FIZIOPATOLOGIA HEPATIC

HEPATITELE ACUTE
Sunt procese inflamatorii hepatice acute determinate de:
- infecii virale:
virusuri hepatitice (A,B,C,D,E)
virusul Epstein-Barr (mononucleoza infecioas)
Cytomegalovirus
virus herpes simplex
virus rubolic
virusul febri galbene
virusul SEN
- expunerea la medicamente
o toxicitate hepatic dependent de doz
o idiosincrazie
- expunerea la toxice (ex. acoolul).

PATOGENEZA
Patogeneza variaz n funcie de natura agentului etiologic.
Mecanismele patogenetice nu sunt clare la nici o form de hepatit acut viral. Ele sunt
consecina unei infecii sistemice, ce afecteaz predominant hepatocitele:
n faza de incubaie replicarea viral intens determin moartea hepatocitelor i
activeaz secundar un rspuns inflamator.
Apoi, manifestrile clinice sunt consecina rspunsului imun mediat de limfocitele
T citotoxice fa de antigenele virale exprimate pe suprafaa hepatocitelor.
Citokinele proinflamatorii, celulele NK i anticorpii intervin ca modulatori ai
rspunsului imun. Mecanismul imun explic i unele manifestri extrahepatice
asociate (angioedem, artrite, urticarie).
n funcie de amploarea leziunilor hepatocitare i de persistena infeciei, hepatitele acute
virale pot evolua n mai multe moduri:
- Autolimitare i vindecare n 3-6 luni.
- Agravare i evoluie fulminant cu necroz hepatic extins
- Cronicizare (peste 6 luni).

Etanolul acioneaz toxic asupra hepatocitelor prin mai multe mecanisme:

o dezorganizeaz structura lipidic din membrana celular rezultnd
tulburri funcionale, ex.:
creterea fluiditii membranelor celulare i a permeabilitatea acestora
tulburarea proceselor de secreie celular
tulburarea legrii i internalizrii liganzilor
tulburarea activitii enzimelor ataate membranei celulare
creterea peroxidrii lipidelor
tulburri ale prezentrii antigenelor pe membrana plasmatic
o alterareaz funcia de detoxifiere a hepatocitelor
o catabolismul etanolului duce la formarea acetaldehidei i a altor produi
intermediari toxici.

Patogeneza leziunilor hepatice induse de medicamente i alte substane toxice nu este

complet elucidat. Iniial modificrile depind de efectele specifice ale substanei
implicate (prima lovitur):

1
 Producerea de metabolii instabili ai substanei respective, care determin activarea
Cit P i legarea de proteine i de ADN-ul celular, ceea ce duce la ntreruperea funciei
normale a acestora.
Eliberarea de calciu intracelular, cu lezarea membranei i liza celulei
Haptenizare prin legarea de antigene celulare hepatice i formarea de neoantigene ce
activeaz un rspuns imun mpotriva acestor noi antigene
Blocarea proteinelor de transport n hepatocite sau colangiocite i apariia colestazei
Blocarea betaoxidrii i a lanului respirator mitocondrial, cu formarea de
microvezicule de lipide intracelular (steatoz microvezicular) i acidoz lactic
Activarea apoptozei
Toxicitate de tip idiosincrazie (inprevizibil).
Apoi, indiferent de etiologie modificrile decurg similar datorit rspunsului inflamator
asociat (a doua lovitur):
Activarea i proliferarea macrofagelor
Secreia de mediatori inflamatori
Lezarea celulelor endoteliale, depunere de fibrin i alterarea sinusoidelor
Necroza hepatocitelor.

