NEUROCHIRURGIE SUBIECTE

1. SCORUL GLASGOW
1. Scorul glasgow ----- scor total 3=15, STARE DE COMA <=8

Deschiderea ochilor Puncte

Deschidere spontană 4

Deschidere la comandă 3

Deschidere la stimuli dureroși 2

Absența deschiderii la stimuli 1

Activitate motorie la stimuli dureroși

Activitate spontană normală 6

Reacție motorie de apărare 5

Retragerea membrului stimulat 4

Răspuns motor în flexie 3

Răspuns motor în extensie 2

Absența oricărui răspuns motor 1

Răspuns verbal

Răspuns orientat temporo-spațial 5

Răspuns confuz 4

Răspuns inadecvat 3

Sunete neinteligibile 2
 Lipsa răspunsului 1

Coma reprezintă abolirea totală a stării de conștientă însoțită de alterarea

funcțiilor de relație, senzitivo-senzoriale și a motilității active și de tulburări
vegetative mai mult sau mai puțin accentuate. Cea mai larg utilizată scală de
evaluare a stării de conștientă este GLASGOW COMA SCALE

2. SCALA HUNT ȘI HESS ÎN H.S.A

 GRADUL 1 - ASIMPTOMATIC, CEFALEE USOARA, MODERATA

RIGIDITATE NUCALA
 GRADUL 2 - CEFALEE MODERATA SAU SEVERA,REDOARE DE
CEAFA, FARA DEFICITE FOCALE SAU PAREZE DE NERVI CRANIENI
 GRADUL 3 -SOMNOLENTA, CONFUZIE, DEFICIT NEUROLOGC
FOCAL USOR
 GRADUL 4 - STUPOARE, HEMIPAREZA MODERATA SAU SEVERA
 GRADUL 5 - COMA, POSTURA DE DECEREBRARE

Scara Hunt şi Hess are următoarele grade:

 1 – asimptomatic sau cefalee minimă şi discretă redoare de ceafă
 2 – cefalee moderată sau severă, redoare de ceafă fără deficit neurologic (cu excepţia
parezei de nervi cranieni)
 3 – obnubilare, somnolenţă, confuzie sau deficit neurologic focar minor
 4 – stupoare, hemipareză moderată sau severă, sunt posibile tulburările vegetative şi
rigiditatea decerebrată precoce
 5 – comă profundă, rigiditate decerebrată, pacient muribund

3.HERNIA DE DISC LOMBARĂ-TABLOU CLINIC

Lombalgii- o durere radiculară cu punct de plecare lombosacrat, iradiind în fesă

și în membrul inferior

topografie L5: iradire pe fața posterioară a coapsei și a gambei, spre marginea

externă a plantei piciorului și spre haluce

topografie S1: iradire pe fața posterioară a coapsei și a gambei, spre marginea

externă a plantei piciorului și degetul 5
- o durere mecanică( calmată de decubit, accentuată de eforturile de tuse și
defecație) asociată cu parestezii în teritoriile afectate

Examenul clinic relevă:- o atitudine antalgică

-o redoare segmentară a rahisului, bine pusă in evidență în timpul mobilizării

-semnul soneriei(sciatalgia este accentuată prin presiunea paravertebrală la

nivelul vertebrelor L4-L5 sau L5-S1)

-semnul Lasegue: sciatalgia este provocată de ridicarea membrului inferior( se

notează gradul ridicării care declanșează durerea( în general sub 90 grade)

-prezența inconstantă a unui deficit neurologic de tip periferic( abolirea

reflexului ahilian în caz de afectare S1, deficitul ridicătorului halucelui în caz de
afectare L5, hipoestezie în teritoriul afectat)

-uneori semne care dovedesc o complicație( tulburări sfincteriene și anestezie

în șa, paralizie)

