ABDOMENUL ACUT NETRAUMATIC

CONF. DR. Nicolae OBADA

AS. DR. Aurelian IVASCU
INTRODUCERE

Cuprinde afectiuni abdominale care nu sunt de etioloie traumatica

Acestea sunt consecinta unor procese!

"
Inflamatorii
"
Necrotice
"
Obstructi#"mecanice
"
Dinamice
"
$erforatii de #iscere ca#itare
"
Le%iuni trofic"deenerati#e
E#olutia spre ara#are se #a manifesta prin de%ec&ilibre &idro"electrolitice'
acido"ba%ice' metabolice' to(ico"septice
In corelatie cu e#olutia afectiunii' tabloul initial' restrans ca simptomatoloie'
se #a modifica' prinn aparitia unor semne si disparitia altor semne)
Aspectul dinamic al afectiunii necesita interarea datelor pri#ind monitori%area
e#olutiei clinice' si a datelor paraclinice
DUREREA I

Repre%inta simptomul subiecti# cel mai important

Uneori durerea este sinurul semn intr"un dianostic precoce

Administrarea de sedati#e' calmante sau narcotice poate modifica sau masca

tabloul clinic

Corticoterapia poate diminua durerea dintr"o inflamatie acuta' cu sau fara

peritonita

In fata unei dureri intense' locali%ate sau difu%e' a tempori%a deci%ia de

tratament c&irurical mai mult de *"+, ore este o eroare

La pacientii in aparenta sanatosi' orice durere abdominala intensa' care durea%a

mai mult de - ore poate fi de cau%a c&iruricala

E(amenul clinic complet . inclusi# tuseu rectal' #ainal/ este e(trem de

important in e#aluarea caracterului durerii
DUREREA II
RE$ERE IN ORIENTAREA INITIALA A DIA0NO1TICULUI
+) Istoricul antecedentelor personale patoloice

Inter#entii c&iruricale anterioare

Antecedente de icter' &emateme%a' &ematurie' melena

$re%enta unei dureri anterioare de acest tip ! periodica" ulcer duodenal'

permanenta cu locali%are epiastrica" ulcer astric' cancer astric
+) Modalitate de debut

Durere puternica in somn" apendicita acuta' ulcer astro" duodenal perforat

Durere si lipotimie 2 ulcer astro"duodenal perforat' pancreatita acuta'

ane#rism aortic rupt' sarcina e(trauterina rupta

Durere acuta .simptom initial/ 2 &ernie stranulata' torsiunea pediculului

c&istului de o#ar
DUREREA III
3) Caracterul durerii

Durere ascutita 2 colica biliara

Durere sub forma de arsura 2 ulcer astric perforat

Durere c&inuitoare' aonica 2 pancreatita acuta

4) Locali%are initiala ma(ima

Reiunea abdominala superioara 2 ulcer astric perforat

5ipocondru drept' reiunea lombara' fosa iliaca dreapta' abdomen inferior

2 ulcer duodenal prin iritatie peritoneala

Reiunea abdominala inferioara 2 sarcina e(trauterina' piosalpin(

Epiastru periombilical 2 apendicita acuta la debut' colica intestin subtire'

oclu%ie prin stranulare

5ipoastru 2 afectiuni ale intestinului ros

DUREREA I6
7) Modificari de sediu

Din torace spre abdomen 2 ane#rism aortic disecant

Din epiastru spre fosa iliaca dreapta 2 apendicita acuta

Din abdomenul inferior spre &ipoastru 2 perforatie astro" duodenala prin

scurere de lic&id
-) Durere iradiata la distanta

Durere in umar " pancreatita acuta' ruptura de splina' abces subfrenic'

apendicita acuta cu peritonita' iritatie diaframatica in perforatie astrica'
abces &epatic cu tendinta de perforatie transdiaframatica

Durere la palparea ner#ului frenic .intre insertiile cla#iculare ale

musc&iului sternocleidomastoidian/ 2 iritatie diaframatica prin ruptura de
splina

Durere lombara cu iradiere in testiculul drept" colica renala' colica

apendiculara

DUREREA 6
8) $articularitati ale durerii

Accentuarea durerii cu miscarile respiratorii .inspir/ 2 peritonita' abcese'

oclu%ie

Durere intensa cu locali%are difu%a si in alte #iscere ca#itare cu caracter

temporar 2 colica . colica se#era indica obstructie de oran ca#itar/
DUREREA 6I
A1$ECTELE 9I:IO$ATOLO0ICE ALE DURERII
Durerea in #iscerele ca#itare este declansata de urmatorii stimuli!
Tractiunea me%ourilor
Distensia
Contractura e(cesi#a
Inflamatia peritoneala adicenta
Durerea #iscerala este slab resimtita la stimuli de tipul!
1tri#ire
Taiere
Rupere
Durerea se manifesta pe teritoriile de distributie sementala medulara ale #iscerului
afectat si se transmite pe calea ner#ilor simpatici spre peretele abdominal sau la
distanta!
Intestin subtire 2 epiastru' periombilical
Intestin ros " &ipoastru
Cai biliare 2 &ipocondru drept' reiunea scapulara dreapta
Reiunea renala 2 lombe' testicul
DUREREA 6II

Durerea i%olata' c&iar se#era' nu produce soc

Instalarea socului brusc' initial' sau la un inter#al de la debutul durerii

trebuie asociata unei &emoraii abdominale sau unei alte cau%e

1ocul tardi# de tip &ipo#olemic poate fi cau%at de!

+) 6arsaturi' diaree
;) 1ec&estru de lic&id in lumen intestinal
3) 1ec&estru de lic&id intraperitoneal .ascita/
4) Infarct enterome%enteric

$articularitati clinice ale durerii!

+) Durerea in peritonita " imobili%ea%a bolna#ul< miscarea e(acerbea%a
durerea
;) Durerea in obstructie 2 determina o aitatie a bolna#ului' acesta cautand
o po%itie antalica< este durere cu caracter colicati#
6AR1ATURILE I
ETIO$ATO0ENIE
+) Iritatia ner#ilor peritoneali sau me%enterici

$erforatia ulcerului astric

Apendicita acuta anrenoasa

$ancreatita acuta

1tranulare intestinala
Mecanisme!

Iritatie prin aciditatea sucului astric

1tranularea' torsiunea de oran determina o stimulare se#era' brusca a
ner#ilor simpatici cu #arsaturi precoce' persistente

Contactul intens al ple(ului celiac determina refle(' permanent #arsaturi cu

caracter incoercibil' in pancreatita acuta
+) Obstructie de #iscer tubar

Tracturi biliare

Ureter

Intetin

Apendice
Mecanism! Contractiile peristaltice asociate destinderii peretelui muscular neted
produc atat durere cat si #arsaturi
6AR1ATURILE II
+) Actiune to(ica directa pe centrul #omei

Oclu%ie intestinala

$ancreatita acuta
RELATIA DURERE 2 6AR1ATURA

Iritatia peritoneala sau me%enterica brusca produce #arsatura precoce

dupa aparitia durerii

Obstructia ureterului' a canalului biliar produce durere si #arsatura

precoce #iolenta

0astro"enterita 2 #arsatura precede durerea

Apendicita 2 #arsatura apare dupa 3"4 ore sau la +;";4 ore de la

debutul durerii

Oclu%ia intestinala
" in oclu%ia ileonului #arsatura apare dupa 4"* ore
" in oclu%ia colonului #arsatura este tardi#a sau absenta
6AR1ATURILE III
9REC6ENTA 6AR1ATURILOR

6arsaturi frec#ente 2 apendicita acuta cu e#olutie spre perforare

precoce

6arsaturi fre#ente dar limitate cantitati# 2 pancreatita acuta

6arsaturi frec#ente abundente 2 oclu%ie inalta

CARACTERUL MACRO1CO$IC AL 6AR1ATURII

Aspect bilios " dupa colici biliare

" atre%ie duodenala

Continut bilios absent 2 steno%a pilorica

Continut astric' apoi bilios fecaloid 2 oclu%ie intestinala

RI0IDITATEA $ERETELUI ABDOMINAL

Este e(presia clinica a iritatiei peritoneale

Este direct proportionala cu numarul de fibre ner#oase somatice ce

iner#ea%a peritoneul parietal

$eretele abdominal poate fi di#i%at in arii manifeste si nemanifeste

$rocesele patoloice locali%ate in pel#is sau in peretele abdominal

posterior nu se manifesta prin riiditate ce ar corespunde unei proiectii
anterioare

Iritatia peritoenala posterioara se #a manifesta indirect prin contractura

refle(a a musc&iului psoas cu fle(ia coapsei< e(tensia coapsei pro#oaca
durere
MODI9ICARILE TRAN:ITULUI INTE1TINAL

Diareea poate fi un semn de debut al apendicitei la copil

Diareea = dureri &ipoastrice = sensibilitate la palpare = tenesme urmate de

constipatie si febra pot suspiciona un abces pel#in

$re%enta de sane si mucus in rect' e#identiate prin tuseu rectal' la copil

sustin dianosticul de in#ainatie intestinala
E>AMENUL OBIECTI6
+) 9acies

$alid' li#id' transpirat profu%! ulcer perforat' pancreatita acuta' oclu%ie

intestinala

Teros' cearcane' oc&i infundati 2 des&idratare prin #arsaturi repetate

+) Teumente

$aloare cada#erica

Teumente reci' umede 2 anemie acuta .&emoraie interna/

+) $o%itia bolna#ului in pat este leata de starea de aitatie

$o%itie antalica .imobilitatea/

+) Respiratia 2 cresterea si dublarea frec#entei de la debutul unei afectiuni cu
simptomatoloie neconcludenta inclina spre!

Afectiune toracica

$eritonita

Oclu%ie cu distensie

5emoraie intraabdominala masi#a

+) 9ebra

9ebra inalta este neobisnuita in stadiile precoce ale afectiunilor abdominale' cu

e(ceptia pancreatitei acute se#ere

Cresterea proresi#a a temperaturii pana la 38"3* ? apare in apendicita acuta

E>AMENUL ABDOMENULUI
Inspectia
+)Aspectul abdomenului
2
$roeminent' conic 2 tumori o#ariene
2
Etalat' batracian 2 ascita
2 Meteori%at si simetric' asimetric cu cicatrici postoperatorii!
" cu miscari peristaltice .oclu%ie intestinala/
" fara miscari peristaltice' asimetric .oclu%ie intestinala/
;) Inspectia orificiilor &erniale
3) Miscarile abdomenului in respiratie
2 Limitare
2 Riiditate ! partiala 2 apendicita acuta
enerali%ata 2 ulcer perforat
$alparea " se e#aluea%a!
2 1ensibilitatea' &ipereste%ia' durerea
2 0radul si e(tensia apararii musculare' a contracturii
2 Relieful
2
Durerea prin decompresiune
E>AMENUL ABDOMENULUI II
$ercutia 2 se aprecia%a!
2
Distensia intestinala
2 Matitatea oranelor parenc&imatoase
2 0lobul #e%ical
2 1ensibilitatea dureroasa supraiacenta unui focar inflamator
$reci%ari
" Contractura ferma continua 2 peritonita enerali%ata
" Contractura de lemn 2 iritatie peritoneala se#era
"
1onoritate pe linia a(ilara dreapta suerea%a pre%enta aerului in ca#itatea
peritoneala prin perforatie astrica sau intestinala
" Matitatea deplasabila suerea%a re#arsat intraperitoneal
E>AMENUL CA6ITATII $EL6INE
+) $alpare 2 percutie suprapubiana aprecia%a!