HEPATITELE CRONICE
Hepatitele cronice formeaz un grup de afeciuni caracterizate prin leziuni hepatice
necrotico-inflamatorii cronice, ce dureaz de cel puin 6 luni. Ele pot evolua ca forme
stabile asimptomatice, sau ca forme progresive ce pot duce la ciroz, insuficien hepatic
sever i chiar deces.

n patogeneza hepatitelor cronice au fost sugerate cteva mecanisme:

Rspuns imun determinat de persistena expunerii la factorii etiologici
Activarea unui rspuns autoimun
Mecanisme neidentificate.

n hepatita cronic cu HVB patogeneza implic:

- mecanism imun mediat de limfocitele T citotoxice, ceea ce face ca severitatea bolii
s nu se coreleze cu nivelul viremiei i expresia antigenelor n ficat. Cronicizarea se
datoreaz lipsei unui rspuns puternic al celulelor T citotoxice mpotriva antigenelor
virale.
- Unele HVB pot fi mai patogene i determin direct infecie cronic, pentru c sunt
mai puin imunogene (mutaia HbeAg - seroconversie) i astfel mai rezistente la
atacul limfocitelor T .
n hepatita cronic cu HVC patogeneza implic:
- persistena virusului
- mecanism imun mediat de limfocitul T citotoxic
- severitatea nu se coreleaz cu nivelul viremiei ci cu durata infeciei
- alcoolul i alte toxice agraveaz evoluia.
n hepatita D exist o infecie combinat HVB i HVD, deoarece HVD se multiplic i se
rspndete doar n prezena HVB.

n hepatitele cronice autoimmune patogeneza nu este cunoscut, dar se bnuiete c se

datoreaz unor reacii autoimune anti-hepatocite normale. Apare la persoane cu
predispoziie genetic, dar nu se tie ce declaneaz boala.

2
 Afeciuni hepatice autoimune
Hepatite autoimune
Ciroza biliar primar
Colangita sclerozant primar

Hepatopatiile induse de boli ereditare i metabolice pot fi grupate astfel:

1. disfuncii hepatice ereditare n care tulburarea metabolic este localizat
hepatocitar
a. boala Wilson's disease
b. deficitul de 1-antitripsin
c. glicogenoze tip I i IV
d. amiloidoze
2. disfuncii ereditare n care tulburarea metabolic este localizat
extrahepatocitar
a. hemocromatoza ereditar
b. protoporfiria eritropoietic
c. boaba Gaucher
3. disfuncii ereditare n care tulburarea metabolic este sistemic, dar implicarea
hepatocitar este important
a. fibroza chistic
4. altele
a. disfuncie hepatic asociat sarcinii
b. disfuncie hepatic asociat nutriiei parenterale.

Boala Wilson se datoreaz unei anomalii genetice ce determin reducerea secreiei

veziculare a cuprului n secreia biliar i scderea incorporrii cuprului n ceruloplasmin.
n consecin, cuprul se acumuleaz n hepatocite i alte celule extrahepatice (SNC, rinichi,
glande endocrine, inim, muchi scheletici). n timp, depozitarea cuprului reprezint o
agresiune ce induce hepatit cronic i ciroz. La nivel ocular cuprul se depoziteaz n
membrana lui Descemet i formeaz inelul lui Keiser-Fleischer. n SNC cuprul determin
degenerescena ganglionilor bazali.

Porfiriile sunt boli determinate de deficitul enzimelor implicate n sinteza hemului.

Protoporfiria ereditar eritropoetic se caracterizeaz prin deficitul de ferochelaz,
enzim ce catalizeaz etapa final din sinteza hemului. Consecina este acumularea
protoporfirinelor n esuturi i apariia leziunilor. La nivel cutanat, protoporfirinele
determin fotosensibilitate cu apariia leziunilor cutanate dup expunerea la soare. Hepatic,
acumularea protoporfirinelor determin leziuni ce duc la colestaz i ciroz.

n trimestrul doi al sarcinii poate apare colestaza intrahepatic. Cauza este o modificare
genetic ce induce creterea sensibilitii la efectul colestatic al estrogenilor. O alt disfuncie
hepatic poate apare n trimestrul trei de sarcin: sindromul HELLP (Haemolysis,
Elevated Liver enzymes and Low Platelet count). Cauza nu este cunoscut. Procesul patologic
ncepe cu formarea unor depozite de fibrin pe vasele mici i continu cu anemie hemolitic
microangiopatic, activarea coagulrii i coagulopatie de consum ca n CID. De aceea
progreseaz cu sindrom hemoragic. La nivel hepatic microangiopatia i activarea coagulrii
determin ischemie i necroz periportal.

