LARINGELE

Anatomia laringelui
Conduct cartilaginos care permite trecerea aerului si organ al fonatiei, laringele
este situat in partea anterioara si mediana a gatului, inaintea faringelui,
deasupra traheei, dedesubtul osului hioid si indaratul glandei tiroide, avand o
proieminenta vizibila supratraheala marul lui Adam , fiind mobil in timpul
deglutitiei
Limite : C4 C6
Este format dintr-un schelet cartilaginos, avand 2 piese mobile si anume
cartilajele aritenoide
Scheletul cartilaginos este format din :
Cartilajul tiroid, cricoid,aritenoizi si elemente accesorii cartilajele corniculate si
cuneiforme
Cartilajul tiroid situat dedesubtul osului hioid si deasupra cricoidului, este
format din 2 aripi care se deschid catre posterior ; prezinta 2 coarne superioare
si 2 inferioare iar pe cele 2 aripi prezinta cate o creasta oblica care serveste ca
punct de insertie muscular.
Cartilajul cricoid situat deasupra primului inel traheal are forma unui inel cu
pecetea posterior si prezinta suprafete de articulare arienoidiene si tiroidiene.
Lumenul sau deschis permanent este esential pentru respiratie
Cartilajele aritenoide au forma prismatica triunghiulara, prezentand o baza
care este suprafata articulara cu cricoidul, o apofiza antero-interna (vocala) si
una postero-externa (musculara) si la varf cartilajele (corniculate) Santorini fara
importanta practica
Epiglota are forma de racheta cu un maner care se insera pe fata interna a
tiroidului in unghiul intrand al tiroidului. Fata anterioara a epiglotei este acoperita
de mucoasa care se intinde pe limba la nivelul repliului gloso-epiglotic, fata
posterioara este acoperita de mucoasa care se prelungeste pe corzile vocale.
Epiglota inchide orificiul superior al laringelui in timpul deglutitiei
Toate elementele anatomice sunt unite intre ele prin articulatii si sustinute
prin ligamente.

Articulatiile :

Crico-tiroidiene unesc coarnele inferioare ale tiroidului cu inelul cricoidian

asigura miscarea de alunecare si miscarea de basculare , punand in tensiune
corzile vocale
Crico-aritenoidiana convexe pe cricoid , concave pe aritenoid, asigura
miscarile de alunecare( apropiere departare ) si rotatie externa deschizand sau
inchizand glota

Ligamentele Intrinseci :
L.crico-tiroidian merge de la cartilajul cricoid pana la tiroid

L.tiro epiglotic

Membrana elastica (conul elastic) se intinde de la epiglota si cartilajul

tiroid pana la aritenoizi incluzand L. ariteno-epiglotic, , Ltiro-aritenoidian
superior (Lventricular), L tiro-aritenoidian inferior (L vocal sau al corzilor vocale) ,
merge de la unghiul intrand al tiroidului la apofizele vocale ale aritenoizilor

Ligamentele Extrinseci unesc laringele cu osul hiod si traheea

Membrana crico-traheala uneste cricoidul cu primul inel traheal
Membrana tiro-hioidiana ( intarita de lig.tiro-hioidian median si lig
aritenoidian lateral ), aceasta este strabatuta de pediculul vasculo-nervos
laringean superior
Membrana hio-epiglotica se intinde de la fata anterioara a epiglotei la
marginea posterioara a hioidului.

Muschii laringelui
Extrinseci
Sterno-tiroidianul
Constrictorul inferior al faringelui
Actiune participa la actul deglutitiei cat si al fonatiei in care rolul este secundar
Muschii intrinseci ai laringelui 6
Se fixeaza prin ambele extremitati pe cartilajele si ligamentele
laringelui,imprimand acestuia diferite miscari.
Dupa actiunea lor se impart in 3 grupe
A) Dilatatori ai glotei (abductori ai cv)
- m.crico-aritenoidian posterior (posticus)
Actiune singurul muschi care deschide glota fiind numit si m.respirator
B) Constrictori ai glotei (adductori ai cv)
- m.crico-aritenoidian lateral ,antagonist al celui de mai sus
Actiune apropie cv,avand rol in fonatie
- m.interaritenoidian (transvers)
Actiune apropie aritenoizii,inchizand astfel si portiunea posterioara a glotei
C) Tensori ai cv
- m.tiro-aritenoidian (m.vocal),se insera in unghiul intern al cartilajului tiroid
si de aici se dirijeaza posterior in plan orizontal pana la cartilajele aritenoide.
Muschi vocali proiemina in lumenul laringian, constituind scheletul corzilor
vocale
Actiune prin contractia sa se produce o scurtare a corzii vocale si tensionarea
acesteia
- m.crico-tiroidian

Actiune prin contractia sa, basculeaza anterior sau posterior corzile vocale si le
tensioneaza

Mucoasa laringelui
Este de tip respirator cu un epiteliu cilindric ciliat,exceptand corzile vocale unde
este pavimentos stratificat. Mucoasa prezinta glande acinoase care, lipsesc pe
marginea corzilor vocale. Prin secretia lor mucoasa este in permanenta umezita.
Corionul mucoasei contine numerosi corpusculi limfatici,localizati mai ales in
ventriculii Morgagni, unde formeaza o adevarata amigdala (Frankel).

