Prof.

Cringanu Mirela
ANESTEZIE - TERAPIE INTENSIVĂ SI NURSING SPECIFIC

SPECIFICUL ÎNGRIJIRILOR ÎN SERVICIUL DE TERAPIE INTENSIVĂ

→ Definiţie:
~ Serviciul de terapie intensivă (ATI – anestezie terapie intensivă) este un sistem de lucru care asigură vindecarea
bolnavilor şocaţi, îngrijirea bolnavilor operaţie cu evoluţie postoperatorie dificilă, îngrijirea bolnavilor ce necesită o
asistenţă permanentă, intensivă.
→ Amplasarea serviciului ATI:
~ Trebuie să aibă legături funcţionale cu serviciul de primire de urgenţă (unitatea UPU) şi cu blocul operator.
~ Ocupă un loc central în organizarea spitalului. Este un nod central de circulaţie între secţiile spitalului.
→ Dimensiuni:
~ Reprezintă 3-5% din totalul paturilor din spital.
→ Organizare:
~ Serviciul cuprinde 2 zone:
 Zonă aseptică.
 Zonă septică.
~ Fiecare zonă are la intrare cameră filtru pentru personal – pentru prevenirea infecţiilor nosocomiale.
~ Saloanele de ATI sunt aclimatizare (cu dispozitive de aer condiţionat steril).
~ În secţiile mari de ATI – bolnavii sunt separaţi pe afecţiuni - respiratorii, cardiovasculare, comă, intoxicaţii etc. Acest
lucru favorizează superspecializarea personalului medical, repartizarea mai bună a aparaturii, colaborarea mai bună în
echipă.
→ Echipamentul secţiei:
~ Sursă de oxigen.
~ Sursă de aspiraţie.
~ Sursă de iluminat puternică – pe braţ reglabil.
~ Aparate de medicamente de urgenţă care să asigure cel puţin necesarul pe 24 de ore, inclusiv soluţii perfuzabile.
~ Paturi cu rotile perfect accesibile din toate părţile, prevăzute cu apărători laterale pentru bolnavii agitaţi.
~ Cărucioare mobile.
~ Monitoare.
~ Trusă de reanimare respiratorie:
 Laringoscoape.
 Sonde traheale.
 Pipete Guedel.
 Deschizător de gură.
 Pensă de prins limba.
 Respirator manual.
~ Trusă de reanimare circulatorie:
 3-4 cutii cu instrumente pentru denudarea vasculară.
 Substituenţi de plasmă.
 Aparate de transfuzie.
 Seringi şi ace.
 Medicamente necesare în terapia şocului.
~ Trusă de reanimare cardiacă:
 Defibrilator electric.
 Stimulator electrosistolic.
 Electrocardioscop.
~ Trusă pentru efectuarea de pansamente.
~ Aparatură de supraveghere.
~ Aparat radiologic portabil.
~ Electrocardiograf.
~ Electroencefalograf.
~ Rinichi artificial.
~ Monitor pentru presiunea arterială, temperatură, electrocardiogramă.
1
 ~ Respirator automat.
→ Îngrijiri:
~ Tratamentul aplicat este complet şi complex.
~ Urmărirea se face prin monitorizare 24 ore a funcţiilor vitale şi a constantelor biologice.
~ Activitatea se desfăşoară în echipă.
~ Relaţiile profesionale se bazează pe principiile deontologiei medicale şi profesionale.

O sală de operatie trebuie să beneficieze de dotare minimă obligatorie pentru anestezie si TI astfel :
-aparat de anestezie ;
-trusa de anestezie cuprinde –drogurile anestezice :hipnotice, analgezice relaxante musculare, anestezice
volatile etc.
-lichidele perfuzabile :sol NaCl 0,9%, Ringer, glucoză 5%,10%, plasmă expander (Dextran).
-droguri pentru resuscitare :adrenalină,atropină, noradrenalină, ca gluconic, efedrină, insulină.
- alte materiale pentru anestezie si terapie intensivă : laringoscop, bronhoscop, măsti de ventilatie, pipe
Gueddel, sonde de aspiratie digestivă, seringi si truse de perfuzie, sonde vezicale, defibrilator.
Pe lângă blocul operator să functioneze un salon de supraveghere postanestezie (cameră de trezire )
Sarcinile specifice ale asistentului /asistentei de la ATl
1. Preia bolnavii din Sala de Operatie de la medicul anestezist, urmarind constantele vitale;
2. Instituie oxigenarea prin sonda nazala sau prin pipa Guedel, masca, ochelari;
3. Urmareste buna functionare a perfuziei I.V.;
4. Daca bolnavul are in continuare nevoie sa fie ventilat artificial, supravegheaza functionalitatea
aparatului si semnele clinice care atesta o ventilatie corecta: presiunea de ventilatie stabilita si expansiunea
ambelor arii pulmonare, coloratia tegumentelor;
5. Depistarea unui eventual glob vezical pe care il sesizeaza medicului, pentru montarea unei sonde vezicale;
6. Supravegheaza plaga operatorie pentru depistarea unei sangerari precoce aparuta postoperator;
7. In caz de voma vegheaza ca aceasta sa nu fie urmata de inundarea cailor respiratorii si sesizeaza medicul,
care va aprecia daca este necesara montarea unei sonde de aspiratii;
8. Masoara si inregistreaza constantele biologice principale (T.A,.P,.T, respiratie, diureza, lichide - aport)
facand bilantul zilnic si cumulativ;
9. Sesizeaza medicul asupra eventualelor modificari patologice care pot sa apara;
10. Verifica permeabilitatea si pozitionarea sondei de aspiratie gastrica, aspectul si cantitatea lichidului de
aspiratie;
11. Urmareste permeabilitatea sondei urinare si estimeaza diureza;
12. Mobilizeaza din pat bolnavii operati recent sau imobilizati la pat o perioada de timp si ii supravegheaza.
Mobilizarea bolnavilor din A.T.I, se face la indicatia medicului, de multe ori o mobilizare intempestivs sau
nesupravegheata poate duce la accidente nedorite;
13.Recolteaza sange si produse biologice pentru analize de laborator si instaleaza perfuzii indicate de
medic;
14.Aduce analizele de laborator (rezultatele) pe cat posibil n aceeasi zi si le inregistreaza in F.O.;
15.Administreaza tratamentul indicat de medic, respectand ritmicitatea prescrisa;
16.Asigura aprovizionarea cu solutii perfuzabile, materiale consumabile si medicamente de la aparatul de
urgenta, astfel incat baremul sa fie in permanenta intreg;
17. Asigura in zilele care nu se pot asigura continuitate la punctul de transfuzie si sunt solicitari -
determinarea grupelor saguine si a Rh-ului, aprovizionarea cu sange, livrarea sangelui dupa efectuarea
probelor de compatibilitate;
18. Asigura efectuarea de urgenta pe tot parcursul zilei.

Interventii specifice in ATI

- Monitorizarea EKG; Monitorizarea functiilor vitale: TA; respiratia; diureza; durerea; starea de
constienta, aspectul faciesului si a tegumentelor;
- Respiratie asistata pe ventilator; administrare de oxigen;

2
- IOT (intubatie oro-traheala) efectuata de medic;
- Reechilibrare hidroelectrolitica
- Masurarea presiunii venoase centrale (PVC);

Monitorizarea EKG si a TA, respiratiei, diurezei

Interventiile asistentei:
- conecteaza pacientul in circuitul aparatului pentru supraveghere continua EKG;
- TA se monitorizeza cu ajutorul aparatelor electronice ce se fixeaza pe toracele bolnavului cu banda, iar la
brat manseta; se programeaza pentru a masura TA la anumite intrevale de timp; alta posibilitate de
inregistrare a TA poate fi cu ajutorul unui tensiometru fix montat la perete in dreptul fiecarui pat de la ATI;
- Respiratia se monitorizeaza programand aparatul sa indice frecventa la anumite intervale de timp;
Diureza se monitorizeaza prin sondaj cu sonda Foley efectuat de medic, la care se ataseaza o punga
colectoare de urina gradata pentru masurarea cantitatilor de urina.
Ingrijirea bolnavilor cu ventilatie mecanica (respiratie artificiala)
Reducerea si suprimarea miscarilor respiratorii ale toracelui si diafragmului apare in urma paraliziei
centrului respirator, a muschilor respiratori sau prin contractura lor patologica.
Manifestari ale bolnavului care necesita ventilatie mecanica (VM):
- anoxie;
- hipercapnie;
- cianoza;
- insomnie;
- transpiratii abundente;
- obnubilare.
In acest caz, medicul va dispune aplicarea respiratiei artificiale, mecanice asistate.
Categorii de bolnavi cu indicate de VM:
- bolnavi operati cu risc de insuficienta respiratorie;
- traumatisme craniene;
- traumatisme toracice;
- boli neurologice;
- in chirurgia cardiovasculara;
- in caz de supradozare cu barbiturice si opiacee, in stop respirator (resuscitare cadio-
pulmonara).
Respiratia artificiala mecanica suplimenteaza respiratia ineficienta si de aceea se numeste
ventilatie asistata.
Aparatele de ventilatie artificiala sunt foarte numeroase, insa cele mai eficiente sunt acelea care
functioneaza pe baza presiunii intratraheale pozitive.
Respiratoarele de presiune intratraheale pozitiva intermitenta realizeaza o inspiratie si expiratie activa.
Dintre cele cu inspiratie activa sunt resuscitorul cu burduf, care este format dintr-o masca etansa si un tub de
lungime diferita cu un burduf actionat mecanic sau manual. Curentul de aer sau O2 este dirijat cu ajutorul a
doua supape unidirectionale. Compresiunea burdufului realizeaza inspiratie, expiratia fiind asigurata de
elasticitatea plamanilor.
Aparatele cu inspiratie si expiratie activa se gasesc intr-o mare varietate si se numesc ventilatoare sau
pulmotoare.
Prin cresterea si scaderea presiunii pozitive si negative realizate de aparate se pot modifica ritmul fi volumul
respiratiei. In cazul respiratiei spontane ritmul aparatului se sincronizeaza cu acestea si astfel va asista
ambele faze ale respiratiei. Aceste aparate nu pot fi utilizate pentru asistarea de lunga durata a respiratiei. Ele
se aplica trecator pentru bolnavii inconstienti.
Adaptarea aparatului la bolnav se face diferit, in functie de durata necesara mentinerii lui si anume ,prin
intermediul unei masti etanse pentru perioade scurte, de cateva minute si prin intermediul unor sonde
endotraheale introduse prin intubatie oro — traheala (IOT) efectuata de medic pentru perioade mai lungi.

3
 Conectarea pacientului la ventilator
Se efectueaza prin masca adaptata pe orificiul bucal sau nazal al pacientului.
Gazul care ajunge la bolnav trebuie sa fie steril (trece prin filtre bacteriene), umidificat cu vapori de apa, iar
aerul expirat poate fi evacuat in exterior, filtrat sau captat. Pornirea aparatului se face dupa ce acesta a fost
conectat la sursa de curent electric, la O2, la aer comprimat.
Ajustarea frecventei respiratorii se face de obicei la frecvente joase; 8-14 respiratii/minut. Se determina
gazele din sangele arterial dupa 20 minute de ventilatie mecanica.

Ingrijirea bolnavului presupune:

- Supravegherea parametrilor ventilatori: frecventa respiratiei, presiunea de insuflare de varf;
- Analiza gazelor prin oximetrie: Pa O2, Pa CO2, Hb%, SaO2 %;
- Supravegherea functiilor vitale: TA, puls, temperatura;
- Masurarea PVC (presiune venoasa centrala);
- Radiogafie de control,
- Examen bacteriologic din sputa la 5 zile pentru prevenirea si tratarea infectiilor;
- Aspirarea secretiilor traheobronsice, mai ales la bolnavul cu traheostomie, care nu-si poate mobiliza
singur secretiile;
- Tapotare (masaj insotit de batai cu marginea cubitala);
- Schimbarea frecventa a pozitiei bolnavului pentru favorizarea drenajului secretiei;
- Aerosoli cu bronhodilatatoare pentru fluidifierea secretiilor vascoase;
- Reechilibrare hidroelectrolitica si nutritiva pe cale parenterala prin perfuzie sau prin sonda nasogastrica.

Aspiratia traheobronsica
Este o interventie a asistentului/asistentei medicale care se aplica ori de cate ori este necesara.
Materiale necesare:
- manusi sterile;
- sonda de aspiratie sterila de unica folosinta; comprese de tifon;
- sursa de oxigen;
- aspirator medical;
- recipient de colectare a secretiilor.
Tehnica aspiratiei:
- asistentul/asistenta isi pune manusi sterile;
- se regleaza presiunea aspiratorului intre 80-120 mm Hg;
- se va administra oxigen 100% pacientului 3 - 5 minute inainte;
- se adapteaza sonda de aspiratie la aspirator;
- se introduce capatul sondei de aspiratie in canula de intubatie si se vor
aspira secretiile retragand treptat sonda;
- timpul maxim de aspiratie nu trebuie sa depaseasca 10 secunde.

Intubatia oro traheala (IOT)

Rolul asistentei este de a pregati materialele si bolnavul si de a servi medicul.
Materiale necesare:
- laringoscop cu lama dreapta sau scurta si sursa de lumina;
- tuburi sau sonde de intubatie endo - traheale din cauciuc sau material
plastic prevazute cu mandren;
- seringa sterila de 10 ml pentru umflarea mansetei traheale;
- gel cu xilina pentru anestezia de contact;
- solutie de xilina pentru anestezia faringelui si a corzilor vocale;
- departator de gura;
- mandrene si pense speciale;

4
- la nevoie, se asigura aparat de ventilatie manuala , sursa de oxigen, aspirator puternic, pregatit in stare
de functionare; sonde de aspiratie;
- 2 canule de intubatie de dimensiuni diferite sterile de unica folosinta;
- balon de ventilatie cu masca;
- medicamente necesare pregatite in seringi etichetate;
- stetoscop.
Indicatii:
- pentru administrarea anesteziei generale;
- in caz de obstructie a cailor aeriene;
- in resuscitarea cardio - respiratorie, pentru ventilatia artificiala( cu ventilator Ambu);
- primul ajutor in caz de inec sau intoxicatie cu gaze;
- asigurarea ventilatiei mecanice in insuficienta respiratorie acuta.
Rolul asistentei in timpul tehnicii este de a pregati bolnavul:
- sa indeparteze protezele dentare mobile;
- curatarea oro - faringelui de secretii;
- asezarea pacientului in decubit dorsal cu capul in extensie ridicat fata de
planul umerilor pe o perna mica;
- servirea medicului cu instrumente speciale.
Interventii aplicate:
- supravegherea functiilor vitale;
- mentinerea permeabila a sondei prin aspirarea secretiilor cu ajutorul unui cateter de aspiratie ori de cate
ori este nevoie;
- toaleta cavitatii bucale si aspirarea secretiilor din gura;
- imobilizare in cazul pacientilor agitati pentru a preveni detubarea spontana.
Detubarea pacientului este indicata de medic cand respiratia pacientului este normala. Detubarea se
recomanda dupa o ventilatie spontana timp de 1 ora sau mai mult, iar functiile vitale se mentin la valori
normale.
Se efectueaza astfel:
- se aspira mai intai secretiile de pe sonda si din cavitatea bucala;
- se extrage mesa din gura sau se dezumfla balonasul de etansare;
- se scoate lent sonda aspirand continuu;
- se efectueaza toaleta cavitatii bucale a pacientului.

