NOŢIUNI DE ANESTEZIE GENERALǍ.

• Anest gen= pierd de cunoşt ind. med (somn farmaco), la un stadiu în care pac nici nu percepe, nici nu memo durerea,
iar rasp simpatoadrenergic este suprimat. Menț homeostaziei org =esențială
• An esthesis= fara perceptie
• Clasificarea anesteziei:
• - dupa teritoriul anatomic interceptat
• generala/ regional/ tronculară , plexală /locală
• Anestezia este starea care permite desfasurarea interv ch
• Anestezia generală presupune:
• Anxioliză - preanestezic
• inconştienţă (hipnoză), amnezie,
• analgezie
• suprimarea răspunsului motor prin relaxare musculară
• suprim./aten răsp hemodinamic şi hormonal la stim chirurgicală.

Mec anest gen

• Locurile de acţiune ale AG sunt situate la nivel medular şi mai ales encefalic.
• Niv medular: unele anest (anest inhalatorii) deprimă neuronii din coarnele post și potenţialele excitatorii postsinaptice din căile ventrale→ imobilitate şi parțial analgezie.
• Nivelul encefalic: majoritatea anestezicelor. Sunt deprimate cortexul cerebral, talamusul, hipotalamusul, cortexul olfactiv şi hipocampul.
• Anest generale modulează activitatea canalelor ionice (în mod special Cl, Na+ şi K+ ) accentuând inhibiţia sau inhibând neurotransmisia.
• Depresia SNC este, în principal, rezultatul inhibării transmisiei sinaptice excitatorii.
• Se adaugă inhibarea membranelor postsinaptice şi interferenţa cu diferite reţele neuronale

Ce intereseaza la consultul preanestezic?

• Poate fi mult timp inainte sau cu 1-2 zile inainte de operatie
• La nevoie reabilitare preoperatorie-vezi fast track
• Anamn detaliata (inclusiv suplim alim, care pot avea ef sec)
- Aparate si sisteme (CV, respirator, diabet, infectii, coagulare, renal, hepatic, SNC, etc)
- Tratamente curente
- Istoric de alcool/substante
• Examen obiectiv general si tintit
• - aparate si sisteme
- +pacient cu criterii de intubatie dificila (evaluarea LEMON, Mallapatti)
- +Capital venos periferic si central
- + obezitate/subnutritie
ANESTEZIA GENERALǍ. Etapele anesteziei generale

1.Premedicaţia 2. Inducţia : 3. Menţinerea : 4. Trezirea :

= pregătirea medicală şi psihologică a pacientului Per in care se induce hipnoza (somnul / inconstienta) - Durata= actul chirurgical Durata de la sfarsitul operatiei pana la detubare
(pacient programat / pacient în urgenţă ) Preinductie - Pozitionare definitiva pe masa de operatie • oprirea administrării substantelor anestezice
inainte de interv ch -Abord venos periferic - Asepsia tegumentelor • antagonizarea relaxantului muscular
• consultul preanestezic - Profilaxia TVP si a hipotermiei - Izolarea campului chirurgical • detubare
(7 zile?, ant internarii, preziua op, inaintea interv ch) - monitorizare - injectare/readministrarre • supraveghere
• BZD (cel mai frecvent midazolam/alprazolam) - Profilaxia PONV • agent anestezic inhalator • Transfer pe targa/pat de TI
• anti H2 + Metoclopramid (pac cu stomac plin) Induct p-zisa- injectare subst + IOT • agent anestezic i.v. (TIVA)
• SNG (pacientul cu stomac plin) • opioid • opioid
• agent anestezic i.v./ inhalator • relaxant muscular
• lichide i.v. la nevoie • ± relaxant muscular • lichide
• respectare post preanestezic (6 h pt solide, 2-(4) h • intubaţia / masca laringiană • Vasoconstrictoare, inotrope, vasodilatatoare
pt lichide)- pacient programat ± semiurgenta • Conectare la ap anestezie
• trat cr al pacientului si alte subst: • Completare monitorizare
β- blocante, anticoagulante, α- agonisti • Sonda vezicala 5. Perioada postoperatorie precoce: in camera de
trezire
Intubatie • Monitorizare anestezica si chirurgicala
Masca fac de ventilatie • analgezie, PONV, etc
Laringoscop
Sonde IOT
Pipa Guedel
Aspirator+ sonde pt secretii/lichide gastrice
Sistem de fixare sonda
Dispozitive pt IOT dificila: laringoscoape speciale,bujiu,
fibroscop, masca laringiana
Atentie la criterii de IOT dificila!!!!!

Monitorizarea intraanestezica
• Standard (ASA) • Monitorizare aditionala (functie de pacient si complexitatea interv Ventilatia intraanestezica
• ECG ch) • Inductie -respiratie spontana cu O2 pe masca
• SpO2 • DC/RVP,SVV • Ventilatie manuala pe balon si masca
• TA non-invaziva • TA invaziva • Dupa IOT- ventilatie controlata in volum/ presiune
• Gazele anestezice si O2 • Eco transesofagian - ventilatie protectiva cu Vt mici 6-8ml/kg greutate predictiva
• Temperatura • Bloc neuro-muscular - Circuit anestezic inchis in timpul interventiei cu absorbtie CO2 in
canistra cu calce sodata
• BIS/alte metode pt profunzimea anesteziei
- La anestezia pe masca laringiana se poate respiratie spontana in
• PIC
circuit anestezic semiinchis
• Altele: glicemie, gaze sanguine, coagulare, etc • Trezire: respiratie spontana cu O2 pe masca la trezire dupa
detubare

Monitorizarea CO2

PLUA CURBE SPEC SLIDE 12

Aparatul de anestezie.
Principalele parti componente

• Sist de conducte (tuburi) de conect la sursele ctr de O 2, N2O si aer

• Fluxmetre (debitmetre)
• Vaporizoare pt gazele anestezice
• Aparatul de ventilatie mecanica
• Circuitul de ventilatie manuala
• Filtre bacteriene/virale
• Dispozitiv de aspirarea a secretiilor
• Sisteme de reglalre a presiunilor (valve, supape)
• Sistem de absorbtie a CO2
• Circuit anestezic de conectare a pac cu ap anestezie
• Sisteme de alarma
• Monitorul pt gaze si respiratie
• Dispozitive auxiliare: masti, pipe, sonde OT, balon Ruben, laringoscop

• Substanţe anestezice hipnotice (i.v. si inhalatorii).

