Analgezia - Element Important În Managementul Postoperator Al Pacientului - Analgezia Multimodală Ca Metodă Antinociceptivă Complementară

UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE CRAIOVA FACULTATEA DE MEDICIN
REZUMAT TEZ DE DOCTORAT ANALGEZIA ELEMENT IMPORTANT N MANAGEMENTUL POSTOPERATOR AL PACIENTULUI. ANALGEZIA MULTIMODAL CA METOD ANTINOCICEPTIV COMPLEMENTAR
Conductor stiinific Prof. Univ. Dr. Florica Popescu
Doctorand Georgiana Diana Vrzaru
CRAIOVA 2011
Georgiana - Diana Vrzaru
Tez de doctorat - Craiova 2011
CUPRINS
INTRODUCERE------------------------------------------------------------------------------4 I. STADIUL ACTUAL AL CUNOATERII 1. DUREREA. DEFINIII I CLASIFICRI-------------------------------------------5
1.1 DUREREA - DEFINIII-------------------------------------------------------------------------
1.2 DUREREA CLASIFICRI--------------------------------------------------------------------- 6 1.3 IMPORTANA DURERII------------------------------------------------------------------------ 8 2. STRUCTURI NEURO-ANATOMICE ALE DURERII. FIZIOPATOLOGIA SENSIBILITII DUREROASE-------------------------------9
2.1. STIMULI I RECEPTORI ALGOGENI----------------------------------------------------------9 2.2. SISTEME DE NEUROTRANSMISIE IMPLICATE N PERCEPIA I TRANSMISIA IMPULSURILOR NOCICEPTIVE --------------------------11 2.3. CI DE CONDUCERE. TRANSMISIA CENTRAL A NOCICEPIEI-------------------------------------------------------11 2.4. MECANISME DE INTEGRARE A DURERII---------------------------------------------------14
3. EVALUAREA CANTITATIV I CALITATIV A DURERII POSTOPERATORII--------------------------------------------------------- 16

3.1. MODELUL OMS DE EVALUARE A DURERII------------------------------------------------16 3.2. SCALE DE EVALUARE A DURERII------------------------------------------------------------16 3.3. MSURATORI COMPORTAMENTALE I BIOLOGICE------------------------------------19
4.MEDICAMENTE UTILIZATE N TERAPIA DURERII-------------------------- 20

4.1. ANALGEZICE OPIOIDE------------------------------------------------------------------------- 20 4.2. ANALGEZICE ANTIINFLAMATORII NESTEROIDIENE------------------------------------24 4.3. ADJUVANTE ANALGEZICE----------------------------------------------------------------------27
4.4.NOI INTE TERAPEUTICE N TRATAMENTUL DURERII-----------------------------34
5. DUREREA ACUT POSTOPERATORIE--------------------------------------------37

5.1. IMPORTANA DURERII ACUTE POSTOPERATORII--------------------------------------37
5.2. MECANISMUL DURERII ACUTE POSTOPERATORII--------------------------------------37 5.3. PARTICULARITI ALE DURERII ACUTE POSTOPERATORII -------------------------39
6. TEHNICI PERIOPERATORII N MANAGEMENTUL DURERII ACUTE-----------------------------------------------------------------------------42

6.1. ADMINISTRAREA PARENTERAL A ANALGETICELOR---------------------------------42 6.2. TEHNICI REGIONALE-------------------------------------------------------------------------- 44
II. CERCETRI PERSONALE 7. STUDIUL I------------------------------------------------------------------------------------47

ANALIZA DURERII ACUTE POSTOPERATORII. IMPACTUL, TRATAMENTUL I CONSECINELE ACESTEIA PE UN LOT DE PACIENI ADMII POSTOPERATOR N TERAPIE INTENSIV
8. STUDIUL II-----------------------------------------------------------------------------------70
CERCETRI PRIVIND IMPORTANA ANALGEZIEI POSTOPERATORII N CHIRURGIA DE O ZI
9. STUDIUL III----------------------------------------------------------------------------------87
ANALIZA EFICIENEI ADMINISTRRII EPIDURALE PREEMTIVE DE ROPIVACAIN N REDUCEREA DURERII POSTOPERATORII I SCDEREA NECESARULUI DE ANALGEZICE
10. STUDIUL IV--------------------------------------------------------------------------------96