1ensibilitate

Aparare musculara

Tumora
+) Tuseu rectal

Reiunea anterioara pel#ina 2 adenom de prostata' lob #e%ical'

tumefierea #e%icilor seminale' fundul de sac Doulas' uterul' canalul
rectal' stricturile' sensibilitatea peritoneala' abcesele pel#ine'
carcinoamele

Reiunea laterala pel#ina 2 sensibilitate dureroasa .apendice inflamat'

abces pe#in lateral/

Reiunea posterioara pel#ina 2 formatiuni inflamatorii' formatiuni

tumorale presacrate

E(amenul direct al lumenului rectal si al continutului sau

+) E(amen bimanual

Recto"abdominal

6aino" abdominal
METODOLO0IA DIA0NO1TICULUI

Dianosticul po%iti# se ba%ea%a pe ruparea corelati#a a simptomelor

principale si asociate

1IM$TOME $RINCI$ALE!
+) DURERE
;) 6AR1ATURA
3) RI0IDITATE MU1CULARA
4) DI1TEN1IE MU1CULARA
7) 1OCUL 5I$O6OLEMIC

1IM$TOME A1OCIATE!
+) 9EBRA
;) DIAREE
3) CON1TI$ATIE

Dianosticul este sustinut fie printr"un sinur semn .de e() durerea/' fie
prin asocierea a doua sau mai multe semne
DUREREA ABDOMINALA I:OLATA

In apendicita acuta %ona de e(tensie a durerii este situata intre

epiastru si reiunea ombilicala

In oclu%ie proiectia durerii se e(tinde intre proiectia colonului

trans#ers si partea inferioara a abdomenului

In colica biliara aria dureroasa este situata intre epiastru si

&ipocondru drept cu iradiere scapulara

Durerea centro"abdominla se#era apare ca prim simptom in!

+) Colica intestinala
;) Apendicita acuta fa%a initiala
3) Oclu%ia intestinala
4) $ancreatita acuta
7) Trombo%a me%enterica
-) Tabes dorsal
8) 5erpes %oster
*) Trombo%a coronariana
@) 0laucom acut
DUREREA CENTRO"ABDOMINALA CU 1OC 0RA6

DURERE=5I$OTEN1IUNE ARTERIALA=CO$AL1=$ALOARE

AB1ENTA RI0IDITATII MU1CULARE LA DEBUT

$ancreatita acuta
"
Durere
" epiastrica #iolenta
" lombara profunda
" iradiere in coloana lombara
"
Eructatii
" Modificari de culoare la ni#elul reiunii lombare.semnul 0reA"Turner/
" 5iperamila%emie
Ruptura ane#rismului aortic
" durere dorsala cu iradiere in reiunea in&inala
" masa abdominala pulsatila
Ane#rism disecant
" durere toracica iradiata spre membrul superior stan si spre abdomen
" dispo%itia pulsului femural uni sau bilateral
Trombo%a me%enterica
" antecedente de claudicatie intermitenta si anor abdominal
" colaps' anemie se#era' ta&ipnee
DURERE A1OCIATA CU 6AR1ATURA 1I DI1TEN1IE
ABDOMINALA CRE1CANDA 9ARA RI0IDITATEA $ERETELUI
ABDOMINAL
1U0EREA:A
OCLU:IA INTE1TINALA
" o sinura #arsatura 2 in aproape toate urentele abdominale
" Repetarea #arsaturilor = distensie 2 oclu%ie de intestin subtire
Dianostic diferential 2 peritonita difu%a
DURERE ABDOMINALA 1E6ERA CENTRALA A1OCIATA CU
6AR1ATURI RE$ETATE 9ARA DI1TEN1IE
1U0EREA:A
OCLU:IA INTE1TINALA INALTA
0A1TRITA ACUTA

1e constata !
" cicatricile abdominale
" orificiile &erniale
" aspectul dinamic al lic&idului de #arsatura
DURERE CU DI1TEN1IE ABDOMINALA CU 6AR1ATURI MAI
$UTIN 9REC6ENTE 1I CU $ERI1TALTI1M 6I:IBIL
1U0EREA:A
OCLU:IE INTE1TINALA BOA1A
DUREREA A1OCIATA CON1TI$ATIEI ' DI1TEN1IEI 1I UNEORI
6AR1ATURILOR
1U0EREA:A
OCLU:IA INTE1TINULUI 0RO1
DURERE 1E6ERA A1OCIATA CU COLA$1 1I RI0IDITATE
0ENERALI:ATA

Cau%a abdominala!
" perforatie #iscerala .astrica' duodenala'colecist' apendice
anrenos/

Cau%a e(tra"abdominala!
" pleuropneumonia bilaterala
" cri%a tabetica astrica
DURERE IN1OTITA DE RI0IDITATE RE0IONALA I
+) DURERE IN 5I$OCONDRUL DRE$T CU RI0IDITATE !
"colecistita acuta
" ulcer duodenal perforat acoperit
" c&ist &idatic
" &epatita
+) DURERE IN 5I$OCONDRU 1TAN0 CU RI0IDITATE
" pancreatita acuta
" perforatie astrica acoperita
" di#erticul CeCunal inflamat si rupt
DURERE CU RI0IDITATE RE0IONALA II
3) DURERE IN 9O1A ILIACA DREA$TA CU RI0IDITATE!
" apendicita acuta
" litia%a renala
" afectiuni ale pancreasului si #e%icii biliare
" inflamatia anlionilor limfatici ileocecali
" di#erticulita MecDel
" ileita
" testicul ectopic
" ruptura tubo"o#ariana
4) DURERE IN 9O1A ILIACA 1TAN0A CU RI0IDITATE!
" di#erticulita colonului simoid
" simoidita cu abcese fistuli%ate
" psoita acuta
" apendicita acuta in situs in#ersus
" sarcina e(trauterina
" colita.boala Cro&n/
" pielita
" calcul ureteral stan
DURERE CU RI0IDITATE RE0IONALA III
7) DURERE IN 5I$O0A1TRU = RI0IDITATE!
" apendicita acuta perforata .la tanar/
" di#erticul simoidian perforat .la #arstnic/
" afectiuni inecoloice la femei .uter' o#ar/
" cistita acuta
" retentie de urina
" sarcina e(trauterina rupta
E>AMENUL $ARACLINIC IN ABDOMENUL ACUT
NETRAUMATIC

E(amenul clinic complet' corect si repetat este prioritar in orientarea

dianosticului

1upracreditul acordat e(aminarilor de laborator si e(amenului imaistic duce

la erori de dianostic in ca%ul unui e(amen clinic incomplet sau superficial

E(aminarile de laborator si imaistice nu substituie e(amenul clinic

Uneori' indicatia pentru o inter#entie c&iruricala se ia in absenta re%ultatelor

de laborator sau imaistice
RADIO0RA9IA ABDOMINALA 1TANDARD 2 9ARA 1UB1TANTA
DE CONTRA1T' IN ORTO1TATI1M

Nu este obliatorie in toate ca%urile de durere abdominala

E() 2 &ernia in&inala
2 apendicita acuta
2 colecistita acuta
E(ceptii 2 ca%uri in care este utila si obliatorie!
"
suspiciune ulcer astric E duodenal perforat
"
1uspiciune oclu%ie intestinala
"
Calculi biliari radioopaci
"
Imaini calcare 2 coproliti apendiculari suerea%a apendicita acuta
RADIO0RA9IE CU 1UB1TANTA DE CONTRA1T

1e utili%ea%a substante &idrosolubile

Bariul se foloseste pentru dianosticul oclu%iei intestinului subtire

Bariul NU se administrea%a peroral in oclu%ia colonului' pentru ca e(ista

riscul transformarii unei oclu%ii incomplete intr"o oclu%ie completa prin
solidificarea substantei de contrast

$entru e#identierea locului si sediului obstructiei se prefera irioscopia

$IELO0RA9IA I)6)
INDICATII !

COLICA URETERALA

$IELONE9RO:A ACUTA
E>AMEN RADIOI:OTO$IC

6e%ica biliara este #i%uali%ata clar' elimina dianosticul de colecistita

biliara

Colesta%a intra&epatica nu este #i%uali%ata' re%ultatul fiind fals

.inselator/
E>AMENUL RADIOLO0IC AL TORACELUI
$oate e#identia !

Aer liber subdiaframatic

Re#arsat pleural bilateral F proces inflamator subdiaframatic

Re#arsat pleural stan = dureri in &ipocondrul stan F proces inflamator

pancreatic

Diafram ascensionat si mobil F proces subdiaframatic de tip infamator

ECO0RA9IA
INDICATII !

Dianosticul calculilor de la o #e%ica biliara nepalpabila

$ancreatita acuta

C&isturi 2 nu preci%ea%a natura acestora .c&isturi dermoide de o#ar la

tinere/

Abcese subdiaframatice

Ane#rism de aorta
TOMO0RA9IA A>IALA
RE:ONANTA MA0NETICA NUCLEARA

Ruptura de ficat si splina .nu este indicata la cei in soc/

Abcese' tumori &epatice

TC abdominal permite diferentierea maselor inflamatorii si a celor

necrotice in pancreatita acuta
$ARACENTE:A ABDOMINALA

INDICATIA MABORA ! contu%ie abdominala cu le%iune craniana si

pierdere de constienta
TE5NICA !

1e reali%ea%a aneste%ie locala

1e e#ita reiunea de proiectie biliara .risc de peritonita biliara/

E(ista risc de perforatie intestinala si re%ultat fals

$unctia se reali%ea%a la Cumatatea distantei dintre pube si ombilic' dupa

olirea #e%icii uurinare

1e face la#aC cu + l de ser fi%ioloic si se recoltea%a lic&id

Daca lic&idul recoltat este tulbure .proba '' citirii %iarului G/ se

recomanda inter#entia c&iruricala
LA$ARO1CO$IA " LA$AROTOMIA

E#identia%a direct le%iunile

INDICATII !

LA$AROTOMIE DE UR0ENTA !
" &emoperitoneu cu colaps cardio#ascular
" soc &ipo#olemic persistent si necorectat prin reanimare

LA$AROTOMIE CU 6ALOARE INITIALA DE DIA0NO1TIC

$ENTRU LE:IUNI DE INTE1TIN 1UBTIRE' COLON TRAN16ER1'
1I0MOID' RAR 6E:ICA URINARA
" semne de peritonita
" durere la tuseu rectal
" pneumoperitoneu inconstant
$UNCTIA $ERITONEALA
Contraindicatii !

Oclu%ii

1arcina

Distensii a%oase mari ale intestinului

Multiple operatii abdominale

Cicatrice posttraumatica
1e e#ita!

Reiunea in&inala

Teaca musc&ilor drepti abdominali

Reiuni cu cicatrici postoperatorii

Locul punctiei!

Oricare din cele patru cadrane

$entru cadranul inferior stan! la unirea +E3 miClocie a liniei bispinoase

sau la H distantei dintre spina iliaca antero"superioara si ombilic
$reci%ari !

1e #or oli stomacul si #e%ica urinara

$UNCTIA LA6AB 2 ABDOMINAL I
INDICATII !

Dureri abdominale sau aparare musculara

9racturi costale inferioare

5ipotensiune arteriala ine(plicabila

9racturi de ba%in

9racturi de coloana toracala' lombara

$olitraumati%at cu alterarea starii de constienta

CONTRAINDICATII !

Relati#e!
" operatii abdominale anterioare
" sarcina

Absolute !
" orice indicatie de laparotomie imediata
$UNCTIA LA6AB 2 ABDOMINAL II
TE5NICA !
" inc&isa 2 proscrisa
" semidesc&isa 2 La%arus" Nelson
" desc&isa 2 minilaparotomie
DE1CRIEREA TE5NICII !

