Anestezie Regională

DEFINIȚIA ANESTEZIEI
 evaluarea, pregătirea și consultarea pacienților

în vederea anesteziei;
 oferirea asistenței și prevenției durerii în timpul și

după operație sau după procedurile terapeutice
și diagnostice;
 monitorizarea pacienților în perioada peri-

operatorie;
 diagnosticul şi tratamentul durerii acute și

cronice.
Obiectivele principale ale anesteziei
Hy-Am
 hipnoza (amnezia)
 analgezia An R
 relaxarea musculară
 controlul homeostaziei Ho
Hy-Am
 hipnoza (amnezia)
 analgezia An R
 relaxarea musculară
 controlul homeostaziei Ho
Obiectivele principale ale
anesteziei
Anestezia loco-
regională
Definiția anesteziei loco-regionale
 Pierderea sensibilității într-o zonă circumscrisă a

corpului prin
 Suprimarea excitabilității terminațiilor nervoase; sau
 Blocarea transmisiei impulsurilor nervoase prin nervii
periferici
 Nu apare pierderea cunoștinței !

Depolarizarea membranei celulare
Anestezice locale – mod de acțiune
Anestezia loco - regională
 Topică
 Locală
 Blocuri de nervi periferici
 Plexală - Repere anatomice
- Electrostimulare
- Ghidaj ecografic
 La nivelul măduvei spinării
 Rahianestezia
 Anestezia epidurală
Anestezice locale
Anestezice locale esterice
 Avantaje – metabolizare rapidă de către
esterazele plasmatice => toxicitate
redusă
 Dezavantaje – risc alergogen mare
 Procaina
 Tetracaina
 Topic chirurgia oftalmologică
 Rahidian
Anestezice locale amidice
 Avantaje – reacții alegice extrem de rare
 Dezavantaje – posibilă toxicitate

datorită metabolizării mai lente la
nivel hepatic
Anestezice locale amidice cu acțiune
scurtă
 Lidocaina – 4,5 (7) mg/kg – 45-90 min

 Mepivacaina – 5 (7) mg/kg – 45-90 min
 Mai difuzibilă → anestezii locale, plexale
 Prilocaină – 5 (7) mg/kg – 45-90 min
 Mai difuzibilă → anestezii locale, plexale
 Produce methemoglobinemie la doze crescute
 Articaină - stomatologie
Anestezice locale amidice cu acțiune
lungă
 Bupivacaina (Marcaina) – 2,5-3 mg/kg – 4-8 h

 Toxicitate crescută
 Anestezie rahidiană (forma ”heavy”), locală
 Analgezie epidurală la naștere
 Anestezie combinată peridurală-generală
 Ropivacaină – 2-3 mg/kg – 3 - 8 h
 Levobupivacaină – 2 mg/kg – 4-6 h
Reacții adverse ale anestezicelor locale –
când?
 Supradozare
 Injectare intravenoasă accidentală
 Injectare în jurul plexurilor vasculare (absorbție

sangvină rapidă)
 Folosirea sau nu a adrenalinei (1/200.000)

Reacții adverse – anestezice locale
 Neurologice
 Cefalee
 Somnolență
 Tinitus
 Convulsii
 Parestezii periorale
 Comă
 Gust metalic
 Diplopie
 Nistagmus
Reacții adverse neurologice
Tratament
 Întreruperea administrării
 Tratamentul convulsiilor
 Susținerea funcției respiratorii – admistrare
oxigen, asistarea respirației
 Susținere hemodinamică
Reacții adverse – anestezice locale
 Cardio-vasculare
 Bradicardie
 Hipotensiune
 FV
 Asistolă
Reacții adverse cardiovasculare
Tratament
 Întreruperea administrării
 Susținerea funcției respiratorii –
administrare oxigen, asistarea respirației
 Susținere hemodinamică
 Resuscitare cardiorespiratorie când apare
stopul cardiac
 Metodele cunoscute
 Soluție lipide 100 ml i.v.
Anestezia subarahnoidiană
(rahianestezia, spinală)
Anatomia coloanei vertebrale
Posterior
Anterior
Anestezia spinală
Linia bicreta (Tuffier)
Linia bicreta (Tuffier)
Ace spinale - mărimi
Tipuri de ace spinale
Anestezice folosite
 Anestezice locale hiperbare (mai dense decât LCR)

 Prin adăugarea de soluție de glucoză
 ± Opiode asociate
Controlul anesteziei spinale
Harta dermatoamelor
Contraindicaţiile rahianesteziei
 refuzul pacientului
 hipovolemie, şoc (orice formă)
 stenoza aortică strânsă
 traumatisme, infecţii sau tumori la locul de puncţie
 situaţii în care creşte PIC
Contraindicaţiile rahianesteziei
 tulburări de coagulare
 terapia cu anticoagulante
 condiţii improvizate, fără posibilitate de resuscitare
 alergie la anestezice locale
 boli neurologice evolutive (relativă)
Complicațiile rahianesteziei
 Hipotensiunea arterială – cea mai frecventă complicaţie.

 Apare la scurt timp de la administrarea anestezicului
(5-20 min)
 Tratament: repleţie (încărcare) volemică şi α-
simpaticomimetice (efedrină bolusuri de 5-10 mg I.V.)
 Retenţia acută de urină- mai frecvent la vârstnici
 Miostin 1mg IM
 Sondaj vezical evacuator
 Ascensiunea blocului anestezic → rahidiană totală
Complicațiile rahianesteziei
 Meningită - de obicei aseptică, extrem de rară

 Paraplegia – ischemie medulară (hematom epidural
compresiv, hipotensiune arterială) – extrem de rar
 Paralizii ale nervilor cranieni – cel mai frecvent
oculomotor extern (cauza este necunoscută) –
extrem de rar
 Tulburări neurologice ce interesează ”coada de cal” -
se remit de obicei după 6 săptămâni – extrem de rar
Cefaleea post-puncție lombară
 Rară - sub 1%
 Frecvență: direct proporțională cu grosimea,
forma acului
 mai frecvent la tineri, femei, gravide
 condiţionată postural (şezând sau
ortostatism)
 cedează
 în clinostatism
 Compresia abdomenului în ortostatism
Cefaleea post-puncție lombară -
Tratament
 Repaus la pat
 Hidratare
 AINS, opioizi
 Vasoconstrictoare cerebrale – cafeină
 Patch epidural cu sânge
Anestezia spinală
Anestezia peridurală (epidurală)
Ace anestezie peridurală (Tuohy)
Tehnica Dogliotti (pierderea
rezistenței)
Tehnica *picăturii atârnate*
Indicațiile anesteziei epidurale
 Chirurgia membre inferioare, abdomen inferior

 Combinată cu anestezia generală – chirurgia majoră
abdominală și toracică
 Analgezie postoperatorie, oncologie
 Analgezia la naștere
Contraindicațiile anesteziei peridurale
 hipovolemie, stare de şoc
 stenoza aortica strânsă
 traumatisme, infecţii sau tumori la locul de puncţie
 situaţii în care creşte PIC
 tulburări de coagulare
 terapia cu anticoagulante
 condiţii improvizate fără posibilitate de resuscitare
 alergie la anestezice locale
 refuzul bolnavului
 boli neurologice evolutive (relativă)
Complicațiile anesteziei peridurale
 Hipotensiune - mai ales la pacientii hipovolemici

 Hematom extradural compresiv – paraplegie
 Abces epidural
 Retenţie acută de urină
 Puncționarea accidentală a durei mater
 Patch cu sânge ”per primam”
Anestezie combinată peridurală-
rahidiană
ANESTEZIA
GENERALĂ
DOMENIILE DE ACTIVITATE A MEDICILOR
ANESTEZIȘTI
 evaluarea, pregătirea și consultarea pacienților în vederea

anesteziei;
 !Anestezistul nu este internistul chirurgului!
 oferirea asistenței și prevenției durerii în timpul și după

operație sau a procedurilor terapeutice și/sau diagnostice;
 monitorizarea pacienților în perioada peri-operatorie;
 diagnosticul şi tratamentul durerii acute și cronice .

DEFINIȚIA ANESTEZIEI
 Pierderea tuturor senzațiilor și reacțiilor față de mediul înconjurător,

sau
 Totalitatea mijloacelor farmacologice și tehnice care permit

 Pacientului să suporte actul chirurgical în condiții de securitate și
confort optime, iar
 Chirurgului să execute intervenția în condiții de imobilitate și relaxare a
pacientului, adecvate actului operator
 Analgezie ≠ anestezie
 Lipsa sensibilității dureroase
OBIECTIVELE PRINCIPALE ALE
ANESTEZIEI GENERALE
OBIECTIVELE PRINCIPALE ALE ANESTEZIEI
GENERALE
Hy-Am
 hipnoza (amnezia)
R
 analgezia An
 relaxarea musculară
Ho
 controlul homeostaziei
OBIECTIVELE PRINCIPALE ALE
ANESTEZIEI
Hy-Am
 hipnoza (amnezia)
R
 analgezia An
 relaxarea musculară
Ho
 controlul homeostaziei
RISCUL ANESTEZICO-CHIRURGICAL
SCALA ASA – AMERICAN SOCIETY OF ANAESTHESIOLOGY
ALEGEREA TEHNICII ANESTEZICE
 Afecțiuni coexistente, cu sau fără legătură cu patologia pentru care

se intervine chirurgical
 Locul, tehnica și extinderea intervenției chirurgicale
 Poziția pacientuluii în timpul intervenției
 Intevenție electivă, de urgență sau în ambulator
 ”Stomac plin”
 Vârsta pacientului
 Acordul pacientului
Preoperative Fasting: Application to Healthy Patients Undergoing Elective
Procedures
Date Guidelines
Practice of download:
for Moderate Procedural Sedation and Analgesia 2018. Anesthes. 2018;128(3):437-479. doi:10.1097/ALN.0000000000002043 Copyright © 2018
.
10/22/2018 American Society of Anesthesiologists. All rights reserved
Levels of Sedation/Analgesia
Date Guidelines
.
MONITORIZAREA INTRA-ANESTEZICĂ
MONITORIZARE STANDARD
•EKG
•Pulsoximetrie (SpO2)
•Tensiune arterială (NIBP)
•Diureză
•Temperatură
MONITORIZARE AVANSATĂ
•IBP, CO + parametrii derivați
•Entropie/BIS
•TOF (Train of Four)
•Capnograf + monitorizarea
gazelor anestezice
•Flowmeter
•Ecocardiografie transesofagiană
ÎNGRIJIREA POST-ANESTEZICĂ
ETAPELE ANESTEZIEI GENERALE (TIMPII
ANESTEZIEI)
 Inducția
 Perioada de timp de la debutul hipnozei până la anestezia
chirurgicală
 Obținerea rapidă și plăcută pentru pacient a nivelului anestezic
dorit
 Menținerea
 Menținerea profunzimii anesteziei la un nivel adecvat
intervenției chirurgicale
 Trezirea
 Perioada de timp de la întreruperea anestezicului până la
recăpătarea cunoștinței.
INDUCȚIA ANESTEZIEI
 Intravenoasă
 Cel mai frecvent – comodă, rapidă
 Inhalatorie
 Chirurgie pediatrică
 Chirurgia ORL, BMF (posibilă intubație dificilă datorită
patologiei locale)
 Semne de posibilă intubație dificilă
 Intramusculară
 Chirurgia pediatrică
”STOMACUL PLIN”
 Gravide
 Obezitate
 Chirurgie de urgență, trauma
 Alimentație recentă
 Stază gastrică:
 Organică – stenoză pilorică sau
 Funcțională – diabet zaharat, insuficiență renală cronică, TCC,
etc.
 Medicamente (ex. opioide)
 Tehnică specială de inducție a anesteziei + manevra Sellick

Use of Pharmacologic Agents to Reduce the Risk of Pulmonary Aspiration
Date Guidelines
.
AGENȚI ANESTEZICI
Agenți
Agenți Relaxante
de inhalatori musculare
Analgezice
inducție
OBIECTIVELE PRINCIPALE ALE ANESTEZIEI
GENERALE
CARACTERISTICILE ANESTEZICULUI
IDEAL
⁃ Debut rapid
⁃ Liposolubil
⁃ Offset rapid
⁃ Prop. analgezice
⁃ Fără depresie hemodinamică și
respiratorie
⁃ Fără prop. emetice
⁃ Fără durere la injectare
⁃ Fără efecte toxice
⁃ Fără interacțiuni cu alte
medicamente
⁃ Fără alergie
⁃ Depozitare la temperatura camerei
CONCENTRAŢIA ALVEOLARĂ MINIMĂ (MAC)
 MAC = unitate de măsură a agenţilor anestezici inhalatori
 MAC = concentraţia alveolară minimă de gaz anestezic, la o

presiune de o atmosferă la care 50% din pacienţi nu răspund
motor la incizia chirurgicală
 MAC influenţat: vârstă, hipotermie, analgetice opioide,

hipoxemie, hipercapnie, sarcină, premedicaţie, anemie
PROTOXIDUL DE AZOT N2O (”GAZ
ILARIANT”, ”LAUGHING GAS”, ”FUNNY
GAS”)
 Inducție și trezire rapidă (minute)

 Nu deprimă respirația și nu dă relaxare musculară
 Analgezie în stomatologie, obstetrică – Entonox (N 2O/O2
50/50%)
 Nu este hepatotoxic, teratogenic
 MAC 101% → suplimentare de opioid pentru a obține
analgezie chirurgicală
 Pentru hipnoză profundă necesită suplimentare de hipnotic
SEVOFLURANUL
 Cod culoare vaporizator – galben
 Inducția și menținerea anesteziei la adulți și copii
 Analgezie
 Ușoară relaxare musculară
 Stabilitate hemodinamică – menține inotropismul și
cronotropismul, ușoară reducere RVP
 Nu irită căile respiratorii, bronhodilatator, deprimă moderat
respirația → inducție inhalatorie
 Menține autoreglarea circulației cerebrale
 Nu are metaboliți hepatotoxici !
 Complicații – hipertermia malignă !

BENZODIAZEPINELE
 Efecte:
 Anxioliză
 Sedare
 Hipnoză
 Anticonvulsivant
 Relaxare musculară mediată central
 Avantaje:
 Administrare posibilă pe mai multe căi (p.o., i.v., i.m., intrarectal)
 Stabilitate hemodinamică
 Deprimă respirația doar la doze marii
BENZODIAZEPINELE
 Midazolamul (Dormicum)
 Acțiune relativ scurtă (45-60 min)
 Sedare preoperatorie 5-15 mg p.o. sau i.m.
 Inducția și menținerea anesteziei la pacienții instabili hemodinamic
 Sedare în TI, în bolusuri 1-2 mg i.v. (respirație spontană) sau perfuzie
continuă (pacienți ventilați mecanic)
 Lorazepam (Anxiar)
 Sedare pre- și postoperatorie
 1-3 mg p.o. sa i.v./zi
 Efect hipnotic slab
 Efect anxiolitic puternic
 Diazepam
 Utilizat mai rar în anestezie și TI: timp de înjumătățire lung (18 h), metabolit
activ (Oxazepam)
PROPOFOL
 Avantaje:
 Timp de instalare a efectului foarte scurt (20 s)
 Durată scurtă de acțiune (aprox. 10 min)
 Nu dă sedare reziduală
 Senzație și vise plăcute
 Efect antiemetic și antipruriginos
 Dezavantaje
 Uneori durere pe traiectul venei pe care se injectează – xilină 1% 5 ml
înainte
 Nu se poate administra decât i.v.
 Utilizări:
 Inducția anesteziei 1-2 mg/kg i.v.
 Menținerea anesteziei (Total intra-venous anaestesia TIVA -mai ales în
ambulator) în perfuzie continuă
 Sedare continuă la pacienți ventilați (în TI sau UPU)
 Etomidat:
Etomidat
 Excelentă stabilitate hemodinamică
 Inducție 0,1-0,2 mg/kg, durată de acțiune aprox. 10 min
 Nu se poate folosi în administrare continuă deoarece deprimă suprarenala
 Mioclonii (a nu se confunda cu convulsiile!)
 Utilizări: pacienți cu funcție cardiacă foarte alterată, electroconversia
aritmiilor cardiace
 Tiopenthal:
 Hipnotic și anticonvulsivant
 Utilizare: inducția anesteziei și tratamentul convulsiilor subintrante (status
epilepticus)
 Utilizare strict i.v. – la injectare paravenoasă dă necroze de țesut subcutanat
 Ketamina:
Ketamina
 Hipnoză, amnezie și analgezie
 Administrare i.v., i.m., p.o.
 Menține respirația spontană și reflexele de apărare a CAS (tuse și deglutiție) –
optimă pt. anestezia ”în teren”
 Eliberează catecolamine – anestezia la pacientul cu șoc, instabil hemodinamic
 Dezavantaje: durată lungă de acțiune, vise neplăcute, coșmaruri
Rocuronium (Esmeron)
- Relaxant muscular non-depolarizant, aminosteroid;

