INTRODUCERE

Sarcina și nașterea reprezintă evenimente de importanță majoră în viața oricărei femei și a

cuplurilor în general, în jurul acestor etape constituindu-se evoluția ulterioară fizică, psihică și
socială a întregii familii în cauză. Căsătoria este primul pas în formarea unei familii, iar nașterea
unui copil reprezintă fundamentarea și consolidarea celulei societății.
Perioada nașterii este extrem de delicată pentru parturientă și medicul curant datorită multiplelor
complicații obstetricale și infecțioase ce pot apărea pe fondul vulnerabilității fizice și psihice a
organismului femeii.
Operația cezariană este intervenția chirurgicală cea mai frecventă și cea mai importantă în
obstetrică și reprezintă extracția fătului și a anexelor fetale din uter, pe cale transabdominală.
Lucrarea de față își propune să facă o trecere în revistă a situației actuale în ceea ce privește
nașterea prin operație cezariană, în Clinica Obstetrică-Ginecologie a Spitalului Clinic Județean
de Urgență din Craiova.
Incidența operației cezariene este într-o continua crestere, atat in maternitatile din Romania, cat
si in lume. Numerosi factori sunt implicate in cresterea ratei de cezariene si intelegerea
interrelatiei acestora si a importantei lor relative reprezinta o adevarata provocare.
In ultimii ani, cei care au fost caracterizati printr-o preocupare din ce in ce mai mare pentru
bunastarea “pacientului intrauterin”, au crescut in mod constant procentul de operatii cezariene
in interes fetal. Acesti ani sunt marcati de aparitia unei specialitati relativ noi – Medicina
Materno-fetala, specialitate in care ambii pacienti din binom ( atat mama, cat si fatul), sunt priviti
ca egali ca importanta.
In general patru indicatii acopera aproximativ 80% dintre interventii: cezariana iterative,
distocia, prezentatia pelvina si suferinta fetala.
Nasterea prin operatie cezariana reprezinta o solutie netraumatica in fata unor tehnici folosite in
trecut in obstetrica, de exemplu o aplicatie dificila de forceps la stramtoarea medie sau o nastere
in prezentatie pelvina la o primipara sau o nastere inainte de termen.
La nivel mondial este binecunoscut faptul ca o protective adecvata din punct de vedere medical,
fizic, psihic si social a mamei si copilului duce la dezvoltarea unei societati sanatoase si
prospere.
SCOPUL LUCRARII
Scopul lucrarii de fata este de a cerceta situatia actuala privind indicatiile pentru nasterea prin
operatie cezariana, in Clinica I Obstetrica-Ginecologie, la Spitalul Clinic Judetean de Urgenta
din Craiova.
Aplicand principiile si conceptiile nursing am incercat sa reevaluez anumite aspecte
epidemiologice legate de operatia cezariana, precum incidenta raportata la totalul nasterilor,
incidenta acesteia in functie de varsta mamei si a sarcinii, paritate, mediu de provenienta, nivel
educational al mamei, procentajul prezentarii gravidelor la medic pentru luarea in evidenta si
varsta gestationala la care acestea se prezinta, ponderea diferitelor indicatii, tipul de anestezie
folosit.
Am ales sa urmarim acesti parametric deoarece, in ultimii ani, au suferit schimbari majore in
literature de specialitate, odata cu progresele inregistrate in monitorizarea starii fetale
intrauterine, a progreselor inregistrate de neonatologie, imbunatatirea tehnicilor de anestezie,
ingrijirea lehuzei postoperator , noile medicamente aparute.
Operatia cezariana implica costuri economico-sociale importante si poate deveni periculoasa atat
viata mamei cat si a fatului, dar, datorita preocuparii actuale din ce in ce mai mare pentru starea
de bine a “pacientului intrauterin”, a crescut in mod constant procentul de operatii cezariene in
interes fetal, ca si frecventa globala a acesteia, atat in maternitatile din Romania , cat si in lume.
Numerosi factori sunt implicati in cresterea ratei de cezariene si intelegerea acestora si a
importantei lor relative reprezinta unul dintre scopurile majore ale lucrarii noastre.
Procesul nursing a fost desfasurat in Clinica I Obstetrica-Ginecologie a Spitalului Clinic
Judetean de Urgenta Craiova, beneficiind astfel de avantajele unei clinici ce prezinta o cazuistica
regional variata si de indrumarea unor cadre cu vasta experienta, contribuind la realizarea unor
planuri de ingrijire coerente si eficiente din punct de vedere profilactic si terapeutic precum si la
implementarea lor in clinica.
CAPITOLUL I
NASTEREA PRIN OPERATIE CEZARIANA. GENERALITATI
Definitie. Istoric.
Operatia cezariana reprezinta nasterea unui fat viabil prin incizie abdominala (laparotomie) si
incizie uterine (histerotomie). Este cea mai importanta interventie chirurgicala in obstetrica.
Nu se cunoaste care este originea termenului “cezariana”. Ar putea proven din Latina – “caedo-