CERCETRI ASUPRA EFICIENEI ANESTEZIEI MULTIMODALE PRIN INFILTRAREA MARGINILOR PLGII OPERATORII CU LEVOBUPIVACAIN
11. CONCLUZII GENERALE---------------------------------------------------------------112 12. BIBLIOGRAFIE---------------------------------------------------------------------------116
INTRODUCERE
Controlul adecvat al durerii postoperatorii ocup un loc important n managementul perioperator, innd seama i de faptul c, dincolo de teama pentru rezultatul final al interveniei chirurgicale, principala temere a pacienilor este legat de intensitatea durerii postoperatorii, aceasta fiind frecvent perceput ca evenimentul cel mai neplcut al actului chirurgical. Astfel principalul obiectiv al terapiei postoperatorii este meninerea calitii vieii i recuperarea rapid postoperatorie. Durerea chirurgical este o form particular de durere acut ce apare ca reacie la leziunea tisular produs de actul chirurgical, fiind expresia rspunsurilor vegetative, psihologice i comportamentale care determin o experien senzorial-emoional neplcut i nedorit. Considerat drept o component fiziologic a diferitelor stri patologice, inclusiv a actului operator, acest tip de durere a fost mult timp ignorat, la aceasta contribuind i caracterul tranzitor alturi de coeficientul mare de variabilitate al incidenei durerii postoperatorii. Efectele adverse ce pot aprea ca urmare a tratamentului insuficient al durerii acute n perioada perioperatorie includ: complicaii tromboembolice sau pulmonare, timp suplimentar de staionare n terapie sau spital, alterarea calitii vieii, etc. Leziunea tisular chirurgical poate provoca alterarea de lung durat a prelucrrii centrale, medulare a informaiei nociceptive, consecinele posibile fiind apariia alodiniei i a hiperalgeziei. n aceste condiii se poate induce amplificarea i prelungirea durerii postoperatorii, acestea putnd fi premize ale unei eventuale cronicizri a acesteia. Scopul cercetrii de fa a fost de a analiza incidena durerii acute postoperatorii, i impactului acesteia asupra prognosticului pacienilor, de a identifica metodele de prevenire i de tratament a durerii acute. Am adus n discuie att metodele antialgice clasice, dar i metodele moderne, ca analgezia preemtiv i analgezia multimodal; Aceast tez de doctorat nu ar fi putut fi realizat fr sprijinul, susinerea i ndrumarea continu a Doamnei Prof. Univ. Dr. Florica Popescu, creia doresc s-i mulumesc clduros. De asemenea mulumesc doamnei Conf. Dr. Chiuu Luminia, doamnei Dr. Marinescu Sidonia i nu n cele din urm prinilor mei.
II. CERCETRI PERSONALE 7. STUDIUL I. ANALIZA DURERII ACUTE POSTOPERATORII. IMPACTUL, TRATAMENTUL I CONSECINELE ACESTEIA PE UN LOT DE PACIENI ADMII POSTOPERATOR N TERAPIE INTENSIV
7.1. MOTIVAIA STUDIULUI Din dorina de a mbuni calitatea analgeziei, de a anticipa i elimina nivelele inaceptabile de durere, studiul prezent analizeaz intensitatea durerii acute postoperatorii, consecinele precum i impactul tratamentului analgezic pe un lot de pacieni, admii postoperator n terapie intensiv. 7.2. MATERIAL I METOD Studiul a cuprins un numr de 245 de pacieni cu intervenii chirurgicale elective sub anestezie general, clasificai ASA I, II, III, i s-a desfsurat pe parcursul primelor 3 zile postoperatorii, considernd ziua interveniei chirurgicale ca fiind ziua 0. n seara dinaintea interveniei chirurgicale pacienii au fost instruii n utilizarea scalei vizuale analoge (VAS) pentru durere de 100 mm: 0 = fr durere, 100 = durere maxim insuportabil. Pe parcursul staionrii n Terapie Intensiv s-a consemnat la o or, respectiv 3, 12 ore postoperator intensitatea durerii, scorul VAS, att n condiii statice ct i dinamice. Pentru urmtoarele 3 zile postoperator, s-a utilizat scorul mediu VAS pentru ziua respectiv. n coformitate cu protocoalele deja existente, n cazul interveniilor chirurgicale minore i medii s-a utilizat ca medicaie antialgic o asociere de paracetamol injectabil (1g/100 ml soluie perfuzabil la 8 ore) i antiinflamatorii nesteroidiene (diclofenac solutie injectabil 0,75 mg/250 ml i.v. la 12 ore). n cazul interveniilor chirurgicale majore la medicaia antialgic mai sus menionat s-a adugat tramadol 50 mg i.v. la 6 ore.
Am considerat VAS < 40 mm ca fiind un nivel aceptat de durere, VAS ntre 4070 a fost considerat a fi o durere de intensitare medie, iar o valoare peste 70 mm a cuantificat o durere sever. Un scor VAS mai mare de 40 n repaus, respectiv 50 la efort a impus utilizarea medicaiei analgetice de rezerv, respectiv utilizarea de opioide. 7.4. REZULTATE Pacienii tineri i femeile au avut un prag de durere mai sczut, respectiv un scor VAS mai mare att n repaus ct i la efortul de tuse. Nu am gsit o corelaie semnificativ statistic ntre scorul ASA i scorul VAS pentru lotul de pacieni studiat, scorul VAS fiind ns influenat de durata interveniei chirurgicale.
VAS n repaus
VAS 70 100, VAS 41 - 70 VAS 20 40, VAS < 20
100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 1h 3h 12 h ZPO I ZPO II ZPO III
Figura 1. Distribuia durerii statice, scorul VAS postoperator n ZpoI, 56% din pacieni inclui n studiu, au acuzat n repaus o durere moderat, respectiv 29% au acuzat o durere sever. Aceste valori au sczut treptat, astfel nct n ziua a 3-a postoperator durerea de intensitate moderat era prezent la 37% din
subieci, iar durerea sever la 15%. Cel mai mare nivel al scorului VAS n repaus i la efort s-a nregistrat la 12 ore postoperator pentru toi pacienii inclui n studiu. Dac la pacienii cu un nivel anticipat de durere mediu am constatat o reducere semnificativ a scorului VAS static de la 35,3% n Zpo0 la 17,64% n Zpo3, nu acelai lucru se poate afirma pentru pacienii cu intervenii chirurgicale majore, la care scorul VAS static se menine la valori ridicate (53,84% n Zpo0 vs 33,33% n Zpo3). Durata operaiei se coreleaz semnificativ statistic cu scorul VAS, astfel n Zpo0 53,05% din pacienii ce au suferit intervenii chirurgicale ce au depit 2 ore, vor avea un scor mai mare de 70, fa de doar 20,78% din pacienii cu intervenii de durat mai mic.
% 60 50 40
VAS STATIC / DINAMIC Valoare medie a VAS Zpo 0-3
56,2%
47,09%
41,19%
33%
30 20 10 0
Intervenii chirurgicale minore Intervenii chirurgicale medii
21,98% 18%
VAS STATIC > 40 mm VAS DINAMIC > 40 mm
Intervenii chirurgicale majore Interveniile chirurgicale n funcie de nivelul anticipat de durere
Figura 2. Scorul VAS static/dinamic, exprimat ca medie pe ntreaga perioad inclus n studiu, corelat cu nivelul anticipat de durere A existat o bun corelare ntre nivelul anticipat de durere i scorul VAS static. Astfel 41,19% din pacienii cu operaii majore i 33 % dintre cei cu operaii de amploare medie au prezentat un scor VAS static, exprimat ca medie pe ntreaga perioad inclus
n studiu, mai mare de 40 mm, fa de doar 18% din cei cu intervenii chirurgicale minore. (Figura 6) Cel mai mare scor VAS static l-au prezentat n ZpoI pacienii cu intervenii chirurgicale la nivel abdominal / gastrointestinal, (65% durere moderat i 32% sever), cu o sdere semnificatv a VAS ctre ZpoI II. Interveniile chirurgicale ortopedice (protez de sold, de genunchi, cura herniilor de disc lombo-sacrate) s-au asociat n prima zi postoperator, cu un scor VAS static mai mic dect interveniile chirurgicale gastrointestinale, (65% vs 58%), dar spre deosebire de acestea din urm, nivelul durerii s-a meninut la valori ridicate i n zilele 2 respectiv 3 postoperator. Pe lng durerea asociat interveniei chirurgicale 48,7% din totalul pacienilor au acuzat durere intens scor VAS > 40 mm, asociat unor gesturi medicale invazive. Cele mai frecvent incriminate proceduri au fost: puncia arterial, montarea de cateter venos central, schimbarea pansamentelor i suprimarea tuburilor de dren. Tabelul 1. Frecvena unor proceduri i incidena durerii induse de acestea la pacienii n postoperator
MANEVRE I PROCEDURI CHIRURGICALE AUXILIARE PUNCII VENOASEMONTARE CATETER PERIFERIC PUNCII ARTERIALE CATETERIZARE VEZIC URINAR MONTARE SOND NAZO-GASTRIC MONTARE CATETER VENOS CENTRAL SCHIMBARE PANSAMENT/ TOALET PLAG OPERATORIE SUPRIMARE TUBURI DE DREN % DIN PACIENI CE AU BENEFICIAT DE PROCEDUR 100% 58% 88% 43% 17% 92% % PACIENILOR CE AU ACUZAT DURERE LA EFECTUAREA PROCEDURII VAS < 40 mm VAS > 40 mm 51% 68% 22% 19% 58% 51% 23% 72% 14% 11% 76% 44%
38%
57%
49%
7.5. DISCUIA REZULTATELOR

Studiul prezent a artat c n pofida unui tratament analgetic de fond, n prima zi postoperator, 56% din pacieni prezint n repaus o durere moderat, 29% prezentnd durere sever. Aceste valori sunt mai ridicate dect cele publicate de Sevensson n 2000, respectiv Sommer i colaboratorii n 2008. Cercetarea efectuat de acesta din urm a inclus un numr de 1490 de subieci ce au suferit diverse intervenii chirurgicale, procentul pacienilor cu durere medie respectiv intens n prima zi postoperator fiind de doar 43%. O explicaie se gsete n faptul ca n studiul nostru, pentru a avea o mai bun omogenitate, am exclus pacienii ce au suferit operaii sub anestezie loco-regional. Am constatat c a existat o corelaie strns ntre clasificarea inteveniilor chirurgicale n funcie de nivelul anticipat de durere i scorul VAS static i dinamic, acest lucru fiind conform datelor din literatura de specialitate. Astfel dac la pacienii cu un nivel anticipat de durere mediu am constatat o reducere semnificativ a scorului VAS static de la 35,3% n Zpo0 la 17,64% n Zpo3, nu acelai lucru se poate afirma pentru pacienii cu intervenii chirurgicale majore, la care scorul VAS static s-a meninut la valori ridicate (33,33%) i n Zpo3. Cel mai mare scor VAS static l-au prezentat n prima zi postoperator pacienii cu intervenii chirurgicale la nivel abdominal / gastrointestinal, (65% durere moderat i 32% sever). Interveniile chirurgicale ortopedice s-au asociat n prima zi postoperator, cu un scor VAS static mai mic, 58%, dar spre deosebire de interveniile chirurgicale gastrointestinale, la care am constatat o scdere progresiv a valorii VAS pe msur ce ne ndeprtm de momentul operator, nivelul durerii s-a meninut la valori ridicate i n zilele 2 respectiv 3 postoperator.Cel mai mare nivel al scorului VAS n repaus i la efort s-a nregistrat la 12 ore postoperator pentru toi pacienii inclui n studiu. n toate situaiile scorul VAS static a fost mai mic dect VAS dinamic, cu o singur excepie interveniile ortopedice desfurate la nivelul membrelor inferioare, la care am constatat o reducere cu 3% a scorului VAS la efort. O explicaie ar consta n inhibiia cilor segmentare activatoare ale transmiterii senzaiei dureroase n timpul efortului de tuse. La nivelul lotului inclus n studiu, pacienii tineri i femeile au avut o un prag de durere mai sczut, respectiv un scor VAS mai mare att n repaus ct si la efortul de
tuse. Datele din literatur sunt contradictorii n aceast privin, existnd cercetri care confirm cele constatate de noi, dar i cercetri precum cele publicate de Couceiro n 2009 n Revista Brasileira de Anestesiologia n care nu s-a gasit nici o diferen a scorului VAS n funcie de sex i vrsta pacienilor. Nu am gasit o corelaie semnificativ statistic ntre scorul ASA i scorul VAS pentru lotul de pacieni studiat, scorul VAS fiind ns influenat de durata interveniei chirurgicale. Aceasta din urm se coreleaz semnificativ statistic cu scorul VAS, astfel n Zpo0 53,05% din pacienii ce au suferit intervenii chirurgicale ce au depit 2 ore, vor avea un scor mai mare de 70, fa de doar 20,78% din pacienii cu intervenii de durat mai mic. Pacienii cu un scor VAS > 70 mm au prezentat n proporie de 34,21% efecte adverse asociate consumului de opioizi spre deosebire de pacienii cu un scor VAS mediu sau moderat. Durerea indus de gesturile medicale diagnostice sau terapeutice, este rareori luat n consideraie iar, studiile referitoare la incidena acesteia sunt extrem de puine. n studiul nostru manevrele invazive efectuate asupra pacientului s-au soldat cu durere medie spre intens, scor VAS > 40 mm, n 48,7% din cazuri. Aceste valori se coreleaz cu datele publicate n 2008 de Coutaux A. i colaboratorii. n studiul lor efectuat pe 680 de pacieni incidena durerii induse de catre personalul medical fiind de 56%. Date asemntoare au fost raportate i de Nebbak J.(2008) n Bull Cancer, respectiv 64% din pacieni acuznd durere asociat gesturilor medicale. Aceast valoare semnificativ mai mare are ca explicaie faptul ca, spre deosebire de pacienii inclui n studiul nostru cu un tratament antinociceptiv de fond, doar 80% din pacieni analizai Nebbak J i colaboratorii primeau tratament analgetic. Cercetarea prezent arat c n pofida existenei unei terapii antinociceptive susinute, exist un numr semnificativ de pacieni ce acuz durere moderat i intens la gesturi medicale invazive, i ar trebuie s fie luat n consideraie administrarea suplimentar de analgetice nainte de efectuarea oricror manevre medicale cu potenial dureros.
10
7.6. CONCLUZII
7.6.1. n ciuda creterii la nivel mondial al interesului pentru un management corect al durerii, i n ciuda ncercrii de implementare a unor protocoale de tratament antialgic, durerea acut postoperatorie continu s fie prezent ntr-un procent ridicat n seciile de terapie intensiv. 7.6.2. Medicaia antialgic postoperatorie utilizat a fost corelat cu nivelul anticipat de durere, i s-au respectat treptele de asociere a medicamentelor stabilite de scala de analgezie a Organizaiei Mondiale a Sntii. 7.6.3. Studiul nostru a artat c n pofida unui tratament analgetic de fond, n prima zi postoperator, 56% din pacieni prezint n repaus o durere moderat, i 29% prezint durere sever. 7.6.4. Cel mai mare nivel al scorului VAS n repaus i la efort s-a nregistrat la 12 ore postoperator pentru toi pacienii inclui n studiu. 7.6.5. Am constatat c a existat o corelaie strns ntre clasificarea inteveniilor chirurgicale n funcie de nivelul anticipat de durere i scorul VAS static i dinamic. 7.6.6. Cel mai mare scor VAS static l-au prezentat n prima zi postoperator pacienii cu intervenii chirurgicale la nivel abdominal / gastrointestinal. 7.6.7. n toate situaiile scorul VAS static a fost mai mic dect VAS dinamic, cu o singur excepie interveniile ortopedice desfurate la nivelul membrelor inferioare. 7.6.8. Pacienii tineri i femeile au avut o un prag de durere mai sczut, respectiv un scor VAS mai mare att n repaus ct si la efortul de tuse.
11
7.6.9. Nu am gasit o corelaie semnificativ statistic ntre scorul ASA i scorul VAS pentru lotul de pacieni studiat, scorul VAS fiind ns influenat de durata interveniei chirurgicale. 7.6.10. Pacienilor supui intervenilor chirurgicale majore, au prezentat un consum ridicat de morfin, ca analgetic de rezerv imediat perioperator, consum ce se menine la valori ridicate i n urmtoarele 48 de ore. 7.6.12. Pacienii cu un scor VAS > 70 mm au prezentat n proporie de 34,21% efecte adverse asociate consumului de opioizi spre deosebire de pacienii cu un scor VAS mediu sau moderat care au avut un consum redus de opioide. 7.6.13. Analgezia postoperatorie programat nu are nici o influen asupra durerii induse de manevrele medicale invazive diagnostice sau terapeutice, stimularea nociceptiv suplimentar necesitnd aministrarea anticipat de analgetice.
12
8. STUDIUL II. CERCETRI PRIVIND IMPORTANA ANALGEZIEI POSTOPERATORII N CHIRURGIA DE O ZI