4.FRACTURA DE BAZĂ DE CRANIU

2. Fracturile de bază de craniu sunt situate la baza craniului sau sunt prelungiri

ale unor fracturi de boltă iradiate la baza craniului. Importanţa fracturilor de bază de
craniu este următoarea :

 se însoţesc întotdeauna de leziuni cerebrale;

 se pot asocia cu hematoame intracraniene;
 creează breşe osteodurale prin care endocraniul comunica cu exteriorul ceea ce
determină: eliminarea de lcr prin nas (rinolicvoree), ureche (otolicvoree),
pătrunderea de aer endocranian cu formarea unui pneumatocel, complicaţii septice
ca: meningita, abcesul cerebral, tromboflebita cerebrala, lezarea nervilor cranieni în
combinaţii variabile

Fracturile bazei de craniu pot fi fracturi de etaj anterior, mijlociu si posterior. Tabloul clinic
al fracturilor de bază de craniu este: echimoze palpebrale în ochelari, hemoragii
conjunctivale, echimoze retroauriculare, scurgere de substanţă cerebrală pe nas sau ureche,
epistaxis, otoragie, descoperirea de aer intracranian.

      Tratamentul fracturilor de bază de craniu este:

 repaus la pat 8 – 10 zile cu capul ridicat;

 antibioterapie pentru 7 – 10 zile;
 puncţii lombare repetate pentru închiderea fistulei LCR.

      Tratamentul chirurgical este indicat în următoarele situaţii:

  scurgere de substanţa cerebrală pe nas sau ureche;
 licvoree prelungită peste 7 – 14 zile;
 licvoree abundentă care determină hipotensiune intracraniană;
 în pneumatocelul intracranian cu efect compresiv;
 apariţia complicaţiilor septice

5.SINDROM DE HIPERTENSIUNE INTRACRANIANĂ- TABLOU CLINIC

Simptomele de hipertensiune intracraniană(HTIC) sunt reprezentate de

cefalee(mai ales durere cu caracter continuu, mai intensă la trezire), greață,
vărsături,somnolență, diplopie și incețoșarea vederii. Edemul papilar și
paraliziile nervului al VI-lea cranian sunt frecvente.În lipsa tratamentului pot
apărea: hipoperfuzie cerebrală, midriază, comă, postură de decerebrare,
respirație anormală, hipertensiune sistemică și bradicardie.

6. HSA -TABLOU CLINIC

Cea mai frecventă cauză de hemoragie subarahnoidiană netraumatică este

ruptura unui anevrism intracerebral :alte etiologii sunt reprezentate de
anevrismele micotice în endocardita bacteriană subacută, discraziile sanguine și
rareori infecțiile sau tumorile.

La debut, cefalee bruscă severă, cu pierderea tranzitorie a conștienței,

vărsăturile sunt prezente în mod obișnuit, obnubilare, uneori crize
comițiale.Hemoragia poate leza țesutul cerebral adiacent și poate produce
deficite neurologice de focar. O paralizie progresivă a nervului III împreună cu
cefaleea severă, sugerează un anevrism al arterii comunicante posterioare.Pe
lângă ruptura completă anevrismul poate suferi rupturi mici cu scurgeri de
sânge în spatiul subarahnoidian( sângerări santinelă)
Hemoragia subarahnoidiană prin ruptură anevrismală se manifestă clinic prin:
- debut brusc cu durere violentă sub formă de junghi la nivel cranian uneori cu
oarecare localizare corespunzătoare sediului rupturii
- cefalee
- greţuri, vărsături
- semne meningiale (redoare de ceafă)
- fotofobie
- uneori: deficit neurologic, alterarea sau pierderea stării de conştienţă cu durată
variabilă, în cazurile grave persistentă, crize epileptice
Pătrunderea sângelui sub presiune în spaţiul subarahnoidian cu fenomenele iritative asupra
structurilor învecinate, sporirea presiunii intracraniene (de obicei tranzitorie), fenomenele
subsecvente (edem cerebral, vasospasm cerebral, ischemie cerebrală) sunt mecanismele care
explică această simptomatologie.
Hemoragia poate fi mai mult sau mai puţin gravă din punct de vedere clinic în funcţie de
rapiditatea hemostazei naturale şi de cantitatea de sânge extravazată. Redăm două dintre
scările cele mai des folosite pentru evaluarea gravitaţii hemoragiei subarahnoidiene:

7.ANEVRISME INTRACRANIENE -INVESTIGAȚII PARACLINICE

Anevrismele cerebrale sunt deformări ale peretelui arterial însoţite de modifi carea
structurală a acestuia.