caedere” = a taia. Conform legendei, numele interventiei este legat de cel al lui Cezar, care s-ar fi
nascut prin cezariana. La acel moment, procedura era efectuata doar atunci cand mama era
moarta, ca o incercare de a salva copilul. Mai probabil, denumirea operatiei este legata de “lex
cesarae” care stipula cezariana post-mortem (cunoscuta, dealtfel, cu mult inainte). Pentru prima
data, denumirea de “cezariana” apare in vocabularul medical in 1581, in tratatul lui F. Rousset.
Cu toate acestea, in cele din urma, nu putem fi siguri de unde sau cand a fost derivate termenul
de “cezariana”.
In timpul evolutiei sale, operatia cezariana a insemnat lucruri diferite pentru oameni diferiti in
diferite momente istorice. Indicatiile pentru aceasta s-au schimbat radical din cele mai vechi
timpuri pana in cele modern. In ciuda referintelor rare la operatia efectuata asupra femeilor vii,
scopul initial a fost acela de a extrage un copil de la o mama moarta, acest lucru fiind realizat in
speranta de a salva viata copilului sau asa cum o cereau canoanele religioase, astfel incat pruncul
sa poata fie ingropat separate de mama. In concluzie, cezariana era o mosura de ultima solutie,
care nu era menita sa pastreze viata mamei.
Cu toate acestea, au existat rapoarte sporadice timpurii despre eforturile eroice de a salva viata
femeilor. In timp ce Evul Mediu a fost privit in mare masura ca o perioada de stagnare in stiinta
si medicina, unele raportari despre efectuarea operatiilor ceazriene au ajutat de fapt la
dezvoltarea si sustinerea sperantei ca aceasta poate deveni o interventie chirurgicala finalizata cu
succes.
Cezariana post-mortem este mentionata din antichitate. Prima operatie cezariana a fost efectuata
pe o femeie vie, se pare, abia in jurul anului 1500 de catre Jacob Nufer, un castrator de porci. A
efectuat-o propriei sotii, iar aceasta a supravietuit interventiei. Mama a nascut ulterior in mod
normal inca cinci copii. Luand in vedere ca aceasta poveste nu a fost inregistrata decat 82 de ani
mai tarziu, istoricii pun la indoiala exactitatea ei. Acelasi scepticism poate fi aplicat si altor
rapoarte precoce despre nasterile abdominale pe care si le efectuau femeile singure sau in urma
atacurilor animalelor domestice cornute care se soldau cu afectarea integritatii cavitatii
peritoneale.
Pe parcursul secolelor urmatoare, operatia cezariana este practicata de obstetricienii epocii, cu o
rata a mortalitatii extrem de mare, insa: de catre Baudelocque cu o mortalitate de 55% sau
Velpeau de 50%, ambii in secolul XVIII. Mai mult, Budin mentiona ca la Paris intre 1787 si
1876, nici o femeie careia i s-a practicat cezariana nu a supravietuit interventiei. In Anglia, in
aceeasi epoca, mortalitatea depasea 85%.
In a doua jumatate a secolului XIX-lea, chirurgia inregistreaza mari progrese, prin introducerea
anesteziei, a antisepsiei si asepsiei. Sutura transei de histerotomie este practicata pentru prima
data in 1882 de catre Sanger, iar cu un an inainte Kehrer a efectuat prima cezariana segmento-
transversala. Cezariana a devenit o interventie “sigura” pentru mama, doar in ultima jumatate de
secol, odata cu introducerea antibioterapiei, a organizarii centrelor de transfuzii si a progreselor
considerabile inregistrate in domeniile anesteziei si terapiei intensive.
Pe masura ce operatia cezariana a devenit din ce in ce mai “sigura”, s-a largit sfera indicatiilor si
a crescut indicele de cezariana (procentul nasterilor prin cezariana).
Acum mai bine de un secol, obstetricienii recurgeau la operatia cezariana, doar in bazinul
chirurgical, al carui diametru util, conform definitiei de atunci era mai mic de 5 cm.
In ultimul secol gama indicatiilor s-a largit treptat, in paralel cu progresele acumulate. A devenit
posibila practicarea operatiei cezariene si in travaliu, dupa ruperea membranelor, pe masura ce a
putut fi contracarat riscul infectios. Au aparut indicatiile in interes fetal, iar dupa anii ’60 acestea
au cunoscut o extensie considerabila.
Frecventa cu care s-a practicat operatia cezariana a inregistrat o crestere extrem de lenta pe
parcursul secolelor XVI-XIX. Cresterea in ritm accelerat se inregistreaza de abia in ultima
jumatate de secol.
In maternitatile din New-York intre anii 1933-1943 indicele de cezariana era de 2,4-2,6%. Dupa
1944 depaseste 4%, pentru ca doua decenii mai tarziu, in 1963 sa fie de 5%. Apoi creste rapid:
13,3%in 1973, iar in anii 80 multe centre obstetricale comunicau indici de-a dreptul
impresionanti – 40%.
In Franta se inregistrau, la inceputul anilor ’80, indici de cezariana cuprinsi intre 5% si 14%. In
Anglia, indicele de cezariana era in 1987 de 10,1%.