8.1. MOTIVAIA STUDIULUI Un tratament inadecvat al durerii acute are un impact nefavorabil asupra evoluiei pacientului n postoperator i prelungete perioada de spitalizare prin: limitarea efortul respirator i mobilizrii pacientului, prin creterea riscului de apariie a pneumoniei, emboliei pulmonare i trombozei venoase profunde, etc. Felul n care durerea influeneaz n mod direct evoluia pacientului este ns uneori greu de cuantificat pentru c o serie din efectele adverse induse de stimulii nociceptivi pot fi puse i pe seama unor co-morbiditi asociate. Din acest motiv n studiul prezent am ales s analizm impactul durerii postoperatorii n chirurgia de o zi. Pentru acest tip de chirurgie sunt eligibili doar subiecii fr afeciuni coexistente clasificai ASA I i II.
8.2. MATERIAL I METOD Au fost luai n studiu un numr de 44 de pacieni, cu vrste cuprinse ntre 12 i 29 de ani, de ambele sexe, (raportul femei/brbai fiind de 1:1,74), clasificai ASA I i II, programai pentru chirurgie amigdalian electiv. Studiul s-a desfurat pe un interval de 6 luni. Toi pacienii au fost internai n spital n ziua interveniei chirurgicale i au fost instruii cum s utilizeze scala analog vizual (visual analogue scale - VAS). Durata spitalizrii a fost de 24 de ore postoperator, ulterior toi pacienii fiind externai. Aportul de alimente solide a fost suprimat cu 6 ore nainte de intervenie, iar aportul de lichide clare cu 3 ore nainte de intervenie. Aceiai schem de anesteziei generale a fost aplicat tuturor pacienilor. Medicaia analgetic utilizat postoperator a fost reprezentaz de AINS cu protecie gastric :
13
- lotul A alctuit din 17 pacieni au primit diclofenac - n primele 24 de ore 75 mg iv, ulterior 50 mg la 8 ore, respectiv 50 mg la 12 ore dac pacientul a avut < 50 kg, - lotul B format din 15 au primit parecoxib (dynastat), iniial 40 de mg iv, ulterior 20 mg iv la interval de 6 ore, - lotul C, respectv 12 pacieni au primit paracetamol injectabil 15 mg/kgc la 8 ore. Analgeticul de rezerv, la un scor VAS > 70 a fost reprezentat de petidin 15 mg, repetat la 30 de minute dac nu s-a obinut efectul analgetic dorit (VAS < 40). La 19 pacieni s-a administrat intraoperator, la cererea medicului chirurg, n funcie de gradul de edem local, dexametazon 4 mg iv (0,3 mg /kgc pentru pacienii sub 50 kg). Postoperator, toi pacienii au fost monitorizai 24 de ore, urmrindu-se: prezena sau absena durerii (scorul VAS a fost determinat la fiecare 2 ore att n condiii statice ct i dinamice, respectiv n timpul efortului de tuse), identificarea cauzei durerii i intensitii acesteia, rapiditatea relurii aportului lichidian i alimentar, consumul total de medicaie analgetic, efectele adverse induse de medicaie. 8.4. REZULTATE Nu au existat diferene semnificative ntre cele trei loturi incluse n studiu din punct de vedere a caracteristicilor demografice n ceea ce privete vrsta, durata medie a interveniei i indicele de mas corporal. Pacienii de sex feminin au fost majoritari n toate cele trei grupuri, dar doar n grupul C aceast diferen a fost semnificativ statistic ( p<0,01). n primele 24 de ore postoperator 58% din subieci au avut n repaus un scor VAS > de 40, n ciuda terapiei analgetice utilizate. 28,57 % din pacieni au necesitat administrarea suplimentar de petidin. Scorul VAS static mediu, n perioada imediat urmtoare interveniei chirurgicale, primele 2 ore, a prezentat valori reduse n toate cele trei loturi, secundar efectelor antialgice oferite de medicaia anestezic restant. Lotul pacienilor cu parecoxib au avut un scor VAS static mediu mai mic, comparativ cu grupul pacienilor cu diclofenac, respectiv paracetamol. Aceast diferen
14
a fost semnificativ n primele 20 de ore, dup acest interval nu au mai existat diferene importante n ceea ce privete scorul VAS, apreciat n repaus, ntre cele trei loturi. Nu au existat diferene semnificative ale scorului VAS static ntre pacienii care au primit diclofenac sau paracetamol.
100 80
VAS
60 40 20 0
8h 10 h 12 h 14 h 16 h 18 h 20 h 22 h 24 h 2h 4h 0h 6h
diclofenac parecoxib paracetamol
Figura 3. Scorul VAS static mediu n funcie de medicaia analgetic administrat
100 80
VAS
60 40 20 0
diclofenac parecoxib paracetamol
Figura 4. Scorul VAS static mediu n funcie de medicaia analgetic administrat Lotul pacienilor cu parecoxib a prezentat un scor VAS mai mic i n condiii dinamice, n timpul efortului de tuse, n comparaie cu loturile de pacieni ce au primit diclofenac, respectiv paracetamol.
8h 10 h 12 h 14 h 16 h 18 h 20 h 22 h 24 h
2h
0h
4h
6h
15
VAS STATIC ANALGETIC FR DEXAMETAZON ANALGETIC N ASOCIERE CU DEXAMETAZON
60 50 40 30 20 10
4 ore
8 ore
12 ore
24 ore
Figura 5. Modificarea scorului VAS static mediu prin asocierea de dexametazon
VAS STATIC 80 60 50 40 30 20 10
ANALGETIC FR DEXAMETAZON ANALGETIC N ASOCIERE CU DEXAMETAZON
4 ore
8 ore
12 ore
24 ore
Figura 6. Modificarea scorului VAS dinamic mediu prin asocierea de dexametazon Pacienii la care s-a asociat terapiei analgetice clasice i dexametazona au avut scoruri de durere mai mici att n repaus ct i la efortul de tuse. Consumul de petidin ca analgetic de rezerv, a fost mai mare 4410,2 mg la pacienii din lotul C fa de doar 328,6 n lotul B.
16
Petidin (mg)
50 40 30 20 10
LOTUL A DICLOFENAC
LOTUL B PARECOXIB
LOTUL C PARACETAMOL
Figura 7. Consumul de petidin ca analgetic de rezerv La toi pacienii cel mai mare nivel de durere s-a nregistrat la 2 ore postoperator, respectiv 66,37% din pacienii au avut un scorul VAS > de 40, indiferent de medicaia analgetic utilizat. La 24 de ore procentul pacienilor cu VAS mai mare de 40 a continuat s fie ridicat, respectiv 42%. A existat o discrepan semnificativ ntre scorul VAS relatat de pacieni i scorului VAS apreciat de ctre personalul medical. Aceasta diferen a fost semnificatv mai ales pentru valori VAS mai mari de 80 de mm, 11,36% vs 4,54%. 90,47 % din pacieni au considerat plaga operatorie ca fiind principala cauz a durerii, 9,52 % au menionat ca principal surs a durerii procedurile invazive i manevrele de nursing. 25% din pacienii care au primit AINS au prezentat fenomene de gastrit n ciuda proteciei gastrice. Durerea intens a avut n un impact direct asupra evolutiei postoperatorii, prin ntrzierea relurii hidratrii, respective aportului alimentar per os.
17
Tabelul 2. Reluarea hidratrii per os. n fucie de scorul VAS pentru primele 24 de ore.
SCORUL VAS VAS = (40-70) VAS= (71- 80) VAS> 80 4 ore 37,5% 14,28% 6 ore 62,5% 42,85% 16,66% 8 ore 87,5% 71,42% 16,66% 12 ore 100% 85,71% 33,3% 24 ore 100% 100% 83,3%
Tabelul 3. Reluarea alimentrii per os. n fucie de scorul VAS pentru primele 24 de ore.
SCORUL VAS VAS= (40-70) VAS= (71- 80) VAS> 80 6 ore 37,5% 42,85% 8 ore 57,14% 52;6% 12 ore 87;5% 65,71% 16.6% 24 ore 87,5% 71,42% 16,6%
Dac pacienii cu un scor VAS sub 40 mm au putut s consume lichide la 4 ore postoperator n proporie de 37,5 % ca la 6 ore aceast procent s creasc la 62,5 %, pacienii cu durere intens s-au putut hidrata ncepnd cu 6 ore postoperator n proporie de doar 16,66%. Reluarea alimentrii solide a fost posibil n cazul subiecilor cu scor VAS peste 80 mm doar la 12 ore de la intervenie, fa de pacienii ce au acuzat o durere mic spre medie la care intervalul scurs pn la reluarea aportului de solide a fost n medie de doar 6 ore.
18