Angio CT-ul, numit și angiografia cu computer tomograf este un examen imagistic

necesar diagnosticării anevrismelor cerebrale. Pacientului i se introduce substanță de
contrast și este scanat cu ajutorului CT-ului.

Angio RM-ul, numită și angiografia cu rezonanță magnetică, folosește același pricipiu,

doar că pacientul este scanat cu ajutorul rezonanței magnetice.

Ambele metode, angio-CT-ul și angio-RMN-ul pot depista anevrisme mai mari de 3 mm.

Angiograma – permite vizualizarea vaselor cerebrale prin injectarea substanței de

contrast în vaselor gâtului. Introducerea cateterului până la nivelul gâtului se face prin
artera femurală, localizată în picior. Această metodă oferă cea mai clară imagine a
anevrismelor, dar este o metodă mai invazivă decât celelalte două.

8.TIPURI DE TUMORI INTRACRANIENE

Principalele tipuri de tumori cerebrale se Impart In doua categorii: primare si secundare.

Tumorile cerebrale primare sunt cele care apar In creier, iar majoritatea sunt benigne.
Acestea se pot dezvolta In celulele creierului, In membrana care captuseste creierul
(meninge), In celulele nervoase sau In glande.

La adulti, tumorile cerebrale primare sunt mai putin frecvente decat cele secundare. Exista
mai multe tipuri de tumori cerebrale primare, precum:

•Glioame  - sunt cele mai comune tumori primare cerebrale si se Impart la randul lor In mai
multe categorii In functie de tipul tumoral si comportament, astfel:
1. Astrocitoame - sunt cel mai comun tip de glioame, fiind Impartite In trei grupuri:
astrocitoame „low grade” (WHO grad II/IV); astrocitoame anaplastice (WHO grad III/IV);
glioblastomul multiform sau GBM (WHO grad IV/IV). Acestea sunt de regula maligne, Insa
cele de grad mic sunt mai putin agresive decat cele de grad mare.
2. Oligodendroglioame - sunt mai agresive decat astrocitoamele, iar cele specifice mai
multor tipuri tumorale se numesc glioame mixte.
3. Astrocitom pilocitic - sunt mai frecvente la copii si adulti tineri si se regasesc de
regula la nivelul cerebelului, trunchiului cerebral si structurilor cerebrale profunde precum
talamusul. Desi chirurgia acestori tumori este adeseori dificila din cauza localizarii, daca se
reuseste o rezectie chirurgicala completa, nu mai este necesara efectuarea unui tratament
complementar de tipul radioterapie sau chimioterapie.
4. Ependimom - pot fi localizate la nivelul creierului sau maduvei spinarii, aceste tumori
fiind mai frecvente In randul copiilor. Cele mai comune simptome sunt durerile de cap,
varsaturi, tulburari de echilibru. Se recomanda rezectia chirurgicala. Acest tip de tumori pot
metastaza la nivelul sistemului nervos central.

•Meningioame - acestea se dezvolta din membranele care captusesc creierul si maduva

spinarii si majoritatea sunt necanceroase. Marea majoritate a meningeoamelor sunt tumori
benigne, Insa produc simptome prin compresiunea pe creier. Un menigeom mare poate
produce cefalee prin cresterea presiunii intracraniene.
•Neuromul acustic (schwannom vestibular) - se dezvolta pe celulele nervoase responsabile
de controlul echilibrului si auzului, Insa sunt tumori benigne. Pierderea auzului pe partea cu
tumoarea este de obicei primul semn clinic. Daca este lasata netratata, poate cauza pareza
faciala si tulburari de echilibru. Cele mai multe neurinoame acustice sunt de dimensiuni mici,
de obicei mai putin de 3 cm In diametru la momentul diagnosticarii.
•Meduloblastoame - apar In spatele inferior al creierului si tind sa se dezvolte spre lichidul
spinal; sunt frecvente In randul copiilor, Insa pot aparea si la adulti.
•Craniofaringioame - aceste tumori sunt necanceroase si rare si apar In glanda pituitara. Pe
masura ce se dezvolta, pot afecta si alte zone ale creierului. Desi sunt benigne, au un potential
ridicat de recurenta dupa rezectia chirurgicala si pot fi dificil de controlat.
•Hemangioblastoame - sunt leziuni non-canceroase, hipervascularizate, localizate la nivelul
cerebelului. Pot fi asociate cu o boala ereditara numita von Hippel-Lindau, Insa pot aparea
sporadic si la alte persoane care nu prezinta acest sindrom. Hemangioamele pot sa apara In
diferite organe, iar aceste tumori sunt uneori asociate cu un chist care este de obicei mai mare
decat tumoarea In sine.
•Adenoame pituitare - apar la nivelul glandei pituitare de la baza creierului, Insa majoritatea
sunt benigne.
•Tumorile celulelor germinative - aceste celule pot sa apara In copilarie, In zona testiculelor
sau ovarelor, Insa uneori pot afecta si alte zone ale organismului, precum creierul.