ANESTEZIA SI ANESTEZICILE
Anestezia este metoda medicala prin care se suprima sensibilitatea dureroasa a unei parti sau chiar
a intregului corp, pe o anumita perioada de timp necesara efectuarii unei interventii chirurgicale.
Anestezia generala reprezinta suprimarea starii de constienta si producerea miorelaxarii pe o perioada
pasagera, prin inhalarea sau injectarea unui medicament anestezic.
Anestezia generala se mai numeste narcoza.
Anestezist este un medic calificat sa administreze un anestezic.
Analgezie reprezinta lipsa sensibilitatii dureroase, adica indepartarea durerii fara pierderea starii de
constienta.
Analgezic= medicament care trateaza durerea.

Tipuri de anestezie:
I. Anestezie generala:
a. anestezia generala este realizata pe cale inhalatorie cu anestezice volatile (halotan, enfluran
etc ) care se administreaza pe sonda de intubatie orotraheala (I.O.T.).
b. anestezia generala combinata se efectueaza pe cale inhalatorie si pe cale intravenoasa.

5
Anestezicile gazoase sunt toxice pentru ficat, hematopoieza, fertilitate si pentru cei care efectueaza
anestezia .
Efectele anesteziei generale:
• pierderea cunostintei;
• analgezie prin lipsa durerii;
• hipnoza- bolnavul doarme ;
• relaxarea musculara asigura efectuarea operatiei in conditii optime;
• efect antisoc — oprirea factorilor traumatici.
Caile de administrare ale anesteziei generale :
- intubati- se realizeaza prin administrarea gazului pe sonda endotraheala (I.O.T.), fixarea sondei se face
numai la adulti prin umflarea balonasului, la copii se foloseste sonda fara balonas;
- anestezia prin inhalatie pe masca se efectueaza prin folosirea de catre anestezist a unei masti duble care
permite absorbtia imediata a gazului la locul unde acesta iese in exterior;
- prin injectii I. V

Ingrijiri in timpul anesteziei generale:

- monitorizarea functiilor vitale: puls, TA, miscari respiratorii, diureza, temperatura corporala;
coloratia tegumentelor si mucoaselor;
- supravegherea pupilelor si secretiei lacrimale; pleoapele se inchid.
- supravegherea pierderilor de sange aspirat si masurarea acestor pierderi.
- protejarea ochilor - miscarile globului ocular si reflexul cornean sunt absente in timpul anesteziei, de aceea
se inchid pleoapele pentru a preveni uscarea mucoasei, se va evita orice fel de compresiune asupra globilor
oculari, deoarece leziunile produse pot da tulburari de vedere.
- corectarea tuturor modificarilor constatate ;
- hipotermia se combate prin incalzirea pacientului cu saltele electrice.
- aparatura de monitorizare va fi permanent controlata si supravegheata.

Alte tipuri de anestezie:

II. Anestezia spinala cuprinde:
- rahianestezia este o anestezie de conducere care impiedica transmiterea fluxului dureros prin interceptia
fibrelor nervoase la orice nivel intre maduva spinarii si receptorii nervosi din piele §i mucoasa ; se realizeaza
prin punctie/injectie intrarahidiana a anestezicului in spatiul subarahnoidian in LCR;
- anestezia peridurala se realizeaza prin blocarea nervilor spinali administrandu-se un anestezic local in
spatiul peridural.
III. Anestezia regionala se clasifica in:
- tronculara — inseamna blocarea trecatoare a unui nerv periferic prin injectarea unui anestezic local in
vecinatatea lui.
- plexala - inseamna blocarea la nivelul bratului a plexului brahial.
IV. Anestezia locala se efectueaza:
- prin contact direct, pe mucoase, tegument prin badijonare, refrigerare, spray, gel;
-prin injective I.D., SC
- infiltratie se face strat cu strat.
Anestezia este efectuata de medicul specialist ajutat de asistenta de la sala de operatie.

Pregatirea bolnavului pentru rahianestezie

Testarea bolnavului se face prin I.D. pe fata anterioara a antebratului:
- testarea sensibilitatii bolnavului la substantele anestezice este efectuata de medic pentru a depista cazurile
de alergie in preziua interventiei. Manifestari alergice pot aparea sunt sub forma de prurit local sau eruptie
papulara, sub forma de criza de astm sau chiar soc anafilactic.
Ingrijiri in timpul rahianesteziei
Se urmaresc:

6
- functiile vitale puls; T.A. miscarile respiratorii, diureza;
- coloratia tegumentelor; temperatura (deoarece in timpul interventiei, temperatura poate scadea);
- somnolenta,
- greata,
- vertijul,
- paresteziile la nivelul fetei,
- tulburari de vorbire, de vedere, nistagmusul,
- tulburari de mictiune.
Ingrijiri dupa rahianestezie:
-Repaus la pat fara perna 24h,
- nu se va misca 2 4 ore capul - risc de cefalee;
-supravegherea pulsului, TA, diureza, sensibilitatea, coloratia si temperatura degetelor de la picioare;
-se va face sondaj vezical evacuator;
-se combate durerea;
-alimentatie hidrica( apa).

Protectia muncii pentru personalul sanitar:

Anestezia si anestezicile volatile sau gazoase produc frecvent la personalul sanitar dureri de cap,
astenie, alergii.
Masurile care se impun personalului sanitar sunt:
• verificarea si intretinerea aparatului de anestezie si accesoriilor;
• instalatii de aerisire; salile de operate sunt prevazute cu ventilatoare deoarece gazele anestezice
eliberate sunt toxice, iar personalul trebuie protejat;
• in salile in care se foloseste Halotan prin masca (protoxid de azot), asistentele si doctoritele insarcinate
nu au voie sa profeseze.
• in caz de anestezie prin I.O.T fara pierdere de anestezice volatile este permisa prezenta gravidelor in sala
de operatie.
• protoxidul de azot este agresiv, are efect de sera pe stratul de ozon (putin folosit in prezent).
O anestezie generala consta in administrarea de amestec format din 68 - 69% protoxid de azot (N2O),
30%O2 si anestezic, gazos respectiv Halaton.
Nivelul tehnic actual de administrarea a anestezicilor permite scaderea pierderilor de gaze anestezice
inlocuindu-se aparatul de anestezie inhalatorie obisnuite cu tehnici de anestezie cu flux scazut (low flow).

Anestezicile
Definitie: prin anestezic se intelege un medicament care dupa administrare produce
anestezie.
Rolul asistentei
Anestezicele sunt administrate de medicul specialist - anestezistul.
Asistentul medical pregateste flacoanele, fiolele cu solutiile recomandate, le aspira in seringi sterile, le
pregateste pentru administrare si serveste medicul ; supravegheaza starea bolnavului si functiile vitale.
Asistenta va pregati medicatia de urgenta si aparatura de resuscitare cardio-respiratorie pentru toate cazurile
de urgenta care ar putea sa apara.

Supravegherea bolnavului in perioada postnarcotica

Interventiile asistentei:
- supravegheaza bolnavul pana la revenirea starii de cunostinta;
- monitorizeaza functiile vitale la intervale de 15 min
- supravegheaza pansamentul si aparita hemoragiilor;
- asigura pozitia bolnavului in perioada postnarcotica, de decubit dorsal fara perna (rahianestezie) 24 de
ore; atrage atentia bolnavului sa nu miste capul 2 - 4ore;
- previne aparitia asfixiei prin caderea limbii;
7
- indeparteaza pipa Gueddel dupa revenirea starii de constienta;
- intoarce capul bolnavului intr-o parte si ii da o tavita renala daca are greata sau prezinta varsaturi.
Bolnavul va fi asezat in ziua operatiei, seara, in pozitie semisezanda, daca nu sunt contraindicatii.
Mentinerea si monitorizarea functiilor vitale:
Dupa interventie este necesara monitorizarea:
- frecventei respiratiei, pulsului, aspectului EKG, temperaturii;
- TA se masoara cu aparat fixat la pat pentru fiecare pacient;
- diureza va fi masurata prin sondaj vezical cu punga colectoare de urina;
- se va raporta orice modificare patologica aparuta;
- se urmareste aspectul general al bolnavului : culoarea fetei, a tegumentelor si mucoaselor;
- se asigura igiena prin toaleta partiala la pat, ferind insa regiunea pansata.

Modificari PATOLOGICE constatate care trebuie anuntate:

1. Temperatura ridicata; persistenta febrei peste 3 zile de la interventie indica de cele mai multe ori o
complicatie. Interventii: termometrizari corecta din ora in ora; aplicatii de comprese reci pe frunte.
2. Pulsul:
- bradicardic - indica o compresiune cerebrala;
- filiform - indica hemoragie interna;
- tahicardic – indica o infectie;
Interventie: monitorizarea pulsului.
3. Dispneea cu polipnee sau bradipnee;
Interventii pana la venirea medicului:
- se va administra O2;
- cand tuseste sau rade, bolnavul este sfatuit sa-si protejeze plaga abdominala cu mana.
4. Daca nu urineaza spontan dupa 6 ore de la operatie se va face sondaj vezical, in cazul in care nu s-a
instalat o sonda permanenta cu punga colectoare de la sala de operatie, deoarece exista riscul de retentie
urinara provocata sau favorizata de pozitia bolnavului, de intervetie sau de anestezie.
5. Meteorismul sau balonarile se combat la cei sIabiti cu tubul de gaze timp de 20 min. la 4h; primul
scaun spontan apare a treia zi dupa operatie.
Daca bolnavul are suferinte abdominale, dureri, se va face clisma evacuatoare la indicalia
medicului; !! dupa interventia pe intestin, clismele sunt contraindicate.

Supravegherea plagii consta in urmatoarele :

- se verifica daca:
- pansamentul nu s-a deplasat sau desfacut,
- plaga nu sangereaza
- pansamentul s-a imbibat cu urina sau secretii, puroi.
Dupa operatiile aseptice, daca pansamentul ramane uscat iar bolnavul nu prezinta dureri , plaga va
evolua normal si se va se cicatriza in 6 - 7 zile; dupa aceasta perioada, pansamentul se va desface, se
vor scoate firele de sutura, se va dezinfecta si se va pansa steril;
Daca plaga supureaza, pansamentul se schimba frecvent pana la completa vindecare.
.
Combaterea durerilor postoperatorii:
- in primele 24 ore durerile sunt mari, dupa care se atenueaza si dispar in decurs de 36- 48 ore.
- linistirea bolnavului, asezarea in pozitii de menajare, administrare de medicamente calmante si
antiinflamatoare recomandate( Algocalmin, Piafen, Ketoprofen); in dureri intense se administreaza opioide
;
- administrarea de calmante si hipnotice se face dupa evaluarea corecta a durerii folosind anumite
scale, in primele zile la anumite interval de timp, apoi pe masura ce intensitatea durerii scade, se
intrerupe administrarea acestora pentru a nu da obisnuinta. Calea de administrare este orala si
parenterala( im sau iv) in caz de dureri insuportabile.

8
Alte metode de tratament a durerii fizice:
- aplicatii calde sau reci;
- schimbarea pozitiei;
Alimentatia
- imediat dupa interventie , alimentarea bolnavilor se face pe cale parenterala;
- se poate face umezirea buzelor cu o compresa de tifon umezit
- bolnavul va primi lichide (daca nu varsa): apa, ceai neindulcit déjà la cateva ore dupa operatie( daca
nu sunt contraindicatii.)
Restrictia alimentara postoperatorie orala este in functie de tipul de interventie, cu sau fara anastomoza, si
de anestezie.
Fara anastomoza (Comunicatie naturală sau artificială (chirurgicală) între două vase sanguine, între două
organe cavitare etc.)
1. In interventii extraabdominale cum ar fi tiroidectomia, osteosinteza, operatia de sept nazal cu
anestezie generala, se recomanda 6 ore restrictie, dupa care pacientul poate sa bea si sa manance din prima
zi.
2. In interventiile abdominale mici- apendicectomie necomplicata, colecistectomie, se recomanda o zi
restrictie; a 2-a zi se recomanda lichide( ceai, supa strecurata); a 3-a zi se recomanda alimente
semilichide usoare- daca este prezent tranzitul intestinal
3. In Interventii mari - ACN (anus cotra naturii) se recomanda 3-4 zile restrictive, dupa 2 zile se permite
ceai, apoi supa si, mucilagiu doar peste 4 zile.
Cu anastomoza:
- gastrica - restrictie 5 zile dupa scoaterea sondei, a 4-a zi se recomanda ceai , apoi supa si mucilagiu de
orez, dupa care se reia treptat alimentatia
- intestin subtire, colon, pancreas – retrictie 5-6 zile, apoi ceai neindulcit a-5-a zi, si se reia treptat
alimentatia;
- rect, esofag, stomac — restrictie 7 - 8 zile, alimentatia se face parenteral in acest timp, a 6 -a zi se
reia cu prudenta alimentatia
Recomandare generala:
- alimentatia bolnavilor in perioada postoperatorie, in prima si a doua zi dupa operatie : regim hidric(
ceai neindulcit sau apa fiarta si racita).
- incepand din a treia zi se va da supa de legume strecurata, iaurt, si alte alimente semilichide. In ziua a VI- a
se trece la va face alimentatie normala. Se va face alimentatie parenterala cand alimentatia pe cale bucala
nu este posibila.
Mobilizarea bolnavului
Asistentii medicali au datoria de a efectua mobilizarea cat se poate de precoce:
- bolnavii care au fost anesteziati local pot fi mobilizati dupa interventie de asistenta sau de infirmieri;
- in caz de operatii necomplicate, mobilizarea incepe in prima zi dupa operatie;
- bolnavii care nu se pot ridica, se vor mobiliza in pat, pasiv la inceput si apoi activ prin miscari de flexie -
extensie a membrelor inferioare
- se va ajuta bolnavul sa-si schimbe pozitia in pat;
- se sfatuieste pacientul sa execute exercitii de gimnastica respiratorie prin inspiruri si expiruri efectuate
de mai multe ori pe zi;
- prin mobilizarea precoce se previn: trombozele, emboliile, pneumoniile, escarele, constipatia.

Prevenirea complicatiilor postoperatorii

1. Complicatii imediate
2. Complicatii tardive

1. Complicatiile imediate
A. Complicatii respiratorii:

9
o hipoxia din cauza interventiei abdominale superioare, boli pulmonare cronice; masuri de
prevenire: oxigenoterapie, stimularea expectoratiei
o stop respirator din cauza supradozarii opiaceelor( Fentanyl); interventie- se administreaza Narcan;
o obstructia caillor aeriene superioare prin caderea limbii - se previne prin pipa nasofaringiana sau
orofaringiana; in caz de varsaturi se aseaza bolnavul in decubit lateral;
o spasmul sau edemul laringian - se HHC iv sau Decortin.