- Inhibitor competitiv al r. Ach la nivelul JNM
- Debut rapid 0,5-1,5 min, în funcție de doză
- Durată 30-60 min, în funcție de doză
- Eliminare hepato-biliară (70%)
- Efecte CV, ușor vagolitic, efecte hemodinamice minime
- Efectele sunt potențate de:
- Anestezice volatile
- Aminoglicozide
- Litiu
- Magneziu
- Lidocaina
- Hipotermie DOZE
- hipoK -0,6-1,2 mg/kg doză de încarcare
- acidoză -9-12 mcg/kg/min doză
menținere
Atracurium (Tracrium)
- Relaxant muscular non-depolarizant, benzylisoquinolina;
- Inhibitor competitiv al r. Ach la nivelul JNM
- Debut 3-4 minute
- Durată 20-35 min
- Eliminare non-enzimatică Hoffman
- Efecte
- Injectarea rapidă poate să elibereze histamina
- Bronhospasm
- Hipotensiune
DOZE
-0,25-0,6 mg/kg doză de
încarcare
-0,1-0,3 mcg/kg/min doză
menținere
LOCUL DE ACȚIUNE AL OPIOIDELOR (OPIACEE,
ANALGETICE MAJORE, STUPEFIANTE)
MECANISM DE ACȚIUNE A OPIOIDELOR
CLASIFICAREA OPIOIDELOR
OPIOIDE – REACȚII ADVERSE
 Sistemul nervos central:

 sedare, euforie, dependență !,
 mioză (stimularea nucleilor Edinger-Westphal),
 greață și vărsături (stimularea zonei de declanșare a
chemoreceptorului în aria postrema),
 suprimarea tusei – Codeina
 Sistemul cardiovascular:
 hipotensiune,
 bradicardie (tonus vagal crescut)
OPIOIDE – REACȚII ADVERSE
 Sistemul respirator:
 depresierespiratorie !,
 suprimarea tusei (Codeină)
 Sistemul gastrointestinal:
 stază gastrică ,
 ileus și constipație – Loperamid (Imodium),
 presiune crescută în căile biliare (spasm pe sfincterul Oddi)
 Altele:
 Prurit!
 rigiditatemusculară,
 retenție de urină
MORFINĂ - INDICAȚII TERAPEUTICE
o Tratamentul durerilor acute:
 durere post-operatorie (IV, epidural).
 edem pulmonar acut (IV) – venodilatație.
 infarct miocardic: indicaţie relativă (efectele hemodinamice sunt
favorabile, dar efectele hipotensoare pot fi nocive).
 fracturi costale, pneumotorax sub tensiune, infarct pulmonar,
anevrism de aortă: acţiune analgezică şi antitusivă.
 Tratamentul durerilor cronice + modifică răspunsul afectiv la durere
 în special cele neoplazice – sc, po
MORFINĂ – CONTRAINDICAȚII
 Hipersensibilitate la morfină
 Astm bronşic, stază bronşică cu bronhoree (efect antitusiv, inhibarea
motilităţii ciliare se îngreunează eliminarea expectoraţiei, eliberare
histamină – spasm bronșic).
 Insuficienţă respiratorie decompensată (în absenţa respiraţiei asistate).
 Pancreatită acută (spasm pe sfincterul Oddi)
 Subocluzie şi ocluzie intestinală (mecanică sau dinamică).
 Traumatism cranian acut cu hipertensiune intracraniană în absenţa respiraţiei
asistate - ↑ PaCO2 → vasodilatație cerebrală.
 Hipertrofie de prostată – retenție acută de urină (pacient fără sondă
vezicală).
MIALGIN (PETIDINĂ) – INDICAȚII TERAPEUTICE
 Tratamentul durerilor acute, de intensitate moderată până la severă

şi/sau rebele la alte antialgice:
 colici (în asociere cu antispastice),
 infarct miocardic acut,
 dureri postoperatorii IM, IV, epidural,
 dureri obstetricale post-partum (în special în prezenţa contracţiilor
uterine cu excepţia celor din travaliu)
 Medicaţie preoperatorie şi adjuvant în anestezia generală.
 Analgezie la naștere (rahidian 10-15 mg)
 Anestezie rahidiană (efect de anestezic local)
 Sedare la pacientul astmatic – efect atropin-like
 Tratamentul frisonului – 25-30 mg IV (sau Acupan)
MIALGIN (PETIDINĂ) –
CONTRAINDICAȚII
 Hipersensibilitate.
 Deprimare respiratorie, boală obstructivă respiratorie.
 Pacienți cu insuficiență renală severă (metabolit norpetidina –
convulsivant)
 Insuficiență hepatică severă.
 Intoxicaţie alcoolică acută şi delirium tremens.
 Stări convulsive şi status epilepticus.
 Tratament concomitent cu inhibitori de monoaminooxidază (IMAO).
 Tahicardie supraventriculară (efect atropin-like).
 Feocromocitom
 Pacienți cu acidoză diabetică.
 Traumatisme craniene şi hipertensiune intracraniană.
 Sarcina şi alăptarea.
TRAMADOL
 Indicaţii terapeutice
 Durerede intensitate moderată sau severă
 100-400 mg/zi
 Contraindicaţii
 hipersensibilitatela tramadol
 Intoxicație acuta cu etanol, hipnotice, analgezice, opioide sau
alte medicamente psihotrope
 tratament cu inhibitori de monoaminooxidaza (IMAO)
ACUPAN (NEFOPAM)
 Tratamentul simptomatic al afecţiunilor dureroase de scurtă durată,
în particular al durerilor postoperatorii.
 Tratamentul frisonului (nu cel febril)
 20 mg (1 fiolă) i.m. sau i.v (perfuzie 15 min.) 1-4 administrări/zi
 Nu are o acţiune antiinflamatoare sau antipiretică. Nu induce
deprimare respiratorie şi nu încetineşte tranzitul intestinal.
 Reacții adverse:
 Somnolență
 Grețuri, vărsături
 Transpirații
 Vertij
 Tahicardie, palpitații
 Gură uscată
 Retenție de urină
OPIOIZI - ANESTEZIE
 Fentanyl
 0,1 mg ~ 10 mg morfină ~ 100 mg mialgin
 Plasturi pentru dureri cronice
 Sufentanil
 0,05 mg ~ 10 mg morfină ~ 100 mg mialgin
 Remifentanil
 Timp de înjumătățire foarte scurt (5 min) – administrare
injectomat
 Chirurgia ambulatorie, sedare în TI la pacienții neurologici
TREZIREA – CRITERII CLINICE DIN PUNCT
DE VEDERE ANESTEZIC
 Forță musculară suficientă pentru a asigura mișcări respiratorii
eficiente
 Ridicarea capului 5 sec
 Strânge cu forță mâna
 Stimulator de nerv periferic – ”Train of four” (TOF)
 Pattern respirator normal
 Răspunde la comenzi verbale simple
 Deschide ochii, scoate limba, etc.!
 Nume, data nașterii.
 Reflexe de apărare a căilor aeriene prezente
 Tuse
 Deglutiție
DUREREA
 Asociaţia Internaţională pentru Studiul durerii (IASP)

 ”O experiență senzorială și emoțională dezgustătoare, de obicei
provocată sau fiind asemănătoare celei provocate de o leziune
tisulară reală sau potențială.” 2020
 Acută (nociceptivă, inflamatorie)

 Cronică (neuropatică, neuroplasticitate)
 Hiperalgezia - percepţie exagerată a durerii la un stimul dureros

obişnuit (sensibilizare nervoasă periferică și centrală)
 Alodinia - apariţia unei senzaţii dureroase la un stimul
nedureros.
ANALGEZIA MULTIMODALĂ
 ”Folosirea mai multor modalități de control al durerii pentru a

obține analgezie eficientă, totodată cu reducerea reacțiilor adverse
opioidelor”.
 Combinarea a două sau mai multe medicamente sau tehnici analgezice cu

locuri sau mecanisme diferite de acțiune (analgezie ”multimodală” sau
”balansată”).
 Include medicație cu acțiune sistemică, tehnici analgezice regionale sau
neuraxiale, tehnici preoperatorii care îmbunătățesc analgezia
postoperatorie (analgezie preventivă) dar și TENS, psihoterapie,
acupunctură, kinetoterapie, etc.
SUBSTANȚE CU ACȚIUNE ANALGEZICĂ
 Paracetamol (acetaminophen)
 Antiinflamatoarele nesteroidiene neselective (AINS) și inhibitorii
selectivi de COX-2
 Modulatori alpha-2-delta (gabapentin, pregabalin)
 Antagoniști de receptori NMDA (ketamina)
 Agoniști alpha-2-adrenergici (clonidină, dexmedetomidină)
 Anestezice locale cu acțiune sistemică (lidocaină)
 Corticosteroizi
1986
(toxic > 8 g/day, 150 mg/kg)
2017 Guidelines - Analgesic medication must start high !

ETAPELE ANESTEZIEI GENERALE
(TIMPII ANESTEZIEI)
 Inducția
 perioada de timp de la debutul hipnozei până la anestezia
chirurgicală
 Obținerea rapidă și plăcută pentru pacient a nivelului
anestezic dorit
 Menținerea
 Trezirea
 Perioada de timp de la întreruperea analgezicului până la
recăpătarea cunoștinței.
 Eliminare, metabolizare sau antagoniști
ANTAGONIZAREA RELAXANTELOR
NEUROMUSCULARE
TRANSFUZIA DE SÂNGE ŞI
PRODUSE DE SÂNGE
Grupele sangvine
 Antigenele şi anticorpii de grup ABO –
- Antigene pe suprafața eritrocitară (aglutinogene) - A,B
- anticorpi în plasmă (aglutinine) regulari (înăscuți) – α,
β
 Antigene care pot determina sinteza de anticorpi iregulari
(peste 20)
- Rh D
- Rh: C, c, E, e
- Kell
- Kidd
- Duffy
- Lewis
Grupele sangvine
 0 (I) – α, β
 A (II) – A, β
 B (III) – B, α
 AB (IV) – A,B
 Rh (Rhesus) - D
Compatibilitate donor-primitor
concentrat eritrocitar
Compatibilitate donor-primitor
PPC
Protocolul transfuziei
 Centru de recoltare: Recoltare + determinare grup +
testare virală sânge →
 Centrul de Transfuzii de Sânge (CTS)
 Determinarea grupelor de sânge primitor
 Compatibilizare (compatibilitate directă – hematii
donator + plasmă primitor)

 Încălzirea sângelui →
 Secție – Testul Serafol – determinarea , la patul

bolnavului, a grupului sanguin a pacientului și a sângelui
ce urmează să fie transfuzat
 Monitorizare pe tot parcursul transfuziei
Testarea pretransfuzională
 Determinarea grupelor sangvine

- Beth – Vincent - lamă
- Simonin – lamă
- metoda enzimatică – casete – AB0, Rh (D, C,
c, E, e, Kell)
 Testul de compatibilitate directă (hematii
donator + plasmă primitor)
Metoda Beth-Vincent
Definiţii
 Sânge integral (total)
 Component sanguin
 Concentrat eritrocitar
 PPC – plasmă proaspătă congelată (FFP – fresh frozen
plasma)
 Concentrat trombocitar (plachetar) – se pot obține și prin
afereză
 Crioprecipitat – se obține din plasmă
 Derivate plasmatice - nu transmit HIV 1 şi 2, HVB, HVC,
HTLV I şi II
- Albumina
- Factori de coagulare – Complex protrombinic (II, VII, IX, X –
Pronativ), concentrat de fact. VIII, IX, Fibrinogen (Fact. II-
Hemocompletan)
- Imunoglobuline
Efectele conservării şi stocării sângelui
integral
 Trei zone:
- Eritrocite
- Plasma
- Zona tampon (buffy coat)!

Transfuzia de sânge integral sau de
componente sangvine
Modificări eritrocitare secundare stocării
Consecințe fiziopatologice ale transfuziei de CER
sau sânge integral
Conservarea şi stocarea
 Eritrocite şi sânge integral
 4⁰C, 35 zile
 Concentrat plachetar
 Temperatura camerei (20-24 ⁰C), 3 (max.5) zile
 Conservare pe un agitator
 Plasma proaspătă congelată (PPC, FFP)

 -25 ⁰C, 1 an
Sângele integral
 450 ml sânge – o unitate

 Conservant: CitratPhosfatDextroză-Adenozină
(CPD-A)
 Hb 12 g%, Ht 35-45 %
 Risc de transmitere infecţie +
 Conservare: 2-6° C, 35 zile
 Indicaţii
Indicațiile transfuziei de sânge total sau
concentrat eritrocitar
 Hb< 8 – 10 g%, Ht< 25 - 30% în anemia acută

 Limita inferioară la pacienți fără tineri, fără
patologie asociată
 10 g% la pacienți cu patologie severă asociată
(cardiovasculară, etc.)
 Valori mai mici de 8 g% (în funcție de

toleranța individuală) în anemia cronică
Ordin.MS. 1251/2018 pentru
aprobarea ”Ghidului de
gestionare a sângelui
pacientului în perioada
perioperatorie”
119
OMS 1251/17.10.2018 Ghid de gestionare a sângelui pacientului în perioada perioperatorie
Sângele total (integral)
 Administrare
 Truse de transfuzie
 Administrare preferabil lentă, dar max. 2-3 ore
 Se încălzește la 41o C în încălzitoare speciale
cu aer
 Se pot administra cel puțin 2 U sânge total sau
concentrat eritrocitar rece,în situații de urgență

!!!
Trusă de perfuzie Trusă de transfuzie
(perfuzor) (transfuzor)
Concentrat eritrocitar (masă, MER)
 150 – 200 ml eritrocite, CPD-A

 Hb 20 g%, Ht 55 – 75%
 Consevare: 2-60 C, 35 zile
 Indicaţii
 Administrare
Suspensia de eritrocite (CER)
 150 – 200 ml
 Conservant: SalineAdenozinăGlucozăManitol
(SAGM)
 Hb 15 g%, Ht 50 -70%
 Indicaţii
 Administrare
Masa eritrocitară deleucocitată
 MER sau CER cu< 5 mil. leucocite/unitate

 Risc de infecţie +
 Indicaţii –
 Pacienţii cu mai mult de două reacţii febrile după
transfuzia de eritrocite
 Scade riscul transmiterii CMV;
 Administrare: trusă de transfuzie specială
 Iradiere cu 25-30 Gy
Concentrat plachetar
 Trombocite în 50-60 ml plasmă

 Risc: infecţie +↑ (mulți donatori)
 Conservare: 72 h, 20-24° C, agitare
 Risc contaminare bacteriană
 Indicaţii: trombocitopenii, trombocitopatii

 <80-100.000 – intervenții chirurgicale
 < 50.000 – manopere invazive (puncție lombară, cateter
venos central, etc.)

 < 20.000 - profilactic
 CI: purpura idiopatică trombocitopenică autoimună, PTT

(purpură trombotică trombocitopenică)
Obținerea trombocitelor prin afereză
Concentrat plachetar - afereză
 Trombocite în 150-300 ml plasmă

 Risc: infecţie +
 Conservare: 72 h, 20-24° C, agitare
 Risc contaminare bacteriană
 Indicaţii: trombocitopenii, trombocitopatii

 < 80-100.000 – intervenții chirurgicale
 < 50.000 – manopere invazive (puncție lombară, cateter
venos central, etc.)

 < 20.000 - profilactic
 CI: purpura idiopatică trombocitopenică autoimună, PTT

Concentrat plachetar
 Administrare – nu e nevoie izogrup izoRh dar

 atenţie ABO la transfuzia de cantități mari datorită
aglutininelor din plasma transfuzată!

 Nu necesită încălzire prealabilă
 Truse de transfuzie
 Cât mai rapid posibil!!! Agitare continuă!!!

PPC
 Separare și congelare primele 6-8 ore !, 200-300 ml
 Risc de infecţie +;
 Conservare: -25o C, un an
 Indicaţii:
 Deficit factori de coagulare (ciroza, supradozaj
cumarinice);
 Coagulopatie de consum (CID) sau de diluție
(politrauma, sângerări masive);
 PTT
 NU se folosește ca: plasma expander, nutriţie

parenterală
 Doza: 10-15 ml/kg
 Administrare – trusă de transfuzie
Crioprecipitat
 Factor VIII, fibrinogen
 Un donator sau pooling
 Risc de infecţie +
 -20° C, un an
 Indicaţii: Deficit de fibrinogen și/sau factor
VIII
Albumina umană
 Din PPC
 Utilizare
 Formulare 5% - Plasmafereză terapeutică (TPE),
Arsuri, Trauma contuză

 Formulare 20% - Hipoproteinemii severe (ciroză,
sindrom nefrotic), oligoanurie cu rezistenţă la

diuretice și hipoalbuminemie (ex. ICC)
 Risc de infecţie –
 T ½ plasmatic - 16 h
 Preţ!!!
Factori de coagulare
 Concentrat de factor VIII: Hemofilia A, Boala von

Willebrand
 Concentrat de factor IX: Hemofilia B
 Concentrat de complex protrombinic (II, VII, IX, X –

Pronativ)
Imunglobulinele
 IG – I.M.: specifice - hepatită B, rabie, tetanos

 IG – I.V.: purpură idiopatică trombocitopenică
autoimună, miastenia gravis, Sindrom Guillaume-
Barre, hipogamaglobulinemie, HIV etc.
 ANTI-Rh D – după naștere la mame Rh- cu făt Rh+
COMPLICAŢIILE TRANSFUZIEI
 Acute
 Tardive
 Complicaţiile transfuziei masive
Adverse Event and Approximate Risk Per
Unit Transfusion of RBC
 Febrile reaction: 1:60

 Transfusion-associated circulatory overload (TACO): 1:100
 Allergic reaction: 1:250
 TRALI: 1:12,000
 Hepatitis C infection: 1:1,149,000
 Human immunodeficiency virus infection: 1:1,467,000
 Fatal hemolysis: 1:1,972,000
Blood Transfusion Seth Lotterman; Sandeep Sharma. NCBI 2019

Complicaţii acute – reacţii uşoare
Categoria 1
 Semne: reacţii cutanate localizate (urticarie)