Tratamentul durerii postoperatorii este un element important n managementul bolnavului postoperator, cu impact profund asupra evoluiei i vindecrii la aceast categorie de pacieni. n cazul tonsilectomiei durerea este una din principalele complicaii postoperatorii cu impact direct asupra relurii aportului alimentar per os. n ciuda unui tratamentul antialgic uzual corect condus, conform ghidurilor n vigoare, scorul VAS rmne foarte mare. n studiul nostru la 2 ore postoperator 66,37% din pacienii au avut un scorul VAS > de 40, indiferent de medicaia analgetic utilizat. La 24 de ore procentul pacienilor cu VAS mai mare de 40 mm a continuat s fie ridicat, respectiv 48,25%. Procentul pacienilor din studiul nostru ce au acuzat durere intens n prima zi postoperator este mai mare dect cel publicat de Husband AD n 1996, respectiv Toma 1996, o explicaie fiind legat de faptul ca n cercetrile acestora din urm s-a utilizat infitrarea cu xilin pentru decoloarea planurilor n vederea efecturi tonsilectomiei. Datele din literatur n ceea ce privete eficacitatea AINS, comparativ cu acetaminofen n managementul durerii postoperatorii acute sunt contradictorii, astfel datele publicate de Hyllested M i colaboratorii (2002) sunt n concordan cu datele obinute din studiul prezent, respectv c nu exist diferene semnificative ale scorului VAS ntre pacienii care au primit diclofenac, respectiv paracetamol. Unii cercettori au raportat ns, o eficacitate similar a acetaminofen i AINS neselective (de exemplu, ketotoprofen sau diclofenac). Lotul pacienilor cu parecoxib au avut ns, un scor VAS mediu mai mic, comparativ cu grupul pacienilor cu diclofenac, respectiv paracetamol. Aceast diferen a fost semnificativ n primele 20 de ore, dup acest interval nu au mai existat diferene importante n ceea ce priveste scorul VAS ntre cele trei loturi. Acest constatare a fost fcut n 2002 i de Issioui T., ce a sugerat c inhibitorilor COX-2 pot fi mai eficiente dect acetaminofen n prevenirea durerii dup intervenia chirurgical ORL. Dei dexametazona nu a fcut iniial obiectul acestei cercetri, am constatat reducerea scorurilor de durere att n repaus ct i la efortul de tuse la pacienii ce au
19
primit glucocorticoid. Acesta s-a administrat intraoperator, la 43,18% din pacieni, la cererea medicului chirurg, n funcie de gradul de edem local. Beneficiul evident adus de asocierea la tratamentul analgetic de dexametazon se explic prin aciunea sa antiinflamatorie marcat, superioar celei produse de antiinflamatoarele nesteroidiene (AINS) ce intereseaz toate fazele procesului inflamator. Se constat de asemenea o discrepan important ntre calitatea analgeziei apreciat de pacient i de personalul medical, acest lucru avnd drept consecin ntrzere n administrarea / subdozarea analegeticului de rezerv. Proporia efectelor adverse legate de consumul de AINS a coincis cu datele publicate in literatura de specialitate, 25% din pacienii care au primit AINS au prezentat fenomene de gastrit n ciuda proteciei gastrice. 90,47 % din pacieni au considerat plaga operatorie ca fiind principala cauz a durerii i doar 9,52 % au menionat ca principal surs a durerii procedurile invazive i manevrele de nursing. Tonsilectomia dei este n general o interveniie chirurgical sigur, se asociaz cu o serie de complicaii postoperatorii: durere intens, risc mare de sngerare i vom, deshidratare, tulburri de fonaie. n cazul tonsilectomiei analgezia adecvat este extrem de important, durerea fiind principalul factor ce influieneaz reabiltarea postoperatorie (durata spitalizrii, rapiditatea relurii alimentatiei orale) a acestor pacieni. Durerea intens a avut, n acest studiu, un impact direct asupra evolutiei postoperatorii, prin ntrzierea relurii hidratrii, respective aportului alimentar per os. Dac pacienii cu un scor VAS sub 40 mm au putut s consume lichide la 4 ore postoperator n proporie de 37,5 % ca la 6 ore aceast procent s creasc la 62,5 %, pacienii cu durere intens s-au putut hidrata ncepnd cu 6 ore postoperator n proporie de doar 16,66%. Reluarea alimentrii solide a fost posibil n cazul subiecilor cu scor VAS peste 80 mm doar la 12 ore de la intervenie, fa de pacienii ce au acuzat o durere mic spre medie la care intervalul scurs pn la reluarea aportului de solide a fost n medie de doar 6 ore.
20
8.6. CONCLUZII
Din studiul efectuat privind importana analgeziei postoperatorii n chirurgia de o zi se desprin urmtoarele concluzii: 8.6.1. Dei tonsilectomia este o intervenie chirurgical fr risc vital i fr un impact sistemic deosebit, pretabil la chirurgia de o zi, durerea postoperatorie i disconfortul cauzat de aceasta este mare. Pacienii ce sunt supui acestui tip de intervenie sunt n general tineri, fr co-morbiditi, ASA I sau II. Astfel n situaia dat durerea este principalul element ce nflueneaz evoluia postoperatorie. 8.6.2. Tratamentul durerii postoperatorii este un element important n managementul postoperator al pacientului supus tonsilectomiei cu impact profund asupra evoluiei i vindecrii. 8.6.3. n ciuda unui tratamentul analgetic uzual corect condus, conform ghidurilor n vigoare, scorul VAS rmne foarte mare. Astfel la 4 ore postoperator 86,37% din pacienii au avut un scorul VAS > de 40, indiferent de medicaia analgetic utilizat. La 24 de ore procentul pacienilor cu VAS mai mare de 40 mm a continuat s fie ridicat, respectiv 62%. 8.6.4. Un procent de 90,47 % din pacieni au considerat plaga operatorie ca fiind principala cauz a durerii i doar 9,52 % au menionat ca principal surs a durerii procedurile invazive i manevrele de nursing. 8.6.5. Nu am gsit diferene semnificative ale scorului VAS ntre pacienii care au primit diclofenac, respectiv paracetamol. 8.6.6. Lotul pacienilor cu parecoxib au avut ns, un scor VAS mediu mai mic, comparativ cu grupul pacienilor cu diclofenac, respectiv paracetamol. Aceast
21
diferen a fost semnificativ n primele 20 de ore, dup acest interval nu au mai existat diferene importante n ceea ce priveste scorul VAS ntre cele trei loturi. 8.6.7. Am constatat reducerea scorurilor de durere att n repaus ct i la efortul de tuse la pacienii ce au primit glucocorticoid. 8.6.8. Din lotul de pacieni care au primit AINS 25% au prezentat fenomene clinice de gastrit n ciuda proteciei gastrice. 8.6.9. Se constat de asemenea o discrepan important ntre calitatea analgeziei apreciat de pacient i de personalul medical, cest lucru avnd drept consecin ntrziere n administrarea / subdozarea analegeticului de rezerv. 8.6.10. Durerea intens a avut, n acest studiu, un impact direct asupra evoluiei postoperatorii, prin ntrzierea relurii hidratrii, respective aportului alimentar per os. Pacienii cu durere intens s-au putut hidrata ncepnd cu 6 ore postoperator n proporie de doar 16,66%, fa de 62,5 % din pacienii cu un scor VAS sub 40. 8.6.11. n seciile de terapie intensiv ameliorarea analgeziei este extrem de important, la aceast categorie de pacieni tratarea corect a sindroamelor dureroase rspunde nu numai dezideratului fundamental al medicinii, de ameliorare a suferinei, dar faciliteaz i managementul corect i complex al pacientului.
22
9. STUDIUL III ANALIZA EFICIENEI ADMINISTRRII EPIDURALE PREEMTIVE DE ROPIVACAIN N REDUCEREA DURERII POSTOPERATORII I SCDEREA NECESARUL DE ANALGEZICE
9.1. MOTIVAIA STUDIULUI Durerea asociat leziunii tisulare, o dat iniiat, va lansa o cascad de modificri n sistemul somatosenzorial i va crete capacitatea de reacie a ambelor ci de transmitere a durerii att periferice ct i centrale. Este de preferat, mai degrab, a preveni consecinele neurofiziologice i biochimice ale impulsurilor nociceptive la nivelul CNS, dect a ncepe tratamentul dup ce acest cascad de modificri este iniiat. Analgezie preemptiv se bazeaz pe urmtorul concept: prin blocarea cilor neuronale nainte sau n timpul realizrii unei injurii, putem reduce sau chiar elimina hiperexcitabilitate acestor ci neuronale. 9.2. MATERIAL I METOD Am efectuat un studiu prospectiv, randomizat, pe 46 femei programate pentru intervenii chirurgicale majore n sfera abdominala pentru a testa ipoteza c iniierea preoperatorie a administrrii epidurale de ropivacaina poate reduce perceptia durerii post-operatorii i necesarul de analgezice, dat fiind constatarea din primul studiu c interveniile din zona abdominal se nsoesc de dureri postoperatorii mai intense, iar pragul durerii la femeie este mai sczut. Cu o zi nainte de o intervenie chirurgical, pacienii au primit instruciuni despre modalitatea de utilizare a scalei analog vizual (VAS), care cons o dintr-o linie nemarcat de 100 mm, 0 mm reprezint nici o durere i 100 mm, reprezentnd cea mai puternic durere imaginat de ctre pacient. n ziua interveniei chirurgicale, s-a introdus cateterul epidural, cu pacienta n poziie eznd. S-a efectuat iniial o anestezie local prin infiltrarea tegumentul cu 3-5
23
ml lidocaina 1%, ulterior s-a introdus un ac Tuohy de 18-G la T7 / 8 cu ajutorul tehnicii de pierderea a rezistenei. S-a injectat, dupa o aspirare negativ o doz de testare de 4 ml de lidocaina 2%, cu 1 / 100, 000 de epinefrin. nainte de iniierea anesteziei generale, pacientele au fost mprite n mod aleatoriu n dou grupuri egale, primul grup a primit epidural un bolus de 10 ml NaCl 0,9% i al II grup un bolus de 10 ml bolus de ropivacaina 7,5 mg / ml. Tehnica anesteziei generale a fost identic n cele dou loturi incluse n studiu Dup ncheierea interveniei chirurgicale (sutura tegumentului) pacientele din ambele grupuri au primit o perfuzie continu epidurala de 14 ml / or de ropivacaina 2 mg / ml, timp de cel puin 48 de ore. Ulterior pacientele au fost transferate n unitatea de terapie intensiv (ATI) pentru monitorizare atent n urmtoarele 48 de ore postoperator. Pe parcursul intregii perioade postoperatorii pacienii au primit ca analgetic de rezerv morfin 0,15 mg / kg sc n cazul n care durerea la repaus a fost > 40 mm pe VAS. Scorul VAS de durere, doza total administrat de morfina au fost evaluate la admiterea la ATI i apoi la 2, 4, 6, 12, 24 si 48 de ore dupa operatie. Scorurile durerii prin utilizarea scalei vizuale analoge (VAS) (0-100) au fost evaluate la repaus i dinamic, n timpul efortului de tuse.
9.4. REZULTATE Toate pacientele au suferit intervenii chirurgicale standardizate (incizie longitudinal abdominal sterno-pubian, rezecia radical a ovarelor, uterului i a ganglionilor limfatici inghinali). Caracteristicile demografice ale pacienilor, cum ar fi vrsta, nlimea, greutatea i scorul ASA, au fost comparabile ntre cele dou grupuri. Un pacient a fost exclus din analizele statistice, ca urmare a scoaterii accidentale a cateterului. Doza cumulat intraoperatorie de fentanil a fost semnificativ mai mare n grupa I, comparativ cu grupa II. Nivelul superior i inferior al blocului senzorial nu a fost diferit ntre cele dou grupui pe ntreaga perioad analizat. Scorurile de durere VAS la repaus au fost echivalente n cele dou grupuri, dar pacienii din grupa I au experimentat o durere mai mare in timpul tusei i la mobilizare la 6 i 8 ore dup admiterea n UTI.
24
100 80
VAS MEDIU
Lotul I Lotul II
60 40 20 0 4 hr 6 hr 8 hr ...12 hr ...24 hr ...48 hr
Figura 8. Valoarea scorului VAS n repaus Am gsit un efect analgezic semnificativ crescut la 8 i 12 ore dup operaie, n grupa II, consumul cumulative de morfin fiind semnificativ mai mic (p <0,01).
25 20 15 10 5 0
Consumul de morfin (mg)
Lotul I Lotul II
0-4 hr
4-8 hr
8-12 hr
Figura 9. Consumul cumulativ de morfin Timpul pn la utilizarea primului bolus de morfin a fost mai scurt n grupa I (p<0,01), de ct n grupa II. Consumul de morfin cumulativ (mg) pe 12 ore a fost semnificativ statistic (p <0,1), mai mic n grupa II (14,7 6) vs grupa I (23,7 4), dar 25
doza total de morfin administrat pe 48 de ore nu au fost semnificativ diferit ntre grupuri. Efectele secundare i complicaiile asociate cu anestezia epidural au fost minime. Un bloc motor eficace (scala Bromage > 1, imposibilitatea de a ridica genunchiul contra forei gravitaionale) a fost observat la un singur pacient din ambele grupuri. n grulul II o pacient a prezentat disfuncii motorii (Bromage gradul 2) ce au fost prezente la 48 ore dup nceperea perfuziei epidurale cu ropivacain i care nu au mai fost detectabile ulterior dup ncetarea perfuziei epidurale. Nici un semn de iritaie radicular nu a fost constatat la pacientele incluse n studiu, acestea din urm fiind reevaluate dup 20 de zile. 9.5. DISCUIA REZULTATELOR Rezultatele studiului arat c blocarea, respectiv atenuarea impulsurilor nociceptive, nainte de incizie, cu ropivacain epidural, a redus cerinele de intraoperatorii de fentanil iv i a consumul de morfin postoperator. Doza mare de opiacee intraoperator n grupa I a compensat, probabil, lipsa aplicrii blocajului epidural. Dei amploarea acestui efect a fost modest, administrarea pre-chirurgical de ropivacaina epidural a redus durerea, n perioada postoperatorie precoce i a fost asociat cu o reducere semnificativ pe termen scurt, a consumului de morfin la 8 i 12 ore postoperator. De asemenea, arat c analgezia peridural preemtiv a fost clinic util n prelungirea timpului pna la utilizarea primei doze de analgezic. Observaie noastra sustine rezultatele studiilor anterioare, c instituirea preopertor a analgeziei epidurale e util n gestionarea durerii acute postoperatorii. Impactul administrrii intraoperatorii de ropivacain ca metod de mpiedicare a cronicizrii durerii acute nu a fost evaluat n studiul nostru. n absena efectului neuroprotector al anesteziei epidurale, sensibilizare central este declanat de stimulii nociceptivi chirurgicali i meninut de eliberarea n perioada postoperatorie de mediatori ai inflamaiei de la nivelul plgii operatorii. n orele ce urmeaz unei interveni chirurgicale, stimularea a cilor senzitive de transmitere la nivel medular a durerii este amplificat. Acest fapt duce la scderea pragului nociceptiv i la creterea necesarului de morfin.
26
9.6. CONCLUZII
n urma analizei eficienei administrrii epidurale preemtive de ropivacain n reducerea durerii postoperatorii i scderea necesarului de opiode se desprind urmtoarele concluzii:
9.6.1. Blocarea, respectiv atenuarea aconsumul de morfin postoperator.
impulsurilor nociceptive nainte de
incizie, cu ropivacain epidural, a redus cerinele de intraoperatorii de fentanil i
9.6.2. Administrarea preoperatorie epidural de ropivacain a redus intensitatea durereri, n perioada postoperatorie precoce i a fost asociat cu o reducere semnificativ pe termen scurt a consumului de morfin la 8 i 12 ore postoperator, cu reducerea efectelor adverse pe care eventual le-ar fi produs opiaceul (vrsturi, deprimare respiratorie). 9.6.3. Analgezia peridural preemtiv a fost clinic util n prelungirea timpului pn la utilizarea primei doze de analgezic de rezerv. 9.6.4. Durerea asociat leziunii tisulare, o dat iniiat, va lansa o cascad de modificri n sistemul somatosenzorial i va crete capacitatea de reacie a ambelor ci de transmitere a durerii att periferice ct i centrale. Este de preferat mai degrab a preveni consecinele neurofiziologice i biochimice ale impulsurilor nociceptive la nivelul CNS, dect nceperea tratamentul dup ce acest cascad de modificri este iniiat. 9.6.5. Efectele adverse ale administrrii epidurale preemtive a ropivacainei au fost reduse, constatndu-se doar un procent de 4,34% care au prezentat tulburri motorii.
27
10. STUDIUL IV CERCETRI ASUPRA EFICIENEI ANESTEZIEI MULTIMODALE PRIN INFILTRAREA MARGINILOR PLGII OPERATORII CU LEVOBUPIVACAIN
10.1. MOTIVAIA STUDIULUI n prezent se accept faptul c durerea postoperatorie, nu are doar o component predominent nociceptiv, ci o etiopatogenie multifactorial, implicnd i elemente de sensibilizare a sistemului nervos al nocicepiei, fapt care se traduce prin hiperalgezie i alodinie. Aceast sensibilizare recunoate ca mecanism att traumatismul tisular direct, dar poate fi vorba i de hiperalgezia indus de dozele mari de opioide, o singur clas de medicamente neputnd contracara toate aceste mecanisme Conform celor menionate mai sus, conceptul de analgezie multimodal, pleac de la premiza c prin asocierea de analgetice diferite ca mecanism de aciune, respectiv prin asocierea de tehnici antialgice diferite, se va obine un efect sinergic al acestora. Scopul lucrrii este de a analiza i a evalua eficiena administrrii de substane analgetice i anestezice din clase farmacologice diferite (analgezie multimodal), n managementul durerii acute postpoeratorii.
10.2. MATERIAL I METOD

