Laringologia

curs 1

Anatomie clinică şi fiziologie.

Dispneea acută de tip laringian -
factori etiologici, simptomatologie,
tratament (medicamentos, intubaţia
laringo-traheală, traheotomia )
 Anatomia laringelui
• Conduct cartilaginos care permite
trecerea aerului si organ al fonatiei,
laringele este situat in partea
anterioara si mediana a gatului,
inaintea faringelui, deasupra traheei,
dedesubtul osului hioid si indaratul
glandei tiroide, avand o
proieminenta vizibila supratraheala
« marul lui Adam », fiind mobil in
timpul deglutitiei
• Limite :
• C4 –C6
• Este format dintr-un schelet
cartilaginos ,avand 2 piese mobile si
anume cartilajele aritenoide
 Anatomie 2
• Scheletul cartilaginos este format din :
• Cartilajul tiroid, cricoid,aritenoizi si
elemente accesorii cartilajele corniculate si
cuneiforme
• Cartilajul tiroid – situat dedesubtul osului
hioid si deasupra cricoidului, este format
din 2 aripi care se deschid catre posterior ;
prezinta 2 coarne superioare si 2 inferioare
iar pe cele 2 aripi prezinta cate o creasta
oblica care serveste ca punct de insertie
muscular.
• Cartilajul cricoid – situat deasupra
primului inel traheal are forma unui inel cu
pecetea posterior si prezinta suprafete de
articulare arienoidiene si tiroidiene.
Lumenul sau deschis permanent este
esential pentru respiratie
 Anatomie 3
• Cartilajele aritenoide – au forma prismatica
triunghiulara, prezentand o baza care este
suprafata articulara cu cricoidul, o apofiza
antero-interna (vocala) si una postero-externa
(musculara) si la varf cartilajele (corniculate)
Santorini fara importanta practica
• Epiglota – are forma de racheta cu un maner
care se insera pe fata interna a tiroidului in
unghiul intrand al tiroidului. Fata anterioara a
epiglotei este acoperita de mucoasa care se
intinde pe limba la nivelul repliului gloso-
epiglotic, fata posterioara este acoperita de
mucoasa care se prelungeste pe corzile
vocale. Epiglota inchide orificiul superior al
laringelui in timpul deglutitiei
• Toate elementele anatomice sunt unite intre
ele prin articulatii si sustinute prin ligamente.
 Anatomie 4
• Articulatiile :
• Crico-tiroidiene – unesc coarnele inferioare ale tiroidului
cu inelul cricoidian
• asigura miscarea de alunecare si miscarea de basculare ,
punand in tensiune corzile vocale
Crico-aritenoidiana – convexe pe cricoid , concave pe
aritenoid, asigura miscarile de alunecare( apropiere –
departare ) si rotatie externa deschizand sau inchizand
glota
• Ligamentele Intrinseci :
L.crico-tiroidian merge de la cartilajul cricoid pana la
tiroid
• L.tiro epiglotic
• Membrana elastica (conul elastic) – se intinde de la
epiglota si cartilajul tiroid pana la aritenoizi incluzand L.
ariteno-epiglotic, , Ltiro-aritenoidian superior
(Lventricular), L tiro-aritenoidian inferior (L vocal sau al
corzilor vocale) , merge de la unghiul intrand al tiroidului
la apofizele vocale ale aritenoizilor
• Ligamentele Extrinseci :
• unesc laringele cu osul hiod si
traheea
• Membrana crico-traheala – uneste
cricoidul cu primul inel traheal
• Membrana tiro-hioidiana ( intarita
de lig.tiro-hioidian median si lig
aritenoidian lateral ), aceasta este
strabatuta de pediculul vasculo-
nervos laringean superior
• Membrana hio-epiglotica
• se intinde de la fata anterioara a
epiglotei la marginea posterioara a
hioidului.
 Anatomie 5
Muschii laringelui
• Extrinseci

• Sterno-tiroidianul

Constrictorul inferior al faringelui

• Actiune – participa la actul deglutitiei cat si al

fonatiei in care rolul este secundar
 Muschii intrinseci ai laringelui 6
• Se fixeaza prin ambele extremitati pe cartilajele si ligamentele
laringelui,imprimand acestuia diferite miscari.
• Dupa actiunea lor se impart in 3 grupe
• A) Dilatatori ai glotei (abductori ai cv)
• - m.crico-aritenoidian posterior (posticus)
• Actiune – singurul muschi care deschide glota fiind numit si m.respirator
• B) Constrictori ai glotei (adductori ai cv)
• - m.crico-aritenoidian lateral ,antagonist al celui de mai sus
• Actiune – apropie cv,avand rol in fonatie
• - m.interaritenoidian (transvers)
• Actiune – apropie aritenoizii,inchizand astfel si portiunea posterioara a
glotei
 Muschii laringelui 7
• C) Tensori ai cv
• - m.tiro-aritenoidian (m.vocal),se insera in unghiul intern al cartilajului
tiroid si de aici se dirijeaza posterior in plan orizontal pana la cartilajele
aritenoide. Muschi vocali proiemina in lumenul laringian, constituind
scheletul corzilor vocale
• Actiune – prin contractia sa se produce o scurtare a corzii vocale si
tensionarea acesteia
• - m.crico-tiroidian
• Actiune – prin contractia sa, basculeaza anterior sau posterior corzile
vocale si le tensioneaza
 Mucoasa laringelui 8
• Este de tip respirator cu un epiteliu cilindric
ciliat,exceptand corzile vocale unde este
pavimentos stratificat. Mucoasa prezinta glande
acinoase care, lipsesc pe marginea corzilor
vocale. Prin secretia lor mucoasa este in
permanenta umezita.
• Corionul mucoasei contine numerosi corpusculi
limfatici,localizati mai ales in ventriculii Morgagni,
unde formeaza o adevarata amigdala (Frankel).
 Configuratia interna a laringelui 9
• Regiune glotica
• Se delimiteaza prin doua planuri orizontale care trec
prin benzile ventriculare si corzile vocale si cuprinde :
• - corzile vocale, doua formatiuni musculo-ligamentare
dispuse in sens antero-posterior de culoare alb-sidefie.
Spatiul cuprins intre corzile vocale se numeste spatiul
glotic (glota) . Spatiul glotic este delimitat de comisura
anterioara (locul unde se unesc corzile vocale la insertia
pe cartilajul tiroid), marginea libera a corzilor,
cartilajele aritenoide si plica interaritenoidiana
(comisura posterioara).
• Spatiul glotic are o geometrie variabila :
• - in respiratie fortata are forma unui triunghi echilateral
• - in fonatie, se prezinta ca o fanta
• - in respiratia normala, ia forma unui triunghi isoscel
 Configuratie interna 10
• Benzile ventriculare
• Sunt doua formatiuni lamelare cu directie antero-
posterioara, situate deasupra corzilor vocale. Se mai
numesc si false corzi vocale
• Ventriculii Morgagni
• Sunt doi diverticuli ai cavitatii laringiene, dispusi in
sens antero-posterior, situati intre benzile ventriculare
si corzile vocale

• Regiunea supraglotica – vestibulul laringian

• Regiune situata deasupra benzilor ventriculare.
Orificiul superior al laringelui numit si coroana
laringiana, este delimitat de epiglota, plicile ariteno-
epiglotice,aritenoizi si spatiul interaritenoidian
 Configuratie interna 11
• Regiunea subglotica

• Situata sub corzile vocale pana la marginea

inferioara a cartilajului cricoid.
• La copilul de pana in 6-7 ani, submucos se
gaseste un strat bogat de tesut celular lax
care se edematiaza usor, obstruand lumenul
laringian cu posibilitatea aparitiei dispneei
inspiratorii.
Sectiune sagitala si frontala 12
 Vascularizatia, inervatia si limfaticele
laringelui 13
• Arterele provin din
• art.tiroidiana superioara (art. laringiana superioara si inferioara)
• Art.tiroidiana inferioara (art.laringiana posterioara)

• Venele urmeaza traiectul arterelor si se varsa in vena jugulara interna

• Limfaticele
• In portiunea superioara formeaza o retea care se anastomozeaza cu limfaticele
faringelui si cele de la baza limbii.
• La nivelul corzilor vocale reteaua limfatica este saraca, neoplasmele acestei
regiuni dau foarte tarziu metastaze in ganglionii regionali. Trunchiurile
colectoare limfatice din spatiul supraglotic, dreneaza in ggl.limfatici jugulo-
carotidieni superiori.
• Linfaticele spatiului subglotic, se varsa in ggl prelaringieni (Poirier) si
pretraheali.
 Inervatia laringelui 14
• Inervatia senzitiva

Este asigurata de nervul laringeu superior ram din vag (X).Este un nerv
mixt, inerveaza senzitiv epiglota,etajul supra si sub-glotic si motor
inerveaza muschiul crico-tiroidian.

• Inervatia motorie

Nervul recurent (N.laringeu inferior). Acesta se separa din trunchiul

pneumogastricului, in dreapta la nivelul fetei anterioare a arterei subclavi
si in stanga la nivelul crosei aortice. Inconjoara apaoi aceste vase si se
intorc mergand recurent la muschii laringelui prin santul format de trahee
si esofag. Recurentul emite un ram senzitiv care se anastomozeaza cu
N.laringeu superior, formand ansa lui Galien.
 Fiziologia laringelui 15
• Pe langa functiile diverse de ordin biologic,laringele ajuta la integrarea individului
in societate prin functia fonatorie
• Functia fonatorie

• Este functia sociala a laringelui,realizata prin mecanisme incomplet elucidate. Aerul

toracic sub actiunea muschilor expiratori este impins intre corzile vocale apropiate
si in tensiune. Rolul cel mai important il are mucoasa corzilor vocale, care vibreaza
si imprima coloanei de aer modulatia necesara pentru frecventa si timbrul vocii.
• Sunetul emis de laringe este sunetul fundamental, care sufera modificari importante
in cavitatile de rezonanta ale faringelui,cavitatea bucala,fosele nazale, sinusuri.
• Vibratia ritmica a corzilor vocale transmise pe calea recurentilor determina miscari
clonice ale muschilor tiro-aritenoidieni, din grosimea corzilor vocale
• Intensitatea vocii este proportionala cu amplitudinea vibratiilor corzilor vocale.
• Inaltimea sau tonul vocii este in raport cu frecventa vibratiilor corzilor, care
depinde de tensiunea,lungimea si grosimea corzilor vocale,precum si de presiunea
coloanei de aer.
• Timbrul vocii este determinat de tonurile armonice adaugate sunetului fundamental.
 Fiziologia laringelui 16
• Functia respiratorie
• Este functia vitala a laringelui. Se realizeaza prin deschiderea spatiului glotic, care
poate regla cantitatea de aer ce trece prin laringe.
• In repaus orificiul glotic este partial deschis in portiunea sa posterioara - spatiul
interaritenoidian. In efort glota se largeste ajungand la maximum de abductie.
• Functia sfincteriana
• Denumita si functie supravitala, asigura protectia aparatului respirator fata de
patrunderea corpilor straini. In momentul patrunderii corpuli strain in vestibulul
laringian glota se inchide si provoaca un reflex de tuse care expulzeaza corpul
strain. Tusea se produce prin cresterea presiunii intratoracice si deschiderea brusca
a glotei, concomitent sunt antrenate si secretiile traheo-bronsice spre faringe.
• In eforturile fizice mari se realizeaza si functia de fixare a toracelui in efort, prin
inchiderea brusca a glotei, ca urmare cusca toracica devine rigida si ofera un sprijin
mai solid membrelor superioare.
• Variatiile presiunii intratoracice, negative in inspir si pozitive in expir, sunt in raport
cu gradul de deschidere al orificiului glotic. Aceste variatii actioneaza asupra
circulatiei sanguine ca o pompa aspiro-respingatoare.
 Sindroamele laringiene
-tulburarile de sensibilitate- 17
• Anestezia laringelui
• Este de cauza neurologica si destul de rara (nevrite periferice, traumatisme
ale vagului X, tabes, miastenia gravis, scleroza multipla), Este grava
deoarece permite patrunderea alimentelor in caile respiratorii
• Paresteziile
• Sunt mai frecvente si au cauze inflamatorii, nevrotice, cancerofobia.
Bolnavii au senzatia de corp strain laringian, arsuri, tuse iritativa.
Examinarea laringelui este obligatorie
• Durerile
• Sunt provocate mai ales de procesele patologice localizate pe epiglota si
pliurile ariepiglotice ( tbc, tumori ulcerate, herpes, corpi straini,
flegmoane, pericondrita, artrita crico-aritenoidiana). Durerea se
accentueaza in deglutitie si iradiaza spre ureche. Afectiunile
endolaringiene determina dureri reduse, care apar in timpul fonatiei si
tusei. Durerea poate fi provocata si datorita unei nevralgii de laringeu
superior, sediul fiind indicat de bolnav, la nivelul cornuli mare hioidian
 Disfonia 19
• Este caracteristica afectiunilor laringiene si se prezinta sub forma de:
• Fonastenie – oboseala vocii vorbite dupa eforturi vocale minime, este consecinta
unei miozite a muschiului vocal dupa laringite prelungite sau supraefort fonator.
• Rezastenia – oboseala vocii la cantat.
• Raguseala – este forma ea mai des intalnita, vocea apare ca un sunet aspru,
crepitant, este neclara, insonora, se observa in laringingitele acute /cronice,
traumatisme, tumori,paralizii ale corzilor vocale.
• Afonia – pierderea totala a tonalitatii vocale, apare in tbc, lues, canver sau in
diplegiile muschilor adductori ai corzilor vocale.
• Afonia totala (mutismul) este de natura psihogena
• Diplofonia sau vocea bitonala se datoreste unei interferente vibratorii intre cele
doua corzi vocale. Se observa in paralizia unilaterala a corzilor vocale si uneori la
polipul laringian.
• Vocea eucunoidala – este caracteristica tinerilor la pubertate.
• Diagnosticul disfoniei trebuie precizat etiologic si tratamentul se va adresa cauzei.
Pentru profesionostii vocali (cantareti, cadre didactice, actori) este necesara
reeducarea vocala.
 Dispneea laringiana 20
• Etiologie

1. Malformatii laringiene – glota palmata,chiste juxtalaringiene

2. Corpi straini laringieni
3. Traumatisme si sechelele lor (fracturi ,arsuri,hematoame,stenoze)
4. Inflamatii acute (laring.acuta edematoasa subglotica, crupul
difteric,alergia)
5. Inflamatii cronice (tbc,lues,sclerom,lepra,ozena)
6. Tumori : benigne (polipi mari, papilomatoza),maligne (neoplasmul
laringian).
7. Tulburari de motilitate : paralizia recurentiala bilaterala in
adductie – sindr.Gerhard, spasmele laringiene
8. Factori externi : compresia timusului la copil, gusa, tumori
tiroidiene, adenopatii cervicale,celulita cervicala.
 TABLOUL CLINIC AL DISPNEEI
LARINGIENE 21
• SEMNE MAJORE
1. Bradipnee inspiratorie
2. Coborarea laringelui in inspir
3. Tirajul suprasternal si supraclavicular (depresionarea in inspir a partilor
moi)
SEMNE MINORE
• ( desi caracteristice uneori lipsesc)
1. Cornajul sau stridorul este mai accentuat in inspir si este produs de aerul
care trece prin portiunea stramtata.
2. Tirajul intercostal ,subcostal,substernal iar la copilul ic chiar al sternului
3. Disfonia
4. Pozitia capului in hiperextensie, pacientul nu poate sta culcat
5. Cianoza fetei si staza venelor cervico-faciale care apar turgescente (VJE)
6. Pulsul paradoxal Kussmaull (inversarea ritmului respirator fiziologic)
7. Apnee ascultatorie mai ales la baza plamanului
 Dispneea laringiana –tratament 23
• 1 Indepartarea cauzei (cand etiologia este cunoscuta si cand este posibil)

• 2 Tratament etiologic

• Oxigenoterapie
• Sedative care nu deprima centrul respirator
• Intubatie oro sau nazo-traheala
• Traheostomia clasica sau de urgenta, dupa situatie
• 3 Trahoetomia alba – consta in administrarea de doze mari de cortizon
• 4 Intubatia laringo-traheala prelungita

• Utilizata mai ales la copii, poate inlocui cu succes traheostoma. Indicata Iin primul
rand in sindromul acut de obstructie laringiana, intubatia trebuie efectuata
inaintea instalarii decompensarii (la aparitia primelor semne de hipercapnie).
Necesita personal calificat, instrumentar de laringoscopie directa, supraveghere
permanenta pentru evitarea detubarii sau obstruarea sondei de intubatie.
 Traheostomia 24
• Interventie chirurgicala care creeaza un orificiu in peretele anterior al
traheei cervicala, in care se introduce canula traheala. Scopul interventiei
il constitue creearea unei derivatii respiratorii, atunci cand respiratia nu se
mai poate realiza pe calea laringelui. Traheostomia poate fi executata de
necesitate,de urgenta sau extrema urgenta. MEDICUL GENERALIST
TREBUIE SA CUNOASCA ACESTA TEHNICA CHIRURGICALA

• Indicatiile traheostomiei :
• Dispneea acuta sau cronica de natura laringiana
• Timp pregatitor sau complementar in interventiile chirurgicale pe laringe
• Diminuarea spatiului mort respirator in afectiuni grave pulmonare si cand
este necesara respiratia asistata pe timp mai prelungit (pneumonii
grave,tetanos, intoxicatii cu barbiturice,plagi toracice grave

• Dupa locul unde se practica deschiderea traheei, deosebim :

• Supraistmica/trans/subistmica
 Accidente si complicatii 25
• Hemoragie prin lezarea vaselor mari sau a celor tiroidiene
• Sectionarea inelului cricoidian sau a peretelui lateral al
traheei ceea ce duce la dificultatea canularii sau iesirea
canulei din trahee
• Emfizem mediastinal cand se intarzie deschiderea traheei
• Embolie gazoasa (venele cervicale nu au valve si aspira aer
cand sunt deschise)
• Lezarea peretelui posterior al traheei cu perforarea
esofagului (incident frecvent la sugar)
• Postoperator, infectia plagii si bronsita fibrinoasa
• Stenozele laringiene – dificil de tratat
 Traheostomia de maxima urgenta
(coniotomia) 26
• Se practica cand nu sunt conditii de efectuare a traheostomei
clasice (lipsa de instrumentar sau de ajutoare,cunostinte
chirurgicale, mediu extraspitalicesc) sau cand nu avem timp de a
efectua interventia clasica,pacientul fiind deja in stop respirator. Se
mai numeste laringotomie intercricotiroidiana/coniotomie (se
sectioneaza ligamentul conic intercrico-tiroidian).
• Constitue un gest salvator imediat cu riscuri mici (sangerare mica)
dar cu repercursiuni ceva mai mari datorita riscului de stenoze,
disfonii permanente) daca nu se desavarseste prin metoda clasica in
primele 24- max.48 ore.
• Se practica o incizie verticala/orizontala a membranei intercrico-
tiroid., cu orice obiect ascutit,pana in lumenul laringian sub corzile
vocale, se departeaza cu pensa sau degetul cele doua cartilaje, si se
introduce canula/tub/pasta pix, etc, pentru a tine spatiul creat
descchis, transport de urgenta la spital cu efectuarea traheostomei
clasice si sutura celei efectuate anterior.
 Laringe curs 2
•
Laringite acute şi cronice: laringită catarală acută;
• edemul acut al sugarului şi copilului mic; laringo-
traheo-bronşita fibrinoasă a copilului mic;
• laringita nodulară; pahidermia laringiană roşie şi
albă; laringita atrofică banală; ozena laringo-
traheală
 1 laringitele acute nespecifice la adult
– laringita catarala acuta
• Este produsa de o inflamatie banala a mucoasei laringiene.
• Factori favorizanti : fumatul, alcoolul, noxe profesionale, frig/umezeala, aer
supraincalzit, sonda de intubatie, afectiuni hepato-renale, rino-sinusale,
adenoidite, efortul vocal. Este mai frecventa la cei cu teren imunologic deficitar si
cantareti profesionisti vocali.
• Etiopatogenie - este determinata in general de viroze. Participarea microbiana este
secundara prin exacerbarea virulentei germenilor
• Anatomo-patologic – se constata hiperemia mucoasei, transudat submucos,
exudat mucos si muco-purulent
• Laringoscopia – congestie difuza a mucoase, corzile vocale apar tumefiate
(miopatie submucoasa), se adauga secretii galbui/subfuziuni sanguine.
• complicatii – fonastenia (datoratamiozitei muschiului
vocal),flegmon,edem,pericondrita,artrita crico-aritenoidiana.
• Tratament – repaus vocal absolut,in camera bine aerisita, interzicerea fumatului,
alimentatie fara condimente, comprese calde cervicale, bauturi caldute, calmante
tuse, inhalatii,antiinflamatorii.
• La copil, pacienti febrili sau complicatii, se vor administra antibiotice.
 2 Laringita acuta nespecifice la copil
laringita acuta edematoasa subglotica
a copilului
• Apare intre 1-6 ani (INFLAMATIA LARINGIANA SI EDEMUL APAR
SUBGLOTIC DATORITA TESUTULUI LAX CELULAR)
• Etiologia este virala( virusul gripal,paragripal,rujeolic,APC) sau microbiana prin
participarea florei saprofite.
• Factori favorizanti – adenoiditele, varicela, tusea convulsiva, spasmofilia,
frig/umezeala.
• Semne clinice – debut brusc/treptat cu dispnee. Vocea ramane clara in raport cu
tusea care este latratoare, ragusita, starea generala alterata, copilul febril, agitat.
Dispneea este inspiratorie, bradipneica iar la copilul mic tahipneica, cornaj,tiral,
batai ale aripilor nazale (semn de gravitate).
• Mentinerea functiei respiratorii necesita o activitate musculara respiratorie
excesiva, care epuizeaza treptat copilul, concomitent cu intoxicarea prin acidoza a
centrilor respiratori bulbari.
• Evolutia este spre vindecare in 7-10 zile dar uneori dispneea se agraveaza si se
produce exitusul. Complicatiile pulmonare sunt frecvente.
 TRATAMENT
• Tratamentul vizeaza 2 elemente :
• Combaterea infectiei si ameliorarea tulburarilor de ventilatie.
• In formele grave se administreaza antibiotice iar pentru tulburarile
de ventilatie se va urmari combaterea edemului si a spasmului.
• Tratamentul de baza este administrarea de cortizon i.v. in 2/4 prize,
realizand asa zisa traheotomie alba (doze maxime de cortizon)- sub
18 luni i.v.150mg/ 1priza si 30 mg/per os, peste 18 luni 200mg/iv si
50/per os. Administrarea in doza unica se poate repeta la 6-8 ore iar
cea per os se continua 3-4 zile.
• Daca dispneea se accentueaza si apar semne de decompensare
respiratorie se face intubatie nazo-traheala iar daca in 3-4 zile nu
poate fi detubat se practica traheostoma. Pentru combaterea
edemului se administreaza efedrina sau adrenalina 1/000, comprese
calde in jurul gatului, o2 –terapie, calmarea tusei, sedative.
 3 Laringita striduloasa(falsul crup)
• In aceasta forma inflamatia laringiana si edemul sunt localizate
supralaringian in hipofaringe. Spasmul laringian si inflamatia duc la
sufocare.
• Cauze – rinite/adenoidite
• Secretiile se scurg in cursul noptii in laringe pe care il irita si induc
spasmul glotic. Criza este nocturna manifestata prin
sufocare,respiratie sacadata,zgomotoasa,siflanta,voce ragusita,tuse
latratoare si tiraj suprasternal.Criza cedeaza spontan dar se poate
repeta.spasmul prelungit duce la cianoza si pierderea cunostintei
dupa care musculatura adductoare se relaxeaza si respiratia se reia
normal, copilul isi recapata cunostinta.
• Tratamentul – tratarea infectiilor faringiene si
nazale,calciu,vitamine
4 Laringito-traheo-bronsita sufocanta a
copilului mic (chevalier jackson)
• Etiologie virala – mixo/adeno,virusul sincitial respirator,
apare la copilul mic de 1-2 ani. La sugar necesita frecvent
traheostomie.
• Mucoasa arborelui respirator este
edematiata,congestiva,cu exudat fibrinos care determina
formarea de dopuri si atelectazie.Uneori leziunea primara
este traheala sau traheo-bronsica,laringele fiind implicat
ulterior.
• Clinic – starea micului pacient este grava,cu
febra,dispnee,adinamie,tuse cu expectoratie dificila.
• Prognostic rezervat – frecvent exitus
• Tratament – doze mari de antibiotice,
cortizon,oxigen,enzime proteolitice,aspiratie bronsica.
 5/a Laringitele cronice banale
•

• Etiopatogenia laringitelor cronice banale este diversă:

• infecţii descendente (rinite cronice, sinuzite, adenoidite, ozena);
• infecţii ascendente (bronşite, supuraţii bronho-pulmonare);
• insuficienţa respiratorie nazală ce obligă la respiraţie bucală (deviaţie de sept,
polipoza nazală, alergia);
• factori de micro şi macroclimat (căldură sau frig excesive, noxe profesionale,
fumatul);
• obiceiuri alimentare dăunătoare (prea rece, condimente în exces, alcool);
• malmenajul vocal (folosirea excesivă a vocii strigate sau cântate, cântatul într-un
registru impropriu, etc.)
• factori endogeni (hepatici, renali, reumatism, gută, etc.)
• Anatomopatologie. Se pot întâlni forme diferite:
• laringitele catarale: congestia mucoasei, infiltraţie în corion
• laringitele cronice hipertrofice: hiperplazia epitelială cu sau fără keratinizare
• leucoplazii: parakeratoză cu acantoză moderată sau hiperacantoză (stare
precanceroasă).
• Simptome : semnul dominant este disfonia, determinată de îngroşarea marginii
libere a corzilor vocale şi a prezenţei secreţiilor. Bolnavii se mai plâng de tuse şi
hemaj, oboseală fonatorie (fonastenie).
 5/b Laringitele cronice banale
• Examenul laringoscopic descoperă imagini diferite, în funcţie de
formele clinică (catarale, hipertrofice şi atrofice, corzile vocale
apar roz-pal):
• Eversiunea ventriculară, în care mucoasa ventriculului
prolabează în lumen.
• Laringita pseudo-mixomatoasă apare la marii fumători, cu
edem gelatinos cronic pe corzi sub formă de depozite.
• Pachidermia roşie se prezintă ca o îngroşare difuză sau în insule
a mucoasei laringiene, cu o culoare roşie; este o stare
precanceroasă.
• .
 5/c
• Leucoplazia (pahidermia alba)
este o stare precanceroasă
importantă, apare sub forma
unor plăci de culoare albicioasă
la nivelul corzilor vocale; uneori
se dezvoltă pe suprafaţa
leucoplazică formaţiuni
exofitice (keratoză exofitică).
Ulcerul de contact se prezintă
ca o granulaţie pe partea
aritenoidiană a unei corzi
vocale, iar de partea opusă apare
o ulceraţie.
 5/d Laringite cronice banale
• Nodulii vocali apar ca două mici proeminenţe, simetrice, pe marginea
liberă a corzilor, la unirea treimii anterioare cu treimea posterioară. Survin
la cântăreţi care îşi folosesc abuziv laringele.
• Edemul Reinke - apare la nivelul corzilor vocale şi se întâlneşte mai ales la
profesioniştii vocali, cântăreţi şi marii fumători.
• Ozena laringiană (laringitis sicca) este o extindere a ozenei nazo-
faringiene. Determină o atrofie a mucoasei, secreţiile uscate se adună
subglotic şi ameninţă viaţa prin obstrucţie.
• Laringita cronică hiperkinetică apare la copii, datorită folosirii excesive a
laringelui: hiperkinezie.
• Laringita profesională survine la persoane obligate să vorbească sau să
cânte mult (actori, cadre didactice, muncitori în mediu cu zgomot, etc.).
• Granulomul post-anestezic,survine dupa intubatii prelungite
• Prognosticul: cu excepţia stărilor precanceroase, prognosticul "quo ad
vitam" este bun. Prognosticul "quo ad functionem" este însă mai puţin bun.
• Tratamentul
• dispensarizarea bolnavilor
• eliminarea cauzelor
• local se fac inhalaţii, aerosoli, pulverizaţii cu
antiinflamatoare (cortizon), tripsină, ape sulfuroase,
vitamina A; tratament chirurgical pentru majoritatea
lor;
• tratament foniatric pentru corectarea viciilor de emisie
vocală, repaus vocal
• microlaringoscopia şi biopsia vor fi efectuate la
cazurile dubioase
 Laringe curs 3
• Tumorile benigne ale laringelui.
Polipul; papilomul adultului; papilomatoza
infantilă; condromul laringian; laringocelul.