 Simptome: prurit
 Etiologie: hipersensibilitate la proteine plasmatice
 Tratament: încetinirea ritmului, antihistaminice
(Romergam, Clorfeniramin, Claritin, Difenhidramină
IV)
 Dacă nu se ameliorează în 30 min → categoria 2
Complicaţii acute – reacţii medii
 Semne: congestia feţei, urticarie, frisoane,
febră, agitaţie, tahicardie
 Simptome: anxietate, prurit, palpitaţii, dispnee,
cefalee
 Etiologie: - hipersensibilitate
- reacţii nehemolitice: anticorpi
antileucocitari sau antiplachetari, anticorpi
antiproteine (ex. IgA)
-contaminare cu pirogeni sau bacterii
Complicaţii acute – reacţii medii
Categoria 2
 Tratament:
o Oprirea transfuziei + înlocuirea trusei de transfuzie + ser fiziologic
o Returnarea sângelui la centrul de transfuzii, 2 probe -sânge, probă
urină (hemoglobinurie)
o Antihistaminice parenteral (Difenhidramină) sau
o Loratadină (Claritin) sau cetirizină (Aerius) p.o.
o Antipiretrice (algocalmin sau paracetamol IV),
o Corticosteroizi (HSHC 3-4 mg/kg IV),
o Bronhodilatatoare (miofilin, adrenalină 0,05µg/kg/min IV,
salbutamol inh.)
o Dacă nu se ameliorează în 30 min → categoria 3
Complicaţii acute – reacţii severe
Categoria 3
 Semne: frison, febră, agitaţie,

 hipotensiune, tahicardie,
 sângerare inexplicabilă (CID),
 hemoglobinurie
 Simptome:
 anxietate,
 dureri (la locul perfuziei, lombare, toracice,
abdominale, cefalee),
 dispnee
Reacţii severe - cauze
 Hemoliză intravasculară acută

 Contaminare bacteriană → Sepsis
 Anafilaxie
 TRALI (Transfusion Related Acute Lung Injury)
 Supraîncărcare volemică (TACO)
Complicaţii acute – reacţii severe
Tratament
 Oprirea transfuziei
 Repleţie volemică agresivă (SF 20-30 ml/kg)
 Oxigen ± Ventilaţie mecanică
 Adrenalină 0,5 mg IM apoi 0,05-0,2 µg/kg/min IV,
Salbutamol inh.
 Loratadină (Claritin)sau cetirizină (Aerius) p.o.
(antihistaminice)
 Corticosteroizi HSHC 3-4 mg/kg
 Manitol sau diuretice de ansă (Furosemid)
 Tratamentul CID (coagulare intravasculară diseminată)
 Antibiotice – suspiciune de bacteriemie
 Laborator – sânge, urină, culturi (sânge, spută, urină)
Hemoliză intravasculară acută
 Neimunologică – sânge expirat sau condiţii improprii

de stocare, îngheţat, supraîncălzit, distrucţie
mecanică, contaminat
 Imunologică – incompatibilitate donator (ABO, Kell,
Kidd, Duffy), titru crescut de hemolizine la donator,
incompatibilitate interdonori
Complicaţii tardive
 Reacţii hemolitice posttransfuzionale tardive: 5-10 zile,

febră, anemie, icter, hemoglobinurie
 Boala grefă-contra-gazdă
- primitori imunocompromişi – transplant de măduvă
-10-12 zile, febră, erupţie cutanată cu descoamare, diaree,
hepatită, pancitopenie
- tratament de susţinere, prognostic foarte rezervat
Complicaţii tardive
 Purpura post-trasfuzională
-sex feminin
- 5-10 zile, trombocitopenie, sângerări
- anticorpi antiTr primitor
- Doze mari corticosteroizi, Ig IV
- Plasmafereză
- Concentrat trombocitar testat
Complicaţii tardive ale transfuziei
 Infecţii:
- HIV 1 şi 2
- Human T Lymphoma Virus I şi II
- HVB şi HVC
- Sifilis
- Boala Chagas
- Malarie
- CMV
- parvovirus, bruceloza, EBV, toxoplasma, B. Lymes
Transfuzia masivă
 Înlocuirea întregului volum circulant- (70 ml/kg) în

decurs de 24 h
 Administrarea de 10 U eritrocitare în 24 h
Complicaţiile transfuziei masive
 Acidoza metabolică
 Hiperpotasemia
 Toxicitatea citratului – hipocalcemia
 Coagulopatia de diluţie
 Trombocitopenia
 Hipotermia
 TRALI – ARDS
 Icter
Contravaloarea unei unităţi de sânge Ord. MS. 1479
din 9.12.2014
Alternativele transfuziei homologe
 Corectarea preoperatorie a anemiei – Ferinject, Venofer

 Reducerea sângerării intraoperatorii –
 anestezie regională,
 antifibrinolitice (ac. Tranexamic – urologie, neurochirurgie),
 garou,
 aprotinină
 Transfuzia autoloagă
 Stocare preoperatorie de sânge autolog
 Hemodiluţia preoperatorie
 Recuperarea sângelui intraoperator – red cell saver

Recuperarea sângelui intraoperator – red cell
saver
Șocul
Dicționarul Explicativ al Limbii Române

(DEX) :
Ciocnire, izbire bruscă și violentă între două
corpuri
Șocul
 Șocul este un sindrom în care fluxul sangvin
este incapabil să acopere necesarul metabolic
celular
 Șocul este expresia clinică a insuficienței

circulatorii care duce la utilizarea inadecvată a
oxigenului la nivel celular
CLASIFICAREA ETIOLOGICĂ A ȘOCULUI
Hipovolemic: hemoragie, deshidratare (pierderi
gastrointestinale, etc.), pierderi în spațiul III (arsuri,
pancreatită, traumă)
Cardiogen: infarc miocardic (>40% din masa
ventriculară), cardiomiopatii, leziuni valvulare,
miocardită, aritmii
Obstructiv: tamponadă pericardică, embolie
pulmonară, pneumotorax, etc
Hiperdinamic (distributiv): septic, anafilactic,
intoxicații, șoc spinal, insuficiență
corticosuprarenală, pancreatită, traumă
Tipuri de şoc
Distributiv
(septic) 64%
Distributiv
(nonseptic) 2%
Obstructiv 2%
Hipovolemic
Cardiogen 16%
16%
SIRS –
Systemic Inflamatory Response Syndrome
Tahicardie (90/min)
Tahipnee (20/min) sau PaCO2 < 32 mm Hg
Febră (38,5⁰ C) sau hipotermie (35⁰ C)
Leucocitoză (12000/mm3), leucopenie
(4000/mm3), PMN forme tinere peste 10%
Bone RC, Balk RA, Cerra FB, et al. Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis.
Crit Care Med. 1992
Sepsis
 SIRS + focar septic (dovedit sau cu mare grad de

suspiciune)
Sepsis sever
 Sepsis +
Oligurie
Tulburări neurologice
Lactat peste 2 mmol/l
Șoc septic (± Șoc SIRS)
 Sepsis sever cu hTA care nu răspunde la

resuscitare volemică
Definiții noi sepsis/șoc septic
 Sepsisul se definește ca disfuncția amenințătoare de viață a

organelor determinată de un răspuns inadecvat (”dereglat”) a
organismului gazdă la infecție.
 Disfuncția de organe: modificarea acută a scorului SOFA
(Sepsis-Related Organ Failure Assessment Score) cu ≥ 2
puncte secundară infecției.
 Scorul SOFA bazal poate fi considerat zero la pacienții la care
nu se cunosc disfuncții de organ preexistente.
 Scorul SOFA ≥ 2 se asociază cu un risc de mortalitate generală
de ≈ 10% la pacienții internați cu diagnosticul de infecție sau
suspiciune de infecție
Copyright © 2016 American Medical Association. All rights reserved

În termeni ”laici”, sepsisul este o afecțiune

amenințătoare de viață în cursul căreia răspunsul
organismului la infecție determină lezarea propriilor
țesuturi și organe.

Șocul septic: pacient cu sepsis care are și:

 hipotensiune persistentă care, în pofida resuscitării
volemice adecvate (normovolemic), necesită vasopresoare
pentru a menține presiunea arterială medie (MAP) peste
65 mm Hg și care
 are un lactat seric >2 mmol/l.
Mortalitate intraspitalicească >40%

MAP = (SAP + 2xDAP)/3

From: The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3)
JAMA. 2016;315(8):801-810. doi:10.1001/jama.2016.0287
Copyright © 2016 American Medical

Association. All rights reserved.
Pacienții cu infecție, sau suspiciune de infecție, cu risc de

agravare pot fi identificați la patul bolnavului rapid cu
ajutorul scorului qSOFA: alterarea stării de conștiență,
presiune arterială sistolică ≤100 mm Hg, sau frecvență
respiratorie ≥22/min.

Criterii qSOFA (Quick SOFA)
 Frecvență respiratorie ≥ 22/min
 Alterarea stării de conștiență
 Presiune arterială sistolică ≤ 100mmHg

From: The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3)
JAMA. 2016;315(8):801-810. doi:10.1001/jama.2016.0287
Operationalization of Clinical Criteria Identifying Patients With Sepsis and Septic Shock. The baseline
SOFA score should be assumed to be zero unless the patient is known to have preexisting (acute or
chronic) organ dysfunction before the onset of infection. qSOFA indicates quick SOFA; MAP, mean
arterial pressure. Copyright © 2016 American Medical Association. All rights reserved.
TULBURĂRI METABOLICE ÎN ȘOC
Alterarea metabolismului oxidativ
Scăderea ofertei tisulare de oxigen
 Scăderea globală a fluxului sagvin
 Maldistribuția fluxului sangvin
Alterarea funcției mitocondriilor – mediatorii

inflamației, oxid nitric, endotoxine, radicali liberi de
oxigen, calciu, TNF
Semne ale șocului
Hemodinamice
hTA – TAs <90 mmHg, TAm <70 mmHg
Tahicardie ±
Clinice
Biochimice
Lactat ≥ 2 mmol/l
Semne clinice – Cele trei ferestre ale corpului
Cutanat - Tegumente reci, transpirate (vasoconstricție) și

cianoză
Renal – Diureză < 0,5 ml/kg/h (oligurie)
Neurologic - Status mental alterat (obnubilare, dezorientare,

confuzie)
Algoritm de diagnostic în şoc
Hipotensiune arterială
Semne de hipoperfuzie tisulară:

 Alterarea statusului mental
 Piele marmorată, umedă şi rece
 Oligurie
 Creşterea lactatului seric
Absente Prezente
•Hipotensiune cronică?
•Sincopă? Şoc !!!
Diagnosticul șocului
Anamneza
Clinic
Laborator – util pentru diagnosticul etiologic și

monitorizarea eficienței terapiei
Investigații paraclinice: Rx, Eco

Debitul cardiac în șoc
 Scăzut
 Normal
 Crescut
SVR (Systemic Vascular Resistance) scăzută
Cateter Swan-Ganz
Cateter Swan-Ganz
Profile hemodinamice în șoc
TAM PAWP CO RVS SvO2 Lac-
(POCP) (SVR) tat
Hipodinami
c
Hipovolemic
↓ ↓ ↓ ↑ ↓ ↑
Cardiogen
↓ ↑ ↓ ↑ ↓ ↑
Obstructiv
↓ ↔↑ ↓ ↑ ↓ ↑
Hiperdinam
ic
Distributiv
↓ ↔↓ ↔↑ ↓ ↔↑ ↑
TAM tensiune arterială medie, CO debit cardiac, RSV rezistență vasculară periferică,
SvO2 saturația în oxigen venos central, PAWP presiunea în capilarul pulmonar
Ecocardiografia în șoc
Hipovolemic: camere cardiace mici,

contractilitate normală sau crescută
Cardiogen: ventriculi măriți, contractilitate mult
diminuată
Obstructiv: stenoze valvulare, pericardită, etc.
Distributiv: camere cardiace normale,
contractilitate normală (de obicei)
Tratament
Precoce
Etiologic – cât mai repede posibil
Monitorizare invazivă
Regula VIP – se aplică imediat
Ventilate (oxigen)
Infuse (resuscitare lichidiană)
Pump (agenți inotropi și vasoactivi)
V - Ventilația
Oxigen – ”Give oxygen”
 Ventilație mecanică – criterii clasice +

Dispnee severă
Hipoxemie persistentă
Acidoză persistentă sau agravată (pH<7,20)
I – Resuscitare lichidiană
 Esențială
 Monitorizare strictă
Eco cord, vene suprahepatice
SV
Curba de TA invazivă
Testul de ridicare pasivă a piciorului
Testul de încărcare volemică (TA, PVC)
Compartimentele lichidiene ale corpului
uman
Apa totală – 60% din greutatea corporală (BW)

 Compartimentul intracelular (ICS) – 40% BW
 Spațiul extracelular (ECS) – 20% BW
Spațiu interstițial (ISS)– 16% BW
Apa plasmatică – 4% BW
Spațiul intravascular (IVS) – 7-8% BW
Compartimentele lichidiene ale corpului
uman
ECS și ICS – osmolalitate 290 mosmol/kg H2O
(310 mosmol/L)
ECS – Na 142 mosmol/L, K 4,3 mosmol/L

ICS – K 139 mosmol/L, Na 12 mosmol/L
IVS – COP 25 mm Hg
ISS – COP 5 mm Hg
Noțiuni de farmacologie
 Repleția lichidiană (de ”fluide”) – compensarea

pierderilor lichidiene din spațiu interstițial și dacă
e posibil din spațiu intracelular
 Repleția volemică – substituirea volumului

intravascular pentru a combate hipovolemia
Noțiuni de farmacologie
Soluție izotonă de glucoză 5%
Soluții cristaloide
Soluții coloidale (naturale sau sintetice)

Nu pot transporta oxigen, nu au factori de coagulare
Compoziția plasmei umane
NaCl 0,9% Ringer Ringer
lactat
Isotonică: 290 mosmol/kg

H20 sau 310 mosmol/L 286 288 256
Isooncotică: COP 25 mm Hg
Na+ 142 mmol/L 154 147 131
K+ 4.5 mmol/l 4 5,4
Ca2+ 2.5 mmol/L 2,25 1,9
Mg2+ 1.25 mmol/L
Cl- 103 mmol/L 154 156 112
HCO - 24 mmol/L
3
Lactat- 1.5 mmol/L 28
Proteinat- 20 mmol/L
Anioni metabolizabili la bicarbonat
Acetat
CH3-COONa + 2 O2 ↔ CO2 + H2O + NaHCO3
Metabolism mușchi, ficat, cord (efect inotrop –
vasodilatație coronariană)
Lactat
CH3-CHOH-COONa + 3 O2 ↔ 2 CO2 + 2 H2O +
NaHCO3
Metabolism hepatic
Marker de prognostic în șoc
Malat
Citrat
Soluții cristaloide
IVS/ISS – 1:4
După 40 min intravascular rămân doar 1/3 – 1/4 din volumul
administrat
Soluții balansate (compoziție asemănătoare cu cea a plasmei).
Dacă nu sunt:
Izotone → hiponatremie cu edem cerebral !
Conținut de clor asemănător cu plasma → hipercloremie cu
insuficiență renală ! (vasoconstricție, scade flux sangvin
renal, scade RFG)
Anioni metabolizabili → acidoza de diluție!
Soluții hiperosmolare (7,2%, 3% NaCl)
Soluţii cristaloide
Ser fiziologic (clorura de sodiu 0,9 %)

- Na, Cl 154 mmol/l
Soluţii saline balansate ± tamponate (lactat, acetat, malat)
Ringer, R lactat
- Na 130-140, K 4-5, Ca 2-3, Cl 110 mmol/l, lactat 30
mEq/l
Nu soluţii de glucoză pentru repleție lichidiană sau

volemică!!!
MEMBRANA CAPILARĂ
Relativ impermeabilă pentru macromolecule –
GM > 30 kD
Coeficient de reflecție
Capillary leak – în SIRS

Sensibilitate crescută: microcirculația pulmonară
(→ ALI → ARDS) și intestinală (!)
Coloizi sintetici
Nu transmit boli infecțioase
La îndemână (nu necesită teste de compatibilitate)
Relativ ieftine
Ușor de depozitat și stocat

Soluţii coloidale (plasma expander) - Dextran
Dextran 40 şi 70
- Doză maximă 25 ml/kg/zi
- Inhibă agregarea trombocitară, scade titrul fact. VIII şi II
- Interferează cu determinarea grupelor sangvine
- Reacţii alergice rare dar deseori severe
-T½-2-6h
- Folosite rar
Soluţii coloidale - HES
Hidroxi-etil-amidon (Hydroxi-etyl-starch) din cartof

sau porumb
HES 6% şi 10%
Vitafusal,
Volulite – HES în soluţie balansată și tamponată
(electroliţi+acetat)
Soluţii coloidale (plasma expander) - HES
Poate induce insuficiență renală – mare atenție la pacienții

cu sepsis sau șoc septic
- Doza maximă 30 – 50 ml/kg/zi (datorită posibilității
inducerii unei coagulopatii)
- T ½ - 4-6 h
- HES 10% expandează plasma cu un volum mai mare
decât cel injectat – 150 %
Indicație – doar în hemoragiile acute și severe

Soluţii coloidale (plasma expander) - Gelatine
 Haemacel, Gelofusin (3,5%)

- Obținute din oase și piele de bovine
- Pc-o 27 mm Hg
- Nu interferează cu Tr – fără doză maximă
- Nu interferează cu grupele sangvine
- Reacţii alergice foarte rare
- Poate elibera de histamină
- T ½ - 2-3h
Albumina umană- coloid natural
Menține volumul intravascular prin COP
Transportă vitamine, microelemente, toxine,
medicamente
Îndepărtează radicalii liberi de oxigen
Sistem tampon acido-bazic
Interferă cu sistemul hemostatic
Din punct de vedere a resuscitării lichidiene utilizarea
albuminei umane nu a arătat beneficii comparativ cu
cristaloizii sau coloizii (exceptând pacienții arși).
Prețurile de cost - mult mai ridicate.
Catecolaminele – Mecanism de acțiune
Catecolaminele –
noradrenalina (norepinephrina)
Noradrenalina (norepinefrina) – α1 agonist

