Coma

= absența răspunsurilor la stimuli interni sau externi cu menținerea funcțiilor vitale.

Instalarea se datorează afectării SRAA (substanței reticulate activatorii ascendente), deci
afectarea bulbului dar si deasupra lui, în diencefal, a căilor care fac legătura între structurile din
trunchi și cele corticale.
Leziuni supratencoriale – modificare stării de veghe
Diagnostic clinic:
Scor Glasgow
- Are și neajunsuri, exemplu: pacient cu tulburare de vorbire (afazie) se alterează
scorul, la fel și într-un deficit motor (nu se poate face evaluarea corectă a scorului)
- Sub 8 = stare de comă (4 puncte deschiderea ochilor, 5 puncte răspuns verbal, 6
puncte răspuns motor).
Deschiderea ochilor Spontan 4
La vorbire 3
La durere 2
Fără răspuns 1
Răspuns verbal Orientat în timp, persoană, spațiu 5
Confuz 4
Cuvinte 3
Sunete inteligibile 2
Fără răspuns 1
Răspuns motor Răspunde la comenzi 6
Localizează durerea 5
Flexie normală la durere 4
Flexie anormală 3
Extensie anormală 2
Fără răspuns 1

Este important de stabilit cât de profundă este starea de comă → elemente:

- Modificări oftalmologice
- Modificări de tonus muscular
- Modificarea funcțiilor vitale.

1. Oftalmologice:
o Modificări ale reflexului fotomotor → leziune la nivelul porțiunii înalte a tr
o Modificări ale pupilelor – mioză reactivă → leziuni la niv diencefalului /
mioza din intoxicații / anestezie
o Midriază bilaterală → interesare tectală
o Modificări de mobilitate a GO, fie verticală → lez la nivelul joncț dintre
pedunculii cerebrali și punte, fie modificări pe motilitatea orizontală →
 modificări la nivelul punții (la niv punții determină și pupilele miotice
areactive)
o Areactivitatea pupilelor → leziuni la nivelul bulbului
o * pe măsură ce se aprofundează lez la niv tr cerebral se aprofundează starea
de comă
o * mișcările de verticalitate și orizontalitate se fac cu mișcarea capului fie pe
lateral fie pe vertical și vedem cum GO urmăresc mișcarea. „mișcare ca de
papușă” - afectare la nivelul punții. Pt mișcările de lateralitate ale GO se fac
testele calorice – se injectează la niv CAE ?/??? verificăm mișcarea GO:
către stimuli, mișcări divergente, deviere conjugată controlaterală stimulului,
nicio reacție.
2. Tonus muscular
o Lez deasupra tr cerebral, dar sunt interesate căile substanței reticulate din tr
cu cea corticală → ex: scor 7, dar la stimul nociv s-a trezist → deasupra tr.
→mișcare de apărare.
o Când lez e la niv diencefalului și porț sup tr cerebral → reacție de
decorticare = membrele sub în flexie, cele inf în extensie. În această situație
se va modifica și respirația. Va avea o respirație de tip centros (lez
diencefalo-mezencefalică).
o Când nu e lez la niv pedunculului cerebral (partea sup) – reacție de
decerebrare = hiperextensia la nivelul mb inf și sup cu rotație internă pe
măsură ce suferința coboară la niv tr, în această situație va fi hiperventilație
→ afectare mezencefal / peduncul cerebral.
o Lez la niv punții – decerebrare până la poziția de opsitotonus, resp de tip
apneustic
o Lez la niv ponto-bulbară – respirație de tip apneustic și adinamie (lipsa
reacției motorii)
o Lez la niv bulb – apnee, adinamie.
- Evaluarea reflexelor de trunchi cerebral – pt a stabili moartea cerebrală. Dacă
celelalte reflexe enumerate – aici contează oculocardiac = în condițiile în care nu
mai este corelare între presiunea pe globii oculari și modificarea FC, reflexul este
abolit și se pune dg clinic de moarte cerebrală. La stabilirea dg de moarte cerebrală
este acest criteriu clinic și imagistic (EEG, CT).
Diagnostic topografic:
1. Grad 1- lez de la nivelul cortexului până la nivelul diencefalului, cu decorticare, pupile
reactive dar reactivitate scăzută, respirație anormală. (Cheyne-Stokes)
2. Grad 2 – mezencefal - reacție de decerebrare cu hiperventilație, pupile fixe intermediare
3. Grad 3 – punte - se aprof starea de comă, lentile punctiforme, respirație apneustică,
adinamie
4. Grad 4 – bulb – abolire răsp motor, reactivității pupilare, respirație neregulată/apnee.
NIVEL RASPUNS RASPUNS TIP RESPIRATIE
LEZIONAL MOTOR PUPILAR

CORTEX I FLEXIE CU SCADEREA NORMAL SAU

APARARE REACTIVITATII CHEYNE STOKES

TALAMUS I FLEXIE SCADEREA NORMAL SAU

ANORMALA REACTIVITATII CHEYNE STOKES

DECORTICARE

MEZENCEFAL EXTENSIE PUPILE FIXE HIPERVENTILATIE

II ANORMALA INTERMEDIARE

DECEREBRARE

PUNTE ABSENT PUPILE APNEUSTICA

III PUNCTIFORME

BULB ABSENT ABSENTA NEREGULATA

IV REACTIVITATII

Când se intalează starea de comă – necesită intubație.

Cum se instalează?
Important dacă e lentă//bruscă.
Se pune nota – se urmărește din 2 în 2 ore. Orice modificare cu 2 puncte în minus – reexplorare
pacient. Dacă in evoluția stării de comă apare degradare neurologică se face iar evaluarea.
Evoluția poate fi: agravare/în platou. Ambele înseamnă o nouă explorare.
Etiologie:
- Non-trumatică: neurologică, metabolică
- Traumtică.
!! ce diferențiază coma de etiologie neurologică și traumatică de altele? În aceasta
există sdr neurologic de focar – localizat pe aceeași regiune. Restul au caracter
fugativ- în teritorii diferite.
A – acidoză (după halenă, semne insulină)
S – stroke (includem AVC hemoragice, ischemice, malf vasculare, anevrisme)
U – uremică (aspect tegumente)
 T – traumatism, tumora (cranio-cerebrale)
I – intoxicații (endogene – creșterea amoniacului, exogene – alcool, droguri)
P – afecțiuni psihiatrice (normal ar veni ultimul; isterie)
S – sevraj
I – infecții (meningite – meningococică – aspect tegumente; bacilară -f lent, sepsis)
E – epilepsie (după o criză comițială – modif limbă, cicatrici la tegumente
posttraumatic) + afecțiuni endocrinologice (boala Addison – tegumente, hTA; apoplexia
hipofizară – urgență, dar este precedată de cecitate – creștere rapidă de vol a hipofizei
→ compresiune chiasmă optică)
Moarte cerebrală – abolire reflex oculocardiac, apnee, adinamie, temperatură până la 26 gr,
hTA (TAS 70mmHg – încă e apt ca donator, sub rinichiul nu mai funcționează)