• Tumorile maligne.

• Traumatismele laringelui: închise şi deschise

(comoţie, contuzie, fractură)
 1 Tumorile benigne ale laringelui
• POLIPUL LARINGIAN este o tumoră conjunctivă,
un angiofibrom care apare cu predilecţie la
persoanele care ţipă. Clinic se manifestă prin
disfonie permanentă sau intermitentă. La
examenul laringoscopic se observă o tumoretă
roşie sau roşie-violacee, pediculată sau sesilă pe
marginea liberă a corzilor vocale, de dimensiuni
ce nu întrec pe cea a unui bob de piper. Riscul
de malignizare este redus. Tratamentul este
chirurgical, de extirpare prin laringoscopie,
urmată de examen histopatologic.
• Foto - Polip angiomatos/polipi vocali
 2 Tumori benigne
• . . PAPILOMUL LARINGIAN este o tumoră cu structură
epitelială, centrată de un schelet conjunctiv. Se
deosebesc două forme clinice diferite:
• - Papilomatoza copilului (foto 1) are o etiologie
virotică. Este benignă, dar cu evoluţie clinică gravă.
Mai frecventă între 2 şi 8 ani, debutează cu o disfonie
permanentă şi progresivă, pentru ca după un interval
de câteva săptămâni sau luni, să apară şi dispneea,
progresivă, permanentă, determinând în final asfixia
mecanică. La examenul laringoscopic se observă mase
muriforme, roşiatice, diseminate, ce se pot localiza
oriunde pe suprafaţa mucoasei laringiene. Tratamentul
constă în extirparea maselor papilomatoase, preferabil
sub anestezie generală. Distrugerea papiloamelor cu
laser CO2 este metoda cea mai eficace. De obicei
recidivează şi sunt necesare şedinţe repetate. La
pubertate se răresc şi dispar, deşi se întâlnesc şi cazuri
identice la adult.
• - Papilomul adultului (foto 2) este
localizat numai la nivelul corzilor
vocale şi este unic sau în număr
redus. Recidivele sunt mai rare,
reprezintă însă o stare precanceroasă
importantă. La laringoscopie apare
ca o masă muriformă pe o coardă
vocală ce are mobilitatea păstrată.
Necesită extirpare şi examen
histopatologic pentru a stabili
benignitatea tumorii. Bolnavii cu
papilom trebuie dispensarizaţi.
 3 tumori benigne laringe
• Nodulii vocali – frecvent intalniti
la sexul feminin, se prezinta ca
doua formatiuni
nodulare,simetrice,bilateralesitua
te la unirea 1/3 anterioara cu 2/3
posterioare a corzii vocale.
• Etiologie – malmenajul
vocal,tulburari metabolice
• Clinic – raguseala
• Tratament – medical ( corectarea
tulb.metabolice) ,chirurgical
(ablatia ) si ortofonic (recuperare
vocala)
 4 tumori benigne
• Chistele laringiene – pot fi
congenitale sau dobandite (de
retentie)
• Congenitale – se manifesta
precoce prin
stridor,dispnee,sufocare. Sunt
situate pe repliul ari-epiglotic si
benzile ventriculare.
• Tratament – punctionarea de
urgenta si aspirarea continutului
poate salva viata copilului
 5 tumori benigne
• Chistele de retentie – se intalnesc de
regula la adult fiind determinate de
distensia canalului excretor al unei
glande sero-mucoase.Se localizeaza
pe epiglota sau pe o coarda vocala.
• Tratament – deschiderea si aspirarea
continutului pe cale endoscopica.
• Condroamele - afecteaza cricoidul,
poate produce
dispnee,disfonie,disfagie.
• Tratament – chirurgical prin abord
extern
 1 Tumori maligne – neoplasmul
laringian
• Este o tumoră frecventă, reprezentând 50 % din cancerele O.R.L. şi 3 % din
tumorile maligne.
• Etiologia este necunoscută; factorii favorizanţi ar fi următorii:
• fumatul (peste 200.000 ţigarete fumate);
• alcoolul;
• atmosfera poluată (praf cu crom);
• stările precanceroase (leucoplazia, pachidermia,papilomul adultului);
• sexul masculin;
• vârsta peste 40 de ani.
• Histopatologic macroscopic, tumora poate fi infiltrantă, vegetantă sau
ulcerată. Întâlnim însă forme infiltro-vegetante sau infiltro-ulcerate.
Microscopic este vorba aproape întotdeauna de carcinoame spinocelulare.
• Clinic: Simptomatologia de debut este totdeauna exclusiv locală. Bolnavul
se plânge uneori de o disfonie cronică, progresivă, neinflenţată de diferite
tratamente, alteori de o dispnee care se instalează lent şi este şi ea
progresivă. Sunt bolnavi care declară odinofagia ca primul semn subiectiv,
cu clasica iradiere în urechi. Disfagia şi tusea seacă însoţesc semnele
precedente. Mai târziu, difonia şi dispneea sunt prezente amândouă, apare
durerea, adenopatia laterocervicală. Pot să apară fistule cutanate. Sialoreea,
halena fetidă, sunt frecvente. Bolnavul moare prin asfixie, sau dacă s-a făcut
traheostomie, moare prin hemoragie: caşexie, sau metastaze pulmonare.
• Examenul obiectiv va descoperi aspecte variabile, în funcţie de locul de
debut al tumorii şi stadiul clinic.
 2 Tumori maligne
• Forme anatomo-clinice
• Cancerul corzii vocale (cancerul glotic) apare cu
disfonie şi este infiltro-vegetant. Laringoscopic se
vede ca o tumoră sesilă pe o coarbă vocală, în
treimea medie sau anterioară. La început coarda îşi
păstrează mobilitatea, apoi se infiltrează şi devine
fixă. Cancerul glotic se extinde la coarda opusă prin
comisura anterioară, apoi subglotic. Metastazele
ganglionare sunt tardive.
• Cancerul vestibulo-epiglotic (supraglotic) este mut
clinic o perioadă destul de lungă, apoi determină
disfonie şi odinofagie. Este infiltro-ulcerat, prinde
epiglota şi benzile ventriculare. Se extinde anterior
spre spaţiile extralaringiene, spre baza limbii, glotă
şi subglotic. Regiunea supraglotică este foarte
bogată în vase limfatice şi adenopatia este frecventă
• Cancerul transglotic, este un cancer glotic care invadează
ventriculul, banda ventriculară (şi spaţiul subglotic) şi în
care punctul de plecare nu poate fi recunoscut. Adenopatie
metastatică frecventă (40 %)
• Cancerul subglotic, mai rar ca precedentele, este infiltrativ,
determină dispnee prim imobilizarea corzilor, uneori înainte
de a se putea vedea tumora. Se extinde la corzi şi spre
trahee. Adenopatia nu este rară (20%).
• Cancerul faringo-laringian este o formă mai tardivă, când
un cancer de pe un versant al plicii ariteno-epiglotice a
cuprins ambele organe. Se manifestă prin odinofagie, apoi
determină disfonie, dispnee, disfagie. Adenopatia este
precoce şi frecventă.
 3 Tumori maligne
• Diagnosticul se pune totdeauna
prin biopsie şi examen
histopatologic. Bilanţul leziunilor
se face prin laringoscopie,
radiografii, tomografii, tomografie
computerizată, esofagoscopie,
radiografie pulmonară, palparea
ganglionilor, limfografie, etc.
Tratamentul: există 4 metode de
terapie în scop curativ:
chirurgicală, radioterapeutică,
chimioterapică şi imunologică
• Foto – localizare glotica.
 4 tumori maligne
• Tratamentul chirurgical.
• Când tumora se descoperă într-un stadiu incipient, extirparea
unor anumite porţiuni ale laringelui poate vindeca boala şi poate
păstra parţial funcţia organului. Aceste intervenţii numite parţiale
pot fi făcute în plan vertical (pentru etajul glotic şi subglotic),
cordectomia (extirparea unei corzi vocale), laringectomia fronto-
laterală (se extirpă o coardă şi puţin din cea opusă). Pentru etajul
supraglotic, laringectomiile parţiale sunt în plan orizontal:
epiglotectomia, laringectomia parţială orizontală supraglotică.
Aceste procedee au nenumărate variante tehnice. Când tumora
este mai mare, laringectomia trebuie să fie totală, bolnavul
rămânând cu traheostomă permanentă. O serie de tehnici
chirurgicale moderne caută să păstreze respiraţia pe căi naturale
şi parţial fonaţia, sunt aşa-numitele laringectomii reconstructive.
În cazul funcţiei fonatorii pierdute, bolnavii beneficiază de
învăţarea erigmofoniei în şcoli speciale, obţinând o voce
inteligibilă (bolnavul înghite aer şi îl eructează controlat,
zgomotul produs la gura esofagului este modulat în faringe şi
cavitatea bucală).
• Adenopatia se extirpă chirurgical, făcându-se
evidarea ganglionară cervicală (neck dissection).
• Rezultatele globale ale chirurgiei cancerului
laringian sunt de 60 % supravieţuiri la 5 ani.
Pentru formele incipiente, rezultatele pot fi
spectaculoase (95% în cordectomii).
• Când tumora nu mai este extirpabilă chirurgical,
sau când bolnavul refuză tratamentul, se poate
face traheostomia, cu scop paliativ.
 5 tumori maligne
• Tratamentul radiologic se face actualmente cu
energie înaltă (telecobaltoterapie, betatron etc.).
Rezultatele sale sunt superpozabile cu cele
chirurgicale pentru tumorile de dimensiuni reduse
(T1 şi T2). Infecţia, pericondrita, volumul tumoral
mare, radiorezistenţa unor forme, reprezintă
contraindicaţii pentru radioterapie. Radioterapia şi
chirurgia se completează reciproc în tratamentul
cancerului de laringe: este indicată radioterapie
postoperatorie la aproape toţi bolnavii, iar
tumorile nevindecate prin radioterapie pot fi
extirpate chirurgical. Cele mai bune rezultate se
obţin prin colaborarea între oncolog şi chirurg şi
stabilirea pentru fiecare caz în parte a
tratamentului care prezintă cele mai multe şanse.
• Chimioterapia este pentru moment adjuvantă, ea
singură nu poate asigura vindecarea. Este utilă
uneori preoperator sau în caz de recidive.
Chimioterapia înainte de iradiere poate creşte
răspunsul tumorii la tratament.
•
• Imunoterapia rămâne pentru moment o speranţă.
• Prognosticul general al cancerului de laringe depinde de
precocitatea aplicării tratamentului şi de conştiinciozitatea cu care
bolnavul se prezintă la controale postoperatorii sau
postradioterapeutice.
• Reintegrarea socială. Pacientul şi familia lui vor primi informaţii
complete înainte de operaţie privitor la sechelele funcţionale
postoperatorii. Este necesară postoperator o îngrijire medicală şi
psihologică.
• Rolul medicului de medicină generală constă în trimiterea la
specialist a oricărei disfonii ce durează mai mult de o lună, mai ales
dacă este vorba despre un bărbat fumător peste 40 de ani, de a face
educaţie sanitară contra fumatului, de a trimite la control bolnavii
trataţi.
LARINGOCEL INTERN
POLIP ANGIOMATOS CV
Anatomie
leucoplazie
Cancer sinus piriform
Polipi vocali
Polip cv stg
Laringocel stg
Papilomatoza la adult
Papilomatoza la copil
EPIGLOTITA
HEMANGIOM CRICOIDIAN
 Traumatismele laringelui
Traumatismele închise
• Traumatismele mecanice
• Cauze :contuzii, luxatii, fracturi, ca urmare a
actiunii directe sau indirecte a factorilor
traumatici
• Varsta medie > implicata
• Actiunea directa a factorilor traumatici :
• Cadere pe corp dur
• Lovituri cu latul palmei
• Spanzurare, strangulare
 Actiune indirecta
• Cadere cu capul flectat (cand laringele este zdrobit intre mandibula,
coloana vertebrala si stern)
• Anatomo-patologie. Se pot intalni:
• Contuzii cu hematom submucos
• Luxatii crico-aritenoidiene sau crico-tiroidiene
• Fracturi ale cartilajelor cu hematom sau prabusirea lor in lumen
• Semne clinice
• Durerea vie, uneori sincopala (exitus prin reflex vagal);
• Disfagie, odinofagie;
• Disfonie dureroasa sau afonie;
• Tuse uscata;
• Dispnee progresiva de tip laringian;
• Durere la palpare in punct fix;
• Transpiratie, neliniste.
 Examenul laringoscopic
• Arata modificari in functie de intensitatea
agentului vulnerant:
• -marul lui Adam lateralizat, deplasat, dureros;
• -edemul si emfizemul mascheaza uneori aceste
semne;
• -echimoze, hematoame obstruante, imobilitatea
corzilor vocale, ingustarea lumenului;
• Rg, CT, RMN, completeaza studiul modificarilor
lumenului laringian.
 Tratament
• Repaus vocal absolut;
• Antibioterapie; calmarea tusei;
• Supravegherea atenta a respiratiei (la nevoie –
traheostoma);
• In caz de fracturi cu prabusiri se practica
traheostoma, urmata de reducerea fracturii prin
manevre externe sau repozitie sangeranda (se
recalibreaza endolaringele pe un mentor de
plastic, timp de 1-3 luni);
• Daca tratamentul este tardiv, el se va adresa
stenozelor secundare
 Traumatismele deschise
• Sunt plagi cervico-laringiene intalnite in
accidente de circulatie, de munca,tentative de
suicid,agresiuni, razboi. Plagile pot fi netede
sau anfractuoase, neperforante sau perforante
si distructive cu fracturi de cartilaje si eschile,
zdrobiri ale laringelui,emfizem subcutanat.
• Se pot intalni si leziuni asociate- cerviclae,
toracice, craniene.
 Simptomatologie
• Este dominata de soc, dispnee, hemoragie.
Disfonia, disfagia, tusea cu expectoratie
spumoasa si sangeranda, emfizemul cervical,
completeaza tabloul clinic. Aspirarea sangelui
prin deschiderea plagii poate duce la asfixie.
• Complicatii
• Imediate – asfixia mortala, socul.
• Precoce – infectiile.
• Tardive – stenozele, tulburarile respiratorii si
fonatorii
 Tratament
• Combaterea socului, supravegherea respiratiei
(intubatia nazo sau orotraheala sau prin plaga,
traheostoma).
• Antibioterapia, hemostaza chirurgicala si
medicamentoasa, profilaxia antitetanica,
tratamentul chirurgical al plagii
(toaleta,sutura). Recalibrarea lumenului
laringian prin utilizarea de mentori
endolaringieni
 Lovitura de bici a laringelui
“Coup de foudre”
• Apare la profesionistii vocali care fac un efort brusc in
timpul fonatiei.
• Factori favorizanti :
• - laringitele acute;
• - malmenajul vocal;
• - perioada menstruala.
• Bolnavul prezinta disfonie accentuata care se instaleaza
brusc in timpul fonatiei.
• Laringoscopia evidentiaza :
• Echimoze pe o coarda vocala dar poate fi si o ruptura a
muschiului vocal, caz in care vocea nu mai revine la normal.
• Tratament : repaus vocal, aerosoli, tratament ,foniatric.
 Corpii straini laringieni
Corpii straini laringieni reprezinta o maxima urgenta in ORL,
datorita simptomatologiei respiratorii, agresive, brusc
instalate care poate provoca exitus sau complicatii traheo-
bronsice redutabile.
Incidenta este mai mare la copii prin:
- lipsa de supraveghere;
- jucarii de mici dimensiuni, fragmentabile;
- alimente interzise, alune, boabe de fasole, cafea, peste,
etc.
Tabloul clinic DACA NU ESTE AGRESIV, devine mai inselator
uneori ceea ce duce la confuzii de diagnostic , aparitia
complicatiilor si la intarzierea tratamentului corespunzator.
• Corpii straini pot fi :
• Exogeni – seminte de dovleac, oase de peste sau
pasare, ace, cuie, etc., toate avand o forma care
sa permita ancorarea lor de anfractuozitatile
mucoasei laringiene.
• Se pot localiza la nivelul coroanei laringiene
(epiglota, valecule, repliuri ariepiglotice) si atunci
se numesc corpi straini prin deglutitie sau in
endolaringe (vestibul, ventriculi, glota, subglota)
cand poarta numele de corp strain prin aspiratie.
• Endogeni – sunt falsele membrane sau crustele.
 Semne clinice
• La debut sunt violente si dramatice- sufocare, accese de
tuse, anguoasa, apnee, cianoza perioronazala, dupa care
corpul strain devine tolerat.
• In perioada de toleranta intalnim semne respiratorii
(dispnee inspiratorie, tuse ), fonatorii (voce ragusita),
subiective (durere), obiective (tiraj).
• Endoscopia vizualizeaza corpul strain, care insa poate trece
neobservat.
• Radiologic apare numai daca este radioopac.
• Tratamentul consta in oxigenoterapie, calmarea tuseisi a
durerii, traheostoma de urgenta.
• Extragerea sub laringoscopie directa, fibroscopie
traheobronsica, exceptional laringotomie pe cale externa.
• VA MULTUMESC !
 Faringe curs 1
• Noţiuni de anatomie clinică si fiziologie.
• Corpi străini.
• Anginele acute nespecifice: angina
eritematoasă; angina eritemato-pultacee.
Adenoidita acută: adenoidita sugarului;
adenoidita copilului. - 2 ore.
 FARINGELE
• Conduct musculo-
membranos impar si
simetric.
• Cale aero-digestiva in
care se deschid
trompele auditive.

2
 5 Proiectie scheletica
• Baza craniului
pana la nivelul
vertebrei
cervicale C6
 6 Limite (1)
• Superior baza craniului
• Inferior esofagul
• Posterior
reg.prevertebrala
• Anterior se deschide de
sus in jos in :
• Fosele nazale
• Cavitatea bucala
• laringe
4
 7 Limite (2)
• Lateral de sus in jos

• Ramurile montante
ale mandibulei
• Regiunile
carotidiene

5
 9 etajele faringelui
• Nazofaringe
Etaj (rinofaringe/cavum)
superior se deschide in fosele
nazale

ETAJ • Orofaringe(buco-
faringe) se deschide
MIJLOCIU in cavitatea bucala

• Laringo-faringe
ETAJ
(hipofaringe) se
01/04/2008 INFERIOR
Dr. ABDALLAH- Pharynx
deschide in laringe 6
 Structura
• Din profunzime catre suprafata :
• Mucoasa
• Tunica fibroasa intra-faringiana (fascia
faringo-bazilara)
• Tunica musculara striata
• Aponevroza peri-faringiana

7
TROMPA EUSTACHE – COLECTIA
CLINICII ORL
 Mucoasa
• Captuseste fata profunda
a cavitatii faringiene
• Coloratie rosie
• Aspect neregulat
• Se continua cu cea a
foselor nazale,cavitatea
bucala,laringe si
trompelor

9
Dr. ABDALLAH- Pharynx 10
• Extremitatea
superioara se
insera pe fata
exocraniana a
bazei craniului:
 Os occipital
 Os temporal
 Os sfenoid

ane 11
 Muschii
• 2 grupe:
 Muschii intrinseci /constrictori
din profunzime catre suprafata si
de sus in jos :
 Constrictorul superior
 Constrictorul mijlociu
 Constrictorul inferior
 Muschii extrinseci/ridicatori:
 Stylo-faringianul
 Faringo-stafilinul

12
 Actiunea muschilor
constrictori

• Actiune sinergica de tip

sfincterian
• Micsorarea celor 2
diametre ale faringelui

01/04/2008 13
 Retine !!!!
• Incrucisarea
posterioara a celor 3
constrictori pe linia
mediana formeaza
rafeul median
posterior al faringelui

14
Muschiul stilo-faringian
• Se insera pe apofiza stiloida a
temporalului
• Se termina prin 3 fascicule
• Faringian
• Epiglotic
• Tiroidian
• Actiune - ridicator al faringelui
si laringelui
15
 Muschiul faringo-stafilin
• Insertie 3 fascicule:
 Palatin
 Pterigoidian
 tubar
• Se termina pe
• Cartilajul tiroid
• Peretele posterior al faringelui
• Actiune
• Ridicator al faringelui
01/04/2008
 Retine !!!
• Muschiul faringo-stafilin
formeaza pilierul
posterior al valului palatin
Configuratie
interioara
 Cavitatea faringiana
• Este impartita topografic in 3
etaje de sus in jos
• Nazo-
faringe/rinofaringe/cavum
• Oro-faringe/bucofaringe
• Laringo-faringe/hipofaringe
 Configuratie
interioara
Nazo-faringe/cavum/rinofaringe
 Retine !!!
• Cavumul nu este accesibil inspectiei
directe
• Examinarea se face prin rinoscopie
posterioara/ridicare de val
palatin/fibroscopie
• Cavumul trebuie examinat obligator in
caz de epistaxis recidivant sau tulburari
auditive
 Limitele cavumului

• Cavumul se
intinde de la baza
craniului la valul
palatin

22
 Peretele anterior
 Comunica cu fosele nazale prin cele 2
coane.

01/04/2008 Dr. ABDALLAH- Pharynx

24
 Peretele postero-superior
 Contine o aglomerare
de foliculi limfoizi care
formeaza :
 amigdala faringiana
LUSCHKA (vegetatiile
adenoide)
 Peretele inferior
 Incomplet si mobil
 Format de valul
palatin
 Nu exista decat in
timpul deglutitiei
 Peretii laterali

 Contin orificiile faringiene de deschidere ale

trompei Eustachio
 Amigdala peritubara Gherlach
 Foseta Rossenmuller (recesus faringian)
Trompa eustachio – aspect endoscopic
colectia Clinicii ORL
29
Configuratie
interioara

Orofaringe
 Limite
• Orofaringele se
intinde de la
valul palatin la
osul hioid

31
32
 Peretele anterior
• Comunica cu
cavitatea
bucala prin
istmul gatului
 Peretele posterior
• Corespunde
vertebrelor C1 C2 C3
• Este presarat cu
foliculi limfoizi
 Peretele superior
• Incomplet si mobil
reprezentat de valul
palatin
 Peretii laterali
• Locul de insertie al
pilierilor valului
care formeaza loja
amigdalei palatine
Configuratie
interioara
Laringo-faringe
 Limite

 Osul hioid >

cartilaj cricoid

38
 Peretele anterior
 Corespunde
laringelui
 Epiglota
 Vestibul laringian
 Fata posterioara
laringe

39
01/04/2008
 Peretele posterior

 Corespunde
vertebrelor C4,
C5, C6
 PERETII LATERALI
Formeaza cu laringele 2
depresiuni verticale
numite
santuri faringo-
laringiene/sinusuri
piriforme
 Extrmitatea inferioara
 Formeaza orificiul
inferior al faringelui
care este separat de
esofag prin bureletul
esofagian
Killian/gura lui Killian

43
Vascularizatie
 Artere (1)
• Principala:
–Artera faringiana
ascendenta ram din
ACE
Art.faringiana
ascendenta
Dr. 46
 Artere (2)
• Accessorii
• Artera palatina ascendenta
(art.faciala)
 Artera palatina descendenta
(max.int)
 Artera tiroidiana superioara
(ACE)
 Venele
• Dreneaza in
Venele
faringiene si de
aici in Vena
jugulara interna

x
 Limfaticele
• Dreneaza catre
• Ggl retro-
faringieni si ggl.
V.Jug.int
Inervatie
 Inervatia motorie
– Este asigurata de
N.Vag (X)
 Plexul faringian
 Accesor
N.glosofaringian
(IX)
 Inervatia senzitiva
 Plexul faringian
 N.trigemen V (nerv
max.int)
 N.glosofaringian
(IX)
 Fiziologie - Functii
 Deglutitie :timp bucal,faringian,esofagian
 Respiratie: trecerea aerului,umidificarea si
incalzirea acestuia.
 Fonatie: este prima cavitate in care ajunge
sunetul laringian.(imprima timbrul particular al
vocii si prin actiunea musculaturii valului
participa la emiterea vocii articulate)
 Auditie: contractia sa mobilizeaza trompa lui
eustachio si permite echilibrarea presiunilor din
interiorul urechii medii.
 Aparare :reflex de voma,purifica aerul prin
lizozimul din mucus,inelul Waldayer.
 Gustativa :amar (baza limbii),dulce,acru,sarat
(2/3 ant)

53
 Fiziopatologia faringelui
sindromul disfagic
• - dificultate in deglutitie prin perturbarea timpului faringian (cauze
mecanice,nervoase-pareze,paralizii,spasme)
• Clinic :
• Imposibilitatea introducerii bolului (tumori limba,paralizii)
• Stagnarea bolului in faringe (paralizii ale constrictorilor)
• Refluarea alimentelor si lichidelor pe nas
(paralizii,rupturi,malformatii,tumori ale valului)
• Patrunderea alimentelor in caile respiratorii (anestezii faringo-
laringiene)
• Refluarea alimentelor in cavitatea bucala (stenoze,obstructii
faringiene)
 Sindromul fonator