B. complicatii cardiace;
o tahicardia cauzata de hipovolemie, sangerare, insuficienta cardiaca;
masuri aplicate: reechilibrare hidroelectrolitica, reinterventie, tonice cardiace;
o HTA din cauza hipervolemiei, durerii; interventii aplicate- se administreaza - diuretice,
antihipertensive, calmante ale durerii;
o tulburari de ritm cauzate de tulburari hidroelectrolitice, insuficienta cardiaca ; masuri aplicate:
reechilibrare hidroelectrolitica, antiaritmice
C. Complicatii hemoragice:
o hemoragie interna cu semnele hipoTA, tahicardie, cresterea volumului abdominal; masurile aplicate
sunt stabilite de medic: reinterventie; in hemoragie externa se face hemostaza locala si medicamentoasa
cu vit. K,
D. Hipotermia si frisonul postoperator pot aparea prin pierdere de caldura, administrare de
vasodilatatoare, temperatura scazuta in sala de operatie ;interventii: se combate prin invelirea
bolnavului, incalzirea patului; in frison se dau sedative sau neuroleptice.
E. Confuzia postoperatorie manifestata prin:
o delir, tulburari de constienta, de memorie, apare mai frecvent la
varstnicii cu ateroscleroza;
o agitatia nocturna necesita supraveghere permanenta, sursa de lumina; se previne informand
permanent bolnavul atunci cand este lucid despre situatia sa, locul unde se afla, ce tuburi de dren are;
o imobilizarea pacientului se face numai in caz de pericol, pentru asigurarea securitatii si vindecarii
sale.
F. Alte complicatii: tromboemboliile, infectii pulmonare, infectii ale plagilor
 Prevenirea tromboemboliilor
Tromboemboliile sunt complicatii cu risc maxim de aparitie in primele 10 zile de la interventie.
Categorii de bolnavi predispusi sunt bolnavii:
- cu insuficienta cardiaca,
- cu poliglobulie, - cu varice, obezitate;
- cu interventii pe bazin, sold, membre inferioare;
- cu varsta inaintata;
!! Embolia pulmonara se instaleaza rapid cu evolutie severa uneori chiar exitus.
Masuri de prevenire:
- mobilizare precoce;
- folosirea ciorapilor elastici sau fese elastice care se vor aplica chiar din ziua interventiei de la sala;
- antinticoagulante in doze mici, dintre care derivatele de heparina: Fraxiparina 5000 u.i. S.C. in flancurile
laterale abdominale de 2 ori/zi; Calciparina sub supravegherea Timpului de protrombina sau Timpului
Quick.
 Prevenirea infectiilor pulmonare
Pneumoniile sunt complicatii care pot aparea numai la anumite categorii de bolnavi.
Pacienti cu risc: varstnicii, fumatorii, pacienti cu afectiuni cronice pulmonare, obezii, pacientii cu
interventii pe torace care nu respira eficient din cauza durerii; respiratia superficiala produce atelectazie.
Atelectazia reprezinta excluderea din circuitul aerian a unui anumit teritoriu pulmonar prin obturarea
conductului aerian ; in functie de calibrul bronhiei blocate se intalnesc atelectazii masive lobare, lobulare;
acestea pot aparea in primele 3 zile postoperator, bolnavul prezentand febra, tahicardie, clanoza cu tuse si
expectoratie.

10
Masuri de prevenire:
- gimnastica respiratorie, se fac respiratii profunde, 4 - 5 la un sfert de ora;
- pacientul este sfatuit sa se ridice in pozitie sezanda, sa tusesca si sa expectoreze;
- masajul de stimulare a respiratiei prin miscari circulare cu mainile exercitand presiune de la ceafa pana
in zona lombara de o parte si alta a coloanei vertebrale;
- inhalatii;
- tapotarea cutiei toracice dorsale (aplicarea de lovituri scurte cu palma);
- aspiratia secretiilor bronsice cu sonda endobronsica.
Tratamentul infectiilor respiratorii se face cu :
- antibiotice, expectorante, bronhodilatatoare;
- Oxigen pe sonda sau masca;
- pozitie semisezanda pentru usurarea respiratiei;
- schimbarea pozitiei la fiecare 2 ore,
- exercitii respiratorii.
 Infectiile plagii pot fi cauzate de:
- Germeni patogeni din aer (praf) sau de pe tegumentele bolnavului;
- Nerespectarea regulilor de asepsie;
- Focare septice pe tegument langa plaga operatorie;
Tratament:
- local - scoaterea firelor, eliminarea colectiilor, schimbarea pansametului cat mai des pana la vindecare;
- general cu antibiotice conform antibiogramei.

2. Complicatii tardive sunt:

 Aderentele reprezinta benzi fibroase care apar intre diferite organe abdominale sau intre organe si
peretele abdominal in locul unde s-a efecuat operatia.
Simptome: dureri abdominale postoperatorii si tulburari de tranzit, in stadiul extrem - ocluzii mecanice;
interventii- tratament chirurgical de urgenta.
 Eventratiile sunt iesiri ale organelor abdominale acoperite de un sac peritoneal la nivelul unei
cicatrici postoperatorii cauzate de cresterea presiunii intraabdominale, intinderea peretelui abdominal,
obezitate, eforturi fizice mari in perioada postoperatorie.
Profilaxie - evitarea tusei, a constipatiei si a eforturilor fizice mari postoperator.
Tratamentul - interventie chirurgicala.
 Escarele sunt leziuni de decubit. Predispusi sunt bolnavii cu hemiplegie, paraplegie, comatosi.
Prevenire: igiena tegumentelor si mucoaselor, schimbarea lenjeriei corp si de pat, schimbarea pozitiei
in pat din 2 in 2 ore, examinarea zilnica si protejarea regiunilor predispuse cu colaci de cauciuc, pernute
de vata.

Concluzie: educatia sanitara a bolnavului si constientizarea sa, respectarea recomandarilor

medicale, a tratamentelor prescrise, a controalelor periodice de specialitate indicate, previn aparitia
complicatiilor tardive.

DEZECHILIBRUL HIDRO-ELETROLITIC

Semne si simptome specifice:

1. Determinate de hipoxie si hipercapnee:
- dispnee =respiratie dificilă sau cu efort; 8-10 r /min. Peste 12-16 r/min=polipnee, sub 8-10 r/min
=bradipnee.
- apnee =oprirea respiratiei.
- cianoza =perinazală ,a buzelor ,a extremitătilor, a vârfului urechilor.A pare atunci când concentratia de
Hb neoxigenată este peste 50 gr./l.
- stridorul = o formă de respiratie suierată, determinată de o obstructie la nivelul glotei sau laringelui (în

11
inspir ) sau traheei (în expir ), prin edem, corpi străini , secretii vâscoase, si aderente , procese patologice .
- tirajul =depresia spatiilor supra si subclaviculare si a spatiilor intercostale , ănj cursul inspirului , pentru
compensarea unei respiratii ineficiente.
2. Semne ce însotesc disfunctia respiratorie :
- agitatia psihomotorie, miscări sacadate ale membrelor, clonii la nivelul buzelor si pleoapelor, obnubilare
până la comă, semne cardio-vasculare :tahicardie, hTA, bradicardie si colaps.
- bătăile aripilor nazale = un reflex arhaic ce traduce hipoxemia.

REECHILIBRAREA HIDROELECTROLITICA

Bolile chirurgicale, traumatismele, interventia chirurgicala in sine provoaca tulburari ale echilibrului
hidroelectrolitic al organismului, punand in pericol viata pacientilor. Asistenta medicala trebuie sa
recunoasca manifestarile acestor dezechilibre pentru a anunta medical si a se lua masurile de corectare
necesare.
Reechilibrarea H-E, este menţinera volumului şi compoziţiei normale ale organismului, când ingestia
este insuficientă, sau pierderile sunt prea mari.
Există nişte reguli generale, după care se păstrează un ECHILIBRU al apei în organism.
55% bărbaţi (persoanele obeze au mai puţin)

Apa totală 47% femei

LEC: 20% din greutatea corporală, şi este formată din:

-apa (intravasculară) circulantă=plasma 5%
Apa -lichidul interstiţial 15%.
Celulară 30% din greutatea corporală

Sectorul III = sectorul transcelular cuprinde apa din:

- tubul digestiv (reprezintă 15 ml kg/corp)
- bilă
- L.C.R.
Electroliţii:
intracelular: K,Mg, fosfaţi, proteine = cationi
Sector
extracelular: Na, Cl, bicarbonatul de Na = anioni
Distribuţia apei în organism, este de determinată de concetraţia electroliţilor.
95% din presiunea osmotică este dată de Na.
(Osmolaritatea organismului = 31o mosmol/l).
Na guvernează schimburile de apă din cele 3 sectoare.

Legea echilibrului osmotic:concentraţia cationilor extracelulari = concentraţia cationilor intracelulari.

Legea neutralităţii electrice:suma cationilor totali = suma aniolnilor totali: Na+ = Cl-+ CO3H-
Orice modificare a concentraţiei de Na = modificarea anionilor.

Reglarea aportului de apă

Senzaţia de sete se produce prin excitarea centrului setei din hipotalamus, prin deshidratarea celulară.
Consumul de Na Cl, creşte necesarul de apă.
Reglarea eliminării de apă şi electroliţi se face cu ajutorul rinichiului.
D = 500-1000 ml/24 ore
Diureza, se produce, în funcţie de aportul de Na. Diureza poate fi mai puţină, prin lipsa de Na, sau poate fi o
diureză salină (exces de Na).
In organism există 2 sisteme neurohormonale, de reglare a apei:
12
1) Sistemul antidiuretic – ADH – permeabilizează tubul central distal şi colector şi realizează tercerea apei
în interstiţiu, —> urină concentrată şi volumul urinii eliminate scade.
Modificările de osmolaritate, din lichidul extracelular (LEC), duc la declanşarea secreţiei de ADH —>
hipotonicitate extracelulară, care la rândul său, reduc secreţia de ADH, iar hipertonicitatea o măreşte.
2) Sistemul antinatriuretic: se realizează prin aldosteron, care reglează secreţia renală a Na.
Hipovolemia —> eliberarea de aldosteron —> natriureză —>hipotonie osmotică —> inhibarea ADH—>
diureză crescută.

HIDRATAREA ŞI MINERALIZAREA ORGANISMULUI

Organismul uman nu poate trăi (în medie) decât: "3 minute fără O2, 3 zile fără apă, 3 săptămâni fără
hrană" (Burghele) "Toate mecanismele vitale nu au decât un ţel: acela de a menţine unitatea mediului
interior şi de a ne da prin aceasta independenţă şi personalitate biologică" (C.I. Bernard).
Apa - este lichidul solvent al tuturor substanţelor chimice, organice şi anorganice, necesare
bunei funcţionări e organismului
- diluează toţi produşii rezultaţi din metabolismul intermediar destinaţi eliminării
- se găseşte în organism în două stări: liberă-circulantă, fixă-structurală (intră în
constituţia moleculelor)
- apa liberă reprezintă 70% din greutatea organismului şi se repartizează astfel:
- 50% în interiorul celulelor (lichid intracelular)
- 15% în spaţiile lacunare (lichid interstiţial)
- 5% circulă în vase (lichid plasmatic)
- prin compoziţia şi funcţia apropiată lichidele interstiţial şi plasmatic, sunt numite
lichide extracelulare
- apa menţine în soluţie o serie de săruri minerale
- mediul intern al organismului este o soluţie apoasă de săruri minerale, formând
partea fundamentală a plasmei sanguine, a limfei şi a lichidului interstiţial
- sărurile minerale menţin presiunea osmotică a lichidelor din organism, constituind
una din activităţile fundamentale ale activităţii celulare
- nevoia de apă a adultului este de 2000-2500 ml/24 h
- la copil nevoia de apă este mai mare, în raport cu greutatea corporală, el necesitând:
- 180 ml apă/kg corp în primele 6 luni
- 150 ml apă/kg corp între 6 şi 9 luni
- 120 ml apă/kg corp între 9 şi 12 luni
- 100 ml apa/kg corp peste 12 luni
- necesarul de apă se acoperă prin aportul alimentar fie sub formă de lichide, fie sub
formă de apă conţinută în alimentele solide
- eliminarea apei din organism se face pe mai multe căi, astfel:
- 1000-1500 ml se elimină prin urină
- 500-1000 ml se elimină prin transpiraţie
- 350-500 ml se elimină sub formă de vapori prin plămâni
- 100-200 ml se elimină prin intestin (în scaun)
- în mod normal, este un echilibru între lichidele introduse în organism şi pierderile
fiziologice
- în situaţii patologice se produce dezechilibrul ce duce la deshidratare sau
hiperhidratare
- în funcţite de cauza şi mecanismul prin care sa instalează, pot interesa sectorul
intracelular, extracelular sau ambele.
Home- - analiza pe care Cl. Bernard a continuat-o asupra mediului intern i-a arătat rolul său
ostazia de transportor în dublu sens:

13
 - prin „difuziune"' a principiilor nutritive la suprafaţa celulelor şi invers
- excretor prin emonctorii, rinichi, plămâni, piele, după ce produsele de
excreţie celulară au fost deversate în sânge
- în urma observaţiilor şi experienţelor întreprinse asupra glicemiei, ureei şi a altor
constituenţi umorali, el formulează legea generală a "unităţii" sau "stabilităţii mediului
intern"
"Toate mecanismele vitale nu au alt scop decât menţinerea stabilităţii mediului intern.
Respiraţia, circulaţia, depuraţia excremenţială nu există prin ele însele, ci pentru
reglarea mediului intern, pentru constanţa personalităţii biologice".
- acest vest echilibru interior este denumit de Walter Cannon homeostază şi lămureşte
mecanismele de coordonare şi control, astfel încât teoria constanţei mediului intern
este cunoscută astăzi ca teoria homeostaziei lui Cannon
-prin homeostazie, se înţelege totalitatea constantelor biochimice sau biofizice ale
mediului intern.
- sistemul de coordonare şi control al homeostaziei este neuro- endocrino- vegetativ.

DEZECHILIBRE ACIDO-BAZICE(A-B)

Gradul de aciditate sau alcalinitate a unei solutii este dat de concentratia de ioni de H+. Concentratia de H+ a
fost denumita simbolic pH.
• Solutia cu pH = 7 este neutra fata de apa;
• Solutiile cu pH < 7 sunt acide;
• Solutiile cu pH > 7 sunt alcaline.
Sangele are pH-ul intre 7,35 - 7,40, usor alcalin. In conditii patologice variatiile pH- ului sanguin sunt
intre valorile 6,8 - 7,8. Modificarile mai mari de aceste sunt incompatibile cu viaja.
Echilibrul acido-bazic al organismului este exprimat prin valoarea pH-ului sanguin care in mod
normal este de aproximativ 7, 40( usor alcalin). Echilibru A-B = menţinerea constantă a pH.
Acest echilibru se realizează prin două mecanisme compensatorii:
1) mecanisme mediate (tamponare) = sistemele tampon ale plasmei, care neutralizează orice modificare
rapidă, în concentraţia de ioni de H+, cu ajutorul acizilor slabi sau sărurile lor cu baze puternice.
Rolul cel mai mare, 75%, în menţinerea echilibrului A-B, îl are tamponul bicarbonat/acid carbonic
2) mecanisme finale (definitive), de eliminarea a excesului de H+ sau OH, prin intervenţia plămânilor sau a
rinichilor.
Substantele care modifica permanent pH-ul sunt eliminate prin respiratie, urina, digestie.
Prin alimentatie se introduc in organism acizi- prin preparate din carne si substante alcaline prin vegetale;
fiecare dintre aceste substante au tendinta de a deregla echilibrul acido-bazic.
In sange, atat in plasma cat si in hematii, exista sisteme - tampon care corecteaza modificarile.
Echilibrul acido-bazic al organismului este mentinut de rinichi si respiratie.
Analizele de laborator pentru determinarea echilibrului acido-bazic sunt:
- din sange:
- pH care are VN = 7,34 - 7,44;
- Bicarbonatul standard cu VN= 22 - 26 mM/l;
- Baze exces cu VN (valoare normala) =( - 2,5) - (+ 2,5) mM/l;
- din urina: - pH-ul = 5,5 -6,5.
Creşterea sau scăderea bicarbonatului standard arată că este vorba de o tulburare metabolică, iar
modificările pCO2 sunt produse de tulburări respiratorii.