Configuratia interna a laringelui

Regiune glotica
Se delimiteaza prin doua planuri orizontale care trec prin benzile ventriculare si
corzile vocale si cuprinde :
- corzile vocale, doua formatiuni musculo-ligamentare dispuse in sens anteroposterior de culoare alb-sidefie. Spatiul cuprins intre corzile vocale se numeste
spatiul glotic (glota) . Spatiul glotic este delimitat de comisura anterioara (locul
unde se unesc corzile vocale la insertia pe cartilajul tiroid), marginea libera a
corzilor, cartilajele aritenoide si plica interaritenoidiana (comisura posterioara).
Spatiul glotic are o geometrie variabila :
- in respiratie fortata are forma unui triunghi echilateral
- in fonatie, se prezinta ca o fanta
- in respiratia normala, ia forma unui triunghi isoscel
Benzile ventriculare
Sunt doua formatiuni lamelare cu directie antero-posterioara, situate deasupra
corzilor vocale. Se mai numesc si false corzi vocale
Ventriculii Morgagni
Sunt doi diverticuli ai cavitatii laringiene, dispusi in sens antero-posterior, situati
intre benzile ventriculare si corzile vocale
Regiunea supraglotica vestibulul laringian
Regiune situata deasupra benzilor ventriculare. Orificiul superior al laringelui
numit si coroana laringiana, este delimitat de epiglota, plicile aritenoepiglotice,aritenoizi si spatiul interaritenoidian
Regiunea subglotica
Situata sub corzile vocale pana la marginea inferioara a cartilajului cricoid.
La copilul de pana in 6-7 ani, submucos se gaseste un strat bogat de tesut
celular lax care se edematiaza usor, obstruand lumenul laringian cu posibilitatea
aparitiei dispneei inspiratorii.

Vascularizatia si limfaticele laringelui

Arterele provin din

art.tiroidiana superioara (art. laringiana superioara si inferioara)

Art.tiroidiana inferioara (art.laringiana posterioara)
Venele urmeaza traiectul arterelor si se varsa in vena jugulara interna
Limfaticele
In portiunea superioara formeaza o retea care se anastomozeaza cu limfaticele
faringelui si cele de la baza limbii.
La nivelul corzilor vocale reteaua limfatica este saraca, neoplasmele acestei
regiuni dau foarte tarziu metastaze in ganglionii regionali. Trunchiurile colectoare
limfatice din spatiul supraglotic, dreneaza in ggl.limfatici jugulo-carotidieni
superiori.
Linfaticele spatiului subglotic, se varsa in ggl prelaringieni (Poirier) si pretraheali.

Inervatia laringelui
Inervatia senzitiva
Este asigurata de nervul laringeu superior ram din vag (X).Este un nerv mixt,
inerveaza senzitiv epiglota,etajul supra si sub-glotic si motor inerveaza muschiul
crico-tiroidian.
Inervatia motorie
Nervul recurent (N.laringeu inferior). Acesta se separa din trunchiul
pneumogastricului, in dreapta la nivelul fetei anterioare a arterei subclavi si in
stanga la nivelul crosei aortice. Inconjoara apaoi aceste vase si se intorc
mergand recurent la muschii laringelui prin santul format de trahee si esofag.
Recurentul emite un ram senzitiv care se anastomozeaza cu N.laringeu superior,
formand ansa lui Galien.
Fiziologia laringelui
Pe langa functiile diverse de ordin biologic,laringele ajuta la integrarea
individului in societate prin functia fonatorie
Functia fonatorie
Este functia sociala a laringelui,realizata prin mecanisme incomplet elucidate.
Aerul toracic sub actiunea muschilor expiratori este impins intre corzile vocale
apropiate si in tensiune. Rolul cel mai important il are mucoasa corzilor vocale,
care vibreaza si imprima coloanei de aer modulatia necesara pentru frecventa si
timbrul vocii.
Sunetul emis de laringe este sunetul fundamental, care sufera modificari
importante in cavitatile de rezonanta ale faringelui,cavitatea bucala,fosele
nazale, sinusuri.
Vibratia ritmica a corzilor vocale transmise pe calea recurentilor determina
miscari clonice ale muschilor tiro-aritenoidieni, din grosimea corzilor vocale
Intensitatea vocii este proportionala cu amplitudinea vibratiilor corzilor vocale.
Inaltimea sau tonul vocii este in raport cu frecventa vibratiilor corzilor, care
depinde de tensiunea,lungimea si grosimea corzilor vocale,precum si de
presiunea coloanei de aer.
Timbrul vocii este determinat de tonurile armonice adaugate sunetului
fundamental.
Functia respiratorie

Este functia vitala a laringelui. Se realizeaza prin deschiderea spatiului glotic,

care poate regla cantitatea de aer ce trece prin laringe.
In repaus orificiul glotic este partial deschis in portiunea sa posterioara - spatiul
interaritenoidian. In efort glota se largeste ajungand la maximum de abductie.
Functia sfincteriana
Denumita si functie supravitala, asigura protectia aparatului respirator fata de
patrunderea corpilor straini. In momentul patrunderii corpuli strain in vestibulul
laringian glota se inchide si provoaca un reflex de tuse care expulzeaza corpul
strain. Tusea se produce prin cresterea presiunii intratoracice si deschiderea
brusca a glotei, concomitent sunt antrenate si secretiile traheo-bronsice spre
faringe.
In eforturile fizice mari se realizeaza si functia de fixare a toracelui in efort,
prin inchiderea brusca a glotei, ca urmare cusca toracica devine rigida si ofera
un sprijin mai solid membrelor superioare.
Variatiile presiunii intratoracice, negative in inspir si pozitive in expir, sunt in
raport cu gradul de deschidere al orificiului glotic. Aceste variatii actioneaza
asupra circulatiei sanguine ca o pompa aspiro-respingatoare.

