Fundaia Hospice Casa Speranei

DURERI GREU TRATABILE

Clasificare clinica a durerilor in cancer
(funcie de rezistena la opioide)

R. Twycross, Pain relief in advanced

cancer,1994,(154)

Pseudorezistente
Semirezistente
Rezistente

DURERI GREU TRATABILE

Clasificare clinica (functie de rezistenta la opioide)

Pseudorezistente:
Subdozare
Absorbtie alimentara deficitara (rar)
Voma
Ignorarea aspectelor psihologice in
ingrijire

DURERI GREU TRATABILE

Clasificare clinica (functie de rezistenta la opioide)

Semirezistente
Tesut moale asociat cu inflamatie locala
Infiltratie musculara
Metastaze osoase
Neuropatica (unele)
Hipertensiune intracraniana
Cauzate de activitate
Rezistente
Neuropatica (unele)
Spasm muscular

Utilizarea Ketaminei in controlul durerii

in cancer
Utilizata ocazional in ingrijirea paliativa in
cazul durerilor intractabile ( neuropatice si
inflamatorii)
Administrata: po , sc , im , iv , epidural ,
intrarectal
Dozele uzuale de start : 100-200 mg/24 ore ,
in infuzie sc. continua , crescand cu 100
mg/zi pana la 600 mg/zi
Se poate utiliza si doza mai mare pana la 2,4
g/zi

Ketamina-continuare

Pacientul se poate simti sedat sau disforic

Doza anterioara de morfina este redusa
progresiv pe masura ce durerea scade
Efecte adverse: tahicardie , hipertensiune
intracraniana ( ? Tumori intracraniene , istoric
de epilepsie ), halucinatii ( se trateaza cu
Diazepam sau Midazolam )
Unele centre folosesc Ketamina po. ( luata din
fiole ) 10-200 mg x 4-6 /zi ( aceste doze sunt
echivalente cu 2-40 mg sc.)
Este mai rar folosita in centrele unde Metadona
este utilizata ca substitut al morfinei si in
centrele unde este disponibila analgezia
spinala

DURERI GREU TRATABILE

Posibili factori ce avertizeaza asupra raspunsului
insuficient la analgezice
Bruera et al 1989.
In Pain relief in advanced cancer, R. Twycross, 1995(153)

Mecanismul durerii:
Durere neuropata
Spasm muscular
Mecanism ce nu este identificat clinic

DURERI GREU TRATABILE

Posibili factori ce avertizeaza asupra raspunsului
insuficient la analgezice

Caracteristici ale durerii

Durere incidentala(ex: la
miscare,inghitit, urinare, defecatie)
Durere sub forma de arsura
superficiala
Durere spontan lancinanta/pongitiva

DURERI GREU TRATABILE

Posibili factori ce avertizeaza asupra raspunsului
insuficient la analgezice

Raspuns anterior la opioide

Pacient cu tratament opioid in doze
mari;ex.mai mult de 300 mg po/24ore
sau echivalanta

DURERI GREU TRATABILE

Posibili factori ce avertizeaza asupra raspunsului
insuficient la analgezice

Functii cognitive afectate

Aceasta face dificila evaluarea durerii
si a raspunsului la tratament(Massie et
al 1983,Brueraet al 1987)

Suferinta psihologica
Anxietate, depresie, si/sau ostilitate
ingreuneaza tratamentul(Massie et al
1983, Bruera et al 1987)

DURERI GREU TRATABILE

Posibili factori ce avertizeaza asupra raspunsului
insuficient la analgezice

Cresterea rapide a dozei

Sugereaza rezistenta la opioide din
motive fizice sau psihologice
Istoric de dependenta la medicamente
sau alcool
Evaluarea durerii si a raspunsului la
tratament este dificil la cei care cauta
consolarea prin medicamente

DURERI GREU TRATABILE

Fiziopatologie-Durere neuropata
Cauze periferice:
Stimularea nervi nervorum
Hiperexcitabilitate neuronala ( sensibilitate
crescuta la un spectru larg de stimuli exogeni
depolarizanti, mecanici, chimici, metabolici)
Activitate spontana (neurinom, zone de
demelinizare))
Camp receptiv extins (prin contacte intre
axoni)

DURERI GREU TRATABILE

Fiziopatologie-Durere neuropata

Cauze centrale:
Pierderea aferentei la orice nivelul al
SN, induce modificari anatomice,
neurochimice si fiziologice, care se
extind central de la locul injuriei
(Wall 1984).
Sensibilizare centrala

DURERI GREU TRATABILE

Fiziopatologie-Sensibilizare centrala

Proces complex rezultat prin interactiunea

receptorilor multipli si neurotransmitatori,
neuromodulatori.
Afectarea aferentei senzitive conduce la o
scadere importanta a numarului receptorilor
opioizi la nivelul medular al terminatiilor
presinaptice ale fibrelor afectate-R.
Woodruff,Palliative medicine,1996(44)