• Obstructia rinofaringelui determina vocea nazonata –

rinolalia inchisa
• Insuficienta valului palatin nu permite inchiderea
comunicarii intre buca si rinofaringe in timpul
vorbirii – rinolalia deschisa
• Obstructia buco sau hipofaringelui –nu permit
vorbirea articulata
 Sindromul senzorial
• Tulburarile gustative (disgueziile),apar in afectiuni ale
mucoasei linguale in 2/3 anterioare (acru dulce sarat)
• Gustul amar se percepe prin intermediul
n.glosogaringian
• Hipersensibilitatea gustativa (educare,antrenament) –
degustatori de vinuri
• Patologic apare in isterie,tabes neurastenii
• Fiziologic – in sarcina
• Hipoguezia si aguezia – alcoolism tabacism,nevrite
gripale,intoxicatii cu As,Hg
 Sindromul senzitiv
• Odinofagia – durerea faringiana (se accentueaza la
deglutitie si radiaza spre ureche)/disfagia – jena la
deglutitie ( dificultatea de tranzitare a bolului
alimentar din cavitatea bucala, faringe esofag
)/inalta/joasa
• Hiperestezia – inflamatii
• Hipoestezia – alcoolici, afectiuni nervoase, obiceiuri
alimentare –consum de alimente fierbinti
• Paresteziile – iritatii cronice, procese inflamatorii rar
tumori
• Descrise de Hipocrate ca “globus histericus” se
 Corpii straini faringieni
• Cauze
• Anfractuozitatile faringelui si contractia musculaturii
• Tusea spastica, rasul,stranutul,varsatura (rinofaringe)
• Complicatii
• Flegmoane retro,latero-faringiene,celulita difuza (extensie loja gat,mediastin)
• Tratament - extractie
 Anginele acute
• Inflamatie acuta a orofaringelui care poate interesa si
amigdalele.
• Bacteriologie –virusi,germeni banali sau specifici
(LOEFLER),saprofiti ai florei bucale
(STREPTOCOCUL b-hemolitic de grup A).
• Leziuni catarale – anginele banale cu congestie difuza
(angine rosii) sau asociate cu puncte albe si depozite
cazeoase (angine eritemato-pultacee
• - false membrane –angina pseudomembranoasa din
difterie
• - pierdere de substanta –anginele ulceroase
• Clasificare
• ANGINELE ROSII (VIRALE)
• Parotidita,rujeola,poliomielita,gripa,virusul APC
(diminua apararea locala si preced ang.eritemato-
pultacee)
• ANGINELE ERITEMATO-PULTACEE
(MICROBIENE)
• Virusi,streptococ,stafilococ bacil Fridlander
ANGINELE ACUTE NESPECIFICE
Angina acuta eritematoasa

• Contagioasa
• Virusul ataca celulele epiteliale de suprafata
• Inflamatie virala difuza si superficiala
• Simptomatologie
Debut brusc,febra,frison cefalee,
convulsii,uscaciunea gatului,odinofagie
BFS –congestia difuza faringiana,edem
lueta,adenopatie latero-cervicala dureroasa
• Complicatii – angina eritemato-pultacee
• (suprainf.bacteriana),laringo-traheo-bronsite

• Tratament –simptomatic (hidratare,

aspirinalocal (desinfectante buco-faringiene –
citrolin,decasept)
 Angina eritemato-pultacee
• Angina lacunara/foliculara
• Etiologie –streptococ,stafilococ,pneumococ,Friedlander
• Contagioasa in mai mica masura ca precedenta,germenii ataca
tesutul limfatic al amigdalei.
• Simptomatologie :febra, odinofagie intensa,adenopatii
subangulo-mandibulare
• BFS :amigdale tumefiate,congestionate,depozite alb-
cremoase,neaderente care se extind si iau aspect pseudo-
membranos
• Laborator-leucocitoza cu neutrofilie
• Forme clinice
• - grava - edem lueta,adenopatie
• - alimentara – strept.hemolitic tipB (din lapte de vaca
nefiert),frecvent epistaxis
• - pseudomembranoasa – asociaza strept-
pneumococ,membranele se deslipesc usor si sunt localizate
numai la nivelul amigdalelor
• - ulceroasa – evolutie grava
• Complicatii – comune tuturor anginelor
• - locale - flegmoane periamigdaliene/cervicale, generale – renale
(glomerulonefrita ) reumatismale , digestive,vasculare
(flebite,endarterite)
• Tratament – general si AB (ANTISTREPTOCOCIC)
 Angina ulcero-necrotica- PLAUT
VINCENT
• Angina unilaterala –asociatie de
fuzospirili/mononucleoza infectioasa cu
manifestari fruste
• Tineri cu igiena bucala deficitara
• Simptmatologie – odinogagie
moderata,astenie,subfebrilitati
• BFS – ulceratie amigdaliana,pe fond
murdar necrotic, margini
anfractuoase,fara duritate la palpare
• Tratament –OBLIGATOR diagnostic
bacteriologic din ulceratie (ptr diag dif -
sifilis primar)
• penicilina
 Adenoidita acuta
• Apanajul copilariei
• Amigdala faringiana
Luschka
(rinofaringe/cavum)
• Etiologie :flora microbiana
banala
(strept,stafilococ,pneumoco
ci,etc),sau virala
 Adenoidita acuta
• Sugar
• Semne clinice : febra
40,polipnee,convulsii,suptul dificil,scadere
rapida in greutate,piofagia cronica (tulburari
dispeptice)
• Copil > 1 an
• sindrom febril brusc instalat(neregulat cu
durata de la 3-4 zile la 3-4 saptamani) si
obstructie nazala
• Rinoscopia posterioara –dificil de efectuat
(endoscopia acceptata) – tumefactie
congestiva a amigdalei faringiene cu depozite
pultacee
 Adenoidita acuta
• Tuseul cavumului –
contraindicat
• Complicatii
• Otitele – cel mai frecvent
• adenoflegmon retrofaringian
• laringita striduloasa
• Tratament
• Antibiotice,DNF,
vasoconstrictoare
nazale,antitermice,vitamine
• Foto : colectia dr Dinca D
Va multumesc !
 FARINGE CURS 2
Supuraţiile faringiene si perifaringiene: flegmonul periamigdalian (forma
anterioară şi posterioară;
adenoflegmonul retro-faringian al sugarului şi copilului;
abcesul retro-faringian al adultului;
adenoflegmonul latero-faringian;
flegmonul peri-visceral latero-faringian.
 Rapoartele faringelui cervical
• Peretii laterali ai faringelui au 2 etaje
• Unul superior sau cefalic
• Unul inferior sau cervical, separate de un plan orizontal tangent cu
marginea inferioara a maxilarului inferior.
• Dedesubtul liniei orizontale tangente la marginea inferioara a maxilarului
inferior, fetele laterale ale faringelui sunt in raport cu organele continute in
spatiul retrostilian (posterior):ACI, VJI, glosofaringian, vag, spinal, marele
hipoglos si simpatic
• spatiul prestilian (anterior)
• cu : Gl.parotida, ACI, Vjext
• Diafragmul stilienilor este format din 2 ligamente (stilo-hioidian si stilo-
maxilar) si 3 muschi (stilo-glos,stilo-hioidian si stilo-faringian) formand
BUCHETUL LUI RIOLAN
Spatiul parafaringian
 Infectiile retro-faringiene si retrostiliene

• Este vorba de fapt de adenite,dar aceste infectii sunt clasate

printre infectiile perifaringiene pentru ca beneficiaza de
aceeasi etiologie bacteriana (flora saprofita faringiana) si de
aceleasi complicatii.
• Aceste infectii sunt mai frecvente la copil, la care ganglionii
retrofaringieni si retrostilieni regreseaza catre varsta de 7 ani.
Rinofaringitele reprezinta cauza cea mai frecventa in raport cu
anginele,acestea pot fi retrofaringiene,retrostiliene sau pot
ocupa ambele teritorii in formele avansate.In cazul existentei
unei capsule de delimitare care franeaza extensia,aceste
infectii se localizeaza doar in cele doua spatii
 Infectiile prestiliene

• La adult si adolescent principalele infectii perifaringiene sunt

infectiile prestiliene.
• Focarele dentare sunt pe primul loc urmate de cele amigdaliene din
cadrul anginelor sau mai frecvent al flegmoanelor
periamigdaliene.de la nivelul amigdalei sau a tesutului celular
periamigdalian, infectia traverseaza fascia buco-faringiana (teaca
fibroasa care acopera fata externa a muschilor faringieni) si
afecteaza spatiul celulo-grasos paratonsilar.
• Din cauza ca acest tesut se lichefiaza rapid devenind purulent,
infectiile prestiliene sunt cel mai frecvent abcedate.
• Procesul infectios poate ramane circumscris sau se poate extinde
rapid in alte spatii dand nastere unei celulite cervicale profunde
extensive
 Celulitele cervicale profunde
extensive
• Termenul de celulita defineste o infectie a spatiilor celuloase sau
zone tisulare in special grasoase care sunt separate intre ele de
fascii (lamele fibroase care se insera pe piele,acoperind muschii si
viscerele zones tissulaires )
• Termenul are ca sinonime aceea de fasciita necrozanta/infectie
necrozanta a tesuturilor moi.
• In cadrul faringitelor,celulitele cervicale profunde extensive apar ca
urmare a infectiilor prestiliene (angina/flegmon periamigdalian).
Infectia difuzeaza rapid in regiunile
parotidiene,submandibulare,retrostiliene apoi retrofaringiene si in
final MEDIASTINALE !!!!!! cu aparitia pleureziilor sau pericarditelor
purulente (risc de tamponada cardiaca).
• Tesuturile infectate sunt sediul unei inflamatii intense (std pre-
supurativ sau colectie) apoi secundar anumite zone pot abceda
 EXAMEN CLINIC

• Semnele de alerta in favoarea unei complicatii infectioase cervicale cu punct de plecare

faringian
• In prezenta unei faringite sau a unei angine semnele de atentionare sunt:
• Alterarea starii generale
• Sindrom septic sever
• Unilateralitatea simptomelor
• Trismus/torticolis,limitarea miscarilor laterale ale gatului
• Torticolis
• Tumefactia latero-cervicala
• Inflamatia cutanata
• Dispneea/disfagie
• Mediastinita (dureri toracice cu iradiere interscapulara ).
• Semnele unei adenite acute sunt :
• Febra
• Durerile cervicale
• Tumefactia cervicala uni/bilaterala
• Eritem /edem cutanat
 Imagistica
• Indicatii
• Investigatia imagistica in adenitele acute este ineficienta ,ea devine utila in cazurile
care nu au raspuns la tratament antibiotic timp de 48/72 ore.
• • tehnici recomandate sunt tomodensitometrie sau ecografia (mai putin
costisitoare dar este mai putin fidela ).
• La copil are avantajul ca se efectueaza rapid si nu este iradianta !!!.
• In flegmoanele periamigdaliene
• Este inutila
• Tomodensimetria este indicata cand trismusul face examenul endobucal imposibil
si cand se banuie o extensie catre spatiile latero-faringiene, prezenta unei
tumefactii latero-cervicale inalte sau torticolis febril sau esec al punctiei locale care
nu a imbunatatit starea generala
• De referinta ramane RMN-ul dar costurile uneori induc probleme in efectuarea ei
• Imagistica are in general urmatoarele avantaje :
• Ghideaza punctia unei colectii dificil de localizat clinic
• Urmareste evolutia procesului infectios in absenta unei evolutii clinice favorabile
sub un tratament bine condus infectios
FLEGMONUL PERIAMIGDALIAN 1.
• Abcesul lojii amigdaliene
• Etiopatogenie
• Mecanismul ramane incert-difuzarea puroiului intre capsula amigdaliana si peretele muscular faringian sau
infectia glandelor Weber (glande accesorii situate imediat dedesubtul ogivei amigdaliene in palatul
moale).Recidivele flegmonului periamigdalian survin in 10% din cazuri si sunt mai frecvente in caz de
angine repetitive la indivizi pana in 30 – 40 ani.

• Forme clinice :
• Antero-superior
• Postero-superior
• Inferior
• Extern
• Abces intraamigdalian (rar)
• Simptomatologie
• ODINOFAGIE
• TRISMUS
• HIPERSIALOREE
• Pozitie antalgica a capului (capul fixat usor aplecat inainte)
• Voce amigdaliana (edem si pareza de val)
• Respiratie fetida
• Adenopatie dureroasa subangulo-mandibular
• Febra,stare generala alterata
 Flegmonul periamigdalian 2
• BFS : se executa cu dificultate din cauza trismusului
si evidentiaza bombarea stalpului anterior /posterior
amigdalian/val palatin, cu impingerea amigdalei in
jos si inauntru(varianta anterioara), inainte (varianta
posterioara)+_ edem al mucoasei laringiene
• Evolutie – deschidere spontana sau complicatii
(supuratii faringiene sau septicemie)
• Diagnosticul este confirmat si prin prezenta
puroiului la punctie
• Tratament
• Chirurgical si medicamentos (ab.
antalgice,),alimentatie moale.
• Flegmonul ant se deschide cu pensa Lubet Barbon
ce se introd deschisa in spatele pilierului ant, la polul
sup al amigdalei, pana in cavitatea abcesului, apoi se
extrage deschisa, creand astfel o cale de drenaj. In
pilierul post, se face deschiderea cu bisturiul in axul
lung al pilierului. Se asociaza antibioterapia timp de
10 zile.
• Amigdalectomie dupa 2-3 saptamani
 COMPLICATII
• Flegmoanele periamigdaliene pot provoca dispnee in cazurile exceptionale
!!!! de bilateralitate
• Pneumopatiile de inhalatie apar mai ales in cazul fistulizarilor mucoase ale
flegmoanelor retrofaringiene cu voma purulenta care poate ajunge in
laringe
• Epiduritele datorate extensiei posterioare a procesului infectios catre
spatiul prevertebral sunt exceptionale.
• Complicatile neuro-vasculare mai frecvente sunt :
• − Tromboflebita VJI, cu risc de septicemie si de embolii septice la distanta
(sindr. Lemierre);
• − Pseudoanevrismul micotic al ACI cu riscul de ruptura carotidiana,ocluzia
sau tromboza acestei artere
• - Paralizia nervilor cranieni IX,X,XI XII sau afectarea lantului simpatic
cervical.
 Adenoflegmonul retro-faringian 1
• Adenoflegmonul ganglionilor Gilette
(sugar si copilul mic)
• Este o complicatie a adenoiditei acute
• Semne clinice : stare generala brusc
alterata, disfagie si dispnee (prin
obstructia buco si rinofaringelui)
• BFS : bombarea peretelui faringian
posterior (de culoare rosie,infiltrat si
edematiat) cu localizare mediana sau
paramediana,impingand inainte stalpul
posterior si amigdala de partea
respectiva.
• Adenopatie subangulo-mandibulara
inalta
 Adenoflegmonul retrofaringian 2
• Evolutie : spontana cu
deschidere posibila in caile
aeriene superioare si
bronhopneumonie de
aspiratie cu evolutie letala.
• La copil dupa 30 zile este
necesara adenoidectomia.
• Tratament – chirurgical
• Copil – pozitia Rose
• Adult - clasic
Adenoflegmon retro-faringian
 Adenoflegmonul latero-cervical
• Are o incidenţă crescută la copilul şcolar, în
general prin mecanism de extindere al unui
procesinfecţios peritonsilar, la copii cu imunitate
deficitară .
• În general apare după o amigdalită acută, formăc
clinică septică,
• în cursul bolilor infecţioase anergizante, flegmon
periamigdalian nedepistat
• Infectarea ganglionilor jugulo-carotidieni
• Localizare : intre pachetul vasculo-nervos cervical
si muschiul scmd
• Clinic : : disfagie şi odinofagie intense, febră de
tip septic şi stare generală alterată tumefactia
reg.latero-cervicale superioare cu impingerea
muschiului scmd, torticolis,trismus si o discreta
tumefactie a peretelui latero-faringian (pilier
posterior,loja amigdaliana).
• Complicatii : tromboflebita jugularei cu
 Flegmonul visceral latero-faringian (celuloflegmonul
latero-faringian)
• Colectia purulenta este situata intre peretele faringian si
pachetul vasculo-nervos
• Poate fi confundat cu flegmonul periamigdalian (varianta
externa)
• Clinic : disfagie cu odinofagie,bombarea peretelui lateral
faringian
• Dupa 5-7 zile tumefactia se poate extinde cervical
• Complicatia principala este invadarea cailor aeriene
superioare sau/si erodarea marilor vase ,riscul de
mediastinita,soc septic,obstructia cailor
aeriene,pleurezie,pericardita cu tamponada cardiaca
Tratament :deschidere chirurgicala pe cale endobucala sau
combinata endo-bucal-latero-cervical, AB obligator
Colectie spatiu parafaringian
Colectie parafaringiana
Colectie parafaringiana
Colectie parafaringiana
Colectie parafaringiana
• VA MULTUMESC !
 FARINGE CURS 3
1 Vegetatiile adenoide.
2 Amigdalita cronică.
3 Tumorile benigne ale faringelui: fibromul nazo-faringian;
4 Tumorile maligne; cancerul cavumului;
cancerul amigdalei palatine
Anatomia rinofaringe
vegetatiile
 Vegetatiile adenoide (amigdala
faringiana Luschka)
• Inflamatia cronica a amigdalei faringiene.Cand
inflamatia cronica este insotita de hipertrofie,
vorbim de vegetatii adenoide.Se intalneste la
copii intre 2-6 ani,dar nu constitue exceptie nici
varsta de 40 ani.
• Etiologie – adenoidite acute nevindecate,terenul
limfatic,schimbarile de
temperatura,insalubritatea. Exceptional intalnim
vegetatii adenoide tuberculoase la copiii cu
antecedente bacilare sau la batrani.
• Anatomo-patologie – se prezinta ca o masa
tumorala de diferite dimensiuni care ocupa
peretii superior si posterior al rinifaringelui, cu
posibilitatea de extindere pe peretii laterali si pot
cobora ca niste muguri pana in buco-
faringe.Vegetatiile mijlocii ca dimensiune
obtureaza partial coanele iar cele mici ocupa
doar bolta rinofaringelui. Consistenta este moale
dar evolutiv pot devenii mai dure
 Vegetatii adenoide - continuare
• Semne clinice - obstructie nazala
incompleta, instalata lent,
• somn agitat,zgomotos (sforait) intrerupt de
perioade de apnee
• Vocea nazonata (rinolalie inchisa),crize de
laringita striduloasa
• Fosele nazale pline cu secretii muco-
purulente (“copiii mucosi”)
• Evolutiv sindromul de obstructie nazala
cronica determina aparitia “faciesului
adenoidian” manifestat prin :nas ingust cu
nari efilate(aspirate),buza superioara mai
mare,prognatism superior,bolta palatina
ogivala cu dintii superiori vicios implantati,
taracele se deformeaza in
carena,somnolenta,scadere a atentiei,torpoare
intelectuala (aprosexie), uneori expresia de
copil prost, fara aca inteligenta sa fie afectata
 Complicatii
• Oculo-conjunctivale
• Laringo-bronsice
• Otite catarale sau purulente
• enurezis
 Diagnostic
• Diagnosticul se stabileste pe
baza semnelor clinice si se
confirma prin rinoscopie
anterioara/posterioara/tuse
ul cavumului
• Diagnosticul diferential se
va face cu alte cauze de
obstructie nazala care pot
reproduce faciesul
adenoidian (deviatie de
sept,rinite cronice sau
alergice,fibromul nazo-
faringian)
 Diagnostic -continuare
• Rx de profil/CT/RMN
• Studiul apneei in somn
RMN – cu substanta contrast
Radiologie –vegetatii adenoide
 Tratament
• Chirurgical – adenoidectomie
Ablatia vegetatiilor adenoide se
poate efectua incepand cu varsta
de 1 an,uneori mai putin,dar nu
realizeaza niciodata o eradicare
completa a tesutului limfoid al
rinofaringelui,astfel ca se pot
reface rapid cu cat varsta
pacientului e mai mica. -
contraindicatiile fiind starile
inflamatorii acute si malformatiile
faringelui
 Tratament
• Dupa interventia chirurgicala este necesara
reeducarea respiratorie
 AMIGDALITA CRONICA
• Inflamatia cronica a amigdalelor
palatine,consecinta puseelor acute
repetate.Cronicizarea este favorizata si
de structura anatomica a amigdalei
(prezenta criptelor glandulare) precum
si modul de reactie imunologica a
tesutului limfatic amigdalian
• Alti factori favorizanti :inflamatiile
buco-dentare,alimentatia rece,climatul
umed,consumul excesiv de
condimente,terenul limfatic si alergic.
• Anatomo-patologie – amigdalele pot fi
normale ca volum,hipertrofiate sau
atrofice
 Simptomatologie generala
• Manifestarea clinica nu este bine
definita,pacientul poate prezenta,
astenie,subfebrilitati,senzatii dureroase discrete
dupa consumul de apa rece,inghetata, jena
permanenta la deglutitie, frecvente angine
pultacee sau flegmoane
periamigdaliene.Volumul amigdalelor nu
reprezinta un criteriu de diagnostic.
• Valoare are congestia permanenta a pilierilor
anteriori amigdalieni, cazeumul abundent (la
exprimarea cu spatula) fetid,dar mai ales secretii
purulente lichide.
• Adenopatia subangulo-mandibulara (semnul
Kuttner) are valoare mai ales la copil.
• Analizele de laborator nu sunt caracteristice
 .
Amigdalita cronica la copil
1. Este secundara unei perturbari imnologice locale in cursul primilor ani de
viata si poate fi favorizata de o antibioterapie abuziva’
2. Clinic se manifesta prin :
3. Angine repetate (adesea albe),prelungite cu adenopatii importante si astenie
durabila
4. Persistenta intre pusee a unei stari inflamatorii cu amigdale dure/moi/atrofice
care la exprimarea cu apasatorul elimina secretie purulenta
5. Un sindrom biologic inflamator manifestat prin hiperleucocitoza, PCR
crescuta
6. ggl cervicali subangulo-mandibulari cronici
7. Eficacitatea redusa a administrarii unei antibioterapii generale
8. .Evolutia da nastere modificarilor statturo-ponderale, absenteism
scolar,complicatii locoregionale (nazo-sinusale,otice,traheo-bronsice) sau
generale
9. Tratamentul – amigdalectomie.
 Amigdalita cronica la adult
• Este caracterizata printr-o reactie fibrocicatriceala
importanta a amigdalelor la care se adauga o atrofie
normala a tesutului limfoid
• Simptomatologia locala este moderat manifestata prin
anxietate,distonie neuro-vegetativa,cancerofobie,disfagie
unilaterala cu otalgie reflexa,halena,tuse cu expectoratie
fetida,fara semne infectioase generale.
• BFS –amigdale mici,atrofiate,intravelice,cripte cu cazeum
(resturi de keratina/germeni fagocitati/micoza),chisturi
intraamigdaliene de culoare galbuie formate prin ocluzia
criptelor.
• Evolutia este cronica dar benigna cel mai frecvent.
Punerea in evidenta a unui reflux gastro-esofagian, poate
ameliora evolutia
• Diagnostic diferential : faringita cronica (inflamatia este
difuza),boala digestiva,micoza ( dupa ab
prelungita,chimioterapie), diabet guta alergie
• Paresteziile faringiene (globus histericus) – examen local
normal
• Dar !!!!! examinarea amigdalei este un gest esential pentru
a nu trece de un posibil cancer amigdalian la debut ascuns
intr-o cripta sau indaratul unui pilier
• Tratament : gargarisme, pulverizatii superficiale cu
laserul,radiofrecventa,crioterapie. Amigdalectomia este
indicata numai in caz de complicatii.
• V.
Complicatii locale/Complicatii generale

• Complicatii locale
• Flegmonul periamigdalian,adenita cervicala supurata(adenoflegmon latero-
cervical),abcesul retro-faringian,otita medie acuta,sinuzita, mastoidita,celulita
cervicala

• Complicatii generale
• Renale,articulare si cardiace si sunt datorate streptococuluiB hemolitic de grup A
• Patogenia (mult discutata) pare a fi un mecanism imunitar consecutiv punerii in
circulatie a complexelor imune care asociaza AG streptococului Bhemolitic de grp
A si IgG care se depun peste tot in, glomerulii renali, articulatii declansand
activarea complementului si o reactie inflamatorie
 Indicatiile amigdalectomiei
• Amigdalectomia nu mai constitue o interventie asa de frecventa ca in trecut DAR!!!,
pastreaza indicatii mai precise si indiscutabile :
• Pentru rationamente infectioase :
• - in caz de amigdalite acute recidivante (in cursul anginelor care prin frecventa si
gravitatea lor determina modificari staturo-ponderale si scolare importante – pusee
in numar de 3-4 /iarna, 2 ierni consecutive) sau in caz de amigdalita cronica la
copil (amigdalita a carei semne inflamatorii locale si regionale persista 3 luni sau
mai mult si care nu raspund la tratamentul bine condus)
• - in caz de complicatii generale (nefrita, reumatism post-anginos) 􀂃 cand
amigdala a constituit focarul infectios de regula streptococic,interventia se va face
sub protectie antibiotica.
• - In caz de obstructie faringiana – la copii cu amigdale hipertrofice, sforait
nocturn, respiratie nocturna dificila cu dispnee, somn agitat cu cosmar, treziri
repetate sau obstructie alimentara
• - La adult – hipertrofia amigdaliana poate cauza sau participa la ‘’Sindromul de
apnee in cursul somnului ’’ manifestat prin sforait,apnee in somn care are ca
rezultat astenia matinala,somnolenta diurna,cefalee matinala sau nicturie. SAS poate
fi diagnosticat prin inregistrarea polisomnografica a somnului.
 Contraindicatii
Nu exista contraindicatii absolute pentru adenoidectomie sau
amigdalectomie

• Contraindicatii relative trebuiesc studiate de la caz la caz :

• - tulburarile de coagulare, pot fi in general depistate si nu constitue o
contraindicatie atunci cand chirurgia este imperativa
• - despicatura palatina reprezinta o contraindicatie relativa in caz de
adenoidectomie datorita riscului de decompensare a unei
insuficiente velo-palatine potential mascata de hipertrofia
adenoidiana, dar nu contraindica amigdalectomia
• - febra > 38 necesita un repaus de cateva zile
• - terenul alergic si/sau un astm preexistent nu constitue o
contraindicatie pentru adenoidectomie sau amigdalectomie
 Diagnostic diferential
• Amigdalita acuta – febra si fenomene
generale accentuate
• Sifilisul secundar forma hipertrofica –
manifestata prin hipertrofie brusca,
generalizata la intregul inel
Waldeyer,insotita si de semnele clinice
cutaneo-mucoase (pemfigus palmo-
plantar)
• TBC-ul –forma hipertrofica simpla,prezinta
paloarea caracteristica a
mucoasei,adenopatie cervicala si
mediastinala
• Sarcomul in primele faze de
evolutie(biopsia este necesara), limfomul
Hodgkin,leucemia limfoida.
• Tratament - amigdalectomia
AMIGDALITA CRONICA
COLECTIA DR DINCA D.
ASPECT POST-OPERATOR
 Tumori benigne faringiene
fibromul nazo-faringian 1
• Au evolutie lenta si in majoritatea cazurilor sunt
descoperite intamplator daca au ajuns la un volum
suficient de mare pentru a produce tulburari functionale
• Fibromul nazo-faringian(FNF),este o tumora dura
fibroasa,foarte sangeranda, cu punct de plecare din cavum,
ce apare exclusiv la sexul masculin.
• Cauze – necunoscute dar se pare ca un rol joaca tulburarile
endocrine ale pubertatii masculine.
• Dozajul hormonal arata un exces de 11
dezoxicetosteroizi(hormoni femenini) si un deficit de 17
cetosteroizi( hormoni masculini)
• Anatomopatologic este vorba de o tumora neteda,roz-
palida boselata uneori,dura,inserata sesil la nivelul cadruli
coanal.
• Histologic este un angiofibrom cu vase care nu au decat
perete endotelial, fara strat muscular.
• Evolutie – crestere expansiva cu invazia cavitatilor din
jur,fose nazale ,pterigomaxilare,sinusuri,orbita,fosa
zigomatica,baza craniului.
 Fibrom nazo-faringian 2
• Semne clinice – epistaxisuri repetate, respiratie bucala,hipoacuzie
prin obstructie tubara,tulburari de miros si gust.
• Debutul este insidios cu obstructie nazala unilaterala initial apoi
bilaterala.
• Evolutiv pacientul prezinta,hipoacuzie de transmisie,exoftalmie(fata
de broasca), disfagie,nevralgie trigeminala,cefalee, anemie.
• Rinoscopia anterioara evidentiaza secretii muco-purulente si polul
anterior al tumorii.
• Rinoscopia posterioara evidentiaza usor tumora
• Nu se recomanda – tuseul cavumului si nici biopsia din cauza
riscului hemoragic
• Examenul radiologic si mai ales angiografia arata prelungirile si
pediculii vasculari.
• Evolutie – letala in maxim 6 ani prin hemoragii sau complicatii
endocraniene.
• Daca bolnavul a trecut de 20 ani tumora poate involua.
• Tratament – chirurgical pe cale nazala sau faringiana.Interventia
fiind extrem de hemoragica se recomanda pe langa anestezia
generala si transfuzii de sange,ligatura prealabila a ACE sau
embolizarea pediculilor vasculari (metoda Seldinger).
• Radioterapia poate fi utilizata ca metoda preoperatorie
Arteriografie angiofibrom
angiografie
angiobibrom juvenil nazofaringian
Angiofibrom nazo-faringian
Angiofibrom nazo-faringian
Angiofibrom nazofaringian
Angiofibrom cu exteriorizare bucala
angiofibrom nazofaringian
TUMORI BENIGNE 3
• Fibromixomul (polipul coanal) Ia nastere
pe cadrul coanal sau bolta etmoido-
sfenoidala,sub aspectul unui polip
pediculat in cavum care nu sangereaza.
• Se aseamana cu polipii mucosi ai foselor
nazale dar de consistenta mai dura
• Polipul solitar (sinuso-coanal) Killian
• Polip mucos cu punct de plecare in
sinusul maxilar,mai rar sfenoid,cu un
pedicul foarte lung de care atarna in
nazo-faringe
 Tumori benigne ale buco si
hipofaringelui 4
• Papiloame
• Lipoame
• angiofibroame
• Fibroame
• Condroame.
• Polipii dermoizi ai faringelui
(teratoame)sunt tumori
congenitale foarte rare,intalnite
mai ales la sugari si care se
dezvolta foarte incet
 Teratom amigdala stanga 5