0olirea #e%icii urinare

Toaleta c&imica locala

Abord la 3 cm subombilical' pe linia alba cu infiltrare locala de (ilina

+I

Inci%ie de 3 cm .pielea' tesut celular subcutanat/ a liniei albe si peritoneu

.;"3 mm/

1e ancorea%a in bursa peritoneul dupa ce a fost introdus cateterul spre

Doulas

1utura apone#ro%ei si a teumentului

$erfu%ie + l ser fi%ioloic cald

1e plasea%a recipientul olit pe podea pentru refluarea lic&idului perfu%at

$UNCTIA LA6AB 2 ABDOMINAL III

In te&nica semidesc&isa se utili%ea%a un trocar' dupa e(punerea si

sectionarea liniei albe' ce se introduce intraperitoneal' iar prin el'
cateterul)
RE:ULTATELE $UNCTIEI " LA6AB
+) LA6AB $UTERNIC $O:ITI6!
" lic&id rosu opac
" nu se poate citi prin el tiparitura
" se impune laparotomie de urenta
+) LA6AB 1LAB $O:ITI6!
" lic&id ro% sau usor colorat
" permite citirea unui te(t
" se impune obser#atie clinica' e(plorari suplimentare.aniorafie/'
determinarea concentratiei de amila%e
+) LA6AB NE0ATI6!
" lic&id clar
" obser#atie clinica ;4 &
$UNCTIA LA6AB 2 ABDOMINAL I6
Din lic&idul de la#aC se #or efectua!
" culturi
" numaratoarea &ematiilor si leucocitelor
" do%area amila%elor si bilirubinei
$ARAMETRII $ENTRU E6ALUAREA $UNCTIEI " LA6AB
Pozitiv Intermediar Negativ
20 ml sange (copil 10
ml)
Rozat (aspirat
simplu)
Clar
100 000 hem/mm3 0 000!100 000
hem/mm3
0 000 hem/mm3
00 leucocite/mm3
la 3 ore postrauma
100 " 00 leucocite/
mm3
100 leucocite/ mm3
1# $/dl amilaze # " 1# $/dl amilaze # $/dl amilaze
%acterii& 'ila&
particule alimentare
A$RECIEREA 0RA6ITATII $ANCREATITEI
1COR RAN1ON I
LA INTERNARE !

6arsta J 77 ani

Leucocito%a J +- ,,,E mm3

0licemie J ;,, mEdl

LD5 J 37, UIE l

A1AT J ;7, UE l
ETIOLO0IE BILIARA !

6arsta J 8, ani

Leucocito%a J+* ,,,Emm3

0licemie J ;;, mEdl

LD5 seric J 4,, UEl

A1AT J ;7, UEl

1COR RAN1ON II
1COR RAN1ON ACTUALI:AT !

6arsta J 77 ani

Leucocito%a J +- ,,,Emm3

0licemie J ;,, mEdl

LD5 seric J +)7 > 6) N)

A1AT J - > 6)N)

IN $RIMELE 4* DE ORE !
5t J +, I
acid uric J 7 mEdl

$a O; K -, mm5

Deficit ba%e J 4 mELEl

Calcemie K * mEdl

1ec&estrare lic&idiana J - l
1COR RAN1ON III
ETIOLO0IE BILIARA !
5t J +, I
acid uric J ; mEdl

Calcemie K * mEdl

Deficit ba%e J 7 mELEl

1ec&estrare lic&idiana J 4 l
1COR RAN1ON ACTUALI:AT !
5t J +, I
acid uric J ; mEdl

Calcemie K * mEdl

$a O; K -, mm5

5co3 J 4 mELEl

1ec&estrare lic&idiana J 4 l
1COR RAN1ON 6
RE:ULTATE !
+) $ANCREATITA U1OARA 2 +"; 9ACTORI DE RI1C 2
MORTALITATE +I
+) $ANCREATITA MODERATA 2 3"7 9ACTORI DE RI1C 2
MORTALITATE +7 I
+) $ANCREATITA 1E6ERA " J 7 9ACTORI DE RI1C 2
MORTALITATE +,, I
9ACTORI DE 0RA6ITATE $ENTRU 1TABILIREA INDICATIEI
O$ERATORII . E) LE6M/ I
CRITERII CLINICE

1oc circulator persistent

Insuficienta renala oranica .creatinina J @)- mEdl/

1epticemie de oriine abdominala

Encefalopatie

Insuficienta respiratorie ! $a O; K -, mm5

Insuficienta renala functionala persistenta .creatinina J +)* mEdl/

Dureri abdominale paro(istice = meteorism

1ta%a si &ipersecretie astrica J + 7,, mlE ;4 &

Insuficienta &epatica cu icter' &emosta%a K 7, I

5D1 J ;,, mlE;4 &

9ebra J 3* ?C
9ACTORI DE 0RA6ITATE $ENTRU 1TABILIREA INDICATIEI
O$ERATORII .E) LE6M/ II
CRITERII BIOLO0ICE

Acido%a metabolica p5 K 8'37

0radient po%iti# al licemiei cuplat cu un radient neati# al amila%emiei

0radient leucocitar J +- ,,,

0radient polinuclear J *7 I

0licemie J +*, mEdl

Calcemie K * mEdl
E6ALUAREA $RIN CT A 1E6ERITATII $ANCREATITEI ACUTE I
CLA1I9ICAREA RAN1ON
A) CT normala
B) Marirea de #olum pancreasului
C) Inflamatie limitata la pancreas si la rasimea peripancreatica
D) $re%enta unei colectii peripancreatice
E) $re%enta mai multor colectii peripancreatice
MaCoritatea deceselor pro#in din stadiile D 2 E)
$acientii din stadiul E de%#olta -, I complicatii septice)
E6ALUAREA $RIN CT A 1E6ERITATII $ANCREATITEI ACUTE
II
A1OCIEREA 1CORULUI RAN1ON CLINIC CU 1TADIILE RAN1ON
CT

1tadii A 2 C si K 3 criterii Ranson F e#olutie fara complcatii

1tadii C 2 E si K 3 2 7 criterii Ranson F 48 I complicatii septice si +3

I mortalitate

1tadiul E si J - criterii Ranson F *, I complicatii septice si -, I

decese
E6ALUAREA $RIN CT A 1E6ERITATII $ANCREATITEI ACUTE
III
1COR CT RAN1ON
1tadiile Ranson A 2 E primesc un punctaC!

A 2 ,

B 2 +

C 2 ;

D 2 3

E 2 4
$uncte suplimentare se acorda dupa cum urmea%a!

Absenta necro%ei 2 ,

Necro%a +E3 din pancreas 2 ;

Necro%a H din pancreas 2 4

Necro%a J H din pancreas 2 -

E6ALUAREA $RIN CT A 1E6ERITATII $ANCREATITEI ACUTE
I6
INTRE , 2 + $UNCTE 2 E6OLUTIE BENI0NA 9ARA MORTALITATEE
MORBIDITATE
INTRE 8 2 +, $UNCTE 2 MORBIDITATE @; I ' MORTALITATE +8 I
A$ENDICITA ACUTA I
Apendicita acuta este o afectiune c&iruricala caracteri%ata prin
inflamatia apendicelui ileocecal)
I) DIA0NO1TICUL INAINTE DE $ER9ORATIE

ANAMNE:A AMANUNTITA

1EMNE 1I 1IM$TOME LOCALE 1I 0ENERALE

1UCCE1IUNEA A$ARITIEI 1IM$TOMELOR

(namneza cuprinde totalitatea simptomelor descrise de pacient' in
ordinea aparitiei lor)
)emnele si simptomele locale alcatuiesc triada dureroasa a lui
DieulafoA . durerea pro#ocata' apararea musculara si &ipereste%ia
cutanata/)
Triada arata ca infectia apendiculara a aCuns cel putin la ni#elul
seroasei apendiculare)
A$ENDICITA ACUTA II
DUREREA $RO6OCATA

La miClocul liniei spinoombilicale drepte . punct Mac BurneA/

Durerea in fosa iliaca dreapta 2 element caracteristic cri%ei apendiculare

Durerea poate iradia in!

" epiastru
" reiunea ombilicala

1e poate enerali%a in tot abdomenul si in cate#a ore se locali%ea%a in

fosa iliaca dreapta)

In unele ca%uri durerea este initial difu%a' cu predominanta epiastrica' in

cate#a ore concentrandu"se in fosa iliaca dreapta)

Uneori durerea apare brusc' in plina stare de sanatate)

De reula' durerea are un caracter insidios si se accentuea%a treptat)

A$ARAREA MU1CULARA

Locali%ata la ni#elul fosei iliace drepte

$oate mere pana la contractura musculara

A$ENDICITA ACUTA III
5I$ERE1TE:IA CUTANATA

1ensibilitate e(cesi#a a teumentelor fosei iliace drepte

Cand triada DieulafoA este incompleta sau absenta' la stabilirea dianosticului
po%iti# se folosesc alte mane#re sau semne!

Mane#ra Blumber 2 apasarea lenta a peretelui fosei iliace drepte urmata de

decomprimarea brusca determina durere #ie

Mane#ra RoNsin 2 comprimarea retrorada a colonului .de la stana spre

dreapta/ determina distensia colonului si a apendicelui' cu durere in fosa
iliaca dreapta

Mane#ra Mandel .clopotelului/ 2 percutia abdomenului produce in fosa

iliaca dreapta durere #ie

1emnul IaNorsDi 2 LapinsDi 2 compresia fosei iliace drepte' concomitent cu

fle(ia membrului inferior pe ba%in' determina e(acerbarea durerii in
apendicita retrocecala

1emnul tusei 2 tusea e(acerbea%a durerea in fosa iliaca dreapta' prin

cresterea presiunii intrabdominale

Tuseul pel#ian' rectal si #ainal

A$ENDICITA ACUTA I6
)emne generale " pro#ocate de to(iinfectia cu punct de plecare apendicular

)tarea generala " initial este putin modificata

! ulterior apare starea septica' septicemia' socul to(ico"
septic

*e'ra " obisnuit nu depaseste 3* 2 3*'7 ?C

! in formele ra#e aCune la 3@ ?C
" poate lipsi la batrani' tarati' in formele &iperto(ice

+reata si varsatura

Pulsul " de obicei accelerat

Constipatia sau diareea 2 obisnuit apare constipatia

! aparitia diareei suerea%a e(istenta unei
complicatii' ce produce edem al peretelui rectal
A$ENDICITA ACUTA 6
)uccesiunea aparitiei simptomelor !

Durere

6arsatura

Anore(ie

1ensibilitate dureroasa

9ebra

Leucocito%a
E(plorarile de laborator " nu sunt specifice
" leucocito%a .+, 2 ;, ,,,/
" 615 crescuta
A$ENDICITA ACUTA 6I
II) DIA0NO1TICUL DU$A $ER9ORATIE

$ersista aceleasi simptome si semne' dar ele sunt mai intense

Apar semne de peritonita locali%ata' ulterior enerali%ata' cu alterarea

starii enerale in stadiile tardi#e

Durerea este accentuata

Apararea musculara si contractura musculara abdominala pot apare

6arsaturile de#in importante

A$ENDICITA ACUTA 6II
A1$ECTE ANATOMO 2 CLINICE
+) A$ENDICITA ACUTA CU A$ENDICE 1ITUAT ILIAC

Riiditate musculara abdominala

$alparea unei formatiuni pseudotumorale in fosa iliaca dreapta

9ebra

Iritatia refle(a a musc&iului psoas' manifestata prin durere

5ipereste%ia coapsei 2 fata antero 2 laterala

Iritatia intestinala' manifestata prin tran%it intestinal rapid

Durere la mictiune
+) A$ENDICITA ACUTA CU A$ENDICE 1ITUAT $EL6IN

Riiditatea peretelui abdominal in reiunea iliaca dreapta este rar

pre%enta initial

Durerea este situata in ambele fose iliace si se e#identia%a prin

presiune profunda in reiunea pel#isului

Tuseul #ainal siEsau rectal aduce importante informatii pri#ind

locali%area
A$ENDICITA ACUTA 6III
+) A$ENDICITA RETROCECALA

1emnele clasice de iritatie peritoneala pot sa apara tardi#' in fa%a de

peritonita enerali%ata

1emnul psoasului si semnul obturatorului pot fi utile la o e(aminare

atenta
4) A$ENDICITA 1UB5E$ATICA

1e poate confunda cu colecistita acuta

+) A$ENDICITA CU A$ENDICELE 1ITUAT IN 1TAN0A

Apare in cadrul unei anomalii conenitale 2 situs in#ersus "

$oate fi confundata cu simoidita si cu perisimoidita

A$ENDICITA ACUTA I>
DIA0NO1TICUL DI9ERENTIAL
+) Afectiuni sistemice care pot determina dureri abdominale!
0ripa si alte #iro%e' in forma lor astrointestinala

Malaria

Reumatismul poliarticular acut

$neumonia

Bron&opneumonia

$leurita diaframatica
+) Afectiuni abdominale!