Sindroamele laringiene
-tulburarile de sensibilitateAnestezia laringelui
Este de cauza neurologica si destul de rara (nevrite periferice, traumatisme ale
vagului X, tabes, miastenia gravis, scleroza multipla), Este grava deoarece
permite patrunderea alimentelor in caile respiratorii
Paresteziile
Sunt mai frecvente si au cauze inflamatorii, nevrotice, cancerofobia. Bolnavii au
senzatia de corp strain laringian, arsuri, tuse iritativa. Examinarea laringelui este
obligatorie
Durerile
Sunt provocate mai ales de procesele patologice localizate pe epiglota si pliurile
ariepiglotice ( tbc, tumori ulcerate, herpes, corpi straini, flegmoane, pericondrita,
artrita crico-aritenoidiana). Durerea se accentueaza in deglutitie si iradiaza spre
ureche. Afectiunile endolaringiene determina dureri reduse, care apar in timpul
fonatiei si tusei. Durerea poate fi provocata si datorita unei nevralgii de laringeu
superior, sediul fiind indicat de bolnav, la nivelul cornuli mare hioidian
Tusea este un act reflex la care participa si laringele prin obstruarea lumenuli si
deschiderea brusca a glotei, cand presiunea pulmonara a crescut suficient. Tusea
are rol de expulzie a secretiilor bronsice si a corpilor straini
Tusea poate fi uscata (laringite,hiperestezie,tumori) sau umeda (traheobronsite). Tusea latratoare se intalneste in laringita subglotca si crupul difteric,
tusea mai poate fi provocata si de iritatiile vagale in alte teritorii (urechea
externa, abdomen,etc.)

Disfonia

Este caracteristica afectiunilor laringiene si se prezinta sub forma de:

Fonastenie oboseala vocii vorbite dupa eforturi vocale minime, este
consecinta unei miozite a muschiului vocal dupa laringite prelungite sau
supraefort fonator.
Rezastenia oboseala vocii la cantat.
Raguseala este forma ea mai des intalnita, vocea apare ca un sunet aspru,
crepitant, este neclara, insonora, se observa in laringingitele acute /cronice,
traumatisme, tumori,paralizii ale corzilor vocale.
Afonia pierderea totala a tonalitatii vocale, apare in tbc, lues, canver sau in
diplegiile muschilor adductori ai corzilor vocale.
Afonia totala (mutismul) este de natura psihogena
Diplofonia sau vocea bitonala se datoreste unei interferente vibratorii intre
cele doua corzi vocale. Se observa in paralizia unilaterala a corzilor vocale si
uneori la polipul laringian.
Vocea eucunoidala este caracteristica tinerilor la pubertate.
Diagnosticul disfoniei trebuie precizat etiologic si tratamentul se va adresa
cauzei. Pentru profesionostii vocali (cantareti, cadre didactice, actori) este
necesara reeducarea vocala.

Etiologie

1. Malformatii laringiene glota palmata,chiste juxtalaringiene

2. Corpi straini laringieni
3. Traumatisme si sechelele lor (fracturi ,arsuri,hematoame,stenoze)
4. Inflamatii acute (laring.acuta edematoasa subglotica, crupul
difteric,alergia)
5. Inflamatii cronice (tbc,lues,sclerom,lepra,ozena)
6. Tumori : benigne (polipi mari, papilomatoza),maligne (neoplasmul laringian).
7. Tulburari de motilitate : paralizia recurentiala bilaterala in adductie
sindr.Gerhard, spasmele laringiene
8. Factori externi : compresia timusului la copil, gusa, tumori tiroidiene,
adenopatii cervicale,celulita cervicala.

TABLOUL CLINIC AL DISPNEEI LARINGIENE

SEMNE MAJORE
1. Bradipnee inspiratorie
2. Coborarea laringelui in inspir
3. Tirajul suprasternal si supraclavicular (depresionarea in inspir a partilor moi)
SEMNE MINORE
( desi caracteristice uneori lipsesc)

1. Cornajul sau stridorul este mai accentuat in inspir si este produs de aerul care
trece prin portiunea stramtata.
2. Tirajul intercostal ,subcostal,substernal iar la copilul ic chiar al sternului
3. Disfonia
4. Pozitia capului in hiperextensie, pacientul nu poate sta culcat
5. Cianoza fetei si staza venelor cervico-faciale care apar turgescente (VJE)
6. Pulsul paradoxal Kussmaull (inversarea ritmului respirator fiziologic)
7. Apnee ascultatorie mai ales la baza plamanului
Evolutia si diagnosticul dispneei laringiene 22
Faza compensata semnele clinice de mai sus prezente, pacientul este bine
colorat dar agitat
Faza decompesata se poate instala in orice moment.Debutul este marcat de
hipercapnee (tegumente rosii calde, vasodilatatie periferica,cresterea presiunii
partiale a CO2), apoi apare anoxia (cianoza). Respiratia devine tahipneica,
superficiala,apare apatia,somnolenta, coma si exitus prin asfixie mecanica
Diagnostic
Trebuie realizat rapid,in orice conditii, cand este posibil se face si diagnosticul
etiologic , completat cu examene biochimice sanguine.
La copil trebuie facut un diagnostic diferential intre dispneea laringiana si cea
pulmonara, pentru a evita greselile terapeutice.

Dispneea laringiana- TRATAMENT

1 Indepartarea cauzei (cand etiologia este cunoscuta si cand este posibil)
2 Tratament etiologic
Oxigenoterapie
Sedative care nu deprima centrul respirator
Intubatie oro sau nazo-traheala
Traheostomia clasica sau de urgenta, dupa situatie
3 Trahoetomia alba consta in administrarea de doze mari de cortizon
4 Intubatia laringo-traheala prelungita
Utilizata mai ales la copii, poate inlocui cu succes traheostoma. Indicata Iin
primul rand in sindromul acut de obstructie laringiana, intubatia trebuie
efectuata inaintea instalarii decompensarii (la aparitia primelor semne de
hipercapnie). Necesita personal calificat, instrumentar de laringoscopie directa,
supraveghere permanenta pentru evitarea detubarii sau obstruarea sondei de
intubatie.

