Laringologia

OTOLARINGOLOGIE
Anul V
Medicină Generală

1
 Introducere
• este organul esenţial al fonaţiei
• regiunea cervicală mijlocie – anterior
• corespunzător, ultimelor patru vertebre
cervicale

2
 EMBRIOLOGIE
• mugurele buco-faringian-
etajul supraglotic

• mugurele embrionar traheo –bronşic

etajul glotic şi subglotic

3
Etajul supraglotic

4
Spaţiile laringelui

Spaţiul preepiglotic (Boyer)

• Anterior – partea superioară a

cartilajului tiroid şi membrana
tirohioidiană
• Inferior – inserţia ligamentului
tiroepiglotic, mucoasa valeculei
• Superior – ligamentul hioepiglotic
• Posterior – epiglota, membrana
patrulateră, ligamentul tiroepiglotic
• Lateral – partea superioară a
spaţiului paraglotic

5
 Topografie
• etajul glotic, subglotic

6
Spaţiile laringelui

Spaţiul paraglotic
• Anterolateral – cartilajul tiroid
• Anterior – spaţiul preepiglotic
• Inferomedial – membrana
cricovocală (marginea medială a
conului elastic)
• Superomedial – ventriculul şi
membrana quadrangulară
• Posterior – mucoasa versantului
medial al sinusului piriform.

7
 STRUCTURA LARINGELUI
• Cartilajele:

• Cricoidul.

• Tiroidul

• Epiglota

• Cartilagele aritenoide

8
Cartilajele laringelui

9
 Membrane și ligamente
• Extrinseci: membrana tirohioidiană,
ligamentul hioepiglotic, ligamentul
cricotraheal
• Intrinseci: ligamentul tiroepiglotic,
membrana qvadrangulară,
ligamentul cricotiroidian,
ligamentul vocal; conul elastic este
format din ligamentul vocal,
ligamentul cricotiroidian și
membrana cricovocală

10
Conul elastic și Membrana qvadrangulară

11
 Mușchii extrinseci
(au numai un capăt la nivelul laringelui):
-mușchii faringelui (constrictorul inferior al
faringelui, stilofaringian, palatofaringian),

-mușchii limbii (genioglos și lingual

superior)

-mușchii infrahioidieni (omohioidian,

sternohioidian, sternotiroidian,
tirohioidian, ridicătorul glandei tiroide)

12
 Musculatura:

Musculatura intrinsecă
• muşchii tiro-aritenoidieni
• muşchiul crico- aritenoidian
posterior (singurul abductor)
• muşchiul interaritenoidian
lateral
• cricoaritenoidian lateral

13
Membrane și Ligamente

14
 Mucoasa laringelui
• epiteliu tip respirator cilindric ciliat cu
numeroase celule mucoase caliciforme
• epiteliu pavimentos stratificat la nivelul
corzilor vocale, benzilor vocale,
interaritenoidian şi epiglotic

15
 Conceptul de complex “cover-body”

Din punct de vedere mecanic

componentele structurale ale CV
acţionează ca trei straturi care
constau în :

1)”cover”- format de epiteliu

împreună cu spaţiul Reinke

2) stratul de tranziţie - format din

stratul intermediar şi profund al
laminei proprii

3)”body” - format de muşchiul

vocal.

16
 VASCULARIZAŢIA
ARTERIALA
- artera laringiană superioară, ramură
din tiroidiana superioară;
- artera laringiană inferioară, ramură din
tiroidiana inferioară;
-artera laringiană posterioară, ramură
din tiroidiana inferioară;
VENOASA
-vena laringiană superioară drenează
etajul supraglotic şi se varsă in
tiroidiana superioara, sau in
jugulara interna.
-vena laringiană mijlocie dreneaza spre
tiroidiana superioară.
-vena laringiană posterioară dreneaza spre
tiroidiana inferioară.

17
 VASCULARIZATIA LIMFATICĂ

• supraglotică- se
anastomozează cu limfaticele
linguale, drenează spre
ganglionii jugulari superiori şi
mijlocii (nivel II, III)
• subglotică- drenează spre
ganglionii prelaringieni,
ganglionii jugulari inferiori,
ganglioni pretraheali
• glotică-ganglionii prelaringieni,
paratraheali,mediastinali
superiori

18
19
20
 INERVAŢIA LARINGELUI
Nervul laringeu superior este senzitiv şi accesor motor detaşat din ganglionul
plexiform ataşat de nervul vag. Prin ramurile lui superioare şi inferioare se
distribuie in zona supraglotică şi glotică, muşchiul crico-aritenoidian.
Nervul laringeu inferior sau recurent este o ramură din nervul vag, detaşat in
zona superioară toracică, este nerv motor esenţial pentru muşchii laringieni
intrinseci
Nervul simpatic cervical – formează plexuri periarteriale.