Tumorile cerebrale secundare (metastaze) au ca punct de plecare tumori localizate In alte

organe, precum plamani sau sani si care ajung apoi ajung la creier. De regula, acestea apar pe
cale ereditara, Insa este important de mentionat ca o tumora cerebrala secundara este semnul
aparitiei cancerului la un alt organ din corp.

Tratamentul tumorilor metastatice se focuseaza pe eliminarea sau reducerea simptomelor

neurologice, prevenirea aparitiei de noi simptome si controlul bolii la nivelul sistemului
nervos. Acest tratament se face In acord cu medicul oncolog si radioterapeut care trebuie sa
trateze pacientul si pentru boala primara din afara sistemului nervos.Spre deosebire de cele
primare, tumorile cerebrale secundare apar adesea în randul adultilor.

9.HEMATOM- EXTRADURAL, SUBDURAL, INTRACEREBRAL

HED- este o colecție sanguină constituită între tăblia internă a craniului și dura mater.

- există o pierdere de cunoștință inițială, apoi totul reintră în normal.

-după un interval liber de 6-24 de ore apar(variabil ca intesitate și ca asociere)

*tulburări de conștiență, cefalee, semne de hipertensiune intracraniană, semne

de localizare( îndeosebi motorii), midriază unilaterală în caz de angajare
cerebrală.

Prognostic excelent dacă intervenția chirurgicală este rapidă.

HSD- Este o colecție sanguină constituită între dura-mater și creier.

Clinic- Manifestările clinice survin imediat posttraumatic. Cel mai adesea, hematomul
subdural acut se manifestă printr-o comă brutal instalată. Alteori copiază evoluția
hematomului extradural, cu interval liber, urmat de tulburări de conștientă, deficit
controlateral, midriază homolaterală, comă, și în final decerebrare. Uneori, hematomul
subdural acut este relativ bine tolerat, pacientul prezentând semne minime de HIC și
tulburări minore de conștiență.
Hematomul subdural cronic -Etiopatogenie
Hematomul subdural cronic se constituie lent, în mai multe săptămâni, uneori luni, ca
urmare a unui traumatism minor, ce trece adeseori neobservat. Afectează vârstele extreme:
nou-născut, copil mic și bătrânii.
Tablou clinic
Simptomatologia apare posttraumatic după mai multe săptămâni, pacientul acuzând
cefalee, tulburări de comportament cu alură de demență sau lentoare în gândire și
activitate. Semnele de focar sunt frecvente. Adesea pacientul acuza simptome de
iritație meningiană.

Anamnestic se decelează factori predispozanți, cum sunt etilismul cronic, deshidratarea,

tratament anticoagulant sau factori mecanici (tuse, constipație) ce întrețin și cresc volumul
hematomului subdural cronic. La nou-născut, apare o creștere a perimetrului cranian și
bombarea fontanelei. Copilul plânge, nu are apetit și nu crește în greutate. Ulterior apar
tulburările de conștiență și semnele neurologice de focar.

4. HEMATOMUL INTRACEREBRAL

Hematomul intracerebral este o colecție sanguină intraparenchimatoasă provenind dintr-

un focar de contuzie hemoragică sau dilacerare corticală.