0astrita acuta

0astroenterita

Enterocolita
Tiflita si peritiflita
Neoplasmul de cec
Di%enteria
Into(icatia cu plumb
A$ENDICITA ACUTA >
Intraoperator se face dianosticul diferential cu!

Adenita me%enterica

Di#erticulita MecDel
3) Afectiuni uroloice!

$ielita

$ielonefrita

Litia%a renala sau ureterala' cu colica

4) Afectiuni enitale feminine patoloice!

1alpinita acuta

Torsiunea de c&ist o#arian

$iosalpin(

Ruptura tubara in sarcina e(trauterina

sau fi%ioloice mai intense!

Dismenoree

A#ort spontan
A$ENDICITA ACUTA >I
TRATAMENT

C&irurical' apendicectomie cu infundarea bontului apendicular in

bursa si me%oplastie

$lastronul apendicular!
" este o contraindicatie pentru inter#entia c&iruricala
" tratamentul consta in! " repaus la pat
" puna cu &eata pe abdomen
" antibiotice
" daca plastronul abcedea%a se #a desc&ide si se #a drena abcesul
periapendicular
" tratamentul conser#ator duce la resorbtia si disparitia plastronului in
3"4 saptamani
" dupa 3, 2 @, de %ile se practica apendicectomia
ULCERUL 0A1TRO 2 DUODENAL $ER9ORAT I
A1$ECTE CLINICE

Este o urenta maCora

E#olutia ulcerului astro 2duodenal perforat este in trei fa%e' fara o

delimitare precisa
+) 9a%a precoce 2 in primele ; 2 3 ore din momentul perforarii!
" durere #iolenta epiastrica sau in &ipocondrul drept' cu iradiere
posterioara' ce apare brusc si este e(acerbata de inestia de lic&ide
" contractura musculara abdominala apare brusc' este #iolenta si
intensa < este #i%ibila .abdomen e(ca#at si imobil/ si palpabila
.abdomen de lemn/
" an(ietate
" teumente palide' cu transpiratii reci
" respiratii superficiale
" #arsaturi' mai ales in ulcerele duodenale perforate
" eructatii
" durere iradiata in ambii umeri
" pulsul' temperatura si tensiunea arteriala sunt normale la inceput
ULCERUL 0A1TRO 2 DUODENAL $ER9ORAT II
;) 9a%a intermediara 2 la ; 2 +; ore postperforare

6arsaturile diminua sau se opresc

Durerea abdominala se ameliorea%a

1tarea enerala aparent este mai buna

Temperatura este normala sau usor crescuta

$uls normal

Respiratie superficiala

Contractura musculara diminua

Meteorismul abdominal apare treptat

Tuseu rectal 2 peritoneul pel#in este sensibil la palpare

Matitatea &epatica diminua

3) 9a%a tardi#a 2 la +; 2 ;4 de ore postperforare

6arsaturile de#in frec#ente

9acies caracteristic de peritonita

Contractura abdominala diminua si e inlocuita de distensia abdominala

$uls mic' rapid' cu semne de soc to(ic si &ipo#olemic

ULCERUL 0A1TRO 2 DUODENAL $ER9ORAT III
DIA0NO1TICUL $O:ITI6 DE ULCER $ER9ORAT
I) CRITERII CLINICE

Durere caracteristica

Antecedente ulceroase

Contractura musculara' in fa%ele initiale

Disparitia matitatii &epatice

Durerea la tuseul rectal' la ni#elul fundului de sac Doulas

I) CRITERII RADIOLO0ICE' in doua e(puneri' fata si profil!

$neumoperitoneu
Absenta pneumoperitoneului clinic sau radioloic NU infirma
dianosticul de ulcer perforat)
La ecorafie se e#identia%a lic&id liber in peritoneu)
ULCERUL 0A1TRO 2 DUODENAL $ER9ORAT I6
DIA0NO1TIC DI9ERENTIAL

Colica se#era biliara

Colica se#era renala

$neumonie' infarct pulmonar

Tabes

$ancreatita acuta

Apendicita acuta

Oclu%ia intestinala' in fa%ele tardi#e ale perforatiei

1arcina e(trauterina rupta

Ane#rism disecant de aorta

$eritonita consecuti#a perforatiei altor orane .esofa' intestin subtire'

colon/
ULCERUL 0A1TRO 2 DUODENAL $ER9ORAT 6
CONDUITA TERA$EUTICA
+) In mediul rural

Anamne%a corecta' timpul scurs de la debut si interpretarea corecta a

e(amenului clinic pot rele#a date suficiente pentru dianostic
Daca dianosticul de ulcer astro 2 duodenal perforat nu poate fi pus' este
foarte important sa fie recunoscut cel putin dianosticul de abdomen acut
c&irurical si pacientul sa fie trimis urent' cu o ambulanta' sub stricta
supra#e&ere' intr" o clinica c&iruricala)
1e practica!
" masurarea si notarea pulsului' a tensiunii arteriale cu monitori%are pe
durata transportului
" montarea unei sonde de aspiratie na%oastrica
" se administrea%a analetice usoare
" se administrea%a blocanti 5; . ranitidina' ni%atidina/ sau blocanti de
pompa de protoni .omepra%ol/
" perfu%ie cu sol) Riner' ser fi%ioloic sau luco%a 7I pentru pacientii cu
#arsaturi
ULCERUL 0A1TRO 2 DUODENAL $ER9ORAT 6I
;) In camera de arda a spitalului

E(aminare clinica rapida si completa

E(aminare radioloica sau ecorafica pentru confirmarea

pneumoperitoneului

1e montea%a sonda de aspiratie na%oastrica' perfu%ia

1e recoltea%a probe san#ine

Inter#entia c&iruricala!
6ariante!
"
1utura perforatiei
"
1utura perforatiei cu epiplooplastie
"
Re%ectie astrica
"
Re%ectie astrica si #aotomie tronculara
$ANCREATITA ACUTA I
TABLOUL CLINIC

1emne functionale!
" durere
" returi' #arsaturi
" tulburari ale tran%itului intestinal

1emne enerale!
" soc
" febra
" tulburari neuropsi&ice
" subicter
$ANCREATITA ACUTA II

1emne locale!
+) Durerea

Element maCor al tabloului clinic

Instalare brusca' in maCoritatea ca%urilor

Rar' are caracter colicati# sau proresi#

Intensitate ma(ima' atroce' #iolenta' permanenta' re%istenta la

antialice

1ediul este tipic epiastric' in bara

Iradia%a in &ipocondrul drept si stan' in spate sau in reiunea

scapulo&umerala
+) 0returi si #arsaturi

Constante' simultane cu durerea' mai rar precedand"o

$ot fi alimentare' bilioase

In ''%at de cafeaG sau san#inolente semnifica un pronostic ra#

$ot fi abundente' determinand tulburari &idroelectrolitice

$ANCREATITA ACUTA III
+) Tulburari ale tran%itului intestinal

De reula apare oprirea tran%itului intestinal " pare%a enerali%ata

Diaree 2 eliberare de &istamina sub influenta en%imelor proteolitice

pancreatice
+) 1ocul

9rec#ent intalnit in forme clinice ra#e

$acient polipneic .durere=bran&ospasm &istaminic/' transpirat'

aitat'fara po%itie antalica

TA 2 normala sau crescuta la debut

" in fa%ele a#ansate 2 &ipotensiune . pierderi lic&idiene=
eliberare substante &ipotensoare' bradic&inina= Dalidina/

6ariabilitatea pulsului si a TA la e(aminari succesi#e

Discordanta intre puls si TA 2 indice de mare ra#itate

$ANCREATITA ACUTA I6
+) 9ebra

In eneral' temperatura este usor sca%uta 37 2 37'7? C

$oate fi usor crescuta 3*?C

Dupa %iua a saptea de la debut' oscilatiile febrile tip septic denota

aparitia unui abces pancreatic
+) Tulburari neuropsi&ice

1indrom confu%ional' aitatie psi&omotorie' tremuraturi' delir acut'

sindrom an(ios' mioclonii 2 semn al unei encefalopatii en%imatice
+) 1ubicter

9rec#enta de pana la ;,I

$oate fi consecinta 2 unei obstructii partiale coledociene

" edem pancreatic
" papilooddite edematoase = e(ces de
bilirubina prin &emoli%a e(tra#asculara
$ANCREATITA ACUTA 6
Inspectie

Abdomen mobil cu miscarile respiratorii

Usor meteori%at periombilical

:one cianotice teumentare 2 semnul 5alsted 2 mecanism #ascular

&istamino" bradiDininic

$ete cianotice in reiunea ombilicala 2 semn Cullen 2 sau pe flancuri'

cu edem 2 semn 0reA"Turner"

Distensie abdominala puternica' in&ibitie partiala a miscarilor

diaframatice' dispnee prin re#arsat pleural stan
$ercutie

Dureroasa

1onoritate trans#ersala in reiunea ombilicala 2 semnul 0obiet

Matitate deplasabila in pre%enta ascitei en%imatice' in cadrul

peritonitei en%imatice

$astrarea matitatii &epatice

$ANCREATITA ACUTA 6I
Auscultatia

Nu se constata %omote &idroaerice ''liniste abdominalaG data de

pre%enta fenomenului de oclu%ie paralitica

1emne date de cresterea de #olum pancreatica

" tumora epiastrica
" icter' in 7, I din ca%uri' prin compresia capului pancreatic tumefiat
pe coledoc
" #arsaturi de tip obstructi# 2 rar

1emne date de efu%ia sanelui

" semnul 0reA 2 Turner
" semnul Cullen
" semnul 5alsted
" ciano%a e(tremitatilor
$ANCREATITA ACUTA 6II
DIA0NO1TICUL $O:ITI6
1e stabileste pe criterii !

Etioloice

Clinice

Radioloice

Ec&orafice' tomorafice

Bioc&imice

Operatorii
$ANCREATITA ACUTA 6III
+)Criterii etioloice

9rec#ent la bolna# cu trecut dispeptic' obe%i' cu sau fara confirmare de

litia%a biliara

Apare frec#ent dupa un pran% boat caloric cu consum de bauturi

alcoolice

Apare frec#ent la pacienti cu pusee anterioare identice 2 pancreatita

acuta recidi#anta

Apare uneori dupa un stres intens emotional sau operator

;)Criterii clinice

1emne cutanate de efu%iune san#ina 2 Cullen' 0reA"Turner' 5alsted

Conestia cianotica a fetei si e(tremitatilor

Impastare profunda epiastrica 2 pancreas edematiat

$uncte dureroase caracteristice!

" durere ''in baraG epiastrica transfi(ianta intre T8" T+;
" durere in umarul stan
" semnul MaAo 2 Robson 2 durere la presiune in un&iul
costo#ertebral stan
$ANCREATITA ACUTA I>
" semnul Mallet 2 0uA 2 durere la presiune in %ona subcostala stana
" matitate deplasabila in flancuri' instalata recent' insotita de semne de
iritatie peritoneala" ascita din ''peritonita en%imaticaG
3)Criterii radioloice

Nu e(ista semne patonomonice

Radiorafia abdominala simpla e#identia%a!

" pneumati%area primei ansei CeCunale ''ansa santinelaG' a bulbului
duodenal sau a colonului trans#ers
" #oalarea difu%a a abdomenului' semn al ascitei
" calculi radioopaci #e%iculari 2 ;, I
" absenta pneumoperitoneului

Radiorafia toracica e#identia%a!