Vasoconstricție
Indicație în șocul distributiv (însoțit de vasodilatație)
Șoc septic
Șoc spinal
Șoc hipovolemic – doar ca ”bridge-ing” până la corectarea
volemiei
Indicație și în alte forme de șoc asociată cu agenți inotropi
pozitivi pentru menținerea MAP
Perfuzie continuă 0,05-2 µg/kg/min
Bolusuri i.v. 5-10 µg în situații de maximă urgență
Catecolaminele – adrenalina (epinephrina)
o Adrenalina (epinefrina) – α, β agonist – efect funcție de doză
o 0,05 µg/kg/min – bronhodilatator +
o 0,o5-o,1 µg/kg/min – inotrop pozitiv +
o 0,1-0,2 µg/kg/min – vasoconstricție
Indicații:
șocul anafilactic,
Șocul cardiogen refractar la alte inotrop pozitive
bronhospasm sever (0,5 μg/kg/min)
Produce
 Aritmii
 Vasoconstricție splanhnică
 Hipertensiune pulmonară
 Creșterea lactatului
 Hipopotasemie !!
Agenți vasoactivi și inotropi
Dopamina –efect funcție de doză

Doze: 5-15 mg/kg/h inotr0p pozitiv, apoi vasoconstrictor
Protecție renală la doze mai mici – nu se mai folosește
Dezavantaj - tahicardie
Dobutamina – de preferat
Nu tahicardie, nu vasoconstricție
Doze: 5-15 mg/kg/h
Inhibitori de fosfodiesterază III (milrinonă, enoximonă)

T ½ lung – greu de titrat
Amplifică efectele dobutaminei
Utilizare – apariția downregulation, pacienți care au
utilizat betablocante
Dezavantaj - produc vasodilatație
Levosimendan – legare de troponina C

 Nu crește consumul de oxigen miocardic
 Inotrop pozitiv
 Doză unică – 1 săptămână
 Ind: șoc cardiogen prin disfuncție de contractilitate
(miocardite, infarct miocardic, etc.)
Vasopresina (Argipresina-Reverpleg) – receptorii V1 + V2 →
vasoconstricție
Șocul refractar la noradrenalină
0,01-0,03 U.I./min
Agenți vasoactivi și inotropi folosiți în TI
Recomandări de practică clinică în șoc
Abord vascular eficient – două vene mari la: membrele

superioare, vena jugulară externă, vena femurală
 Se evită venele de la membrele inferioare (când este posibil)
Cateter venos central multiluminal: administrare de

lichide, monitorizare PVC, SvO2
Cateter arterial: IBP (Invasive Blood Pressure), Astrup

(valoare hemoglobină, gazometrie sangvină, echilibru
acido-bazic, ionogramă sangvină, lactat seric)
Profile hemodinamice în șoc
TAM PAWP CO RVS SvO2 Lac-
(POCP) (SVR) tat
Hipodinami
c
Hipovolemic
↓ ↓ ↓ ↑ ↓ ↑
Cardiogen
↓ ↑ ↓ ↑ ↓ ↑
Obstructiv
↓ ↔↑ ↓ ↑ ↓ ↑
Hiperdinam
ic
Distributiv
↓ ↔↓ ↔↑ ↓ ↔↑ ↑
TAM tensiune arterială medie, CO debit cardiac, RSV rezistență vasculară periferică,
SvO2 saturația în oxigen venos central, PAWP presiunea în capilarul pulmonar
Recomandări de practică clinică în șoc
Recomandări generale
La administrarea de volume mari (ex. șoc septic sau
arsuri) - soluții balansate pentru a evita acidoza de
diluție și supraîncărcarea cu clor
Soluții perfuzabile încălzite (dacă se poate)
Menținerea TAS> 90 mm Hg la AV < 100/min
La TCC menținerea TAS> 120 mm Hg
Pentru hipotensiune permisivă TAM > 50 mm Hg
Șoc hemoragic și traumatic-hemoragic
Restabilirea volumului intravascular
Coloizi sintetici: gelatină, HES doar în hemoragii masive,
bruște
Dacă nu dispunem de coloizi → soluții cristaloide
După refacerea volumului intravascular – coloizi:cristaloizi –
1:1 (refacerea spațiului interstițial)
Refacerea volemiei doar cu cristaloizi →hiperhidratare
interstițială →edem pulmonar, hipertensiune intra-
abdominală (edem intestinal), hipooxigenare tisulară
generalizată
RECOMANDĂRI DE PRACTICĂ CLINICĂ ÎN ȘOCUL
HEMORAGIC
Ținta principală: obținerea și menținerea

normovolemiei chiar cu prețul hemodiluției
Transfuzie CER: Hb< 7 g/dl, rarisim la Hb> 10 g/dl
PPC – Indicații:
Activitatea factorilor coagulării 30-40%
Raport aPTT sau INR > 1,5
Scăderea activității AT III, fibrinogen, trombocite
mai mult de 50%
CER/PPC =4:1 apoi până la 1:1
Concentrat trombocitar la Tr < 50.000/mm3
Simptomatologia anemiei acute hemoragice
Volum sanguin = 7-8 ml/kg

Restabilirea volemiei – reguli generale
Pierderi până la 30% din volumul circulant necesită

menținerea normovolemiei cu coloizi sintetici și soluții
cristaloide
Pierderi acute de până la 40% (Hb 9g/dl) – se
administrează suplimentar CER
Pierderi acute de până la 60-70% - se suplimentează cu
factori de coagulare (PPC)
Pierderi acute de peste 80% - concentrat trombocitar
Șocul traumatic-hipovolemic
Arsuri termice sau chimice
>10% edem local
>20% edem generalizate – SIRS, capillary leak, ↓COP,
depresie miocardică
Formula Parkland – 4 ml/kg/%/zi soluții perfuzabile
8 ore – ½ din volum – cristaloide balansate
 hTA severă - gelatină
Următoarele 16 ore – cristaloide balansate+ coloide
(albumună 20%)
Traumă termo-mecanică (edeme, hemoragii
interstițiale) – resuscitare inițială cu gelatină
Pancreatita acută necrotico-hemoragică (PANH)
Șocul hipovolemic non-hemoragic
Înlocuirea gradată a pierderilor - ore (mai ales la pacienți

cu funcție cardiacă alterată)
Soluții critaloide balansate (dacă e posibil)
Soluții coloidale doar pentru hTA severă cu alterare
neurologică
Risc de toxicitate renală concomitentă→ se folosesc
doar soluții de gelatină
Tratarea dezechilibrelor electrolitice !!
Principii de tratament a sepsisului și șocului septic
Resuscitarea
lichidiană
inițială
în șocul septic
De-escaladare antibiotică:
Antibiotic cu spectru larg → antibiotic cu spectru îngust (conform antibiogramei)
Terapia
lichidiană
în șocul septic
Medicația
vasoactivă și
inotropă
în șocul septic
Șocul cardiogen
Repleție inițială cu coloizi
Ulterior compensarea spațiului interstițial cu cristalozi

balansați
Inotrop pozitive
Monitorizare atentă Ecocord, PVC, PCWP

Șocul anafilactic
Șocul anafilactic
Dermodrin 30 mg (difenhidramină)
Șocul anafilactic
Preferabil soluții cristaloide balansate
Soluții coloide – soluțiile de gelatină poate elibera

histamină ± ?
Adrenalină titrat bolusuri IV de 5-10 μg apoi eventual

în perfuzie continuă
Șocul neurogen
Coloizi pentru reumplere vasculară
± Noradrenalină
Suport mecanic al circulației și respirației
IABP (Intra-Aortic-Baloon-Pulsation) – în șocul

cardiogen
ECMO (Extra-Corporeal-Membrane-
Oxygenation)
IABP
ECMO
Ținte de atins
 TA – TAM 65-70 mm Hg
Perfuzie tisulară – status mental, piele, diureză
 CO și DO2 - după corectarea hipoxiei și anemiei
CI 2,5-4 L/min/m2
SVI 33-47 ml/bătaie/m2
SvO2, ScvO2 >70%
Markerul eficienței terapiei
Lactatul seric – monitorizare la interval de ore

Creșterea lactatului =
Menținerea metabolism anaerob
Menținerea inhibiției piruvatdehidrogenazei
Creșterea glicolizei
Scăderea clearence-ului hepatic
Ameliorarea microcirculației
PRIORITĂȚI TERAPEUTICE
Salvare Optimizare Stabilizare Deescaladare
Obținerea Optimizarea Susținerea Sevraj –

TA și CO ofertei de oxigen funcției ventilație,
minime, la nivel tisular – organelor vasoactive,
compatibile CO, SvO2, lactat inotrope
cu Prevenirea
supraviețuirea
Resuscitarea complicațiilor Obținere
hemodinamică balanță hidrică
Măsuri adecvată – negativă
salvatoare de reduce inflamația,
viață disfuncția
mitocondriilor
Șocul
Morbiditate și mortalitate foarte mare
==>
Tratament precoce și agresiv
OXIGENOTERAPI
A ȘI MIJLOACE
DE ASISTARE
RESPIRATORIE
Oxigenoterapia și mijloace de
asistare respiratorie
 Insuficiența respiratorie tip 1 (hipoxemică) - este
definită prin scăderea PaO2 < 60 mmHg, cu PaCO2
normală sau scăzută. Implică oxigenare deficitară deși
ventilația este normală, mecanismele cele mai frecvente
fiind alterarea raportului ventilație-perfuzie și șuntul.
 Insuficiența respiratorie tip 2 (hipercapnică) - este
definită prin creșterea PaCO2 > 45 mmHg și se
datorează hipoventilației alveolare. PaO2 este de obicei
scăzută, dar poate fi normală mai ales dacă pacientul
primește O2.
Insuficiența respiratorie de tip 1 poate deveni de tip 2
(hipercapnică) dacă intervine epuizarea musculară.
Ventilația mecanică: susținerea sau înlocuirea respirației
spontane a pacientului cu una artificială, cu ajutorul unor
ventilatoare ce permit insuflarea aerului în organismul
pacientului precum și eliminarea acestuia.
Scopul: asigurarea unui schimb gazos adecvat la nivelul
membranei alveolo-capilare.
Ventilația mecanică:
Noninvazivă
Invazivă
Modalităţi şi dispozitive de
suport respirator non-invaziv
Oxigenoterapia cu debit mic

(maxim 15L/min)
Canula nazală
-debit de 1-6 L/min
- concentrație de O2 în aerul
inspirat (FiO2) de 0.24-0.44
- uscarea mucoasei nazale și
epistaxis
Oxigenoterapia cu
debit mic
 Masca facială simplă

- debit de 5-10 L/min și permite
atingerea unei concentrații de O2
(FiO2) de 0.40-0.60
- pacienților care au nevoie de debit
mai mare de oxigen
- celor care preferă respirația orală, și
celor care nu pot respira cu gura
închisă.
Oxigenoterapia cu
debit mic
 Masca cu rezervor fără reinhalare

- debit de 10-15L/min
- concentrații de O2 de 0.60- 1.00 în aerul inspirat
(FiO2)
- sistem de valve unidirecționale, una asigură
fluxul unidirecțional în inspir dinspre rezervor
spre mască și pacient și două situate pe părțile
laterale ale măștii, care permit doar ieșirea
aerului în expir dar nu și intrarea de aer
atmosferic în timpul inspirului
- nu sunt indicate la un debit de oxigen < 10 L/min
Oxigenoterapia cu
debit mic
 Masca cu rezervor cu reinhalare
parțială
- o mască cu rezervor fără reinhalare la
care s-au scos valvele unidirecționale
expiratorii de pe fețele laterale ale măștii.
- FiO2 estimat furnizat este de 0.60-0.65.
- în timpul inspirului se realizează un
amestec de aer atmosferic (prin orificiile
laterale existente în mască) și oxigenul
din rezervor.
Oxigenoterapia cu
debit mic
 Mască de oxigen pentru

pacienții cu traheostomă
- Debitul de oxigen de 8-10
L/min
-umidificarea este obligatorie
- aspirarea secrețiilor
Modalităţi şi dispozitive de suport
respirator non-invaziv
Interfața Debit (L/min) FiO2 Observații
Canula nazală 1-6 L/min 0,24-0,44 Pacientul poate

mânca și vorbi
Uscăciunea mucoasei
nazale la utilizare
prelungită
Masca facială simplă 5-10 L/min 0,40-0,60 Orificiile laterale
permit eliminarea CO2
Permite umidificarea
corespunzătoare
Masca cu rezervor fără 10-15 L/min 0,60- 1 Risc de reinhalare de
reinhalare CO2 când e folosită la
flux mic (de urmărit să
nu se colabeze
rezervorul în inspir)
Modalităţi şi dispozitive de suport respirator non-
invaziv
Strategia administrării oxigenului în debit mic

-Indicație fermă: SpO2 în aer atmosferic < 90% (PaO2 < 60
mmHg)
- SpO2 < 85% în aer atmosferic și repaus sau pacient critic:
mască cu rezervor (fără reinhalare) cu debit 15L/min
- SpO2 > 85% în aer atmosferic și repaus: canulă nazală cu debit
2-6 L/min sau mască simplă cu debit 5-10 L/min
! Orice pacient care necesită creșterea repetată a debitului de

oxigen (și schimbarea interfeței) trebuie evaluat de un medic.
Strategia administrării oxigenului în debit mic
Măsurarea gazelor sanguine (ASTRUP) este necesară după

creșterea debitului de oxigen la cei cu:
– creștere repetată a debitului de oxigen (rapid)
– risc de hipercapnie (în 30-60 minute după creșterea
debitului)
– indicația medicului după evaluarea clinică
Modalităţi şi dispozitive de suport respirator
non-invaziv
Oprirea oxigenoterapiei se va face

- în momentul atingerii unui necesar mic de oxigen pe canulă
nazală (1-2 L/min) pentru a menține SpO2 în intervalul țintă.
- în cazul în care SpO2 este ≥ 92% pacientul este considerat
sevrat de oxigen
- în cazul în care SpO2 este < 92%, este reluată oxigenoterapia la
debitul anterior. O nouă tentativă de sevraj de oxigen va fi făcută
după 12-24 de ore.
Pacienții cu boli cardiorespiratorii cronice pot avea o SpO2 de

fond < 92%.
Oxigenoterapia cu debit mare
HFOT = high flow oxygen therapy
-FiO2 până la aproape 1.00
-debite până la 60 L/min
-utilizarea
unui dispozitiv care efectuează
amestecul controlat al oxigenului cu aer
(pentru obținerea FiO2 și al debitului
necesare)
-îlîncălzește și umidifică iar ulterior îl
furnizează pacientului prin intermediul unei
canule nazale special concepute.
HFOT
high flow oxygen therapy
respirator non-invaziv Oxigenoterapia cu
debit mare
Indicații:
-SpO2< 92% sub mască cu rezervor fără reinhalare, cu
15L/min
-pacienți cu SpO2 > 92% sub oxigenoterapie
convențională, dar cu FR > 30/min și/sau efort respirator
intens (folosirea mușchilor inspiratori accesori, balans
toraco-abdominal)
Oxigenoterapia cu debit mare (HFOT)
Ajustarea HFOT:
- Se menține debitul maxim tolerat de pacient.
- FiO2 se ajustează în plus sau minus pentru obținerea SpO2
țintă propusă.
În cazul unei evoluții favorabile (tendință de creștere a

SpO2, ameliorare clinică)
- se reduce inițial FiO2 până la 0.40-0.50 păstrându-se debitul
la o valoare cât mai mare
- ulterior se reduce debitul până la valori de 20-30 L/min
- apoi se poate trece pe oxigenoterapie cu debit mic
Oxigenoterapia cu debit mare
Monitorizarea pacientului
- monitorizare continuă a semnelor vitale și a SpO2 precum și
gazometrie arterială (ASTRUP) la începutul tratamentului, la 1-2 h și
apoi minim la 12 ore.
- Criterii care impun evaluare urgentă în vederea intubației traheale și
inițierii ventilației mecanice (VM):
progresia rapidă (ore) a hipoxemiei
creștereafrecvenței respiratorii și/sau a travaliului respirator și/sau
scăderea SpO2 chiar sub un debit >50L/min și un FiO2>0.60
creșterea PaCO2
instabilitate hemodinamică sau apariția disfuncției multiple de organe.
non-invaziv
Presiunea pozitivă continuă (CPAP)
CPAP, continuous positive airway pressure
Ventilatoarele mecanice asigură o presiune pozitivă
continuă relativ constantă în timpul ciclului respirator
prin variația fluxului livrat.
-Ventilatoare dedicate ventilației non-invazive
-Ventilatoarede terapie intensivă (dedicate ventilației
invazive) cu modul de ventilație non-invazivă
-Ventilatoare dedicate pentru transportul pacienților pot
fi folosite dacă au modul pentru ventilație non-invazivă,
dar pentru perioade scurte
non-invaziv
Interfața de livrare a presiunii pozitive este reprezentată
de:
 Mască facială (oro-nazală sau facială completă), etanșă
– fixate cu un ham
Cortul (helmet), nu prezintă avantaj față de mască în
termeni de eficiență a ventilației; are avantajul reducerii
pierderilor nedorite de presiune la pacienții agitați, cu
complianță scăzută sau la cei cu fizionomie care nu
permite adaptarea nici unui tip de mască
Beneficii
Presiunea pozitivă continuă în căile respiratorii (CPAP) este
livrată constant atât în inspir cât și în expir prin variațiile fluxului
livrat de ventilator
rol de proteză pneumatică pentru căile respiratorii superioare și
inferioare, prevenind colapsul acestora în expir
o metodă de a livra PEEP, astfel că:
previne apariția atelectaziilor,
ajută la manevrele recrutarea alveolară în zonele atelectaziate,
îmbunătățește raportul ventilație/perfuzie respectiv oxigenarea.
Ventilația noninvazivă cu presiune pozitivă continuă
(CPAP)
Administrarea CPAP se poate face doar persoanelor care

respiră spontan
va fi monitorizată în permanență, atât parametrii
ventilatorului - Vt, mV, pierderi neintenționate cât și
parametrii pacientului - SpO2, FC, FR
FiO va fi crescut sau scăzut pentru menținerea SpO2
2
țintă
dacă FiO2 se reduce la < 0.50, se poate tenta trecerea
pacientului pe oxigenoterapie cu debit mic, temporar sau
definitiv
Ventilația non-invazivă cu presiune pozitivă
bifazică BiPAP
Ventilația noninvazivă cu presiune pozitivă
continuă
Indicații:
-Edem pulmonar acut
 CPAP, PEEP 8-10 cmH20
 recrutare alveolară
 scade presarcina
 scade postsarcina
 îmbunătățește raportul V/Q și oxigenarea
-BPOC acutizat cu acidoză respiratorie moderată
-ARDS Covid-19 fenotipul L (forma atipică de ARDS)
suport respirator non-invaziv
avansat
non-invaziv Ventilația non-invazivă avansată
(HFOT, CPAP, BiPAP)
Criteriile de succes ale suportului respirator non-

invaziv avansat sunt:
SpO2 de obicei 92-96%
frecvența respiratorie < 30/min
absența unui efort respirator important (observat
prin folosirea intensă a mușchilor inspiratori
accesori, asincronism toraco-abdominal)
Ventilația mecanică invazivă
• pe canulă de
• pe sondă IOT traheostomă
Suportul ventilator invaziv. Moduri de
ventilație
Modul de ventilație se referă la caracteristicile

ventilației mecanice care includ:
trigger (cum începe inspirul),
ciclul (cum se termină inspirul)
limita (când ar trebui întrerupt inspirul)
Suportul ventilator invaziv. Moduri de ventilație
Trigger (semnalul care inițiază faza inspiratorie de către

ventilator)
Efortul respirator al pacientului
Timp (un interval de timp stabilit de operator determină
momentul în care ventilatorul declanșează o fază inspiratorie)
Ciclu (semnalul care încheie faza inspiratorie)

ventilație ciclată în volum (faza inspiratorie se termină odată
ce un volum prestabilit iese din ventilator)
ventilație ciclată în timp
ventilație ciclată în presiune
Limita ( o valoare ce stabilită de operator ce nu trebuie depășită