Sunt trei variante de disfuncii hepatobiliare asociate nutriiei parenterale:

Steatoz hepatic:
3
 perfuziile de glucoz i aminoacizi foarte concentrate stimuleaz secreia de
insulin, iar hiperinsulinemia promoveaz lipogeneza i inhibarea oxidrii acizilor
grai.
perfuziile cu o concentraie crescut de lipide i redus de proteine reduc sinteza
de lipoproteine i secreia de trigliceride.
perfuziile cu un coninut srac n acizi grai eseniali.
Colestaz se asociaz nutriiei parenterale continue complicate cu episoade septice
i boli ileale.
Atrofia mucoasei i scderea imunitii intestinului produce creterea exagerat a
bacteriilor anaerobe intestinale ce pot favoriza producerea de acid litocolic i
eliberarea de endotoxine. Acidul litocolic este un hepatotoxic secundar, induce
colestaza intrahepatic, hiperplazia ductelor biliare i litiaz biliar.

STEATOZA HEPATIC I STEATOHEPATITELE

Patogeneza steatozei hepatice presupune acumularea iniial de lipide n hepatocite,

datorit unui ritm mai sczut de ndeprtare a lipidelor (betaoxidare, secreie) dect aportul
i sinteza acestora. Asociat poate apare un rspuns inflamator i o secreie de colagenaze
tip IV ce distrug matricea extracelular. Ca urmare a modificrilor matricei extracelulare,
n stadiu de perpetuare o serie de citokine stimuleaz proliferarea celular i
fibrogeneza.

Steatohepatitele (SH) sunt stadii intermediare ntre steatoze i ciroze. Ele pot apare dup
consum crescut de alcool (steatohepatite alcoolice-SHA) sau fr legtur cu alcoolul
(steatohepatite nonalcoolice- SHNA). SHNA sunt frecvent asociate cu sindromul metabolic i
rezistena la insulin, dar pot apare i n lipodistrofii sau dup administrarea unor
medicamente. Mecanismul leziunilor hepatice din SH implic expunerea excesiv a
hepatocitelor la acizi grai, creterea secreiei de mediatori inflamatori de tipul TNF- i
SRO. SRO activeaz apoptoza hepatocitar. Hepatocitele apoptotice preluate de celulele
stelate stimuleaz n acestea sinteza de colagen. Nedistrugerea hepatocitelor n care a fost
activat apoptoza, poate predispune la mutaii maligne.

CIROZA HEPATIC

Ciroza este un proces de fibroz hepatic difuz ce duce la distorsionarea arhitecturii

hepatice, asociat cu formarea de noduli de regenerare la care lipsete organizarea lobular.
Principalele caracteristici ale cirozei sunt cronicitatea i progresivitatea.
Ciroza poate fi consecina mai multor afeciuni:
Alcoolism
Hepatite cronice virale
Hepatite autoimune
Steatohepatite nonalcoolice
Ciroza biliar
Ciroza cardiac
Boli metabolice hepatice ereditare
Ciroza criptogenetic

Principalul mecanism patogenetic ce duce la fibroz hepatic i ciroz este activarea

celulelor stelate hepatice (celulele perisinusoidale localizate n spaiul Disse ntre hepatocit

4
i endoteliul sinusoidal). n condiii normale funcia principal a acestor celule este s
depoziteze retinoizii. Dac sunt activate, celulele stelate sufer o serie de transformri:

- Pierd ncrctura de retinoizi

- Prolifereaz
- Sintetizeaz i secret compui ai matricei extracelulare (colagen, proteoglicani,
glicoproteine), ceea ce determin fibroza hepatic
- Se transform n celule hepatice contractile (miofibroblati)
- Secret o serie de mediatori chemotactici.