Dezechilibrele acido-bazice sunt:

- alcaloza = cresterea concentratiei de alcali peste limita normala; se corecteaza cu perfuzii de solutii
izotonice de NaCI 0,9% (ser fiziologic) si clorura de amoniu;
- acidoza = cresterea cantitatii de ioni de H+; se corecteaza prin perfuzie cu solutie de bicarbonat de sodiu.

14
Există patru feluri de tulburări:
1. acidoza respiratorie: apare prin hipoventilaţie; CO2 creşte peste 40-60mmHg,
2. alcaloza respiratorie: prin scăderea de pCO2 sub valorile normale (în hiperventilaţie),
3. acidoza metabolică: apare când bicarbonatul standard scade şi se însoţeşte de creşterea catecolaminelor
în sânge, scăderea debitului cardiac,
4. acidoza metabolică: apare când bicarbonatul standard creşte.
Acidoza metabolică
Apare cand:
 cantitatea de bicarbonat scade
 pH 7,38 sau
 pH normal dacă acidoza este compensată prin hiperventilaţie compesatorie
 hiperkaliemie.
Manifestari: hiperventilaţie compensatorie, prin polipnee.
Etiologie : anionii nedozaţi „GAURĂ ANIONICĂ” se calculează după formula:
(Na+K) – (HCO3) + Cl- = 17 mmol/l,
Gaura anionionică, în cazul acidozei metabolice, este: peste 20 mmol/l
o acidocetoză diabetică (prânz prelungit, ingestii de alcool)
o acidoză lactică (şoc sever,hipoxi, hipoxii grave, cianoză hepatică, DZ, pancreatită acută)
o intoxicaţii cu aspirină,antigel
o pierderi de baze prin diaree, fistule digestive
o acidoză tubulară
Interventii:
- se administrează bicarbonat de sodiu 14‰ sau molar 8,4‰
Alcaloza metabolică
Se produce când bicarbontul > 27 mmol/l; pH > 7,42; Pa O2 (o creştere moderată), care încearcă să menţină
pH normal. Hipo K +; hipo Cl.
Manifestari: hipoventilaţie, manifestări neromusculare.
Etiologie:
 pierdere de acizi în:
- vărsături
- aspiraţii digestive
- diuretice
- corticoizi
 hiperaldosteronism
 hipercalcemie
 exces de alcaline
Interventii
 eliminarea cauzei
 restabilirea deficitului de K şi Cl
 corelarea deshidratării
 mai rar acidifiante

Acidoza respiratorie
PaCO2 > 42 mmHg; pH < 7,38
Creştera lentă a bicarbonaţilor, nu are timp de a interveni.
Clinic – tablou de insuficienţă respiratorie
Etiologie – hipoventilaţie alveolară, de origine centrală sau periferică (muşchi, perete, pleură)
Tratament
 tratament etiologic
 ventilaţie mecanică
15
  THAM sau bicarbonat

Alcaloză respiratorie
Hipocapnee: PaCO2 > 38 mmHg; pH> 7,42
Diminuarea bicarbonaţilor, are ca obiectiv menţinerea pH spre valori nomale.
Clinic - manifestări neuromusculare
Etiologie
- secundară unei hipoventilaţii pulmonare
- leziuni ale trunchiului cerebral
- intoxicaţie cu acid salicilic
- ventilaţie asistată
- asociată unei acidoze metabolice
Tratament: tratarea bolii de bază care a determinat alcaloza; reechilibrare H-E.

STARILE DE DESHIDRATARE

Deshidratarile survin in urma unui aport insuficient de lichide sau secundar unor pierderi exagerate
de lichide in stari patologice.
Clasificarea deshidratarilor
In functie de aportul de lichide:
• Deshidratari de origine digestiva:
a) prin lipsa aportului de apa si electroliti apare la copiii mici, sugarii care nu stiu sa ceara, la bolnavii
varstnici neputinciosi, paralizati, neingrijiti, la bolnavii gravi (neurologici, comatosi) nesupravegheati;
b) prin imposibilitate de ingerare a lichidelor datorita unor afectiuni ale tubului digestiv: stenoza pilorica,
stenoza de esofag, spasm la nivelul cardiei, stenoza la nivelul duodenului.
c) prin pierderi exagerate in: diaree, varsaturi, peritonite, ascite, aspiratie gastrica prelungita, intoxicatii.
• Deshidratari de origine extradigestiva survin ca urmare a pierderilor de lichide pe alte cai:
- cale renala in I.R.C., prin diureza exagerata in diabet, febra prelungita;
- prin transpiratii puternice la cei care lucreaza in atmosfera supraincalzita: mineri, fochisti, otelari.
Dupa modificarile de concentrate aparute in lichidul extracelular:
1. Deshidratarea izotona - se produce atunci cand pierderile de apa si electroliti sunt in aceeasi proportie.
Apare in: varsaturi, diaree, aspiratie gastrica, paracenteza, hemoragii masive; se pot pierde pe aceste cai 2 -
3 l sau chiar chiar 5-10 l/24 h..
Se corecteaza prin administrare de solutii izotone.
2. Deshidratarea hipertona apare cand apa este eliminata in proportie mai
mare decat electrolitii (prin polipnee între 1 şi 1,5 l/24 h, transpiraţie exagerată 2-3-5 l/24 h).
Apare in: transpiratii exagerate, polipnee, D.Z., insolatie, febra, lipsa de aport de apa.
Aceasta se corecteaza prin administrarea de solutii hipotonice.
3. Deshidratarea hipotona - se produce cand se elimina sarurile minerale in proportie mai mare decat apa.
Poate aparea dupa:
- administrarea de medicamente diuretice;
- poliurii patologice, insuficienta cortico-suprarenala;
- transpiratii abundente.
Se corecteaza prin administrarea solutiilor hipertonice.
Dupa cantitatea de lichide pierdute:
1. Deshidratare usoara sau de grad I - pierderile de lichide nu depasesc 5% din greutatea corporala,
pacientul prezinta numai sete exagerata fara modificari clinice.
2. Deshidratare medie sau de gradul II - pierderile de lichide ajung la 8% din greutatea corporala.
3. Deshidratare grava (severa) sau de gradul III - pierderile de lichide ajung la 10% din greutatea corporala.
Semnele clinice de deshidratare apar in deshidratarile de gradul II si III; acestea sunt:

16
- turgor cutanat prezent;
- hipotensiune arteriala
- pacientul isi pastreaza cunostinta in deshidratarea de gradul II;
- puls accelerat si slab;
- diureza scazuta;
- infundarea globilor oculari;
- uscaciunea limbii si cianoza extremitatilor.
- in deshidratarea de gradul III apare starea de obnubilare, TA foarte scazuta, puls filiform, oligoanurie,
chiar coma.

Semnele deshidratarii la copii mici si sugari:

- pliu cutanat persistent,
- fontanele infundate,
- globi oculari hipotoni.
!!! In tratamentul deshidratarilor se urmareste inlaturarea cauzelor care le-au generat si
inlocuirea stricta a pierderilor de apa si electroliti.

BILANTUL HIDRIC

Bilantul hidric al organismului consta in compararea aportului de lichide, cu volumul lichidelor

eliminate care, in mod normal trebuie sa fie egale.
Compararea aportului si eliminarilor poate arata astfel:
• bilant hidric pozitiv daca aportul depaseste eliminarea, in caz de hiperhidratare;
• bilant compensat cand aportul este egal cu pierderile (normal)
• bilantul negativ cand pierderile sunt mai mari decat aportul; indica stare de deshidratare.
Pentru stabilirea si efectuarea unei rehidratari corecte a organismului trebuie sa se cunoasca tipul de
deshidratare, simptomele, investigatjile de laborator, greutatea corporala a pacientului, bilantul hidric.

Interventiile asistentului/asistentei pentru reechilibrarea hidro-electrolitica a pacientului:

- cantareste bolnavii pentru aflarea greutatii in fiecare zi;
- masoara cantitatea de lichide ingerate;
- recolteaza sange prin punctie venoasa pentru analize de laborator:
- Ht, Hb, globule rosii,
- ionograma: Na+ = 137-147 mEq/l sau 135-144 mM/l ;
K+ = 4,5 - 5,5 mEq/l sau 3,2 - 5,0 mM/l;
Cl= 97-107 mEq/l sau 97 -107mM/l;
Ca++ = 5 mEq/l (9-11 mg%) sau 2,25 -2,26 mM/l;
Mg++= 1,6 - 2,3 mEq/l sau 0,75 -1,05mM/l
- pH sanguin VN = 7,34 - 7,44
- Bicarbonatul standard VN = 22 - 26 mM/l;
- Rezerva Alcalina VN=27mEq/l
- Proteinemia VN = 65 - 85g/l
- Ureea sanguina VN = 16,7 - 45,8mg/dl sau 18 - 35g/24h U.
- recolteaza urina pentru - examen sumar, pH-ul urinar, ionograma urinara;
- masoara functiile vitale (T°, puls, TA, respiratie, diureza) si noteaza valorlle in foaia de temperatura;
- determine volumetric: cantitatea de lichide eliminate prin diureza, numar de scaune, cat si prin pierderi
patologice (varsaturi, transpirapiratie abundenta), lichide de aspiratie.
- administreaza solutiile electrolitice indicate de medic prin perfuzie IV;
- asigura igiena pielii si a cavitatii bucale;
- administeaza regimul alimentar indicat.

17
 Criteriile clinice pentru stabilirea necesarului de lichide al bolnavului deshidratat:
- senzatia de sete
- turgor cutanat
- frecventa pulsului
- masurarea TA '
;
- cianoza extremitatilor
- uscaciunea limbii
Ratia de corectare reprezinta cantitatea de lichide pierdute de bolnav pana la inceperea reechilibrarii
hidroelectrolitice.
La sugar pentru orientarea rehidratarii se va cantari zilnic.

Restabilirea echilibrului hidro-electrolitic este o urgenta medicala.

Electrolitii se inlocuiesc la recomandarea medicului in raport cu valorile ce se obtin in urma efectuarii
ionogramei din sange si in raport cu pierderile existente.
Necesarul de lichide a bolnavului se calculeaza astfel: la nevoile bazale ale organismului se adauga o
cantitate de lichide egala cu pierderile prin varsaturi, transpiratii, diaree, aspirate gastrica, febra si
pansamente;
- pentru fiecare grad de temperatura, depasind 37°C, bolnavul va priml 500 ml lichide.

STABILIREA NECESITATILOR HIDRICE SI MINERALE

Se face prin:
- stabilirea felului deshidratării
- simptomatologia deshidratării
- investigaţii de laborator.
Diferenţa dintre cifra normală a unul ion din plasmă şi cifra constatată la bolnav reflectă deficitul lui la un
litru apă extracelulară.
Aceasta se înmulţeşte cu cantitatea totală de apă extracelulară, care la un individ de 70 kg este de 14l.
Cifra obţinută reprezintă deficitul global al ionului respectiv.
Dacă nu se poate stabili cu certitudine felul deshidratării, se administrează în părţi egale glucoză şi soluţii
izotonice de săruri minerale.
Cantitatea lichidelor necesare organismului se stabileşte prin însumarea raţiei de întreţinere şi a raţiei de
corectare a dezechilibrelor anterioare:
- raţia de întreţinere = pierderile de lichide/24 h
- raţia de corectare = se face pe baza analizelor de laborator şi intră în competenţa medicului.
Nevoia de apă a copilului deshidratat se face după suprafaţa corporală, pe bază de tabele speciale, iar a
sugarului, după greutatea corporală 100/180 ml/kg corp (valori obţinute din totalizarea pierderilor normale
ale copilului):
- 25-30 ml perspiraţie
- 50-100 ml transpiraţie
- 10-20 ml cu scaunul
- 35-40 ml urină/kg corp/24 h, precum şi a pierderilor în plus (diaree, vărsături, febră).

TULBURĂRI ALE FLUIDELOR

Volumul deficitar de fluid:
- hipovolemie
- deshidratare
Se datoreşte pierderilor excesive (vărsături, aspiraţie, diaforeză, arsuri, diuretice) sau mişcării fluidului
(spaţiul al III-lea): acumulare anormală de fluid în diferite zone ale organismului (ascită, edem periferic
hematom).

18
Manifestări - piele uscată cu turgor redus
- membrane, mucoase uscate, buze uscate, limba arsă
- ochii adânciţi, moi
- letargie, sete
- scăderea eliminării urinare, urină concentrată cu densitate mare,
- tahicardie, hipotensiune arterială
- scăderea presiunii venoase centrale
- creşterea hemoglobinei şi a hematocritului prin hemoconcentraţie
- creşterea ureei sanguine
- dificultăţi de deglutiţie
- voce scăzută
- hipotonia globilor oculari
- crampe musculare şi abdominale
- confuzii mintale,halucinaţii,agitaţie psihomotorie.
Când apa din organism scade sub 20% din greutatea corporală apare decesul.

Intervenţiile - măsoară şi notează zilnic ingestia şi eliminarea

asistentei - cântăreşte zilnic pacientul
- monitorizează semnele vitale, nivelul de conştienţă, parametrii clinici, rezultatele
de laborator, slăbiciune, nelinişte, agitaţie riguroasă
- menţine integritatea membranelor mucoase prin igienă
riguroasă
- îngrijeşte tegumentele cu atenţie pentru evitarea atingerii integrităţii lor
- inspectează zilnic zonele de presiune de poziţie şi le masează la fiecare două ore
- asigură aportul lichidian 2500 ml/zi din care 1500 ml per os9 soluţii izotone + apă
plată) sau parenteral hidratare cu soluţii izotone: S.F 9‰,glucoză 5%.

Excesul volumului de lichid:

- merge în sectorul extracelular, dând naştere la edeme - se datoreşte creşterii Na şi a cantităţii de apă prin
retenţie şi/sau ingestie excesivă, scăderii excreţiei renale de Na si apă, scăderii mobilizării de lichide în
interiorul spaţiului intravascular.