– ex. presiunea)
Moduri de ventilație
Clasificare
-Controlate – respirațiile sunt complet
realizate de ventilator
-Asistate – respirațiile sunt declanșate de
pacient
-Combinat (controlat + spontan/asistat)
 Volume assist control ventilation (ACV, VCV)
Trigger
- timp (ventilatorul furnizează un nr. prestabilit de respirații/min)
- efortul respirator al pacientului (toate eforturile inspiratorii sunt
asistate de ventilator)
(Ex. Dacă ventilatorul e setat la 15 respir/min și pacientul respiră 20 respir/min, ventilatorul va
detecta eforturile respiratorii ale pacientului și va elibera 20 respir/min.
Ventilatorul va emite respirații doar la frecvența setată, de 15 respir/min, dacă pacientul nu
inițiază mai repede respirația.)
Volum ciclat
- Volumul este stabilit de operator și nu variază
- Presiunea variază între respirații
Limita
- Limita de presiune presetată pt a întrerupe faza inspiratorie dacă e
atinsă și a preveni barotrauma
 Pressure control ventilation (PCV)

- trigger- timp
- Ciclat- timp
- Limitata- presiune
- Presiunea inspiratorie e stabilită de operator și nu
variază
- Frecvența respiratorie prestabilită
- Volumul variază
 SIMV (Synchronized intermittent mandatory ventilation)

- ventilatorul livrează un nr. minim obligatoriu (setat) de
ventilații cu un volum setat, iar între ventilațiile impuse,
pacientul poate avea respirații spontane asistate sau neasistate.
SIMV este de obicei administrat în combinație cu PS (pressure

support) pentru a sprijini respirațiile neasistate cu o presiune
prestabilită.
 SIMV-VC
Ex. Pacientul intubat are 20 respir/min iar frecvența setată a
ventilatorului este 12 respir/min. Ventilatorul eliberează
fiecare din cele 12 respirații obligatorii, cu un volum setat,
eliberarea fiind într-un mod sincronizat, atunci când pacientul
inițiază o respirație spontană.
Prin urmare, din totalul de 20 respir/min ale pacientului, 12
sunt asistate de ventilator și 8 rămân neasistate. Nr. total de
respirații rămâne 20/min.
 SIMV-PC
- Presiunea inspiratorie e o variabilă independentă (setată
de operator)
- Volumul este o variabilă dependentă
- similar cu PCV
- Diferența față de PCV: permite respirația spontană fără
asistare
 PS (pressure suport)
- Folosit de obicei în combinație cu SIMV
- Trigger- efortul respirator al pacientului
- Limită de presiune
- Operatorul stabilește presiunea care trebuie atinsă în
timpul fiecărei faze de inspir a ventilatorului
- PS este întotdeauna declanșat de pacient
- Toate eforturile inspiratorii detectate sunt susținute de
presiunea stabilită de operator
 CPAP (continous positive airway pressure)

- Ventilatorul menține o presiune constantă în circuit (atât
în inspir cât și în expir) setată de operator, pe toată
durata ventilației.
 Folosit în combinație cu PS
 Sevrarea pacientului de ventilator
 EPA
Insuficiența respiratorie acută și Sindromul
de detresă respiratorie acută (ARDS)
Sindromul de detresă respiratorie acută
(ARDS)
Imagine radiologică plămân Imagine radiologică plămân cu

normal ARDS
(ARDS)
(ARDS)
Strategia de ventilație mecanică:

-VT este limitat la 4 – 6 ml/kg IBW
-FR crescută
-hipercapniei și al hipoxemiei permisive
-PEEP ridicat 10-15 cmH2O
-Pplateau) ≤ 30 cmH2O și/sau presiunea „driving” (DP,
driving pressure) ≤ 15 cmH2O. (DP=Pplateau-PEEP)
-Inverse ratio I:E = 2:1, 3:1
-Prone position
Prone
position
ventilation
(ARDS)
(ARDS)
(ARDS)
 Individualizarea nivelurilor PEEP pe baza

protocolului ARDS de titrare a PEEP în funcție
de FiO2
FiO2 0.3 0.4 0.4 0.5 0.5 0.6 0.7 0.7 0.7 0.8 0.9 0.9 0.9 1
PEEP 5 5 8 8 10 10 10 12 14 14 14 16 18 18-
24
(ARDS)
La pacienții cu ARDS moderat sau sever un

PEEP ridicat asociat cu metode de recrutare
alveolară prelungită a dus la creșterea mortalității
comparativ cu cei la care s-a menținut PEEP
ridicat, fără manevre de recrutare alveolară.
Association of Positive End-Expiratory
Pressure and Lung Recruitment Selection
Strategies with Mortality in Acute Respiratory
Distress Syndrome: A Systematic Review and
Network Meta-analysis
Jose Dianti et al. Am J Respir Crit Care Med. 2022

INSUFICIENȚA RESPIRATORIE
ACUTĂ
Definită de un debut acut al afectării schimbului gazos

pulmonar, caracterizată de incapacitatea plămânilor de a atinge
nevoia de O2 a organismului și de a elimina CO2.
•Insuficiență de oxigenare – hipoxemie - PaO2 < 60 mmHg
•Insuficiență de ventilație – hipercapnie PaCO2 > 50 mmHg

Clasificare
Hipoxemică, cea mai comună
-PaO2 < 60 mmHg, PaCO2 scăzut sau normal
-Cauzată de alveole neoxigenate, tulburări de difuzie alveolo-capilare, alterarea
capacității de transport al sângelui
-Edem pulmonar, ARDS, pneumonie, etc.
Hipercapnică
-PaCO2 ≥ 45 mmHg, inabilitatea plămânilor de a elimina CO2
-BPOC, Astm bronșic, Intoxicații, Tulburări musculo-scheletale, Obezitate
Postoperatorie
-Des asociată cu atelectazia
High demand
- Inabilitatea plămânului de a ține pasul cu nevoile metabolice ale organismului
(sepsis, oboseala)
Fiziopatologie
• Procese extrapulmonare (perete toracic, anomalii musculare, etc.)
• Deficit de O2 în aerul inspirat
• Hipoventilație (ex. comă)
• Obstrucție de căi aeriene superioare
• Procese pulmonare
• Rezistență crescută în căile aeriene inferioare
• Alterarea raportului Ventilație/Perfuzie (embolie, aspirație, emfizem, atelectazie)
• Capacitate scăzută de difuzie a gazelor (afecțiuni interstițiale, pneumonii)
• Defecte cardiace
• Transport inadecvat al oxigenului în sânge (hemoglobinopatii)
• Utilizarea deficitară a oxigenului în țesuturi (intoxicații)

Hipoventilația alveolară globală
• Afectarea centrilor respiratori
• Obstrucția căilor aeriene
• Paralizia musculaturii respiratorii
• Afectarea cutiei toracice
• Afectarea expansiunii pulmonare
• Afectarea parenchimului pulmonar

Tulburarea difuziunii pulmonare
• Difuziunea depinde de:

• Mărimea suprafeței membranei alveolo-capilare
(ex. emfizem pulmonar)
• Grosimea membranei alveolo-capilare
(ex. edem, hemoragii, fibroză)
P(A-a) O2 ↑
Difuziunea gazelor
Schimbul de gaze are loc prin difuziune. Factorii de care
depinde viteza de difuziune sunt:
1.Grosimea membranei respiratorii – 0,2-0,6 microni

- Endoteliu capilar
- Membrana bazală a capilarului
- Spațiul interstițial
- Membrana bazală epitelială
- Epiteliul alveolar
- Surfactant
2. Mărimea suprafaței membranei respiratorii –

depinde de numărul de alveole funcționale
Difuziunea gazelor
3. Coeficientul de difuziune - determină viteza de

difuzie a gazului V difuzie CO2 V > difuzie O2
4. Diferența de presiune la nivelul membranei

respiratorii determinată de presiunea parțială a
gazului
Pmax → difuzie → P min
Presiunea parțială a gazului depinde de conținutul

procentual al unui gaz într-un amestec de gaze
Alterarea raportului ventilație (V) – perfuzie
(Q)
V/Q = 0,8 – 1 (4/5 l)
•V/Q crescut – creșterea spațiului mort; șoc

hipovolemic, embolia pulmonară, criza de astm
bronșic, leziuni capilare ( ARDS, sepsis, arsuri)
•V/Q scăzut – efect de șunt (parțial)
Șunt intrapulmonar dreapta – stânga

- alveole colabate – atelectazie
- alveole umplute – pneumonie de aspirație,
ARDS
Tablou clinic
- Semne respiratorii
- Dispnee, apnee, ortopnee, frecvență respiratorie crescută, ritm
respirator afectat, tuse
- Semne hemodinamice
- Tahicardie, ritm cardiac, hipertensiune, urmată de hipotensiune,
puls filiform, tegumente reci, cianotice, marmorate
- Semne de hipoxemie
- Cianoză, tulburări de ritm, hipertensiune arterială, agitație
- Semne de hipercapnie
- Transpirații, facies vultuos, vasodilatație cutanată, aritmii,
hipertensiune arterială, aletararea stării de conștiență
- Semne neurologice
- Iritabilitate, agitație, insomnii, secuse musculare, dezorientare,
somnolență, convulsii, comă
Tratament nespecific
- Dezobstrucția și menținerea permeabilității căilor

aeriene
- Administrarea de oxigen (oxigenoterapia)
- Ventilația mecanică
- Evacuarea revărsatelor pleurale

MANAGEMENTUL CĂII AERIENE
Anatomia și fiziologia căii aeriene

Examinarea căii aeriene
Dizpozitive de protezare a căilor aeriene
Planificare
Comunicare
Ghiduri și algoritmi
Anatomia și fiziologia căii aeriene
Functional anatomy of the upper airway:

Sagittal section through the head and neck
showing the subdivisions of the pharynx.
(From Redden RJ. Anatomic
considerations in anesthesia. In: Hagberg (A) Lateral view of the larynx. (B) Superior view through the laryngeal inlet. (A
CA, ed. Handbook of Difficult Airway from Gray's Anatomy for Students , 4th ed. 1049. 1041, Fig. 8.209B. B from Miller's
Management . Philadelphia: Churchill Anesthesia , 9th ed, vol. 1. p. 1377, Fig. 44.6, from Redden RJ. Anatomic
Livingstone; 2000:7, Fig. 1.6.) considerations in anesthesia. In: Hagberg CA, ed. Handbook of Difficult Airway
Management . Philadelphia: Churchill Livingstone; 2000, p. 8, Fig. 1.8.)
Examinarea căii aeriene
evaluarea cuprinzătoare constă în:

• Istoric medical și chirurgical al căii aeriene
• Examinarea căii aeriene
• Apnee de somn
• Risc de aspirație
Patologii asociate cu o cale aeriană dificilă
Factori asociați cu management dificil al
căilor respiratorii
Evaluarea dificultății căii aeriene
Examinarea rapidă a căii aeriene
Hiperextensia capului și deschiderea
Hiperextensia
parțială a gurii capului și deschiderea
parțială a gurii
Tripla manevră Safar
Sonda oro-faringiană Guedel
Tehnici de management ale căii aeriene
Preoxigenarea – înlocuirea azotului din alveole cu oxigen
Crește intervalul de timp de dinainte desaturării la un pacient apneic
Oferă o marjă de singuranță până la securizarea căii aeriene
Se efectuează prin:
-Administrare de oxigen 100% pe mască facială timp de 3 minute
-Ventilație pe mască cu 100% oxigen – 8 respirații în 60 de secunde
-HFNO oxigen 60L/min timp de 3 minute
-NIV
Ventilația pe masca facială - tehnică non-invazivă - aptitudine

vitală în gestionarea căilor aeriene
Poate fi folosită ca mod primar de ventilație sau ca punte spre
asigurarea căii aeriene și ca tehnică de salvare în intubația dificilă
Contraindicată relativ:
-Risc crescut de regurgitare
-Traumă facială severă
Tehnica este dependentă de
-Fractură coloană cervicală -Menținerea ermetică între mască și fața
pacientului
-Cale aeriană neobstruată
Ventilația pe mască
- Mască cu dimensiune potrivită

pacientului
- Partea îngustă orientată spre baza
nasului
- Indexul și policele în forma literei
”C”
- Degetul 3 și 4 pe ramul mandibulei
- Degetul 5 la unghiul mandibulei
- Subluxația mandibulei
- Mâna liberă balon 10-14 resp/min cu
O2
Dispozitive supraglotice
Dispozitivele supraglotice sunt introduse în faringe, oferă o cale aeriană

pentru ventilație, oxigenare și livrarea gazelor anestezice
Dezavantaje:
-Izolare mai scăzută față de IOT
Avantaje: -Nu protejează absolut împotriva
-Non-invazive aspirației
-Este mai sigură decât ventilația pe mască -Nu protejează în fața laringospasmului
-Ventilație spontană și mecanică -Nu se ventilează eficient cu presiuni
-Ușor de inserat mari
-Stabilitate hemodinamică
-Necesar scăzut de anestezic și relaxant Contraindicații:
-Imposibilitatea deschiderii
-Evitarea riscurilor intubației
cavității orale
-Adjuvant în managementul dificil al căii -Intervenție chirurgicală recentă
aeriene -Obstrucție căi aeriene superioare
-Stomac plin
Dispozitive supraglotice
Tehnica inserării dispozitivelor

supraglotice:
-Decubit dorsal , capul în extensie
-Apertura orientată spre caudal
-Introducere ușor din lateral
-Se avansează pe palatul osos
-Obiținere rezistență => este în
poziție
-Se verifică ventilația eficientă
Intubația oro-traheală
Intubația traheală este gold standard în asigurarea căii aeriene
Indicații
-Asigurarea unei căi aeriene
permeabile
-Prevenirea aspirației conținutului
gastric Accidente
-Pentru aspirarea de secreții traheo- -Intubația esofagiană
bronșice -Edem de căi aeriene
-Facilitarea ventilației -Leziuni de corzi vocale
-Resuscitarea cardio-respiratorie -Intubația selectivă
-Insuficiența respiratorie -Leziuni (dentare, părți moi)
TEHNICĂ
-Decubit dorsal, hiperextensie
-Atenție obiecte străine cavitate orală
-Preoxigenare
-Anestezie și relaxare musculară
-În stopul cardio-respirator pregătire
minimă
-Laringoscop mâna stângă
-Lama se introduce prin partea dreaptă
-Se încarcă limba
-Se avansează până la șanțul gloso-
epiglotic
-Tracțiune caudal și superior
-Vizualizarea glotei
-Se introduce sonda IOT cu mâna dreaptă
-Atraumatic
-Balonaș mai jos de corzile vocale,
umflarea lui
Laringoscopia
ADJUVANȚI AI INTUBAȚIEI
CONFIRMARE POZIȚIE ORO-TRAHEALE
-Auscultare (câmpuri -Manipulare laringiană BURP
pulmonare, epigastru) -Manevra Sellick
-Mișcări toracice bilaterale -Mandren
-Ultrasonografic -Bougie
-Radiografie toracică -Video-laringoscop
-Aburirea sondei de intubație -Fibroscop
-Capnografia – gold
standard
Intubația dificilă - alternative
Intubația oarbă nazală – contraindicată – coagulopatii, fractură

bază de craniu sau traumă facială
Lame speciale – lamă dreaptă, lamă McCoy
Video-laringoscop, video-mandren
Bronhoscop flexibil
Dispozitiv supraglotic
Intubație retrogradă
Mandren luminos
Minitraheostomie
Traheostomie percutană
Traheostomie chirurgicală
- Condiții de asepsie
- Puncția membranei crico-tiroidiene
- Atașarea unei seringi cu NaCl 0,9%
- Se aspiră aer în seringă la pătrunderea
în trahee
- Se avansează un fir metalic ”ghid”
- Se avansează canula pe ghid
- Se atașază balonul de ventilație la
canulă
- Confirmarea ventilației
- Condiții de asepsie
- Incizie verticală 8-10 cm
- Incizia mediană și rotirea la 90o cu lama
bisturiului spre caudal
- Introducerea unei buji în trahee
- Avansarea unei sonde IOT/traheostomie pe
bujie
- Retragerea bisturiului și a bujiei
- Confirmarea ventilației
Dezobstrucția farmacologică a căii aeriene
• Beta-2 simpaticomimetice – Salbutamol

• Parasimpaticolitice – Atropină
• Corticoizi – HSHC, Dexametazonă, Metil-
prednisolon
• Mucolitice
• Succinilcolină 0,25mg/kg - laringospasm
Semne și simptome laringospasm
Laringospasm - Factori de risc
• Instrumentarea căilor aeriene sub anestezie superficiale.