Tipuri de operatii cezariene

Operatia cezariana se clasifica in functie de:
- Orientare: transversala sau verticala;
- Localizare: segmental inferior sau superior.

1. Transversala joasa (Kerr)

Incizia transversal joasa este incizia preferata si una dintre cele mai frecvent folosite in
prezent.

 Incizia este efectuata in portiunea necontractila a uterului, diminuand

riscurile unei rupturi la sarcinile viitoare;
 Incizia implica crearea unui pliu vesical si se face inapoia reflectarii
peritoneului la nivelul vezicii, permitand repereritonizarea.
 Inchiderea uterului este mai usor de efectuat, datorita peretelui muscular
mai subtire de la nivelul segmentului inferior;
 Potentialul pierderii de sange este cel mai redus in cazul acestei
interventii;
 Dezavantajul este reprezentat de posibilitatea extinderii inciziei lateral in
vasele uterine si inferior spre cervix si vagin.
2. Verticala joasa (Sellheim sau Kronig).

Incizia verticala incepe in segmentul inferior necontractil, dar aproape intotdeauna se

extinde spre segmentul superior contractil.
 Riscul rupturii uterine in nasterile viitoare este mai mare daca este penetrat
segmentul uterin superior
 Incizia necesita deasemenea crearea unui pliu vesical si permite reperitonizarea
 Incizia uterului este mai dificila si pierderea de sange este mai mare daca este
implicat segmentul superior
 Aceasta incizie se efectueaza daca nu este posibila o incizie transversala

Indicatii:
 Segmentul uterin inferior poate sa nu fie format datorita lipsei declansarii travaliului,
incizia transversala poate sa nu ofere destul spatiu extragerii copilului
 Malpozitia unui copil normal sau prematur poate necesita o incizie verticala pentru a
oferi mai mult spatiu pentru extragerea copilului.
 Incizia este utilizata uneori cand placenta praevia anterioara permite nasterea fara a se
trece prin corpul placentar.

3.Incizia clasica (Sanger).

Incizia clasica este o incizie longitudinala in portiunea anterioara a fundului uterin. Este
rar utilizata in prezent , datorita riscului semnificativ de ruptura uterina in cursul
saricinilor viitoare, si datorita ratei mai mari a complicatiilor.

 Riscul rupturilor uterine este mai mare la sarcinile viitoare si se poate produce
inaintea travaliului
 Inchiderea uterului este mai dificila, din cauza stratului muscular gros, si
potentialul de sangerare este mai mare.
 Incizia nu necesita disectia vezicii si reperitonizarea nu se face ; potentialul de
aderente intraperitoneale este mai mare.

Indicatii:
 Incizia este indicata in caz de carcinom invaziv cervical si atunci cand o
leziune ocupa segmentul inferior al uterului (miom) si impiedica
inchiderea corespunzatoare a uterului, ca si in mjoritatea cazurilor de
 prezentatie transversala cu spatele in jos. Este cea mai rapida si simpla
incizie care poate fi efectuata.