Am inclus n studiu un numr de 56 de pacieni la care s-a practicat colecistectomie laparoscopic, din care au fost create dou loturi: lotul A (28 pacieni), la care s-a aplicat o schem de analgezie multimodal i lotul B (28 pacieni), cu analgezie iv administrat n bolusuri. Cu o zi nainte de o intervenie chirurgical, pacienii au primit instruciuni despre cum s utilizeze scala analog vizual. La toi pacienii lotului de studiu A, s-a aplicat o schem de analgezie multimodal asociind la medicaia AINS, infiltrarea preincizional, la nivelul plasrii fiecrui trocar, de levobupivacain 0,25%.
28
Postoperator, la pacienii din ambele loturi, analgezia s-a efectuat la cerere, paracetamol 1 g iv, diclofenac 75 mg iv, dac scorul VAS s-a meninut peste 40 s-a administrat ca antialgic de rezerv un analgetic major-opioid, respectiv petidin 15-30 mg iv, repetat la 30 de min dac nu s-a obinut efectul scontat. Evaluarea intensitii durerii postoperatorii s-a efectuat la ambele loturi att n repaus - static ct i la mobilizare - dinamic, iniial la 4 ore, apoi la 8, 12 i 24 ore.
10.4. REZULTATE Cele dou loturi studiate au fost relativ omogene, fr diferene semnificative n privina datelor demografice i a tehnicii anestezice precum i a duratei interveniei chirurgicale. La trezire am constatat, ns o mai bun stabilitate hemodinamic la lotul cu analgezie multimodal.
VAS 70 60 50 40 30 20 10 LOTUL A LOTUL B
4 ORE
8 ORE
12 ORE
24 ORE
Figura 10. Evoluia VAS static n cele dou loturi
29
La lotul A s-a constatat o bun analgezie postoperatorie cu un scor mediu de durere mic n condiii de repaus la pat (static) i la mobilizare (dinamic). n cazul lotului B, scorul VAS static a fost de 5015,5, respectv VAS dinamic de 6510,5. Reducerea semnificativ a scorului durerii s-a nregistrat la 24 ore postoperator. n condiii de repaus doar 7 pacieni (12,5%) mai solicit suplimentarea analgeziei. La mobilizare, n ambele loturi, scorurile de durere s-au meninut mai crescute n primele 12 ore: la lotul A, VAS a fost de 4113,5 i respectiv 6914 n n cazul lotului martor, 18 pacieni solicitnd administrare de analgetice majore.

