COMA

Starea de contien
Veghea
A
L
T
E
R
A
R
E

Gndirea

Somnolen
Obnubilare
(confuzie)
Stupor

COMA

incapacitatea de a executa
comenzi, de a vorbi sau de
a deschide ochii la durere

Scala Glasgow
Urmrete evaluarea gradului de contien i nu
monitorizeaz gradul de deficit
PUNCTE

ODESCHIDER
EA
OCHILOR

V
CEL MAI
BUN
RSPUNS
VERBAL

M
CEL MAI BUN
RSPUNS MOTOR

LA COMAND

ORIENTAT

LOCALIZAREA DURERII

SPONTAN

CONFUZ

APRARE LA DURERE

LA CERERE

INADECVAT

FLEXIE (DECORTICARE)

LA DURERE

DE
NENELES

EXTENSIE
(DECEREBRARE)

ABSENT
ABSENT
1Scorul Glasgow
variaz ntre
3 (cel maiABSENT
grav) i 15 (normal)
puncte
Starea de com: GCS =< 8

Children Coma Scale (copii

< 4 ani)
PUNC
TE

OCHII

VERBAL

MOTOR

LA COMAND

ZMBETE, ORIENTEAZ DUP SUNET,

URMRETE OBIECTE

LOCALIZEAZ
DUREREA

IPT:

INTERACIUNE:

CONSOLABIL

INADECVAT

SPONTAN

APRARE LA
DURERE

LA
CERERE

INCONSTANT
CONSOLABIL

GEMETE

FLEXIE

LA
DURERE

CONSTANT
NECONSOLABIL

AGITAIE

EXTENSIE

ABSENT

ABSENT

ABSENT

ABSENT

ETIOLOGIA COMELOR
TOXICE/METABOLI
CE

Cauze
STRUCTURALE

ETIOLOGIA COMELOR
TOXICE/METABOLI
CE

Cauze

Diselectrolitemie: hiper/hipo Na
Endocrine: hiperglicemia,
hipoglicemia, coma ketoacidotica,
boala Addison (hipoadrenalism),
coma mixedematoas
Vasculare: vasculita, encefalita
hipertensiv
Infecioase/inflamatorii: meningite,
encefalite, septicemie, encefalita
lupic
Neoplazice: carcinomatoza
leptomeningian
Epileptice: status epilepticus,
status post-ictal

ETIOLOGIA COMELOR
Cauze

STRUCTURALE
Vasculare infarct cerebral
,hemoragie spontana
Infecioase abces cerebral,
empiem subdural, encefalita
herpetic
TRAUMA contuzie cerebral,
hematoame intracraniene, edem
cerebral difuz, leziune axonal
difuz
NEOPLASME primare sau
secundare
Herniere cerebral secundar
efectului de mas => compresie a

ETIOLOGIA COMELOR
Deplasarea liniei mediane secundar
prezenei unui hematom
intracranian

Examinarea neurologic a
pacientului comatos
I.

Tulburri
respiratorii: cele mai
frecvente modificri

1. Cheyne Stokes: respiraie

crescut ca i amplitudine,
urmat de descreterea
amplitudinii i pauz expiratorie.

Examinarea neurologic a
pacientului comatos
I.

Tulburri
respiratorii:
2.Hiperventilaie rspuns la
hipoxie, acidoz metabolic
hiperventilaia neurogen
central foarte rar

Examinarea neurologic a
pacientului comatos
I.

Tulburri
respiratorii:
3. Respiraie n buchet (cluster)
- perioade de respiraie
neregulat separate de
perioade de apnee
- leziuni - bulbare superioare
- de punte inferioar

Examinarea neurologic a
pacientului comatos
I.

Tulburri
respiratorii:
4. Apneic
- inspir urmat de lungi perioade
de apnee
- n leziuni ale punii, tromboza
arterei bazilare

Examinarea neurologic a
pacientului comatos
I.

Tulburri
respiratorii:
5. Respiraie de tip ataxic
respiraie haotic
- apare n leziuni medulare,
respiraie antefinem

Examinarea neurologic a
pacientului comatos
II
.

Modificrile
pupilelor: se
efectueaz la lumina
ambient i prin proiecia
unui fascicul
luminos
1. Pupile egale
i reactive
(indic prezena
unei come de natura toxic sau
metabolic)
Reflexul fotomotor este cel mai
important semn ce distinge coma de
etiologie metabolic de cea
structural.
Excepie: narcotice -mioz
-reactivitate slab

Examinarea neurologic a
pacientului comatos
II
.