• Principalele clase de agenti anestezici i.v. folosite:
• benzodiazepine (Midazolam, …, Diazepam ): premedicatie
• agenţi anestezici intravenoşi :
- barbiturice : Thiopental
- Propofol
- Etomidat
- Ketamina
- Benzodiazepine
AGENTI ANESTEZICI INTRAVENOSI
• Principale mec de acţiune: Mozaic de actiuni Farmacocin
• BZD, barbituricele, etomidatul şi propofolul acţ asupra R GABA-benzodiazepine (agonişti). • Model farmacologic bi- si
• Recept GABA A= can ionic pt Cl care det hiperpolarizarea membr cu inh transm IN tricompartimental
• Ketamina este antagonist al receptorilor NMDA. • Compartimentul central de
• Propofol: GABA+ can ionice Na,Ca, recept dopaminergici D2, receptori colinergici distribuţie este cel intravenos şi
• Act pe membr pre si postsinaptica ţesuturile bine vascularizate:
inimă, plămân, creier, rinichi,
ficat.
Efecte clinice Propofol : Tiopental – Ketamina Etomidat Dexmedetomidina Benzodiazepine (BZD)
• Compartimentul periferic este
Midazolam - Sedare - Hipnoză - Analgezie de calitate – Hipnoză Selectiv alpha-2 adrenergic agonist, Frecvent pt premed si sedare.
unul cu distribuţie mai rapidă
- Anxioliză - Hipnoză - Neuroprotecţie în anumite condiţii util ca adjuvant anestezic pt Efecte anxiolitice sedare si
(muşchi) şi unul lent (ţesutul
- Sedare - Neuro-protecţie - Amnezie analgezie si sedare. hipnoza la doze mari.
adipos).
- Amnezie - Hipnoză Anestezia la copii BZD prod depresie resp,
• Agenţii i.v. injectaţi în
- Hipnoză la doze mari - Anestezie disociativă cardiovasc, si a CRS si hTA in
compartimentul central se
prezenta hipovolemiei.
Efecte secundare Propofol : Tiopentalul Ketamina redistribuie spre
Etomidat Antag specific flumazenil.
Midazolam -depresie respiratorie depresie respiratorie compartimentul
- depresie respiratorie minimă periferic.
- depresie respiratorie redusă
- depresie respiratorie în - hTA/ - hTA în special la - • Difuziunea
HTA şi/sau tahicardie spre SNC se face
– inhibarea prin
suprarenalei
special la BPOC, - bradicardie hipovolemici, - coşmaruri/ halucinaţii membrana hematoencefalică
- depresie CV minimă
- vârstnici şi doze mari -hipersecr saliv - mişcări excitatorii invol
- hTA la hipovolemici

Propofol Barbiturice (e.g., thiopental) Ketamina Etomidat

Pro:
previne PONV, trezire rapida,
anticancer??, ambulator
Con:
durere la inj, scump?,
favor  bact, depresie miocardica,
vasodil,
reactiv incrucis cu alergia la
ou/fenol.
 PIC prin  cons O2 cerebral
indicat in neuroch.
Det
depresie resp si cardiaca.
Pro:
protectie cerebr excelenta,
anticonvulsivant ieftin
Con:
depresie mioc, vasodil,
elib Hist,
poate precipta porfiria la pac
susceptibili
Depresie min CV si resp.
Stim dir SNS si  TA si FC.
Nu se rec la pac coronarieni.
Pro:
adm IV, PO, PR, IM – electie la pac
necooper fara IV, stim SNS  OK la
pac hipovol/trauma,
Con: anest disociativa cu disforie si
haluc,
ICP/IOP,CMR02,
stim SNS  nu pt pac cu fctie CV
compromisa,
 secr in CR
Depresie min CV si resp. Ideal pt
pacientii cu instabilit CV.
Pro:
cel mai putin deprimant
miocardic dintre ag iv
Con:
durere la inj, supresia CSR,
mioclonii,
PONV

Analgetice intraoperatorii. Opioidele

Opioidele mai des folosite intraoperator : Mec act
Fentanylul durata medie • Receptorii 1 produc analgezie, iar receptorii 2 deprimarea respiraţiei. Efectele stimulării de
Remifentanil durata f scurta receptorilor  şi  sunt: sedarea, analgezia şi disforia.
Alfentanilul • În funcţie de activitatea lor la nivel de receptori, opioidele se clasifică în:
Sufentanilul durata lunga • agonişti: morfina, petidina, fentanil, alfentanil, sufentanil şi remifentanil; ca opioide intraanestezic se
Morfina –standard de comparare utilizează: fentanilul, alfentanilul, sufentanilul şi remifentanilul;
Efecte secundare: depresie respiratorie • agonişti-antagonişti (agonişti la nivel de receptori 1, antagonişti la nivelul receptorilor 2): pentazocina,
hTA butorfanol, nalbufina;
bradicardie • antagonişti, la trezirea din anestezie pentru antagonoizarea efectelor de deprimare respiratorie
constipatie ( naloxona).
Depresie imuna
Rigiditate toracica la adm rapida
Anestezicele inhalatorii
• Cel mai des folosite în prezent sunt izofluranul, sevofluranul şi desfluranul
• Mec de act:la nivelul SNC prin mec multiple (mozaic de acţiuni), unele incomplet elucidate; cele mai importante par să fie acţ la nivelul membr celulare (componenta proteică şi/sau second messenger) şi acţ asupra recept
GABA
• Efecte clinice: hipnoza, analgezie, imobilitate
• efecte secundare - depresie respiratorie (nu ajunge însă până la apnee)
• - produc iritaţia căilor respiratorii la pacientul treaz; nu se vor putea utiliza pentru inducţia anestezică. Sevofluranul =singurul agent utilizat pentru inducţia anestezică la copii.
• - hipotensiune arterială;aritmii
• - scăderea necesarului metabolic cerebral
• - ↑ fluxului snaguin cerebral (nu sunt indicate, cu excepţia sevofluran în concentr până la 1 MAC-la pacienţii cu HTIC)
• - greţuri şi vărsături postoperatorii
• - risc de hipertermie malignă la pacienţii susceptibili
• - frison postoperator
• - poluează sala de operaţie, deci necesită sisteme de eliminare-exhaustare din sală.