Activarea receptorilor NMDA de aminoacizi

excitatori, eliberati de aferentele neuronale
primare

DURERI GREU TRATABILE (algoritm Bruera)

Suport
pentru
familie si
pacient

Tratament initial
Oncologic

Simptomatic

Chirurgical
Radioterapic
Chemoterapie
Hormonal

Analgezice
Fizioterapie
Psihologic

Durere persistenta

Diseminata

Localizata

Morfina sc

Intreruperea
caii de
transmitere a
durerii

DURERI GREU TRATABILE studiu de caz

Algorimul folosirii analgezicelor si adjuvantelor

Analgezic; optimizarea dozei de analgezic
opioid ( Bruera)
Adjuvant: se adauga functie de tipul durerii; se
pot asocia antidpresive si anticonvulsivanteTwycross, Pain relief in advanced cancer,1995(469)
Antiaritmice (Mexiletin)
Ketamina
Administrare epidurala de morfina
Tehnici de blocaj nervos, chirurgicale

Tenesme rectale:
Postradioterapie: clisme cu corticoizi
sau supoz.
Recidive tumorale: RT, analgezice,
clisme cu Bupivacaina
Clisme cu corticoizi sau supozitoare
Administrare epidural de steroid i
anestezic local
Blocaj bilateral a simpaticului lombar

Tenesme vezicale:
AINS
Oxibutinin 5mg/8 ore, Buscopan,
subcutan
Instilatii cu Bupivacaina; 20ml, 0,25%, 20
min. (A to Z Peter Kaye, 1996, pg.184)
Blocaj bilateral a simpaticului lombar

DURERI GREU TRATABILE

BREAKTHROUGH = criz dureroas

durere incindental
Evaluarea complex fizico-psiho-social
Tratamentul etiologic al durerii. Ex. RT/M 1oos
Optimizarea medicaiei analgezice
doze
suplimentare

DURERI GREU TRATABILE

Optimizarea medicaiei analgezice

CE FEL?

- Cel mai frecvent opioid cu eliberare

imediat

DURERI GREU TRATABILE

Optimizarea medicaiei analgezice

UNDE ? (cale)

- Cea folosit curent la pacientul

respectiv.
- Administrare parenteral, pe mucoase

DURERI GREU TRATABILE

Optimizarea medicaiei analgezice

CAT ? (doz)
- Echivalent cu doza administrat la 4
ore

DUREREA

Optimizarea medicaiei analgezice

CAND ?

- Cu 30-40 min nainte pentru durerea

previzibil.
- Cat de repede pentru durerea
imprevizibil

DURERI GREU TRATABILE

Alte medicamente

anticonvulsivante- durere neuropat

lancinanta

corticosteroizi- invazie malign osoas sau

compresie pe trunchi nervos

antitusive
laxative
antispastice

DURERI GREU TRATABILE

Metode nefarmacologice

reduce complicaiile musculoscheletice ce pot produce crize

dureroase
Proteze- dureri la micare
Psihologice - dureri previzibile (abordri
cognitive)
Blocaje nervoase- anestezice local, epidural,
pleural
- neuroliz chimic
- chirurgical
Fizioterapia-

Bibliografie:

Oxford Textbook of Palliative Medicine

1998 Derek Doyle & all
(pg.454-476)
Topics in Palliative Care vol.2
1998 Russell Portenoy & Eduardo Bruera
(pg. 63-83)
A to Z of Hospice and Palliative Medicine
1996 Peter Kaye
(pg. 183-184)
Pain Relief in Advanced Cancer
1995 Robert Twzcross
Handbook of Palliative Care
1999 Christina Faull & all
Pg. (147-148)

DURERI GREU TRATABILE

Modalitati de tratament

Terapii de
baza

Analgezice
Opioide
Neopioide
Iradieri

Analgezice
Opioide
Neopioide
Iradieri
locale

DURERI GREU TRATABILE

Modalitati de tratament
Analgezice
Terapii
aditionale adjuvante
NSAIDe
Corticosteroizi
Reduceri
chirurgicale si
fixari interne a
fracturilor
patologice

Analgezice
adjuvante
NSAIDe
Corticosteroizi
Bifosfonati
Bifosfonati in
prevenirea
deprecierii
sistemului osos
Radioizotopi

DURERI GREU TRATABILE

Modalitati de tratament

Blocuri
Terapii
anestezice

mai
putin
Modalitati

utilizate
neurochirurgicale
Amputari

Iradieri hemibody
Bloc anestezic
Modalitati
neurochirurgicale

JOSE PEREIRA-1998