Fibroza hepatic progreseaz n dou etape:

- n prima etap crete densitatea fibrelor de colagen din matricea extracelular prin
sinteza crescut de ctre celulele stelate, fr a se crea legturi ntre fibre. De aceea, n
aceast etap procesul este reversibil.
- n a doua etap se creaz legturi ntre fibrele de colagen, are loc o proliferare
mioepitelial i se formeaz nodulii de regenerare. Aceste modificri sunt ireversibile
i determin distorsionarea vaselor intrahepatice.

Colagenul produs de celule stelate activate se acumuleaz n spaiul Disse i obstrueaz

fenestraiile din capilarele sinusoide, proces denumit capilarizare. Diametrul capilarelor
sinusoide se reduce prin capilarizare i prin contracia celulelor stelate, iar rezultatul este
creterea rezistenei vasculare intrahepatice i reducerea schimbului plasm-hepatocit.

COMPLICAIILE CIROZEI
1. Hipertensiunea portal
2. Insuficiena hepatic.

HIPERTENSIUNEA PORTAL
Hipertensiunea portal este definit prin creterea gradientul de presiune venos hepatic > 5
mmHg.

!!! Hipertensiunea portal poate fi consecina mai multor procese patologice (nu doar a cirozei),
care determin:
- creterea rezistenei la fluxul portal
o crete rezistena intravascular
prehepatic (obstrucii de ven splenic sau port)
intrahepatic
presinusoidal (sarcoidoz, ciroz biliar primar)
sinusoidal (ciroz, hepatit alcoolic, intoxicaii cu vitamina A)
postsinusoidal (ocluzii venoase, necroz hialin alcoolic)
posthepatic (ocluzie de vene suprahepatice, insuficien cardiac
congestiv)
o crete rezistena extravascular (fibroz, tumori, granuloame)
- creterea fluxului portal.

PRINCIPALELE CONSECINE ALE HIPERTENSIUNII PORTALE (HTP)

1. Varicele gastroesofagiene
n ciroz modificarea iniial este creterea rezistenei vasculare sinusoidale, prin:
o depunerea de esut fibros (componenta fix)
5
 o disfuncie endotelial intrahepatic = vasoconstricie activ (component
funcional) determinat de deficitul intrahepatic de NO i excesul de
substane vasoconstrictoare.
Consecina este creterea presiunii portale i dezvoltarea unei circulaii colaterale, cu apariia
varicelor n diferite teritorii. Acest circulaie colateral este suficient pentru reducerea
presiunii portale, dar adaug o nou component la mecanismul de cretere a rezistenei la
fluxul portal. n plus, n venele care normal sngele se vars n port se va inversa fluxul
sanguin i sngele este untat pe ocolite n circulaia sistemic.
Pe msur ce se dezvolt circulaia colateral, la nivel sistemic apare vasodilataie, secundar
unui exces de NO endotelial. n celulele endoteliale este stimulat expresia eNOS de ctre:
o stresul de forfecare determinat de presiunea din colaterale
o TNFalfa i VEGF (vascular endothelial growth factor) sintetizate secundar
translocrii bacteriene sau eliberrii de endotoxine.
Acest exces de NO va determina vasodilataia splachnic i apoi sistemic, ducnd la
sindromul de circulaie hiperdinamic. n acelai timp, NO stimuleaz i angiogeneza i
formarea de noi colaterale.
Vasodilataia sistemic scade debitul arterial efectiv, ceea ce stimuleaz sistemul RAA i
simpatic cu apariia reteniei de ap i sodiu. Astfel, se adaug componenta de cretere a
fluxului sanguin portal.
Hemoragiile digestive determinate de ruperea varicelor gastroesofagiene determin
decompensarea vascular a cirozei.

2. Gastropatia hipertensiv portal

Gastropatia hipertensiv portal se diagnosticheaz doar endoscopic. Mecanismul nu este
complet elucidat, dar au fost incriminai civa mediatori: NO, prostaglandine, TNF, EGF
(endothelial growth factor). Clinic este important, deoarece poate determina hemoragii
digestive masive.