Anestezicele inhalatorii
• • sunt lichide la temperatura camerei (excepție Desfluranul cu un punct de fierbere de 22.8 ◦C)
• • sunt puțin solubile în apă și sânge (asigură o cinetică rapidă)
• • au greutați moleculare similare
• • sunt solubile în lipide (de aceasta proprietate depinde potența anestezică)
• • nu sunt inflamabile sau explozibile.

Anestezicele inhalatorii Pro vs con

Halotan Isofluran Desfluran Sevofluran
Pro: ieftin, Pro: ieftin, Pro: Extremely rapid onset/offset Pro: noniritant, poate fi adm la inductie.
noniritant poate fi folosit la inductie inhalatorie excelenta pastrare a flux ren, hep, coron, cerebr  rapid onset/offset.

Con: timp lung onset/offset, Con: timp lung onset/offset, Con: scump, Con:scump.
depresie miocardica semnif, iritant, nu poate fi adm la inductie stim elib de CA, PONV, necesita vaporizor Potential risc de form de compus A” la fluxuri < 2 L/min.
sensibilizeaza miocardul la CA, special incalzit, iritatant, nu poate fi adm la inductie Potential de toxicit ren prin metaboliti anorg de fluor
asociat cu hepatita
Relaxante neuromusculare. Curare
Relaxante musculare- asigura relaxarea musculara in cursul anestezei :
- Rocuronium- actiune cu durata medie
- Atracurium/ cisatracurium- actiune cu durata medie
- Vecuronium – actiune cu durata medie de timp
- Pancuronium- debut si durata lungi de actiune
- Mivacurium- durata f scurta de actiune
- Suxametoniu (pt IOT in secventa rapida)- durata scurta de actiune
Clasificare in
- depolarizante (suxametoniu) care depolarizeaza placa motorie si
- non-depolarizante (restul) care nu depolarizeaza placa motorie

Mec de acţiune:acţiune la nivelul receptorilor colinergici nicotinici de la nivelul joncţiunii neuro-musculare

• Efecte clinice:
• Facilitarea intubaţiei
• Menţinerea relaxării musculare in cursul interventiei chirurgicale (faciliteaza actul chirurgical si ventilatia mecanica a pacientului)
• Efecte secundare:
- reactii alergice/anafilactice (nu/rar vecuronium)
- S de curarizare reziduala daca nu sunt antagonizate corespunzator si exista efect rezidual dupa trezirea din anestezie

Modalitati de administrare a substantelor anestezice

 • - iv bolus, cel mai frecvent pt inductie+ TIVA de scurta durata
• - inhalator, prin sonda de IOT cu ajutorul vaporizoarelor pt anestezia inhalatorie (inductie mai rar, mentinere cel mai frecvent): sevofluran, desfluran, isofluran
• - iv continuu (Manual Controlled Infusion): propofol, curare, opioide, pt inductie+ TIVA
• - cu dispozitive computerizate- TCI pt TIVA-TCI: propofol, remifentanil, ketamina.

Complicaţiile anesteziei generale: minore si majore

• tulburări de ritm > stop cardiac ; Obs! Tahicardie/bradicardie. ESV.
• HTA / hTa ; Obs! La inductie frecv hTA.
• tulburări resp, inspecial la inductie si trezire: bronhospasm ;
• GVPO ; Obs! Compl cea mai frecventa, minora, dar supara pacientul
• durere ; Obs! Compl cu multiple efecte sec in plus la disconfortul si insatisfactia pacientului
• leziuni de decubit ;lez nerv datorate pozitionarii pe masa
• reacţii alergice > şoc anaf ; rare, dar uneori forme severe Obs! Mai frecvent reactii de eliberare de histamina
• aspiraţie pulmonară ; Obs!Pacientii cu stomac plin.
Obs! Profilaxie cu inductie cu secventa rapida si manevra Sellick la inductie
• hipotermie/hipertermie Obs! Hipotermie mai frecvent in absenta mas de prevenire
• compl neurologice: AVC, edem cerebral, etc Obs! La pacientii cu patol vasc cerebrala, in special
• disfunctii psiho-cognitive, delir precoce Obs! La pacientii cu patologie vasc cerebrala si in varsta.In anumite conditii

Risc anest
• Orice anestezic prezintă risc !
• Riscul creşte proporţional cu problemele de sănătate ale pacientului ;
• Riscul creşte proporţional cu complexitatea anesteziei si cu durata interv;
• Riscul creşte îu urgenţă ;
• Scale de risc anestezic (ASA ) ;
• Cea mai folosită scală de risc este scala ASA. Aceasta are un sistem de clasificare cu 6 categorii:
I– II – III – IV – V– VI –
pacient sănătos. pacient cu o af sistemică uşoară af sist severă ce îi limit activitatea boală invalidantă cu risc vital ( pacient muribund pacient aflat în moarte cerebrală.
Nu sunt tulburări organice, fiziologice, (tabagismul, dependența de alcool, politraumă severă,
biochimice şi psihiatrice. sarcina, HTA necontrolată, anevrisme rupte,
obezitatea cu IMC între 30-40). obezitatea morbidă, hemorgii cerebrale severe, etc)
BPOC/astm bronşic prost controlat, IMA
după 3 luni, etc). IMA sub 3 luni,
↓ severă a fracției de ejecție, sepsis,
valvulopatii severe)

Pentru operaţiile în urgenţă se adaugă indicele E (Emergency).