n general chirurgia laparoscopic este mai puin algogen de ct chirurgia clasic, acuzele dureroase ale pacientului fiind mult reduse comparativ cu aceleai operaii realizate prin tehnica traditional. Acest lucru se explic prin: lipsa inciziilor largi ale peretelui abdominal, prin absenta manevrelor brutale exercitate cu deprtatoarele n timpul interveniei; lipsete de asemenea tensiunea exercitat asupra suturilor n perioada postoperatorie; prin durata scurt a ileusului postoperator. Intensitatea mai redus a durerii n chirurgia laparoscopic se explic i prin faptul c este determinat mai puin de manevrele chirurgicale i mai mult de presiunea i de cantitatea de CO2 insuflat, precum i de rcirea peritoneului determinat de gaz. La lotul cu analgezie multimodal, s-a constatat reducerea scorurilor VAS att n condiii de repaus, ct i la mobilizare pe parcursul primelor 24 ore. La 4 ore postoperator VAS static a fost de 3510,5 i VAS dinamic de3912, fa de lotul martor B, la care la 4 ore postoperator, s-au evideniat valori de 5015,5 n repaus i de 6510,5 la mobilizare. Reducerea semnificativ a scorului durerii s-au nregistrat n ambele loturi dup 24 ore postoperator. La lotul A, la care s-a practicat infiltrarea princizional cu levobupivacain, scorul VAS mai mic s-a corelat cu mobilizarea precoce la marginea patului, a pacienilor,la 101,25ore postoperator, fa de lotul martor B, la care mobilizarea a fost posibil doar la1512 ore.
30
10.6. CONCLUZII 10.6.1. La trezire am constatat, ns o mai bun stabilitate hemodinamic la lotul cu analgezie multimodal, explicaia fiind probabil nivelul mai bun de analgezie n perioada imediat preoperatorie 10.6.2. La lotul cu analgezie multimodal, s-a constatat reducerea scorurilor VAS att n condiii de repaus, ct i la mobilizare moderat. 10.6.3. La lotul A la care s-a practicat o analgezie multimodal, absena durerii a permis mobilizarea activ moderat, precoce a tuturor pacienilor ntruun interval de pn la 101,25ore. Comparativ, la lotul martor B, mobilizarea activ a fost posibil doar la1512 ore postoperator. 10.6.4. Timpul pn la externarea din ATI i durata spitalizrii au fost mai reduse n lotul cu analgezie multimodal, comparativ cu lotul martor.
31
11. CONCLUZII GENERALE