3. Slenomegalia, hipersplenismul
HTP induce timpuriu creterea presiunii n vena splenic, hipersplenism i sechestrarea
celulelor sanguine, cu anemie, leucopenie i trombocitopenie.

4. Coagulopatia portal
Coagulopatia portal nu se coreleaz cu hemoragiile asociate. Ea are un mecanism complex:
deficitul hemostazei primare
o trombocitopenie prin distrucie crescut sau sechestrare hepatic/splenic
o Trombocitopatie datorit deficitului de sintez a Tx A2, deficit de stocare i
anomalii ale glicoproteinei Ib
Hipocoagulabilitate
o Sintez deficitar de factori ai coagulrii (exceptie f VIII)
o Scderea anticoagulanilor naturali (proteina C, antitrombina, factorul tisular)
n paralel
Hipercoagulabilitate (paradoxal)
o Frecvent apare tromboza venei porte
o Necesar asocierea unor factori de risc trombotici dobndii sau genetici
Poate apare hiperfibrinoliz, dar nu este cert mecanismul.

5. Anomalii hematologice
n ciroz anemia are un mechanism complex: hipersplenism, hemoliz, deficit de fier, deficit
de acid folic. Hipersplenismul poate determina i neutropenie.

6
6. Ascita
Ascita este determinat de mai multe mecanisme:
creterea presiunii portale prin hipertensiune portal
hipoalbuminemie prin insuficien hepatic
depirea capacitii limfaticelor de drenare n ductul toracic
vasodilataia sistemic
retenia de sodiu i ap stimulat compensator la vasodilataia
sistemic.
Patogeneza ascitei din hipertensiunea portal cuprinde trei stadii:
stadiul preascitic = Vasodilataia sistemic datorit excesului de NO
stadiul de subumplere = Hipertensiunea portal determin congestie splanhnic,
ceea ce duce la depleie intravascular renal i activeaz sistemul RAA i
vasoconstricia renal
stadiul de supraumplere = volumul total sanguin crete prin retenia de ap i sare
i astfel crete volumul intravascular i se agraveaz hipertensiunea, crendu-se un
cerc vicios ce duce la ascit refractar.

7. Peritonita bacterian spontan

Aceasta apare n lipsa perforaiei unui organ sau a unui focar inflamator intra-abdominal.
Principalul mecanism este translocaia bacterian din lumenul intestinal la ganglionii
limfatici mezenterici i alte locaii extraintestinale, datorit:
deficitului de aprare imun local i sistemic
evitarea celulelor Kupffer prin untarea sngelui prin colateralele portosistemice
aprare imun redus la nivelul lichidului ascitic (coninut sczut de complement)
exacerbarea florei bacteriene intestinale datorit deficitului de motilitate i
prelungirea duratei tranzitului intestinal.

8. Infeciile contribuie la agravarea strii hiperdinamice sistemice i a sindromului

hepatorenal, prin creterea citokinelor ce stimuleaz expresia iNOS i sinteza de NO.

9. Sindrom hepatorenal (SHR)

SHR este o form de insuficien renal funcional, aprut n lipsa unei patologii renale, dar
asociat la 10% din cazurile de hipertensiunie portal sau insuficien hepatic. Mecanismul
este o vasoconstricie renal sever indus de endotelin n stadiul de subumplere al ascitei.

SHR tip I = dublarea cretininei serice, peste 2.5 mg% sau reducerea clearacelui creatininic
cu 50% , sub 20 ml/min n mai puin de 2 sptmni
SHR tip II = cretere insidioas a creatininei serice sau reducere a clearacelui creatininic,
n cteva luni

10. Encefalopatia portal

EH este un sindrom neuropsihiatric (tulburri de somn, cognitive, motorii) determinat de
creterea concentraiei serice a unor compui toxici pentru SNC. EH este precipitat de
aportul proteic crescut, hemoragiile intestinale, benzodiazepine, hiponatremie, sepsis.