• - aspect post operator

Cancer rinofaringe
 Neoplasmul de rino-faringe
Anatomie-patologica 1
• Cancerul de rinofaringe apartine la trei grupe histologice
principale
• Carcinoame epidermoide sau malpighiene diferentiate
mai.mult sau mai putin keratinizante;
• -carcinoame epidermoide nediferentiate, numite
carcinoame nazo-faringiene (undifferenciated
carcinomas of nasopharyngeal type - UCNT).
• Limfoamele maligne non hodgkidiene (LMNH) care
sunt mai rare.
• Carcinoamele de cavum sunt foarte limfofile si se
insotesc de adenopatii in 60-80% din cazuri,cel mai
frecvent bilaterale.
• Epidemiologie
• In forma de epiteloim nediferentiat,cea mai frecventa,
cancerul de cavum ocupa un loc original legat de 4
factori :
• - o distributie geografica mondiala particulara cu trei
zone endemice, Asia de sud-est (mai ales China de sud),
tarile din Maghreb (Tunisia,Algeria, Maroc) si bazinul
Mediteranean, Alaska ( zona eschimosilor).
 CRF 2
• Diferiti factori intervin in geneza
sa:
• Legatura cu virusul Epstein Barr
(prezenta de markeri virali in
celulele tumorale epiteliale si
cresterea nivelului de anticorpi
anti EBV
• - Factori genetici
• Factori de mediu
• Alcoolul si tutunul nu sunt
recunoscuti ca factori carcinogeni
in acest tip de cancer
DIAGNOSTIC CRF 3
• Semne clinice
• - diagnosticul este adesea tardiv, semnele clinice cele mai
frecvente sunt :
• Semne otologice – hipoacuzie unilaterala, progresiva ,de
transmisie prin disfunctia tubara,acufene, otofonie
• Semne rinologice – epistaxis recidinant, rinoree
purulenta/sanguinolenta care nu cedeaza la un tratament
clasic,obstructie nazala uni/bilaterala cu aparitie progresiva
• Semne neurologice – paralizie oculomotorie de nerv VI
(abducens), sindromul dureros al hemifetei sau faringelui cu
prinderea nervilor V sau IX, cefalee cronica. Prinderea ultimilor
patru nervi cranieni ( IX,X,XI,XII) se face prin adenopatie la
gaura rupta posterioara.
• (Sindromul GARCIN – prinderea tuturor nervilor cranieni de o
parte)
• Adenopatia – semnul cel mai frecvent intalnit, este o sau
adenopatii cervicale sus situate in teritoriul subdigastric sau
 4
• Bilantul clinic –
• examenul clinic este ghidat de nazofibroscop sau de optice rigide
pe cale nazala sau la 90 grade pe cale orofaringiana.
• Acest examen este completat obligator cu un bilant endoscopic
sub AG-IOT care permite sa se precize aspectul macroscopic al
tumorii (ulcerant /infiltrant) si extensia tumorala ale carei limite
se vor preciza pe o schema.
• Biopsii profunde sunt realizate pentru a preciza matura leziunii.
• Bilantul clinic regional va preciza, extensia ganglionara cervicala,
prezenta unei adenopatii agravand pronosticul si poate modifica
indicatia terapeutica.
• Otoscopia si audiograma au un rol orientativ
• Examenul nervilor cranieni, fundul de ochi si campul vizual,
precizeaza extensia la structurile de vecinatate si in particular
BAZA CRANIULUI.
• Bilantul general cuprinde cercetarea metastazelor viscerale,
pulmonare, hepatice,osoase sau cerebrale.
• Bilantul general apreciaza functia cardio-respiratorie, renala si
nutritionala cat si bilantul dentar avand in vedere eventuala
radioterapie
Examene complementare 5
• Bilantul radiologic care precizeaza extensia locala a
tumorii
• Tomodensimetria indispensabila,precizeaza sediul
exact al tumorii si extensia osoasa la structurile vecine
• RMN – permite precizarea extensiei tumorale la
structurile endocraniene,parafaringiene sau fosa
pterigo-maxilara
• Scintigrafia – osoasa permite aprecierea extensiei
tumorale locale catre baza craniului si evidentierea
metastazelor osoase diseminate
• Dozajul anticorpilor anti – EBV trebuie facut sistematic
inainte de a incepe tratamentul. Nivelul acestora este
ridicat in caz de carcinom epidermoid nediferentiat si
permite urmarirea evolutiei bolii
 Clasificarea TNM 6
• Tis CARCINOM IN SITU
• T1 Tumora limitata la o singura zona a cavumului
• T2 Extensie tmorala in tesuturile moi ale orofaringelui si/sau fosele
nazale
• T2a Fara extensie parafaringiana
• T2b Cu extensie parafaringiana
• T3 Invazie tumorala a structurilor osoase si/sau sinusuri maxilare
• T4 Tumora cu extensie intracraniana si/sau atingere de nervi cranieni,
fosa subtemporala, hipofaringe sau orbita

• Adenopatii cervicale
• N0 Fara adenopatii regionale metastatice
• N1 Adenopatie(i), metastatica (e) unilaterala (e) < sau egal cu 6 cm,
deasupra fosei supraclaviculare (adenopatiile situate pe linia mediana
sunt considerate homolaterale)
• N2 Adenopatii metastatice bilaterale, ,< sau egale cu 6 cm deasupra
foselor supraclaviculare
• N3 Adenopatie metastatica
• N3a > 6 cm
• N3b la nivelul foselor supra-claviculare

• Metastaze la distanta
• M0 Fara metastaze la distanta
• M1 Prezenta metastazelor la distanta
Forme clinice si diagnostic diferential 7
• Formele clinice la copil sunt rare si reprezinta 25% din cancerele
cervico-faciale ale copilului. Diagnosticul este adesea tardiv pentru ca
simptomatologia este asemanatoare cu cea a hipertrofiei vegetatiilor
adenoide
• Limfomul malign non-hodgkinian reprezinta 30% din localizarile
tumorale ale cavumului. Se manifesta prin adenopatii cerviclae inalte
dar fara simptomatologie dureroasa, fara paralizii de nervi cranieni
,fara epistaxis
• Diagnostic diferential
• L a adult poate fi vorba de un kist de cavum,relicva embrionara sau
hipertrofie a vefetatiilor adenoide. Localizarile nazo-faringiene ale
TBC,sarcoidoza sau sifilis au devenit rare.
• La copil sau adolescent poate fi vorba de o hipertrofie adenoidiana
sau de un angiofibrom. Caracterul vascular al angiofibromului la
endoscopie permite sa se suspicioneze diagnosticul la un adolescent
de sex masculin si contra-indica formal biopsia. RMN, va stabili evoca
diagnosticul care va fi confirmat prin arteriografie preoperatorie care
permite si o embolizare a leziunii.
 Tratament 8
• Radioterapia : iradierea externa este cu atat mai eficace cu
cat este vorba de o forma histologica nediferentiata. Iradierea
se adreseaza bazei craniului si ariilor ganglionare bilaterale cu
o doza uzuala de 70 gray . Curieterapia poate fi utilizata in
caz de relicve tumorale.

• Chirurgia : este numai cervicala ganglionara pentru o evidare

ganglionara pe relicve postcobaltoterapie

• Chimioterapia poate fi propusa in anumite forme histologice

(forme nediferentiate cu adenopatii metastatice).

• Indicatii

• La adult radioterapia poate fi utilizata singura sau in asociere

cu chimioterapia. Tratamentul poate fi urmat de o evidare
ganglionara in caz de recidiva gangkionara cervicala.

• La copil asocierea radio-chimioterapie este cea mai frecvent

utilizata. In caz de limfom malign non-hodgkidian,
radioterapia externa este cel mai frecvent asociata cu
chimioterapaia in functie de tipul leziunilor si datele bilantului
de extensie.
 NU
• EVOLUTION ET PRONOSTIC
• La surveillance posthérapeutique doit être clinique et paraclinique avec au minimum une
• fibroscopie du cavum et un examen IRM de surveillance.
• La survie est en moyenne de 30 % pour les carcinomes épidermoïdes, dépendant de l'atteinte
• osseuse qui est péjorative, du caractère différencié ou non de la tumeur et de l'âge (le
• pronostic est meilleur chez le sujet jeune).
• Les lymphomes très radio et chimiosensibles ont un pronostic relativement favorable lorsque
• le d ON RETIENDRA
• -Le cancer du cavum est souvent un carcinome indifférencié. Il s'observe à tout âge,
• notamment chez le jeune. Son épidémiologie est originale par ses facteurs géographiques et
• viraux.
• -Le diagnostic est difficile et les signes d'appel trompeurs (signes d'emprunt).
• -L'examen du rhinopharynx en nasofibroscopie doit être systématique en présence d'un
• dysfonctionnement tubaire chez l'adulte, d'autant qu'il est unilatéral.
• -Une paralysie du VI isolée, doit comporter dans le bilan étiologique, un examen du cavum.
• -L'examen du cavum est également systématique devant une adénopathie cervicale sans
• origine retrouvée, surtout si elle siège à la partie supérieure et postérieure du cou. iagnostic est
précoce.
 Neoplasmul amigdalian 1
FOTO COLECTIA DR DINCA D

• Epidemiologie
Cancerele orofaringelui afecteaza cel mai frecvent sexul
masculin (> 80% ) care asociaza alcoolul cu tutunul, varsta
medie fiind cuprinsa intre 50-70 ani.
• Franta detine un record in ceea ce priveste cancerele oro-
faringelui, frecventa fiind mai mare in Nord, in Bretania,
Normandia Reg. Parisiana si in Alsacia. Aceste forme de
cancer sunt rare in tari ca Japonia sau Israel.
• Factorii de risc sunt dominati de tutun si alcool. Daca
tutunul joaca un rol cancerigen demonstrat, alcoolul se pare
ca are un rol iritativ la nivelul mucoasei si de agent
cocarcinogen vis-a-vis de tutun. Este de notat ca tutunul si
alcoolul nu se adauga unul cu altul ci se multiplica.
• Igiena buco-dentara defectuoasa este o si o consecinta a
consumului de alcool si tutun dar constitue si o cauza reala
de cancer.
• Factorii de intoxicatie profesionala nu au un rol
demonstrat..
• Anumite stari precanceroase ca de pilda placile de
leucoplazie se adauga factorilor favorizanti.
 Neoplasm amigdalian 2
• Semne clinice de debut :
• Jena , dureri faringiene la deglutitia solidelor sau a salivei ;
• Otalgie izolata (otalgia cu tImpan normal = suspiciune leziune orofaringe);
• Adenopatie subdigastrica, este evocatoare de neoplazie atunci cand este
dura,regulata, indolora si cu mobilitate diminuata ;
• Sialoragie ;
• Aspect de flegmon care nu reactioneaza la tratamentul clasic bine condus.
•
Examenul clinic comporta 2 etape
• 1. Examenul oro-faringelui
Necesita 2 apasatoare de metal,oglinda laringiana,sursa de lumina si manusi.
Inspectia este primul timp al examinarii si permite un diagnostic de prezumtie
• Palparea este indispensabila pentru a aprecia infiltratia asociata si eventuala
extensie la structurile vecine, cel mai frecvent baza de limba.
Cel mai adesea diagnosticul este evident in fata unei tumori ulcero-vegetanta sau
ulcero-infiltrante de dimensiuni mijlocii ocupand amigdala si depasind unul sau
cei doi pilieri.
Uneori diagnosticul este dificil de stabilit :
• - in fata unui mic burjon amigdalian,indurat la palpare si sangerand la contact ;
- in fata unei hipertrifii a unui pilier sau o zona de infiltratie a polului superior
amigdalian.
In toate cazurile trebuie sa notam, mobilitatea amigdalei, protractia limbii,
existenta unui trismus si mobilitatea valului palatin, aceste semne permit
 Neo amigdalian 3
• 3) Un bilant general care cuprinde :
• Radiografia toracica (fata- profil ) pentru diseminarile metastatice
eventuale
• ECHO abdomen
• Scintigrafie osoasa
• Evaluarea starii generale clinic si paraclinic in vederea unui tratament
( chimioterapie, chirurgie)
• Clasificare TNM a pacientului.
•
Diagnostic diferential
S e discuta inaintea rezultatelor HP :
- tbc sau sancrul sifilitic(rare azi) ;
- angina VINCENT ;
- ulceratie traumatica;
- un chist cazeos
• - ulceratie trofica ;
- leucoplasie ;
- tumora parafaringiana – amigdala nu este invadata ci impinsa
inauntru si inainte.
Neo amigdalian 4
• 2 .Examenul ariilor ganglionare
Examenul trebuie facut pe regiuni si bilateral. Prezenta
unui ganglion suspect este frecventa inca de la prima
examinare (70% din cazuri). Acest ganglione are tipic
sediul sub-digastric,indurat mai mult sau mai putin
mobil si este unilateral. Sediul sub-maxilar este mai
putin frecvent (10-15% ), si se remarca foarte rar un
ganglion contro-lateral.
Anatomie patologica
• Dupa ce am stabilit prezenta tumorii si a extensiei
loco-regionale ,se trece la biopsie pentru confirmarea
caracterului malign. Biopsia se realizaeza sub AG care
cuprinde si examinarea endoscopica a cailor aero-
digestive superioare (CADS), examen care permite
confirmarea sediului, extensia tumorii si cauta alte
localizari la nivelul CADS ( esofagoscopia
sistematica)
•
- Carcinoamele malpighiene sau epidermoide bine
diferentiate reprezinta varietatea histologica cea mai
frecvent a epitelioamelor amigdaliene.
•
- Carcinoamele epidermoide putin diferentiate sunt
foarte limfofile cu peste 80% din ganglioni suspecti
palpabili inca de la prima examinare, aceste forme sunt
FOARTE RADIOSENSIBILE.
 Neo amigdalian 5
• Tomodensimetria sau RMN –
pentru extensia profunda
musculara perifaringiana
(peretele extern al amigdalei) si
la baza limbii sau prinderea
altor arii ganglionare
• Cautarea unei a 2-a localizari la
nivelul CADS
 3
• Classification
La classification TNM (tumor node metastasis) des carcinomes de l'oropharynx est celle de l'Union
Internationale de Classification des Cancers (UICC) de 1997 :
• T1s : épithélioma in situ
T1 : T dont la dimension selon son plus grand axe est inférieure ou égale à 2 cm
T2 : 2 < T < 4 cm
T3 : T > 4 cm
T4 : tumeur étendue à l'os et/ou au muscle et/ou à la peau.
N0 : absence de ganglion suspect
N1 : ganglion unique de < 3 cm
N2a : ganglion unique de 3 à 6 cm
N2b : ganglions multiples de 3 à 6 cm
N2c : ganglions bilatéraux ou contro-latéraux < 6 cm
N3 : ganglion de plus de 6 cm
M0 : absence de métastase
M1 : métastase certaine
Mx : métastase non précisable
Les cancers de la loge amygdalienne sont les plus fréquents, par rapport aux autres localisations de
l'oropharynx.
•
Tratament
Radioterapia externa –
neo amigd 6
• tratament de electie. Se utilizeaza telecobaltoterapia in
doze de 65-70 Gy pe intreaga loja sau pentru ariile
ganglionare 50-65 Gy.
• Se vor lua masuri de protectie a maduvei spinarii (risc de
mielita) ingrijire dentara inainte de tratament si protectie
cu Fluor a dintilor pe toata durata vietii.
Tratament chirurgical
Exista 3 tipuri de abord chirurgical pentru exereza
tumorala
• - chirurgia pe cale bucala trebuie abandonata datorita
riscului de exereza insuficienta
• - buco-faringectomia-transmandibulara – prinde in
monobloc, unghiul mandibulei, muschii pterigoidien, loja
amigdaliana si se poate largi pentru baza limbii, val, pana
la comisura intermaxilara si planseul posterior.Se adauga
evidarea ganglionara submaxilara, subdigastrica, supra
omo-hioidiana.
• Se asociaza o alimentatie pe sonda nazo-gastrica si o
traheotomie provizorie.
•
 Tratament neo amigdalian 7
• Chimioterapie
• Cis platine si 5 Fluoro-Uracil in asociatie, pre-
operator sau pre-radioterapeutic.
8

VA MULTUMESC !
 Rinologie curs 1

1. Noţiuni generale de anatomie clinică şi fiziologie rino-

sinusală.
Sindromul senzorial : tulburari de ordin cantitativ şi
calitativ. Sindromul fonator : rinolalia deschisă,inchisa
2. Sindromul hemoragic.
 . Noţiuni generale de anatomie clinică
şi fiziologie rino-sinusală
• I. Anatomia nasului
• Nasul are o forma piramidalã. Structura piramidei nazale este
formatã dintr-un schelet osteo-cartilaginos, acoperit de muşchi şi
piele.

• I.1. Structura osoasã

• Structura osoasã ocupã 1/3 superioarã a piramidei nazale în timp

ce structura cartilaginoasã ocupã cele 2/3 inferioare ale piramidei
nazale.
• Partea osoasã este reprezentatã de cele douã oase proprii nazale,
unite pe linia medianã (Figurile 1, 2 şi 3). Superior oasele proprii
nazale se articuleazã cu procesul nazal al osului frontal, iar lateral se
articuleazã cu apofizele ascendente ale maxilarului superior
 Structura cartilaginoasã
• Este formatã din, cartilajele triunghiulare,
cartilajele alare şi cartilajul septal (Figura 1).
• Cartilajele triunghiulare, fac legãtura superior cu
oasele proprii nazale iar inferior se continuã cu
partea superioarã a cartilajelor alare, care
realizeazã conturul aripilor nazale.
• Cartilajul septal (septul nazal), prezintã o
margine antero-superioarã (dorsul nazal), care se
întinde de la nivelul oaselor proprii nazale panã la
vârful nasului.
 Anatomia nasului
• I.3. Musculatura nazalã

• Acoperã structura osteo-cartilaginoasã .

• Muşchii nazali sunt : transversul, ridicãtorul buzei superioare, muşchiul
dilatator anterior şi posterior al narilor şi muşchiul depresor septal.

• I.4. Pielea
• Acoperã structura piramidalã şi conţine numeroase glande sebacee.

• I.5. Structura internã a nasului

•
• Nasul este divizat de cãtre septul nazal în douã cavitãţi numite fose nazale.
• Fiecare fosã nazalã comunicã cu exteriorul prin intermediul celor douã
nãri iar posterior cu nazo-faringele prin intermediul celor douã coane.
• Fosele nazale prezintã anterior o zonã numitã
vestibul nazal. Vestibulul nazal, este porţiunea
acoperitã de piele (zona de intrare în fosa nazalã),
care conţine glande sebacee şi foliculi piloşi
numiţi vibrize.
• Pielea vestibulului nazal se continuã apoi cu
mucoasa nazalã (mucoasa pituitarã), care
tapeteazã întreaga suprafaţã a foselor nazale.
• Fosele nazale prezintã fiecare, un perete median,
unul lateral, un perete superior şi unul inferior.
• Peretele lateral (lama cornetelor) (Figura 3) are în componenţã trei structuri
osoase numite cornete (inferior, mijlociu şi superior).
• Fiecare cornet delimiteazã inferior şi lateral un spaţiu numit meat (inferior,
mijlociu, superior).
• În fiecare meat se deschid urmãtoarele elemente anatomice :
– în meatul inferior, canalul lacrimo-nazal;
– în meatul mijlociu, orificiile de drenaj ale sinusurilor anterioare ale
feţei (maxilar, etmoid anterior şi frontal);
– în meatul superior, orificiile de drenaj ale sinusurilor posterioare ale
feţei (etmoidul posterior şi sinusurile sfenoidale).

• Peretele median (septul nazal) are structurã osteo-cartilaginoasã. Acesta are o

porţiune anterioarã cartilaginoasã (septul cartilaginos) şi o porţiune posterioarã
osoasã, (septul osos) formatã din osul vomer şi lama perpendicularã a etmoidului
care se terminã în endocraniu cu crista galli.
• Peretele superior sau plafonul foselor nazale , este
format anterior de oasele proprii nazale şi spina nazalã
a osului frontal, în partea mijlocie prezintã faţa
inferioarã a lamei ciuruite a etmoidului (prin orificiile
cãreia pãtrund în cavitatea nazalã filetele nervilor
olfactivi, care formeazã în partea superioarã a septului,
pata olfactivã), iar partea posterioarã este formatã din
faţa anterioarã şi inferioarã a corpului osului sfenoid.
• Peretele inferior al foselor nazale sau planşeul,
constitue peretele despãrţitor dintre fosa nazalã şi
cavitatea bucalã, având în structurã, apofiza palatinã a
osului maxilar superior şi lama orizontalã a osului
palatin.
• I.6. Vascularizatia foselor nazale
•
• Sistemul arterial este reprezentat de arterele
carotide, externã şi internã.
• Sistemul arterial carotidian extern, este
reprezentat de arterea sfeno-palatinã, ramurã
terminalã a arterei maxilare interne.
• Sistemul arterial carotidian intern este
reprezentat de arterele etmoidale anterioare şi
posterioare, care sunt ramuri ale arterei
oftalmice.
• Partea externã a nasului este irigatã de artera facialã.
• Intern, pereţii laterali ai foselor şi septul nazal, primesc vascularizaţia din artera
sfenopalatinã, postero-inferior şi arterele etmoidale anterioare şi posterioare, în
partea superioarã.
• La nivelul zonei antero-inferioare a septului cele trei artere se terminã într-o zonã
care poartã numele de ”pata vascularã Kisselbach“, punct de plecare al
hemoragiilor nazale (epistaxis), mai ales la copii şi adulţii tineri.
• Sistemul venos al foselor nazale este organizat în trei grupe, unul anterior ce se
colecteazã în zona facialã, unul posterior care ajunge în plexul venos maxilar intern
şi un grup superior ce se adunã în vena oftalmicã, o parte din acesta deschizându-
se în sinusul longitudinal superior. De aceea infecţiile situate în regiunea
piramidei nazale (foliculita vestibularã, furunculul vestibulului nazal sau al lobulului
nazal), pot da complicaţii grave care pun viaţa în pericol, datoritã riscului de
propagare a infecţiei în circulaţia venoasã a sinusurilor intracraniene şi la meninge.
• Tot ca urmare a faptului cã circulaţia nazalã venoasã comunicã cu cea
intracranianã, explicã şi efectul benefic al epistaxisului la hipertensivi, care evitã
accidentul vascular cerebral.
• În anumite zone ale mucoasei pituitare şi anume la nivelul cornetelor
inferior şi mijlociu, precum şi la nivelul septului, se gãsesc plexuri venoase
cu caracter erectil, care fiind situate în zonele unde aerul inspirat vine mai
mult în contact cu mucoasa nazalã, au rolul sã încãlzeascã aerul rece care
ajunge în cãile aeriene inferioare , la o temperatura potrivitã, evitându-se
riscul infecţilor de altã naturã
• I.7. Sistemul limfatic al foselor nazale
• Reţeaua de origine
• Limfaticele formeazã o reţea întinsã pe toatã suprafaţa pituitarei, cu
predilecţie în porţiunea posterioarã şi mai ales la nivelul cozilor cornetelor
inferioare. Comunicarea reţelelor limfatice de la nivelul foselor nazale se
face în porţiunea posterioarã a septului.
• Limfaticele aferente – urmezã o cale dublã de colectare, una anterioarã
prin care limfaticele anterioare se dirijeazã spre limfonodulii submaxilari şi
alta posterioarã care se dirijeazã spre trompa lui Eustache.
I.8. Inervaţia foselor nazale
Inervaţia foselor nazale este asiguratã de :
• nervul trigemen prin cele cinci ramuri (nazal intern, sfeno-palatin
extern, sfenopalatin intern, nervul nazal posterior );
• reţeaua simpaticã şi parasimpaticã ;
• nervul olfactiv care asigurã inervaţia senzorialã. Filetele olfactive,
plecând din bulbul olfactiv aşezat pe lama ciuruitã a etmoidului,
traverseazã orificiile lamei ciuruite învelite de prelungiri ale durei
mater şi ajung în partea superioarã a foselor nazale
• - unde se împart în douã grupuri, unul extern care se etaleazã pe
cornetul superior şi altul intern care se terminã în partea
superioarã a mucoasei septale, formând pata olfactivã.
 II Fiziologia nasului

• Funcţiile nasului se clasifică astfel ;

• II.1. Funcţia respiratore
Nasul reprezintă o cale naturală pentru respiraţie şi în acelaşi timp permite
respiraţia şi efectuarea deglutiţiei simultan.
• Funcţia respiratorie este strâns legatã de celelalte funcţii ale mucoasei
nazale ( funcţia de secreţie şi funcţia ciliarã ). Structura anatomicã a
foselor nazale oferã un traiect sinuos pentru curentul aerian care are drept
consecinţã o încetinire a acestuia şi realizarea unui debit aerian constant.
• Etajul mijlociu al foselor nazale constitue zona ventilatorie principalã.
• Etajul inferior are un rol minor.
• Curentul inspirator nu patrunde în meaturi, acestea fiind în acest fel
protejate de elementele poluante, curentul expirator fiind de tip turbionar,
este cel care pãtrunde în meaturi.
• Zona olfactivã primeşte mai mult aer expirat decât inspirat, realizând
legãtura între funcţia de olfacţie şi cea gustativã cu implicaţie şi asupra
secreţiei salivare şi gastrice.
 II.2. Funcţia de secreţie

• este asiguratã de mucusul secretat de glandele mucoasei pituitare.