Din studiile clinice efectuate i expuse n teza de doctorat referitoare la metodele farmacologice i tehnicile de analgezie preemptiv i postoperatorie care pot diminua intensitatea durerii acute se desprind urmtoarele concluzii generale: 1. n ciuda creterii la nivel mondial a interesului pentru un management corect al durerii, i n ciuda ncercrii de implementare a unor protocoale de tratament antialgic, durerea acut postoperatorie continu s fie prezent ntr-un procent ridicat n seciile de terapie intensiv.
2. Din cercetarea asupra intensitii dureri dup interveniile chirurgicale s-a constat c existat o corelaie strns ntre clasificarea inteveniilor chirurgicale n funcie de nivelul anticipat de durere i scorul VAS static i dinamic.
3. Cel mai mare scor VAS static l-au prezentat n prima zi postoperator pacienii cu intervenii chirurgicale la nivel abdominal / gastrointestinal.
4 Pacienii tineri i femeile au avut un prag de durere mai sczut, respectiv un scor VAS mai mare att n repaus ct i la efortul de tuse.
5. Cercetarea noastr a artat c n pofida unui tratament analgetic de fond, n prima zi postoperator, 56% din pacieni prezint n repaus o durere moderat, i 29% prezint durere sever.
32
6. Analgezia postoperatorie programat nu are nici o influen asupra durerii induse de manevrele medicale invazive diagnostice sau terapeutice, stimularea nociceptiv suplimentar necesitnd aministrarea anticipat de analgetice.
7. n cazul tonsilectomiei durerea este una din principalele complicaii postoperatorii cu impact direct asupra relurii aportului alimentar per os. n ciuda unui tratamentul analgetic uzual, conform ghidurilor n vigoare, scorul VAS rmne foarte mare la aceast categorie de pacieni.
8. Dintre cele trei AINS (paracetamol, diclofenac i parecoxib) folosite pentru combaterea durerii post-tonsilectomie parecoxibul, un inhibitor COX2 selectiv, a avut efectul analgetic cel mai bun.
9. Se constat de asemenea o discrepan important ntre calitatea analgeziei apreciat de pacient i de personalul medical, acest lucru avnd drept consecin ntrziere n administrarea / subdozarea analegeticului de rezerv.
10. Administrarea preemtiv - preoperatorie epidural de ropivacain a redus intensitaea durereri, n perioada postoperatorie precoce i a fost asociat cu o reducere semnificativ pe termen scurt a consumului de morfin la 8 i 12 ore postoperator, cu reducerea efectelor adverse comune opioidelor.
11. Analgezia peridural preemtiv a fost clinic util n prelungirea timpului pna la utilizarea primei doze de analgezic de rezerv.
33
12. Durerea asociat leziunii tisulare, o dat iniiat, va lansa o cascad de modificri n sistemul somatosenzorial i va crete capacitatea de reacie a ambelor cai de transmitere a durerii att periferice ct i centrale. Este de preferat mai degrab a preveni consecinele neurofiziologice i biochimice ale impulsurilor nociceptive la nivelul CNS, dect nceperea tratamentul dup ce acest cascad de modificri este iniiat.
13. Evoluia postoperatorie a pacienilor cu analgezie multimodal (AINS i infiltrarea marginilor plgii operatorii cu anestezic local), este evident mai bun dect a pacienilor cu analgezie clasic, determinnd reducerea complicaiilor postoperatori. 17. n seciile de terapie intensiv ameliorarea analgeziei este extrem de important, la aceast categorie de pacieni tratarea corect a sindroamelor dureroase rspunde nu numai dezideratului fundamental al medicinii, de ameliorare a suferinei, dar faciliteaz i managementul corect i complex al pacientului.
18. Se impune i la noi realizarea unui compartiment de combatere a durerii, inclusiv a durerii postoperatorii, cu utilizarea medicamentelor mai vechi sau mai noi prin metode terapeutice moderne care s permit o analgezie continu i nu ondulatorie.
34
BIBLIOGRAFIE SELECIV 1. Werner MU, Soholm L, Rotboll-Nielsen P, Kehlet H. Does an acute pain service improve postoperative outcome? Anesthesia & Analgesia 2002; 95: 1361-1372. 2. Rodgers A, Walker N, Schug S et al. Reduction of postoperative mortality and morbidity with epidural or spinal anaesthesia: results from overview of randomized trials. British Journal of Anaesthesia 2000; 321: 1493. 3. Expert Panel Guidelines 2008. Postoperative Pain Management in adults and children. SFAR Committees on Pain and Local Regional Anesthesia and on Standards. Annales Franaises d'Anesthsie et de Ranimation 2009; 28(4): 403 409. 4. Dirks J, Moniche S, Hilsted KL, Dahal JB. Mechanisms of postoperative pain: clinical indications for a contribution of central neuronal sensitization. Anesthesiology 2002; 97: 1591- 1596. 5. Beattie WS, Badner NH, Choi P. Epidural analgesia reduces postoperative myocardial infarction: a meta-analysis. Anesthesia & Analgesia 2001; 93: 853 858. 6. Cashman1 JN, Dolin SJ. Respiratory and haemodynamic effects of acute postoperative pain management: evidence from published data. British Journal of Anaesthesia 2004; 93(2): 212 223. 7. Anonymous. Postoperative pain ( Editorial ). Anaesthesia & Intensive Care 1976; 4:95. 8. Rowlingson JC, Rawal N. Postoperative pain guidelines targeted to the site of surgery. Regional Anesthesia & Pain Medicine 2003; 28: 265 267. 9. Rawal N. Postoperative pain and its management. In Rawal N., ed. Management of Acute and Chronic Pain. London: BMJ Books, 1989. 10. Synde C, Anderson G, Idvall E et al. Do quality improvement organizations improve the quality of hospital care for Medicare beneficiaries? Quality indicators in postoperative pain management: a validation study. JAMA 2005; 293: 2900 2907. 11. Myles PS, Williams DL, Hendrata M, Anderson H, Weeks AM. Patient satisfaction after anaesthesia and surgery: results of a prospective survey of 10811 patients. British Journal of Anaesthesia 2000; 84: 6 10. 12. Apfelbaum JL, Chen C, Mehta SS, et al. Postoperative pain experience: results from a national survey suggest postoperative pain continues to be undermanaged. Anesthesia & Analgesia 2003; 97: 534 40.
35
13. Pasero C, Puntillo K, Li D et al. Structured Approaches to Pain Management in the ICU. Chest, 2009 135: 1665 1672. 14. http://www.asahq.org/clinical/physicalstatus.htm 15. Svensson I, Sjostrom B, Haljamae H. Assessment of pain experiences after elective surgery. Journal of Pain and Symptom Management. 2000;20(3):193-201. 16. Sommer M, de Rijke JM, Kleef van M, et al. The prevalence of postoperative pain in a sample of 1490 surgical in patients European Journal of Anaesthesiology. 2008;25(4):267-274. 17. Gramke HF, de Rijke JM, van Kleef M, et al. The prevalence of postoperative pain in a cross-sectional group of patients after day-case surgery in a university hospital. Clin J Pain. 2007;23(6):543-548. 18. Hsu YW, Somma J, Hung YC, Tsai PS, Yang CH, Chen CC. Predicting postoperative pain by preoperative pressure pain assessment. Anesthesiology. 2005; 103(3):613-618. 19. Janssen KJ, Kalkman CJ, Grobbee DE et al. - The risk of severe postoperative pain: modification and validation of a clinical prediction rule. Anesthesia & Analgesia 2008;107:1330-1339. 20. Morin C, Lund JP, Villarroel T, Clokie CM, Feine JS. Differences between the sexes in post-surgical pain. Pain. 2000;85(1-2):79-85. 21. Kalkman CJ, Visser K, Moen J, Bonsel GJ, Grobbee DE, Moons KG. Preoperative prediction of severe postoperative pain. Pain. 2003;105(3):415-423. 22. Couceiro TCM, Valena MM, Lima LC, Menezes TC, Raposo MCF Prevalncia e Influncia do Sexo, Idade e Tipo de Operao na Dor PsOperatria. Revista Brasileira de Anestesiologia 2009; 59: 3: 314-320. 23. Coutaux A, Salomon L, Rosenheim M, et al. Care related pain in hospitalized patients: a cross-sectional study. European Journal of Pain, 2008; 12(1): 3-8. 24. Nebbak J, Mathivon D, Di Palma M. Prospective elvaluation induced bz transport of patients in the hospital: risk factorsand proposal for improvement. Bull Cancer 2008; 95(5): 551-555. 25. Gordon B., Dahl J., Phillips P., Frandsen J. et al. Range Orders in the Management of Acute Pain: Joint Commission On Accreditation of Healthcare Organizations Pain Standards. 2004. http://www.medscape.com. 26. Facts About The Joint Commission, The Joint Commission Web site http://www.jointcommission.org/AboutUs/Fact_Sheets.htm.
36
27. Liu SS, Wu CL: Effect of postoperative analgesia on major postoperative complications: A systematic update of the evidence. Anesth Analg 2007; 104:689 702. 28. Moizo E, Berti M, Marchetti C et al. - Acute Pain Service and multimodal therapy for postsurgical pain control: evaluation of protocol efficacy. Minerva Anestesiol 2004;70:779-787. 29. Pregler J, Kapur P. The development of ambulatory anesthesia and future challenges. Anesthesiology Clinic of North America 2003; 21: 207-228. 30. Jarrett PEM, Staniszewski A. Day surgery development and practice. International Association for Ambulatory (IAAS) 2006; 21-34. 31. White P. Ambulatory anesthesia advances into new millennium. Anesthesia and Analgesia 2000; 90: 1234-1235. 32. Husband AD, Davis A - Pain after tonsillectomy. Clin Otolaryngol. 1996, 21: 99-101. 33. Toma AG, Blanshard J, Eynon-Lewis N, et al - Post-tonsillectomy pain: the first ten days. J Laryngol Otol. 1995, 109: 963-964. 34. Hyllested M, Jones S, Pedersen JL, et al - Comparative effect of paracetamol, NSAIDs or their combination in postoperative pain management: a qualitative review. Br. J. Anaesth., February 1, 2002; 88(2): 199 - 214. 35. Montgomery J.E., Sutherland C.J., Kestin I.G., Sneyd J.R. Morphine consumption in patients receiving rectal paracetamol and diclofenac alone and in combination. Br J Anaesth 1996; 77: 4457. 36. Issioui T, Klein KW, White PF, et al. Efficacy of premedication with celecoxib and acetaminophen in preventing pain after otolaryngologic surgery. Anesth Analg 2002; 94: 118893. 37. Vane JR, Botting RM. Mechanism of action of nonsteroidal antiinflammatory drugs. Am J Med 1998; 104: 2-8 38. Hinz B, Brune K. Cyclooxygenase-2: 10 years later. J Pharmacol Exp Ther 2002; 300: 367-75 39. Lichtenstein DR, Wolfe MM. COX-2-selective NSAIDs. New and improved? J Am Med Assoc 2000; 284: 12979 40. Kenny G. Potential renal, haematological and allergic adverse allergic effects associated with non-steroidal anti-inflammatory drugs. Drugs, 1992; 44 suppl 5: 31-36. 41. Bonnet F., Houhou A., Mansour F. Effets collateraux des antiinflamatoires non steroidiens sur le deroulement des suites postoperatoires
37
immediates. Evaluation et Traitement de la Douleur. Ed. Elsevier SAS, 2000, p. 131-138. 42. Kehlet H., Dahl J. Are perioperative non-steroidal anti-inflammatory drugs ulcerogenic in the short term? Drugs, 1992; 44 suppl. 5: 38-41. 43. Strassels SA, McNicol E, Suleman R - Postoperative pain management: A practical review. Part 1 Am. J. Health Syst. Pharm., September 15, 2005; 62(18): 1904 - 1916. 44. Brennan TJ.Frontiers in translational research: the etiology of incisional and postoperative pain. Anesthesiology 2002, 97:53575. 45. Moiniche S, Kehlet H, Dahl JB. A qualitative and quantitative systematic review of preemptive analgesia for postoperative pain relief. Anesthesiology 2002, 96: 72541. 46. Woolf CJ, Salter MW. Neuronal plasticity: Increasing the gain in pain. Science 2000; 288:17659. 47. Brennan TJ. - Frontiers in translational research: the etiology of incisional and postoperative pain. Anesthesiology 2002, 97:53575. 48. Ong CK., Lirk P., Seymour RA., Jenkins BJ. - The efficacy of preemptive analgesia for acute postoperative pain management: a meta-analysis. Anesth Analg 2005, 100:75773. 49. Dahl JB., Miniche S. Pre-emptive analgesia. British Medical Bulletin 2004, 71(1):13-27. 50. Kissin I. Preemptive analgesia at the crossroad. Anesth Analg 2005, 100:7546. 51. Michaloliakou L, Chung F, Sharma S. Preoperative multimodal analgesia facilitates recovery after ambulatory laparocopic cholecistectomy. Anesth Analg 1996;82:44-51. 52. Pavlin J, Chen C, Penaloza DA, Polissar N, Backley FP. Pain as a factor complicating recovery and discharge after ambulatory surgery. Anesth Analg 2002; 95:627-634. 53. Fletcher D, Aubrun F. [Long texts for the formalized recommendation of experts on management of postoperative pain]. Ann Fr Anesth Reanim 2009;28:1-2 54. Beaussier M. Guide de l'analgsie par infiltration Montpellier: Sauramps, 2001.
38