Au fost propuse mai multe mecanisme patogenetice:

datorit untului porto-sistemic toxice din lumenul intestinal (Amoniacul,
glutamina, mercaptanii) ajung n circulaia sistemic i cerebral, unde determin

7
 lezarea celulelor nervoase i a astrocitelor: edemul cerebral, facilitarea sinapselor
inhibitorii, inhibarea sinapselor stimulatorii
creterea permeabilitii barierei hemato-encefalice
creterea producerii de GABA are efecte inhibitorii sporite
creterea sintezei de fali neurotransmitori i reducerea neurotransmitorilor
normali.

n acelai timp aceste modificri induc hiperhidratarea astrocitelor. Tumefierea astrocitelor

crete secreia de SRO, iar SRO amplific hiperhidratarea astrocitelor (cerc vicios).
n ciroze encefalopatia se instaleaz treptat i de obicei nu este fatal.

11. Sindromul hepatopulmonar

Hipertensiunea portal se poate nsoi de trei manifestri pulmonare:
Sindrom hepatopulmonar
Hipertensiune potopulmonar (HTPP)
Hidrotorax hepatic (apare n stadii terminale)

Creterea eNOS n vasele pulmonare este stimulat de stresul de forfecare i de mrirea

sintezei hepatice de vasoconstrictori (endotelina ET-1). Rezultatul este excesul local de NO,
vasodilataie i apariia sindromului hepatopulmonar (HPS). Pe msur ce HPS
progreseaz crete numrul macrofagelor intravasculare i astfel crete producerea de iNOS
i hemoxigenaz. Astfel creterea NO produs de iNOS i CO produs de hemoxigenaz
contribuie la vasodilataia intrapulmonar. Vasodilataia intrapulmonar determin
hipoxemie, deoarece creterea diametrului capilarelor pulmonare face ca stratul de hematii
s creasc n grosime i s nu permit tuturor hematiilor s lege oxigenul (efectul este similar
unui unt dreapta-stnga).
Clinic aceste modificri determin apariia unor manifestri specifice: platipneea (dispnee
exacerbat de ridicarea din clinostatism n ezut) i ortodeoxia (exacerbarea hipoxemiei n
ortostatism), datorit creterii gravitaionale a fluxului sanguin prin vasele dilatate de la baza
plmnilor. Hypoxia asociat HPS mai determin cianoza i hipertrofia patului unghial cu
apariia hipocratismului digital.

Hipertensiunea portopulmonar (HTPP) este determinat de mai multe mecanisme ce

induc vasoconstrictia intrapulmonar, ca de exemplu:
Aciunea forelor de forfecare timp ndelungat determin disfuncia endoteliului
vascular pulmonar, cu exces de endotelin-1, vasoconstrictor puternic
Deficitul unor mediatori vasodilatatori (prostaciclina)
untarea ficatului de ctre ali mediatori inflamatori i vasoactivi (angiotensina 1,
thromboxan B2 i prostaglandina F2a), ajungnd direct la nivel pumonar.

Ct timp HTPP este doar consecina vasoconstriciei, hipertensiune pulmonar este

reversibil. Cnd se asociaz proliferarea endotelial i apariia trombozei in situ, cu
obliterarea vaselor, hipertensiune pulmonar devine ireversibil. Hipertensiunea
pulmonar acut poate induce insuficien cardiac acut.

Hidrototaxul se asociaz la pacienii cu ascit importanta, prin aspiraia realizat de

presiunea negativa pleural din inspir. Asfel n inspir trec cantitai mici de lichid din
peritoneu n torace.

8
12. Cardiomiopatia cirotic
Pacienii cu ciroz i circulaie hiperdinamic, debitul cardiac este crescut i poate progresa
spre insuficien cardiac. La aceasta poate contribui i cardiomiopatia cirotic, care are un
mecanism complex:
reducerea transduciei semnalelor de ctre receptorii beta-adrenergici
disfuncia membranei cardiomiocitelor
creterea mediatorilor cardioinhibitori (NO, citokine, canabinoizi endogeni).