Traheostomia
Interventie chirurgicala care creeaza un orificiu in peretele anterior al traheei
cervicala, in care se introduce canula traheala. Scopul interventiei il constitue
creearea unei derivatii respiratorii, atunci cand respiratia nu se mai poate realiza pe

calea laringelui. Traheostomia poate fi executata de necesitate,de urgenta sau

extrema urgenta. MEDICUL GENERALIST TREBUIE SA CUNOASCA ACESTA TEHNICA
CHIRURGICALA

Indicatiile traheostomiei :

Dispneea acuta sau cronica de natura laringiana

Timp pregatitor sau complementar in interventiile chirurgicale pe laringe
Diminuarea spatiului mort respirator in afectiuni grave pulmonare si cand este
necesara respiratia asistata pe timp mai prelungit (pneumonii grave,tetanos,
intoxicatii cu barbiturice,plagi toracice grave
Dupa locul unde se practica deschiderea traheei, deosebim :
Supraistmica/trans/subistmica

Accidente si complicatii

Hemoragie prin lezarea vaselor mari sau a celor tiroidiene

Sectionarea inelului cricoidian sau a peretelui lateral al traheei ceea ce
duce la dificultatea canularii sau iesirea canulei din trahee
Emfizem mediastinal cand se intarzie deschiderea traheei
Embolie gazoasa (venele cervicale nu au valve si aspira aer cand sunt
deschise)
Lezarea peretelui posterior al traheei cu perforarea esofagului (incident
frecvent la sugar)
Postoperator, infectia plagii si bronsita fibrinoasa
Stenozele laringiene dificil de tratat

Traheostomia de maxima urgenta

(coniotomia)

Se practica cand nu sunt conditii de efectuare a traheostomei clasice (lipsa

de instrumentar sau de ajutoare,cunostinte chirurgicale, mediu
extraspitalicesc) sau cand nu avem timp de a efectua interventia
clasica,pacientul fiind deja in stop respirator. Se mai numeste laringotomie
intercricotiroidiana/coniotomie (se sectioneaza ligamentul conic intercricotiroidian).
Constitue un gest salvator imediat cu riscuri mici (sangerare mica) dar cu
repercursiuni ceva mai mari datorita riscului de stenoze, disfonii permanente)
daca nu se desavarseste prin metoda clasica in primele 24- max.48 ore.
Se practica o incizie verticala/orizontala a membranei intercrico-tiroid., cu
orice obiect ascutit,pana in lumenul laringian sub corzile vocale, se
departeaza cu pensa sau degetul cele doua cartilaje, si se introduce
canula/tub/pasta pix, etc, pentru a tine spatiul creat descchis, transport de
urgenta la spital cu efectuarea traheostomei clasice si sutura celei efectuate
anterior.

Laringitele acute nespecifice la adult laringita catarala acuta

Este produsa de o inflamatie banala a mucoasei laringiene.

Factori favorizanti : fumatul, alcoolul, noxe profesionale, frig/umezeala, aer
supraincalzit, sonda de intubatie, afectiuni hepato-renale, rino-sinusale,
adenoidite, efortul vocal. Este mai frecventa la cei cu teren imunologic
deficitar si cantareti profesionisti vocali.
Etiopatogenie - este determinata in general de viroze. Participarea
microbiana este secundara prin exacerbarea virulentei germenilor
Anatomo-patologic se constata hiperemia mucoasei, transudat
submucos, exudat mucos si muco-purulent
Laringoscopia congestie difuza a mucoase, corzile vocale apar tumefiate
(miopatie submucoasa), se adauga secretii galbui/subfuziuni sanguine.
complicatii fonastenia (datorata miozitei muschiului
vocal),flegmon,edem,pericondrita,artrita crico-aritenoidiana.
Tratament repaus vocal absolut,in camera bine aerisita, interzicerea
fumatului, alimentatie fara condimente, comprese calde cervicale, bauturi
caldute, calmante tuse, inhalatii,antiinflamatorii.
La copil, pacienti febrili sau complicatii, se vor administra antibiotice.

Laringita acuta nespecifice la copil laringita acuta

edematoasa subglotica a copilului
Apare intre 1-6 ani (INFLAMATIA LARINGIANA SI EDEMUL APAR SUBGLOTIC
DATORITA TESUTULUI LAX CELULAR)
Etiologia este virala( virusul gripal,paragripal,rujeolic,APC) sau microbiana
prin participarea florei saprofite.
Factori favorizanti adenoiditele, varicela, tusea convulsiva, spasmofilia,
frig/umezeala.
Semne clinice debut brusc/treptat cu dispnee. Vocea ramane clara in
raport cu tusea care este latratoare, ragusita, starea generala alterata, copilul
febril, agitat. Dispneea este inspiratorie, bradipneica iar la copilul mic
tahipneica, cornaj,tiral, batai ale aripilor nazale (semn de gravitate).
Mentinerea functiei respiratorii necesita o activitate musculara respiratorie
excesiva, care epuizeaza treptat copilul, concomitent cu intoxicarea prin
acidoza a centrilor respiratori bulbari.
Evolutia este spre vindecare in 7-10 zile dar uneori dispneea se agraveaza si
se produce exitusul. Complicatiile pulmonare sunt frecvente.
TRATAMENT
Tratamentul vizeaza 2 elemente :
Combaterea infectiei si ameliorarea tulburarilor de ventilatie.
In formele grave se administreaza antibiotice iar pentru tulburarile de
ventilatie se va urmari combaterea edemului si a spasmului.

