos (intox. cu barbiturice) semne de marca traumatica (escoriatii, plagi ale scalpului, denivelari ale craniului). Halena: - diabet - miros de mere proaspete, - insuf. hepatica - miros de amoniac, - uremie - miros de urina - aIcool, insecticide, diIuanti (intoxicatii) EXAMINAREA PUPILELOR - Diam<2 mm - MIOZA - Diam>5 mm - MIDRIAZA

RSPUNSUL PUPILAR LA PACIENtII IN COMA

Punctiforme Mici Medii reactive Opiacee, leziuni pontine Encefalopatie metabolica

areactive Leziuni in trunchiul cerebral reactive Encefalopatie metabolica Droguri cocaina, ecstasy, Antidepresive, Inhibitori de colinesteraza

Mari

Pupile egale
Mari areactive pareza de nerv III, cu ptoza si strabism divergent Sindrom Horner cu Mioza Enoftalmie Ingustarea fantei palpebrale

Mici

reactive

EXAMENUL NEUROLOGIC LA COMATOSI

Scala Glasgow la pacientii comatosi - aprecierea gradului de severitate a comei, prin calcularea scorului Glasgow, utilizat in comele de origine traumatica si in cele de cauza medicala. Parametrii care se folosesc: - deschiderea ochilor - rspunsul verbal - rspunsul motor Scorul Glasgow 3-15 puncte

SCALA DE COMA GLASGOW

Reactia la stimuli
Deschiderea ochilor - spontana - la zgomote - la durere - absenta

Scorul obtinut
4 3 2 1

Raspuns optim verbal - Orientat - Confuz - Cuvinte fara sens - Neinteligibil - Absent Raspuns optim motor - adecvat la comanda - localizeaz durerea - retragere la durere - flexie la durere DECORTICARE - extensie la durere DECEREBRARE - Absent

5 4 3 2 1

6 5 4 3 2 1

PROFUNZIMEA STRII DE COMA (dupa Mollaret si Goulon)

Coma gr.I - coma usoara sau vigila - prezint reactie verbala sau motorie la stimuli - tonusul muscular este normal - reflexele sunt conservate - absenta tulburrilor vegetative Coma gr.II - coma propriu zisa - absenta reactiei la stimuli verbali - reactie motorie la stimuli nococeptivi - hipotonie sau hipertonie musculara - diminuarea reflexelor - conservarea functiilor vegetative

 Coma gr.3 - coma carus - abolirea reactivittii - reactie motorie stereotipa - abolirea reflexelor osteotendinoase - abolirea reflexului cornean si diminuarea celui fotomotor - tulburri vegetative variabile si tranzitorii Coma gr.4 - coma depasita, ireversibila - areactivitate totala - abolirea respiratiei spontane - midriaza fixa bilaterala - mentinerea vietii numai prin mijloace artificiale

EVALUAREA PARACLINICA A PACIENTULUI COMATOS

Teste sanguine obligatorii: - glicemie, uree, creatinina, enzime hepatice, gazometrie in sange, hemograma, teste de coagulare, Imagistica cerebrala: - (CT sau MRI cerebral) - EKG - ex. LCR, daca nu exista HlC - cisternele bazale sunt libere la examinarea CT, se indica la pacientii cu suspiciune de encefalita, meningita. - Ex.EEG estimarea profunzimii comei - Potentiale evocate de trunchi cerebral - evaluarea prognostica a comei

TRATAMENTUL COMEI
Internare in unitate T.I Prevenirea si combaterea insuficientei respiratorii acute - asezarea bolnavului in decubit dorsal - curtarea cavittii bucale - hiperextensia capului si mpingerea anterioara a mandibulei - introducerea unei canule oro-faringiene - in caz de stop resirator se aplica respiratie artificiala, intubatie oro-traheala, si ventilatie mecanica.

 Crearea accesului la o vena si instituirea unei PEV cu glucoza 50% 25-50ml. In comele care evolueaz cu acidoza metabolica se adminisrteaza iv.sol THAM sau bicarbonat de sodiu. Pentru combaterea energica a edemului cerebral se administreaz Manitol 20% 1g/kg corp in bolus, apoi 0,25g/Kg corp la 4 ore, timp de 3-5 zile. Antibioterapie, antipiretice la pacientii febrili Aportul caloric: parenteral sol glucozate, tamponate cu insulina, 2000-24000calorii /zi, vitamine gr.B si C; Daca dupa 5-6 zile nu isi reia deglutitia, nu vars se alimenteaz pe sonda naso-gastrica.

Grile
1.

2.

Coma se caracterizeaza prin: a. pierderea constientei; b. suprimarea mobilitatii voluntare c. afectarea functiilor vegetative de gravitate variabila d. pastrarea reactiilor la stimulii externi. Pentru stabilirea gradului comei se foloseste: a. scorul Washington b. scorul Glasgow c. scorul Carmeli d. scorul Apache

3. O stare comatoasa se manifesta prin: a. tulburari de vedere b. absenta reflexului de deglutitie c. absenta reflexului Babinski 4. Coma profunda se caracterizeaza prin: a. somnolenta marcata b. nu reactioneaza la stimuli durerosi dar are pastrate reflexele oculare, cutanate si osteotendinoase c. reflexele sunt disparute cu tulburari respiratorii si circulatorii

5. Coma vigila se caracterizeaza prin: a. bolnavul nu reactioneaza la stimuli durerosi, dar are reflexe pastrate b. reflexe disparute cu tulburari respiratorii si circulatorii c. functiile vitale mentinute artificial d. stare de veghe inca pastrata, dar bolnav somnolent. 6. Coma carrus se caracterizeaza prin: a. stare de veghe inca prezenta b. reflexe disparute fara tulburari respiratorii si circulatorii c. functii vitale grav afectate d. nu reactioneaza la excitanti durerosi, dar are pastrate reflexele oculare, cutanate si osteotendinoase.

7. Un bolnav in coma are nota 2 pe scara Glagow. Asta inseamna: a. Coma foarte grava b. Coma superficiala c. Nu este coma d. Nu exista aceasta nota pe scara Glagow. 8. Un bolnav are nota 13 pe scara Glasgow. Asta inseamna: a. coma grava; b. coma medie; c. nu este coma; d. nu exista aceasta nota pe scara Glasgow.

9. Un bolnav in coma reactioneaza astfel: - nu deschide ochii la niciun stimul - nu emite niciun fel de sunete - la producerea unui stimul dureros produce flexia membrelor fara a localiza durerea. Asta inseamna: a. coma medie Glasgow 8 9 b. coma grava Glasgow 2 4 c. coma medie Glasgow 7 8 d. coma grava Glasgow 5