13. Malnutriia
n ciroz malnutriia este consecina aportului sczut, malabsorbiei intestinale i a creterii
catabolismului proteic.

14. Disfuncia osoas portal

Osteoporoza i osteomalacia sunt o consecin comun, determinate de deficitul de
vitamin D secundar colestazei, deficitul de calciu i malnutriia.

15. Hepatocarcinomul apare la 5% din bolnavii cu ciroz. Civa factori etiologici au fost
mai frecvent asociai cu acesta:
o Ciroza
o HBV
o Micotoxinele
o Factori hormonali (incidena crescut la brbai).

INSUFICIENA HEPATIC
Insuficiena hepatic (IH) reprezint reducerea semnificativ a funciilor hepatice, cu
potenial letal. Simptomatologia apare atunci cnd capacitatea funcional hepatic este
redus cu mai mult de 80-90%.
Sunt dou mecanisme principale ce pot induce insuficiena hepatic:
- Decompensarea parenchimatoas, cnd funciile hepatocitare devin insuficiente.
- Decompensarea vascular, cnd apar complicaii ale hipertensiunii portale.

Subtipurile de IH sunt:
Supraacut 0-7 zile
Acut 8-28 zile
Subacut 29 zile-26 spt
IHA n IH cronic
IH cronic

Insuficiena hepatic acut (IHA) este un sindrom indus de necroza hepatic masiv. IHA se
caracterizeaz prin:
Mortalitatea este crescut: 50% - 70%.
Apare fr o boal hepatic anterioar
Se asociaz coagulopatie i encefalopatie hepatic.
Encefalopatia se dezvolt la circa 8 ore de la apariia icterului.

Etiologia IHA:
Toxic
Medicamente: acetaminofen, antituberculoase
9
 Alcool
Ciuperci (Amanita phalloides), ...
Viral
Vascular
Ischemie
Sindrom Budd-Chiari
oc
Insuficien cardiac dreapt
Metabolic
Boala Wilson, ....
Sarcina
Autoimun
Necunoscut.

Patogeza IHA presupune:

Inducerea necrozei sau apoptozei hepatocitelor de ctre factorul etiologic
Liza unui procent de peste 80% din hepatocite
Pierderea capacitii funcionale hepatice i asocierea unui sindrom toxic
Clinic IHA
Debut nespecific
Icter
Edem cerebral, hipertensiune intracranian - Encefalopatie hepatic
Insuficien multipl de organ
Coagulopatie hemoragic.

Encefalopatia hepatic indus de insuficiena hepatic implic cteva modificri

consecutive:
Acumularea metaboliilor toxici ( amoniac, glutamin, ...)
Creterea fluxului sanguin cerebral, cu apariia edemului cerebral
deteriorarea strii de contien
hipertensiune intracranian com
Herniere cerebral deces
Stadiul I EH: tulburri de comportament, modificri minime ale strrii de contien
Stradiul II EH: ameeal, asterixis, orice grad de dezorientare = risc crescut de
decompensare
Stadiul III EH: tulburri neurologice severe necesit intubare i ventilaie mecanic

CONSECINELE IH

ALTERAREA FUNCIEI DE SINTEZ I DEPOZITARE HEPATIC

1. Alterarea funciilor de sintez afecteaz metabolismele intermediare.

Metabolismul proteic:
- Reducerea sintezei hepatide determin hipoalbuminemie, ceea ce predispune la
formarea ascitei i a edemelor. Secundar reducerii volumului plasmatic apare
hiperaldosteronism secundar, cu hipokalemie i alcaloz metabolic
- Deficitul de factori ai coagulrii determin sindrom hemoragic
Metabolismul lipidic:
- Sinteza sczut de colesterol
10
 - Reducerea formrii acizilor biliari i scderea absorbiei lipidelor, vitamine
liposolubile.
Metabolismul glucidic:
- reducerea masei de hepatocite funcionale determin hipoglicemie
- formarea unturilor porto-sistemice scad extracia postprandial a glucozei din
sngele portal de ctre hepatocite i cresc concentraia plasmatic a acesteia cu
apariia hiperglicemiei.

