Noțiuni de anestezie

– tipuri de anestezie

Banu Georgian-Robert
 Anestezia -definitie
• Pierderea tuturor senzatiilor si reactiilor fata de mediul
inconjurator

totalitatea mijloacelor farmacologice şi tehnice care

permit bolnavului sa suporte actul terapeutic
chirurgical în condiţii de securitate şi confort optime,
iar chirurgului să execute intervenţia în condiţii de
• imobilitate şi relaxare a bolnavului adecvate actului
operator.
 ANESTEZIA

• GENERALA
• LOCOREGIONALA
Componentele anesteziei
 PRINCIPII GENERALE
• Examen (consult) preanestezic;
• Stabilirea riscului anestezico-chirurgical
(ASA)
• Stabilirea momentului optim al
interventiei.
 Examenul preanestezic (I)
A. Interviu cu pacientul =
ANAMNEZA
– Greutate, inaltime, BMI
– APF, APP, AHC
– Antecedente alergice
– Antecedente anestezice
• Istoric de soc anafilactic;
• Intubatie dificila.
 Examenul preanestezic(II)
B. Examenul clinic al pacientului
– Examen general
– Focus :
• Cai respiratorii (IOT);
• Capital venos;
• Conformatia coloanei (ALR).
 Examenul preanestezic (III)
C. Examene paraclinice:
• Set minim;
• Examene specifice (LA NEVOIE)
D. Boli asociate:
– Eventual cu impact direct asupra actului anestezic;
– Altele.
E. Tratamente in curs
– Medicatia de cord;
– Medicatie psihotropa;
– Anticoagulant / antiagregante
 Examenul preanestezic (IV)
F. Stabilirea riscului anestezico-chirurgical
SCOR ASA(American Society of Anesthesiology)
ASA Definitie Mortalitate asociata
I Pacient sanatos fara probleme 0,1%
medicale

II Boala sistemica usoara 0,2%

III Boala sistemica severa dar fara 1,8%

incapacitarea pacientului

IV Boala sistemica severa care 7,8%

incapaciteaza pacientul

V Muribund care se presupune ca

nu va supravietui 24 indiferent
9,1%
de interventia chirurgicala

VI Donatorul de organe

*E –urgenţă - se adaugă la fiecare din clasele ASA dacă este

Stabilirea momentului optim al
interventiei

• URGENTA
• Vital;
• Neoplazie.
• Stabilizarea bolii asociate
• !!! Infectii
Alegerea strategiei anestezice

• AG / ALR
• Preferinta pacientului si/sau nevoilor
interventiilor
• Explicarea sumara a strategiei si a
riscului
Aparatul de anestezie
 Monitorizarea standard
• Monitorizarea Ecg
• Pulsoximetria
• TA non-invaziva
• Capnografia
• Temperatura
• Diureza
 Monitorizarea standard
anestezia generală
• supravegherea clinică continua de către anestezist
• frecvenţa respiratorie
• pulsul- pulsoximetria SpO2
• electrocardiograma
• presiunea arterială noninvazivă
• concentraţia CO2 la sfârşitul expirului
• concentraţia inspiratorie a oxigenului FiO2
• temperaturia (centrală şi periferică)
 Monitorizarea standard
anestezia regională

• supravegherea clinică continua de către anestezist

• frecvenţa respiratorie
• pulsul- pulsoximetria SpO2
• presiunea arterială noninvazivă
• electrocardiograma
 Monitorizarea avansata
• presiunea arterială invazivă
• presiunea venoasă centrală;
• presiunea în artera pulmonară şi în artera pulmonară blocată (presiunea capilară
pulmonară);
• măsurarea saturaţiei în oxigen a sângelui venos amestecat
• concentraţia oxigenului, concentraţia protoxidului de azot şi concentraţia
anestezicelor volatile în amestecul de gaz inspirat şi în amestecul de gaz expirat;
• determinarea intermitentă sau continuă a gazelor sanguine arteriale (PaO2, PaCO2)
• măsurarea debitului cardiac
– invaziv-cateterului Swan-Ganz prin metoda termodiluţiei
– noninvaziv-ecografiei transesofagiene, a impedanţei toracice
– minim invaziv- PICCO, VIGILEO
– Monitorizarea relaxarii musculare (TOF)
• urmărirea electroencefalogramei, a potenţialelor evocate, a indicelui bispectral
• urmărirea presiunii intracraniene etc.
Anestezia generala

ETAPE
0. +/_ premedicatie
1. Inductia
2. Mentinerea
3. Trezirea
 Premedicatia
Scop : anxioliza

BENZODIAZEPINE :
• Anxioliza
• Amnezie
• Hipnoza
+/- antiemetice
+/- antisecretorii
 INDUCTIA
• realizarea somnului anestezic