" epansament pleural stan
$ANCREATITA ACUTA >
4)Criterii ecorafice

Calculi #e%iculari' coledocieni

Marirea de #olum a pancreasului' contur nereulat' continut neomoen

Abces' pseudoc&ist sau sec&estru pancreatic

7)Criterii bioloice

Amila%emia
" in pancreatita acuta creste ''i%oamila%a $G
" in sindroamele e(trapancreatice creste ''i%oamila%a 1G! ulcer
astroduodenal perforat' ruptura de splina' oclu%ia intestinala' sarcina
e(trauterina rupta
" #alori normale! +" 3; UOE+,, ml ser
" #alori crescute si in lic&idul pleural si peritoneal
$ANCREATITA ACUTA >I

Amila%uria
" are mare #aloare dianostica cand #alorile sunt crescute peste 7,,
UO
" ni#el ma(im la 4*"8; de ore de la debutul bolii
" re#ine la #aloarea normala in +,"+; %ile
" #alorile normale in urina sunt +*";* UOE+,, ml urina

Lipa%emia
" are specificitate mai mare pentru pancreas
" #alorile crescute se mentin pana la +7 %ile

0licemia si lico%uria
" nu sunt patonomonice
" au #aloare atunci cand se asocia%a

Ionorama serica
" calcemia sub *'7 mI
" in formele se#ere se mai asocia%a &iponatremie si &ipo sau
&iperDaliemie
$ANCREATITA ACUTA >II

5emoleucorama
"
$osibila anemie 2 moderata 2
" 5iperleucocito%a cu neutrofilie
" Uree' creatinina 2 informea%a asupra functiei renale
" 615 2 crescut
"
$roteina C reacti#a 2 mult crescuta dupa %iua +, 2 suerea%a necro%a
pancreatica
-) Criterii operatorii
$ancreatita acuta necrotica! $ancreas marit de #olum' conestionat' ferm'
cu %one ri nericioase .necro%a/ sau albui .citosteatonecro%a/
Aceste le%iuni pot fi sementare sau e(tinse la toata landa' superficiale
sau profunde)
Epansament peritoneal serosan#inolent

$ete de citosteatonecro%a pe me%ouri si peritoneu

Colecist in tensiune cu pereti inrosati' conestionati' ce contine calculi
Intens proces de pediculita &epatica
$ANCREATITA ACUTA >III
DIA0NO1TIC DI9ERENTIAL

Ulcer astroduodenal perforat

Colecistita acuta cu &idrops #e%icular

Colica se#era biliara sau renala

Apendicita acuta

Oclu%ia intestinala

Infarctul enterome%enteric

Disectia acuta a aortei abdominale

1arcina tubara rupta

5ernia diaframatica incarcerata

$ANCREATITA ACUTA >I6
INDICATII TERA$EUTICE IN UR0ENTA
Indicatii operatorii cu #i%a de urenta 2 se #or opera rapid dupa o
scurta reanimare si reec&ilibrare cu a#i%ul medicului ATI urmatoarele
ca%uri!

$ancreatita de oriine biliara cu calculi in colecist sau coledoc' cu icter

sau &idrops #e%icular

$ancreatita care debutea%a cu complicatii! suprainfectarea unui

pseudoc&ist pancreatic sau pre%enta unui lic&id in ca#itatea peritoneala
2 cu fenomene de peritonita asociate

Cand nu este stabilit dianosticul de pancreatita acuta e(istand numai

dianosticul de abdomen acut c&irurical

La 4* de ore dupa un tratament medicamentos corect instituit in ca%ul

in care persista fenomene de soc' cu stare enerala alterata
$ANCREATITA ACUTA >6
Obiecti#ele tratamentului medical

Calmarea durerii

$re#enirea si tratarea socului

Reec&ilibrarea &idroelectrolitica

Reducerea sau suprimarea secretiei pancreatice e(ocrine

Inacti#area en%imelor pancreatice

$re#enirea infectiei

Limitarea fenomenelor inflamatorii

$ANCREATITA ACUTA >6I
Calmarea durerii
$rocaina in perfu%ii I)#) +7,";,, mlE;4 ore in NaCl ,'@I sau luco%a 7I

Meperidina .mialin/ +,,"+7, m la 3"7 ore asociat cu Atropina ,'7"+ m

$enta%ocin .fortral/ 7,"+,, m la - ore
Antispastice .scobutil' papa#erina/ potentea%a actiunea antialica prin actiune
spasmolitica asupra sfincerului Oddi
$re#enirea si tratarea socului

NaCl ,'@I

0luco%a 7I
1olutie Riner
1olutii macromoleculare
$lasmael

5emacel

De(tran 4, in cantitati mai mici de 87, mlE;4 ore 2 induce &ipocoaulabilitate

1ane proaspat i%orup' i%oR& 2 numai dupa ;4"3- ore de la debutul bolii'
numai atunci cand 5t scade sub 3, I
$ANCREATITA ACUTA >6II
Reec&ilibrarea electrolitica

1e reali%ea%a sub controlul permanent al ionoramei

NaCl +4"+* E;4 ore

PCl -"* E;4 ore

0luconat de calciu +"; fiole

Reducerea sau suprimarea secretiei pancreatice e(ocrine

Necesara pentru oprirea procesului e#oluti# necrotic

Consta in !
" suprimarea alimentatiei orale inclusi# &idrice
" aspiratie na%oastrica continua
" administrare de medicamente antisecretorii! Atropina ,'4",'* m la 4
ore' blocanti ai receptorilor 5; .:antac' A(id/' in&ibitori de pompa de
protoni .Omepra%ol/
Inacti#area en%imelor pancreatice prin utili%area antien%imelor!

TrasAlol .aprotinina -"+, milioane unitatiE;4 ore/

0ordo( .aprotinina/ 4"- MUE;4 ore

Iniprol 4"+, MUE;4 ore

$ANCREATITA ACUTA >6III
$re#enirea infectiilor

Tesutul pancreatic de#itali%at se poate infecta cu di#ersi ermeni

pro#eniti din sfera intestinala

1e folosesc asociatii antibiotice cu spectru lar

Limitarea fenomenelor inflamatorii

$rin administrare de corti%on &emisuccinat in do%a de 3,,"7,, mE;4

ore I)6)timp de 3"- %ile sub protectie antibiotica

Efectele 55C!
" antisoc si antito(ice
" scad permeabilitatea endoteliala
" cresc re%istenta membranelor 2 celulare' mitocondriale' li%o%omale
" potentea%a actiunea catecolaminelor asupra #aselor
" ani&ilea%a actiunea &istaminei si a substantelor citoto(ice

$e parcursul administrarii se monitori%ea%a ionorama' TA' diure%a

$ANCREATITA ACUTA >I>
TRATAMENTUL C5IRUR0ICAL
Obiecti#ele inter#entiei c&iruricale

E(plorarea ca#itatii abdominale pentru e#identierea tuturor le%iunilor

E#acuarea focarelor de necro%a pancreatica

La#aC abundent al ca#itatii peritoneale pentru eliminarea lic&idului cu

en%ime pancreatice si deto(ifiere' umat de drenaC multiplu al ca#itatii
peritoneale

Infiltrarea boata cu (ilina sau no#ocaina +I' antien%ime' 55C'

antibiotice a reiunii pancreatice' ple(ului celiac' me%enterului

Colecistectomie cu drenaC transcistic sau insotita de coledocotomie cu

drenaC pe tub Pe&r
OCLU:IILE INTE1TINALE I
DE9INITIE ! 1tare patoloica determinata de oprirea completa si
persistenta a tran%itului intestinal)
CLA1I9ICARE!
" dupa mecanismul patoenic!
" functionale 2 in care e(ista o tulburare a motilitatii de cau%e
di#erse' fara e#identierea unui obstacol fi%ic
" mecanice 2 in care e(ista un obstacol fi%ic intraluminal' parietal
sau e(traparietal
" mi(te 2 in care se asocia%a tulburari ale motilitatii cu un
obstacol fi%ic intestinal
" dupa sediul oclu%iei!
" oclu%iile intestinului subtire' care sunt inalte .supra" Treit%/ si
CeCuno"ileale
" oclu%iile intestinului ros
OCLU:IILE INTE1TINALE II
DIA0NO1TICUL OCLU:IEI INTE1TINALE!
" semne functionale
" semne fi%ice 2 e(amen clinic eneral
" e(amen local
1emne functionale 2 #aria%a in functie de sediul si cau%a oclu%iei
+) Durere
;) 6arsaturi
3) Oprirea tran%itului intestinal
+) Durerea
"
Debutul poate fi brutal sau proresi#
"
1ediul este #ariabil' in epiastru' reiunea ombilicala sau
&ipoastru' ulterior cuprinde tot abdomenul
"
$oate fi paro(istica' intensa prin peristaltismul ce incearca depasirea
unui obstacol" obturare' pensare laterala
OCLU:IILE INTE1TINALE II

$oate fi continua' permanenta 2 in#ol#ulari' stranulari

In alte situatii' poate fi moderata 2 in colici discontinue

;) 6arsaturile

Insotesc durerile

$ot sa fie initial alimentare

Apoi bilioase .#arsaturi refle(e producti#e/' apoi

Lic&id de sta%a .#arsaturi de reuritatie/' de#enind ulterior

9ecaloide

6arsaturile nu linistesc bolna#ul

$ot sur#eni precoce .oclu%ii inalte/

$ot sur#eni tardi# .oclu%ii Coase/

3) Oprirea tran%itului intestinal 2 simptom esential 2

$oate fi precoce .oclu%ii Coase/ sau tardi#a .oclu%ii inalte/

Oprirea tran%itului pentru a%e are #aloare mai mare fata de oprirea
tran%itului stercoral
OCLU:IILE INTE1TINALE III
E(amen clinic eneral

Aspectul faciesului

1emne clinice de des&idratare! sete' teumente si mucoase' limba'

tonus lobi oculari' starea de umplere a #enelor

Temperatura

Respiratie

$uls' TA

Diure%a
OCLU:IILE INTE1TINALE I6
E(amen local
+) Inspectia

Cicatrici

Tumefactii in %one &erniare

Unde peristaltice #i%ibile' spontane sau la percutia peretelui

Meteorism abdominal! locali%at' difu%' simetric sau asimetric

Distensia poate fi mare' in #ol#ulus de simoid

Meteorismul abdominal este semn tardi# ce rele#a pronostic se#er

al bolii
+) $alparea

1en%atie de re%istenta elastica

$erceperea curerii undei peristaltice ca o intarire intermitenta

Mase tumorale

ClapotaC intestinal

$uncte dureroase in %onele &erniare

Uneori 2 aparare musculara locali%ata

OCLU:IILE INTE1TINALE 6
3) $ercutia 2 dupa sondaC uretro#e%ical e#identia%a!

Timpanism 2 acumulari importante a%oase ce poate determina

reducerea sau disparitia matitatii &epatice

Matitate decli#a 2 ascita oclu%iei sau ascita carcinomatoasa

4) Auscultatia

Borborisme prelunite' metalice' in #aluri' sincrone cu

&iperperistaltica

:omot de ''plescaitG prin caderea masei de fluid dintr"o ansa in alta

perceput la auscultatii de +, 2 +7 minute in oclu%ii functionale' oclu%ii
obturate a#ansate

Liniste abdominala in oclu%ii functionale sau oclu%ii cu necro%a de

ansa constituita
IM$ORTANTQQQ

E(amenul fi%ic nu #a omite!

" e(plorarea atenta a orificiilor &erniare
" tueul rectalE #ainal
OCLU:IILE INTE1TINALE 6I
In oclu%ia a#ansata 2 predomina fenomenele enrale cu alterarea starii
enerale

1tare de confu%ie

1emne clinice e#idente de des&idratare

Colaps

Respiratie acidotica
1emnele functionale sunt ara#ate!

Dureri abdominale difu%e

6arsaturi abundente' fecaloide

1emne fi%ice de peritonita ce pot duce la confu%ii de dianostic

OCLU:IILE INTE1TINALE 6II
DIA0NO1TICUL DE 1EDIU
+) Oclu%iile intestinului subtire
A) Oclu%iile inalte.supra"Treit%/ 2 oclu%ia duodenului prin ulcer
cicatricial postoperator' tumori' bride compresi#e
Clinic!

Debut brutal' cu durere #ie' cu accese paro(istice

6arsaturi precoce' abundente' incoercibile

Des&idratare acuta

Alterare rapida a starii enerale in lipsa tratamentului adec#at

Lipseste meteorismul abdominal

Cicatrici pe abdomenul superior posttraumatice sau dupa inter#entii

pe etaCul abdominal suprame%ocolic
OCLU:IILE INTE1TINALE 6III
B) Oclu%ii CeCunoileale
Clinic!