• Mucusul are ca rol :
• umidifierea aerului inspirat ;
• protecţia mucoasei pituitare şi a arborelui respirator prin fixarea
particulelor solide din aerul inspirat ;
• drenaj al impuritãţilor ;
• bactericid şi bacteriostatic, prin gamaglobulinele existente în
secreţii şi lizozimul secretat ( enzimã bacterianã ) ;
• rol în activitatea olfactivã, prin retenţia particulelor odorivectoare ;
• rol în fonaţie prin umidifierea aerului, protejând laringele de
uscãciune ;
• rol în deglutiţie, prin drenajul secreţiilor de mucus spre faringe ceea
ce contribuie la umectarea acestuia.
 II.3. Funcţia de încãlzire a aerului

• Este asiguratã prin intervenţia a doi factori şi anume

anfractuozitatea pereţilor externi ai foselor nazale care
mãresc suprafaţa de contact dintre mucoasã şi aerul
inspirat şi existenţa plexurilor vasculare de la nivelul
mucoasei nazale care permit un aflux mare de sânge ,
încãlzind aerul inspirat.
• II.4. Funcţia de purificare
este asigurata de
• retenţia de cãtre firele de pãr ( vibrize ) a particulelor
mari din aerul inspirat ;
• lizozim şi gamaglobuline prin acţiunea bactericidã şi
bacteriostaticã a acestora
 II.5. Funcţa ciliarã
Este asiguratã de existenţa cililor vibratili care cãptuşesc pereţii foselor nazale.
Mişcarea ciliarã este optimã în condiţii de umiditate şi temperaturã normalã.
• Uscãciunea mucoasei nazale creşte vâscozitatea mucusului şi împiedicã activitatea
ciliarã normalã.
• Temperatura optimã pentru activitatea ciliarã este cuprinsã între 18°-36°. Sub 18°
mişcarea ciliarã diminueazã şi înceteazã complet la minus 12°.
• În condiţii de frig mişcarea ciliarã este reversibilã dacã nu scade sub 0 °.

• II.6. Funcţia fonatorie

Atât nasul cât şi sinusurile constitue cavitãţi de rezonanţã ale vocii.
• Sunetul glotic suferã modificari parcurgând fosele nazale.
• Cercetãri recente afirmã cã modificãrile fonatorii au la bazã şi perturbãri produse
pe cale neuro-hormonalã.
• Obstrucţia nazalã determinã apariţia modificãrilor vocale sub forma rinolaliei
închise, din contra, comunicãrile largi ale cavitãţilor nazale de exemplu
despicãtura palatinã sau paralizia de vãl palatin determinã apariţia rinolaliei
deschise.
 II.7. Funcţia imunologicã
Fiind expusã în permanenţã şocului antigenelor, mucoasa pituitarã
produce şi fixeazã în interiorul ei anticorpi, îndeplinind un rol
immunologic important.

• II.8. Funcţia senzitivã

• Intervenţia factorilor exogeni (tactili, termici, chimici, electrici) sau
endogeni (toxici şi mecanici – prin mecanism de compresie
inflamatorie, neoplazicã sau corpi strãini), determinã excitaţii locale
ale terminaţiilor nervoase trigeminale, bogat reprezentate la nivelul
foselor nazale şi manifestate prin senzaţii durerose.
• Mucoasa pituitarã este extrem de sensibilã la orice factor iritant.
Dacã factorul iritant acţioneazã prelungit la nivelul foselor nazale,
senzaţia de durere localã este însoţitã de senzaţii dureroase şi în
teritoriile vecine nasului.
 II.9. Reflexe nazale cu rãspuns al
aparatului respirator
Aceste reflexe au un rol de protecţie a aparatului
respirator:
• reflexul de strãnut, apare prin iritarea mucoasei şi este
însoţit de lãcrimare şi hipersecreţie nazalã ;
• reflexul de tuse, este declanşat tot de iritarea
mucoasei ( ex : introducerea unui port-vat în fosa
nazalã ) ;
• reflexul nazo-laringian, produs prin iritaţie chimicã
(diverse soluţii introduse în fosele nazale ) declanşeazã
o îngustare sau chiar spasm glotic pentru perioade
scurte de timp.
 II.10. Reflexe nazale cu influenţã
asupra restului organismului
• Corelaţia nazo-toracicã – existã o strânsã corelaţie între mucoasa
pituitarã şi musculatura cutiei toracice, ceea ce poate declanşa un
reflex de apãrare bronho-constrictiv, prin intermediul reţelei
trigemino-simpatice bogat reprezentate la nivelul pituitarei.
• Corelaţia nazo-genitalã – existã o asemãnare de structura între
mucoasa pituitarã şi cea a uretrei şi penisului. Experimental,
cocainizare zonelor “genitale ale mucoasei nazale “ ( cap cornet
inferior, coada cornetului mijlociu ), a avut ca efect dispariţia
dismenoreelor şi a durerilor menstruale.

• Corelaţia nazo-cardiacã – excitaţia pituitarei poate determina

rãrirea ritmului cardiac, iar o lipsã de excitaţie a mucoasei pitiutare (
dupã administrarea de cocainã ), duce la o accelerare a frecvenţei
cardiace.
 II.11. Funcţia olfactivă
• Stimulul adecvat pentru receptorii olfactivi este cel
chimic Pentru a excita filetele olfactive particulele
odorivectoare trebuie sã ajungã în zona olfactivã, (pata
olfactivã), fapt realizat prin difuziunea aerului inspirat.
• Aerul inspirat ce conţine particule odorivectoare nu
impresioneazã decât foarte puţin zona olfactivã, însã în
timpul expirului substanţele eliberate din alimente în
timpul masticaţiei intrã în fosele nazale prin coane şi de
aici ajung în zona olfactivã. Existã o strânsã corelaţie
între miros şi gust, corelaţia cu aparatul digestiv se
traduce prin mãrirea reflexã a secreţiei salivare şi
gastrice sau declanşarea reflexului de vomã la
excitaţiile olfactive neplãcute.
 III. Fiziopatologia rinologicã

• III.1. Sindromul de obstrucţie nazalã

• Cauzele sindromului obstructiv nazal

• Prezenţa unor obstacole nazale determinã modificarea curenţilor
respiratori care din punct de vedere clinic se pot manifesta sub forma de :
• jenã respiratorie nazalã ;
• respiraţie predominant bucalã ;
• tulburãri olfactive ;
• rinolalie închisã ;
• tulburãri gustative ;
• tulburãri auditive, prin obstrucţia orificiului faringian al trompei Eustache.
• Factorul obstructiv nazal determinã şi o aerisire şi un drenaj deficitar al
cavitãţilor sinusale prin transformarea acestora în spaţii inchise cu apariţia
rinosinuzitelor acute sau reacutizarea celor cronice.
 Cauzele sindromului de obstrucţie
nazalã la copil
Obstacole retronazale:
• hipertrofia amigdalei Luscka (vegetaţiile adenoide ) ;
• imperforaţia coanalã ;
• polipul sinuso-coanal ;
• fibromul nazo-faringian ;
• rinitele hipertrofice (ex: hipertrofia cozilor de cornete ).
Obstacole la nivelul foselor nazale:
• deviaţia de sept ;
• rinitele (acutã, cronicã, alergicã);
• corpii strãini;
• polipoza nazalã;
• tumori benigne sau maligne;
• sechele ale traumatismelor piramidei sau foselor nazale.
 Cauzele sindromului de obstrucţie
nazalã la adult
• rinitele acute;
• rinitele catarale cronice şi hipertrofice;
• rinitele alergice;
• rinita vasomotorie;
• polipoza nazalã;
• rinitele cronice specifice – tbc, lues, sclerom;
• tumori benigne sau maligne.
• deviaţia de sept
• sechele ale traumatismelor piramidei sau foselor
nazale.
• Sechele post- combustie
Dev sept
Hipertrofie cornete inf si dev sept
Concha bulosa
Deviatie sept
 III.2. Sindromul secretor
Secreţia nazalã, indiferent de natura ei este numitã rinoree.
În funcţie de cauza care o produce, rinoreea poate fi:
• seroasã – rinitele acute sau alergice;
• mucoasã – rinitele acute banale, rinitele cronice;
• muco-purulentã sau net purulentã – rinite şi rinosinuzitele cronice;
• rinoreea purulentã fetidã, ca formã aparte este observatã în
sinuzitele de origine dentarã, sifilis, ozenã, corpi strãini neglijaţi ai
foselor nazale, tumori maligne ulcerate;
• sanghinolentã – tumori, traumatisme;
• rinoreea cerebro-spinalã (rinolicvoree), manifestatã prin scurgerea
de lichid cefalo-rahidian la nivelul foselor nazale şi care poate fi
post-tramaticã, ca urmare a traumatismelor lamei ciuruite a
etmoidului, sau spontanã (malformaţii ale lamei ciuruite etmoidale
asociatã cu sindromul de hipertensiune intracranianã).
 III.3. Sindromul senzitiv
III.3.1. Durerea
• În afecţiunile rinosinuzale durerea se proiecteazã sau poate fi
provocatã prin palpare în zona superficialã corespunzãtoare
sinusurilor respective, afirmaţie valabilã pentru sinusurile
anterioare ale feţei (maxilare, etmoidale anterioare, frontale – vezi
capitolul SINUZITE), pentru sinusurile posterioare (etmoidale
posterioare şi sfenoidale), proiecţia durerii se face la baza craniului,
vertex, retro-orbitar sau occipital.
• Durerea se poate manifesta sub formã de :
• hemicranie; cefalee difuzã sau poate fi localizatã în aşa zisele “ zone
ţintã “ (trigger zone) specifice nevralgiei de trigemen;
• Durerea se poate însoţi de rinoree, lãcrimare sau congestie
conjunctivalã.
• III.3.2. Hiperestezia
• Apare ca urmare a reacţiei exagerate a pituitarei la
diverşi factori excitanţi , având ca suport inflamaţiile,
tulburãrile neuro-vegetative sau endocrine.
• III.3.3. Hipoestezia
• Este caracteristicã rinitelor atrofice şi ozenei.
• III.3.4. Anestezia
• Se caracterizeazã prin pierderea sensibilitãţii tactile,
termice, sau dureroase şi a reflexului de strãnut şi
apare în nevrite, meningo-encefalite, leziuni ale
centrului trigeminal.
 III.4. Sindromul senzorial
Tulburãrile de olfacţie numite şi disosmii, sunt fie de origine congenitalã, fie
câştigate, având suport anatomic, neurologic, traumatic sau toxiinfecţios.
• Disosmiile pot fi cantitative (hipoosmie, anosmie şi hiperosmie) sau
calitative (parosmia şi cacosmia).
• Anosmia - pierderea totală a mirosului, poate fi congenitalã sau poate
apare în rinite atrofice, leziuni traumatice ale nervului olfactiv, tumori,
meningite.
• Hiposmia - pierderea parţială a mirosului poate apare datorită unor
factori obstructivi nazali, cum sunt, polipoza nazală, deviaţia de sept,
rinitele hipertrofice, rinitele vasomotorii sau terenul alergic.
• Hiperosmia - se manifestã ca o exagerare a intensitãţii senzaţiei olfactive.
Poate fi de naturã toxicã sau infecţioasã sau poate apare în cazul tumorilor
centrilor olfactivi. Poate fi şi fiziologicã (gustãtorii de vinuri).
• parosmia – constã în perceperea eronatã a unui miros real sau inexistent
şi are drept cauzã, tumorile intracraniene, epilepsia, menopauza, isteria.
• Cacosmia - perceperea unui miros neplãcut fãrã
existenţa unei substanţe odorizante exterioare.
• Cacosmia poate fi:
• subiectivã şi apare în nevrite infecţioase,
traumatisme craniene, tumori cerebrale;
• obiectivã, de cauzã nazo-sinusalã (ozena, corpi
strãini ignoraţi ai foselor nazale, sifilis nasal),
faringianã (amigdalitele cazeoase, cariile
dentare), auricularã (supuraţiile otice cu drenaj
faringian prin trompa lui Eustachio).
 III.5. Sindromul
vascular
III.5.1. Epistaxisul

Scurgerea de sânge din nas - rinoragia sau epistaxisul - constituie o urgenţã în

oto-rino-laringologie. Cel mai adesea afecţiunea este uşor de stãpânit însã,
uneori, ea poate constitui o urgenţã, pentru rezolvarea cãreia se impune
instituirea unui tratament medico-chirurgical.
• Pe aceste considerente se descriu trei forme:
• uşoarã sau benignã, cu rinoragie în cantitate micã, care se poate opri
spontan ;
• mijlocie, fie continuã, fie interminentã, sau o rinoragie mai puţin
abundentã, dar prelungitã în timp. Aceasta formã poate pune în pericol
viaţa bolnavului şi necesitã intervenţia de urgenţã ;
• malignã sau severã, cu un epistaxis impresionant, uneori cataclismic, care
poate provoca exitus în câteva minute, sau complicaţii, prin spolierea de
sânge a organismului.
• În funcţie de localizare, epistaxisul poate fi:
• anterior (originea sângerãrii este la nivelul petei
vasculare Kisselbach;
• posterior (cu originea la nivelul arterei sfeno-
palatine) ;
• difuz (leucemie, trombopenii).
• Etiologie
• Etiologia este diversã. Cauzele pot fi locale sau
generale
 III.5.2. Epistaxisul de cauzã localã
• lnflamaţii generale, care pot fi:
• acute: în decursul unei boli infecţioase (gripa, scarlatina, febra
tifoidã etc.)
• cronice: rinita cronicã, ulcerul lui Hajeck, rinita uscatã ;
• inflamaţiile locale, care sunt provocate de corpi strãini ai foselor
nazale (rinoliţi) ,etc.
• tumori benigne : granulom, polip sângerând, fibromul nazo-
faringian, angio-fibromul, papilomul, etc.
• tumori maligne, carcinoame, granulomul malign, boala Wegener,
etc.
• Acte reflexe nazale (strãnutul), traumatismele accidentale (suflatul
nasului, gratajul nazal, instilaţii de soluţii caustice sau inhalaţii de
pulberi, fracturi nazale, baro-traumatismele, etc).
 III.5.3. Epistaxisul de cauzã generalã
• Cauze hemopatice – prin perturbarea hemostazei –
maladia Rendu-Osler (vasculita necrozantã), maladia
Willebrandt, trombopenii, hemofilia (deficit de factor VIII
sau IX) ; ciroza hepaticã, tratamentul cu anticoagulante ;
• Cauze endocrine – epistaxisul tinerilor în perioada
pubertãţii sau cel apãrut în perioada ciclului menstrual ;
• Cauze cardio-vasculare – H.T.A. ;
• Cauze nedeterminate - de multe ori cauza nu poate fi pusã
în evidenţã, iar la cei în vãrstã care nu au hipertensiune
arterialã se pare cã ateromatoza joacã un rol important.
 Hemostaza localã

Poate fi realizatã pânã la momentul internãrii, prin

• Compresiunea digitalã - se apasã pe aripa nazalã
uni sau bilateral, câteva minute şi dacã sediul
rinoragiei este la nivelul petei vasculare
Kisselbach, sângerarea poate fi uneori opritã ;
introducerea în vestibulul nazal a unui mic
tampon de vatã îmbibatã cu o soluţie
vasoconstrictoare, gelaspon, apã oxigenatã,
trombinã uscatã sterilã, pulbere de fibrinã care va
acoperi pata vascularã Kisselbach.
 În serviciile de specialitate
• în cazul unui epistaxis benign sau mijlociu, primul gest de oprire al
hemoragiei constã în evacuarea cheagurilor de sânge din fosele
nazale prin suflarea nasului sau aspiraţie .
• decongestionarea mucoasei nazale şi anestezierea ei cu ajutorul
soluţiilor de Xilinã, Lidocainã sau a preparatelor tipizate, Rinofug,
spray Olynth etc. Aceaste soluţii, prin vasoconstricţia provocatã, pot
opri sau diminua rinoragia ;
• injecţiile subpericondro-mucoase cu soluţie de Xilinã 1% la care se
adaugã câteva picãturi de Adrenalinã vor acţiona prin dublu
mecanism, de distensie a ţesutului şi acţiunea vasoconstrictoare în
oprirea hemoragiei:
• cauterizarea petei vasculare Kisselbach, cu perla de nitrat de argint
sau electrocauterizarea.
• compresiunea la nivelul foselor şi a cavumului utilizând sonda cu
dublul balonaş de tip Foley, Barton, etc.
 În caz de eşec
• se apeleazã la:
• Tamponamentul nazal anterior
• Tamponamentul anterior se menţine 24- 48 ore, perioadã în care se vor administra antibiotice
pentru evitarea complicaţiilor şi medicaţie hemostaticã.
• Tamponamentul posterior
• Acesta se efectueazã în cazul în care rinoragia are ca origine artera sfeno-palatinã, zona coanelor
sau a cavumului. Detamponarea se va face dupã 48–72 ore.
• În acest timp bolnavul va fi internat şi ţinut sub protecţie de antibiotice, antiinflamatorii, sedative,
pentru a evita complicaţiile.
• Hemostaza regionalã se realizeazã la distanţã de zona hemoragicã.
• Metodele chirurgicale care se practicã sunt:
• infiltraţii ale canalului palatin posterior ;
• ligatura arterei carotide externe ;
• ligatura arterei maxilare interne ;
• ligatura arterelor etmoidale anterioare şi posterioare.

• Hemostaza generalã, are ca scop remontarea stãrii generale a bolnavului în urma spolierii sanguine
şi presupune transfuzii cu sânge izo-grup, izo-rh, corticoterapie intravenoasã, calciu,
vitaminoterapie (C, K), medicaţie hemostaticã (Adrenostazin, Venostat).
TAMPONAMENT ANTERIOR
TAMPONAMENT POSTERIOR
EMBOLIZARE
• VA MULTUMESC
 Corpii straini ai foselor nazale.
Litiaza nazală. Rinite acute şi cronice nespecifice; rinita acuta, coriza acută banală
a sugarului; rinita catarală cronică, rinita cronică hipertrofică, rinita atrofică
banală, ozena.
Rinitele acute şi cronice specifice; rinita heredo-sifilitică, rinita difterică, rinita
gripală, rujeolică, scarlatinoasă, tuberculoza nazală, sifilisul nazal, scleromul,
lepra nazală
Corpii straini ai foselor nazale
Exogeni :patrund accidental in fosa nazala mai ales la
copii mici si rareori la adulti, la perversi sau cei cu
tulburari psihice. Sunt foarte variati, samburi, margele
bilute, fragmente de jucarii, baterii etc.
Endogeni : sunt rari apar la adult si datorita structurii
calcare se numesc rinoliti. Se intalnesc la cei care
lucreaza in cariere sau industria cimentului.
Clinic – odata patruns in fosa nazala, corpul strain
produce un sindrom acut de obstructie nazala cu
senzatie de mancarime sau usoara durere, stranut,
hidroree si lacrimare unilaterala.
Rinoscopia anterioara sau fibroscopia nazala pune in
evidenta corpul strain, fixat de obicei intre capul
cornetului inferior si sept.
Corp strain FN stg
• Evolutia corpilor straini nazali difera dupa
momentul depistarii si natura lor. Extrasi imediat
corpii straini nu provoaca tulburari
morfofunctionale dar daca sunt necunoscuti sau
neglijati in fosele nazale, vor irita mucoasa, se pot
hidrata prin absorbtia secretiilor nazale ,se pot
suprainfecta sau se acopera cu un depozit
calcaros si vor genera in timp un rinolit.
• Rinoreea mucpurulenta unilaterala si mai ales
fetida, va sugera prezenta unui corp strain nazal
neglijat.
 Tratamentul corpilor straini nazali
• La copilul mai mare si cooperant se poate incerca obstructia digitala a narii
libere si apoi copilul isi va sufla nasul cu putere, in cazul corpilor straini
exteriorizati –partial se poate apasa usor aripa nazala de partea afectata
cu expulzia corpului strain.
• Tratament in absenta unui mediu spitalicesc si in lipsa oricarui instrument
la indemana se poate utiliza metoda numita “mother’s kiss,, la cei mici,
care consta in obstructia fosei libere si insuflatia de aer prin gura copilului,
manevra care poate realiza expulzia corpului strain nazal.
• In mediul de specialitate, dupa aspirarea secretiilor se poate extrage
corpul strain cu o sonda Fogarty cu balonas sau cu un stilet butonat
curbat, a carui varf se introduce deasupra si indaratul corpului strain, se
apasa usor spre planseul fosei si se va tractiona inainte. Copilul trebuie
bine imobilizat de catre un ajutor deoarece exista riscul impingerii corpului
strain in faringe si apoi acesta poate fi aspirat in laringe sau trahee cu
aparitia sindromului de insuficienta respiratorie acuta de tip superior si
exitus . Corpii straini voluminosi (proiectile, etc,), beneficiaza de interventii
chirurgicale laborioase.
 Rinitele acute
rinita acuta banala (coriza/guturaiul)
• Apare la toate varstele si are caracter epidemic.
• Agentul etiologic este virusul corizei (Dochez) la
care se adauga suprainfectia cu flora banala din
fosele nazale dar mai pot interveni si alte virusuri
(adeno, mixovirusuri, C.C.A., enterovirusuri).
• Factorii favorizanti sunt reprezentati de frig,
umezeala, schimbari bruste de temperatura,
atmosfera poluata, organisme cu rezistenta
scazuta.
• Simptomatologia generala este discreta : cefalee, subfebrilitate,
frison, astenie, congestie conjunctivala, tuse.
• Local – obstructie nazala, senzatie de uscaciune, stranut, hipoosmie,
apoi se instaleaza rinoreea la inceput seroasa apoi muco-purulenta.
• Rinoscopia anterioara (R.ant) evidentiaza – congestia difuza a
mucoasei nazale, tumefactia cornetelor inferioare si prezenta
secretiilor nazale. Dupa 7-8 zile de evolutie guturaiul dispare dar
pot apare si forme cronicizate sau complicatii ca : otite, sinuzite,
faringo-traheo-bronsite.
• Tratament : antitermice (aspirina, paracetamol), vitamine, local
sprayuri care contin substante vasoconstrictoare , dar fara a abuza
datorita riscului de tahifilaxie ( Bixtonim, Nazonex, Rinofug, etc),de
asemenea, aerosoli, inhalatii.
 Rinitele sugarului