– inhalatorie
– intravenoasa

• hipnoza, amnezie
• +/- intubatie oro-traheala (IOT)
 Inductia intravenoasa
• Hipnotic = realizarea somnului anestezic
benzodiazepine
barbiturice
propofol
etomidat
ketamina
Daca AG
este cu IOT,
se pot
asocia:
+/_morfinici- protectie impotriva reactiei simpatice
la laringoscopie
Intubatia oro-traheala (IOT)
 Materiale ptr intubatie
• Balon ruben + masca faciala
• Laringoscop cu lame diverse
• Sonde diverse
• Mandren/ bujii etc
• Masti laringiene 3 & 4
• Set de punctie cricotiroidiana canula14 gauge
si sistem de insuflatie jet
• Sistem functional de aspiratie
• Un asistent antrenat
 • Preoxigenare
• Abord venos
• Toate materialele / aparatele pregatite si verificate
Laringoscopul
Sonda IOT cu / fara balonas
Masca laringiana
Pozitionarea corecta a anestezistului, a
pacientului, si a asistentei ptr IOT
 Alinierea axelor!!!
• perna Popitz =flexie
cervicala si usoara
extensie atlanto-
occipitala. Flexia aliniaza
axul farige- laringe.
Extensia mai mare a
capului =adevarata
“sniffing position.“
Aspect normal al glotei la adult
Scala Cormack-Lehane la laringoscopie

• grad 1 : tot laringele visibil

• grad 2 : glota partial

visibila

• grad 3 :

• grad 4 :
 Hipnoza, amnezia
• Intravenos
benzodiazepine
barbiturice
propofol
etomidat
ketamina
• Inhalator:
• Gaze
anestezice-
protoxid de
azot
• Anestezice
 MENTINEREA
• Perioada cuprinsă între faza de anestezie
chirurgicală necesară efectuării actului
operator şi trezire
• Tehnicile anestezice:
– monoanesteziile - inhalatorii sau
intravenoase
– anesteziile combinate - pe pivot
volatil, intravenoase totale
 Medicatia folosita in AG
• Droguri administrate pe cale inhalatorie:
• Gazoase : protoxid de azot;
• Volatile : halotan, izofluran, sevofluran, desfluran
• Droguri administrate pe cale intravenoasa:
• Hipnotice : tiopental, midazolam, propofol,
ketamina, etomidat;
• Opioide : fentanyl, remifentanyl,
sufentanyl
• Relaxante musculare:
– Curare depolarizante : succinilcolina;
– Curare nedepolarizante : atracurium, pancuronium,
vecuronium, mivacurium,
rocuronium, cisatracurium
 Hipnoza, amnezia
• Trebuie mentinuta pe tot parcursul
interventiei/ anesteziei

• Intravenos

• Inhalator
 Analgetice
Papaver somniferum
• Scaderea sau inhibarea senzatiei
dureroase
• Clase:
– Opioide (analgetice majore sau
morfinice)
• Opioizi = derivati de opiu
• Prototip = morfina – Morpheus=zeul
viselor
• Actioneaza pe receptorii endorfinici
– Non-opioide
• salicilati
• NSAIDs (antiinflamatori non-steroidiene)
• paracetamol
• adjuvanti
In bratele lui Morpheus
Actiunea substantelor opioide
• Analgezie
• Depresie respiratorie
• Constipatie
• Retentie urinara
• Supresia tusei
• Greata
• Euforie/disforie
• Sedare
• Mioza
  pre si postsarcinii (atentie la hipotensiune)
• Cresterea presiunii intracraniene (secundar cresterii CO2)
Relaxante musculare = curare

Desi mentionata pentru prima data in

1 9 1 2 de catre Läwen in Germany, extractul
purificat de curara a fost introdus in
practica anestezica in 1 9 4 1 by H.R Griffith
pentru a permite absenta reactiei la durere
in cazul anesteziei superficiale blocand
contractia musculara reflexa. Curara era
utilizata ca otrava a varfului de sageata
inca din secolul XVI de catre indienii din
america de S u d pentru a-si imobiliza prada
la vanatoare.
Principalul ingredient activ era tubocurarine –
prototipul substantei blocante neuromusculare
 Relaxantele musculare
• Actioneaza la nivelul jonctiunii neuromusculare;
interfera cu transmisia la nivelul placii neuro-motorii
actionand post-sinaptic
• depolarizante:
– succinilcolina
• nedepolarizante:
– D-tubocurara,
– galamina,
– pancuronium, vecuronium, rocuronium, mivacurium,
atracurium, cisatracurium
 TREZIREA
• Perioada de revenire de la starea de
somn anestezic la starea de conştientă cu
revenirea reflexelor vitale de protecţie
• Antagonizare droguri utilizate;
• Metabolizare si eliminare spontana.
 Anestezia loco-regonala