Tratamentul de baza este administrarea de cortizon i.v. in 2/4 prize, realizand

asa zisa traheotomie alba (doze maxime de cortizon)- sub 18 luni i.v.150mg/
1priza si 30 mg/per os, peste 18 luni 200mg/iv si 50/per os. Administrarea in
doza unica se poate repeta la 6-8 ore iar cea per os se continua 3-4 zile.
Daca dispneea se accentueaza si apar semne de decompensare respiratorie
se face intubatie nazo-traheala iar daca in 3-4 zile nu poate fi detubat se
practica traheostoma. Pentru combaterea edemului se administreaza
efedrina sau adrenalina 1/000, comprese calde in jurul gatului, o2 terapie,
calmarea tusei, sedative.

Laringita striduloasa(falsul crup)

In aceasta forma inflamatia laringiana si edemul sunt localizate

supralaringian in hipofaringe. Spasmul laringian si inflamatia duc la sufocare.
Cauze rinite/adenoidite
Secretiile se scurg in cursul noptii in laringe pe care il irita si induc spasmul
glotic. Criza este nocturna manifestata prin sufocare,respiratie
sacadata,zgomotoasa,siflanta,voce ragusita,tuse latratoare si tiraj
suprasternal.Criza cedeaza spontan dar se poate repeta.spasmul prelungit
duce la cianoza si pierderea cunostintei dupa care musculatura adductoare se
relaxeaza si respiratia se reia normal, copilul isi recapata cunostinta.
Tratamentul tratarea infectiilor faringiene si nazale,calciu,vitamine

Laringito-traheo-bronsita sufocanta a copilului mic (chevalier

jackson)

Etiologie virala mixo/adeno,virusul sincitial respirator, apare la copilul mic

de 1-2 ani. La sugar necesita frecvent traheostomie.
Mucoasa arborelui respirator este edematiata,congestiva,cu exudat fibrinos
care determina formarea de dopuri si atelectazie.Uneori leziunea primara
este traheala sau traheo-bronsica,laringele fiind implicat ulterior.
Clinic starea micului pacient este grava,cu febra,dispnee,adinamie,tuse cu
expectoratie dificila.
Prognostic rezervat frecvent exitus
Tratament doze mari de antibiotice, cortizon,oxigen,enzime
proteolitice,aspiratie bronsica.

Laringitele cronice banale

Etiopatogenia laringitelor cronice banale este divers:

infecii descendente (rinite cronice, sinuzite, adenoidite, ozena);

infecii ascendente (bronite, supuraii bronho-pulmonare);
insuficiena respiratorie nazal ce oblig la respiraie bucal (deviaie de
sept, polipoza nazal, alergia);
factori de micro i macroclimat (cldur sau frig excesive, noxe profesionale,
fumatul);
obiceiuri alimentare duntoare (prea rece, condimente n exces, alcool);
malmenajul vocal (folosirea excesiv a vocii strigate sau cntate, cntatul
ntr-un registru impropriu, etc.)
factori endogeni (hepatici, renali, reumatism, gut, etc.)
Anatomopatologie. Se pot ntlni forme diferite:
laringitele catarale: congestia mucoasei, infiltraie n corion
laringitele cronice hipertrofice: hiperplazia epitelial cu sau fr keratinizare
leucoplazii: parakeratoz cu acantoz moderat sau hiperacantoz (stare
precanceroas).
Simptome : semnul dominant este disfonia, determinat de ngroarea
marginii libere a corzilor vocale i a prezenei secreiilor. Bolnavii se mai
plng de tuse i hemaj, oboseal fonatorie (fonastenie).
Examenul laringoscopic descoper imagini diferite, n funcie de formele
clinic (catarale, hipertrofice i atrofice, corzile vocale apar roz-pal):
Eversiunea ventricular, n care mucoasa ventriculului prolabeaz n
lumen.
Laringita pseudo-mixomatoas apare la marii fumtori, cu edem gelatinos
cronic pe corzi sub form de depozite.
Pachidermia roie se prezint ca o ngroare difuz sau n insule a
mucoasei laringiene, cu o culoare roie; este o stare precanceroas.
Leucoplazia (pahidermia alba) este o stare precanceroas important, apare
sub forma unor plci de culoare albicioas la nivelul corzilor vocale; uneori se
dezvolt pe suprafaa leucoplazic formaiuni exofitice (keratoz exofitic).
Ulcerul de contact se prezint ca o granulaie pe partea aritenoidian a
unei corzi vocale, iar de partea opus apare o ulceraie.
Nodulii vocali apar ca dou mici proeminene, simetrice, pe marginea liber
a corzilor, la unirea treimii anterioare cu treimea posterioar. Survin la
cntrei care i folosesc abuziv laringele.
Edemul Reinke - apare la nivelul corzilor vocale i se ntlnete mai ales la
profesionitii vocali, cntrei i marii fumtori.
Ozena laringian (laringitis sicca) este o extindere a ozenei nazofaringiene.
Determin o atrofie a mucoasei, secreiile uscate se adun subglotic i
amenin viaa prin obstrucie.
Laringita cronic hiperkinetic apare la copii, datorit folosirii excesive a
laringelui: hiperkinezie.
Laringita profesional survine la persoane obligate s vorbeasc sau s
cnte mult (actori, cadre didactice, muncitori n mediu cu zgomot, etc.).
Granulomul post-anestezic,survine dupa intubatii prelungite
Prognosticul: cu excepia strilor precanceroase, prognosticul "quo ad vitam"
este bun. Prognosticul "quo ad functionem" este ns mai puin bun.