Factori de risc anestezic

• Factorii de risc care ţin de pacient care pot genera complicaţii perioperatorii anestezice şi chirurgicale includ:
• dezechilibre hidrice, metabolice şi electrolitice: hipovolemia, deshidratarea,  K-mia, hiperglicemia, etc
• deficite nutriţionale; malnutriţie;
• extremele de vârstă şi de greutate (caşexia şi obezitatea morbidă);
• infecţii şi sepsă;
• dezechilibre/anomalii imunologice;
• afecţiuni respiratorii, cardio-vasculare;
• afecţiuni renale;
• sarcina;
• afecţiuni endocrine;
• afecţiuni hepatice;
• afecţiuni neurologice şi psihiatrice;
• diverse intoxicaţii (de ex. monoxid de carbon, metanol, etc).
  Notiuni de medicina perioperatorie
 Perioperative medicine=medical care of patients from the time of contemplation of surgery through the operative period to full recovery. Perioperative care may be provided by an anesthesiologist, Intensivist, an internal
medicine generalist or hospitalist working with surgical colleagues.
 Perioperative medicine emphasises the importance of an integrated, planned, and personalised approach to patient care before, during, and after any surgical procedure involving anaesthesia.
The goal is to improve the patient experience, reduce postoperative complications, reduce inpatient hospital days and reduce early re-admissions following surgery. We call this a "perioperative care model".

Noţiuni generale. Principalele componente ale medicinei perioperatorii

 Pacientul chirurgical poate avea afecțiuni co-existente (cardiace, renale, DZ, etc.)→ perioperator pot duce la complicații și pot compromite rezultatul chirurgical.
 Afecțiunile presupun diagnostic, tratament și stabilizare preoperatorie.
 Majoritatea pacienților au trat cronic care poate interfera cu medicația specifică perioadei perioperatorii, cu anestezia și intervenția chirurgicală → sursă de complicații intra- și postoperatorii.
 Complicațiile postop. apar datorită decompensării afecțiunilor cronice ale pacientului, operației propriu-zise și r. Inflamatorii la stres.
 Necesar un medic instruit în a diagnostica, evalua și trata aceste afecțiuni.
 Conceptul de medicină perioperatorie, în general, aparţine anesteziştilor dar şi chirurgilor.
 Specialitate/competenta/programe master, etc
 Scopul: identificarea preoperatorie a co-morbidităților cunoscute/necunoscute, neglijate/insuficient tratate de pacient, cu stabilirea gradului de compensare și a trat. primit.
 Medicul trebuie să cunoască modul cum evoluția bolii sau trat pacientului pot afecta și/sau sunt afectate de actul chirurgical și de anestezie.
 Medicul “perioperator”, impreună cu chirurgul și anestezistul din echipă, va stabili riscul chirurgical și va încerca să reducă complicațiile posibile.
 Medicul poate fi specialist anestezist, intensivist, urgentist, internist sau medic de medicină generală daca au competentă.
 ± un medic de specialitate în situații punctuale (evaluare cardiacă, nutrițională, diabet, etc.).
 Se formează o echipă de medici care evalueaza și tratateaza pacientul chirurgical.
 Excluzându-se perioada intraoperatorie (operația+anestezia), totalitatea acestor îngrijiri fac obiectul medicinei perioperatorii.

 Inainte de operatie: se evaluează pacientul, co-morbiditățile, se solicită consult de specialitate (cardiolg, gastroenterolog, neurolog, etc.) când este necesar și se stabilește tratamentul.
 Medicul specialist va consemna obligatoriu în FO consultul și recomandările evitând formulări ce-i depășesc competența cum ar fi ” pacientul este pregătit pentru operație” sau "se poate face anestezia sau operația”.

 Intervenția nu este urgentă → medicul evaluator poate propune amânarea intervenției. In RO→ anestezistul.
 Dacă intervenția este urgenta, anestezistul stabilește riscul anestezic și adaptează anestezia condițiilor pacientului.
 Intraoperator anestezistul va adm anestezia, va asigura condiții optime de operație, va controla echilibrul hemodinamic și respiraţia pacientului, va monitoriza funcțiile vitale și va asigura analgezia.
 Postoperator, va asigura analgezia și stabilitatea funcţiilor vitale ale pacientului.
Obs! In România anestezistul nu a renunțat la activitatea și competența de TI, ceea ce-i dă dreptul de a trata pacientul și în perioada postoperatorie. Anestezistul este medicul cel mai competent pt a asigura poziția de medic princeps şi cel mai calificat în cadrul medicinei perioperatorii.

 Deciziile trebuie luate în echipă ținând cont şi de indicațiile medicului referent de specialitate și ale medicului chirurg care reprezintă medicul curant al pacientului.
 Chirurgul poate face parte în mod direct din echipa de medicină perioperatorie, fiind responsabil de diagnosticul și tratamentul chirurgical, de evoluția chirurgicală a pacientului, precum și a complicațiilor acesteia.
 Medicina perioperatorie are 3 componente importante:
 1. Tehnicile și protocoalele de îngrijire ale pacientului chirurgical
 2. Satisfacția și confortul pacientului
 3. Pacientul în centrul atenției și îngrijirilor medicale.