21
Examinare

22
 Functiile laringelui
• Respiratorie
• De protectie
• Fonatorie
 intensitate
 inaltime
 timbru
• Tuse si expectoratie
• Fixare toracica
23
Mecanismele fonaţiei

24
 Tulburări de sensibilitate
Hiperestezia
-afecţiuni acute faringo-laringiene,
-după aspiraţia de gaze, vapori toxici;
-nevroze obsesiv-fobice sau cancerofobie.
Anestezia
-boli reumatologice, neurologice sau în leziunile atrofice ale
mucoasei
Paresteziile
afecţiuni acute faringo-laringiene, nevroze
Durerea
-afecţiuni acute, arsuri, tumori, posttraumatic

25
 Disfonia

• caracterizată de o modificare patologică a sunetului

fundamental emis de corzile vocale, prin tulburarea de durată
variabilă a cel puţin unuia dintre parametrii vocali:
intensitatea, înălţimea sau timbrul
• poate avea un caracter permanent sau intermitent,
condiţionată de afecţiuni acute sau cronice laringiene, de
pareze sau paralizii ale corzilor vocale, posttraumatic după
arsuri locale, corpi străini, tumori benigne sau maligne,
malformaţii.

26
 Disfonia
• poate avea un caracter permanent sau
intermitent
• condiţionată de afecţiuni acute sau cronice
laringiene, de pareze sau paralizii ale corzilor
vocale, posttraumatic după arsuri locale, corpi
străini, tumori benigne sau maligne,
malformaţii.
Orice disfonie care durează mai mult de o lună
trebuie investigată de medicul ORL-ist. !!!!!!!
27
 Disfonia
• vocea „suflată”: prin pierderea suplimentară de
aer în cursul fonaţiei; apare în hipotoniile
musculare, leziuni organice (noduli, polipi),
tulburări psihogene (isteria)
• vocea „aspră”: adducţie normală, dar tensiune
crescută în mușchiul vocal;
• vocea „răgușită”: caracteristică tuturor
disfoniilor, fiind o combinaţie între primele
două.
28
 Disfonia
• Disfoniile pot fi funcţionale sau organice.
• Pierderea completă a vocii se numește afonie; poate fi
psihogenă sau obiectivă (paralizia recurenţială
bilaterală în abducţie).
• În cadrul paraliziei recurenţiale unilaterale, vocea este
bitonală.
• Fonastenia este oboseala vocii vorbite, iar rezastenia
este oboseala vocii cântate. Disfonia poate avea un
caracter tranzitoriu la vârsta pubertaţii și se numește
mutaţia vocii (vocea eunucoidă).
29
 Tusea
• Tusea poate fi seacă sau uscată în laringitele
acute (la debut), în laringitele cronice
hipertrofice, în laringitele cronice atrofice.
• Tusea poate fi umedă, productivă în laringo-
traheo-bronșitele acute sau cronice.
• Tusea poate fi lătrătoare în laringitele
edematoase subglotice, virale sau difterice,
sau chintoasă în tusea convulsivă.

30
 Dispneea laringiană
• Dispneea laringiană este definită ca o
reducere a debitului inspirator sau expirator și
este condiţionată de diferite leziuni laringiene
cu caracter stenozant

31
 Cauze
• Inflamaţii acute virale și/sau microbiene care interesează zona laringiană,
însoţite de edem subglotic (la copil), supraglotic (la adult).
• Laringite cronice specifice cu caracter deformant și stenozant (TBC,
sclerom, lues).
• Reducerea calibrului laringian posttraumatic imediat sau tardiv (prin
stenoze).
• Arsurile fizice sau chimice ale laringelui însoţite de edem și stenoze.
• Edemele Quincke, alergice sau posttraumatice.
• Tumorile benigne (polipi, papiloame) sau maligne (cancere)
• Corpii străini laringieni.
• Malformaţiile congenitale: stenoze, chiste, glota palmată.
• Paraliziile recurenţiale în adducţie (sindromul GERHARDT).