Tratamentul

dispensarizarea bolnavilor
eliminarea cauzelor
local se fac inhalaii, aerosoli, pulverizaii cu antiinflamatoare (cortizon),
tripsin, ape sulfuroase, vitamina A; tratament chirurgical pentru majoritatea
lor;
tratament foniatric pentru corectarea viciilor de emisie vocal, repaus vocal
microlaringoscopia i biopsia vor fi efectuate la cazurile dubioase

Tumorile benigne ale laringelui

Polipul laringian este o tumor conjunctiv, un angiofibrom care apare cu

predilecie la persoanele care ip. Clinic se manifest prin disfonie
permanent sau intermitent. La examenul laringoscopic se observ o
tumoret roie sau roie-violacee, pediculat sau sesil pe marginea liber a
corzilor vocale, de dimensiuni ce nu ntrec pe cea a unui bob de piper. Riscul
de malignizare este redus. Tratamentul este chirurgical, de extirpare prin
laringoscopie, urmat de examen histopatologic.
. Papilomul laringian este o tumor cu structur epitelial, centrat de un
schelet conjunctiv. Se deosebesc dou forme clinice diferite:
- Papilomatoza copilului are o etiologie virotic. Este benign, dar cu
evoluie clinic grav. Mai frecvent ntre 2 i 8 ani, debuteaz cu o disfonie
permanent i progresiv, pentru ca dup un interval de cteva sptmni
sau luni, s apar i dispneea, progresiv, permanent, determinnd n final
asfixia mecanic. La examenul laringoscopic se observ mase muriforme,
roiatice, diseminate, ce se pot localiza oriunde pe suprafaa mucoasei
laringiene. Tratamentul const n extirparea maselor papilomatoase,
preferabil sub anestezie general. Distrugerea papiloamelor cu laser CO2
este metoda cea mai eficace. De obicei recidiveaz i sunt necesare edine
repetate. La pubertate se rresc i dispar, dei se ntlnesc i cazuri identice
la adult.
- Papilomul adultului (foto 2) este localizat numai la nivelul corzilor vocale
i este unic sau n numr redus. Recidivele sunt mai rare, reprezint ns o
stare precanceroas important. La laringoscopie apare ca o mas muriform
pe o coard vocal ce are mobilitatea pstrat. Necesit extirpare i examen
histopatologic pentru a stabili benignitatea tumorii. Bolnavii cu papilom
trebuie dispensarizai.
Nodulii vocali frecvent intalniti la sexul feminin, se prezinta ca doua
formatiuni nodulare,simetrice,bilateralesituate la unirea 1/3 anterioara cu 2/3
posterioare a corzii vocale.

Etiologie malmenajul vocal,tulburari metabolice

Clinic raguseala

Tratament medical ( corectarea tulb.metabolice) ,chirurgical (ablatia ) si

ortofonic (recuperare vocala)

Chistele laringiene pot fi congenitale sau dobandite (de retentie)

Congenitale se manifesta precoce prin stridor,dispnee,sufocare. Sunt
situate pe repliul ari-epiglotic si benzile ventriculare.
Tratament punctionarea de urgenta si aspirarea continutului poate salva
viata copilului
Chistele de retentie se intalnesc de regula la adult fiind determinate de
distensia canalului excretor al unei glande sero-mucoase.Se localizeaza pe
epiglota sau pe o coarda vocala.
Tratament deschiderea si aspirarea continutului pe cale endoscopica.
Condroamele - afecteaza cricoidul, poate produce dispnee,disfonie,disfagie.
Tratament chirurgical prin abord extern

Tumori maligne neoplasmul laringian

Este o tumor frecvent, reprezentnd 50 % din cancerele O.R.L. i 3 % din

tumorile maligne.
Etiologia este necunoscut; factorii favorizani ar fi urmtorii:
fumatul (peste 200.000 igarete fumate);
alcoolul;
atmosfera poluat (praf cu crom);
strile precanceroase (leucoplazia, pachidermia,papilomul adultului);
sexul masculin;
vrsta peste 40 de ani.
Histopatologic macroscopic, tumora poate fi infiltrant, vegetant sau
ulcerat. ntlnim ns forme infiltro-vegetante sau infiltro-ulcerate.
Microscopic este vorba aproape ntotdeauna de carcinoame spinocelulare.
Clinic: Simptomatologia de debut este totdeauna exclusiv local. Bolnavul se
plnge uneori de o disfonie cronic, progresiv, neinflenat de diferite
tratamente, alteori de o dispnee care se instaleaz lent i este i ea
progresiv. Sunt bolnavi care declar odinofagia ca primul semn subiectiv, cu
clasica iradiere n urechi. Disfagia i tusea seac nsoesc semnele
precedente. Mai trziu, difonia i dispneea sunt prezente amndou, apare
durerea, adenopatia laterocervical. Pot s apar fistule cutanate. Sialoreea,
halena fetid, sunt frecvente. Bolnavul moare prin asfixie, sau dac s-a fcut
traheostomie, moare prin hemoragie: caexie, sau metastaze pulmonare.
Examenul obiectiv va descoperi aspecte variabile, n funcie de locul de debut
al tumorii i stadiul clinic.
Forme anatomo-clinice
Cancerul corzii vocale (cancerul glotic) apare cu disfonie i este infiltrovegetant. Laringoscopic se vede ca o tumor sesil pe o coarb vocal, n
treimea medie sau anterioar. La nceput coarda i pstreaz mobilitatea,
apoi se infiltreaz i devine fix. Cancerul glotic se extinde la coarda opus