• Pot fi grave deoarece compromit hematoza si alimentatia sugarului. Infectarea

mucoasei nazale poate avea loc in timpul pasajului prin filiera genitala a mamei.
• Rinita banala
• Desi are aceleasi cauze ca la adult, este mai putin benigna deoarece sugarul se
adapteaza greu la respiratia bucala. Obstructia nazala creeaza dificultati la supt si
deglutitia secretiilor mucopurulente determina tulburari digestive in plus
inflamatia tesutului limfatic rinofaringian determina cresterea secretiilor nazale.
• Simptomatologia – este mai intensa cu febra pana la 40 grade, respiratie
zgomotoasa, uneori cu apnee in somn.
• Local – pot apare eroziuni narinare
• Complicatii – conjunctivite, otite acute, adenoidite, spasme laringiene, bronsite,
bronhopneumonii, fenomene dispeptice.
• Tratament – toaleta prin aspirare a secretiilor nazale (para de cauciuc cu varf efilat,
aspiratoare pentru sugari, batista sugarului). Vasoconstrictoarelevor fi utilizate cu
multa prudenta (risc de spasm vascular cerebral), fiind inlocuite cu ser fiziologic
caldut.
 Rinitele septice
Rinita purulenta citrina
• Apanajul nou-nascutului este produsa de stafilococi
proveniti din ragadele mamelonare sau mastita mamei.
Apare la 3-7 zile de la nastere cu rinoree muco-purlenta ce
se usuca, tapetand narile si buza superioara cu cruste
galbene (aspect de galbenus de ou sau coaja de lamaie),
care poate duce la ulceratii locale.
• Starea generala este afectata, stafilococia se poate extinde
la plaman.
• Tratament- antibioterapie masiva pe cale locala si generala.
• Rinita streptococica are tablou clinic asemanator.
• Rinita meningococica se poate complica cu pneumonie sau
meningita.
 Rinitele acute specifice
Sugar si copilul mic
• Rinita gonococica – este insotita de conjunctivita
gonococica iar mucoasa nazala este infectata in timpul
travaliului.
• Semnele clinice apar dupa 2-3 zile de la nastere si se
manifesta prin : obstructie nazala, rinoree muco-
purulenta verzuie, tumefierea buzei superioare,
ulceratii ale mucoasei, stare toxico-septica.
• Profilaxia se face prin instilarea nazala de Protargol 1%
sau Nitrat de argint 1%, imediat dupa nastere.
• Tratamentul se realizeaza cu antibiotice pe cale
generala la interval de 3 ore timp de 4-5 zile. Netratata
duce la septicemie.
 Rinita sifilitica
• Este manifestarea sifilisului congenital precoce. Apare la 3
saptamani dupa nastere ca o rinita persistenta cu rinoree
muco-purulenta si sanguinolenta fetida, ragade profunde
ale narinelor si buzaei superioare.
• Manifestari cutanate – pemfigus palmo-plantar (afectiune
autoimuna cu aparitia de vezicule pe piele), sifilidele
cutanate sau buco-linguale, hepato-splenomegalie.
• Diagnosticul se confirma serologic.
• Evolutia – poate fi grava cu necroze osoase si cartilaginoase
urmate de cicatrici dezastruoase (“nasul in sa” , perforatii,
stenoze).
• Tratamentul apartine medicului dermatolog.
 Rinita difterica
• Difteria, afectiune produsa de Corynebacterium
diphtheriae,care produce o toxina bacilul
LOEFFLER (diphthéra = suluri de piele, Numele a
fost dat după pseudomembranele difterice care apar pe
mucoasele distruse de boală.. Apare mai frecvent intre 2
-6 ani, se manifesta ca o rinita persistenta cu secretii
sero-sanguinolente si adenopatie subangulo-
mandibulara la un copil febril,palid, tahicardic.
• Obiectiv – false membrane alb-cenusii in fosele nazale.
• Diagnosticul se stabileste bacteriologic.
• Tratamentul trebuie instituit precoce, antibiotice
(penicilina, eritromicina) si vaccinare obligatorie DTP.
 Rinitele la copilul mare si adult
Rinita gripala
• Se intalneste in timpul epidemiilor.
• Bolnavii prezinta o stare gripala caracteristica
cu febra, frison, cefalee, dureri oculare,
uscaciune nazala si faringiana, obstructie
nazala si rinoree seroasa ce devine rapid
muco-purulenta, frecvent apare si epistaxisul.
• Complicatii – anosmii, uneori definitive prin
leziuni nervoase.
• Tratamentul este cel al gripei.
 Rinita rujeolica
• Se manifesta ca un catar oculo-rino-faringian, ce
confera copilului aspectul “plangaret”. Epistaxisul
poate apare si in aceasta forma de rinita.
• Rinita scarlatinoasa
• Succede anginei si apare in formele ei grave. Este
de aspect purulent.
• Rinita variolica
• Determina epistaxisuri masive datorita
ulceratiilor mucoasei.
 Rinita micotica
• Produsa in special de Candida, se intalneste la
copii cu dispepsii prelungite sau cu tratamente
indelungate cu antibiotice. Contaminarea se
poate face si cu ocazia innotului in piscina.
• R.ant – rinoree purulenta, cenusie cu miros de
mucegai si mucoasa pituitara cu false
membrane alb-cenusii.
• Tratament – local cu antifungice, Stamicin,
Clotrimazol, etc.
Rinita micotica
 Rinitele cronice
• Sunt afectiuni inflamatorii banale ale
mucoasei nazale cu etiologie si
simptomatologie variata si au in comun numai
durata lunga a evolutiei.
• Cauze – rinite acute si subacute repetate,
noxele si excitatiile cronice care irita timp
indelungat mucoasa pituitara si tesutul sau
glandular care se atrofiaza, spre deosebire de
tesutul conjunctiv care se hipertrofiaza.
 Rinita catarala cronica
• Este frecvent urmarea celor acute la care se adauga factori
favorizanti : tratament inadecvat, alergia, terenul deficitar
(adenoidism, avitaminoze), noxe profesionale, clima rece si
umeda.
• Simptomatologia : obstructie nazala, rinoree mucoasa ce
devine uneori muco-purulenta.
• R.ant – se observa turgescenta cornetelor, secretii mucoase
care se intind intre sept si cornete ca “panza de paianjen
sau sarma de telegraf”.
• Tratamentul : dezinfectante (eucaliptol, Protargol), aerosoli
cu cortizon,ape minerale sulfuroase, Ca, Fe,
vitaminoterapie, cura heliomarina, sportul, indepartarea
factorilor favorizanti
Rinita catarala cronica
 Rinita vasomotorie
• Patologie obscura, staza in plexurile venoase
pterigoidiene.
• Simptomatologie : obstructie nazala
unilaterala , alternativa ,“in bascula”.
• Tratament : infiltratii cu hidrocortizon,
cauterizari ale cornetelor.
 Rinita cronica hipertrofica
• Este urmarea in timp a precedentelor, obstructia nazala
devine permanenta si nu mai raspunde la
vasoconstrictoare. Hipertrofia se manifesta la nivelul
cornetelor si in special celor inferioare. Uneori se
hipertrofiaza unele portiuni ale cornetelor (corp,
coada).Pituitara ingrosata obstrueaza pata olfactiva,
consecinta fiind anosmia.
• Semne clinice – somnul nelinistit, uscaciunea faringelui
datorita gurii deschise, afectiuni respiratorii.
• Tratament : chirurgical care consta in mucotomie sau
rezectia cozilor de cornete.
Rinita cronica hipertrofica
Rinita cronica hipertrofica
 Rinitele atrofice
Rinnita atrofica simpla
• Intalnita la muncitorii expusi noxelor profesionale (clor,praf, fum)sau ca
urmare a excesului de vasoconstrictoare nazale sau diverse interventii
chirurgicale.
• Simptomatologie : senzatie de uscaciune nazala, fose nazale largi,
mucoasa palida.
• Tratament : badijonari cu vitamina A uleioasa, aerosoli cu ape minerale,
iodurate, cura heliomarina.
• Forme clinice –
• -rinita atrofica profesionala –muncitori care lucreaza in cariere ,terasieri
• -rinita atrofica traumatica - interventii chirurgicale intempestive
• - rinita infectioasa – pseudoatrofica tbc
• -rinita atrofica – la laringectomizati
• -rinita atrofica din sindroamele sideropenice
• -rinita atrofica din sindromul Slogren.
 Rinita atrofica ozenoasa / Ozena
• Consta in atrofia atat a mucoasei pituitare cat si a cornetelor nazale.
• Etiopatogenia este necunoscuta, dar se pare ca un rol important il
joaca alimentatia din cursul copilariei, intrucat odata cu cresterea
nivelului de trai, ozena apare tot mai rar.
• Boala afecteaza cu predilectie sexul feminin, incepe la pubertate ca
o rinita purulenta cronica, care dupa cativa ani de evolutie, se
manifesta cu triada caracteristica :
• -cruste
• -fetiditate
• -fose nazale excesiv de largi.
• Din cauza repulsiei pe care o provoaca anturajului, bolnavii sunt
afectati psihic.
• Boala se extinde la faringe si laringe cand datorita crustelor adunate
in zona subglotica, devine amenintatoare pentru viata.
Rinita atrofica
 Tratamentul Ozenei
• Medical sau chirurgical
• Medical : spalaturi nazale cu apa de mare, apa sarata sau sare de
Bazna, instilatii uleioase (aplicarea de solutie de glicerina cu 25%
glucoza ) pentru indepartarea crustelor si concomitent a fetiditatii;
vaccinoterapie, pensulatii cu substante iritante (streptomicina,
sol.Lugol), terapie hormonala, dar fara rezultate.
• Chirurgical : are ca scop restabilirea calibrului normal al foselor
nazale prin apropierea de sept a peretelui extern sau introducerea
sub mucoasa peretelui extern a diverselor materiale (betisoare de
acril, silicon, cordon ombilical, cartilagiu, etc.).
• S-au mai incercat introducerea sub mucoasa septului, plasa de
dacron sau alte grefoane care au ca scop ingustarea calibrului
foselor nazale mai ales in portiunea posterioara.
• Rezultatele sunt nemultumitoare, cazurile de reject a diverselor
grefe fiind frecventa chiar si dupa 20 ani.
 Rinitele cronice specifice
Tuberculoza nazala
• Se poate manifesta sub trei forme clinice :
• A) Lupusul nazal tuberculos
• Reprezinta o infectie cu bacilul Koch cu virulenta slaba si se
caracterizeaza prin polimorfism.
• Se intalneste mai ales sub varsta de 20 ani, la cei care au facut o
infectie pulmonara sau ganglionara benigna.
• Este indolor dar evolutia este grava ducand la distrugeri extensive
ce pornesc de la piramida nazala cu evolutie spre faringe si laringe.
• Pe mucoasa pituitara se observa prezenta concomitenta a foliculilior
tbc (noduli galbeni), ulceratii si cicatrici.
• Diagnosticul se bazeaza pe examenul histopatologic.
• Sechelele se trateaza chirurgical.
 TBC-ul nazal
• B) Tuberculomul
• Este o pseudotumora, bacilul este ceva mai
agresiv.
• Leziunile sunt predominant obstructive,
granulomul atingand marimea unui bob de
mazare sau mai mare, producand obstructie
nazala
• C) Tuberculoza ulcero-cazeoasa
• Apare la cei cu tbc pulmonar germenii avand o
virulenta ridicata. Ulceratiile care se produc sunt
distructive si evolutia in general grava.
 TBC-ul nazal
• D)Tuberculoza nazala osoasa
• Se manifesta ca o forma extrapulmonara si
duce la fistule cronice.
• Tratamentul acestei forme este condus de
medicul ftiziolog si orl-ist.
• Medicatia utilizata consta in rifampicina,
izoniazida,etambutol, etc.
Tbc nazal extins
Tbc nasal
 Sifilisul nazal
• Produs de TreponemaPalidum.
• Forma congenitala precoce determina coriza sifilitica a noului nascut;
• Forma tardiva se manifesta dupa 7-8 ani cu triada Hutchinson-
• dinti cu margine de fierastrau sau microdontie ;
• cheratita interstitiala (inflamarea corneei care poate duce la orbire);
• Hipoacuzie de tip perceptie.
• Goma localizata la nas poate duce la prabusirea piramidei nazale si aspectul
“nasului in sa”.
• Sifilisul dobandit, in perioada secundara se manifesta ca un catar nazal prelungit
ce determina fisuri narinare iar obiectiv se pot vedea placi mucoase ca niste
membrane opaline pe fond congestiv.
• Sifilisul tertiar, poate imbraca forma gomoasa, cand apar leziuni hipertrofice care
se ulcereaza si lasa un crater care se va vindeca cu cicatrici dezastruoase. Goma
poate duce la comunicari intre nas si cavitatea bucala.
• In forma sclero-gomoasa, gomele sunt mici inconjurate de tesut scleros ducand la
leziuni morfo-functionale grave.
• Tratamentul este de competenta dermatologului.
Sifilis
Sifilis
Sifilis
 Scleromul nazal (rinoscleromul)
• Afectiune determinata de bacilul Frisch,
(Klebsiella rhinoscleromatis), apare endemic in
Europa centrala si nordul Africii.
• Debuteaza ca un catar cronic, treptat fosele se
ingusteaza si se obtureaza datorita hipertrofiei
scleroase a mucoasei. Boala se extinde spre
faringe, laringe si trahee cu consecinte grave.
• Tratamentul cu rifampicina streptomicina,
tetraciclina, rifampicina, sulfametoxazol –
trimetoprim si ciprofloxacina, se face timp
indelungat.
Rinosclerom
Rinosclerom
Rinosclerom
 Lepra
• Prococata de bacilul Hansen (micobacterium leprae), este endemica in tarile calde.
• Forma nervoasa nu da leziuni nazale ci numai forma lepromatoasa.
• Evolutia este lenta, granuloamele leproase apar in orice zona a corpului.
• Clinic există 3 forme de lepră: tuberculoidă, lepromatoasa şi mixtă.
Lepra Tuberculoidă este lepra mai puţin severă şi contagioasă
Lepra Lepromatoasă este mult mai severă şi mai contagioase. Această a două formă de
lepră poate afecta diferite organe, cum ar fi rinichii, testiculele, ochii şi nasul, degetele de la
mâini şi picioare.
In sfera ORL, se manifesta prin aparitia de noduli indolori in vestibulul nazal si rinoree muco-
purulenta (modul de raspandire al afectiunii). Cand atinge fata aceasta ia aspectul de “facies leonin”
• Apoi apar leziunile distructive, si ca si lupusul coboara spre faringe.
• Tratamentul cu sulfone (rifampicina, sulfamide, dofazimina) duce la vindecare.
• Potrivit datelor OMS, în 2011 au fost depistate 219.075 de noi cazuri de lepră, faţă de
228.474 în 2010 (-4%) şi peste 400.000 de cazuri în 2004.
• Tratamentul este alcătuit din trei antibiotice şi a fost disponibil încă din anii '80. Din 1995,
este disponibil gratuit în ţările sărace, datorită Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii (OMS). El
permite uciderea bacilului şi vindecarea bolii în şase până la doisprezece luni.
• O echipă americană din Seattle lucrează în prezent la un vaccin împotriva leprei şi va cere
autorizarea unui prim test
LEPRA
Lepra
• Va multumesc !
 Rino-sinuzitele.
• Clasificare.
• Sinuzitele acute: sinuzitele acute de origine nazală;
sinuzitele acute de origine dentară; etmoidita acută a
copilului; osteomielita maxilară a sugarului.
• Sinuzitele cronice: sinuzita maxilară supurată cronică;
sinuzita frontală supurată cronică; etmoidita supurată
cronică; etmoido-sfenoidita supurată cronică.
• Complicaţiile sinuzitelor - orbitare; cerebrale;
meningeale; tromboflebita sinusului cavernos;
osteomielita craniană; bronsiectazia.-
 RINOSINUZITELE
• Notiuni sumare de anatomie
(s.ant/s.post)
• Unitatea embriogenetica si functionala
dintre fosele nazale si cavitatile sinusale
• :Terracol – “orice sinuzita naste,traieste si
moare odata cu rinita care a generat-o”!
• Etiologie
• Sinuzitele rinopatice >cauze>rinita.In
aceste cazuri apare :
• - polisinuzita(mai multe sinusuri)
• - pansinuzita (toate sinusurile)
• Etmoidul este totdeauna afectat.
• Patogenia consta in obstructia ostiumului
datorita edemului inflamator iar izolarea
sinusului determina retentia exudatului si
exacerbarea microbiana
 Etiologie
• Sinuzita de origine dentara
• (odontogena/odontopatica)

• afecteaza numai sinusul maxilar.

• CAUZE – abces apical al dintilor
sinusali (premolarul II si I premolar)
 Etiologie
• Sinuzita post
traumatica
• Produsa prin inoculare
directa sau secundara
unui tamponament
nazal
 Etiologie
• Sinuzita alergo-
infectioasa
• Sinuzitele post-tumorale
(tumori care obstrueaza
ostiumul sinuzal)
• Sinuzite prin insamantare
hematogena (rar la copil)
• Sinuzitele micotice
(aspect CT)
 Forme anatomo-patologice
• Catarala
• Osteitica
• Purulenta
• Ulcero-necrotica
• Vacum sinus
• Cazeoase
• Hiperplazice
• polipoase
 Sinuzitele acute
• Sindrom infectios insotit de febra, secundar unei rinite
• Secretia nazala muco-purulenta,creste
cantitativ,obstructia nazala se accentueaza,apar dureri
spontane/provocate la nivelul sinusului afectat.
• Tumefieri ale tesuturilor moi periorbitare.Uneori
durerile sunt violente dar secretia nazala lipseste,semn
al retentiei puroiului intrasinusal.
• Rinoscopia anterioara arata congestie, edem, secretii
purulente
• RX/CT/RMN – arata voalarea sinusului respectiv
 Sinuzita maxilara acuta
• Coexista frecvent cu cea
etmoidala
• Clinic
• Durere la nivelul fosei
canine,edem care poate
cuprinde reg.jugala si
pleoapa inferioara
• Poate sa apara de la varsta
scolara
Sedii ale durerii in sinuzite
 Sinuzita etmoidala acuta
• Se intalneste la toate
varstele inclusiv la sugar
• Durerea este localizata in
unghiul intern al
orbitei,tumefactia
cuprinde orbita
• La copil evolutia spre
supuratie orbitara este
rapida,frecventa si grava
• In imagine – Sinuzita
etmoidala acuta
bilaterala complicata cu
abces periostal stg
 Sinuzita frontala acuta
• Se caracterizeaza prin
dureri frontale cu orar
fix,mai accentuate
dimineata, se intensifica la
pranz si dispar dupa-
amiaza
• Se accentueaza la
aplecarea capului,suflatul
nasului
• Tumefactia cuprinde
pleoapa superioara si
reg.frontala
• In imagine – sinuzita
frontala complicata cu
protruzie oculara stg
 Sinuzita sfenoidala acuta
• Dificil de diagnosticat
• Simptomatologia se intrica cu
cea a sinuzitelor cu care se
asociaza
• Durerea la baza
craniului,retroorbitara cu
iradieri in ceafa
• Rx in pozitie Hirtz (baza
craniu)/CT/RMN – confirma
diagnosticul (voalarea
sinusului sfenoidal)
 Evolutia sinuzitelor acute
• Sinuzitele pot evolua catre :
• Vindecare spontana
• Complicatii
• Cronicizare
• Fistulizare tegumentara
 Sinuzitelor acute
Tratament
• Etiologic, antibioterapie de preferat dupa examenul
bacteriologic si antibiograma din secretia rino-sinusala
• Antibioterapia se continua pana la vindecarea
definitiva
• Vasoconstrictoare nazale pentru drenajul colectiei
• Tratament simptomatic pentru febra/frison
• Drenajul chirurgical se face numai in caz de
iminenta/prezenta a complicatiilor,fara chiuretaj sinusal
• Tratarea terenului alergic daca exista
• Aerosoli,crenoterapie,etc
 Sinuzitele cronice
• Cronicizarea se produce prin tratamentul
incorect al formelor acute, puseele acute
recidivante,leziuni de osteo-necroza
• Sinuzitele cronice pastreaza din
simptomatologia celor acute doar obstructia
nazala si rinoreea care in cazul celor
maxilare odontogene devine intens fetida
• In puseele de acutizare apar semnele
sinuzitelor acute
• Rinoscopia anterioara evidentiaza mucoasa
nazala congestionata,secretie purulenta
care se exteriorizeaza din meatul sinusului
afectat (mai ales dupa aplicarea de
decongestionante nazala)
• Transiluminarea/Rx /CT/RMN – voalarea
sinusurilor afectate
Ostium sinus maxilar
 Sinuzita maxilara cronica
• De obicei unilaterala si
frecvent are drept cauza
afectiuni dentare ca urmare si
secretia purulenta este intens
fetida
 Sinuzita etmoidala cronica
• Rar izolata,insoteste sinuzita
maxilara/frontala
• R A – polipi de origine inflamatorie
• Sinuzita frontala cronica
• Clinic : fistulizare la nivelul pleoapei
superioare
• RA : secretie prulenta din partea
anterioara a meatului mijlociu
Drenajul sinusului frontal
(canal fronto-nazal)
 Sinuzita sfenoidala cronica
• Clinic :cefalee permanenta “in
casca”, dureri in crestetul
capului cu iradieri in mastoida
si ceafa, vertij,catar cronic al
cavumului
• Secretiile purulente se scurg in
faringe prin meatul superior si
coane
• R POST: puroi pe coada
cornetului mijlociu
• Complicatii frecvente oculare
 Tratamentul sinuzitelor cronice
• Indepartarea cauzelor de natura mecanica sau
inflamatorie – deviatii de sept,hipertrofii de
cornete, focare dentare
• Decongestionante nazale, aerosoli,sprayuri
• Punctia sinusului maxilar
• Cura radicala a sinusului maxilar (Caldwell-Luc),
trepanarea sinusului frontal/dilatarea canalului
fronto-nazal cu balonasul gonflabil, abordul
transseptal al sinusului sfenoidal;
• Abordul modern endonasal (FESS)
 Sinuzitele acute ale copilului
sinuzita maxilara a sugarului
• Osteomielita acuta maxilara a sugarului
• Clinic – obstructie nazala urmata de rinoree
purulenta,tumefactia maxilarului superior cu
caracter net inflamator,febra, frison
• Resorbtia toxica si piofagia pot duce la exitus
in 2 saptamani
• Tratament
• Antibiotice si antiinflamatoare
 Etmoidita acuta a copilului
• Forma rapid necrozanta
• Semnele orbitare sunt
precoce :
• FLUXIUNE PALPEBRALA
SUPERFICIALA (edem
alb,moale,dureros)
• FLUXIUNE PROFUNDA
(flegmon periorbitar,
exoftalmie,midriaza
paralitica,disparitia
reflexului cornean)
• Tratament antibiotic
 Sinuzitele cronice ale copilului
sinuzita maxilara cronica
• Origine rinogena
• Se manifesta ca o rinita cronica cu
recrudescente hibernale,obstructie
nazala,rinoree muco-purulenta,tuse nocturna
• Nu este dureroasa
• Rx si punctia sunt pozitive
 Etmoidita cronica a copilului
• Apare la copii cu vegetatii adenoide (copii
linfatici),alergici
• Clinic : cornete hipertrofiate,otite acute
repetate,pusee laringo-traheo-bronsitice,copii
sunt apatici prezinta adenopatii sub
mandibulare
 COMPLICATIILE SINUZITELOR
• De vecinatate :
• Orbitare- flegmon orbitar
• Conjunctivite
• Osteite cu fistulizare la piele
• Prinderea altor sinusuri
• descendente :
• Laringita striduloasa la copil
• Laringo-traheo-bronsite cronice
• Otite catarale sau supurate
• Osteomielita oaselor craniului
• Endocraniene :
• Abces extradural,meningita supurata,abces cerebral
• Complicatii venoase :
• Tromboflebita sinusului cavernos
• Tromboflebita sinusului longitudinal superior (staza venoasa epicraniana – aspect de “cap de
meduza”,paralizii ascendente de la mem.inferioare la cele superioare,pe fondul septicemic
Complicatiile sinuzitelor sfenoidale in
functie de rapoartele anatomice
ABCES EPIDURAL DAT DE S FRONTALA
ACUTA
COMPLICATII
ABCES CEREB SECUNDAR S. FRONTALE
ABCES RETROORBIT
Rinosinuzita acuta
Trombofleb sinus cavernos
Complicati-abces intracranian
Complicatii orbitare
 MD CURS 3 RINOSINUZITELE
• Clasificare.
• Sinuzitele acute: sinuzitele acute de origine nazală;
sinuzitele acute de origine dentară; etmoidita acută a
copilului; osteomielita maxilară a sugarului.
• Sinuzitele cronice: sinuzita maxilară supurată cronică;
sinuzita frontală supurată cronică; etmoidita supurată
cronică; etmoido-sfenoidita supurată cronică.
• Complicaţiile sinuzitelor - orbitare; cerebrale;
meningeale; tromboflebita sinusului cavernos;
osteomielita craniană; bronsiectazia.-
 RINOSINUZITELE
• Notiuni sumare de anatomie
(s.ant/s.post)
• Unitatea embriogenetica si functionala
dintre fosele nazale si cavitatile sinusale
• :Terracol – “orice sinuzita naste,traieste si
moare odata cu rinita care a generat-o”!
• Etiologie
• Sinuzitele rinopatice >cauze>rinita.In
aceste cazuri apare :
• - polisinuzita(mai multe sinusuri)
• - pansinuzita (toate sinusurile)
• Etmoidul este totdeauna afectat.
• Patogenia consta in obstructia ostiumului
datorita edemului inflamator iar izolarea
sinusului determina retentia exudatului si
exacerbarea microbiana
 Etiologie
• Sinuzita de origine dentara
• (odontogena/odontopatica)

• afecteaza numai sinusul maxilar.

• CAUZE – abces apical al dintilor
sinusali (premolarul II si I premolar)
 Etiologie
• Sinuzita post
traumatica
• Produsa prin inoculare
directa sau secundara
unui tamponament
nazal
 Etiologie
• Sinuzita alergo-
infectioasa
• Sinuzitele post-tumorale
(tumori care obstrueaza
ostiumul sinuzal)
• Sinuzite prin insamantare
hematogena (rar la copil)
• Sinuzitele micotice
(aspect CT)
 Forme anatomo-patologice
• Catarala
• Osteitica
• Purulenta
• Ulcero-necrotica
• Vacum sinus
• Cazeoase
• Hiperplazice
• polipoase
 Sinuzitele acute
• Sindrom infectios insotit de febra, secundar unei rinite
• Secretia nazala muco-purulenta,creste
cantitativ,obstructia nazala se accentueaza,apar dureri
spontane/provocate la nivelul sinusului afectat.
• Tumefieri ale tesuturilor moi periorbitare.Uneori
durerile sunt violente dar secretia nazala lipseste,semn
al retentiei puroiului intrasinusal.
• Rinoscopia anterioara arata congestie, edem, secretii
purulente
• RX/CT/RMN – arata voalarea sinusului respectiv
 Sinuzita maxilara acuta
• Coexista frecvent cu cea
etmoidala
• Clinic
• Durere la nivelul fosei
canine,edem care poate
cuprinde reg.jugala si
pleoapa inferioara
• Poate sa apara de la varsta
scolara
Sedii ale durerii in sinuzite
 Sinuzita etmoidala acuta
• Se intalneste la toate
varstele inclusiv la sugar
• Durerea este localizata in
unghiul intern al
orbitei,tumefactia
cuprinde orbita
• La copil evolutia spre
supuratie orbitara este
rapida,frecventa si grava
• In imagine – Sinuzita
etmoidala acuta
bilaterala complicata cu
abces periostal stg
 Sinuzita frontala acuta
• Se caracterizeaza prin
dureri frontale cu orar
fix,mai accentuate
dimineata, se intensifica la
pranz si dispar dupa-
amiaza
• Se accentueaza la
aplecarea capului,suflatul
nasului
• Tumefactia cuprinde
pleoapa superioara si
reg.frontala
• In imagine – sinuzita
frontala complicata cu
protruzie oculara stg
 Sinuzita sfenoidala acuta
• Dificil de diagnosticat
• Simptomatologia se intrica cu
cea a sinuzitelor cu care se
asociaza
• Durerea la baza
craniului,retroorbitara cu
iradieri in ceafa
• Rx in pozitie Hirtz (baza
craniu)/CT/RMN – confirma
diagnosticul (voalarea
sinusului sfenoidal)
 Evolutia sinuzitelor acute
• Sinuzitele pot evolua catre :
• Vindecare spontana
• Complicatii
• Cronicizare
• Fistulizare tegumentara
 Sinuzitelor acute
Tratament
• Etiologic, antibioterapie de preferat dupa examenul
bacteriologic si antibiograma din secretia rino-sinusala
• Antibioterapia se continua pana la vindecarea
definitiva
• Vasoconstrictoare nazale pentru drenajul colectiei
• Tratament simptomatic pentru febra/frison
• Drenajul chirurgical se face numai in caz de
iminenta/prezenta a complicatiilor,fara chiuretaj sinusal
• Tratarea terenului alergic daca exista
• Aerosoli,crenoterapie,etc
 Sinuzitele cronice
• Cronicizarea se produce prin tratamentul
incorect al formelor acute, puseele acute
recidivante,leziuni de osteo-necroza
• Sinuzitele cronice pastreaza din
simptomatologia celor acute doar obstructia
nazala si rinoreea care in cazul celor
maxilare odontogene devine intens fetida
• In puseele de acutizare apar semnele
sinuzitelor acute
• Rinoscopia anterioara evidentiaza mucoasa
nazala congestionata,secretie purulenta
care se exteriorizeaza din meatul sinusului
afectat (mai ales dupa aplicarea de
decongestionante nazala)
• Transiluminarea/Rx /CT/RMN – voalarea
sinusurilor afectate
Ostium sinus maxilar
 Sinuzita maxilara cronica
• De obicei unilaterala si
frecvent are drept cauza
afectiuni dentare ca urmare si
secretia purulenta este intens
fetida
 Sinuzita etmoidala cronica
• Rar izolata,insoteste sinuzita
maxilara/frontala
• R A – polipi de origine inflamatorie
• Sinuzita frontala cronica
• Clinic : fistulizare la nivelul pleoapei
superioare
• RA : secretie prulenta din partea
anterioara a meatului mijlociu
Drenajul sinusului frontal
(canal fronto-nazal)
 Sinuzita sfenoidala cronica
• Clinic :cefalee permanenta “in
casca”, dureri in crestetul
capului cu iradieri in mastoida
si ceafa, vertij,catar cronic al
cavumului
• Secretiile purulente se scurg in
faringe prin meatul superior si
coane
• R POST: puroi pe coada
cornetului mijlociu
• Complicatii frecvente oculare
 Tratamentul sinuzitelor cronice
• Indepartarea cauzelor de natura mecanica sau
inflamatorie – deviatii de sept,hipertrofii de
cornete, focare dentare
• Decongestionante nazale, aerosoli,sprayuri
• Punctia sinusului maxilar
• Cura radicala a sinusului maxilar (Caldwell-Luc),
trepanarea sinusului frontal/dilatarea canalului
fronto-nazal cu balonasul gonflabil, abordul
transseptal al sinusului sfenoidal;
• Abordul modern endonasal (FESS)
 Sinuzitele acute ale copilului
sinuzita maxilara a sugarului
• Osteomielita acuta maxilara a sugarului
• Clinic – obstructie nazala urmata de rinoree
purulenta,tumefactia maxilarului superior cu
caracter net inflamator,febra, frison
• Resorbtia toxica si piofagia pot duce la exitus
in 2 saptamani
• Tratament
• Antibiotice si antiinflamatoare
 Etmoidita acuta a copilului
• Forma rapid necrozanta
• Semnele orbitare sunt
precoce :
• FLUXIUNE PALPEBRALA
SUPERFICIALA (edem
alb,moale,dureros)
• FLUXIUNE PROFUNDA
(flegmon periorbitar,
exoftalmie,midriaza
paralitica,disparitia
reflexului cornean)
• Tratament antibiotic
 Sinuzitele cronice ale copilului
sinuzita maxilara cronica
• Origine rinogena
• Se manifesta ca o rinita cronica cu
recrudescente hibernale,obstructie
nazala,rinoree muco-purulenta,tuse nocturna
• Nu este dureroasa
• Rx si punctia sunt pozitive
 Etmoidita cronica a copilului
• Apare la copii cu vegetatii adenoide (copii
linfatici),alergici
• Clinic : cornete hipertrofiate,otite acute
repetate,pusee laringo-traheo-bronsitice,copii
sunt apatici prezinta adenopatii sub
mandibulare
 COMPLICATIILE SINUZITELOR
• De vecinatate :
• Orbitare- flegmon orbitar
• Conjunctivite
• Osteite cu fistulizare la piele
• Prinderea altor sinusuri
• descendente :
• Laringita striduloasa la copil
• Laringo-traheo-bronsite cronice
• Otite catarale sau supurate
• Osteomielita oaselor craniului
• Endocraniene :
• Abces extradural,meningita supurata,abces cerebral
• Complicatii venoase :
• Tromboflebita sinusului cavernos
• Tromboflebita sinusului longitudinal superior (staza venoasa epicraniana – aspect de “cap de
meduza”,paralizii ascendente de la mem.inferioare la cele superioare,pe fondul septicemic
Complicatiile sinuzitelor sfenoidale in
functie de rapoartele anatomice
ABCES EPIDURAL DAT DE S FRONTALA
ACUTA
COMPLICATII
ABCES CEREB SECUNDAR S. FRONTALE
ABCES RETROORBIT
Rinosinuzita acuta
Trombofleb sinus cavernos
Complicati-abces intracranian
Complicatii orbitare
 RINOLOGIE CURS 4
Alergia rino-sinuzală;
coriza periodică spasmodică;
coriza spasmodică aperiodică;
polipoza nazală;
polipul coanal;
polipoza nazală juvenilă deformantă;
traumatismele rino-sinusale; hematomul septal; tumori rino-sinusale.
Tumori benigne: rinofima; pilopul sângerand al septului; condromul, osteomul.
Tumori maligne: cancerul sinusului maxilar; cancerul sinusului frontal; cancerul
sinusului etmoidal; cancerul sinusului sfenoidal
 RINITA ALERGICA
• 1 Definitie – afectiune simptomatica a nasului declansata de expunerea la
alergeni care provoaca o inflamatie mediata de IgE de la nivelul mucoasei nazale

• 2. Frecventa si tendinte actuale :

• Tendinta actuala confirma o crestere incontestabila a rinitei alergice la nivel
mondial incepand cu ultimii 30-40 ani. Studiile recente arata o concordanta intre
cresterea gradului de poluare ,utilizarea adjuvantilor alimentari si frecventa
patologiei alergice.