Evaluarea și pregătirea preoperatorie

  Anamneza, ex. clinic al pacientului și exam. paraclinice. Se vor stabili:
- vârsta, sexul, starea de sănătate actuală, bolile asociate si gravitatea lor, eventuale co-morbidități necunoscute, trat. cr., eventuale dependențe (alcool, tutun, etc.), APP, AHC patologice
- optimizarea stării de sănătate (dacă este cazul)
- se stabeste nivelul de educație al pacientului, așteptările sale;
- se discuta strategia chirurgicală, riscurile și eventualele situații neplăcute/cu impact asupra evoluţiei sale postop de cursă lungă (anus contra naturii, traheostomie, montarea unui cateter venos central/peridural…)
- se indica analize biochimice/examinări funcționale/ imagistice.
 Se recomandă ”chestionare de autoevaluare” completate de către pacient.

Evaluarea riscului perioperator al pacientului

 1. Riscul chirurgical – afecțiunea chirurgicală, tipul și complexitatea operației.
Intervențiile chirurgicale cu risc crescut sunt cele lungi, cu sângerare mare sau cele efectuate în urgență la un pacient nepregătit corespunzător. Riscul chirurgical este definit în legătură cu riscul de moarte sau complicații
chirurgicale ( hemoragie),ca fiind:
a. Risc scăzut = incideța apariției complicațiilor sub 1%;
b. Risc intermediar = incideța apariției complicațiilor 1-5%;
c. Risc mare = incideța apariției complicațiilor peste 5%
 2. Riscul anestezic. Afecțiunile asociate existente și gradul de compensare al acestora.
Riscul este evaluat de scala de risc ASA (American Society of Anesthesiologists Physical Status Classification )

 Riscul cardiac
 Un alt element de risc important îl constituie pacientul cardiac supus unei intervenții chirurgicale noncardiace.
Există trei niveluri de risc pentru pacientul cardiac în chirurgia non-cardiacă:
1. Pacientul cu risc cardiac scăzut;
2. Pacientul cu risc cardiac intermediar;
3. Pacientul cu risc cardiac înalt - IM recent (sub 60 zile), angină instabilă, ICC decompensată, aritmii cardiace grave, afecțiuni valvulare cu răsunet hemodinamic (stenoza aortică în particular). Postoperator riscurile la acești pacienți sunt de IM, insuficiență
cardiacă, FiV, BAV complet, și moarte.
Toți acești pacienţi trebuie obligatoriu consultaţi de un cardiolog.

Factori de risc pentru pacientul cardiac- Există 5 factori de risc pentru pacientul cardiac:
1. Tipul intervenției chirurgicale,

2. Statusul funcțional,
3. Creatinina anormală,
4. ASA,
5. Vârsta înaintată

Riscul complicațiilor cardiace variază în funcție de numărul factorilor de risc:

Nici un factor de risc = 0.4%
1 factor de risc = 1%
2 factori de risc = 2.4%
3 sau mai mulți factori de risc = 5.4%

Evaluarea capacitatii functionale

 Cel mai frecvent se recurge la un set de întrebări care indica nivelul de efort pe care pacientul poate să-l faca, exprimat în MET (metabolic equivalents). Ex. de întrebări sunt:
dacă poate să aibă singur de grijă el (să mănânce, să se îmbrace singur, să folosească toaleta) = 1 MET
dacă poate să urce singur un etaj sau un deal mergând cu 3-4m/h = 4 MET
dacă poate să facă munci grele pe lângă casă (să sape,să ridice /să miște mobilier greu, să urce 2 etaje fără oprire)= 4-10 MET
Dacă practică diferite sporturi (înotul, tenisul, fotbalul, basket, schi) = peste 10MET.
Dacă pacientul este capabil de un efort ≥ 4 MET, atunci foarte probabil că are rezervă funcțională cardiacă bună și intervenția chirurgicală se va desfășura cu bine.

Reabilitarea preoperatorie
Creste capacitatea de efort fizic
Treptat, ghidat de specialisti sau nu
Mers pe jos in cea mai simpla forma
Exercitii de respiratie
 Am Coll of Surgeons- National Surgical Quality Improvement Program (NSQIP): cea mai bună evaluare a riscului cardiac în chirurgia non-cardiacă: NSQIP universal surgical risk calculator — scor de risc cu o predicție foarte bună a mortalitatii, morbiditatii.
Rezultatele NSQUIP pot influența anestezia și operația în sensul reducerii complexității acestora.
 Examenul echocardiografic, nu de rutină cu excepția celor cu funcții valvulare cardiace severe, sau disfuncții ale ventriculului drept, la pacienții cu insuficiență cardiacă și dispnee.
 Chirurgia de urgență este asociată cu un risc crescut și complicații de 2-5 ori mai frecvente decât procedurile elective .

Recomanandări
 1. Toți pacienții supuși chirurgiei noncardiace, trebuie să fie evaluați din punct de vedere al riscului cardiac;
 2. Identificarea riscului cardiac derivă din istoric, examinarea fizică, tipul de chirurgie propus;
 3. Cel mai bun predictor de risc la ora actuală este NSQIP
 4. ECG se va face la toți pacienții cu risc intermediar și scăzut
Pentru pacienții cunoscuți sau suspecți cu afecțiuni cardiace se va face o evaluare amănunțită dacă avem timpul necesar iar intervenția chirurgicală se poate amâna

Fragilitatea (frailty). Evaluarea

  Conceptul (scorul) a fost formulat și s-a impus recent în literatură ca urmare a creșterii numărului de pacienți vârstnici cu vârsta extreme și a duratei de viață în general.

 Particularitățile fiziologice și fiziopatologice ale vârstnicului, co-morbiditatile multiple au dus la necesitatea formulării unui scor (scoruri) special destinate și la elaborarea unor ghiduri de management ale pacienților vârstnici.