2. Alterarea funciilor de depozitare determin deficitul compuilor respectivi: ex. acidul

folic i vitamina B12, care determin anemii macrocitare.

ALTERAREA FUNCIILOR DE DETOXIFIERE I EXCREIE

Incapacitatea ficatului de a degrada amoniacul la uree contribuie la inducerea encefalopatiei

hepatice.

Cnd untul porto-sistemic este semnificativ, clearanceul hepatic al hormonilor streroizi

scade i crete conversia androgenilor n estrogeni. Efectul net este excesul de estrogeni,
ceea ce la brbai determin feminizarea, iar la femei tulburri menstruale.

Tot la nivel hepatic se realizeaz clearanceul angiotensinei II, aldosteronului i altor factori
implicai n reglarea funciei renale. De aceea n IH tulburarea funciei de detoxifiere
reprezint una din verigile patogenetice ce contribuie la disfuncia renal asociat.

n ceea ce priveste detoxifierea medicamentelor i a altor substane chimice exogene, pot

apare dou fenomene:
- n condiii fiziologice fenomenul de inducie enzimatic (creterea cantitii de
enzime ce detoxific un compus pe msur ce crete doza acelui compus); n IH acest
fenomen scade i dozele trebuie reajustate pentru a nu atinge doze toxice
- substane benigne pot fi transformate n compui mai reactivi i toxici.

Reducerea secreiei biliare se asociaz cu o acumulare de bilirubin, ceea ce duce la apariia

icterului. Icterul este coloraia galben a tegumentelor i mucoaselor din cauza
hiperbilirubinemiei.
Sunt trei mecanisme de producere ale icterului:
Creterea hemolizei (prehepatic)
Afectare hepatocelular (hepatic)
Colestaz (posthepatic).
!!! n funcie de tipul de bilirubin, sunt:
ictere cu hiperbilirubinemie neconjugat
crete producerea de birubin (anemii hemolitice, hematoame, eritropoez
ineficient)
scade preluarea hepatic (competiie pentru ligand)
scade conjugarea intrahepatic
o la nou nscui (ntrzierea activrii enzimei hepatice)
o sindrom Crigler-Najjar (ereditar enzim lips sau cu structur modificat)
o sindrom Gilbert (ereditar cantitate redus de enzim)
ictere cu hiperbilirubinemie conjugat
o sindrom Rotor (tulburare de stocare )
o sindrom Dubin-Jonson (tulburare de stocare/secreie).

11
Icterul biochimic se caracterizeaz prin valori de 17-35 mol/l ale bilirubinei serice
(normal pn la 17 mol/l), iar peste 35 mol/l apare icterul clinic.

!!! Pseudoicterul este determinat de ingestia de alimente cu un coninut crescut de caroten i se

caracterizeaz doar prin tegumente galbene.

Severitatea disfunciilor hepatice se apreciaz pe baza disfunciilor clinice i a

parametrilor de laborator ce permit evaluarea insuficienei hepatice.

!!! Scoruri pentru disfuncii hepatice

Child-Turcotte-Pugh (CTP)/ChildPugh classificaton (CPC) = Markeri de laborator
[bilirubina, international normalized ratio (INR) i albumina] + modificri clinice
(ascita, encefalopatia hepatic).
Scorul MELD (Model for end-stage liver disease) = parametrii de laborator
(bilirubina, INR i creatinina)
Scorul MELDNa = parametrii de laborator (bilirubina, INR, Na i creatinina)
MELD = pentru un interval de timp
Scorul de risc Mayo = este un scor de prognostic pentru ciroza biliar primar
Include vrsta, bilirubina seric, albumina seric, PT i severitatea edemului
Analiza hazardului Cox proporional, dependent de timp (time-dependent Cox
proportional hazards analysis) =
Include vrsta, consumul curent de alcool, ascita, hemoragii gastrointestinale,
status nutritional, bilirubina seric, albumina seric, indicele de PT i
fosfataza alcalin

12