Manifestări - creşterea acută în greutate

- edem periferic
- pleoape edemanate
- creşterea presiunii venoase centrale
- hipertensiune arterială, puls puternic
- dispnee, raluri crepitante
- turgescenţa jugularelor
- scăderea hemoglobinei şi a hematocritului
- scăderea densitaţii urinare
Intervenţiile - educă pacienţii cronici, privind apariţia acestor semne
asistentei - educă pacientul şi familia privind importanţa aportului scăzut de lichide şi Na
- măsoară zilnic ingestia şi eliminarea
- cântăreşte zilnic pacientul
- observă edemul periferic
- ascultă frecvent respiraţia
- evaluează semnele şi simptomele de edem pulmonar
- stabileşte cantitatea de lichide pentru fiecare tură
- educă pacientul privind efectul diureticelor asupra echilibrului
hidroelectrolilic
19
 - învaţă pacientul care sunt lichidele şi alimentele cu conţinut crescut în Na
- schimbă concepţia de preparare a alimentelor
- administreaza la indicatia medicului soluţii hipertone: glucoză 10%, manitol 10%,
20%.

TULBURĂRI ELECTROLITICE

Natriul reprezinta 90% din cantitatea de cationi din lichidul extracelular, valoarea normala fiind de
137-147 mEq/l. Sodiul determina presiunea osmotica, crestera TA, regleaza echilibrul acido-bazic, prin
combinarea cu cloruri si bicarbonat.
Hiponatremia
Manifestări:
-deficit de Na sub 130 mEq/l
- cefalee, confuzie
- anxietate, piele umedă
Intervenţiile asistentei:
- creează un mediu de siguranţă, pacientul fiind agitat şi confuz
- recunoaşte modificările de comportament si anunta medicul;
- acordă suport psihologic
- acordă suport moral familiei
- punctioneaza o vena, monteaza o perfuzie IV. cu solutii hipertonice;
- administreaza solutie de ser fiziologic I.V. si medicamentele recomandate; monitorizează soluţiile
intravenoase şi rata de flux a acestora;
- aport de Na i.v. : Na Cl 9‰, după formula:
Deficit de Na (mmol) = 0,6 x G x 140 (natremie)
1g Na Cl = 17 mmol Na
- inregistreaza in F.O. toate cantitatile de lichide perfuzate;
- monitorizeaza perfuzia (60 picaturi/min) si funtiile vitale ale pacientului;
- apreciaza eficienta interventiilor aplicate;
- educa pacientul sa evite consumul excesiv de apa, sa respecte doza de diuretice recamandata, sa evite
purgativele drastice (sarea amara).
Hipernatremia
Manifestări:
- excesul de Na: peste 150 mEq/l
- agitaţie ce poate progresa spre convulsii
- membrane, mucoase uscate
- sete, hiperemia feţei
- tahicardie, hipertensiune arterială
Intervenţiile asistentei:
- reduce ingestia de Na- atentioneaza pacientul sa reduca sarea din alimentatie - regim hiposodat;
- monitorizeaza functiile vitale, noteaza valorile in F. O.
- masoara si noteaza toate cantitatile de solutii perfuzate;
- linisteste pacientul si familia daca este cazul;
- educa pacientul sa respecte regimul alimentar si cantitatea de lichide /24h.
- creează un mediu de siguranţă
- monteaza o perfuzie si administreaza la recomandarea medicului solutii fara Na - Glucoza 5%, dextran,
medicamentele diuretice;
Kaliu: constituie un important ion din lichidul intracelular, regleaza actlvitatea neuromusculara.
Hipopotasemia
Manifestări;

20
- nivelul redus de K sub 3 mEq/l
- slăbiciune, scăderea peristaltismului până la ileus
- scăderea poftei de mâncare
- crampe musculare la extremităţi
- greţuri, fatigabilitate
Intervenţie asistentei:
- administrează la indicatia medicului intravenos K cu mare prudenţă administrare de K per os 3-5 g/zi,
soluţie KCl 7,4% 6-8 g/zi, aldactonă, sub monitorizare EKG
- monitorizează aritmiile cardiace
- asigură mediul de siguranţă
- monitorizează sunetele intestinale
- măsoară cu atenţie ingestia şi excreţia
- educă pacientul să consume alimentele bogate în K (banane, spanac, varză de Bruxelles, citrice, piersici,
caise)
Hiperpotasemia
Manifestări:
- exces de potasiu peste 5,5 mEq/l
- greaţă, crampe abdominale
- diaree (hiperactivitate intestinală)
- parestezii, slăbiciune, iritabilitate
- aritmii cardiace severe
- schimbarea personalităţii
Intervenţiile asistentei:
- administrează perfuzii de glucoza şi insulina sau bicarbonat (scad nivelul de K prin uşurarea pătrunderii lui
în celulă)
- monitorizează aritmiile cardiace
- asigură mediul de securitate
Hipercalcemia reprezinta cresterea Ca in sange peste valorile normale, ca urmare a excretiei
excesive de parathormon de catre glandele paratiroide.
Manifestari clinice:
- cefalee, varsaturi, tahicardie, HTA;
- rise de nefrocalcinoza, litiaza renala,litiaza biliara.
Rolul delegat al asistentei medicale:
- administreaza medicamente care elimina Ca - Furosemid;
- monitorizeaza functia inimii prin EKG - Holter, TA, T°;
Interventii independente:
- asigura igiena tegumentelor si mucoaselor;
- administreaza regimul alimentar si sfatuieste bolnavul si apartinatorii sa limiteze consumul de lactate si
branzeturi, cat si luarea medicamentelor care coniln calciu fara recomandare medicala;
- recomanda pacientului sa consume cantitati suficiente de lichide evitand apa minerala carbogazoasa;
poate consuma apa plata, ceai, apa fiarta si racita.
Hipocalcemia reprezinta scaderea Ca in sange sub 4 mEq/L ca urmare a unei tulburari de secretie a
paratiroidelor.
Manifestarile bolnavului: *
- semne de tetanie sau aparitia crizelor de spasmofilie.
Rolul delegat al asistentei:
- administreaza preparate de Ca I.V. lent, in criza de spasmofilie;
- preparate de Ca per os cu vitamina D in afara crizei;
Rolul independent al asistentei:
- administreaza regimul alimentar care trebuie sa fie bogat in lactate, branzeturi, ou, carne, vitamine;
- sfatuieste pacientul/pacienta sa reduca consumul de cafea;

21
- evalueaza starea generala a bolnavului; dupa aplicarea tratamentului dispar spasmele si contractiile musculare.
Evaluarea interventiilor aplicate
Reechilibrarea hidro-electrolitica a bolnavului se efectueaza sub supravegherea si indrumarea stricta a medicului.
Deshidratarile de gradul II si III se trateaza de obicei la serviciul de terapie intensiva. Asistenta va urmari
ameliorarea starii bolnavului dupa urmatoarele manifestari:
 disparitia senzaliei de sete;
 normalizarea pulsului bolnavului;
 valorile T.A. cresc treptat;
 dispar crampele musculare;
 se restabileste turgorul cutanat;
 dispar infundarile fontanelelor la sugari;
 diureza se normalizeaza;
 se restabileste starea de constienta la copii.

Evaluarea starii de hiperhidratare

Hiperhidratarea se manifesta prin aparitia urmatoarelor simptome:
- cefalee, greata, varsaturi, crampe musculare, oboseala;
- somnolenta, convulsii;
- coma cu H.T.A. ;
- formare de edeme (revarsate pleurale, pericardice, peritoneale).
Interventiile de urgenta:
- restrictie de lichide pana la cura de sete;
- restrictie de sare in deshidratarea hipertona; pacientul va primi un regim desodat;
- perfuzii cu solutii depletizante (diuretice): Manitol, glucoza 33%, medicatie diuretica pe cale I.V., punctii
evacuatoare, dializa extrarenala;
- controlul presiunii venoase centrale (PVC) pentru a se evita in cursul aportului hidromineral accidentele de
hiperhidratare.
Tehnici de hidratare
1. Hidratare pe cale naturala sau calea orala
- calea fiziologică de administrare a lichidelor
- declanşează reflex funcţia normală a tubului digestiv şi a glandelor anexe, funcţie necesară absorbţiei
lichidelor
- se renunţă la această cale în caz de: vărsături, stenoză pilorică şi esofagiană, negativism total din partea
pacientului
2. Hidratare pe cai artificiale:
a. prin sonda nazo - gastrica sau nazo – duodenala
- administrarea lichidelor se face prin sondă duodenală
- lichidele se administrează picătură cu picătură într-un ritm de 60-100/minut
- se menţine temperatura lichidului în timpul administrării
c.rectala
- se face prin clismă, picătură cu picătură, sau clisme Katzenstein (vezi alimentaţia artificială prin clisme)
b. parenterala: picătură cu picătură, a soluţiei medicamentoase pentru reechilibrare hidroelectrolitică
hidroionică şi volemică a organismului :
- perfuzia I.V. este calea cea mai folosita:
- subcutanată :
- se face prin perfuzii:
- resorbţia este lentă
- poate determina accidente: necroza ţesuturilor prin compresiune, coagularea ţesuturilor (când
temperatura este prea înaltă), flegmoane, complicaţii septice

TERAPIA INTRAVENOASĂ ÎN ANESTEZIE

22
 Terapia pe cale venoasă este singura modalitate de a corectare a dezechilibrelor hidrice, electrolitice,
energetice şi acido-bazice. Ca şi în terapia intensivă şi în anestezie scopul esenţial sete menţinerea
homeostaziei generale în timpul actului operator care depinde de:
- evitarea deshidratării sau hiperhidratării, menţinând un bilanţ hidric stric şi adecvat bolnavului,
- menţinerea unei presiuni osmotice constante (izotonia),
- menţinerea concentraţiei normale a ionilor de H+ (isohidria),
- asigurarea aportului caloric,
- aport al transporturilor de oxigen.
Bilantul hidric ( vezi mai sus)
Aportul caloric
Necesarul de calorii la adult: 30-40 Kcal/kg/24 ore; 0,15 g N/Kg/24 ore.
Raportul N/calorii 1/150-1/300.
Aceasta se realizează şi distribuie astfel:
- proteine (aminoacizi, plasmă, sânge) 30% din totalul de calorii,
- glucide (glucoză, fructoză) 50% din totalul de calorii,
- lipide (intralipid, lipofundin) 20% din totalul de calorii.
Calea digestivă este cea mai indicată pentru alimentaţie deoarece nu scurt circuitează ficatul ca şi la
alimentaţia parenterală.
Aport de transportator de oxigen
Pentru ca oxigenul să ajungă la ţesuturi este necesar să fie o concentraţie a Hb peste 10g., în caz contrar se
face transfuzie sanguină. Transfuzia este indicată când Ht (hematocritul ) scade sub 30% iar Hb
(hemoglobina) sub 10g la 100ml sânge.

Tipuri de fluide
Rolul asistentei medicale este sa cunoasca solutiile, concentratia, compatibilitatile dintre ele si
medicamente pentru a pregati si a administra o perfuzie la indicatia medicului, in vederea restabilirii
echilibrului initial al organismului.
In functie de concentratie, solutiile perfuzabile se clasifica in:
- izotonice - aceeaşi concentraţie cu lichidul organismului (plasma)
- hipertonice - concentraţie mai mare decât lichidul organismului
- hipotonice - concentraţie mai scăzuta decât lichidul organismului.
In functie de scopul urmarit, solutiile perfuzabile se clasifica in:
1. solutii de baza pentru prepararea unei perfuzii;
2. solutii de corectare a dezechilibrelor electrolitice si metabolice;
3. solutii pentru alimentatia parenterala.

1. Solutii de baza servesc ca mijloc de transport pentru medicamente, solutii corectoare, lichide.
Exemple:
- Solutii izotonice de electroliti (contin ionii din plasma in concentratii fiziologice).
Solutia de clorura de Na concentratie 0,9% in pungi P.V.C. de 250 ml, 500 ml, 1000 ml (cunoscuta sub
denumirea de ser fiziologic) si solutia de glucoza 5% sunt cele mai folosite.
2. Solutiile de corectare se folosesc la corectarea perturbarilor metabolice (alcaloza, acidoza), la
completarea unui deficit electrolitic si la reglarea insuficientelor functionale.
Exemple: solutii de electroliti concentrate: K, Na, Ca si Mg (hipertonice) se administreaza diluate in solutii
izotonice deoarece introducerea directa I.V. poate produce reactii cu risc vital (de exemplu, flutter
ventricular la administrarea de solutie de K nedizolvat).
Solutii hipertonice:
- solutia de clorura de Na 10%, 20%
- solutia de glucoza 10%, 20%, 33%, 40%
- solutia de lactat de Na 110g%o, lactat de K 50%

23
 Alte solutii de corectare:
- solutie tampon de bicarbonat de Na in concentrate 1,4%, 4%, 8,4% se folosesc la corectarea
acidozei metabolice.
Solutii diuretice osmotice:
- sorbitol 40%, manitol 10% si 20% se folosesc in tulburari de diureza, reducerea edemelor, fortarea
diurezei in intoxicatii.
Solutii hipotone se folosesc la corectarea deshidratarilor hipertonice:
- Solutia clorura de Na 4,5g%o; 2,25g%0;
- Solutia de glucoza 2,5% (25%o).
Solutiile izotonice se folosesc in corectarea deshidratarilor izotonice:
- solutia de ser fiziologic 0,9%, solutia de glucoza 5%.
3. Solutii pentru alimentatie parenterala
• Carbohidratii: solutii de glucoza, diferite concentratii, solutiile de fructoza, dextroza 5%, 10%, 20%;
• Aminoacizii sunt indispensabili sintezei proteinelor, deoarece organismul nu-si poate sintetiza aminoacizii
esentiali, acestia trebuie sa fie administrati in solutii perfuzabile.
Exemple: Arginina, Aminosteril, Aminoplasmal L-10, Plasmasteril solutii in flacoane de sticla.
Aminoacizii nu se administreaza in combinatie cu alte solutii sau cu medicamente deoarece au capacitate
de interactiune.
Cei 8 aminoacizi esenjiali sunt: izoleucina, leucina, lizina, metionina, fenilalanina, treonina, triptofan,
valina.
De retinut: Solutiile de aminoacizi si de glucide trebuie protejate- in timpul depozitarii si administrarii- de
temperaturi ridicate si de lumina.

■ DE ŞTIUT:
- toate fluidele administrate i.v. trebuie etichetate cu data, ora, medicaţia adăugată şi doza
- rata de flux = nr.pic./min
- sursele de contaminare a perfuziei: înainte, prin manevre necorespunzătoare şi în timpul perfuziei
- substanţe adiţionale
- schimbarea flaconului
- aer poluat
-injecţii complementare

STOP CARDIO-RESPIRATOR

Oprirea respiraţie – stop respirator.

Oprirea inimii – stop cardiac. Încetarea atât a funcţiei respiratorii, cât şi a funcţiei cardiace duc la
stopul cardiorespirator care corespunde cu moartea clinică. Între moartea clinică şi moartea biologică a
ţesutului nervos – ţesutul cel mai sensibil la lipsa de oxigen – există un interval de timp scurt de 30-90
secunde în care funcţiile vitale pot fi restabilite. Oprirea respiraţiei este urmată la câteva minute de oprirea
circulaţiei – a inimii. Oprirea inimii este urmată la câteva secunde (30 secunde) de oprirea respiraţiei.
Stopul cardiac este un stop cardio-respirator ce necesită obligatoriu resuscitarea ambelor funcţii şi care
produce leziuni celulare, acidoză metabolică prin acumulare de deşeuri – acid lactic.