• Iritația corzilor vocale: anestezice inhalatorii, secreții, puroi sau
sânge.
• Copii, mai ales sugari.
• Infecții de căi aeriene superioare – acute sau recente.
• Fumatul activ sau pasiv
• Apnee de somn.
• Chirurgia ORL (ex. amigdalectomie).
Managementul laringospasmului
• Oxigen 100% pe mască facială.

• Masca facială aplicată etanș, se aplică presiune pozitivă a căilor aeriene cu
subluxația anterioară a maxilarului, extensia gâtuluineck, și deschiderea gurii.
Dacă este necesar se inseră sondă orafaringiană.
• Manevra Larson: Se aplică presiune cu vârful degetelor în ”șanțul
laringospasmului” (zona dintre mastoidă, ramul mandibulei și baza craniului.
Manevra Larson poate cupa rapid laringospasmul printr-un mecanism
necunoscut.
• Aprofundarea anesteziei cu sevofluran sau propofol.
• Dacă nu se ameliorează, se administrează:
• Succinylcholine 0.25 - 0.5 mg/kg intravenos (IV), dacă apre bradicardie - atropine
0.02 mg/kg IV; SAU succinylcholine 3 to 4 mg/kg IM, dacă apare bradicardie -
atropine 0.02 mg/kg IM.
• Ventilație pe mască, mască laringiană sau intubație traheală până la remiterea
blocului motor.
Manevra Larson
Oxigenoterapia
• VO2 – consumul tisular de oxigen (250ml/min)

• DO2 – cantitatea de O2 furnizată (1000 ml/min)
• DO2 = DC X CaO2
• CaO2 = (Hb x 1,34 x SaO2) + (PaO2 x 0,0031) (200
ml/l)
Cantitatea de oxigen Cantitatea de oxigen

legată de Hb dizolvată în plasmă
Oxigenoterapia
• Oxigenul este prezent în sânge sub două forme – dizolvat și

legat de Hb
• Hb poate fi funcțională și nefuncțională
• Hb funcțională leagă și transportă O2 sub formă de HbO2
• O moleculă de Hb poate lega maxim 4 molecule de O2
• 1,39 ml oxigen/1 g Hb
• Hb nefuncțională nu este capabilă să transporte O 2 și se
găsește sub formă a doi compuși stabili: HbCO și Met-Hb
Relația PaO2 - SaO2
PaO2(mm Hg)-
SaO2(%)
97 -- 97 Tânăr
60 – 90 Genunchiul
curbei
40 -- 75 Sânge venos
30 - 60 Pierderea
cunoștinței
20 - 36 Deces
Curba de disociere a oxihemoglobinei
Deplasarea curbei curbei de disociere a
oxihemoglobinei
• La dreapta – hemoglobina cedează mai ușor O2 -

- temperatura ↑ (febra),
- ph acid,
- PaCO2 crescut,
- 2,3 DPG crescut, ATP crescut, cortizol, aldosteron
• La stânga - hemoglobina cedează mai greu O2
- temperatura ↓,
- ph alcalin,
- PaCO2 scăzut,
- 2,3 DPG scăzut, ATP scăzut,
- carboxihemoglobina, methemoglobina
Erori de măsurare a pulsoximetriei
• Perfuzia periferică deficitară

• Unghii false sau ojă.
• Lumină ambientală stralucitoare.
• Mişcare excesivă.
• Carboxihemoglobina (SaO2 normal cu PaO2 scăzut).
Modalităţi şi dispozitive de suport respirator non-
invaziv
Oxigenoterapia cu debit mic (max. 15 l/min)
Interfața Debit (L/min) FiO2 Observații

Canula nazală 1-6 L/min 0,24-0,44 Pacientul poate mânca
și vorbi
Uscăciunea mucoasei
nazale la utilizare
prelungită
Masca facială simplă 5-10 L/min 0,40-0,60 Orificiile laterale permit
eliminarea CO2
Permite umidificarea
corespunzătoare
Masca cu rezervor fără 10-15 L/min 0,60- 1 Risc de reinhalare de
reinhalare CO2 când e folosită la
flux mic ( de urmărit să
nu se colabeze
rezervorul în inspir)
Modalităţi şi dispozitive
de suport respirator
non-invaziv
•Canula nazală
-debit de 1-6 L/min
- concentrație de O2 în
aerul inspirat (FiO2) de
0.24-0.44
- uscarea mucoasei nazale
și epistaxis
Oxigenoterapia
cu debit mic
• Masca facială simplă

- debit de 5-10 L/min și permite
atingerea unei concentrații de O2
(FiO2) de 0.40-0.60
- pacienților care au nevoie de
debit mai mare de oxigen
- celor care preferă respirația orală,
și celor care nu pot respira cu
gura închisă.
Oxigenoterapia
cu debit mic
• Masca cu rezervor fără reinhalare

- debit de 10-15L/min
- concentrații de O2 de 0.60- 1.00 în aerul
inspirat (FiO2)
- sistem de valve unidirecționale, una asigură
fluxul unidirecțional în inspir dinspre rezervor
spre mască și pacient și două situate pe părțile
laterale ale măștii, care permit doar ieșirea
aerului în expir dar nu și intrarea de aer
atmosferic în timpul inspirului
- nu sunt indicate la un debit de oxigen < 10
L/min
suport respirator non-
invaziv
Oxigenoterapia cu debit
mare
HFOT = high flow oxygen therapy
-FiO2 și al debitului necesare) FiO2 până la aproape
1.00
-debite până la 60 L/min
-utilizarea unui dispozitiv care efectuează amestecul
controlat al oxigenului cu aer (pentru obținerea
-îl încălzește și umidifică iar ulterior îl furnizează
pacientului prin intermediul unei canule nazale
special concepute.
Complicațiile oxigenoterapiei
• Hipoventilația (narcoza cu CO2 la pacienții cu BPOC)
• Atelectazia de absorbție
• Toxicitate:
- pulmonară la FiO2 peste 40-60%
- fibroplazia retrolenticulară la nou născuți
Ventilația mecanică – indicații
• Afecțiuni neurologice centrale – traumă, intoxicații, infecții;

• GCS (Glasgow Coma Scale) ≤ 8
• Boli neuromusculare
• Afecțiuni pulmonare sau cutie toracică
• Suport mecanic al toracelui în fracturi costale multiple,
cominutive (”torace moale”)
• Frecvența respiratorie> 35/min
• PaO2 < 60 mm Hg (SpO2 ≈ 90%) la FiO2≥ 0,6
• PaCO2> 60 mm Hg sau cu 20% peste valorile bazale
Ventilația mecanică – moduri de ventilație
• Controlată – intraoperator, moarte cerebrală

• Asistată
• În volum – IPPV (CMV), ACV, SIMV

• În presiune – PCV, BIPAP (SPSV), PSV (ASB), CPAP
• Invazivă
• Noninvazivă
• ”High flow”
• CPAP (Continous Positive Airway Pressure)
• BiPAP (Biphasic Positive Airway Pressure)
”High flow” ventilation
Flux de gaze proaspete până la 50 l/min

FiO2 (fracție inspiratorie a oxigenului) până la 100%
Ventilația mecanică asistată
CPAP
BiPAP
Masca CPAP
Mască CPAP „full face”
Casca de CPAP
Sevrajul de ventilator
• Scăderea suportului ventilator în timp
• Proba de 30 min cu tub ”în T” sau CPAP 5 cm H2O

• PaO2 >70 mm Hg stabilă la FiO2 = 0,4-0,5
• PaO2/ FiO2> 200
• PaCO2 valori normale sau bazale

• VD/VT < 0,6
• Raport FR/VT < 100 resp/min/l
Ventilația mecanică – complicații
• Barotrauma
• Volutrauma – VILI
• Modificări hemodinamice (TA, debit cardiac)
• Infecții nosocomiale – VAT, VAP
• HDS de stress
• Necroză mucoasă traheală, strictură traheală (umflarea balonașului
la maxim 30 cm H2O)
• Leziuni corzi vocale
• Leziuni de decubit
• Atrofie musculară
• Modificări psihice
Resuscitarea cardio - respiratorie
În ce situaţie iniţiem resuscitarea
cardio-respiratorie?
 Pentru toți pacienţi în stop cardio-respirator din afara spitalului
 Pentru pacienţi spitalizaţi

 decizia trebuie luată înainte de instalarea stopului, după
discuţii avute cu pacientul şi rudele lui
Suportul vital de bază la adult
 Verificaţi starea de conştientă a victimei: miscaţi cu

blândeţe umerii victimei şi întrebaţi cu voce tare:“Sunteţi
bine?”
 Dacă răspunde:
 lasaţi victima în poziţia în care aţi găsit-o, dacă aţi stabilit că nu
există nici un alt pericol;
 încercaţi să aflaţi ce i s-a întâmpat şi chemaţi ajutor dacă este
nevoie;
 reevaluaţi-l cu regularitate.
 Dacă victima nu răspunde - se strigă după ajutor
RCP bazală
 victima se poziţionează în decubit dorsal și apoi se

deschid căile aeriene prin hiperextensia capului și
ridicarea bărbiei;
 se plasează o mână pe frunte și se împinge cu blândeţe
capul pe spate;
 pentru deschiderea căilor aeriene se va ridica bărbia
victimei cu vârful degetelor plasate sub menton.
(de dezobstrucție a căii aeriene)
- Hiperextensia capului
- Subluxarea anterioară a mandibulei
- Întredeschiderea gurii
RCP bazală
 salvatorul se va poziţiona vertical deasupra toracelui

victimei și va efectua comprimarea sternului cu cel puțin
5 cm (fără a depăși însă 6 cm)
 repetaţi compresiile cu o frecventă de cel puţin 100 pe
min (fără a depăși 120 pe min);
RCP bazală
 Combinarea compresiilor toracice cu ventilaţiile

 după 30 de compresii se deschide calea aeriană
folosind hiperextensia capului și ridicarea mandibulei
 se pensează părțile moi ale nasului folosind policele și
indexul mâinii de pe frunte
RCP bazală
 se deschide cavitatea bucală a victimei menţinând însă
bărbia ridicată
 salvatorul inspiră normal și pune buzele în jurul gurii

victimei asigurând o bună etanșeitate
 salvatorul expiră constant în gura victimei preţ de 1-2

secunde, ca într-o respiraţie normală, urmărind ridicarea
peretelui anterior al toracelui
RCP bazală
 se menţine capul în hiperextensie și bărbia ridicată, se

îndepărtează gura de gura victimei și se urmăreste
revenirea toracelui la poziţia iniţială ca într-un expir
normal
 se repetă ventilaţia pentru a obţine două ventilaţii
eficiente
 Cele două ventilaţii trebuie să fie efectuate în mai puțin
de 5 secunde.
RCP bazală
 se repoziţionează corect mâinile pe sternul pacientului și

se efectuează încă 30 de compresii toracice
 se continuă efectuarea compresiilor toracice și a
ventilaţiilor într-un raport de 30:2
 întreruperea manevrelor pentru reevaluarea victimei
este indicată doar dacă aceasta dă semne de trezire
Manevra
Heimlich
(la pacient conștient)
Suportul vital avansat la adult
 Inconştient? Nu respiră sau gasp-uri ocazionale

 RCP 30:2
 Ataşaţi defibrilatorul/monitorul. Reduceţi la minim
întreruperile
 Evaluaţi ritmul
 Indicaţie de şoc - FV/TV fără puls
 Fără indicaţie de şoc - DEM, asistolie
RCP avansată
Iniţiaţi imediat tratamentul post oprire cardiacă:

 Utilizaţi abordarea ABCDE
 Administrare controlată de O2 şi ventilaţie
 ECG cu 12 derivaţii
 Trataţi cauzele precipitante
 Controlul temperaturii/Hipotermie controlată
RCP avansată
 Pe durata RCP Asiguraţi RCP de bună calitate:
frecvenţă, adâncime, recul
 Administraţi O2. Luaţi în considerare managementul
avansat al căilor aeriene şi capnografia
 Odată calea aeriană asigurată, efectuați compresii
toracice continue
 Abord vascular (intravenous, intraosos). Administraţi
adrenalina la fiecare 3-5 minute, corectaţi cauzele
reversibile
Cauze reversibile de stop cardio-
respirator
 Hipoxia
 Hipovolemia
 Hipo/Hiperpotasemia
 Tulburări metabolice
 Hipotermia
 Tromboza coronariană şi pulmonară
 Tamponada cardiacă
 Toxice
 Pneumotorax compresiv
Ritmurile șocabile
Dacă ritmul de stop cardiac este Fibrilație ventriculară sau

Tahicardie ventriculară fără puls
 Administraţi un șoc electric (360J monofazic sau 150-
200J bifazic). Minimalizaţi întreruperea compresiilor
toracice deoarece și o pauză de 5-10 secunde poate
reduce succesul socului electric!
 Defibrilare cu: defibrilator simplu sau AED (automated
external defibrillator)
 Fără a reanaliza ritmul sau a verifica pulsul, reîncepeţi
RCP (raportul CV 30:2)
Fibrilația ventriculară
Tahicardie ventriculară
RCP avansată
 Continuaţi RCP pentru 2 minute, apoi verificaţi rapid

ritmul;
 În aceste 2 min se practică IOT, ventilație mecanică,
abord venos
 dacă se menţine FV/TV fără puls, administraţi al doilea
șoc (360J monofazic sau 150-200J bifazic).
 Fără a reanaliza ritmul sau a palpa pulsul, continuăm
RCP
 Continuaţi RCP pentru 2 minute, apoi verificaţi rapid
ritmul;
 dacă se menţine FV/TV fără puls, administraţi al treilea
șoc
RCP avansată
 Dacă a fost stabilit accesul IV/IO administraţi 1mg de
adrenalină si 300mg de amiodaronă odată ce
compresiile au fost reluate
 După fiecare 2 minute de RCP, dacă ritmul devine
neșocabil (asistolă sau DEM) vezi algoritmul pentru
ritmuri neșocabile
 Oricare ar fi ritmul de stop, administraţi 1mg de
adrenalină la fiecare 3-5 minute până la reluarea
circulaţiei spontane
Lovitura precordială
 Lovitura precordială este o terapie indicată a se aplica

doar în cazul în care stopul cardiac s-a instalat la un
pacient monitorizat, în prezenţa unui clinician, atunci
când defibrilatorul nu este la îndemană.
 În practică, aceasta se întâmplă doar în departamentul
de urgenţă sau în terapia intensivă.
Calea aeriană si ventilaţia
 Intubația traheei reprezintă metoda cea mai sigură de

protezare a căii aeriene, însă trebuie efectuată de personal
instruit si experimentat
 Ventilaţi plămânii cu 10 ventilaţii pe minut; nu hiperventilaţi
pacientul.
 Odată ce pacientul a fost intubat, continuaţi compresiile
toracice cu o frecvenţă de 100 pe minut fără pauze pentru
ventilaţie.
Accesul intravascular
 Aborbul venos periferic este mai ușor de făcut, mai rapid

 Drogurile administrate pe venele periferice trebuie
urmate de un bolus de fluid de cel puţin 20 ml.
 Dacă accesul intravenos este dificil sau imposibil, luaţi în
considerare abordul intraosos.
Medicația
 Adrenalina.
 Pentru FV/TV administraţi adrenalină după al treilea
șoc, atunci când se reiau compresiile, apoi repetaţi la 3-5
minute în timpul stopului cardiac (alternate cycles). Nu
întrerupeţi compresiile toracice pentru administrarea
medicaţiei.
Medicaţia anti-aritmică
 Dacă FV/TV persistă după al treilea șoc, administraţi 300
mg amiodaronă în bolus.
 O altă doză de 150 mg de amiodaronă poate fi
administrat în FV/TV recurentă sau refractară
 La nevoie, se poate administra o perfuzie cu 900 mg
amiodaronă în 24 de ore
 Lidocaina, 1mg/kgc, poate fi administrată ca alternativă
dacă amiodarona nu este disponibilă
Magneziul
 Folosirea de rutină a magneziului în resuscitare

 NU îmbunătăţeste supravieţuirea și
 NU este recomandată în resuscitare decât dacă este

suspicionată torsada varfurilor
Bicarbonatul
 Utilizarea de rutină a bicarbonatului de sodiu în
resuscitare sau după reluarea circulaţiei spontane NU
este recomandată.
 Administraţi bicarbonat de sodiu în resuscitare (50
mmoli) dacă este suspicionată hiperpotasemia sau
supradozajul de antidepresive triciclice;
 Repetaţi doza în funcţie de situaţia clinică și de valoarea
gazelor arteriale măsurate seriat.
Ritmurile neșocabile: Asistola și
Disociația Electro-Mecanică (DEM, PEA)
 Începeţi RCP 30:2 si administraţi adrenalină 1mg imediat

ce s-a stabilit abordul intravenos.
 IOT și ventilație mecanică
 După 2 minute de RCP verificaţi ritmul. Dacă asistola se
menţine, continuaţi imediat cu RCP
 Administraţi 1mg de adrenalina (IV/IO) la fiecare ciclu
de RCP (de ex. la fiecare 3-5 minute) odată ce a fost
stabilit abordul venos
Asistolia
Disociația electromecanică
Medicaţia
 Atropina
 Mai multe studii recente NU au reușit să demonstreze
beneficiul atropinei administrate în cazul stopului cardiac
din spital sau în afara lui și, de aceea, folosirea ei de
rutină în asistolă sau DEM - NU mai este recomandată!
Medicaţia
 Lichidele administrate intravenos

 Hipovolemia este o cauză potenţial reversibilă a SCR.
Asiguraţi normovolemia, dar dacă hipovolemia nu este
prezentă, administrarea fluidelor în exces poate fi
nocivă.
Când nu resuscităm?
România nu are legislaţie clară!