prin comisura anterioar, apoi subglotic. Metastazele ganglionare sunt

tardive.
Cancerul vestibulo-epiglotic (supraglotic) este mut clinic o perioad
destul de lung, apoi determin disfonie i odinofagie. Este infiltro-ulcerat,
prinde epiglota i benzile ventriculare. Se extinde anterior spre spaiile
extralaringiene, spre baza limbii, glot i subglotic. Regiunea supraglotic
este foarte bogat n vase limfatice i adenopatia este frecvent i precoce
(40 % ).
Cancerul transglotic, este un cancer glotic care invadeaz ventriculul,
banda ventricular (i spaiul subglotic) i n care punctul de plecare nu poate
fi recunoscut. Adenopatie metastatic frecvent (40 %)
Cancerul subglotic, mai rar ca precedentele, este infiltrativ, determin
dispnee prim imobilizarea corzilor, uneori nainte de a se putea vedea
tumora. Se extinde la corzi i spre trahee. Adenopatia nu este rar (20%).
Cancerul faringo-laringian este o form mai tardiv, cnd un cancer de pe
un versant al plicii ariteno-epiglotice a cuprins ambele organe. Se manifest
prin odinofagie, apoi determin disfonie, dispnee, disfagie. Adenopatia este
precoce i frecvent.
Diagnosticul se pune totdeauna prin biopsie i examen histopatologic.
Bilanul leziunilor se face prin laringoscopie, radiografii, tomografii,
tomografie computerizat, esofagoscopie, radiografie pulmonar, palparea
ganglionilor, limfografie, etc. Tratamentul: exist 4 metode de terapie n
scop curativ: chirurgical, radioterapeutic, chimioterapic i imunologic

Tratamentul chirurgical.

Cnd tumora se descoper ntr-un stadiu incipient, extirparea unor anumite

poriuni ale laringelui poate vindeca boala i poate pstra parial funcia
organului. Aceste intervenii numite pariale pot fi fcute n plan vertical
(pentru etajul glotic i subglotic), cordectomia (extirparea unei corzi vocale),
laringectomia fronto-lateral (se extirp o coard i puin din cea opus).
Pentru etajul supraglotic, laringectomiile pariale sunt n plan orizontal:
epiglotectomia, laringectomia parial orizontal supraglotic. Aceste
procedee au nenumrate variante tehnice. Cnd tumora este mai mare,
laringectomia trebuie s fie total, bolnavul rmnnd cu traheostom
permanent. O serie de tehnici chirurgicale moderne caut s pstreze
respiraia pe ci naturale i parial fonaia, sunt aa-numitele laringectomii
reconstructive. n cazul funciei fonatorii pierdute, bolnavii beneficiaz de
nvarea erigmofoniei n coli speciale, obinnd o voce inteligibil (bolnavul
nghite aer i l eructeaz controlat, zgomotul produs la gura esofagului este
modulat n faringe i cavitatea bucal).
Adenopatia se extirp chirurgical, fcndu-se evidarea ganglionar cervical
(neck dissection).

Rezultatele globale ale chirurgiei cancerului laringian sunt de 60 %

supravieuiri la 5 ani. Pentru formele incipiente, rezultatele pot fi
spectaculoase (95% n cordectomii).
Cnd tumora nu mai este extirpabil chirurgical, sau cnd bolnavul refuz
tratamentul, se poate face traheostomia, cu scop paliativ.

Tratamentul radiologic

Tratamentul radiologic se face actualmente cu energie nalt

(telecobaltoterapie, betatron etc.). Rezultatele sale sunt superpozabile cu
cele chirurgicale pentru tumorile de dimensiuni reduse (T1 i T2). Infecia,
pericondrita, volumul tumoral mare, radiorezistena unor forme, reprezint
contraindicaii pentru radioterapie. Radioterapia i chirurgia se completeaz
reciproc n tratamentul cancerului de laringe: este indicat radioterapie
postoperatorie la aproape toi bolnavii, iar tumorile nevindecate prin
radioterapie pot fi extirpate chirurgical. Cele mai bune rezultate se obin prin
colaborarea ntre oncolog i chirurg i stabilirea pentru fiecare caz n parte a
tratamentului care prezint cele mai multe anse.
Chimioterapia este pentru moment adjuvant, ea singur nu poate asigura
vindecarea. Este util uneori preoperator sau n caz de recidive.
Chimioterapia nainte de iradiere poate crete rspunsul tumorii la tratament.
Imunoterapia rmne pentru moment o speran.
Prognosticul general al cancerului de laringe depinde de precocitatea
aplicrii tratamentului i de contiinciozitatea cu care bolnavul se prezint la
controale postoperatorii sau postradioterapeutice.
Reintegrarea social. Pacientul i familia lui vor primi informaii complete
nainte de operaie privitor la sechelele funcionale postoperatorii. Este
necesar postoperator o ngrijire medical i psihologic.
Rolul medicului de medicin general const n trimiterea la specialist a
oricrei disfonii ce dureaz mai mult de o lun, mai ales dac este vorba
despre un brbat fumtor peste 40 de ani, de a face educaie sanitar contra
fumatului, de a trimite la control bolnavii tratai.