24
 Cauzele stopului cardiac si /sau respirator pot fi: hipovolemie, tahicardie ventriculară, asistolie,
tamponada cardiac, hipoxie, durere intensă, infarct de miocard, embolie pulmonară, embolie gazoasă,
emoţie puternică, fibrilaţie ventriculară.
Evaluarea rapidã a stãrii pacientului se face prin controlul respiraţiei – semnul oglinzii ; se va
încerca ascultarea respiraţiei direct lipind urechea de toracele bolnavului. Se observă prezenţa sau
absenţa mişcărilor respiratorii. Controlul pulsaţiilor cardiace (puls femural, puls carotidian). Se face
controlul reflexului pupilar. Se observă dimensiunile pupilelor, culoarea tegumentelor., existenţa
cianozei.

A) SUPORT VITAL DE BAZĂ

Suportul vital de bază (SVB) reprezintă menţinerea libertăţii căilor aeriene, suportul ventilaţiei şi circulaţiei
fără ajutorul vreunui echipament cu excepţia dispozitivelor de protecţie. Se asigură securitatea salvatorului,
victimei şi a persoanelor din jur.
¯
EVALUEAZĂ STAREA DE CONŞTIENŢĂ
Se evaluează starea de conştienţă a victimei - se scutură uşor de umeri şi se întreabă cu voce tare: " s-a
întâmplat ceva?" Dacă victima răspunde verbal sau prin mişcare se lasă în poziţia în care a fost găsită (cu
condiţia să fie în siguranţă), este evaluată starea victimei şi, dacă este necesar, se solicită ajutor; se trimite o
persoană după ajutor sau, dacă salvatorul este singur, se lasă victima şi merge chiar el după ajutor;
salvatorul reevaluează periodic victima.
¯
STRIGĂ DUPĂ AJUTOR
Dacă victima nu răspunde, salvatorul trebuie să strige după ajutor.
¯
DESCHIDE CĂILE AERIENE
Victima va fi aşezată în decubit dorsal; se deschid căile aeriene plasând o mână pe frunte şi, cu blândeţe, se
împinge capul spre spate, păstrând policele şi indexul libere pentru eventuala pensare a nasului (dacă va fi
necesară ventilarea); cu vârfurile degetelor celeilalte mâini plasate sub menton se ridică bărbia victimei
pentru a deschide căile aeriene. Menţinând căile aeriene deschise, salvatorul încearcă să stabilească, timp de
maxim 10 secunde, dacă victima respiră normal (se exclud mişcările ventilatorii ineficiente, gaspurile)
privind mişcările peretelui toracic anterior, ascultând zgomotele respiratorii de la nivelul căilor aeriene
superioare, simţind fluxul de aer pe obraz.
¯
ABSENŢA VENTILAŢIILOR NORMALE
În primele minute după oprirea cordului victima mai poate respira slab sau poate avea gaspuri rare,
zgomotoase. Nu trebuie confundate cu respiraţia normală. Încercarea de a determina existenţa unor respiraţii
normale privind, ascultând şi simţind fluxul de aer, trebuie să dureze cel mult 10 secunde. Dacă salvatorul
nu este sigur că victima respiră normal, trebuie să actioneze ca şi cum nu ar respira normal.
¯
ALERTEAZĂ 112
Dacă victima nu respiră normal salvatorul va trimite pe cineva după ajutor, iar dacă este singur, va lăsa
victima şi se va duce după ajutor; la întoarcere va începe compresiile toracice.
¯
30 COMPRESII TORACICE
Salvatorul îngenunchează lângă victimă şi plasează podul palmei pe centrul toracelui victimei; podul
palmei celeilalte mâini se plasează peste mâna care se află pe torace şi se întrepătrund degetele mâinilor,
evitând astfel compresia pe coaste. Poziţia mâinilor trebuie să fie astfel încât să nu exercite presiune pe
regiunea epigastrică sau pe apendicele xifoid. Salvatorul se va poziţiona vertical deasupra toracelui victimei
şi, cu coatele întinse, va efectua compresia cu 4-5 cm a sternului; după fiecare compresie, toracele trebuie să
revină la normal fără a pierde contactul mâinilor cu sternul; compresiile şi decompresiile se continuă cu o

25
frecvenţă de 100/minut (ceva mai puţin de 2 compresii/sec); compresiile şi decompresiile trebuie să fie
egale ca intervale de timp.
¯
2 VENTILAŢII 30 COMPR]ESII
După 30 de compresii se redeschid căile aeriene prin împingerea capului şi ridicarea mandibulei se pensează
părţile moi ale nasului folosind policele şi indexul mâinii de pe frunte se deschide puţin cavitatea bucală a
victimei, menţinând însă bărbia ridicată salvatorul inspiră normal, pune buzele în jurul gurii victimei
asigurând o bună etanşeitate şi expiră constant în gura victimei; în timpul expirului salvatorul va privi
ridicarea peretelui toracic anterior şi va urmări menţinerea ridicată a acestuia timp de 1 secundă, ca într-o
respiraţie normală; aceasta reprezintă o ventilaţie eficientă se menţine capul în hiperextensie şi bărbia
ridicată, se îndepărtează gura de victimă şi se urmăreşte revenirea toracelui la poziţia iniţială, pe măsură ce
aerul iese din plămâni salvatorul inspiră din nou şi expiră încă o dată în gura victimei, astfel încât să obţină
două ventilaţii eficiente. După aceasta, se repoziţionează rapid mâinile în poziţie corectă pe toracele victimei
pentru a executa încă 30 de compresii toracice.

Se continuă efectuarea compresiilor toracice şi a ventilaţiilor într-un raport de 30:2 întreruperea

compresiilor şi ventilaţiilor pentru reevaluarea victimei este indicată doar dacă aceasta începe să respire
normal; altfel, resuscitarea nu trebuie întreruptă. Ghidurile actuale recomandă ca resuscitatorul să
administreze o ventilaţie într-o secundă, cu un volum de aer care să determine expansionarea toracelui
victimei, dar evitând ventilaţiile rapide sau bruşte. Aceste recomandări se aplică tuturor tipurilor de
ventilaţie din timpul RCP, incluzând atât ventilaţia gură-la-gură cât şi ventilaţia pe mască şi balon, cu sau
fără suplimentare de oxigen. Ventilaţia gură-la-nas reprezintă o alternativă eficientă la ventilaţia gură-la-
gură în situaţiile de traumă facială severă sau dacă gura nu poate fi deschisă, atunci când victima este
ventilată în apă sau când este dificilă obţinerea unei bune etanşeităţi prin ventilaţie gură-la-gură. Nu există
date publicate care să evidenţieze siguranţa, eficienţa sau posibilitatea de a ventila gură-la-traheostomă, dar
poate fi folosită la o victimă cu tub de traheostomă sau stomă traheală dacă este necesară ventilarea acesteia.
Pentru aplicarea corectă a ventilaţiilor pe mască şi balon este nevoie de aptitudini practice şi îndemânare.
Resuscitatorul trebuie să reuşească deschiderea căilor aeriene prin subluxaţia anterioară a mandibulei
fixând în acelaşi timp masca pe faţa victimei. Este o tehnică adecvată pentru resuscitatorii laici care lucrează
în anumite zone cum ar fi cele în care există risc de intoxicaţie cu cianuri sau expunere la alţi agenti toxici.
Există şi alte situaţii specifice în care persoanele laice sunt instruite şi reinstruite să acorde primul ajutor
care include executarea ventilaţiei pe mască şi balon. În aceste situaţii ar trebui urmate aceleaşi reguli stricte
de instrucţie ca şi în cazul personalului medical.
Dacă ventilaţiile iniţiale nu au determinat ridicarea peretelui toracic, ca într-o respiraţie normală,
atunci, înaintea următoarei tentative: se verifică gura victimei şi se îndepărtează orice obstrucţie vizibilă se
verifică din nou dacă hiperextensia capului şi ridicarea bărbiei sunt corecte, oricum, nu trebuie încercată
efectuarea a mai mult de două ventilaţii, înainte de fiecare reluare a compresiilor toracice
Dacă la resuscitare participă mai mulţi resuscitatori, aceştia ar trebui să se schimbe la fiecare 1-2 minute
pentru a evita epuizarea fizică. Efectuarea schimbului între resuscitatori se va face cât mai rapid.

26
Resuscitarea doar cu compresii toracice - poate fi efectuată, după cum urmează: dacă salvatorul nu poate
sau nu doreşte să administreze ventilaţii gură-la-gură, atunci va efectua doar compresii toracice; în acest caz,
compresiile toracice trebuie efectuate continuu, cu o frecvenţă de 100/minut
Resuscitarea va fi oprită pentru reevaluare doar dacă victima începe să respire normal; altfel
resuscitarea nu trebuie întreruptă. Resuscitarea va fi continuată până când soseşte un ajutor calificat care
preia resuscitarea, victima începe să respire normal, salvatorul este epuizat fizic. Respiraţiile agonice sunt
prezente la aproximativ 40% din pacienţii în stop cardio-respirator şi nu trebuie confundate cu respiraţia
normală.
Suport vital de bază în spaţii înguste. În cazul SVB în spaţii înguste efectuată de un singur salvator
este recomandată efectuarea resuscitarea peste capul victimei, iar în cazul existenţei a doi salvatori, se
recomandă poziţia-călare. Resuscitarea cu doi salvatori. Deşi resuscitarea efectuată de doi salvatori este
mai puţin solicitantă, totuşi este important ca ambii resuscitatori să cunoască complet algoritmul şi să fie
antrenaţi. Chemarea ajutorului este o prioritate; astfel, un salvator începe singur resuscitarea, iar celălalt
pleacă după ajutor; se recomandă ca salvatorii să stea de o parte şi de alta a victimei; (se utilizează un raport
de 30 compresii la 2 ventilaţii; la finalul fiecărei serii de 30 compresii, salvatorul respectiv va fi pregătit să
administreze cele două ventilaţii; pentru o mai bună coordonare, cel care face compresiile poate număra cu
voce tare; ridicarea bărbiei şi extensia capului vor fi menţinute tot timpul resuscitării; se administrează cele
două ventilaţii timp în care compresiile toracice se întrerup; acestea se reiau imediat după a doua ventilaţie,
aşteptând doar ca salvatorul să îndepărteze buzele de pe faţa victimei; dacă salvatorii vor să facă schimb de
locuri, pentru că de obicei, cel care face compresiile toracice oboseşte, acesta trebuie să se facă cât mai rapid
cu putinţă.
Algoritmul suportului vital de bază în spital. Pentru stopul cardio-respirator petrecut în spital,
diferenţa dintre SVB şi SVA (suport vital avansat) nu este atât de netă, resuscitarea fiind un proces continuu,
armonios. Tot personalul medical trebuie să fie instruit în RCP astfel încât să fie imediat recunoscut,
echipele de intervenţie să fie alertate printr-un număr de telefon standard, iar resuscitarea să poată .fi iniţiată
imediat. Resuscitarea imediată presupune folosirea adjuvanţilor pentru menţinerea deschisă a căilor aeriene
şi pentru ventilaţie, accesul la un defibrilator într-un timp mai mic de 3 minute. Pentru pacienţii internaţi
poate exista o perioadă de alterare hemodinamică şi stop cardiorespirator neasistate. Toţi pacienţii cu risc
înalt de stop cardio-respirator trebuie să fie internaţi într-un spaţiu unde există posibilitatea de monitorizare
permanentă şi unde resuscitarea poate începe imediat. Secvenţă de acţiuni: se asigură securitatea
salvatorului şi a victimei, se evaluează starea de conştienţă a pacientului; personalul medical în prezenţa
unui pacient în colaps sau aparent inconştient, aflat în spital, va chema întâi ajutor şi apoi va evalua starea
de conştienţă a victimei. Dacă pacientul este conştient i se va administra oxigen este monitorizat şi i se va
stabili o linie venoasă până la sosirea liniei de gardă. Dacă pacientul este inconştient: se cheamă ajutor, se
aşează victima în decubit dorsal şi se deschid căile aeriene, se aplică extensia capului şi ridicarea
mandibulei şi se îndepărtează orice corp străin sau secreţii vizibile de la nivelul cavităţii bucale folosind o
pensă sau aspirator, dacă se suspicionează traumă cervicală se vor deschide căile aeriene folosind
subluxaţia anterioară a mandibulei; menţinerea deschisă a căilor aeriene şi ventilaţia adecvată reprezintă o
prioritate în faţa unei suspiciuni de leziuni spinală; dacă subluxaţia mandibulei este insuficientă pentru
deschiderea căilor aeriene se va recurge la o minimă extensie a capului pentru deschiderea acestora folosind
stabilizarea manuală a capului pentru menţinerea acestuia în ax cu trunchiul (sunt necesari mai mulţi
salvatori). Menţinând căile aeriene deschise, salvatorul încearcă să stabilească, timp de maxim 10 secunde,
dacă victima respiră normal privind mişcările peretelui toracic anterior, ascultând zgomotele respiratorii la
nivelul căilor aeriene superioare, simţind fluxul de aer la nivelul obrazului. Respiraţia anormală (gaspuri,
respiraţie slabă sau zgomotoasă) reprezintă un semn de instalare al SCR şi nu va fi considerată semn de
prezenţă a circulaţiei sangvine). Personalul medical va palpa pulsul carotidian simultan cu căutarea
semnelor de viaţă nu mai mult de 10 secunde. Dacă pacientul nu prezintă semne de viaţă sau există dubii se
va începe imediat SVB, dacă pacientul nu respiră dar prezintă puls carotidian se va ventila cu o frecvenţă de
10 ventilaţii pe minut verificând pulsul carotidian la fiecare 10 ventilaţii. O persoană va începe SVB iar
celelalte vor chema echipa de resuscitare,vor pregăti echipamentul şi vor aduce defibrilatorul. În cazul unui
singur salvator acesta va părăsi pacientul pentru alertarea echipei de resuscitare. Secvenţa SVB rămâne

27
nemodificată (30 compresii toracice urmate de 2 ventilaţii). Pentru a evita oboseala personalului şi pentru a
menţine o calitate bună a compresiilor toracice cei care le efectuează se vor schimba la 2 minute. Căile
aeriene se vor menţine deschise, iar ventilaţia se va efectua cu echipamentul adecvat care se află cel mai
aproape de victimă (pocket mask, masca laringiană sau mască-balon de ventilaţie), intubaţia traheală fiind
efectuată doar de personal antrenat şi cu experienţă în domeniu. Timpul de insuflaţie este de o secundă, iar
volumul expirator trebuie să producă expansiune toracică normală. Se va administra oxigen cât mai repede
posibil. O dată traheea intubată compresiile toracice vor fi efectuate neîntrerupt ( cu excepţia momentelor de
defibrilare) cu o frecvenţă de 100 pe minut iar ventilaţiile vor fi administrate 10 pe minut evitându-se
hiperventilaţia pacientului. În absenţa echipamentului de ventilaţie se va practica ventilaţie gură la gură. În
cazul în care salvatorul nu poate sau nu vrea să administreze ventilaţia gură la gură va efectua numai
compresii toracice până la sosirea ajutorului sau echipamentului de ventilaţie. Când defibrilatorul este
accesibil se aplică imediat padelele şi se analizează ritmul. Padele autoadezive vor fi aplicate fără
întreruperea compresiilor toracice. Compresiile toracice vor fi începute imediat după defibrilare.
Resuscitarea se continuă până la sosirea echipei de resuscitare sau până când pacientul prezintă semne de
viaţă. Dacă există suficient personal se va obţine acces venos şi se vor administra medicamente. În cazul
unui pacient monitorizat care instalează stop cardio-respirator în prezenţa salvatorului: se va confirma stopul
şi se va striga după ajutor, se va aplica lovitura precordială dacă ritmul este şocabil, iar defibrilatorul nu este
imediat disponibil.
SVB şi defibrilarea precoce reprezintă elementele centrale ale procedurii de resuscitare care sugerează
modalitatea de răspuns a salvatorului la un stop cardiorespirator: degajarea victimei, eliberarea şi protectia
căilor respiratorii superioare, ventilaţie, ventilatie pe mască, intubatie, resuscitare cardio respiratorie,
masaj cardiac extern.
Pentru restabilirea funcţiei respiratorii şi cardiace se poate aplica şi formula ABCD – de reanimare:
A – aer – ventilaţie → degajarea căilor aeriene, hiperextensia capului, ridicarea bărbiei, intubare,
aspirare.
B – bătăi → 1 insuflare la 15 masaje cardiace.
C – cardiac → masaj cardiac, defibrilare.
D – droguri → adrenalină i.v, intracardiac, CaCl2, glucoză hipertonă, Xilocaină, bicarbonat de calciu,
gluconat de calciu.