Debut brusc' cu durere #ie colicati#a

6arsaturi repetate' alimentare' apoi bilioase

6arsaturile nu apar asa precoce ca #arsaturile din oclu%iile supra"

Treit%

Meteorismul abdominal apare treptat' de tip simetric locali%at central

.periombilical/

Oprirea tran%itului intestinal 2 putin e#identa la debut' este mascata de

e#acuarea sementului distal de sub obstacol' dar fara tran%it a%os
Radiorafia abdominala fara substanta de contrast!

Imaini &idroaerice multiple'etaCate 2 dianostic patonomonic al

oclu%iilor intestinale

1ediul imainilor &idroaerice este central sau abdomino"pel#in

OCLU:IILE INTE1TINALE I>
;) Oclu%iile intestinului ros
Clinic!

Debut moderat' proresi#

Durere difu%a de intensitate mica

6arsaturile sunt absente sau foarte tardi#e' fecaloide

Meteorismul este impresionant' difu% sau in cadru

Oprirea tran%itului intestinal este neta' precedata de episoade de

constipatie si diaree
Radiorafia abdominala fara substanta de contrast!

Imaini &idroaerice mari' putin numeroase

Iriorafia sub presiune mica 2 stabileste e(act sediul obstructiei

OCLU:IILE INTE1TINALE >
DIA0NO1TICUL IN UR0ENTA
+) In formele tipice supraacute sau acute
A) 1emne functionale!
Durerea

Brutala' intensa' socanta

Initial locali%ata epiastric' periombilical' profund

Iradia%a in spate si pre#ertebral

Este continua' paro(istica

9ara po%itie antalica

Cu cat oclu%ia este mai inalta cu atat durerile sunt mai frec#ente si
mai intense
6arsaturile

$recoce' alimentare apoi bilioase

Oprirea tran%itului intestinal

Estompata de durere si starea de soc

OCLU:IILE INTE1TINALE >I
B) 1emne enerale!

Alterare precoce si profunda a starii enerale

9aciesul suferind' palid' an(ios

Bolna# aitat' fara po%itie antalica

TA sca%uta' puls accelerat apoi rar si slab

E(tremitati reci si transpirate

1tare de slabiciune enerala

C) 1emne fi%ice locale!

Meteorismul abdominal in functie de momentul aparitiei rele#a sediul

oclu%iei

$oate fi locali%at periombilical' de tip central' simetric' sau in etaCul

abdominal inferior' asimetric

Abdomenul poate fi imobil' aperistaltic

La palpare 2 re%istanta elastica cu aparare musculara

La percutie 2 timpanism dureros' semnul lui Oa&l suesti# pentru

#ol#ulus intestinal
OCLU:IILE INTE1TINALE >II
;) In formele atipice 2 simptomatoloia este mai stearsa

Durerea este mai putin #iolenta' cu perioade de acalmie

6arsaturile sunt rare sau absente

0returile sunt mai frec#ente

Oprirea tran%itului a%os nu poate fi preci%ata

1tarea enerala este acceptabila

Meteorism moderat' difu%' mat

E(amene bioloice

5b' 5t' rup san#in' R&' T)s)' T)C)

Leucocite 2 frec#ent leucocito%a< pana la +7 ,,,Eml in oclu%ia prin

obliterare' intre +7 ,,," ;, ,,, in oclu%ia prin stranulare si peste
;7 ,,, in infarctul intestinal

0licemie' uree
OCLU:IILE INTE1TINALE >III
E(amene radioloice
Radiorafia abdominala fara substanta de contrast!

Imaine de #ol#ulus de intestin subtire! arc unic cu doua ni#ele de

lic&id suprapuse la piciorul buclei si claritate a%oasa supraiacenta

9rec#ent ni#eluri &idroaerice multiple pe intestinul subtire

In #ol#ulus de simoid 2 bucla a%oasa enorma' cu sc&ita de

&austratii' barand asimetric abdomenul cu doua ni#ele de lic&id la
picioarele ansei .semn 9riemann" Da&l/

Alteori' ansa cu perete ros' opac

Alteori' opacitate difu%a' ca un #oal .ascita san#inolenta/

Iriorafia

$ermite locali%area obstacolului

OCLU:IILE INTE1TINALE >I6
IM$ORTANTQQQ

Cu cat sediul oclu%iei este mai distal!

" semnele functionale si enerale sunt mai estompate
" pacientul se pre%inta tardi# la consult
" pot apare erori de dianostic in ca%ul unui e(amen incomplet'
sumar
TRATAMENTUL IN UR0ENTA
+) 1onda de aspiratie na%oastrica 2 este obliatorie
E#acuarea astroduodenala ofera informatii asupra!

Cantitatii lic&idului de aspiratie

Aspectul lic&idului de aspiratie

1cade distensia astroduodenala 2 efecte!

" ameliorea%a circulatia parietala intestinala
" intrerupe cercul #icios al &idroelectrolitoraiei intraluminale
" scade distensia abdominala si ameliorea%a #entilatia pulmonara
OCLU:IILE INTE1TINALE >6
;) Reec&ilibrarea #olemica si electrolitica 2 este obiecti#ul fundamental

Administrarea lic&idelor se efectuea%a in concordanta cu cantitatea de

lic&ide pierdute prin lic&idul de aspiratie astrica

1e utili%ea%a!
" ser fi%ioloic
" solutii electrolitice 2 Riner lactat' 5artmann
" luco%a 7I
" bicarbonatul de sodiu sau sol)T&amm

Administrarea lic&idelor trebuie facuta cu prudenta la cardiaci'

#arstnici
OCLU:IILE INTE1TINALE >6I

Controlul' urmarirea eficientei si a modului in care reec&ilibrarea

electrolitica este tolerata de catre bolna# se face pe ba%a urmatoarelor
criterii clinice si paraclinice!
" reducerea frec#entei pulsului si cresterea TA
" stabilitatea &emodinamica
" restabilirea culorii si temperaturii teumentare
" disparitia #asoconstrictiei
" umplerea #enoasa
" radul de &idratare a mucoaselor
" disparitia fenomenelor ner#oase
" reluarea diure%ei normale 3,"7, mlEora
" restabilirea #alorii densitatii urinare
" re#enirea la normal a p5 ionoramei
" pO;' pCO; plasmatice
3) Antibioterapia 2 precoce' pre' intra si postoperator
OCLU:IILE INTE1TINALE >6II
+) Tratamentul c&irurical 2 obiecti#e!

Indepartarea sau ocolirea obstacolului

E#acuarea continutului intestinal si a re#arsatului peritoneal

IM$ORTANTQQQ

Orice oclu%ie intestinala este o urenta de tratament ' care nu poate

fi amanata
COLECI1TITA ACUTA I
DE9INITIE!
Afectiune caracteri%ata prin inflamatia acuta a colecistului)
DIA0NO1TICUL COLECI1TITEI ACUTE!
A) 1emne functionale

Durere
" in epiastru sau in &ipocondrul drept
" poate fi moderata sau intensa
" poate iradia spre epiastru' posterior' in umarul drept' in %ona
un&iului scapular sau interscapular

0returi' #arsaturi
A) 1emne obiecti#e

$alparea unui &idrops #e%icular' in tensiune

Aparare musculara in reiunea &ipocondrului drept

Contractura musculara locali%ata

COLECI1TITA ACUTA II
C) 1emne enerale!

9ebra sau frisonul 2 semne posibile de perforatie sau de aniocolita

$uls accelerat

Oliurie

Leucocito%a foarte mare +7";, ,,,Eml

D) $araclinic!

Ecorafia abdominala e#identia%a pre%enta calculilor in colecist sau

coledoc .prin mirare/)
COLECI1TITA ACUTA III
DIA0NO1TICUL DI9ERENTIAL

Afectiuni toracice
" pneumonia ba%ala dreapta
" pleure%ia diaframatica

Afectiuni uroloice
" pielonefrita acuta
" colica renala

Ulcer perforat

Apendicita acuta cu sediul sub&epatic

$ancreatita acuta
Colecistita acuta cu &idrops #e%icular!

1e palpea%a ca o formatiune in &ipocondrul drept

1e diferentia%a de tumorile din flancul drept!

" tumora renala
" c&istul de cap de pancreas
" c&iste o#ariene inalte
COLECI1TITA ACUTA I6
DIA0NO1TICUL IN UR0ENTA

1emne clinice

1emne functionale

Ecorafie po%iti#a pentru calculi #e%iculari sau coledocieni

Debutul este!
" insidios' cu fenomene dispeptice repetate
" acut' cu simptomatoloie clasica

E#olutia colecistitei acute se poate face in patru moduri!

" se remite in 4"- ore' prin mirarea de calcul in coledoc si duoden
" remitere' cu un inter#al nedureros #ariabil' urmata de repetarea cri%ei
" fi(area calculului in canalul cistic' declansand &idropsul #e%icular
" fi(area calculului in coledoc' cu obstructie si icter' cu e#olutie spre
aniocolita
COLECI1TITA ACUTA 6
TRATAMENTUL

C&irurical' mai ales atunci cand au fost dianosticati calculi

E(ceptii 2 formele care necesita un tratament c&irurical de urenta!

" formele perforate
" formele oclu%i#e .ileus biliar/
" formele cu aniocolita
" colecistopancreatite' cu fond litia%ic

In afara acestor cau%e' se prefera operatia precoce in primele 8; ore de

la internare

Operatie precoce in!

" colecistita flemonoasa
" &idropsul si empiemul #e%icular
" colecistitele acute cu aparitia subicterului si cele cu probe pancreatice
po%iti#e
COLECI1TITA ACUTA 6I

Te&nic' inter#entia precoce este preferata

Obiecti#ul principal c&irurical' este de a reali%a intr"un sinur timp' o

inter#entie radicala si completa 2 colecistectomie"

1e poate reali%a!
" colecistectomie simpla
" colecistectomie plus o inter#entie pe caile biliare
" drenaC transcistic
" coledocotomie' cu drenaC coledocian pe tub Pe&r
" coledocoduodenoanastomo%a
TROMBO:A 1AU EMBOLIA ARTEREI ME:ENTERICE I

Teritoriu 2 artera me%enterica superioara 2 arterele colice miClocii cu

e#olutie spre anrena intestinala

Anamne%a
" anor abdominal cu saptamani' luni inainte
" endocardita recenta
" aritmie .fibrilatie atriala/

1emne " initial!

" durere abdominala 2 centrala' caracter colicati#' accentuata prin
inestie de alimente
" reata' #arsaturi
" diaree 2 frec#enta
" distensie abdominala treptata
" absenta sensibilitatii la palpare
" absenta riiditatii
TROMBO:A 1AU EMBOLIA ARTEREI ME:ENTERICE II

1emne 2 tardi#!
" febra
" leucocito%a
" &ipotensiune
" ta&icardie

1emnele precoce sunt!

" pre%ente
" relati# moderate in 7,I din ca%uri' cu 3"4 %ile inainte de consultul
medical

Arteriorafia 2 sinura metoda siura pentru dianosticul precoce'

preoperator al trombo%ei
I1C5EMIE INTE1TINALA NON"OCLU:I6A

Isc&emia si necro%a partiala sau toata rosimea' in absenta unei

oclu%ii #asculare oranice' instalata dupa tratamentul insuficientei
cardiace cu diitala si diuretice' ce scad flu(ul san#in in artera
me%enterica

Apare la pacientii cu soc prelunit' bA pass cardio"pulmonar

Clinic!
" durere abdominala instalata la pacientii in tratament cu diitala si
diuretice

Dianostic!
" aniorafie
" radiorafie simpla .oca%ional/ 2 bule de a%e in sistemul #enos port
TROMBO:A 6ENEI ME:ENTERICE

Cau%e!
" policitemia #era
" afectiuni &epatice se#ere
" contracepti#ele

1imptome!
" similare cu isc&emia arteriala

Dianostic diferential!
" ulcer perforat
" pancreatita &emoraica
" ane#rism disecant
" oclu%ie intestinala
" peritonita
ANE6RI1M DI1ECANT DE AORTA I

$atoenie 2 acumulare de sane cu cli#area stratului muscular arterial

secundara unei ero%iuni a stratului endarterial

1imptome " durere!