• 3.Clasificarea veche :

• Rinita alergica sezoniera (febra fanului),polinoza)– apare in fiecare an ,in acelasi

sezon si este asociata cel mai des cu o conjunctivita. Crizele survin in momentul
aparitiei polenului,cand concentratia acestuia in aer creste.
• Rinita alergica cronica (aperiodica) –dureaza tot timpul anului si este adesea
asociata astmului. Alergenii implicati frecvent sunt acarienii,praful de casa,parul
de pisica,mucegaiul,gandacii de bucatarie
 Noua clasificare OMS
• Ia in considerare durata si severitatea alergiei
• - Intermitenta - sub 4 zile /saptamana si sub 4
saptamani, ca durata:
• Persistenta – interval care depaseste 4 zile si 4
saptamani
• Lejera – nu impiedica activitatile
sociale,concediul,activitatile profesionale sau somnul
• Moderata pana la severa - unul din parametrii
precedenti sunt perturbati
 Factorii declansanti
• Expunerea la alergenii din casa sau exterior constitue un factor de risc
major in aparitia rinitei alergice
• Poluarea interioara prin tabacismul pasiv,activ sau maternal
• Numeroase studii sugereaza legatura intre tabacismul maternal si
afectiunilor respiratorii la copil
•
Poluarea din casele moderne pun in cauza utilizarea materialelor sintetice
izolante sau poluarea provenind din gatitul in bucatarie, gandacii de
bucatarie ,lenjeria de corp si pat
Animalele din casa in special parul de pisica
• Poluarea exterioara – automobile (cele mai poluante fiind motoarele
diesel particulele emise au capacitatea de a adsorbi polenul si dimensiunea
mica a acestor particule de sub 1 micron permite sa se infiltreze profund
in alveole)
• Ozonul -acest gaz constitue un factor de risc important in exacerbarea
astmului dar nu se cunosc efectele sale asupra rinitei alergice
• Polenul si ciupercile
.
•
 Alti factori
• Factori personali – terenul alergic familial

• Factorii nutritionali – reducerea alaptarii in favoarea

• administrarii de alimente care contin aditivi,consumul de alimente
reci,dezechilibrele alimentare in favoarea grasimii, carentele vitaminice

• Infectiile, influenteaza maturarea sistemului imunitar

• Apararea impotriva alergenilor este din pacate putin eficace, mai ales cand
e vorba de ….pisica din casa !!!!!!

• Antihistaminicele orale si sprayurile nasale cu corticoizi sunt

medicamentele cele mai eficace, alaturi de desensibilizarea pe cale
sublinguala sau subcutanata.
 Asocierea astm si rinita alergica
• Numeroase rapoarte ale expertilor,insista asupra asocierii frecvente a
astmului cu rinita ,sugerand un concept de unicitate a cailor aeriene
superioare (CAS)
• Inflamatia alergica nu se limiteaza ca urmare numai la mucoasa
nazala.

• Din aceasta cauza recomandarile actuale preconizeaza :

• -integrarea rinitei alergice in cadrul afectiunilor

repiratorii cronice
• - considerarea rinitei alergice ca un factor de risc in
aparitia astmului
• - diagnosticarea unui astm asociat in cazul oricarei
rinite alergice
 Semne clinice

• Rinoree apoasa
• obstructie nazala
• stranuturi dese (in salve)
• rinoree posterioara
• /reversibile spontan sau
sub tratament.
• Simptome oculare sau
bronsice intregesc acest
tablou clinic.
RINITA ALERGICA
 Examene complementare
• Testele cutanate alergice – element de baza al bilantului
alergologic (necesita oprirea administrarii antihistaminicelor
cu cel putin 5 zile inainte de efectuare)
• Dosajul sanguin al Ig E specifice
• Testele multialergenice de depistare –sunt teste imuno-
enzimologice a caror specificitate si sensibilitate trec pragul de
80-90%
• Teste de provocare nazala – aceste teste sunt rezervate
situatiilor dificile,care cer experienta si dotare corespunzatoare

Depistarea sistematica a unui astm este absolut necesara

Acarieni,mucegai, polen
 Etiopatogenie
• Alergia
• Boala imunologica tip I –anafilaxie( reacție sistemică acută, mediată de
IgE, ce urmează expunerii repetate la antigen(reactie Ag-Ac)
• Ag produce Ac –REAGINE (IgE)>se fixeaza pe bazofile,mastocite.
• Ag>strabate mucoasa >reactioneaza cu reaginele (IgE) de pe suprafata
mastocitelor>degranulare mastocitara>eliberarea mediatorilor chimici ai
anafilaxiei (histamina,bradichinina,pgl)>vasodilatatie>cresterea
permeabilitatii capilare>edem.
 Etiopatogenie
• Antialergicele antihistaminice au capacitatea de a
actiona asupra unei molecule care intervine in
mecanismele inflamatorii si alergice, este vorba de
HISTAMINA
• Histamina este un neuromediator implicat in
fenomenele inflamatorii si alergice.
• Histamina este stocata in mastocite care o elibereaza
in urma stimularii produsa de un alergen.Odata
eliberata histamina se fixeaza pe receptorii H1
implicati in fenomenul inflamator
 Etiopatogenie -continuare
• Stimularea receptorilor H1, produce
vasodilatatie si cresterea permeabilitatii
capilare, Aceasta actiune favorizeaza
activitatea globulelor albe care difuzeaza in
tesuturile afectate de alergeni
(plagi,intepaturi,zone de contact cu alergenul),
de asemenea produce si edemul,congestia
nazala,lacrimarea in perioada acuta
alergica,contractia fibrelor musculare
netede de la nivelul bronhiilor
 Tratamentul
• Specific – actioneaza asupra alergenului (schimbarea lenjeriei,loc de
munca,animale de casa)
• imunoterapia specifica consta in reducerea sensibilitatii organismului fata
de un alergen (polen,acarieni in rinita si astmul copil si adult)-principiu-
administrarea substantei responsabile (alergenul)in doze crescande cu
scopul de a obtine toleranta la alergen.
• Desensibilizarea specifica pe cale s.c. este utilizata ptr tratam.rino-
conjunctivitei si a astmului moderat.
• Imunoterapia cu venin de himenoptere contra acestora pe cale sub-linguala
este un real progres
• Nespecific – corticoizii (ANS),antialergice specifice in tratamentul
astmului (antiastmatice), adrenalina utilizata in cazurile de urgenta
 Tratamentul alergiei -continuare
• Pe cale orala sau injectabila antihistaminicele
antialergice impiedica actiunea histaminei la
nivelul receptorilor H1 diminuand
simptomatologia
alergica(edemul,rinorea,lacrimarea).
 Trat alergiei-continuare
• Antialergice orale

• ZYRTEC,XYZAL,CLARITINE,REACTINE
AERIUS, ETC

• Corticoizi

•
BECONASE, BECOTIDE CELESTENE
FLIXONASE SOLUPRED ETC.

•
Tratamentul medicamentos/chirurgical
• -hipertrofia cornetelor
• - deviatiile de sept
• - polipoza nazala
• - infiltratii cu produse cortizonice
Sinuzita etmoidala copil
 Polipoza nazala
• Polipoza nazala este o sinusita cronica inflamatorie a carei origine
ramane putin cunoscuta.
• Aceasta sinuzita este responsabila de degenerescenta edematoasa
a mucoasei sinusale cu rezultat formarea polipilor(tumori
benigne),care invadeaza cavitatile nazale si sinuzale
- Polipul nazal este un edem pediculat a carui origine este cel mai
frecvent mucoasa etmoidala.Afectiunea este mai frecventa la adulti
• Etiopatogenie
• - polipoza alergica
• - polipoza infectioasa (insoteste sinuzitele)
• - polipoza de insotire/staza (insoteste tumorile)

.
 Polipoza nazala
• Obstructia nazala
unilaterala
(infectie,tumora),
bilaterala (alergie)
• pierderea mirosului
(anosmie),la care se pot
adauga :
• Durerea
(frontala,oculara,maxilara)i
n caz de infectie asociata
- rinoree
apoasa/purulenta(suprainf
ectie)
- stranuturi frecvente
 Forme clinice ale polipozei nazo-
sinuzale -PNS
• PNS SI ASTM -25% din PNS sunt asociate astmului,polipoza fiind
manifesta dupa aparitia astmului la varste de 40-50 ani
• Tratamentul medical/chirurgical diminua frecventa crizelor astmatice

• Sindromul Fernand Widal – asociaza polipoza nazala cu astmul si

intoleranta la aspirina (tratament-interzicerea AINS)
• PNS A Copilului si Mucoviscidoza(copii intre 4-12 ani ) Fibroza chistica este o boala in
care secretiile mucoase ale organismului au consistenta crescuta, sunt uscate si aderente.
Acest mucus asemanator lipiciului se intareste si afecteaza multe organe, in special plamanii
si pancreasul
• Mucoviscidoza este responsabila de aparitia polipozei nazale la copilul de 4-12 ani
• -clinic –sinuzite repetitive care necesita antibiotic
• Tratament – chirurgical (permite reducerea frecventei infectiilor)
• Diag – testul sudorii
• Testele de transpiratie masoara nivelul de sare si transpiratie. Persoanele cu fibroza chistica au
o cantitate mai mare decat in mod normal de electroliti in transpiratie

•
Polipoza nazala
 Forme unilaterale ale polipozei nazale

• Polipul Killian, (coanal) este un polip benign care se

formeaza in SM, apoi se exteriorizeazain fosa nazala
(producand obstructie totala) /rinofaringe /diag IRM /trat-
chirurgical -foto
• Cancerul de sinus
• Papilomul inversat-origine virala !! polip unilateral,durere,
sangerare – CT/RMN/BIOPSIE/CHIRURGIE – foto
• Mucocelul (chist al sinusurilor) –leziune chistica cu plecare
mucoasa sinusala datorate unui blocaj al ostiumului sinusal
(origine traumatica/chirurgicala)
• -continut lichidian, determina distructii osoase (sinus
frontal,orbita) – Diag -CT/RMN – tratament chirurgical -foto
POLIP SINUSO-COANAL
POLIP SINUSO-COANAL
Polip solitar Killian
Papilom inversat
Mucocel sinus frontal
 Polipoza nazala deformanta juvenila
• Sindromul Woaks – afectiune ereditara

• Semne clinice – forma juvenila

-poate apare de la varsta de 1 an
• Polipoza nazala bilaterala,polipoza cu punct de plecare in meat mijlociu
• Etmoidita rarefianta
• Proces deformant hipertrofic al piramidei nazale(contrast intre largimea
nasului osos si aspectul normal al nasului cartilaginos
• - Radiologic – contrast nas osos/nas cartilaginos lipsa de travee ale
etmoidului.
• Simptome asociate
• -dilatatia bronsica
• -mucusul hipervascos bronsic
• - polipoza debuteaza precoce dar involueaza la pubertate.
Polipoza nazala deformanta a adultului
• Deformatia nazala este inversa, in prima faza
se deformeaza nasul cartilaginos,apoi apare
deformarea osoasa cu disjunctia oaselor
proprii (disjunctie lipsa la forma juvenila)
• - polipii se insera peste tot, nu numai la nivelul
meatului mijlociu
• Este vorba de o forma de mucoviscidoza ,ca
urmare evolutia este pulmonara.
 Tratament
• Medical
• Kineziterapie respiratorie
• Ingrijiri locale rinosinusale – ser fiziologic
• Antibiotice –in caz de suprainfectie
• Tratamentul chirurgical se soldeaza totdeauna
cu recidive
 HEMATOMUL SEPTAL 1
• Colectie sero-hematica
submucoasa intre pericondro-
periost si scheletul osteo-
cartilaginos al septului
• - bilateral
• -fracturi ale septului/piramida
nazala
• -complicatie post-operatorie
• Semne clinice
• -tumefiere bilat.a
septului,depresebila la
atingere, obstructie nazala,rar
cefalee frontala
HEMATOMUL SEPTAL
 Hematomul septal 2
• Complicatii
• -pericondrita sau
condrita septului
• -perforatia septului
• necroza septului
• Abces septal
• TF. Sinus cavernos
• Tratament –incizie
bilaterala NON-
PARALELA a
septului,drenaj,mese
locale, AB,hemostatice
 PERFORATIA SEPTULUI NAZAL
• Pierdere de substanta
interesand toate straturile
septului
• Cauze primare
• post
operatorii/traumatisme/trof
ice (ulcerul Hajek)(produs
de microtraumatisme
chimice,fizice,diabet,tabes)
• Cauze secundare –TBC
,SIFILIS ,LEPRA
• Tratament - chirurgical
Perforatie sept nasal
Perforatie sept nazal
CT PERFORATIE SEPT
 Tumori benigne naso-sinusale
• RINOFIMA – acnee cronica hipertrofica a teg.
piramidei nazale
• Forma glandulara – gl.sebacee
hipertrofiate,hiperplaziate
• Forma telangiectazica – desen vascular
accentuat
• Tratament – chirurgical
Rinofima preoperator –colectia dr
dinca d.
Rinofima post-operator-colectia dr
dinca d.
 Polipul sangerand al septului
colectia dr dinca
• Definitie
• Formatiune angiofibromatoasa
pediculata a septului mai
frecventa la nivelul petei
vasculare
• Cauze –endocrine (apare la
pubertate,femei),microtraumatis
me, tumorale
• Semne clinice – obstructie
nazala, astupa total /partial fosa,
nu reactioneaza la
adrenalina.Tratament -
chirurgical
Polip sangerand sept –postoperator-
colectia dr.dinca
Polip sangerand sept -colectia.dr.dinca
 CONDROMUL NAZAL
• Tumora ce se dezvolta din tesutul
cartilaginos/conjunctiv/neteda,dura,nepedicul
ata/tineri /jonctiunea etmoido-sfenoidala.
• Semne clinice – cefalee,tulb.de
miros,invadeaza fosa nazala, orbita,deformari
masive.
• Tratament chirurgical
 OSTEOMUL NAZAL
• Se dezvolta pe septul osos
• Creste lent/deformatii /obstructie nazala
• Tratament – rezectia septului nazal osos
• OSTEOMUL SINUSAL
• Se dezvolta in SF, mai rar in SM/SE.
• Tineri
• Cauze – necunoscute/traume/inflamatii
OSTEOM NAZAL
 OSTEOMUL SINUSAL
• -osteom (MORT) liber in cavitatea sinusala
• -osteom pediculat
• Semne clinice- hemicranie, nevralgie
trigeminala,deformarea unghiului intern al
orbitei,exoftalmie,diplopie,deformarea
peretelui anterior frontal,extensia
endocraniana duce la epilepsie (compresiune)
sau meningite (infectie).Tratament -
chirurgical
 Meningo-encefalocelul fronto-nazal
• Malformatie congenitala/hernierea sub piele a
continutului cerebral/zona fronto-
nazala/produsa de lipsa de substanta osoasa
din craniu.
• Cand herniaza numai meningele –meningocel
• Cand herniaza si substanta cerebrala –
meningo-encefalocel
• La tipat – se expansioneaza,la compresiune se
poate reduce partial.Tratament-NK/ORL
 TUMORILE MALIGNE - SINUSALE
• Neoplasmul SM – “neoplasmul care
deformeaza obrazul”,datorita exteriorizarii
frecvente la acest nivel.
• Evolutie –orbitara
(diplopie,exoftalmie,deplasarea,imobilitatea
glob ocular,nevralgii),posterioara (spre fosa
pterigo-maxilara- trismus, nevralgii sfeno-
palatine) –punctie SM sangaranda
Neoplasm maxilo-etmoido-sfenoidal-
col.dr.dinca d
Polipi de insotire tumorali
Neoplasm maxilo-etmoido-sfenoidal-
col.dr.dinca d
Neo-2
Neo 3
Neo 4
Neo 5
 Neoplasmul etmoidal
• Rinoree,purulenta/sanguinolenta,obstructie
nazala, nevralgii suborbitare
• Rinoscop ant/post – polipi de insotire
• Punctia sinusala – hemoragica
• Complicatii oculare -
(diplopie,exoftalmie,deplasarea,imobilitatea
glob ocular,nevralgii)
• Diag – Rg ,CT, RMN, Biopsie
Neoplasm etmoido-nazal- RMN
 Neoplasmul frontal
• Rare/epitelioame,sarcoame/ambele sexe
• Semne clinice-se confunda cu cea a SF
supurate.
• Diagnosticul se pune pe
• evolutia rapida/invazia si infiltratia
tesuturilor/alterarile osoase de
vecinatate/aspectele radiologice
 Neoplasmul sfenoidal
• Rar intalnit/epitelioame,sarcoame
• Semne clinice de debut–asemanatoare SS
supurate/-evolutiv complicatii oculare GRAVE-
nevrita optica
• Cecitate
• Meningite
• TF sinus cavernos
 Traumatismele nazale 1
• Nasul reprezinta una din zonele cele mai expuse
traumatismelor, prin
• pozitia sa anatomica si proeminenta în centrul masivului facial.
• Traumatismele nasului sunt frecvente, consecinta a
traumatismului
• obstetrical la nastere, a practicarii sportului, a accidentelor de
circulatie
• munca si a actelor de agresiune.
• Traumatismul poate interesa numai piramida nazala sau
afecteaza si
• zonele învecinate: etmoidul, maxilarul, orbita, craniocerebrala
si determina
• tulburari locale si generale imediate sau tardive.
 Traumatisme 2
• A. Leziuni ale tegumentelor si structurilor musculo-aponevrotice:
• – leziuni traumatice fara solutie de continuitate
• – contuzii,
• – edeme,
• – echimoze.
• – leziuni traumatice cu solutie de continuitate
• – plagi.
• B. Leziunile scheletului cartilaginos:
• – fracturile cartilajului septal patrulater;
• – luxatia cartilajului septal;
• – hematomul cartilagiului septal (colectie de sânge între
mucopericondru
• si cartilaj).
 Traumatisme 3
• C. Leziunile scheletului osos:
• – fisuri osoase;
• – fracturi osoase:
• – fracturi fara deplasare;
• – fracturi cu deplasare, înfundare sau dislocare;
• – fracturi cominutive sau explozive;
• – fracturi închise sau deschise spre exterior sau spre fosele nazale.
• Aceste varietati de leziuni sau fracturi pot exista singure sau asociate
• între ele cu fracturi ale sinusurilor sau traumatisme orbito-oculare si
craniocerebrale.
• Traumatismele nazale pot fi deschise sau închise, cu sau fara
• deplasarea fragmentelor.
 Traumatisme 4
• Diagnosticul corect se pune pe anamneza, simptomatologia generala,
• locala, examenul clinic obiectiv O.R.L. si examenul radiologic.
• Simptomatologia generala se poate caracteriza printr-o stare de
• comotie cu paloare, lipotimie tranzitorie, în traumatismele usoare si medii,
• care se accentueaza în cele grave.
• Simptomatologia locala subiectiva: durere locala spontana, epistaxis
• uni- sau bilateral; obstructie nazala uni- sau bilaterala, rinolalie închisa,
• hiposmie, anosmie.
• Inspectia piramidei nazale evidentiaza:
• – plagi superficiale ale tegumentelor sau profunde si care pot fi
• întepate, taiate, cu pierdere de substanta sau transfixiante si care se însotesc
• de hemoragie abundenta;
• – tumefierea, contuzii, echimoze locale nazale si ale partilor moi
• perinazale, palpebrale si subconjunctivale;
• – piramida nazala deformata, turtita, deplasata sau înfundata
 Tratament 5
• Palparea pune în evidenta: durerea în punct fix si tumefierea elastica
• datorita aparitiei edemului posttraumatic; mobilitatea anormala a
• fragmentelor osoase fracturate, însotita de crepitatii osoase în focarul de
• fractura; crepitatii aeriene, emfizem subcutanat consecutiv manevrelor de
• suflare a nasului care semnifica prezenta fracturilor deschise endonazal.
• Rinoscopia anterioara evidentiaza: prezenta cheagurilor si crustelor
• sanguine, congestia si edemul pituitarei, sediul epistaxisului, sfâsieri ale
• mucoasei la nivelul peretelui turbinal sau al septului nazal, care apare,
• uneori, deplasat sau înfundat; prezenta unui hematom septal elastic,
• depresibil.
• Rinolicvoreea reprezinta scurgerea de l.c.r. prin fosele nazale, în
• fracturile anterioare ale bazei craniului, la nivelul lamei ciuruite. Scurgerea
• de l.c.r. este unilaterala, intermitenta sau continua si se poate accentua cu
• schimbarea pozitiei capului.
• Examenul radiologic, efectuat în diverse incidente, evidentiaza
• traiectul de fractura, constituind si un document medico-legal.
• Complicatiile imediate si tardive ale acestor leziuni sunt: abcesul
• septal, necroza septului si a cartilajelor nasului, dismorfisme nazale
• permanente, cu prejudicii estetice, obstructia nazala
 Tratament 6
• Tratament
• Principii terapeutice în traumatismele nazale: calmarea durerii;
• hemostaza; refacerea anatomofunctionala a piramidei nazale; tratamentul
• 10
• eventualelor leziuni asociate (orbitooculare cranio-cerebrale) si combaterea
• socului traumatic.
• Tratamentul plagilor:
• – toaleta plagii, sutura atraumatica estetica; profilaxia antitetanica;
• antibioterapie daca exista riscul de suprainfectie.
• Tratamentul fracturilor nazale
• Obiective terapeutice: refacerea aspectului anatomic, functional si
• estetic al nasului prin reducerea fragmentelor fracturate si restabilirea
• permeabilitatii foselor nazale.
• – Anestezia este locala, prin infiltratie cu xilina, 1%, si anestezie de
• suprafata sau generala.
• – Repozitia fracturii se face cât mai precoce posibil: manual, prin
• compresiune digitala externa, în fracturile cu deplasare, sau prin ridicarea
• fragmentelor osoase prabusite, în fracturile cu înfundare, cu ajutorul unor
• instrumente speciale (elevator, specul Kilian).
• – Contentie interna prin tamponament endonazal anterior care se
• mentine 48 ore.
• – Contentie externa cu atele metalice fixate cu benzi de leucoplast
• care se mentin 7–8 zile.
 7
• – În caz de fractura deschisa se practica sutura plagii cutanate si
• ulterior reducerea fragmentelor fracturate în pozitie anatomica.
• – repozitia se poate temporiza, în fracturile cu denudari tegumentare,
• hematoame, edeme, deoarece nu se poate realiza o contentie
• corespunzatoare pâna la retrocedarea fenomenelor inflamatorii locale, desi
• exista riscul de formare a calusului vicios, dupa 7–8 zile.
• Tratamentul corect de repozitionare anatomo-functionala a piramidei
• nazale evita dismorfismele septo-nazale care impun operatii ulterioare de
• rino-septoplastice corectoare.
• – Profilaxia meningitei prin antibioterapie masiva, evitarea suflatului
 8
• Perforatia septului nazal
• Perforatia septului nazal reprezinta o pierdere de substanta care
• cuprinde toate structurile sale anatomice (mucoasa nazala, pericondru si
• cartilaj), localizata în zona sa antero-inferioara.
• Perforatiile septale pot fi primitive si secundare. Perforatiile
• primitive sunt cauzate de:
• a) traumatisme (traumatisme nazale externe, hematom septal tratat
• incorect sau netratat, abcese septale, traumatisme chirurgicale cu intentie
• curativa si iatrogene.
• b) tulburari trofice de tip Hajek la nivelul tesuturilor septului nazal
• produse printr-un mecanism vascular, având drept cauza
• microtraumatismele fizice si chimice.
• Perforatiile secundare – tuberculoza, lues tertiar, tumorale,
• grandulomatoza Wegener.
• Simptomatologia este comuna pentru toate perforatiile septale
• indiferent de cauze: cruste nazale nefetide, epistaxis recidivant, fluieratura,
• suieratura la inspirul prin nas.
• Tratamentul este medical local – spalaturi nazale cu ser fiziologic, si
• chirurgical – închiderea chirurgicala a defectului si insertia de buton septal
• fiind utilizate diverse procedee.
 9
• Rinolicvoreea
• Rinolicvoreea (rinoreea cerebro-spinala) reprezinta scurgerea de
• lichid cefalo-rahidian (l.c.r.) prin fosele nazale si îsi poate avea originea în
• lama ciuruita a etmoidului, în sinusul frontal, etmoidal, sfenoidal, sau în
• urechea medie via trompa lui Eustachio.
• Etiologia rinolicvoreei este variata, fiind posibile o serie de cauze:
• – posttraumatice, care produc:
• – fractura etajului anterior al bazei craniului, la nivelul lamei
• ciuruite;
• – fracturi iradiate si care produc deschiderea sinusului frontal,
• etmoidal si sfenoidal;
• – fracturile fetei care duc la fracturile lamei ciuruite a
• etmoidului, fracturi cranio-faciale înalte;
• – iatrogene postoperatorii neurochirurgicale (dupa hipofizectomie) si
• dupa interventii ORL (etmoidectomie pe cale transmaxilara);
• – secundare (tumori, adenoame cromofobe);
• – idiopatice.
• Diagnosticul se bazeaza pe scurgerea de lichid clar din nas, ca apa de
• stânca, unilateral, intermitent sau permanent, care se accentueaza cu
• schimbarea pozitiei capului, sau prin compresiune pe jugulara. Testul
• dozarii glucozei în secretia nazala nu este concludent (glucoza LCR = 60
• mg%). Vizualizarea fistulei se face prin injectarea de izotopi radioactivi în
• LCR, sau cu fluoresceina si prin tomografie.
• Tratamentul poate fi initial conservativ si consta în antibioterapie
• profilactica. Tratamentul chirurgical vizeaza închiderea bresei meningeale,
• abordul obisnuit facându-se prin etmoidectomie externa, folosindu-se pentru
• închiderea fistulei muschi sau fascie.
Traumatism nazal
Traumatism nazal
Traumatism nazal
Traumatism nazal
SFARSIT

• VA MULTUMESC
 MD - RINOLOGIE CURS 4
Alergia rino-sinuzală;
coriza periodică spasmodică;
coriza spasmodică aperiodică;
polipoza nazală;
polipul coanal;
polipoza nazală juvenilă deformantă;
traumatismele rino-sinusale; hematomul septal; tumori rino-sinusale.
Tumori benigne: rinofima; pilopul sângerand al septului; condromul, osteomul.
Tumori maligne: cancerul sinusului maxilar; cancerul sinusului frontal; cancerul
sinusului etmoidal; cancerul sinusului sfenoidal
 RINITA ALERGICA
• 1 Definitie – afectiune simptomatica a nasului declansata de expunerea la
alergeni care provoaca o inflamatie mediata de IgE de la nivelul mucoasei nazale

• 2. Frecventa si tendinte actuale :

• Tendinta actuala confirma o crestere incontestabila a rinitei alergice la nivel
mondial incepand cu ultimii 30-40 ani. Studiile recente arata o concordanta intre
cresterea gradului de poluare ,utilizarea adjuvantilor alimentari si frecventa
patologiei alergice.