INGRIJIREA PACIENTILOR CU COME

Definitie
Coma este o stare patologică, caracterizată prin pierderea completă sau parţială a cunoştinţei,
motilităţii şi senisbilităţii (funcţii de relaţie), cu conservarea celor mai importante funcţii vegetative
(respiraţie, circulaţie, termoreglare etc.)(Borundel)
Dupa L Titirca: suferinta grava a creierului caracterizata prin alterarea pana la pierderea totala a
functiei de relatie, cu conservarea partiala a functiilor vegetative.
Definiţie: coma este o stare patologică, caracterizată prin pierderea completă sau parţială a
cunoştinţei, motilităţii şi senisbilităţii (funcţii de relaţie), cu conservarea celor mai importante funcţii
vegetative (respiraţie, circulaţie, termoreglare etc.).
După profunzimea comei, se deosebesc:
- coma carus sau coma profundă, în care bolnavul nu reacţionează la nici un fel de excitant, iar reflexele
cornean, osteotendinoase şi de deglutiţie sunt absente;
- coma medie este o formă mai uşoară: bolnavul răspunde la excitanţi mai puternici şi prezintă uneori delir şi
stare de agitaţie;
- obnubilarea este forma cea mai uşoară de tulburare a cunoştinţei; bolnavul este dezorientat şi somnolent,
execută vag unele ordine şi răspunde la întrebări, deşi cu dificultate. Posibilitatea protezării cardio-
respiratorii, cu menţinerea funcţiilor, însoţită de moartea cerebrală, permit descrierea stadiului de comă
depăşită.

28
Circumstanţele în care s-a produs coma (traumatisme, insolaţie, ingestie de alcool sau diferite substanţe,
debutul brusc sau progresiv

COME NEUROLOGICE
În comele neurologice se pot întâlni următoarele forme clinice:
a) Come însoţite de hemiplegie: hemoragia, tromboza şi embolia cerebrală. Hemoragia cerebrală se
caracterizează prin debut brutal, comă profundă, hipertensiune arterială, hipertermie, respiraţie stertoroasă,
lichid cefalorahidian hemoragie. Tromboza prezintă un debut mai puţin brutal, apare de obicei la vârstnici
este precedată de prodroame; lichidul cefalorahidian este nemodificat. Embolia are un debut brusc şi apare
la tineri sau adulţi cu stenoză mitrală, fibrilaţie atrială, infarct miocardic.
b) Come cu sindrom meningian: apare fie într-o hemoragie meningiană (lichid cefalorahidian hemoragie),
fie la un bolnav cu meningită acută.
c) Coma prin hipertensiune intracraniană se întâlneşte în tumori sau abcese intracerebrale şi în
encefalopatia hipertensivă (comă cu crize convulsive şi hipertensiune arterială).
d) Coma postepileptică, caracterizată prin incontinenţă de urină, semne de muşcare a limbii, convulsii
tonico-clonice etc.
e) Coma prin traumatism cranian, caracterizată prin hemoragie sau pierderea lichidului cefalorahidian prin
nas sau urechi. Este indispensabilă precizarea dacă coma a fost datorită traumatismului sau dacă coma a
determinat căderea bolnavului şi traumatismul.

COME INFECŢIOASE
Orice boală infecţioasă poate ajunge la comă, deşi astăzi, datorită antibioticelor, această situaţie este
mult mai rară. Coma este precedată de starea infecţioasă respectivă (septicemii, pneumonii etc.).

COME METABOLICE
a) Coma uremică apare în cursul nefropatiilor acute sau cronice şi se caracterizează prin mirosul amoniacal-
urinos al aerului expirat, tegumente palide-gălbui, respiraţie Cheyne-Stokes, creşterea ureei în sânge,
anemie, albuminurie.
b) Coma hepatică apare fie în cursul unei ciroze, fie în cursul unei hepatite virale, de obicei precedată de o
hemoragie sau puncţie ascitică. Se însoţeşte de icter, ascită, respia-ţie fetidă, uneori manifestări hemoragice.
c) Coma diabetică: piele uscată, miros de acetonă, respiraţie Kussmaul, hiperglicemie, glicozurie,
cetonurie, antecedente sau semne clinice de diabet.
d) Coma hipoglicemică apare de obicei ca urmare a supradozării de insulina. Este mai puţin profundă,
progresivă, precedată de transpiraţii abundente şi tremurături, însoţită de convulsii, piele umedă şi caldă.
Diagnosticul se bazează pe hipoglicemie şi cedarea fenomenelor după administrarea de soluţie glucozată.

COME TOXICE
a) Coma alcoolică: facies vultuos, congestionat, hipotensiune arterială şi hipotermie, miros de alcool,
alcoolemie crescută.
b) Coma barbiturică este datorită ingestiei de barbiturice în scopul sinuciderii. Este profundă, calmă, cu
hipotensiune arterială şi hipotermie, reflexe osteotendinoase abolite, prezenţa barbituricelor în urină şi în
lichidul de spălătură gastrică.
c) Coma prin opiacee apare la toxicomani. Pupilele sunt punctiforme, cu hipotonie musculară accentuată,
faciesul palid şi areflexie osteotendinoasă.
d) Coma atropinică se însoţeşte de midriază, uscăciune a buzelor, tahicardie şi hipotensiune arterială.
e) Coma oxicarbonoasă se însoţeşte de convulsii, faciesul este rozat, tensiunea arterială coborâtă şi
temperatura crescută.
Interventiile asistentei medicale:
- trebuie să noteze pulsul, temperatura, tensiunea arterială, volumul urinelor, să supravegheze respiraţia, să
prevină obstrucţia respiratorie prin secreţii şi vărsături, să aşeze capul în poziţia cea mai potrivită etc.

29
- o atenţie deosebită va trebui să se acorde prevenirii răcelii( deoarece comatoşii se dezvelesc inconştient) ,
verificării buiotelor (deoarece bolnavul, fiind insensibil, nu simte arsurile), prevenirii escarelor prin
schimbări periodice de poziţie (decubit lateral şi ventral), masajul punctelor de contact, igienei locale, care
trebuie să fie riguroasă. Netezirea pliurilor de la lenjerie sau îmbrăcămintea şi igiena bucală, cu înlăturarea
mucozităţilor pentru prevenirea obstrucţiei respiratorii, sunt alte măsuri importante.
-o atenţie deosebită trebuie acordată toaletei şi schimbării repetate a bolnavului, deoarece acesta se udă
frecvent, datorită tulburărilor sfincteriene. Trebuie combătute retenţia urinară şi constipaţia.
- de asemenea, comatoşilor, în general, nu trebuie să li se dea de băut, din cauza tulburărilor de deglutiţie,
care pot antrena pneumonie de deglutiţie.
- permeabilitatea căilor respiratorii este esenţială. Pentru permebilizarea căii respiratorii se va folosi
curăţirea gurii şi a faringelui cu un tampon de vată îmbibat în apă alcalină şi, după caz, aspiraţia prin sondă
nazală, bronhoaspiraţia, intubaţia, traheotomia şi, în sfârşit, oxigenoterapia.
-foarte importantă este hidratarea bolnavilor, care se face pe cale parenterală, prin perfuzii intravenoase şi
mai rar subcutanat cu soluţii izotonice clorurate sau glucozate. Aportul caloric se asigură fie prin sondă
digestivă (risc de vărsături), fie prin alimentaţia pe cale parenterală.
- după caz, se mai urmăresc: oprirea hemoragiei prin hemostatice şi perfuzii de sânge; prevenirea
complicaţiilor septice, prin antibiotice; tratamentul insuficienţei respiratorii acute; prevenirea colapsului;
spălaturi gastrice în cazul intoxicaţiilor recente etc.

MĂSURI DE URGENŢĂ ÎN CAZ DE ARSURI TERMICE

Arsurile termice sunt leziuni produse de agresiunea căldurii (flacără, fluide fierbinţi – apă, smoală,
gaze sau aburi supraîncălziţi, metale topite, corpuri incandescente).
Manifestările arsurii termice
Leziune locală – cuprinde suprafaţa arsă şi toate ţesuturile subiacente afectate de căldură în intensitate
diferită, spre profunzime. Leziunea este tridimensională – gravitatea ei depinde de întindere şi profunzime.
Tulburări generale – scăderea debitului cardiac – în primele 6 ore până la 70% – prin pierderea de lichide
şi substanţe proteice la nivelul suprafeţei arse, dispnee – leziuni ale mucoasei respiratorii – prin inhalarea
vaporilor fierbinţi, tulburări hepatice, renale, gastro-intestinale (vărsături – pot accentua dezechilibru
hidroelectrolitic), hipovolemie până la anurie, tulburări nervoase – agitaţie, nelinişte, somnolenţă, apatie.
Aprecierea arsurii prin determinarea suprafeţei
Suprafaţa arsurii se exprimă procentual în raport cu suprafaţa corpului considerată 100%. Se foloseşte ca
procedeu de calcul regula lui „9”.
Arsuri uşoare → sub 15% (necesită spitalizare copiii, bătrânii, gravidele) sau arsuri de la nivelul
capului, gât, picioare, regiune genitală.
Arsuri între 15-30% → sunt generatoare de şoc, necesită internarea.
Arsuri critice între 30-40% - au prognostic rezervat.
Arsuri cu risc letal peste 40-50%.
Regula lui „9”. Capul şi gâtul 9%. Fiecare membru superior 9% + 9% → 18%. Fiecare
membru inferior 9% + 9% + 9% + 9% = 36%. Trunchi anterior 9%+9% = 18%. Trunchi posterior
9%+9% = 18%. Regiunea genitală 1%. Total 99% +1% = 100%
Aprecierea arsurii prin determinarea profunzimii
Arsuri de Gradul I – congestie puternică, apoi eritem dureros, pigmentare trecătoare, edem,
usturime, HTA, hipertermie. Vindecare în 2-3 zile fără sechele, prin descuamarea pielii. Expunerea
prelungită la soare este cauza cea mai frecventă şi este însoţită şi de cefalee, vărsături, stare de rău general
până la lipotimie şi colaps (insolaţie).
Arsuri de Gradul II – flictena albă, cu conţinut serocitrin, limpede, transparent, eritem accentuat,
edem. Leziunea se vindecă fără cicatrice. Poate persista o hiperpigmentare tegumentară.
Arsuri de Gradul III – flictena roşie cu conţinut sanguinolent, tulbure sau escara intradermică.
Dacă grosimea stratului necrozat este mai mică decât grosimea dermului viu, exsudatul clivează ţesutul mort
de cel viu formând flictena, iar dacă grosimea este mai mare apare escara dermică albă sau în mozaic,
alternând cu zone hemoragice. Escara de gradul III este elastică, hidratată (lucioasă), hipoestezică.
30
Vindecarea se face cu sechele cicatriciale – în condiţii de tratament corespunzător – sau se transformă în
escară gradul IV.
Arsuri de Gradul IV – este escara dermică totală, uscată, rigidă, retractată, casantă. Epidermul şi
dermul distruse în totalitate exclud posibilitatea vindecării spontane – este necesară grefa. Culoarea escarei
variază de la alb la negru în raport cu gradul de temperatură (caramelizare, carbonizare, calcinare). Evoluţia
este de câteva luni. După 10-24 ore apar tulburări circulatorii manifestate prin plasmoragii,
hemoconcentraţie, tulburări renale somnolenţă(.oligurie, anurie), tulburări nervoase (agitaţie, apatie, )

Evoluţia arsurii termice

Aria lezională (sectorul al III-lea) → este volumul de ţesuturi incluse obligatoriu în arsură care nu
sunt devitalizate, dar au potenţial evolutiv, cu remanieri tisulare şi cu cicatrizări şi afectări vasculare – la
distanţe variabile de leziunea vizibilă. Precocitatea şi calitatea tratamentului decid evoluţia arsurilor termice.
Evoluţia unui bolnav cu arsuri este ondulantă. Arsura evoluează în funcţie de criterii practice evolutive sau
terapeutice, majore şi imediate, în 4 stadii. Stadiul I – primele 3 zile – perioada şocului – complex lezional
de reacţii la agresiune caracterizat prin edem, hipovolemie gravă, anemie, hipoxie intensă, oligoanurie
sau anurie, catabolism profund în condiţii de anoxie. Se aplică tratament de reechilibrare până la
restabilirea diurezei, revenirea stării de conştienţă, constante sanguine aproape de limitele normale. Stadiul
II – 3-21 zile – evoluţia diferă după gradul arsurii. Stadiul III – 2 luni – cresc şansele de vindecare, se pot
aplica grefe. Stadiul IV – de şoc cronic postcombustional – un sindrom clinic şi biologic de gravitate
excepţională.
Indicele prognostic (IP). În funcţie de mărimea suprafeţei tegumentare şi de profunzimea leziunii se poate
calcula prognosticul vital → indicele prognostic: 20% arsuri gradul II = 20 x 2 = 40 IP; 20% arsuri de
gradul II = 20 x 3 = 60 IP; 20% arsuri de gradul IV = 20 x 4 = 80 IP.
Măsuri de prim ajutor în arsuri termice:
- Degajarea rapidă a victimei din focar. Bolnavul cuprins de flacără va fi învelit imediat în pătură, plapumă,
haină. Nu se dezbracă victima. Se înveleşte în cearşaf curat fără a îndepărta resturile de haine sau
tegumentele arse.
- Se calmează durerea prin administrare de antalgice obişnuite sau morfină, Mialgin → administrate pe cale
intravenoasă – nu pe cale subcutanată!
- Se face toaleta locală a plăgilor prin spălare cu rivanol, cloramină, soluţie slabă de bromocet → numai
dacă transportul durează mai mult de 2 ore.
- Se asigură transport supravegheat, cât mai rapid, la spital. Dacă pulsul este slăbit se recomandă poziţia
Trendelenburg sau ridicarea picioarelor pe timpul transportului.
- Se instalează o perfuzie cu ser glucozat 5% sau ser fiziologic. Dacă nu se poate instala perfuzie se
administrează apă sărată cu ceai.
- Se administrează oxigen.
- Se supraveghează funcţiile vitale → TA-maximă nu trebuie să scadă sub 80 mmHg.