" acuta ' brutala' sfasietoare
" sediul! toracic anterior' interscapular' dorsal' lombar sau epiastric in
raport cu locali%area disectiei aortei
" caracter mirator spre at sau dorsal' spre abdomen' sold sau coapsa
" poate dispare complet dupa un puseu' dar re#ine prin cri%e succesi#e

1emne asociate!
" lipotimie initial
" scaderea tran%itorie a tensiunii
" #arsaturi
" dispnee
" suflu diastolic de insuficienta aortica prin atinerea aortei toracice
ANE6RI1M DI1ECANT DE AORTA II

Dianostic!
" crestere semnificati#a si persistenta a tensiunii arteriale
" absenta sau asimetria de puls intre membrele superioare si inferioare
" asimetrie tensionala intre cele doua membre superioare
" pre%enta suflului diastolic
" &ematurie .implicarea arterei renale/
" a%otemie
" modificarea locali%arii initiale a durerii .torace spre abdomen/
" absenta pulsului femural

Dianostic paraclinic!
" ecocardiorafie
" aniorafie
" EP0' radiorafie toracica' aniorafie dinamica' e(amene de laborator
aduc arumente indirecte pentru dianostic
ANE6RI1M ABDOMINAL 9I1URAT 1AU RU$T
ANE6RI1M DURERO1 DE AORTA IN9RARENALA I

Anamne%a !
" pacient #arstnic
" ane#rism necunoscut sau cunoscut
" dureri abdominale recente
" iradiere lombara
" lipotimie
" pseudocolica renala
" pseudolombalie
" claudicatie

ANE6RI1M ABDOMINAL 9I1URAT 1AU RU$T
ANE6RI1M DURERO1 DE AORTA IN9RARENALA II

Tabloul clinic!
" patonomonic! formatiune tumorala abdominala dureroasa' contur
bine delimitat' suflu pre%ent' cuEfara caracter pulsatil
" modificari de puls in a#al
" fara contractura sau aparare musculara
" fara febra
" le%iuni aterosclerotice in alte teritorii

1imptome!
" durere pulsatila !
" inaintea rupturii .4"7 %ile/ 2 iradiere lombara
" dupa ruptura 2 iradiere in testicule' rect' in&inal
" reata' #arsatura de intensitate redusa
" soc' colaps F ruptura
ANE6RI1M ABDOMINAL 9I1URAT 1AU RU$T
ANE6RI1M DURERO1 DE AORTA IN9RARENALA III

1emne de ra#itate!
" paloarea mucoaselor
" sen%atie de sete
" polipnee
" obnubilare
" &ipotensiune
" transpiratii
" accentuarea durerii
" cresterea tumorii pulsatile .peste 8 cm/

9orme particulare!
" ruptura ane#rismului in duoden" &emateme%a' melena
" fistula aorto"ca#a 2 insuficienta cardiaca conesti#a
ANE6RI1M ABDOMINAL 9I1URAT 1AU RU$T
ANE6RI1M DURERO1 DE AORTA IN9RARENALA I6
CLA1I9ICAREA ANE6RI1MELOR DE AORTA ABDOMINALA
DU$A 1IM$TOMATOLO0IE
0radul I 2 ane#rism asimptomatic
0radul II 2 ane#rism simptomatic 2 tratament electi# cu aleerea
momentului operator optim' functie de complicatiile anterioare
0radul III 2 ane#rism in e(pansiune sau suspiciune de ruptura .stadiul ,
de ane#rism rupt/
0radul I6 2 ane#rism rupt fara colaps sau scadere tensionala de scurta
durata .stadiul + de ane#rism rupt/
0radul 6 2 ane#rism rupt cu colaps!
" scadere tensionala K@, mm5 2 stadiul ; de ane#rism rupt
" scadere tensionala K-,mm5 " stadiul 3 de ane#rism rupt
ANE6RI1M ABDOMINAL 9I1URAT 1AU RU$T
ANE6RI1M DURERO1 DE AORTA IN9RARENALA 6

Masuri enerale!
" in#estiatii 2 bilant preoperator
" monitori%are TA si puls
" R( in ortostatism si clinostatism .e#identierea calcificarilor/
" ecorafie abdominala
" CT cu substanta de contrast
" aortorafie .de electie/

Masuri terapeutice in urenta!

" abord #enos minim ; cai
" abord c&irurical rapid
" tempori%area inter#entiei ''urenta amanataG 2 bolna# stabil
&emodinamic .puls -,"@,Emin' TAJ +,,mm5/
" aniorafia este contraindicata in colaps
" ATENTIEQQQ A NU 1E RE1TABILI CU ORICE $RET O
TEN1IUNE J+,,mm5 " RI1C RA$ID DE RU$TURA
5EMORA0IA DI0E1TI6A 1U$ERIOARA I

9actori de risc!
" #arsta J-, ani
" boli asociate 2 cardio#asculare' renale' infectii' neoplasme' afectiuni
&epatice

Clinic!
" 5D1 cronica " pierderea de sane nu este e#identa
" se pre%inta cu sindrom anemic
" 5D1 acuta " &emateme%a
" melena
" rectoraie .&ematoc&e%ie/

5emateme%a " sanerare din tubul diesti# pro(imal pana la un&iul

lui Treit% al duodenului
" pentru a se produce este necesara o pierdere peste
+,,, ml de sane .semn de ra#itate/

Melena " scaunul melenic se formea%a dupa o pierdere de minim

7,"-, ml de sane
5EMORA0IA DI0E1TI6A 1U$ERIOARA II

Elemente de dianostic!
+) 9IBRO1CO$IA
"
1ediu
"
Mase #i%ibile
"
5emoraie acti#a
"
C&ea aderent
"
Le%iuni superficiale
"
Biopsie
"
E(tensie tumorala
;) COLONO1CO$IA
"
Biopsie
5EMORA0IA DI0E1TI6A 1U$ERIOARA III

Etioloie!
"
Ulcer astro"duodenal
"
0astrita &emoraica
"
Esofaita de reflu(
"
Ruptura #aricelor esofaiene
"
Neoplasm esofaian' astric' duodenal' colonic
"
Di#erticul MecDel
"
1indrom MallorA"Oeiss
"
Ane#rism aortic fistuli%at in duoden
"
Aniodispla%ie intestin subtire' colon
"
Afectiuni #asculare sau &emoraipare
"
5emoraie la ni#elul canalului Oirsun
5EMORA0IA DI0E1TI6A 1U$ERIOARA I6
1I1TEMATI:AREA 1EMNELOR CLINICE

5emoraie usoara!
" ameteli' astenie' sete
" puls accelerat
" reducerea TA in ortostatism cu +,";, mm5

5emoraie mare .pierdere estimata la +,,, ml sane/

" puls J+,, bataiEmin)
" TA in Curul #alorii de +,, mm5
" transpiratii reci' reata' sete' ameteli' paloare
" lipotimie dupa scaun sau &emateme%a

5emoraie ra#a .pierdere estimata la 4,I din #olumul total/

" initial" simptomatoloia formei miClocii
" pierdere de constienta
" stare de soc
" puls J+;, bataiEmin)
" TA K+,, mm5
5EMORA0IA DI0E1TI6A 1U$ERIOARA 6

Dianostic !
" e(cluderea erorilor!
" alimente ce contin fier' sane' coloranti
" sanerari buco"fariniene
" medicamente ce pot colora scaunul
" locali%area &emoraiei
" stabilirea ra#itatii &emoraiei!
" e#aluare &emodinamica
" e#aluarea pierderilor
" e#aluarea aspiratiei
" repetarea sanerarii in primele 4* de ore
" datele de endoscopie
" locali%area ulcerelor
5EMORA0IA DI0E1TI6A 1U$ERIOARA 6I

$articularitati clinice!
" In ulcerul duodenal 2 &emoraia se poate asocia cu perforatia
"
In astritele ero%i#e 2 nu e(ista corelatie intre se#eritatea le%iunilor si
simptome
"
In &emoraiile la cirotici prin rupturi #ariceale mortalitatea este
ridicata datorita pierderilor de sane si deficitului functional
"
In &emoraiile la cirotici' pentru fiecare pacient se poate aprecia
stadiul e#olutiei bolii prin!
" bilirubinemie
" albuminemie
" ascita
" encefalopatie
" stare de nutritie
5EMORA0IA DI0E1TI6A 1U$ERIOARA 6II
CLA1I9ICAREA C5ILD
1 P$NC, 2 P$NC,- 3 P$NC,-
-NC-*(./P(,I- (%)-N,( C/N*$0 C/1(
()CI,( (%)-N,( 1/2-R(,( I1P/R,(N,(
%I.IR$%IN-1I- 32 1+/2. 2!3 1+/2. 43 1+/2.
(.%$1IN-1I- 43& 1+/2. 2&5!3& 1+/2. 32&5 1+/2.
PR/,R/1%IN( 406 70!06 3706
5EMORA0IA DI0E1TI6A 1U$ERIOARA 6III

Clasificarea C&ild imparte bolna#ii in 3 clase .A' B si C/ dupa

caracteristicile celor 7 indicatori)

1corul se obtine prin totali%area punctelor .minim 7' ma(im +7/)

Conduita terapeutica!
" reec&ilibrare &idroelectrolitica cu oprirea spontana a &emoraiei in
primele 4* de ore .*,"*7I din pacienti/
" e#aluare rapida a pulsului' TA' aspectului teumentar' 5t'
trombocitelor' indicilor de coaulare' uree
" po%itie Trendelenbur
" e#itarea pericolului aspiratiei astrice la pacientii cu constienta
alterata
" ; cai #enoase lari pentru administrarea substantelor cristaloide
" controlul presiunii #enoase centrale
" la 5t K3,I " transfu%ii cu sane i%orup
" internare in ser#iciul de terapie intensi#a
5EMORA0IA DI0E1TI6A 1U$ERIOARA I>
"1onda de aspiratie!
" pentru dianostic si conduita
" pentru recidi#a
" e#aluarea cantitatii de sane pierdut
" pentru la#aC naso"astric 2 pre#enirea encefalopatiei la cirotici prin
indepartarea sanelui
" administrare de lic&id pentru la#aC' &eata si substante
#asoconstrictoare

Tratament!
" &emosta%a temporara
" &emosta%a definiti#a
" metode!
" medicale
" endoscopice
" c&iruricale
5EMORA0IA DI0E1TI6A 1U$ERIOARA >
METODE MEDICALE

La#aC astric cu apa rece' solutie antiacida in scop &emostatic si

antiacid

Imobili%are' reim lacto&idrat

Medicamente! anti5; .ranitidina +7, mE+; &' omepra%ol 4, mE%i/'

#asopresina' somatostatina' metoclopramid .4"- ore inCectabil' opreste
&emoraia #ariceala prin contractia sfincterului esofaian cu efect
&emostatic/

$re#enirea encefalopatiei portala 2 lactulo%a si neomicina per os si

efectuarea de clisme repetate
METODE ENDO1CO$ICE

Tratament endoscopic in scop &emostatic .scleroterapie'

fotocoaulare' liatura endoscopica/

Tamponament cu sonda 1enstaDen 2 BlaDemore' daca &emoraia este

abundenta
5EMORA0IA DI0E1TI6A 1U$ERIOARA >I
METODE C5IRUR0ICALE
" 1unt porto"ca#e
" Liaturi #asculare
" Re%ectie astrica
" 6aotomie
" Emboli%ari prin te&nica aniorafica
5EMORA0IA DI0E1TI6A IN9ERIOARA I

Include!
" &emoraiile intermediare' din intestinul subtire ce se manifesta prin
melena
" &emoraiile inferioare' din colon si rect ce se manifesta prin
rectoraii

Manifestari clinice!
" &emoraia
" melena

Interpretari ale coloratiei!