Un scor clinic des utilizat include clasele (Waite I, et al, 2017):

1. Foarte în formă 2, . Bine- 3. Se descurcă bine 4. Vulnerabili 5. Ușor fragil (mildly 6. Moderat fragil 7. Sever fragil 8. Foarte sever fragil 9. Starea terminală
(very fit) - persoane care nu au (managing well) - (vulnerabile) – frail). (moderately frail)- (severely frail) – (very severely frail) – (terminally ill) –
persoane robuste, simptome de boală persoane cu probleme nu depind de alții Incetineala este și mai
active, energice și activă, medicale bine pentru ajutor zilnic, evidentă și
motivate dar sunt mai puțin în controlate, dar simptomele le au nevoie de ajutor au nevoie de ajutor la persoane complet persoane complet
care fac exerciții/efort formă decât categoria dar care nu fac mai limitează activitățile. îndeaproape (finanțe, toate activitățile dependente de ajutor dependente,
fizic regulat. 1. mult exercițiu decât Relatările frecvente medicație, transport, exterioare și de pentru îngrijirea care se apropie de pers care se apropie
Sunt dintre cele mai Ei practică mersul pe jos de sunt că "am încetinit" munci casnice grele). menținere a casei. personală indiferent sfârșitul vieții. de sfârșitul vieții.
sănătoase pentru sportul/exercițiile rutină. sau sunt obosite în Acest grad de În casa au adesea de cauză care poate fi
vârsta lor. ocazional (de obicei cursul zilei. fragilitate af progresiv probleme cu scările și fizică sau cognitivă.
sezonier). cumpărăturile și au nevoie de ajutor să Chiar așa sunt stabile Aceste persoane nu se Această categorie
plimbatul afară singur, facă baie și și nu au risc de deces vor recupera nici după include pacienții cu
pregătirea mesei și asistență minimă când în următoarele 6 luni. afecțiuni minore. risc de deces în
activitățile casnice. se îmbracă. următoarele 6 luni,
care nu sunt altfel
foarte fragile.

Pregătirea pacientului pt operație

1. Repausul digestiv preoperator
În trecut, post preop de 12-16 h, fără diferența lichide clare/alimente solide: abordare inutilă, neplăcută și periculoasă.

Pacientul chirurgical are un răspuns catabolic exacerbat, cu un nivel crescut de substrat oxidativ si scindare masivă de glicogen, grăsimi și proteine.
↑ nivelul plasmatic al insulinei și exista rezistența celulară la ins. Raportul ins/glucagon este ↓ → gluconeogeneză.
Postul preop agravează această stare, ↑ rezistența la insulină. Se produce si deshidratare marcată.
Postul preop este de 6 h. Adm. a 200 ml lichid îndulcit cu 2 h înainte de operație. Excepție: pacienții cu modif motilității intestinale (gastropareză, obstrucție mecanică, BRGE, etc)

Profilaxia antibiotică preoperatorie

Antibiotioprofila preoperatorie în intervențiile cu potențial scăzut de contaminare, nu este necesară.
Atunci când antibioticoterapia profilactică este indicată, se va face ținând cont de :
a. Tipul de chirurgie: digestivă (intestinală, colică) toracală, etc.
Flora microbiană diferă de la un organ la altul.
În funcție de acest criteriu, trebuie să alegem antibioticul potrivit, care să aibă eficiență pe flora particulară și totodată o bună penetrabilitate ”in vivo”.
-Eficiența antibioticoterapiei depinde de momentul adm.
-In momentul interv chirurgicale este necesara o concentr. plasmatică efectivă de AB > MIC-ul pt bacteriile ce ar putea fi prezente.
-Profilaxia antibiotică trebuie adm cu 30-120 min înaintea inciziei. Intervale de timp <30 min sau > 120 min sunt însoțite de ↑ infecțiilor de plagă chirurgicală (SSI).
-Actual protocoalele recomandă adm la 30-max 60 min și nu înaintea inciziei!!!
-Profilaxia endocarditei indicată doar la pacienții cu risc: protezarea valvelor cardiace, antecedente de endocardită infecțioasă, afecțiuni congenitale cianogene nereparate/ reparată cu șunt rezidual sau regurgitare valvulară,
etc.

Administrarea medicației cronice pt afecțiuni asociate la pacientul chirurgical

> 60% dintre pacienții chirurgicali au medicație pt afecțiuni cronice, care nu are legătură directă cu afecțiunea chirurgicală (HTA, DZ, aritmii, afecț. psihiatrice, endocrinologice, etc.).
Frecvent:
- CV (β-blocantele, alfa 2-agoniști, blocante ale canalelor de Ca, IEC, diuretice, hipolipemiante, digoxin, statine),
- medicație gastrointestinală (anti- H2 și IPP),
- medicație respiratorie (albuterol, salmeterol, formoterol), glucocorticoizii,
- medicație tiroidiană, inh. leukotriene, antidiabetice, antiagregante plachetare (aspirină, clopidogrel, ticlopidine), DOACs, inh ai factorilor coagulării dependenți de vit K (warfarina), NSAID, etc.

Medicul evaluator trebuie să decidă împreună cu medicul specialist, dacă acest tratament se va continua sau nu în perioada perioperatorie.
Trebuie cântărită importanța tratamentului pt afecțiunea cronică și influența, respectiv riscurile, pe care le poate avea asupra medicației anestezice sau a tehnicii chirurgicale.
Cea mai mare parte din aceste medicamente se continuă în perioada perioperatorie, fără întrerupere.
Există reguli pt adm medicației curente imediat preoperator și în special la adm medicației în ziua interv. chirurgicale.