Modificrile
pupilelor:
2. Anomalie pupilar unilateral
A. fix i dilatat secundar
parezei nervului oculomotor.
-posibil hernie cerebral
transtentorial mai ales cnd se
asociaz cu paralizia motricitii
oculare
B.Sindrom Horner prin ocluzie sau
disecie de arter carotid intern

Examinarea neurologic a
pacientului comatos
II
.

Modificrile
pupilelor:
3. Anomalie pupilar bilateral
A. fix i dilatat => midriaz fix
bilateral
Diametru: 7-10 mm
Afectare: bulbar subtotal
hipotermie
hipoxie
B. intermediare fixe
Diametrul: 4-6 mm
=afectare mezencefalic extins
secundar ntreruperii simpaticului

Examinarea neurologic a
pacientului comatos
III.

Micrile
conjugate ale
globilor oculari:

1. Deviere ocular bilateral

leziuni de lob frontal - i privete leziunea
- hemiparez
controlateral
leziuni pontine sau talamice i privete
hemipareza controlateral leziunii
deviere conjugat inferioar (se poate
asocia cu pupile areactive)
- apare n leziuni talamice, mezencefalice,
come metabolice, postcritic

Examinarea neurologic a
pacientului comatos
III.

Micrile
conjugate ale
globilor oculari:

2. Deviere unilateral spre exterior

- de partea leziunii
- pupile midriatice (pareza de nerv
oculomotor)
=> herniere uncal
3. Deviere unilateral spre interior
=> pareza de nerv abducens

Examinarea neurologic a
pacientului comatos
IV.

Rspunsul motor:

1. Adecvat
- tracturile corticospinale sunt
indemne

Examinarea neurologic a
pacientului comatos
IV.

Rspunsul motor:

2. Hemiparez
- leziune cerebral
controlateral

Examinarea neurologic a
pacientului comatos
IV.

Rspunsul motor:

3. Postur de decorticare:
-membrele superioare n flexie,
-membrele inferioare n
extensie
-apare n leziuni corticale sau
subcorticale

Examinarea neurologic a
pacientului comatos
IV.

Rspunsul motor:

4. Postur de decerebrare
-extensie membre inferioare i
superioare
-leziuni de trunchi cerebral

Examinarea neurologic a
pacientului comatos
IV.

Rspunsul motor:

5. Membre superioare n flexie,

picioare flasce
- leziuni pontine

Concluzii
n com se
urmrete:
GCS

Evaluarea
respiraiei
Evaluarea
pupilelor
Micrile
conjugate ale
globilor oculari

Rspunsul
motor

Presiunea
intracranian
Sindroame de
herniere
Moartea cerebral

Presiunea intracraniana (ICP)

Presiune de perfuzie cerebrala (CPP)
Fluxul sangvin cerebral (CBF)
Creierul constituie 2-3% din
greutatea corporal i consum
25% din 02 i 20% din debitul
cardiac
IMPORTANA
80% din pacienii decedai
STUDIERII
datorit TBI prezint leziuni
CBF, CPP I
ischemice
95% din metabolismul cerebral ICP
este oxidativ
Nu exist capacitate de depozitare
a oxigenului sau a glucozei

CBF (FLUXUL SANGVIN

CEREBRAL) I CPP (PRESIUNEA
DE PERFUZIE CEREBRAL)

CPP = PRESIUNEA ARTERIALA MEDIE (MAP)

PRESIUNEA INTRACRANIANA (ICP)
CBF ESTE CONSTANT pentru CPP 40-150 mmHg ,
datorit capacitii de autoreglare
n condiii de traum limita inferioar a presiunii
de autoreglare poate crete la 70-80 mmHg =>
dei CPP normal n condiii de traum =>
ischemie cerebral
La pacienii traumatici mortalitatea crete cu 20%
pentru fiecare scdere de 10 mmHg a CPP sub 80
mmHg

ICP (PRESIUNEA
INTRACRANIAN)
ICP = suma presiunilor coninutului cutiei craniene

(LCR, creier, sange)

ICP normal 5-15 mmHg
ICP >= 20 mmHg susinut pe perioade lungi
alterarea funciei cerebrale (reversibil n cazul
tratamentului adecvat)
ICP 20-40 mm Hg hipertensiune intracranian
moderat posibile leziuni cerebrale ireversibile
ICP >= 40 mmHg hipertensiune intracranian
sever (moarte iminent)
Consecinele creterii ICP:
- herniere subfalcin
- herniere uncal compresie pe trunchiul
- herniere tonsilarcerebral