Traumatismele laringelui
Traumatismele nchise
Traumatismele mecanice
Cauze :contuzii, luxatii, fracturi, ca urmare a actiunii directe sau indirecte a
factorilor traumatici
Varsta medie > implicata
Actiunea directa a factorilor traumatici :
Cadere pe corp dur
Lovituri cu latul palmei
Spanzurare, strangulare
Actiune indirecta
Cadere cu capul flectat (cand laringele este zdrobit intre mandibula, coloana
vertebrala si stern)

Anatomo-patologie. Se pot intalni:

Contuzii cu hematom submucos
Luxatii crico-aritenoidiene sau crico-tiroidiene
Fracturi ale cartilajelor cu hematom sau prabusirea lor in lumen
Semne clinice
Durerea vie, uneori sincopala (exitus prin reflex vagal);
Disfagie, odinofagie;
Disfonie dureroasa sau afonie;
Tuse uscata;
Dispnee progresiva de tip laringian;
Durere la palpare in punct fix;
Transpiratie, neliniste.
Examenul laringoscopic
Arata modificari in functie de intensitatea agentului vulnerant:
-marul lui Adam lateralizat, deplasat, dureros;
-edemul si emfizemul mascheaza uneori aceste semne;
-echimoze, hematoame obstruante, imobilitatea corzilor vocale, ingustarea
lumenului;
Rg, CT, RMN, completeaza studiul modificarilor lumenului laringian.
Tratament
Repaus vocal absolut;
Antibioterapie; calmarea tusei;
Supravegherea atenta a respiratiei (la nevoie traheostoma);
In caz de fracturi cu prabusiri se practica traheostoma, urmata de reducerea
fracturii prin manevre externe sau repozitie sangeranda (se recalibreaza
endolaringele pe un mentor de plastic, timp de 1-3 luni);
Daca tratamentul este tardiv, el se va adresa stenozelor secundare

Traumatismele deschise

Sunt plagi cervico-laringiene intalnite in accidente de circulatie, de

munca,tentative de suicid,agresiuni, razboi. Plagile pot fi netede sau
anfractuoase, neperforante sau perforante si distructive cu fracturi de
cartilaje si eschile, zdrobiri ale laringelui,emfizem subcutanat.
Se pot intalni si leziuni asociate- cerviclae, toracice, craniene.
Simptomatologie
Este dominata de soc, dispnee, hemoragie. Disfonia, disfagia, tusea cu
expectoratie spumoasa si sangeranda, emfizemul cervical, completeaza
tabloul clinic. Aspirarea sangelui prin deschiderea plagii poate duce la asfixie.
Complicatii
Imediate asfixia mortala, socul.
Precoce infectiile.
Tardive stenozele, tulburarile respiratorii si fonatorii
Combaterea socului, supravegherea respiratiei (intubatia nazo sau
orotraheala sau prin plaga, traheostoma).
Antibioterapia, hemostaza chirurgicala si medicamentoasa, profilaxia
antitetanica, tratamentul chirurgical al plagii (toaleta,sutura). Recalibrarea
lumenului laringian prin utilizarea de mentori endolaringieni

Lovitura de bici a laringelui

Coup de foudre

Apare la profesionistii vocali care fac un efort brusc in timpul fonatiei.

Factori favorizanti :
- laringitele acute;
- malmenajul vocal;
- perioada menstruala.
Bolnavul prezinta disfonie accentuata care se instaleaza brusc in timpul
fonatiei.
Laringoscopia evidentiaza :
Echimoze pe o coarda vocala dar poate fi si o ruptura a muschiului vocal, caz
in care vocea nu mai revine la normal.
Tratament : repaus vocal, aerosoli, tratament ,foniatric.

Arsurile laringelui

Se produc prin contactul mucoasei cu lichide sau vapori fierbinti(combustii)

sau cu substante corozive.
Semne clinice :
- durere, spasme laringiene cu dispnee consecutiva, tuse quintoasa,
odinofagie, disfagie. Cand apare edemul dispneea se poate permanentiza
Laringoscopia evidentiaza :
Congestie difuza, edem, ulceratii sangerande sau acoperite cu false
membrane. Evolutia se face uneori catre stenoza laringiana
Tratament
Repaus vocal, calmarea tusei si a durerii, instilatii sau aerosoli cu cortizon si
adrenalina, alimentatie lichida, perfuzii, alimentatie pe sonda nazo-gastrica.
In caz de accentuare a dispneei se practica traheostoma.

Corpii straini laringieni

Corpii straini laringieni reprezinta o maxima urgenta in ORL, datorita
simptomatologiei respiratorii, agresive, brusc instalate care poate provoca
exitus sau complicatii traheo-bronsice redutabile.
Incidenta este mai mare la copii prin:
- lipsa de supraveghere;
- jucarii de mici dimensiuni, fragmentabile;
- alimente interzise, alune, boabe de fasole, cafea, peste, etc.
Tabloul clinic DACA NU ESTE AGRESIV, devine mai inselator uneori ceea ce
duce la confuzii de diagnostic , aparitia complicatiilor si la intarzierea
tratamentului corespunzator.

Corpii straini pot fi :

Exogeni seminte de dovleac, oase de peste sau pasare, ace, cuie, etc., toate
avand o forma care sa permita ancorarea lor de anfractuozitatile mucoasei
laringiene.
Se pot localiza la nivelul coroanei laringiene (epiglota, valecule, repliuri
ariepiglotice) si atunci se numesc corpi straini prin deglutitie sau in
endolaringe (vestibul, ventriculi, glota, subglota) cand poarta numele de corp
strain prin aspiratie.
Endogeni sunt falsele membrane sau crustele.
Semne clinice
La debut sunt violente si dramatice- sufocare, accese de tuse, anguoasa,
apnee, cianoza perioronazala, dupa care corpul strain devine tolerat.
In perioada de toleranta intalnim semne respiratorii (dispnee inspiratorie,
tuse ), fonatorii (voce ragusita), subiective (durere), obiective (tiraj).
Endoscopia vizualizeaza corpul strain, care insa poate trece neobservat.
Radiologic apare numai daca este radioopac.
Tratamentul consta in oxigenoterapie, calmarea tuseisi a durerii,
traheostoma de urgenta.
Extragerea sub laringoscopie directa, fibroscopie traheobronsica, exceptional
laringotomie pe cale externa.