" rosu desc&is 2 sanerare rectala
" brun 2 colon drept' trans#ers

1anerarile rectale 2 sunt pierderi repetate de sane .obser#ate pe

&artia iienica' picaturi in toaleta/' dar cu scaun normal

1anerarea dupa scaun 2 le%iuni &emoroidale

1triurile sanuine 2 sanerari ale colonului stan' a#and drept cau%e

frec#ente polipii si cancerul de colon
5EMORA0IA DI0E1TI6A IN9ERIOARA II
A1OCIERI 1IM$TOMATICE ETIOLO0IE
Dureri rectale =1ane " 9isura anala
" Trombo%a &emoroidala
" Ulceratii rectale
Diaree = 1anerare " boli inflamatorii ale
colonului.RCU5' b)CRO5N/

Cau%e secundare ale &emoraiilor diesti#e inferioare!

A) $recedate de simptomatoloie dureroasa abdominala!
" isc&emie intestinala
" ruptura de ane#rism aortic cu desc&idere in abdomen
B) 9ara simptomatoloie dureroasa abdominala!
" di#erticulo%a
" aniodispla%ii la adulti
" di#erticulita MecDel
" medicamente! aspirina' antiinflamatorii
5EMORA0IA DI0E1TI6A IN9ERIOARA III

E(plorari!
" e(amen de laborator! 5t' 5b
" tuseu rectal
" clisma baritata
" rectosimoidoscopie
" colonoscopie
" arteriorafie
" e(plorari radioi%otopice

Dianostic clinic!
" &emoroi%i 2 trombo%a &emoroidala
" fisuri anale
" di#erticulo%a colica
" ulcer duodenal
" polipi
" cancer colonic' rectal
" b) Cro&n
5EMORA0IA DI0E1TI6A IN9ERIOARA I6
" rectocolita ulcero&emoraica
" corpi straini
" malformatii #asculare .aniodispla%ie colica/
" isc&emie intestinala .infarct me%enteric/
" colita de iradiere' infectioasa' isc&emica
" #arice rectale
" afectiuni ale intestinului subtire .di#erticul MecDel' tumori' ileite'
malformatii #asculare/
" fistula aorto"duodenala

Anamne%a .in rectoraie/!

" #arsta .di#erticulo%a/
" alterarea starii enerale
" tumora rectala cunoscuta
" radioterapie
" &emoroi%i' fisura anala
" medicamente! AIN1' anticoaulante
" ulcer duodenal
5EMORA0IA DI0E1TI6A IN9ERIOARA 6
" ane#rism sau prote%a aortica
" boala inflamatorie .b) Cro&n' di#erticulita simoidiana/
" masurarea recenta a temperaturii rectale
" corp strain intrarectal
" c&irurie recenta .proctoloica' endoscopica/
" boala #asculara

1emne de ra#itate!
" soc &ipo#olemic
" febra

Masuri de urenta!
" perfu%ie
" sonda nasoastrica
" sonda #e%icala .daca bolna#ul este in soc/
" tratament c&irurical specific ce #i%ea%a in primul rand &emosta%a si
secundar le%iunea anatomo"clinica
A9ECTIUNI 6A1CULARE I
+) $LA0ILE 6A1CULARE

Etioloie 2 traumatica

Tablou clinic!
" &emoraie e(terna
" &ematom mare' sub tensiune " ''trillG sau suflu local
" palparea pulsului in a#al
" sindrom isc&emic 2 durere' paloare' scaderea temperaturii locale'
pareste%ie' parali%ie sen%iti#o"motorie
" status &emodinamic! puls' TA
" le%iuni osoase asociate " fracturi desc&ise

1emne de ra#itate!
" soc &ipo#olemic
" parali%ie sen%iti#o"motorie
" plaa delabranta
" plaa de trunc&i arterial principal .a)femurala' poplitee' a(ilara'
&umerala/
A9ECTIUNI 6A1CULARE II

Atitudinea in urenta!
" &emosta%a pro#i%orie!
" compresiune diitala directa pe plaa
" aplicare de arou
" asiurarea reec&ilibrului &emodinamic prin linie #enoasa
" &emosta%a c&iruricala definiti#a
A9ECTIUNI 6A1CULARE III
;) I1C5EMIA ACUTA $ERI9ERICA NETRAUMATICA

1uprimarea brusca a circulatiei arteriale la ni#elul unui membru sau

sement pel#in .toracic/

Implicatii !
" locale
" enerale

6aloarea anamne%ei!
" la tineri" debutul este brusc
" antecedente cardiace .auscultatie/!
" fibrilatie atriala
" tulburari de ritm
" cardiopatie isc&emica
" #al#ulopatii si prote%e #asculare
" endocardita
" cardiomiopatii
A9ECTIUNI 6A1CULARE I6
" antecedente #asculare!
" ane#rism de aorta
" ulceratie aortica .aterom/
" flebite
" antecedente &ematoloice!
" polilobulii' trombocito%e
" tulburari de coaulare

Dianostic po%iti# .sindrom embolic/!

" durere brutala " intensa' mai ales la debut
" continua
" persistenta
" accentuata la palparea maselor
" paloare
" scaderea temperaturii locale
" semne neuroloice " aneste%ie .dupa +7";, min) pana la enunc&i/
" parali%ie distala
A9ECTIUNI 6A1CULARE 6

1emne de ra#itate!
" isc&emia acuta!
" parali%ie completa sen%iti#o" motorie
" dureri la apasarea maselor musculare .molet' plantar/
" #ene colabate
" isc&emia depasita!
" flictene cutanate
" li#iditate
" riiditate musculara
" complicatii enerale 2 decompensare cardiaca
A9ECTIUNI 6A1CULARE 6I

Dianostic etioloic!
+) Oriine arteriala
"
Embolia distala 2tromb' aterom
"
Trombo%a acuta 2 prin le%iune parietala
"
Disectia aortica 2 isc&emie periferica acuta
"
Compresiune e(trinseca 2 e(osto%e' sindrom de defileu cer#ico"toracic
"
6ibratii
"
1pasm arterial prelunit dupa into(icatii medicamentoase
;) Oriine cardiaca 2 embolie cardio" arteriala!
"
6al#ulopatie mitrala
"
Infarct miocardic recent
"
Mi(om atrial
"
Endocardita infectioasa
"
$rote%a #al#ulara
3) Oriine #enoasa 2 tromboflebita e(tinsa ilio"femuro"poplitee cu
spasm arterial secundar
A9ECTIUNI 6A1CULARE 6II
4) Oriine traumatica
" 1ectiune #asculara
" Contu%ie directa
" 1indrom de compartiment
Clinic!
"
Durere proresi#a accentuata de miscari
"
Racire teumentara
"
Disparitia pulsului
"
1emne neuroloice atenuate!
" crieste%ie
" pareste%ii
" absenta aneste%iei si a parali%iei
A9ECTIUNI 6A1CULARE 6III

In#estiatii!
" bilant preoperator
" ni#elul potasemiei
" do%area a%elor san#ine arteriale
" EP0
" ecorafie Doppler .a aortei abdominale/
" arteriorafie!
" pentru obstructia inalta 2 bifurcatia aorto"iliaca
" in isc&emia prin le%iune #enoasa nu este obliatorie
" in isc&emia acuta completa #a intar%ia neCustificat actul
c&irurical
A9ECTIUNI 6A1CULARE I>

Tratament!
" linie #enoasa
" combaterea durerii
" anticoaulante = &eparina 7,,, UIE 4 ore
" #asodilatatoare!
" papa#erina 4"- fiole I)6)
" (antinol nicotinat 4"- fiole I) 6)
" R blocante 2 priscol ;"4 fiole I)6) ' reitina +"; fiole I)6)
" diitalice 2 deslano%id
" bicarbonat de sodiu +';- I 7,, ml' T5AM 7,"+,, ml
.pre#enirea acido%ei metabolice' a &iperpotasemiei/
" tratamentul medicamentos este indicat in!
" isc&emia acuta incompleta
" tratament preoperator si postoperator
A9ECTIUNI 6A1CULARE >

Administrarea de antiareante de tip &eparina fractionata cu efect pe

factorul > si II .Cle(ane' Cli#arin' Inno&ep' 9ramin/ se indica in
profila(ia trombo%ei pre si postoperator

Tratamentul c&irurical " indicatii!

+) De%obstructie cu cateter 9oartA 2 obliterari arteriale acute pe artere
sanatoase sau putin afectate prin embolie
;) In obliterari arteriale acute pe artere patoloice!
" trombectomie i%olata
" bA" pass 2 e(traanatomic in locali%ari aorto"iliace . femuro"femural'
a(ilo"femural' femuro"popliteu/
" anioplastie = trombolitice = anticoaulante
3) 9lebite pro(imale .flematia cerulea/ " trombectomie
A9ECTIUNI 6A1CULARE >I
3) TROMBO9LEBITA

Inflamatie a peretelui #enos' consecuti# obstructiei lumenului printr"

un c&ea e(tensi#

1tadii!
" initial! flebotrombo%a 2 fenomenele inflamatorii nu s"au instalat
" trombusul este slab aderent
" e(ista riscul desprinderii sau framentarii
de#enind un embol
" ulterior! tromboflebita " fi(are la perete
" proces inflamator parietal
" e(tindere in a(ul #ascular si parietal
" interesare peri#enoasa!
" arteriala
" ner#oasa
" musculara
A9ECTIUNI 6A1CULARE >II

9orme clinice!
a) Trombo%a superficiala 2 pe #ene fara modificari initiale'
anterioare sau pe #ene modificate morfoloic anterior
b) Trombo%a profunda 2 tromboflebite pro(imale!
" #ena ca#a inferioara
" a(ul ilio"femural!
" flematia alba dolens
" flematia coerulea dolens

Tablou clinic!
+) Durere spontana la ni#elul membrului afectat' mai intens in
ortostatism
;) Limitarea functionalitatii
3) 9ebra .38'7 2 3*'7/ 2 cedea%a la anticoaulante
4) Ta&icardie " uneori
A9ECTIUNI 6A1CULARE >III

E(amen local!
IN1$ECTIE
" traiect eritematos 2 pac&ete #aricoase #iolacee"eritematoase
" edem sementar' modificari de culoare .in flematie albastre/
"dilatatia #enelor subcutanate pe fata antero"interna a ambei .semnul
lui $ratt in tromboflebita profunda/ accentuate in ortostatism
$AL$ARE
" temperatura cutanata locala crescuta
" pac&et #aricos ferm' dureros
" cordon #enos indurat
" impastare dureroasa a sementului interesat
" durere pro#ocata!
" in reiunea in&inala
" canal 5unter
" fata posterioara a moletului
" retromaleolar
" plantar
A9ECTIUNI 6A1CULARE >I6
" uneori durere la tuse in membrul inferior .semnul Lo#uel/ poate fi de
cau%a discala lombara

Dianosticul po%iti#!
" facil in tromboflebitele superficiale si in formele a#ansate ale celor
profunde

In#estiatii!
" dinamica testelor de coaulare
" fleborafie
" metode radioi%otopice cu fibrinoen marcat cu I+;7 ce se fi(ea%a pe
tromb
" ultrasonorafie 2 pentru trombo%e pro(imale ilio" femurale

Tratament!
$RO9ILACTIC
" mobili%are precoce' po%itie procli#a' antiareante' in special dupa
inter#entii c&iruricale ce impun o imobili%are prelunita la pat
.inter#entii ortopedice' neuroc&iruricale/
" se administrea%a in do%e profilactice &eparine fractionate .Cle(ane'
Cli#arin' Inno&ep/
A9ECTIUNI 6A1CULARE >6
CURATI6
" anticoaulante 2 &eparina' Cle(ane' Cli#arin' Inno&ep
" deri#ati cumarinici ce interfera cu factorii II' 6II' I>' >' reduc
protrombina si #or preceda cu 3"4 %ile intreruperea &eparinei 2
Trombostop 4"* cpsE%i' -"+- mE;4 ore urmarind probele de coaulare
" trombolitice " 1treptoDina%a I)6) in primele +;"8; ore pana la 7 %ile
" antiinflamatorii 2 Indometacin' Diclofenac
" antispastice 2 $apa#erina

Tratament c&irurical!
" trombectomie cu sonda 9oartA
" fistula arterio"#enoasa temporara 2 in trombo%a #enei ilio"femurala

Risc crescut trombo"embolien!

" inter#entii c&iruricale " pe micul ba%in
" sold' enunc&i' amba
" septicemie
" intreruperea brusca a &eparinei