 Factori ce ar trebui luaţi în considerare:
 probleme medicale severe fără rezolvare
 calitatea vieţii
 dorinţa pacientului şi a rudelor lui
 vârsta nu este un factor determinant
 DNR – se documentează clar în FO !!!
Când încheiem manevrele de
resuscitare cardio-respiratorie?
 Toată echipa participă la această decizie
 Când este util să mai continuăm?
 Decizia se ia după ce toţi factorii reversibili au fost luaţi în

considerare
 În cele mai multe cazuri, resuscitarea se opreşte la
 30 - 40 de minute de la debutul asistoliei dacă timpul de

oprire circulatorie ≤ 6 min
 15 min. dacă timpul de oprire circulatorie e peste 6 min.

Când încheiem manevrele de
resuscitare cardio-respiratorie?
 Pentru pacienţii cu hipotermie sau intoxicaţi

medicamentos, resuscitarea se prelungeşte mai mult
 Hipotermie – până ce temp. centrală ≥ 350 C
 End tidal CO2 este un marker al debitului cardiac în

timpul resuscitării
 End tidal CO2 < 15 mmHg după 20 minute de ALS, este

un factor predictiv de deces la un pacient cu activitate
electrică pe ECG, dar fără puls
Terapia postresuscitare
 Apariţia debitului cardiac şi a pulsului nu înseamnă

sfârşitul resuscitării
 Urmează o fază de terapie intensivă, cu reevaluarea

clinică a pacientului, diagnosticarea originii stopului
cardiac şi susţinerea cardiacă, respiratorie şi neurologică
a pacientului
 Pacientul resuscitat este monitorizat:

 ECG (ritm, aspect ECG)
 status hemodinamic: presarcină, contractilitate,
postsarcină
 gaze sanguine, care arată: ventilaţia adecvată,
severitatea acidozei, tulburări electrolitice
 Rx toracic: poziţia tubului traheal, a liniei PVC,
evidenţa traumei, pneumotorax, edem pulmonar,
aspiraţia de conţinut gastric
 Ventilaţie mecanică iniţial controlată, apoi asistată
 Continuarea administrării de substanţe vasoactive
 Sondă nasogastrică, pentru eliberarea distensiei
gastrice
 Imposibilitatea predicţiei evoluţiei neurologice în baza
examinării imediate postresuscitare
 Hipotermie terapeutică pentru scăderea
metabolismului cerebral
 Circulaţia se menţine prin:
 acces intravascular central şi monitorizare
 menţinerea ritmului sinusal (terapie profilactică antiaritmică)
 urmărirea perfuziei tisulare prin:
 debit urinar > 0,5 ml/kg/h
 lactaţi
 PCO2 tisulari
 monitorizrea minimal invazivă prin urmărirea SV (volum
bătaie), IC, rezistenţa vasculară sistemică
 urmărirea necesarului de fluide (testul de provocare cu fluide)
 urmărirea contractilităţii miocardice
 resuscitarea este o contraindicaţie relativă de tromboliză, dar
nu este contraindicaţie de PTCA
Cum dăm veştile proaste
aparţinătorilor?
 în caz de nereuşită a resuscitării, 2 membri din echipă

anunţă familia
 în caz de reuşită este suficient un reprezentant
 se comunică direct, onest, fără a fi deranjaţi de
telefoane, etc.
 se vorbeşte empatic, direct şi se menţine contactul
vizual în permanenţă
 se înţelege că nu toate întrebările au şi răspuns!
COMELE
COMA
 Coma = Tulburare a stării de conștiență
 Starea de conștiență este definită ca starea de
conștientizare a sinelui și a mediului înconjurător.
 Stareade veghe, care are ca substrat neurologic Sistemul

Reticulat Activator Ascendent (RSAA) și diencefalul;
 Conștientizarea,care necesită funcționarea cortexului

cerebral din ambele emisfere.
Stübgen J.-P., Plum F., Kochanek P., Coma in Textbook of Critical Care, Sixth Edition, J-L Vincent et.
Al., Elsevier Saunders, 2011
LIS locked-in-syndrome, MCS minimally conscious state, EMCS emergence from MCS
ALTERAREA STĂRII DE VEGHE
 Tranzitorie – secunde, minute (secundară convulsiilor,
sincopelor, aritmiilor cardiace, etc.)
 Susținută - ore sau mai mult

 Stupoarea – descrie o tulburare a stării de veghe în care
stimuli externi puternici pot restabili temporar starea de
veghe normală;
 Coma – este caracterizată printr-o pierdere neîntreruptă
a stării de veghe la orice fel de stimuli;
 Letargia – descrie o stare intermediară între starea de
veghe și stupoare.
ALTERAREA STĂRII DE VEGHE
 Alterarea stării de veghe →
 Somnolență →
 Stupoare →
 Comă →
 Moarte cerebrală
ALTERAREA STĂRII DE VEGHE -
FIZIOPATOLOGIE
 Pentru ca o tulburare a stării de conștiență să apară,
disfuncția cerebrală trebuie să fie bilaterală.
 Afectarea emisferelor cerebrale unilateral

 nu este suficientă – cu toate că poate determina
deficite neurologice grave
 poate produce tulburări ale stării de conștiență dacă

emisfera contralaterală este deja compromisă sau ca
rezultat a compresiunii asupra emisferei
contralaterale (ex: edem cerebral masiv).
ALTERAREA STĂRII DE VEGHE -
FIZIOPATOLOGIE
 Disfuncția SRAA secundară –
 patologie cu efect difuz
 tulburări toxice sau metabolice (hipoglicemia, hipoxia, uremia, intoxicații,
etc.)
 ischemie localizată (anumite infarcte carotidiene)
 hemoragii
 compresiune mecanică directă.
 Creșterea presiunii intracraniene (PIC→HIC) → scăderea presiunii de perfuzie
cerebrală → ischemie cerebrală secundară
 Leziuni cerebrale extinse → herniere cerebrală →
 compresiunea directă a țesutului cerebral
 creșterea PIC
 apariția hidrocefaliei
 alterare directă a funcției neuronale și vasculare
HERNIEREA CEREBRALĂ
 Transtentorială
 Subfalciformă
 Centrală
 Transtentorială ascendentă
 Tonsilară (amigdaliană)
www.merckmanuals.com/professional/neurologicdisorders/
comaandimpairedconsciousness/overviewofcomaandimpairedconsciousness
ETIOLOGIA COMELOR
LEZIUNI ORGANICE (STRUCTURALE)
 Abces cerebral
 Tumoră cerebrală
 Traumatism cranio-cerebral (contuzie cerebrală,

dilacerare cerbrală, hematom, etc.)
 Hidrocefalie
 Hemoragie intraparenchimantoasă
 Hemoragie subarahnoidă
 Infarct cerebral
ETIOLOGIA COMELOR
LEZIUNI NON-ORGANICE (NON-
STRUCTURALE)
 Boli metabolice sau  Infecții
endocrine:  Encefalită
 Cetoacidoză diabetică  Meningită
 Encefalopatie hepatică  Sepsis
 Hipercalcemia  Alte tulburări
 Hipercapnia  Leziuni axonale difuze
 Hiperglicemia  Encefalopatia hipertensivă
 Hipernatremia  Hipertermia sau hipotermia
 Hipoglicemia
 Medicamente
 Hiponatremia
 Toxice
 Hipoxia
 Hipotiroidism
 Uremie
 Encefalopatie Wernicke
DIAGNOSTIC
 Anamneză
 Examinarea fizică generală
 Examinarea neurologică
 Examinarea oculară
 Modificarea pattern-ului respirator
 Teste de laborator
 Neuroimagistică
ANAMNEZA
 Particularități în timpul instalării comei – convulsii,
cefalee, vomă, traumă craniană, politraumă, ingestie de
substanțe suspecte.
 Evoluția comei – instalare bruscă sau progresivă,
amețeli, vertij.
 Antecedente personale patologice – epilepsie, traumă
craniană, adicție de droguri sau alcool, accident vascular
cerebral, hipertensiune arterială, diabet, neoplasme,
insuficiență renală, boli cardiace.
 Accesul pacientului la medicamente.
EXAMINAREA FIZICĂ GENERALĂ
 Redoarea cefei sugerează meningită sau hemoragie

subarahnoideană
 Hipotermia - sepsis, intoxicație cu sedative/hipnotice, înecul,
hipoglicemie sau encefalopatie Wernicke
 Hipertermia – sepsis, hemoragii intracraniene, intoxicații cu
anticolinergice, insolație
 Febra, purpura, hipotensiunea - sepsis și/sau infecții ale SNC
EXAMINAREA FIZICĂ GENERALĂ
 Semne de înțepături - abuzul de droguri sau supradozarea

medicației (ex.: insulină)
 Leziuni ale limbii - convulsii
 Halena - intoxicație cu alcool sau alte substanțe,

cetoacidoză diabetică
EXAMINAREA NEUROLOGICĂ ȘI
OCULARĂ
 Glasgow Coma Scale (GCS)

 Deschiderea ochilor 1-4 p.
 Vorbire 1-5 p.
 Răspuns motor 1-6 p.
 Examinarea oculară
 Pupile
 Mișcări oculare
SCARA GLASGOW A COMEI
(GLASGOW COMA SCALE – GCS)
Deschiderea Spontană, clipește 4
ochilor La stimuli verbali 3
La stimuli dureroși 2
Lipsă răspuns 1
Vorbire Vorbire coerentă 5
Lentoare dar coerent 4
Răspuns inadecvat 3
Sunete neinteligibile 2
Lipsă răspuns 1
Răspuns motor Mișcări coordonate la comandă verbală 6

Localizează durerea și se ferește 5
Flexie la stimul dureros 4
Flexie anormală (de decorticare)
Extensie anormală (de decerebrare) 3
Lipsă răspuns 2
1
Total 3-15 pct.
MODIFICAREA PATTERN-ULUI
RESPIRATOR
 Respirație ciclică periodică (respirație Cheyne-Stokes
sau Biot) – poate indica disfuncția ambelor emisfere sau
a diencefalului.
 Hiperventilație (hiperventilație centrală neurogenică) cu

frecvența respiratorie ˃ 35/ min – poate indica disfuncție
talamică sau pontină superioară.
 O pauză în inspir de aproximativ 3 secunde după un

inspir total (respirație apneustică) – indică leziuni
pontine sau medulare - apnee.
PATTERNURI RESPIRATORII
PATOLOGICE
PATTERNURI RESPIRATORII
TESTE DE LABORATOR
 De urgență:
 Sânge venos – glicemie, electroliți (Na, K, Cl), uree și
creatinină, osmolalitate
 Sânge arterial – pH, PO2, PCO2, HCO3, HbCO, lactat
 LCR – proteine, glicorahie, celularitate, frotiu (colorație
Gram)
 EKG
TESTE DE LABORATOR
 Testecare pot fi efectuate mai târziu, dar se

recoltează în urgență:
 Sânge venos – teste toxicologice, probe hepatice, probe de
coagulare, hormoni tiroidieni, hemocultură, teste virale
 Urină – teste toxicologice, urocultură
 LCR – cultură, titru viral și fungic
NEUROIMAGISTICĂ
 CT
 RMN
 Ultrasonografie Doppler transcraniană

DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL
 Starea vegetativă - stare de veghe (trezie), fără ca pacientul
să fie conștient de sine sau de mediu.
 Sindromul locked-in – s-a restabilit starea de veghe și
conștiența de sine, dar, din cauza paraliziei extinse
bilaterale, nu mai pot comunica decât pe anumite căi
limitate
 Mutismul akinetic - tulburare de comportament rară,
subacută sau acută, în care un pacient aparent în stare de
veghe este și tăcut, și imobil, dar nu paralizat.
 Catatonia - sindrom complex, asociat cel mai adesea cu o
patologie psihiatrică.
TRATAMENTUL COMELOR
 Tratamentul comelor, datorită implicaților vitale ale

acestora, trebuie inițiat imediat, în paralel cu stabilirea
diagnosticului etiologic, fără a se aștepta definitivarea
acestuia.
 Precocitatea și eficiența tratamentului scade atât

mortalitatea, cât și instaurarea leziunilor neurologice
sechelare.
TRATAMENTUL COMELOR
 Stabilizarea – căi respiratorii, funcție respiratorie, sistem

circulator (ABC);
 Măsuri de susținere, incluzând controlul PIC;
 Internarea în Terapie Intensivă;
 Tratamentul factorului etiologic.

TERAPIE NESPECIFICĂ
 Căilerespiratorii, respirația și circulația trebuie asigurate

imediat.
 Corectarea hipotensiunii arteriale!
 Oxigenoterapia
 Tiamină (Vit. B1) 100 mg IV sau IM.
 Hipoglicemie !!! - glucoză 33% sau 50%, 50 ml IV.

 Convulsiile (generalizate sau focale):

 benzodiazepine IV – midazolam 1-2 mg IV repetat sau diazepam 5-10 mg IV;
 Fenitoin 18 ml/kg IV în perfuzie lentă;
 Tiopenthal – strict IV (necroză de țesut subcutanat);
 Propofol IV
 Levetiracetam – 200 mg încărcare apoi 200mg/24h în perfuzie continuă
 Sedare – pentru pacienții comatoși cu perioade de agitație:
 benzodiazepine IV (bolus sau perfuzie continuă),
 Temelor (lorazepam) 1 mg repetat până la 4 mg
 Midazolam bolusuri 1 mg repetate până la 5 mg sau PEV (!)
 propofol în perfuzie continuă (!)

 haloperidol IV sau IM 1-5 mg sau
 morfină 2-4 mg IV titrat (post-traumatic). (!)
.
 Ingestie recentă (sub o oră ?!) de substanțe toxice - lavaj gastric, după IOT, cărbune
activat
 Hipertermina peste 390 C necesită măsuri de răcire nespecifice chiar înainte de
diagnosticul și tratamentul etiologic.
 Antitermice: Paracetamol 1 g IV, Algocalmin 1 g IV
 Împachetări reci
 Lichide reci pe sonda NG sau vezicale
 Paduri tegumentare (”Arktic Sun”)
 Hipotermie, pacientul trebuie încălzit lent, peste 35 0C.
 Space blanket
 Lichide calde IV, Sonda NG, vezicală
 ”Arktic Sun”
 Trauma - imobilizarea gâtului (până la excluderea leziunilor de coloană vertebrală).
IOT + VENTILAȚIE MECANICĂ
 Efort respirator mare;

 Saturații periferice în oxigen scăzute (˂ 90%), PaO 2 ˂ 60 mm
Hg, determinate prin pulsoximetrie sau gazometrie sangvină;

 PaCO2 crescut
 Reflexe de apărare a căilor respiratorii superioare (deglutiție și

tuse) diminuate sau abolite;
 Scor Coma Glasgow Scale (CGS) ≤ 8
CONTROLUL PRESIUNII INTRACRANIENE
(PIC)
 Sedare
 Hiperventilație
 Hidratare
 Diuretice
 Controlul tensiunii arteriale

CONTROLUL PIC
 Corticosteroizi – Doar pentru tumori, abcese cerebrale

(edem perilezional)
 Coma barbiturică - Tiopenthal
 Drenaj ventricular cerebral
 Neurochirurgie
 Craniotomia decompresivă – infarct cerebral extins cu

risc de herniere, sub 50 ani
 Evacuare procese expansive (hematoame, tumori)
CONTROLUL PIC - SEDAREA
 Propofol (perfuzie continuă)
 Benzodiazepine – Midazolam
 Opioide cu acțiune scurtă (posttraumatic la pacienții

ventilați mecanic) – Fentanyl, Remifentanil
CONTROLUL PIC - HIDRATAREA
 Lichide izotone
 NaCl 0,9 %
 Soluție Ringer
 Controlul glicemiei!
 Menținerea euvolemiei!
CONTROLUL PIC - DIURETICE
 Manitol 15-20 %
 0,5-1 g/kg în 15-20 min apoi 0,25-0,5 g/kg la 6-8 h, 72 h
 Atenție la hTA imediat după admistrare !
 Induce hipernatremie utilizare îndelungată !
 Diuretice de ansă - Furosemid

TRATAMENT ETIOLOGIC
 Boli metabolice
 Boli endocrine
 Infecții ale SNC – febră ± iritație meningeană
- tratament precoce, după frotiu LCR

 Tulburări hemodinamice
 Hipertermie, hipotermie
 Intoxicații
 Neurochirurgie
ETIOLOGIA COMELOR
LEZIUNI NON-ORGANICE (NON-
STRUCTURALE)
 Boli metabolice sau  Infecții
endocrine:  Encefalită
 Cetoacidoză diabetică  Meningită
 Encefalopatie hepatică  Sepsis
 Hipercalcemia  Alte tulburări
 Hipercapnia  Leziuni axonale difuze
 Hiperglicemia  Encefalopatia hipertensivă
 Hipernatremia  Hipertermia sau hipotermia
 Hipoglicemia
 Medicamente
 Hiponatremia
 Toxice
 Hipoxia
 Hipotiroidism
 Uremie
 Encefalopatie Wernicke
TRATAMENTUL COMELOR –
INTOXICAȚII
 Eliminarea
 Spălătură gastrică – indiferent de timpul ingestiei !
 Cărbune activat pe SNG
 Alcalinizarea urinii
 Diuretice
 Dializă – dacă toxicul este dializabil
 Neutralizarea
 Antagonizarea –
 Intoxicație cu opioid (overdose) – naloxon 0,4 -2 mg IV, IM sau SC
apoi în perfuzie continuă
 flumazenil 0,2 până la 05 mg apoi perfuzie contină max 3 mg/h, etc.
PRONOSTIC COMELOR
 Prognosticul
 cauza,
 durata
 profunzimea tulburării de conștiență.
 Complicații non-neurologice
 hipotensiune arterială,
 tulburări de ritm cardiac,
 infarct miocardic sau edem pulmonar,
 trombembolism pulmonar,
 escare de decubit,
 complicații septice (bronhopneumonie, infecție de tract urinar,
escare suprainfectate, etc.)
Identificarea si Evaluarea clinică
a Donatorilor de Organe
Noţiuni de Bază in Donarea de Organe