β- blocantele Alpha-2 agoniștii Diureticele Inhibitorii enzimei de Blocantele de calciu Medicația antidiabetică Bronhodilatatoarele se Tratamentul
Se vor continua Tratamentul cronic cu Nu se vor administra în conversie (IEC) Adm de BCC perioperator orală nu se va administra vor administra inclusiv în anticoagulant
perioperator. clonidină se va continua ziua intervenției. Imediat In perioada periop IEC pot ↓ incid isch miocardice și în ziua intervenției. ziua intervenției și în Pacienții cu trat ACO cu
Nu se întrerup. perioperator → preoperator se va evalua crește debitul cardiac. a aritmiilor atriale la pac toată perioada antag de vit K (warfarină)
 Se adm și în ziua
operației.
Întreruperea β-bloc pt 24-
48h → rebound→ tahi/
HTA severa intra-/imediat
postop și ↑ riscul de
ischemie miocardică.
β- blocantele se vor iniția
preop daca pacienții sunt
programați pt o interv.
ch. cu risc mare și au cel
puțin 2 factori de risc
clinic sau un risc anestezic
≥ 3 și în cazul ischemiei
miocardice.
întreruperea bruscă a trat
determină HTA rebound.
Alpha 2 agoniștii nu se vor
iniția imediat preoperator
din cauza riscului de hTA
și a creșterii consecutive a
riscului de evenimente
ischemice miocardice
și/sau cerebrale.
necesitatea adm în raport
cu riscul de deshidratare/
hipovolemie, față de cel
hipertensiv/cardiac.
Nu este clar dacă adm IEC
reduce și mortalitatea și
morbiditatea
perioperatorie și
complicațiile cardiace.
IEC nu se vor adm în ziua
interv chiru din cauza risc
de hT intraanestezică.
supuși interv non-card.
Adm nu este asoc cu
efecte sec. perioperatorii.
BCC nu se vor opri în
perioada perioperatorie;
se vor adm inclusiv în ziua
operației.
Pt adm insulinei există
protocoale speciale care
țin cont de
nivelul glicemiei,
tipul de insulină
(insulina cu acțiune lentă
nu se va adm în ziua
interv și nici imediat
postoperator) și
modul de alimentare în
perioada postoperatorie.
postoperatorie. au hipocoagulabilitate
terapeutică (INR= 2-3).
Trebuie cântărit (chirurg,
cardiolog) f. bine riscul de
TEP/TVP și cel hemoragic.
Se va aprecia amploarea
interv ch.
Mai multe scheme de
tratament.
Trat se întrer. cu 3-4 zile
înaintea interv,
continuarea (in caz de
risc emboligen major) cu
UH/HGGM=punte
(bridging).

Se vor prefera Adm se va cont postop

atenololul/bisoprololul până când pacîși poate
(profilul PK/PD). relua trat ACO și
nu mai necesită
Inițierea β- bloc imediat manopere chirurgicale.
preop cu alte β- bloc (de
ex. metoprolol) poate Există și posib de a opri
↑ riscul hTA intraanest și trat anticoag fără bridging
de AVC perioperator și se
va amâna dacă interv ch
nu poate fi amânată.

Anticoagulanetele orale de generație nouă DOACs- dabigatran, apixaban, etc.- au T1/2 de 12h (24h) și se vor opri cu cel puțin 12h, ideal 24-48 h, înaintea interv (funcție de T1/2);nu necesită bridge.
 În urgențe chirurgicale unele DOACs au antagoniști specifici - de ex. idarucizumab pt dabigatran. Există protocoale speciale.
Aspirina - 75-100mg (Aspenter, Thromboas)- nu se va opri preoperator (excepție interv NCH, prostata și oculare).
 Se va cântări riscul de sângerare intraoperatorie-riscul de embolie-tromboză/evenimente cardiace; decizia se va lua în echipă multidisciplinară.
 Aspirina în doze mici poate fi utilă în profilaxia TVP până la 30 zile postoperator în cazul chirurgiei ortopedice majore.

Starea de nutritie. Alimentația preoperatorie

 Malnutriția este frecvent întâlnită la pacienții spitalizați, incidența până la 50%.
  Malnutriția are consecințe majore la pacienții chirurgicali: ↑ susceptibilității la infecții (disfuncții imune), vindecarea dificilă a plăgilor, ↑ frecvenței ulcerelor de decubit, suprapopularea bacteriană a tractului gastrointestinal,
↑ incidența fistulelor, etc.
 Diagnosticul de malnutriție, include 2 sau mai multe dintre:
- aportul energetic insuficient;
- pierderea în greutate;
- pierderea masei musculare;
- pierderea țesutului subcutanat;
- edeme localizate sau generalizate;
- diminuarea statusului funcțional
Evaluarea statusului proteic este importantă pt că statusul proteic influențează vindecarea plăgii și incidența unor complicații chirurgicale (de ex incidența fistulelor).
Dintre proteinele serice sunt markeri ai evoluției afecțiunii pacientului și ai stării de nutriție:
- albumina serică – hipoalbuminemia (< 3.4g/dl) este un marker de stare catabolică negativă, cu T1/2 18-20 zile.
- transferina serică (8-9 zile) este un indicator prompt al stării de nutriție, mai ales al proteinelor;
- prealbumina serică 2-3 zile T1/2; influențată de afecțiuni renale și hepatice.

La pacienții cu malnutriție ușoară nu se va întârzia intervenția chirurgicală.

La pacienții cu malnutriție severă, pt a fi eficientă, alimentația preoperatorie trebuie făcută cu 7-10 zile preop→ temporizarea operatiei.

Cand este posibil se va recurge la alimentația orală.

Alimentația parenterală se va indica doar în situațiile în care cea per os nu este posibilă/nu asigură necesarul nutrițional.
Se vor indica preparate tipizate de nutriție orală (hiperproteice, adecvate tipului de intervenție chirurgicală) sau un regim alimentar adecvat dacă acest lucru este posibil.
Necesarul proteic și caloric pe zi: 25kcal/kg Gi (în condiții de stres sever: 30kcal/kg), 1.5g proteine/kg Gi- în condiții de stres, sau boală (aprox. 20% din totalul energetic).
Raportul caloric al rației alimentare trebuie să fie: 20% proteine, 30% grăsimi, 50% glucoză.
Pt stimularea sistemului imunitar se pot adăuga glutamina și alanina, deși efectele imunonutriției sunt încă subiect de dezbatere, iar indicațiile sunt în prezent mult restrânse.