– Eliminarea senzatiei dureroase dintr-o

anumita regiune a corpului fara pierderea
starii de constienta
 Substante anestezice locale
(I)
• Prima substanţă din categoria analgeticelor anestezice
locale a fost cocaina, descrisă de Köller şi utilizată de
Corning după injectarea accidentală a acesteia în LCR
• Esteri : procaina, cocaina, clorprocaina,
tetracaina, cincocaina;
• Amide : lidocaina, mepivacaina, bupicacaina,
etidocaina, ropivacaina, prilocaina
• Tipul de legătură (amidă sau ester) determină şi efectele
secundare, precum şi calea de metabolizare.
 Substante anestezice locale
(II)
Mecanism de acţiune:
• în funcţie de gradul de liposolubilitate substanţa pătrunde
în celula nervoasă, se leagă de receptorii proteici din
interiorul membranei celulare şi aflaţi în imediata
vecinătate a canalului de sodiu, il blochează şi nu mai
permit depolarizarea membranei, blocând astfel
transmisia impulsului nociceptiv;
• liposolubilitatea determină potenta substanţei;
• legarea de proteine determină durata de acţiune;
• pKa(constanta de aciditate) determină viteza de instalare
a blocajului neural
 Substante anestezice locale (III)
Efectele secundare şi toxicitatea anestezicelor locale:
• Precauţii de administrare la bolnavii cardiaci (debit cardiac
scăzut), renali, cu insuficienţă hepatică sau cu scăderea
colinesterazei plasmatice (nou-născuţi, gravide) =
hipotensiune
• Substanţele tip ester - reacţii de tip alergic până la soc
anafilactic;
• Toxicitatea locală este redusă, datorându-se mai ales
injectării accidentale de substanţă în spaţiul subarahnoidian
sau volumelor /concentraţiilor crescute de anestezic local
utilizate;
• Toxicitatea sistemică este cea mai importantă, manifestările
fiind la nivel nervos central şi cardiovascular.
 Etapele anesteziei loco-regonale

1. bloc simpatic cu vasodilatatie periferică

şi creşterea temperaturii cutanate;
2. pierderea sensibilităţii termice şi
dureroase;
3. pierderea proprioceptiei;
4. pierderea sensibilităţii la atingere şi
apărare;
5. bloc motor.
 Tehnici de anestezie loco-regionala

• Anestezia regională prin infiltraţie

• Anestezia de contact
• Blocajul de nerv periferic
• Blocajul de plex nervos
• Anestezia regională intravenoasă
• Blocajele regionale centrale
• anestezia subarahnoidiană = rahianestezia
• anestezia epidurală = peridurală
 Anestezia prin infiltraţie
• inflitrarea tegumentului şi a ţesutului
celular subcutanat în zona viitoarei incizii,
afectând etapa de recepţie a stimulului
nociceptiv.
• Îndicaţiile sunt limitate la mici intervenţii
chirurgicale.
• Importantă este cunoasterea dozei
maxime anestezice pentru fiecare
substanţă utilizată.
 Anestezia de contact
• exclusiv la nivelul mucoaselor
• cu substanţe aplicate pe acestea sub
formă de gel, spray sau soluţii, afectând
tot etapa de recepţie a stimului nociceptiv
• Indicaţiile sunt în oftalmologie,
stomatologie, sau ca adjuvant pentru
efectuarea unor manevre (intubaţie,
sondare vezicală, gastrică etc.)
Anestezia regională intravenoasă
• administrarea pe cale intravenoasă a
substanţei anestezice locale după ce în
prealabil s-a pus un garou pneumatic la
nivelul bratului.
• Permite aceleasi tipuri de interventii ca
prin blocajul de plex brahial, dar sunt
frecvente complicaţiile toxice datorate
dozei crescute de anestezic local injectate
intravenos.
 Blocajul de nerv periferic
• Infiltrarea la nivelul proiecţiei cutanate a
nervului de blocat după prealabila infiltraţie a
tegumentului la nivelul locului de puncţie.
• Mecanismul de actiune este de blocare la
nivelul transmisiei.
• Se utilizează pentru nervii intercostali, ulnar,
median, radial, musculocutan, ilioinghinal-
iliohipogastric, femurocutantat lateral, femural,
obturator, sciatic, peronier profund, peronier
superficial, safen, tibial posterior, crural, penian.
 Blocajul de plex nervos
• -blocajul de plex cervical pentru intervenţii
la nivelul capului şi gâtului;
• - blocajul de plex brahial ce anesteziază
membrul superior cu excepţia tegumentului
umărului şi părtii mediale a bratului, indicat
pentru intervenţii ortopedice sau de
chirurgie plastică;
• - blocajul de plex lombar şi de plex sacrat
pentru anestezia membrului inferior indicată mai
ales pentru interventii ortopedice.
 Blocajele regionale centrale

• Anestezia subarahnoidiană = rahianestezia

• Anestezia epidurală = peridurală
 Anestezia subarahnoidiană
• Se realizează prin injectarea în spatiul
subarahnoidian (dintre arahnoidă şi
piamater) unde există lichid cefalorahidian
(L.C.R)., a substantei anestezice locale
prin intermediul unui ac fin prevăzut cu un
mandren.
Rahianestezia
Anestezia epidurală = peridurală
• Se realizează prin
injectarea substantei
anestezice în spatiul
epidural - spaţiu
virtual aflat între
ligamentul galben şi
duramater
Anestezia epidurală = peridurală
 Perioada postoperatorie
• Până în postoperator bolnavul va fi însoţit de medicul
anestezist care va supraveghea funcţiile vitale, liniile
venoase şi starea clinica a acestuia
• Monitorizare postoperatorie:
– TA
– ECG in 2 derivatii (DII si V5)
– SpO2
– Diureza
– Drenaje