32
 SEMNELE MAJORE
• BRADIPNEE inspiratorie
• COBORAREA laringelui in inspiraţie
• TIRAJ suprasternal şi supraclavicular

33
 SEMNELE MINORE

• tirajul intercostal, subcostal, substernal

• disfonie şi tuse iritativa
• cornajul sau stridorul- reprezentat de zgomotul
produs in inspiraţie prin trecerea aerului prin zona
stenozata
• staza venoasa cervico-faciala
• poziţia capului in extensie
• silenţium auscultator la bazele pulmonare
• puls paradoxal KUSSMAULL (inversarea aritmiei
respiratorii
34
 EVOLUŢIA DISPNEEI
• FAZA COMPENSATA – fiind prezenta sindroamelor
amintite mai sus, bolnavul este agitat, tegumentele
şi mucoasele normal colorate
• FAZA DECOMPENSATA – cu bolnavul tahipneic,
tegumente rozate şi apoi cianotice,somnolenta,
respiraţie superficiala, tahicardie, cresterea
presiunii parţile a bioxidului de carbon, apar coma
şi decesul.

35
 Tratamentul
• indepartarea cauzelor destructive şi oxigenoterapie;
• intubaţia laringo-traheala, care asigura oxigenarea in masura
satisfacatoare de la cateva ore pana la 48 ore, dupa care este nevoie de
traheostomie.
• medicaţie usor sedativa care nu deprima centrul respirator;
• TRAHEOSTOMIA de extrema urgenta sau coniotomia se poate practică şi
in lipsa medicului specialist de profil chirurgical, şi consta in efectuarea
unei incizii orizontale a membranei crico –tiroidiene cu o miscare unică de
bisturiu şi aplicarea canulei traheale.Pentru medicii incepatori se poate
admite efectuarea unei perforaţii a membranei crico-tiroidiene cu un
trocar gros, asigurand astfel respiraţia pana la cel mai apropiat spital unde
se poate efectua traheostomia.
• TRAHEOSTOMIA CLASICĂ are ca scop realizarea unei derivaţii respiratorii
prin deschiderea chirurgicala a peretelui anterior traheal (inelele 2-4) şi
introducerea unei canule traheale.

36
Traheostomia

37
Traheostomia

38
Traheostomia

39
 ACCIDENTELE TRAHEOSTOMIEI
• Lipsa de experienta a medicului operator, care poate produce
hemoragii grave intraoperatorii prin lezarea vaselor jugulo-
carotidiene şi mai frecvent a vaselor tiroidiene.
• Embolia gazoasa este posibila prin lezarea marilor vase,
insoţita de aspiraţia gazoasa.
• Emfizemul subcutanat cervico toracic sau chiar pneumotorace
datorita unor deficiente operatorii sau sutura prea stransa
cutanata.
• Riscul infecţiilor plagii sau apariţia traheo-bronsitei fibrinoase
post operator.
• La copilul mic pot sa apara greutaţi de canulare, tulburari de
deglutiţie şi mai rar fistule traheo esofagiene.

40
 Malformatiile laringelui
Congenitale Dobandite
• Malformatiile epiglotei
• Stenoze
bifida
in omega, potcoava posttraumatice
• Glota palmata iatrogene
• Laringoptoza
• Laringomalacia postinhalare de acizi,
• Chiste valeculare si ale baze
plicilor ariepiglotice
• Laringocelul
• Hemangioame
• “Crie du chat”-defect de
adductie CV

41
Malformatiile laringelui

42
 Laringomalacia sau laringe flasc
congenital
• insuficienta scheletizare a laringelui
• Simptomatologia apare la câteva zile sau
săptămâni de viaţă, atinge un maxim de
zgomot la 6 luni, după care rămâne constant
până la 18-24 de ani, când dispare spontan

43
 Hemangioamele subglotice
• stidor inspirator (interpretat ca un episod de laringită acută
dispneizantă),
• tuse lătrătoare,
• dispnee de tip laringian,
• accese de cianoză cu ocazia fiecărui episod de infecţie a
tractului respirator,
• voce normală sau nu
Hemangioamelor retrocricoidiene sau supraglotice
tabloul clinic poate fi dominat de o simptomatologie digestivă:
disfagie, sialoree, fenomene de aspiraţie alimentară

44
 Sindromul ţipătului de pisică ("Crie du
chat")
• determinat de o anomalie cromozomială B5 a
braţului scurt, caracterizat clinic prin plânsul
slab al sugarului, asemănător cu mieunatul
pisicii
• laringele este malformat, cu defect de
adducţie a corzilor vocale în fonaţie

45
 Tiroida aberantă
• este situată la baza limbii, pe faţa linguală a epiglotei și este
dezvoltată pe un rest embrionar existent pe traiectul canalului
tireoglos.
• sferică, foarte bine vascularizată, mobilă și nedureroasă.
• Simptomatologia este determinată de creșterea în volum și
este reprezentată de disfagie ușoară, dispnee progresivă,
eventual hipersalivaţie cu striuri sanguinolente.
• Diagnosticul se face pe baza datelor clinice, prin examen
scintigrafic și radioiodocaptare.
• Tratamentul vizează ablaţia parţială sau totală a tumorii.