Tehnici și protocoale de îngrijire a pacientului chirurgical

Conceptul fast track Presupune abordarea celor 3 perioade pre- intra- şi postop.
Definiție. ”Fast-track surgery” include protocoale/tehnici evidence-base: Iniţial, pacientul propus pentru o intervenție chirurgicală trebuie să treacă
a. evaluarea şi pregătirea optimă preoperatorie (incl ameliorarea printr-o evaluare și pregătire preoperatorie.
nutriţională şi informarea detaliată a pacientului asupra conceptului fast- Această perioadă este formată din:
track) a. examenul preoperator şi optimizarea pregătirii preoperatorii (corectarea
b. reducerea traumei și a stresului chirurgical intra- şi postop disfuncţiilor, optimizarea tratamentului etc.)
c. reducerea duratei ileusului postoperator şi alimentaţia orală cât mai b. repausul alimentar preoperator
precoce posibil c. antibioticoterapia profilactică
d. reducerea severităţii durerii și a incidenţei complicațiilor perioperatorii d. tratamentul anticoagulant
e. mobilizarea şi recuperarea postoperatorie cât mai rapidă e. nutriția preoperatorie
f. reducerea duratei de spitalizare acolo unde este posibil f. postul preoperator: administrarea orală de glucoză;
g. creșterea satisfacției și siguranței pacientului. g. analgezia preoperatorie – ex. montarea unui cateter peridural

Managementul imediat postoperator.

În perioada imediat postoperatorie managementul fast track presupune următoarele obiective:
 - analgezie de calitate
- reluarea precoce a alimentației
- reducerea duratei ileusului postoperator
- mobilizarea precoce
- reinserția socială și recuperarea rapide.

Satisfacția și confortul pacientului

Satisfacția pacientului este o entitate dificil de definit și mai greu de măsurat, dar care în ultimii 20 de ani a suscitat interesul furnizorilor de servicii medicale.
Totalitatea așteptărilor pacientului în raport cu serviciile medicale care i se oferă

Satisfacția pacientului nu se referă la rezultatul actului medical. Chiar dacă este favorabil, pacientul poate fi nemulțumit de condițiile din spital sau de modul cum a fost tratat.
Așteptările pacientului sunt subiective, variază cu vârsta, sexul, natura bolii, gradul de educație.
Personalul medical trebuie să aibă în vedere câteva reguli generale de comportament: -comportament etic. Principiile etice de bază trebuie aplicate. Autonomia, beneficiența, non-maleficiența, dreptatea, sinceritatea,
confidențialitatea, dublu efect sunt regulile etice. Trebuie aratata compasiune, preocupare și curtoazie față de pacient.
Dialogul în limba pacientului pe cât posibil este f. important.

Confortul pacientului se atinge prin:

- promovarea respectului pt pacient;
- respectarea demnității acestuia și a familiei;
- răspuns la îngrijorările de ordin psihosocial, emoțional și spiritual ale pacientului și familiei;
- analgezie agresivă;
- sedare atunci când este nevoie (in TI).

Există ghiduri de bună comportare pentru medici; reguli:

- să privești în ochii pacientului, să zâmbești, să-i spui pe nume, să arăți preocupare;
- să fii politicos: gesturi amabile și cuvinte politicoase.
- să-l asculți și să-l înțelegi: să încurajezi pacientul să-ți spună problemele lui;
- să-l informezi și să-i explici cât mai corect;
- să vezi pacientul în întregul lui ( nu numai boala);
- să-i acorzi atenție absolută, fara întreruperi și distragerea atenției;
- să asiguri confidențialitatea și discuția privată;
- să tratezi pacientul cu respect și să-i respecți demnitatea;
- răspunde-i rapid la scrisori, programează-l repede răspunde-i la telefon, cere scuze pentru întârziere.

Siguranța pacientului este cel mai important lucru;

- Pacientul are drepturi și trebuie tratat cu respect ca un partener și nu un inferior
- Satisfacția pacientului este o atitudine și nu un concept clar definit
- Satisfacția pacientului este un indicator important al calității și rezultatelor sistemului de sănătate
- Satisfacția pacientului nu este o reflectare a rezultatului terapeutic
- Îngrijirile medicale trebuie să aibă în vedere afecțiunea medicală dar și îmbunătățirea vieții pacientului și familiei
- Este importanta înțeleagerea noțiunii de ”patient-centred care” și aplicarea.

Mesaje finale
 Este extrem de importantă evaluarea și optimizarea preoperatorie a pacientului (include funcțiile vitale și nutritia)
 Majoritatea medicamentelor pacientului nu se vor opri imediat preoperator; există câteva substanțe care nu se vor adm în ziua intervenției- diureticele, IEC, antidiabeticele orale, etc.
 Trat anticoagulant oral se va aborda personalizat și în general se oprește înaintea intervenției pe un interval de timp proporțional cu T1/2 sau cu efectul farmacologic.
 Tratamentul antiagregant se abordează individualizat în funcție de raportul risc/beneficiu; în cele mai multe cazuri nu se oprește.
 Mesaje finale
 Este obligatorie evaluarea riscurilor anestezic/chirurgical ale pacientului pt o informare cât mai corectă și pt estimarea incidenței complicațiilor, mortalității și morbidități
 Abordarea perioperatorie fast track (acolo unde este posibil) a redus durata spitalizării, si nu modifică/reduce incidența complicațiilor postop și creste satisfacția pacientului
 Este extrem de importantă evaluarea satisfacției pacientului alături de managementul medical perioperator
 Este importantă extinderea îngrijirilor de tip patient-centered care va permite abordarea personalizată a îngrijirilor medicale.