• 3.Clasificarea veche :

• Rinita alergica sezoniera (febra fanului),polinoza)– apare in fiecare an ,in acelasi

sezon si este asociata cel mai des cu o conjunctivita. Crizele survin in momentul
aparitiei polenului,cand concentratia acestuia in aer creste.
• Rinita alergica cronica (aperiodica) –dureaza tot timpul anului si este adesea
asociata astmului. Alergenii implicati frecvent sunt acarienii,praful de casa,parul
de pisica,mucegaiul,gandacii de bucatarie
 Noua clasificare OMS
• Ia in considerare durata si severitatea alergiei
• - Intermitenta - sub 4 zile /saptamana si sub 4
saptamani, ca durata:
• Persistenta – interval care depaseste 4 zile si 4
saptamani
• Lejera – nu impiedica activitatile
sociale,concediul,activitatile profesionale sau somnul
• Moderata pana la severa - unul din parametrii
precedenti sunt perturbati
 Factorii declansanti
• Expunerea la alergenii din casa sau exterior constitue un factor de risc
major in aparitia rinitei alergice
• Poluarea interioara prin tabacismul pasiv,activ sau maternal
• Numeroase studii sugereaza legatura intre tabacismul maternal si
afectiunilor respiratorii la copil
•
Poluarea din casele moderne pun in cauza utilizarea materialelor sintetice
izolante sau poluarea provenind din gatitul in bucatarie, gandacii de
bucatarie ,lenjeria de corp si pat
Animalele din casa in special parul de pisica
• Poluarea exterioara – automobile (cele mai poluante fiind motoarele
diesel particulele emise au capacitatea de a adsorbi polenul si dimensiunea
mica a acestor particule de sub 1 micron permite sa se infiltreze profund
in alveole)
• Ozonul -acest gaz constitue un factor de risc important in exacerbarea
astmului dar nu se cunosc efectele sale asupra rinitei alergice
• Polenul si ciupercile
.
•
 Alti factori
• Factori personali – terenul alergic familial

• Factorii nutritionali – reducerea alaptarii in favoarea

• administrarii de alimente care contin aditivi,consumul de alimente
reci,dezechilibrele alimentare in favoarea grasimii, carentele vitaminice

• Infectiile, influenteaza maturarea sistemului imunitar

• Apararea impotriva alergenilor este din pacate putin eficace, mai ales cand
e vorba de ….pisica din casa !!!!!!

• Antihistaminicele orale si sprayurile nasale cu corticoizi sunt

medicamentele cele mai eficace, alaturi de desensibilizarea pe cale
sublinguala sau subcutanata.
 Asocierea astm si rinita alergica
• Numeroase rapoarte ale expertilor,insista asupra asocierii frecvente a
astmului cu rinita ,sugerand un concept de unicitate a cailor aeriene
superioare (CAS)
• Inflamatia alergica nu se limiteaza ca urmare numai la mucoasa
nazala.

• Din aceasta cauza recomandarile actuale preconizeaza :

• -integrarea rinitei alergice in cadrul afectiunilor

repiratorii cronice
• - considerarea rinitei alergice ca un factor de risc in
aparitia astmului
• - diagnosticarea unui astm asociat in cazul oricarei
rinite alergice
 Semne clinice

• Rinoree apoasa
• obstructie nazala
• stranuturi dese (in salve)
• rinoree posterioara
• /reversibile spontan sau
sub tratament.
• Simptome oculare sau
bronsice intregesc acest
tablou clinic.
RINITA ALERGICA
 Examene complementare
• Testele cutanate alergice – element de baza al bilantului
alergologic (necesita oprirea administrarii antihistaminicelor
cu cel putin 5 zile inainte de efectuare)
• Dosajul sanguin al Ig E specifice
• Testele multialergenice de depistare –sunt teste imuno-
enzimologice a caror specificitate si sensibilitate trec pragul de
80-90%
• Teste de provocare nazala – aceste teste sunt rezervate
situatiilor dificile,care cer experienta si dotare corespunzatoare

Depistarea sistematica a unui astm este absolut necesara

Acarieni,mucegai, polen
 Etiopatogenie
• Alergia
• Boala imunologica tip I –anafilaxie( reacție sistemică acută, mediată de
IgE, ce urmează expunerii repetate la antigen(reactie Ag-Ac)
• Ag produce Ac –REAGINE (IgE)>se fixeaza pe bazofile,mastocite.
• Ag>strabate mucoasa >reactioneaza cu reaginele (IgE) de pe suprafata
mastocitelor>degranulare mastocitara>eliberarea mediatorilor chimici ai
anafilaxiei (histamina,bradichinina,pgl)>vasodilatatie>cresterea
permeabilitatii capilare>edem.
 Tratamentul
• Specific – actioneaza asupra alergenului (schimbarea lenjeriei,loc de
munca,animale de casa)
• imunoterapia specifica consta in reducerea sensibilitatii organismului fata
de un alergen (polen,acarieni in rinita si astmul copil si adult)-principiu-
administrarea substantei responsabile (alergenul)in doze crescande cu
scopul de a obtine toleranta la alergen.
• Desensibilizarea specifica pe cale s.c. este utilizata ptr tratam.rino-
conjunctivitei si a astmului moderat.
• Imunoterapia cu venin de himenoptere contra acestora pe cale sub-linguala
este un real progres
• Nespecific – corticoizii (ANS),antialergice specifice in tratamentul
astmului (antiastmatice), adrenalina utilizata in cazurile de urgenta
 Tratamentul alergiei -continuare
• Pe cale orala sau injectabila antihistaminicele
antialergice impiedica actiunea histaminei la
nivelul receptorilor H1 diminuand
simptomatologia
alergica(edemul,rinorea,lacrimarea).
 Trat alergiei-continuare
• Antialergice orale

• ZYRTEC,XYZAL,CLARITINE,REACTINE
AERIUS, ETC

• Corticoizi

•
BECONASE, BECOTIDE CELESTENE
FLIXONASE SOLUPRED ETC.

•
Tratamentul medicamentos/chirurgical
• -hipertrofia cornetelor
• - deviatiile de sept
• - polipoza nazala
• - infiltratii cu produse cortizonice
Sinuzita etmoidala copil
 Polipoza nazala
• Polipoza nazala este o sinusita cronica inflamatorie a carei origine
ramane putin cunoscuta.
• Aceasta sinuzita este responsabila de degenerescenta edematoasa
a mucoasei sinusale cu rezultat formarea polipilor(tumori
benigne),care invadeaza cavitatile nazale si sinuzale
- Polipul nazal este un edem pediculat a carui origine este cel mai
frecvent mucoasa etmoidala.Afectiunea este mai frecventa la adulti
• Etiopatogenie
• - polipoza alergica
• - polipoza infectioasa (insoteste sinuzitele)
• - polipoza de insotire/staza (insoteste tumorile)

.
 Polipoza nazala
• Obstructia nazala
unilaterala
(infectie,tumora),
bilaterala (alergie)
• pierderea mirosului
(anosmie),la care se pot
adauga :
• Durerea
(frontala,oculara,maxilara)i
n caz de infectie asociata
- rinoree
apoasa/purulenta(suprainf
ectie)
- stranuturi frecvente
 Forme clinice ale polipozei nazo-
sinuzale -PNS
• PNS SI ASTM -25% din PNS sunt asociate astmului,polipoza fiind
manifesta dupa aparitia astmului la varste de 40-50 ani
• Tratamentul medical/chirurgical diminua frecventa crizelor astmatice

• Sindromul Fernand Widal – asociaza polipoza nazala cu astmul si

intoleranta la aspirina (tratament-interzicerea AINS)
• PNS A Copilului si Mucoviscidoza(copii intre 4-12 ani ) Fibroza chistica este o boala in
care secretiile mucoase ale organismului au consistenta crescuta, sunt uscate si aderente.
Acest mucus asemanator lipiciului se intareste si afecteaza multe organe, in special plamanii
si pancreasul
• Mucoviscidoza este responsabila de aparitia polipozei nazale la copilul de 4-12 ani
• -clinic –sinuzite repetitive care necesita antibiotic
• Tratament – chirurgical (permite reducerea frecventei infectiilor)
• Diag – testul sudorii
• Testele de transpiratie masoara nivelul de sare si transpiratie. Persoanele cu fibroza chistica au
o cantitate mai mare decat in mod normal de electroliti in transpiratie

•
 Forme unilaterale ale polipozei nazale

• Polipul Killian, (coanal) este un polip benign care se

formeaza in SM, apoi se exteriorizeazain fosa nazala
(producand obstructie totala) /rinofaringe /diag IRM /trat-
chirurgical -foto
• Cancerul de sinus
• Papilomul inversat-origine virala !! polip unilateral,durere,
sangerare – CT/RMN/BIOPSIE/CHIRURGIE – foto
• Mucocelul (chist al sinusurilor) –leziune chistica cu plecare
mucoasa sinusala datorate unui blocaj al ostiumului sinusal
(origine traumatica/chirurgicala)
• -continut lichidian, determina distructii osoase (sinus
frontal,orbita) – Diag -CT/RMN – tratament chirurgical -foto
POLIP SINUSO-COANAL
POLIP SINUSO-COANAL
Polip solitar Killian
Papilom inversat
Mucocel sinus frontal
 Polipoza nazala deformanta juvenila
• Sindromul Woaks – afectiune ereditara

• Semne clinice – forma juvenila

-poate apare de la varsta de 1 an
• Polipoza nazala bilaterala,polipoza cu punct de plecare in meat mijlociu
• Etmoidita rarefianta
• Proces deformant hipertrofic al piramidei nazale(contrast intre largimea
nasului osos si aspectul normal al nasului cartilaginos
• - Radiologic – contrast nas osos/nas cartilaginos lipsa de travee ale
etmoidului.
• Simptome asociate
• -dilatatia bronsica
• -mucusul hipervascos bronsic
• - polipoza debuteaza precoce dar involueaza la pubertate.
Polipoza nazala deformanta a adultului
• Deformatia nazala este inversa, in prima faza
se deformeaza nasul cartilaginos,apoi apare
deformarea osoasa cu disjunctia oaselor
proprii (disjunctie lipsa la forma juvenila)
• - polipii se insera peste tot, nu numai la nivelul
meatului mijlociu
• Este vorba de o forma de mucoviscidoza ,ca
urmare evolutia este pulmonara.
 Tratament
• Medical
• Kineziterapie respiratorie
• Ingrijiri locale rinosinusale – ser fiziologic
• Antibiotice –in caz de suprainfectie
• Tratamentul chirurgical se soldeaza totdeauna
cu recidive
 HEMATOMUL SEPTAL 1
• Colectie sero-hematica
submucoasa intre pericondro-
periost si scheletul osteo-
cartilaginos al septului
• - bilateral
• -fracturi ale septului/piramida
nazala
• -complicatie post-operatorie
• Semne clinice
• -tumefiere bilat.a
septului,depresebila la
atingere, obstructie nazala,rar
cefalee frontala
HEMATOMUL SEPTAL
 Hematomul septal 2
• Complicatii
• -pericondrita sau
condrita septului
• -perforatia septului
• necroza septului
• Abces septal
• TF. Sinus cavernos
• Tratament –incizie
bilaterala NON-
PARALELA a
septului,drenaj,mese
locale, AB,hemostatice
 PERFORATIA SEPTULUI NAZAL
• Pierdere de substanta
interesand toate straturile
septului
• Cauze primare
• post
operatorii/traumatisme/trof
ice (ulcerul Hajek)(produs
de microtraumatisme
chimice,fizice,diabet,tabes)
• Cauze secundare –TBC
,SIFILIS ,LEPRA
• Tratament - chirurgical
Perforatie sept nasal
Perforatie sept nazal
CT PERFORATIE SEPT
 Tumori benigne naso-sinusale
• RINOFIMA – acnee cronica hipertrofica a teg.
piramidei nazale
• Forma glandulara – gl.sebacee
hipertrofiate,hiperplaziate
• Forma telangiectazica – desen vascular
accentuat
• Tratament – chirurgical
Rinofima preoperator –colectia dr
dinca d.
Rinofima post-operator-colectia dr
dinca d.
 Polipul sangerand al septului
colectia dr dinca
• Definitie
• Formatiune angiofibromatoasa
pediculata a septului mai
frecventa la nivelul petei
vasculare
• Cauze –endocrine (apare la
pubertate,femei),microtraumatis
me, tumorale
• Semne clinice – obstructie
nazala, astupa total /partial fosa,
nu reactioneaza la
adrenalina.Tratament -
chirurgical
Polip sangerand sept –postoperator-
colectia dr.dinca
Polip sangerand sept -colectia.dr.dinca
 CONDROMUL NAZAL
• Tumora ce se dezvolta din tesutul
cartilaginos/conjunctiv/neteda,dura,nepedicul
ata/tineri /jonctiunea etmoido-sfenoidala.
• Semne clinice – cefalee,tulb.de
miros,invadeaza fosa nazala, orbita,deformari
masive.
• Tratament chirurgical
 OSTEOMUL NAZAL
• Se dezvolta pe septul osos
• Creste lent/deformatii /obstructie nazala
• Tratament – rezectia septului nazal osos
• OSTEOMUL SINUSAL
• Se dezvolta in SF, mai rar in SM/SE.
• Tineri
• Cauze – necunoscute/traume/inflamatii
OSTEOM NAZAL
 OSTEOMUL SINUSAL
• -osteom (MORT) liber in cavitatea sinusala
• -osteom pediculat
• Semne clinice- hemicranie, nevralgie
trigeminala,deformarea unghiului intern al
orbitei,exoftalmie,diplopie,deformarea
peretelui anterior frontal,extensia
endocraniana duce la epilepsie (compresiune)
sau meningite (infectie).Tratament -
chirurgical
 Meningo-encefalocelul fronto-nazal
• Malformatie congenitala/hernierea sub piele a
continutului cerebral/zona fronto-
nazala/produsa de lipsa de substanta osoasa
din craniu.
• Cand herniaza numai meningele –meningocel
• Cand herniaza si substanta cerebrala –
meningo-encefalocel
• La tipat – se expansioneaza,la compresiune se
poate reduce partial.Tratament-NK/ORL
 TUMORILE MALIGNE - SINUSALE
• Neoplasmul SM – “neoplasmul care
deformeaza obrazul”,datorita exteriorizarii
frecvente la acest nivel.
• Evolutie –orbitara
(diplopie,exoftalmie,deplasarea,imobilitatea
glob ocular,nevralgii),posterioara (spre fosa
pterigo-maxilara- trismus, nevralgii sfeno-
palatine) –punctie SM sangaranda
Neoplasm maxilo-etmoido-sfenoidal-
col.dr.dinca d
Polipi de insotire tumorali
Neoplasm maxilo-etmoido-sfenoidal-
col.dr.dinca d
Neo-2
Neo 3
Neo 4
Neo 5
 Neoplasmul etmoidal
• Rinoree,purulenta/sanguinolenta,obstructie
nazala, nevralgii suborbitare
• Rinoscop ant/post – polipi de insotire
• Punctia sinusala – hemoragica
• Complicatii oculare -
(diplopie,exoftalmie,deplasarea,imobilitatea
glob ocular,nevralgii)
• Diag – Rg ,CT, RMN, Biopsie
Neoplasm etmoido-nazal- RMN
 Neoplasmul frontal
• Rare/epitelioame,sarcoame/ambele sexe
• Semne clinice-se confunda cu cea a SF
supurate.
• Diagnosticul se pune pe
• evolutia rapida/invazia si infiltratia
tesuturilor/alterarile osoase de
vecinatate/aspectele radiologice
 Neoplasmul sfenoidal
• Rar intalnit/epitelioame,sarcoame
• Semne clinice de debut–asemanatoare SS
supurate/-evolutiv complicatii oculare GRAVE-
nevrita optica
• Cecitate
• Meningite
• TF sinus cavernos
 Traumatismele nazale 1
• Nasul reprezinta una din zonele cele mai expuse
traumatismelor, prin
• pozitia sa anatomica si proeminenta în centrul masivului facial.
• Traumatismele nasului sunt frecvente, consecinta a
traumatismului
• obstetrical la nastere, a practicarii sportului, a accidentelor de
circulatie
• munca si a actelor de agresiune.
• Traumatismul poate interesa numai piramida nazala sau
afecteaza si
• zonele învecinate: etmoidul, maxilarul, orbita, craniocerebrala
si determina
• tulburari locale si generale imediate sau tardive.
 Traumatisme 2
• A. Leziuni ale tegumentelor si structurilor musculo-aponevrotice:
• – leziuni traumatice fara solutie de continuitate
• – contuzii,
• – edeme,
• – echimoze.
• – leziuni traumatice cu solutie de continuitate
• – plagi.
• B. Leziunile scheletului cartilaginos:
• – fracturile cartilajului septal patrulater;
• – luxatia cartilajului septal;
• – hematomul cartilagiului septal (colectie de sânge între
mucopericondru
• si cartilaj).
 Traumatisme 3
• C. Leziunile scheletului osos:
• – fisuri osoase;
• – fracturi osoase:
• – fracturi fara deplasare;
• – fracturi cu deplasare, înfundare sau dislocare;
• – fracturi cominutive sau explozive;
• – fracturi închise sau deschise spre exterior sau spre fosele nazale.
• Aceste varietati de leziuni sau fracturi pot exista singure sau asociate
• între ele cu fracturi ale sinusurilor sau traumatisme orbito-oculare si
craniocerebrale.
• Traumatismele nazale pot fi deschise sau închise, cu sau fara
• deplasarea fragmentelor.
 Traumatisme 4
• Diagnosticul corect se pune pe anamneza, simptomatologia generala,
• locala, examenul clinic obiectiv O.R.L. si examenul radiologic.
• Simptomatologia generala se poate caracteriza printr-o stare de
• comotie cu paloare, lipotimie tranzitorie, în traumatismele usoare si medii,
• care se accentueaza în cele grave.
• Simptomatologia locala subiectiva: durere locala spontana, epistaxis
• uni- sau bilateral; obstructie nazala uni- sau bilaterala, rinolalie închisa,
• hiposmie, anosmie.
• Inspectia piramidei nazale evidentiaza:
• – plagi superficiale ale tegumentelor sau profunde si care pot fi
• întepate, taiate, cu pierdere de substanta sau transfixiante si care se însotesc
• de hemoragie abundenta;
• – tumefierea, contuzii, echimoze locale nazale si ale partilor moi
• perinazale, palpebrale si subconjunctivale;
• – piramida nazala deformata, turtita, deplasata sau înfundata
 Tratament 5
• Palparea pune în evidenta: durerea în punct fix si tumefierea elastica
• datorita aparitiei edemului posttraumatic; mobilitatea anormala a
• fragmentelor osoase fracturate, însotita de crepitatii osoase în focarul de
• fractura; crepitatii aeriene, emfizem subcutanat consecutiv manevrelor de
• suflare a nasului care semnifica prezenta fracturilor deschise endonazal.
• Rinoscopia anterioara evidentiaza: prezenta cheagurilor si crustelor
• sanguine, congestia si edemul pituitarei, sediul epistaxisului, sfâsieri ale
• mucoasei la nivelul peretelui turbinal sau al septului nazal, care apare,
• uneori, deplasat sau înfundat; prezenta unui hematom septal elastic,
• depresibil.
• Rinolicvoreea reprezinta scurgerea de l.c.r. prin fosele nazale, în
• fracturile anterioare ale bazei craniului, la nivelul lamei ciuruite. Scurgerea
• de l.c.r. este unilaterala, intermitenta sau continua si se poate accentua cu
• schimbarea pozitiei capului.
• Examenul radiologic, efectuat în diverse incidente, evidentiaza
• traiectul de fractura, constituind si un document medico-legal.
• Complicatiile imediate si tardive ale acestor leziuni sunt: abcesul
• septal, necroza septului si a cartilajelor nasului, dismorfisme nazale
• permanente, cu prejudicii estetice, obstructia nazala
 Tratament 6
• Tratament
• Principii terapeutice în traumatismele nazale: calmarea durerii;
• hemostaza; refacerea anatomofunctionala a piramidei nazale; tratamentul
• 10
• eventualelor leziuni asociate (orbitooculare cranio-cerebrale) si combaterea
• socului traumatic.
• Tratamentul plagilor:
• – toaleta plagii, sutura atraumatica estetica; profilaxia antitetanica;
• antibioterapie daca exista riscul de suprainfectie.
• Tratamentul fracturilor nazale
• Obiective terapeutice: refacerea aspectului anatomic, functional si
• estetic al nasului prin reducerea fragmentelor fracturate si restabilirea
• permeabilitatii foselor nazale.
• – Anestezia este locala, prin infiltratie cu xilina, 1%, si anestezie de
• suprafata sau generala.
• – Repozitia fracturii se face cât mai precoce posibil: manual, prin
• compresiune digitala externa, în fracturile cu deplasare, sau prin ridicarea
• fragmentelor osoase prabusite, în fracturile cu înfundare, cu ajutorul unor
• instrumente speciale (elevator, specul Kilian).
• – Contentie interna prin tamponament endonazal anterior care se
• mentine 48 ore.
• – Contentie externa cu atele metalice fixate cu benzi de leucoplast
• care se mentin 7–8 zile.
 7
• – În caz de fractura deschisa se practica sutura plagii cutanate si
• ulterior reducerea fragmentelor fracturate în pozitie anatomica.
• – repozitia se poate temporiza, în fracturile cu denudari tegumentare,
• hematoame, edeme, deoarece nu se poate realiza o contentie
• corespunzatoare pâna la retrocedarea fenomenelor inflamatorii locale, desi
• exista riscul de formare a calusului vicios, dupa 7–8 zile.
• Tratamentul corect de repozitionare anatomo-functionala a piramidei
• nazale evita dismorfismele septo-nazale care impun operatii ulterioare de
• rino-septoplastice corectoare.
• – Profilaxia meningitei prin antibioterapie masiva, evitarea suflatului
 8
• Perforatia septului nazal
• Perforatia septului nazal reprezinta o pierdere de substanta care
• cuprinde toate structurile sale anatomice (mucoasa nazala, pericondru si
• cartilaj), localizata în zona sa antero-inferioara.
• Perforatiile septale pot fi primitive si secundare. Perforatiile
• primitive sunt cauzate de:
• a) traumatisme (traumatisme nazale externe, hematom septal tratat
• incorect sau netratat, abcese septale, traumatisme chirurgicale cu intentie
• curativa si iatrogene.
• b) tulburari trofice de tip Hajek la nivelul tesuturilor septului nazal
• produse printr-un mecanism vascular, având drept cauza
• microtraumatismele fizice si chimice.
• Perforatiile secundare – tuberculoza, lues tertiar, tumorale,
• grandulomatoza Wegener.
• Simptomatologia este comuna pentru toate perforatiile septale
• indiferent de cauze: cruste nazale nefetide, epistaxis recidivant, fluieratura,
• suieratura la inspirul prin nas.
• Tratamentul este medical local – spalaturi nazale cu ser fiziologic, si
• chirurgical – închiderea chirurgicala a defectului si insertia de buton septal
• fiind utilizate diverse procedee.
 9
• Rinolicvoreea
• Rinolicvoreea (rinoreea cerebro-spinala) reprezinta scurgerea de
• lichid cefalo-rahidian (l.c.r.) prin fosele nazale si îsi poate avea originea în
• lama ciuruita a etmoidului, în sinusul frontal, etmoidal, sfenoidal, sau în
• urechea medie via trompa lui Eustachio.
• Etiologia rinolicvoreei este variata, fiind posibile o serie de cauze:
• – posttraumatice, care produc:
• – fractura etajului anterior al bazei craniului, la nivelul lamei
• ciuruite;
• – fracturi iradiate si care produc deschiderea sinusului frontal,
• etmoidal si sfenoidal;
• – fracturile fetei care duc la fracturile lamei ciuruite a
• etmoidului, fracturi cranio-faciale înalte;
• – iatrogene postoperatorii neurochirurgicale (dupa hipofizectomie) si
• dupa interventii ORL (etmoidectomie pe cale transmaxilara);
• – secundare (tumori, adenoame cromofobe);
• – idiopatice.
• Diagnosticul se bazeaza pe scurgerea de lichid clar din nas, ca apa de
• stânca, unilateral, intermitent sau permanent, care se accentueaza cu
• schimbarea pozitiei capului, sau prin compresiune pe jugulara. Testul
• dozarii glucozei în secretia nazala nu este concludent (glucoza LCR = 60
• mg%). Vizualizarea fistulei se face prin injectarea de izotopi radioactivi în
• LCR, sau cu fluoresceina si prin tomografie.
• Tratamentul poate fi initial conservativ si consta în antibioterapie
• profilactica. Tratamentul chirurgical vizeaza închiderea bresei meningeale,
• abordul obisnuit facându-se prin etmoidectomie externa, folosindu-se pentru
• închiderea fistulei muschi sau fascie.
Traumatism nazal
Traumatism nazal
Traumatism nazal
Traumatism nazal
SFARSIT

• VA MULTUMESC