Tehnici chirurgicale

Incizia abdominala

Incizia abdominala poate fi mediana, paramediana sau tip Pfannnenstiel. Incizia

Pfannenstiel asigura cel mai dorit efect cosmetic, dar implica mai mult timp pentru a fi
efectuata. Incizia mediana verticala subombilicala este mai putin hemoragica si permite
intrarea mai rapida in cavitatea abdominala.

Incizia este facuta cu pacienta pe masa de operatie cu o usoara rasucire laterala

pentru a preveni hipotensiunea materna si insuficienta utero-placentara, care pot surveni
prin comprimarea venei cave de catre uter cand pacienta este culcata.

Uterul poate fi abordat prin una din cele doua cai de acces la cavitatea peritoneala:

- Cezariana transperitoneala este abordul utilizat aproape in exclusivitate in prezent.

Peritoneul parietal este deschis pentru a expune continutul abdominal si uterul.

- Cezariana extraperitoneala este mentionata din motive istorice deoarece a fost

virtual abandonata de la utilizarea antibioticelor puternice. Aceasta tehnica de abord uterin
se utilizeaza in cazuri de amniotita confirmata, pentru a evita diseminarea in cavitatea
abdominala, ca o incercare de a reduce riscul de peritonita.

Histerotomia. Uterul gravid este palpat si inspectat. Tipul histerotomiei este ales in
functie de dezvoltarea segmentului uterin inferior, de prezentatie si de localizarea placentei.

Un pliu retrovezical este creat , pentru a aborda segmentul inferior, daca acesta va fi
locul de incizie. Reflectia peritoneului pe vezica este incizata si disecata de peretele uterin
anterior, expunand miometrul segmentului inferior.

Incizia miometrului este facuta dupa cum a fost indicat.

Nasterea copilului. Extragerea copilului se poate realiza cu ajutor manual, cu

forcepsul si cu vacuum extractor. Placenta este expulzata spontan sau prin extractie
intraoperatorie.

Histerorafia se face dupa cum urmeaza :

Uterul se exteriorizeaza deseori, pentru a facilita masajul fundului uterin, inspectia
anexelor si vizualizarea plagii pentru reparatie.

Cavitatea uterina este bine curatata. Se administreaza ocitocice, pentru a favoriza contractia
miometrului si hemostaza. Incizia uterina transversala este inchisa in unul sau doua planuri;
incizia verticala necesita de regula trei planuri de inchidere datorita grosimii
miometrului din segmentul superior.

Peritoneul poate fi reatasat prin suturi fine resorbabile sau lasat sa se inchida
spontan.

Parietorafia — Incizia abdominala este inchisa prin metode obisnuite.

CAPITOLUL II

INDICATIILE OPERATIILOR CEZARIENE

Comparativ cu nasterea vaginala, o cezariana efectuata corespunzator nu are un risc mai mare
pentru fat. Cezariana este totusi asociata cu importante riscuri materne si cu o morbiditate mai
mare decat cea pentru nasterea pe cale vaginala.
Cezariana este preferabila daca beneficile mamei, fatului sau ambilor depasesc riscul procedurii
pentru mama.
Cezariana este indicata cand travaliul este contraindicat; travaliul nu poate fi indus cu succes
cand este indicata nasterea; distocia sau unele caracteristici ale fatului contraindica nasterea
vaginala; cezariana este indicata in situatii de urgenta cand este pusa in pericol viata mamei sau a
fatului.

Contraindicatiile travaliului
1. Placenta praevia
Placenta praevia apare cu o incidență de 0,3–0,5% și este definită prin implantarea
placentei în segmentul uterin inferior, astfel acoperind total sau partial orificiul cervical
intern. Diagnosticul se face de obicei in a doua jumatate a sarcinii prin ecografie
transvaginala sau transabdominala. Afectiunea poate fi complicate de placenta accrete
sau increta. Datorita localizarii anormale si invaziei tesutului placentar, este posibila sa
fie declansata o hemoragie maternal severa in al treile trimestru de sarcina sau la debutul
travaliului.
S-a observat ca o astfel de placentatie anormala este asociata cu operatii cezariene
anterioare sau alte interventii chirurgicale uterine cum ar fi miomectomia, multiparitatea,
varsta maternal avansata.

2. Vasa praevia