SINDROAME DE HERNIERE
CEREBRAL
Definiie: deplasarea unei pri a esutului cerebral
(cauzat de procesele expansive intracraniene sau
creterea ICP) prin deschideri rigide ale craniului
(herniere) avnd ca efect compresia altor structuri
cerebrale
Exista 5 sindroame de herniere cerebral:
Herniere
1.Herniere central (transtentoriala) supratentori
2.Herniere uncal
ala
3.Herniere cingularsubfalcin: hernierea girusului
cingular sub falx semn premergtor al hernierii
Herniere
centrale
infratentori
4.Herniere cerebelar superioar al
5.Herniere tonsilar

1. Hernierea central
transtentorial

Stadiul diencefalic
(precoce)

Frecvent reversibil dac se ndeprteaz cauza

Contiena

Alterat, de obicei
letargie, n unele cazuri
agitaie.
Ulterior stupor -> com

Respiraia

Episoade de apnee,
ulterior Cheyne- Stokes

Pupile

Mici 1-3mm, uor

reactive

Motor

Rspuns motor adecvat

n stadiile iniiale
Babinski + bilateral

Stadiul pontin superior

Prognostic prost
Mai puin de 5% din cazuri recupereaz
Respiraie

Cheyne-Stokes =>
tahipnee

Pupile

Dilatate 3-5 mm,

areactive

Oculomotor

Dolls eyes (ochi de

ppu)

Motor

Postur decorticat

Stadiul bulbar superior

Respiraie

Superficial, regulat, tahipneic

Pupile

Intermediare (3-5mm), areactive

Oculomotor

Semn Dolls eyes

Motor

Tetraparez flasc, Babinski bilateral

Stadiul bulbar
terminal

Respiraie

Neregulat, bradipnee,
ocazional tahipnee cu
apnee

Pupile

Midriaz fix bilateral

2. Herniere uncal
Cauze procese expansive rapid evolutivehematoame cu localizare la nivelul fosei medii i a
lobului temporal
Mecanism: deplasarea uncusului i a girusului
hipocampal transtentorial => compresie n. III i
mezencefal, posibil compresie ACP
CT: - deplasare controlateral a trunchiului
cerebral
- deplasarea peduncului cerebral
controlateral

Hernia uncal
- stadii Stadiul incipient (pareza nerv III)

Pupile

Midriaza ipsilateral

Respiraie

Normal

Motor

Rspuns motor normal

la stimul dureros
Babinski + controlateral

Hernia uncal
- stadii Stadiul intermediar
Pupile

Midriaz fix bilateral

Contient

Stupor -> Coma

Respiraie

Hiperventilaie

Motor

Hemipareza contro sau

ipsilateral

Hernia uncal
- stadii Stadiul pontin superior

Pupile

Midriaz fix
controlateral

Respiraie

Hiperpenee

Motor

Rigiditate de
decerebrare

Hernierea infratentoriala
Etiologie
1. vascular: infarct de trunchi cerebral, infarct sau
hematom cerebelar
2. inflamatorie: abces cerebelar, mielolinoliz
pontin, encefalit de trunchi cerebral
3. neoplazii primare sau metastatice infratentoriale
4. traumatisme: hematoame epidurale, subdurale
sau contuzii cerebelare

Hernierea infratentorial
subtipuri
1. UP herniation
- exacerbat de montarea unui drenaj ventricular
extern
- vermisul se deplaseaz superior prin incizura
tentoriala =>compresie de trunchi,
=>posibil infarct in teritoriul SCA
=>compresie pe apeductul lui Sylvius hidrocefalie
2. DOWN herniation (herniere tonsilar)
- hernierea tonsilelor cerebelare prin foramen
magnum
- duce la compresia bulbului- stop respirator - deces

Criterii moarte cerebral

1. Absena reflexelor de trunchi cerebral

Pupile areactive (fr rspuns la lumin)

Absena reflexului corneean
Absena reflexului oculovestibular
Absena reflexului oculocefalic
Absena reflexului de tuse i nghiire
2. Apnee cu pCO2 > 60 mmHg
3. Areactiv la stimuli dureroi
4. Criterii generale i semne vitale
- temperatura > 32.2 C
- presiunea art. medie >= 90mmHg
- fara medicaie ce ar putea simula moartea
cerebral (sedative, miorelaxante)