46
 Laringocelul
• herniere a mucoasei laringiene de la nivelul
ventriculului Morgagni, cu o dezvoltare progresivă sub
influenţa presiunii aeriene endolaringiene.
• Laringocelul
-intern (punga de aer determină bombarea benzii
ventriculare, putând produce IrsAOS),
-extern (când pătrunde prin membrana tiro-hioidiană și
apare laterocervical) sau mixt. Conţinutul poate fi
aeric, hidro sau mucos și se poate superinfecta și
fistuliza. Tratamentul - chirurgical la toate cazurile.
47
Laringocelul

48
 Traumatismele laringelui
externe
Deschise=plagi • Tratament
• Accidental / agresiune  IOT/ traheostomie
• Perforante / neperforante  Hemostaza
• Simptome:  Combaterea soc
 şoc  Oxigenoterapie
 hemoragie  Antibioterapie
 dispnee  Trat. chirurgical al plagii
 tuse
 expectoratie

49
50
TRAUMATISMELE INCHISE

51
 Traumatisme laringiene închise
• grad I: contuzie externă cu hematom mucos endolaringian;
• grad II: edem, hematom, leziuni mucoase de suprafaţă,
cu/fără fracturi izolate nedislocate;
• grad III: fractură cu dislocare, edem masiv, plăgi mucoase
delabrante, fragmente cominutive cartilaginoase
endolaringiene, imobilitatea corzilor vocale;
• grad IV: fractură extinsă cominutivă a laringelui, triada: leziuni
cervicale, emfizem cervical circular, asfixie;
• grad V: rezecţie totală laringo-traheală

52
 Traumatisme laringiene închise
Simptome
•tuse seaca sau cu expectoratie sanghinolenta,
•disfagie,
•disfonie pâna la afonie,
• dispnee laringiana,
• insuficienta respiratorie acuta

53
 Traumatisme laringiene închise
• spitalizarea bolnavului;
• -antibioterapie, sedative, antialgice, simptomal
• (pentru leziunile de gradul I si II);
• supravegherea atenta în vederea unei eventuale
insufiente respiratorii acute;
• tratamentul fazei de soc posttraumatic, intubatie
oro-traheala/traheala, contabilizarea
• leziunilor si tratamentul lor chirurgical (leziunile de
grad III, IV);

54
 Traumatismele laringelui
interne
Granulomul postintubatie
• 1/3 posterioara a CV
• Itubatie prelungita
• Rezectie laser

“Coup de foudre”= lovitura de bici

• Afonie brusca in urma unui
effort brutal
• Hemoragie submucoasa 1/3
medie CV
• Repaus vocal absolut,
hemostatice, antiinflamatorii
antitusive aerosoli cu mucolitice

55
 ARSURILE LARINGELUI

• agenţi fizici: vapori fierbinţi, gaze toxice;

• agenţi chimici: soluţii acide (acid sulfuric, acid acetic);
• soluţii alcaline (hidroxid de Na);
Clinic
- durere, spasm laringian;
-dispnee progresiva tuse ;
-edem al laringelui

Tratamentul
–repaus vocal, sedative;
-antialgice, calmante ale tusei;

56
 Leziuni laringiene postiradiere

• precoce – radioepitelită acută edematoasă

• secundare – radioepitelită subacută

• tardive – scleroze musculare;
- edem laringian;
- stenoze postiradiere

57
 Corpii străini laringieni
- exogeni: vegetali (nucă, arahidă, alune, boabe
de fasole, seminţe de dovleac sau de floarea
soarelui), inerţi (pietricele, jucării de dimensiuni
mici, fragmente de plastic)
- endogeni: în afecţiunile bronho-pulmonare
(fragmente tumorale, cazeum, cheaguri de
sânge)

58
 CORPII STRAINI LARINGIENI

Simptome: f(localizare, marime)

Dispnee brusca
Spasm glotic
Tuse
Cianoza
Disfonie
Asfixie mecanica
Diagnostic: anamneza, ex clinic, ex. endoscopic
59
 Corpii străini laringieni
Tratament:
Manevra
Heimlich
Endoscopie cu tub
rigid+ extractie
Traheostomie

60