ETIOPATOGENIE Hematoamele intracerebrale posttraumatice în formă pură sunt rare și

întâlnite în plăgile cranio-cerebrale produse prin arme de foc. Sau hipertensiunea arteriala
Mecanismele traumatice prin impact direct, contralovitură, prin fenomene de accelerație
sau decelerație produc leziuni focale și axonale difuze ce pot domina tabloul clinic.
EXPLORĂRI COMPLEMENTARE Examenul CT cerebral poate aprecia caracterul
tuturor leziunilor traumatice intracraniene, localizarea și volumul hematomului
intracerebral. Imagistic, colecția sanguină intracerebrală apare spontan hiperdensă
localizată intraparenchimatos.

TRATAMENT Atitudinea chirurgicală este în corelație cu gravitatea tabloului clinic,

importanța volumului hematomului intracerebral și a efectului de masă indus de acesta.
Evacuarea colecției sanguine se realizează printr-o craniectomie sau prin volet osos
urmată de hemostaza focarului operator. Hematoamele necompresive se vor temporiza, fi
ind reevaluate prin examene CT repetate. Agravarea simptomatologiei sau creșterea
volumului colecției sanguine determină intervenția chirurgicală.
 10.HERNIA DE DISC LOMBARĂ- INDICAȚII CHIRURGICALE
Tratamentul chirurgical isi gaseste indicaţia de electie daca tratamentul conservator bine
condus si-a dovedit ineficienta. In alegerea abordului propus trebuie sa se tina seama de 2
aspecte importante:
Sa inlature complet factorul compresiv asupra radaciniis şi sa previna o eventuala
recidiva;
Sa evite destabilizarea coloanei.

Indicatiile tratamentului chirurgical in herniile de disc lombare sunt următoarele:

 Esecul tratamentului conservator

 „Emergent surgery”:
 Sindomul de coada de cal;
 Deficit motor progresiv (foot drop);
 Persistenta durerii dupa un tratament conservator corect efectuat.

Optiuni chirurgicale pentru hernia de disc lombara:

Abord clasic:
 microdiscectomie  (similar cu procedura standard numai că incizia utilizată este mult
mai mică). Avantjele acestui tip de procedură sunt: cosmetice, spitalizare scurtă,
pierderi sangvine în cantitate mică);  (operatia standard);

11.FRACTURI VERTEBRALE- TABLOU CLINIC

semne și simptome de fracturi:

-durerea cel mai frecvent simptom al unei fracturi vertebrale

-contractură și rigiditatea grupelor de mușchi din zona segmentului fracturat

-tumefacție locală

-echimoza locală

-crepitații osoase depistabile la palpare ( să nu fie căutate cu insistență,

manevrele fiind dureroase)

-depărtarea a doua apofize spinoase în fracturile totale de corpi vertebrali fără

leziuni medulare

-în regiunea cervicală se mai adaugă câteva semne specifice

 *capul traumatizatului aflat în poziție de flexiune este susținut cu ambele
mâini chiar de acesta. Atitudine caracteristică, patognomonică, este important
să fie remarcată pentru a se lua măsuri urgente de imobilizare a coloanei
cervicale.

*poziția de torticolis în fracturile de atlas

*tulburări de respirație de diferite grade

Simptome- fracturi vertebrale cu secțiune totală de măduvă

- paralizia și pierderea sensibilității în regiunile subiacente focarului de fractură.

Dacă sediul leziunii este la coloana cervicală, accidentatul va avea paralizate
toate extremitățile(tetraplegie). Dacă pe lângă faptul că nu mișcă brațele și
picioarele respiră greu leziunea este localizată la primele vertebre cervicale.

Paraplegia (paralizia membrelor inferioare) apare de la nivelul leziunii medulare

corespunzând vertebrei C6-C7

La examinare se va insista asupra nivelului de sensibilitate (tactilă și dureroasă)

care se instalează foarte precoce la piele.Dă o foarte bună orientare asupra
sediului focarului de fractură.Putem să mai avem:

*Tulburări sfincteriene- retenție de urină, incontinență de fecale

*Abolirea reflexelor osteo-tendinoase din etajele subiacente

*Tulburări cardiace și respiratorii( în secțiuni medulare cervicale superioare)