Tipuri de Donatori
(Organe si ţesuturi)
• Vii
• Cadavre
-Stop cardiac – donatori în asistolie
• Donatori numai de ţesuturi
• Donatori fără activitate cardiacă
(Donatori dupa moarte cardiacă )
- Moarte cerebrală
(Donatori cu activitate cardiacă)
456
Limite de vârstă pentru donare
Donatori aflaţi în Moarte Cerebrală
• Declaraţi decedaţi pe baza

criteriilor neurologice
• Donatori cu activitate cardiacă
• Declararea decesul în incinta

spitalului
• Sursa principală de organe
458
Donors pmp
Sp
10
15
20
25
30
35
0
5
ai
Be US n
l
Ur iu Ag
ug m
Au ua
y
Fr stri
an a
M ce
al
ta
Fi Ita
nl ly
Pu Ir an
er el a d
to nd
R
Cz Ice ico
ec la
h nd
R
L e
Hu atv p
ng i a
N a
G orw ry
er a
m
Sw an y
Sl ed y
ov e n
Cr eni
Lu oa a
xe Po tia
Ne m lan
b
th o d
e u
A r la rg
Sl rge nd
ov nt s
a in
D kR a
Co enm ep
Sw sta ar
itz Ri k
er ca
Source: IRODaT, http://www.tpm.org/

la
nd
U
Co C K
l i h
Auom le
s t bi a
ra
Li Is lia
th ra
ua e l
Es n
t ia
G oni
Ne C ree a
w a n ce
Ze ad
a a
Cy lan
pr d
us
(donatori de la cadavre per 1 milion de locuitori)
Rata de donare de la cadavre în 2006
Rata de donare de la cadavre
• ACTIVITY DATE: YEAR 2014 • ACTIVITY DATE: YEAR 2015
• COUNTRY: Romania • COUNTRY: Romania
ORGANIZATION: National ORGANIZATION: National
Transplant Agency Transplant Agency
• Population (million • Population (million
inhabitants): 20.000.000 inhabitants): 20.000.000
• DONATION • DONATION
• Absolute Number - 138 • Absolute Number - 113
• Rate (pmp) - 6,9 • Rate (pmp) - 5,65
• Paediatric <15 y - 3 • Paediatric <15 y - 4
• Non heart beating donors • Non heart beating donors
(NHBD) -0 (NHBD) -0
• % Multiorgan donors 77,5% • % Multiorgan donors 80,53%
2014 – 138 donatori !!!
Donatori MC: cauza mortii
Head Trauma MVA Head Trauma non MVA Cerebrovascular accident Other
100%
9
14
80%
39
60%
60
9
40%
20% 43 12
14
0%
1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006
Source: Spanish Data. http://www.ont.es

Donatorul de organe
Evaluarea clinică
Evaluarea generală a donatorului
• Evaluarea riscului de transmitere a bolilor

prin transplantul de organe
– Infecţii
– Tumori
• Să se asigure că organele transplantate vor

funcţiona
470
Evaluarea donatorului
Puncte principale
• Dialogul cu familia
• Istoricul bolii
• Evaluare clinică
Evaluarea donatorului (potențial ?)
Evaluarea clinica
• Identificarea cauzei mortii cerebrale

• Examenul fizic
• Istoricul bolii
• Starea clinică curentă
• Laborator
• Imagistică
• Determinari serologice
– HIV
– Hepatita B
– Hepatita C
– Altele
• CMV, toxoplasma, EBV, HTLV, sifilis,
malarie, tuberculoză
473
Alte teste
• ECG
• Radiografie toracica
• Ecografie abdominala
• Angiografie coronariana
• Vase retiniene
• Bronhoscopie
Contraindicații pentru donare
MOARTEA CEREBRALA

Procesul morţii
Suprimarea funcţiilor
neurologice ale SNC
Stop cardiac Stop respirator
Moartea tuturor celulelor corpului
Putrefacţie
Moartea
• Diagnostic bazat pe:

– Criterii cardiorespiratorii
Moarte cardiacă
– Criterii neurologice
Anterior descoperirii
Moarte cerebrală ventilatiei mecanice,
moartea era definita ca si
suprimarea circulatiei si
respiratiei
Diagnosticul Diagnosticul
medical medico-legal
Conceptele morţii cerebrale
• Moartea trunchiului cerebral

– mezencefal, puntea lui Varolio,
bulbul rahidian Cortexul Cerebral
– SRAA
• Moartea neocortexului
– constienţa
– mişcări voluntare Sistemul
reticulat
Trunchiul
– sistemul senzitiv Cerebral activator
ascendent
• Moartea întregului creier
– emisferele cerebrale si
trunchiul cerebral
– cel mai frecvent utilizat
Moartea trunchiului cerebral
• Absenţa activităţii trunchiului cerebral

• Este posibilă activitatea emisferelor cerebrale
• Diagnosticul clinic (fără efectuarea explorărilor
funcţionale)
Mezencefal
-Nervii cranieni II-III
 functia pupilara
 miscarile oculare
Sistemul Reticulat Ascendent
Puntea lui Varolio
Activator
- Nervii cranieni IV, V, VI  Integreaza multiple impulsuri senzitive
 Mediaza starea de veghe
 miscare oculara conjugata
 reflex cornean
Bulbul rahidian
- Nervii cranieni IX, X
 Reflexul de inghitire
 Reflexul de tuse
-Respiratia
Moartea întregului creier
• Absenţa activităţii neurologice a trunchiului

cerebral
• Activitatea emisferelor cerebrale este absentă
• Diagnostic clinic împreună cu efectuarea

explorărilor funcţionale
Moartea cerebrala = moartea individului
HR
HR
140
140
83
83 60
60
180
180
ART
ART
130
130 90
90
74
74 90
90
40
40
PVC
PVC 20
20
99 00
SpO2
SpO2
100
100
100
100
90
90
PLS
PLS 83
83
etCO2
etCO2
32
32
RR 12
12 Ta 36.1 EEG izoelectric
Înainte de examenul clinic
• Premisa esentială:
– Comă cu origine cunoscută
Trauma Hemoragie Anoxia cerebrala
exemple: tism
 Traumatism cerebral
 Leziune cerebrovasculară
 Ischemia cerebrală globală
Anterior examenului clinic
• Conditii prealabile
– Absenta hipotensiunii
– Absenta hipotermiei severe (<35ºC)
– Se exclude coma de etiologie
metabolica sau endocrina
– Absenta efectului
• Medicamentelor
neurodepresoare
• Blocantelor neuromusculare
• Absenta tulburarilor metabolice,
endocrine, acido-bazice sau
diselectrolitemiilor grave
Fenomene legate de moartea cerebrala
• Suprimarea circulatiei cerebrale

• Absenta activitatii bioelectrice a SNC
• Tulburari in metabolismul cerebral
– Scaderea consumului de oxigen si glucoza
Examenul clinic
Examenul clinic
• Absența reflexului fotomotor
• Absența reflexelor corneene
• Absența reflexelor oculocefalogire
• Absența reflexelor oculovestibulare
• Absența reacțiilor motorii după
stimularea zonelor inervate de
nervii senzitivi cranieni
• Absența reflexului glosofaringian
• Absența reflexului de tuse
• Absența respiratiei spontane
• Pot apărea reacții motorii spinale
- Reflexe Lazarus
Reflexul fotomotor
Reflexul cornean
Reflexul oculocefalogir
Reflexul oculovestibular
Reflexul glosofaringean (de vomă, ”gag reflex”)
Explorări paraclinice
Metode de explorare a emisferelor cerebrale aprobate de lege

în România (Ian. 2016)
 EEG sau
 Angiografie cerebrală a celor 4 axe
vasculare sau
 AngioCT cranian sau
 Ultrasonografie transcraniană
Doppler sau
 Scintigrafie cerebrală cu technețiu
- care să ateste lipsa circulației sangvine intracerebrale

Suprimarea circulației cerebrale in moartea cerebrală
Normal Suprimarea circulatiei cerebrale
Angiografie
Scintigrafie
Doppler
transcranian
EEG izolelctric
Cine poate stabili diagnosticul de moarte cerebrală?
• A = Medic primar ATI

• B = Medic primar ATI sau neurolog sau neurochirurg
• Nu medicul curant
• Teste repetate la interval de 6 ore la adult

• Ora de declarare a morții cerebrale = ora de declarare a
decesului
Sensibilitatea si specificitatea
testelor de moarte cerebrală trebuie
să fie de 100 %
Cazuri conflictuale in
diagnosticul mortii cerebrale
• Medicamentele neurodepresoare
• Hipotermia
• Altele
– Traumatism facial grav
– Copii
Importanţa diagnosticului de moarte cerebrală
• Donarea de organe
Prelungeste viaţa
Înbunătăţeste calitatea vietii
• Întreruperea tratamentului
În cazul absenţei donării
Susţinerea homeostazică a
donatorului

Imporţanta
Eurotransplant
16.000
14.000
Lista de asteptare
12.000
10.000
8.000
6.000
4.000
1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004
Transplante
Cererea de organe transplantabile > stocul de organe
http://www.eurotransplant.nl/?id=statistics
Importanţa
• Rata de conversie a potenţialilor donatori de organe in donatori reali → 60%
• Donatori pierduţi din cauza menţinerii neadecvate → 25%
10 primitori
Cornee
Wood KE, Coursin DB. Curr Opin Anaesthesiol, 2007

Importanţa
Managementul agresiv al donatorului
•Scade numărul donatorilor pierduţi in timpul menţinerii
•Se folosesc organe definite iniţial ca inadecvate medical
•Creste numărul organelor obţinute si transplantate, cu

rezultate bune
Gasser M, Waaga A, Laskowski I. Transplant Rev, 2001

Salim A, Martin M, Brown C, et al. J Trauma, 2006
KDP (Key Donation Person)
• Identifică potențiali donatori

• Facilitează realizarea sau realizează testele de moarte cerebrală
• Menținere donatorul în condiții homeostazice optime până la
prelevarea de organe
Instalarea morții cerebrale – furtuna sistemului
nervos simpatic
Modificări fiziopatologice după moartea cerebrală
Ținte de atins la donatorul de organe
Hipotermia
• Instabilitate hemodinamica
• Aritmii
• Tulburari de coagulare
• Disfunctie renală
• Dezechilibre electrolitice
Lichide intravenoase calde, pături speciale, umidificarea şi încălzirea

circuitului ventilatorului
Preveniţi hipotermia mai degraba decât să o trataţi

Mentinerea donatorului: puncte cheie
Managementul optim al lotului de donatori
16.000
existent.. Waiting list
14.000
12.000
10.000
8.000
so l u t i e la
6.000
a i p r a ctica
st e cea m o r g a n e
e e
4.000
1997 1998 1999
..
2000 2001 2002
a t o r i
2003
l o rd
2004
n
criza do
Transplants
Wood KE, Coursin DB. Curr Opin Anaesthesiol, 2007

Abordarea familiei in
vederea donării de organe

Coordonatorul de transplant
• Abordează familia
• Obține consimțământul
• Organizează prelevarea de organe

Opoziţia faţă de donare
• Prima cauză a pierderii donatorilor in multe țări
• Prima cauză corigibilă
– Se poate atinge nivelul de mai puţin de 10 % opozitie
• Influenţată de
– Legislaţie
– Educaţie si Organizare
– Aspecte sociale
– Dialog cu familia
– Biserică
Legislaţie
• Consimţământul prezumat:
– Un individ decedat este clasificat ca şi un potenţial
donator, în absenţa opoziţiei explicite, în timpul vieții,
faţă de donare
• Consimţământul informat:
– O persoană îşi exprimă dorinţa de a dona
• Card de donator
• Înregistrări naţionale
Legislaţie
Consimţământul prezumat:
– Acordă prioritate primitorului
– Bazată pe altruism
– Solidaritate pozitivă în faţa tăcerii decedatului
– Eficienţă
– Nu daunează nimănui şi de ea beneficiază
mulţi
Legislaţie
• Consimţământul informat:
– Acordă prioritate dorinţei decedatului
– Bazată pe autonomia personală
– Ţările cu consimţământ prezumat au rate de
donare mai mari decât ţările cu
consimţământ informat
Aspecte sociale
• Religia
– Cele mai importante religii încurajeaza donarea
• Alte aspecte
– Vârsta, nivelul educaţiei, statutul economic
• DAR
– Cel mai important factor predictiv al consimţământului
este dacă anterior a avut loc o discuţie despre donare
– Familiile care cunosc dorintele pacientului sunt mai
disponibile sa doneze organe
Disponibilitatea de donare în funcție de religie
De la obţinerea organelor
la distribuirea lor
Elemente esenţiale în donarea de organe

Obţinerea organelor
• Intervenţie chirurgicală
– Demersuri complexe
– Mai multe echipe chirurgicale
– Coordonarea timpului
– Decizia finală privind validitatea donării de organe

– Comunicarea cu biroul de organe si cu centrele de transplant
Timpul de ischemie la rece

•
Criteriile alocării organelor
 
 






 
Medicale 
– Gravitatea insuficienţei organului - Urgenţă   

 


  
– Sistemul grupelor sangvine  


 

  

 
– Compatibilitatea antigenică
 
– Boala primară   
– Rezultat post-transplant anticipat 
– Valori specifice organelor (localizare, dimensiune, etc.)
• Non-Medicale
– Geografia si distanţa dintre spitalul donatorului si centrul
de transplant
– Logistica: echipe chirurgicale, transport …
• Mixte
– Sindromul ischemiei reci
– Timp pe lista de aşteptare
Consideraţii asupra momentului transplantului
• Când?
Prea devreme: mortalitate crescută în cazul
complicațiilor transplantului
Prea târziu: mortalitate crescută datorită stării

biologice a primitorului
Alocarea (distribuirea) organelor
• Biroul de Alocare a Organelor

– 24 h / 365 zile
– Regional / Naţional / Internaţional
Birouri de Alocare a Organelor nivel naţional și
internațional
• Agenția Națională de Transplant (ANT) România

• Agenția Europeană de Transplant - Eurotransplant
Alocarea (distribuirea) organelor -
Rezultate

Anestezie Regională

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Anestezie Regională

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

DEFINIȚIA ANESTEZIEI

 evaluarea, pregătirea și consultarea pacienților

 oferirea asistenței și prevenției durerii în timpul și

 monitorizarea pacienților în perioada peri-

 diagnosticul şi tratamentul durerii acute și

 Pierderea sensibilității într-o zonă circumscrisă a

 Nu apare pierderea cunoștinței !

 Avantaje – reacții alegice extrem de rare

 Dezavantaje – posibilă toxicitate

 Lidocaina – 4,5 (7) mg/kg – 45-90 min

 Bupivacaina (Marcaina) – 2,5-3 mg/kg – 4-8 h

 Injectare intravenoasă accidentală

 Injectare în jurul plexurilor vasculare (absorbție

 Folosirea sau nu a adrenalinei (1/200.000)

 Anestezice locale hiperbare (mai dense decât LCR)

 Hipotensiunea arterială – cea mai frecventă complicaţie.

 Meningită - de obicei aseptică, extrem de rară

 Chirurgia membre inferioare, abdomen inferior

 Hipotensiune - mai ales la pacientii hipovolemici

 evaluarea, pregătirea și consultarea pacienților în vederea

 oferirea asistenței și prevenției durerii în timpul și după

 monitorizarea pacienților în perioada peri-operatorie;

 diagnosticul şi tratamentul durerii acute și cronice .

 Pierderea tuturor senzațiilor și reacțiilor față de mediul înconjurător,

 Totalitatea mijloacelor farmacologice și tehnice care permit

 Afecțiuni coexistente, cu sau fără legătură cu patologia pentru care

 Tehnică specială de inducție a anesteziei + manevra Sellick

 MAC = unitate de măsură a agenţilor anestezici inhalatori

 MAC = concentraţia alveolară minimă de gaz anestezic, la o

 MAC influenţat: vârstă, hipotermie, analgetice opioide,

 Inducție și trezire rapidă (minute)

 Complicații – hipertermia malignă !

- Relaxant muscular non-depolarizant, aminosteroid;

 Sistemul nervos central:

 Tratamentul durerilor acute, de intensitate moderată până la severă

 Asociaţia Internaţională pentru Studiul durerii (IASP)

 Acută (nociceptivă, inflamatorie)

 Hiperalgezia - percepţie exagerată a durerii la un stimul dureros

 ”Folosirea mai multor modalități de control al durerii pentru a

 Combinarea a două sau mai multe medicamente sau tehnici analgezice cu

2017 Guidelines - Analgesic medication must start high !

 Compatibilizare (compatibilitate directă – hematii

donator + plasmă primitor)

 Secție – Testul Serafol – determinarea , la patul

 Determinarea grupelor sangvine

- Zona tampon (buffy coat)!

 Plasma proaspătă congelată (PPC, FFP)

 450 ml sânge – o unitate

 Hb< 8 – 10 g%, Ht< 25 - 30% în anemia acută

 Valori mai mici de 8 g% (în funcție de

 Se încălzește la 41o C în încălzitoare speciale

concentrat eritrocitar rece,în situații de urgență

 150 – 200 ml eritrocite, CPD-A

 MER sau CER cu< 5 mil. leucocite/unitate

 Trombocite în 50-60 ml plasmă

 Indicaţii: trombocitopenii, trombocitopatii

 < 50.000 – manopere invazive (puncție lombară, cateter

venos central, etc.)

 CI: purpura idiopatică trombocitopenică autoimună, PTT

 Trombocite în 150-300 ml plasmă

 Indicaţii: trombocitopenii, trombocitopatii

 < 50.000 – manopere invazive (puncție lombară, cateter

venos central, etc.)