Analgezia - Element Important În Managementul Postoperator Al Pacientului - Analgezia Multimodală Ca Metodă Antinociceptivă Complementară

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Analgezia - Element Important În Managementul Postoperator Al Pacientului - Analgezia Multimodală Ca Metodă Antinociceptivă Complementară

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE CRAIOVA FACULTATEA DE MEDICIN

Conductor stiinific Prof. Univ. Dr. Florica Popescu

Doctorand Georgiana Diana Vrzaru

Georgiana - Diana Vrzaru

Tez de doctorat - Craiova 2011

3. EVALUAREA CANTITATIV I CALITATIV A DURERII POSTOPERATORII--------------------------------------------------------- 16

4.MEDICAMENTE UTILIZATE N TERAPIA DURERII-------------------------- 20

4.4.NOI INTE TERAPEUTICE N TRATAMENTUL DURERII-----------------------------34

5. DUREREA ACUT POSTOPERATORIE--------------------------------------------37

Georgiana - Diana Vrzaru

Tez de doctorat - Craiova 2011

6. TEHNICI PERIOPERATORII N MANAGEMENTUL DURERII ACUTE-----------------------------------------------------------------------------42

II. CERCETRI PERSONALE 7. STUDIUL I------------------------------------------------------------------------------------47

10. STUDIUL IV--------------------------------------------------------------------------------96

11. CONCLUZII GENERALE---------------------------------------------------------------112 12. BIBLIOGRAFIE---------------------------------------------------------------------------116

Georgiana - Diana Vrzaru

Tez de doctorat - Craiova 2011

Georgiana - Diana Vrzaru

Tez de doctorat - Craiova 2011

Georgiana - Diana Vrzaru

Tez de doctorat - Craiova 2011

VAS 70 100, VAS 41 - 70 VAS 20 40, VAS < 20

Georgiana - Diana Vrzaru

Tez de doctorat - Craiova 2011

VAS STATIC / DINAMIC Valoare medie a VAS Zpo 0-3

VAS STATIC > 40 mm VAS DINAMIC > 40 mm

Intervenii chirurgicale majore Interveniile chirurgicale n funcie de nivelul anticipat de durere

Georgiana - Diana Vrzaru

Tez de doctorat - Craiova 2011

Georgiana - Diana Vrzaru

Tez de doctorat - Craiova 2011

7.5. DISCUIA REZULTATELOR

Georgiana - Diana Vrzaru

Tez de doctorat - Craiova 2011

Georgiana - Diana Vrzaru

Tez de doctorat - Craiova 2011

Georgiana - Diana Vrzaru

Tez de doctorat - Craiova 2011

Georgiana - Diana Vrzaru

Tez de doctorat - Craiova 2011

8. STUDIUL II. CERCETRI PRIVIND IMPORTANA ANALGEZIEI POSTOPERATORII N CHIRURGIA DE O ZI

Georgiana - Diana Vrzaru

Tez de doctorat - Craiova 2011

Georgiana - Diana Vrzaru

Tez de doctorat - Craiova 2011

diclofenac parecoxib paracetamol

Figura 3. Scorul VAS static mediu n funcie de medicaia analgetic administrat

diclofenac parecoxib paracetamol

Georgiana - Diana Vrzaru

Tez de doctorat - Craiova 2011

VAS STATIC ANALGETIC FR DEXAMETAZON ANALGETIC N ASOCIERE CU DEXAMETAZON

Figura 5. Modificarea scorului VAS static mediu prin asocierea de dexametazon

ANALGETIC FR DEXAMETAZON ANALGETIC N ASOCIERE CU DEXAMETAZON

Georgiana - Diana Vrzaru

Tez de doctorat - Craiova 2011

Georgiana - Diana Vrzaru

Tez de doctorat - Craiova 2011

Georgiana - Diana Vrzaru

Tez de doctorat - Craiova 2011

8.5. DISCUIA REZULTATELOR

Georgiana - Diana Vrzaru

Tez de doctorat - Craiova 2011

Georgiana - Diana Vrzaru