31
- Se calmează senzaţia de sete prin umezirea gurii – administrare de lichide pe cale orală provoacă vărsături.
Observaţii! Nu se sparg flictenele. Nu se aplică unguente sau pulberi în plagă. Nu se folosesc antiseptice.
Arsurile pot fi protejate şi cu prosop curat sau pansament. Este obligatorie aplicarea perfuziei pentru e evita
accentuarea dezechilibrelor datorate deshidratării şi pierderilor de electroliţi. Îngrijirea unui bolnav cu
arsuri se va conduce după gradul arsurii, suprafaţa afectată, vârstă, stare generală a organismului şi
a sistemului nervos.

2) MĂSURI DE URGENŢĂ ÎN CAZ DE ARSURI CHIMICE

Arsurile chimice sunt leziuni produse de agresiunea unor substanţe chimice (acizi – H2SO4, HNO3, sodă
caustică, baze, gaze de luptă, medicamente).
Măsuri de prim ajutor în arsuri chimice:
- primul ajutor consta în limitarea contactului substanţei chimice cu ţesuturile şi diminuarea concentraţiei
substanţei. În acest scop: se îndepărtează rapid hainele îmbibate în substanţa nocivă. Se spală suprafaţa
afectată cu jet de apă la 24-280C timp de 20-30 minute, excepţie face arsura cu varul nestins, în care nu se
toarnă niciodată apă, deoarece varul se activează în prezenta apei. În acest caz se tamponează doar cu un
tampon uscat şi abia după ce varul a fost îndepărtat se poate spăla cu apă. Arsurile chimice cu oxid de calciu
se şterg înainte de spălare cu comprese cu alcool.
De reţinut! Nu este indicat să se încerce neutralizarea substanţei chimice deoarece în urma reacţiei de
neutralizare se elimină o mare cantitate de căldură care poate agrava leziunile. Abia după spălarea cu apă se
poate eventual încerca aplicarea antidotului: apa bicarbonatată în cazul arsurilor cu acizi sau oţet în cazul
arsurilor cu baze.

3) MĂSURI DE URGENŢĂ ÎN CAZ DE ARSURI ELECTRICE

Arsura electrică este o leziune care se produce sub acţiunea flamei, arcului voltaic.
Arsuri electrice sunt provocate de curentul electric şi pot părea minore. Afectarea este prezentă pe suprafaţa
pielii, putându-se extinde în adâncime, în interiorul ţesuturilor pielii.
Arsură electrică – apare la locul de contact, este puţin dureroasă, are formă rotundă sau ovalară, bine
delimitată. Plaga este profundă, adâncă, atonă şi se cicatrizează greu, rareori hemoragică. Dacă o undă
puternică de curent electric trece prin corp, în interiorul organismului este afectat ritmul cardiac sau se
întrerupe activitatea cardiacă. Uneori zdruncinarea asociată cu arsură electrică poate provoca o aruncare sau
o cădere, rezultând fracturi sau alte afecţiuni asociate. În cazul în care persoana suferindă are dureri mari,
este confuză şi prezintă dificultăţi de respiraţie trebuie mers de urgenţă la medic.
Măsuri de prim ajutor:
- nu se atinge nimic, deoarece persoana poate fi încă în contact cu sursa electrică. Atingând persoana
afectată salvatorul se poate electrocuta. Dacă este posibil se întrerup toate sursele de curent electric sau se
îndepărtează sursa de curent de persoana afectată folosind un obiect slab conducător de electricitate, realizat
din carton, plastic sau lemn. Se verifică semnele vitale, dacă sunt absente trebuie făcută resuscitarea
cardiorespiratorie. Pentru a preveni şocul operator întinde persoana cu capul mai jos decât bustul şi cu
picioarele ridicate. Se acoperă zonele afectate de arsura cu comprese sterile sau cu o haină curată. Nu se
folosesc prosoape sau pături deoarece firele căzute pot infecta arsurile.
- transport urgent la spital.
- supravegherea funcţiilor vitale şi vegetative, starea de conştienţă.

4) MĂSURI DE URGENŢĂ ÎN CAZ DE ARSURI PRIN RADIAŢII

Arsura prin iradiaţie se produce sub acţiunea radiaţiilor solare, ultraviolete, raze x.
INSOLAŢIA este o reacţie puternică a organismului la acţiunea razelor solare infraroşii. Radiaţiile solare
străbat pielea şi oasele capului, ajung la nivelul piei mater unde ridică temperatura la 40 0C, în timp ce
temperatura corpului rămâne la valori normale.
Cauzele insolaţiei sunt acţiunea radiaţiilor solare infraroşii, profesii predispuse insolaţiei: constructori,
agricultori, geologi, topografi, plajă prelungită.
Manifestările insolaţiei în funcţie de forma clinică
32
 În forma uşoară → cefalee, jenă respiratorie, acufene, astenie, midriază, lichid cefalorahidian clar,
temperatura corpului în limite normale.
În forma gravă → debut brusc, cefalee intensă, facies palid, tegumente uscate, dureri precordiale, pierderea
cunoştinţei, semne de iritaţie meningiană (greaţă, vărsături, mioză, fotofobie, convulsii), lichid
cefalorahidian tulbure, temperatura corpului normală sau foarte puţin ridicată.
Măsuri de urgenţă:
- scoaterea victimei din mediu.
- aşezarea într-o incintă răcoroasă, bine aerisită.
- comprese reci sau pungă cu gheaţă pe cap.
- lichide reci în cantitate mare.
- administrare de medicaţie excitantă a sistemului nervos central (cafeină).
- puncţie lombară în forma comatoasă cu accident meningoencefalic de hipertensiune intracraniană.
- urmările insolaţiei pot fi hipersensibilitate, cefalee intensă persistentă câteva luni de zile, recidive în
forme grave.
ŞOCUL CALORIC (TERMIC) este o reacţia a organismului la acţiunea căldurii, respectiv a
temperaturii ridicate a mediului ambiant din încăperi supraaglomerate şi neaerisite. Temperatura mediului
acţionează asupra procesului termic reglator al organismului.
Manifestările şocului termic în funcţie de forma clinică
Forma uşoară → cefalee, tahipnee, astenie pronunţată, ameţeli, tahicardie, dureri în epigastru şi toracele
posterior, temperatura corpului 390-410C.
Forma gravă → temperatura corpului 400-410C, vedere în ceaţă, cianoză, pierderea parţială sau totală a
cunoştinţei, tahicardie cu puls foarte slab bătut, convulsii, lichid cefalorahidian tulbure.
Măsuri de urgenţă: scoaterea victimei din mediu, aşezarea într-o incintă răcoroasă, bine ventilată, duşuri cu
băi călduţe – apa răcindu-se treptat, administrare de tonice cardiace.
Observaţii! Nu lasă urmări!

Primele îngrijiri imediate după producerea arsurii

Are un caracter de urgenţă medicală cu rapiditate şi cunoştinţe tehnice temeinice, de calitatea
lor depinzând de multe ori viaţa bolnavului.
1. Extragerea bolnavului de sub acţiunea agentului cauzal
2. Administrarea unui analgetic major: petidină (mialgin) sau minor: algocalmin,
ketoprofen, tramadol
3. Bolnavul va fi învelit într-un tifon steril sau cearceaf curat, călcat recent sau steril
4. Transportat rapid la spital cu monitorizarea parametrilor vitali
5. La spital sub narcoză sau analgezie se îndepărtează îmbrăcămintea cu mare atenţie de
pe suprafeţele arse pentru a nu traumatiza suprafeţele lezate
6. Îngrijirile locale: se spală cu apă şi săpun sau cu un detergent amfolitic, iar suprafeţele
arse cu ser fiziologic steril sau soluţie de bromocet. Se îndepărtează epiteliul
dezinfectat şi resturile de îmbrăcăminte arse în plagă (atenţie la îmbrăcămintea din
material plastic care se topeşte în plagă şi îndepărtarea sa este mai dificilă)
7. Pregătirea perfuziei, montarea flexulei şi începerea reechilibrării hidroelectrolitice şi
hematice dacă este cazul pentru constatarea şocului caloric
8. Montarea sondei vezicale pentru a putea monitoriza diureza
9. În cazul arsurii feţei cu căile respiratorii superioare arse prima măsură este asigurarea
libertăţii căilor respiratorii sau intubaţie oro sau nasotraheală
10.În cazul arsurilor cu substanţe chimice se va face neutralizarea lor dacă există
neutralizant

33
 11.Aplicarea unui pansament steril pe plagă, îmbibat cu soluţie de cloramină 2‰ şi acid
boric 2%. Deasupra pansamentului umed se aplică un pansament uscat compresiv cu
multă vată hidrofilă care să absoarbă umezeala din pansamentul umed
12.Profilaxia antitetanică indiferent de întinderea sau profunzimea arsurii este obligatorie.
Profilaxia se va face cu ser antitetanic sau anatoxină tetanică în funcţie de gradul de
imunizare anterioară a accidentatului
13.Pregătirea medicaţiei indicată de medic (antibiotice, soluţii perfuzabile, sânge izogrup,
izoRh) şi a instrumentarului necesar
14.Transportul bolnavului în salon.

Asigurarea odihnei bolnavului

Bolnavii cu arsuri grave sunt internaţi în secţiile de terapie intensivă sau chirurgie estetică
unde există saloane speciale pentru îngrijirea acestora, saloane dotate special cu aparatură şi
grup sanitar unde există vană pentru baia bolnavului.
Salonul acestor bolnavi trebuie încălzit cu 4-5 °C mai mult decât alte saloane şi temperatura
să fie păstrată constant, deoarece ei pot deveni hipotermici. Patul va fi pregătit cu lenjerie
sterilă şi utilaje auxiliare care să asigure membrelor o poziţie comodă în funcţie de
localizarea arsurii.
În cazul arsurilor întinse, deasupra patului sub învelitoare se aşează coviltirul pentru
susţinerea păturii, sub care se întinde un cearceaf steril. Coviltirul protejează bolnavul de
greutatea învelitorii şi bolnavul are posibilitatea de a-şi stabili o poziţie cât mai acceptabilă,
deoarece staţionarea lui în pat va fi mai îndelungată. Cearceafurile sterile vor fi schimbate
zilnic. Poziţia bolnavului va fi şi ea schimbată des, pentru prevenirea escarelor sau altor
tulburări de circulaţie sau complicaţii pulmonare. Durerile bolnavului vor fi combătute tot
timpul cu doze adecvate de morfină sau mialgin.

Toaleta bolnavului
Se va avea în vedere faptul că bolnavul ars are un potenţial mare de infecţie, fiind vulnerabil
la orice infecţie nozocomială sau complicaţii. De aceea se va ţine cont de asigurarea unei
igiene permanent riguroase. Regiunile indemne se vor spăla zilnic cu apă şi săpun,
mucoasele vor fi îngrijite ca şi în cursul unor îmbolnăviri grave. Bolnavii care prezintă arsuri
ale membrelor superioare şi nu au posibilitatea să îşi efectueze singuri toaleta, aceasta va fi
efectuată zilnic de către asistentul medical. O atenţie deosebită va fi acordată toaletei
organelor genitale şi regiunii perianale, la bolnavii arşi în aceste regiuni, materiile fecale şi
urina reprezentând surse periculoase de infecţie pentru suprafeţele lezate.
După fiecare micţiune sau defecare se va face spălarea şi dezinfectarea tegumentelor şi
mucoaselor respective şi a tegumentelor din jur. Dacă pansamentul s-a murdărit sau udat, va
fi schimbat şi acesta. Plosca şi urinarul folosite la aceşti bolnavi vor fi sterile.
În cazul arsurilor extinse în regiunea fesieră, se vor utiliza bazinet de cauciuc, pudrat cu
talc, steril, pentru evitarea leziunii marginilor de plagă. Unghiile bolnavului vor fi scurtate
permanent. Pentru copii se vor utiliza mănuşi sau manşoane sau se vor fixa membrele
superioare, pentru evitarea scoaterii pansamentului.

Supravegherea bolnavului
34
Bolnavul ars trebuie supravegheat permanent, cu mult profesionalism pentru a recunoaşte
rapid orice complicaţie, intrarea în şoc şi conducerea tratamentului. Asistentul medical va
monitoriza permanent:
 parametrii vitali (TA, puls, temperatură, diureză, respiraţie, tranzit intestinal, stare de
conştienţă)
 va recolta probele biologice indicate de medic (hemoleucogramă, proteinemie,
creatinină, uree, ionograma sanguină, rezerva alcalină, probele hepatice)
 va supraveghea transfuzia sanguină cu sânge, plasmă sau alţi derivaţi ai sângelui
 va monta şi supraveghea perfuziile cu soluţii cristaloide şi macromoleculare indicate
de medic
 va supraveghea bilanţul hidric (intrări-ieşiri) a lichidelor împreună cu medicul pentru
ca acesta să poată calcula necesarul hidric.
 se va urmări apariţia durerii sau a altor manifestări patologice (tuse, dispnee, febră,
icter, oligurie, sângerări după injecţii, reacţii adverse la diferite tratamente, frisoane,
îmbibarea pansamentului cu exudat, mirosul pansamentului) şi se raportează rapid
medicului.
Asistentul medical raportează orice complicaţie, medicului cum ar fi:
 suprainfecţia plăgii cu germeni piogeni
 agravarea stării generale
 apariţia febrei
 septicemia
 edem pulmonar acut
 coagulopatie intravasculară diseminată
 bronhopneumonii
 infecţii urinare
 complicaţii hepatice
 complicaţii renale
 dezechilibre psihice, etc.

Alimentaţia bolnavului cu arsuri

Este deosebit de important modul cum trebuie alimentat bolnavul ars. Alimentaţia lui se face
în raport cu starea lui generală. Regimul alimentar va fi bogat în lichide, proteine, vitamine
şi săruri minerale. Alimentaţia poate fi per os dacă bolnavul tolerează sau în caz de arsuri
grave alimentaţia va fi endovenoasă. Alimentaţia va fi administrată tot de asistentul medical
cu precauţie. Se va monitoriza toleranţa alimentaţiei şi tranzitul intestinal.

Îngrijire locale
Pansamentul bolnavului ars va fi urmărit zilnic de mai multe ori: dacă este sau nu îmbibat cu
plasmă sau sânge, dacă nu este prea compresiv ca să împiedice circulaţia sângelui.
Pansamentul se va schimba cât mai rar pentru a proteja ţesuturile noi formate prin procesul
de vindecare. Dezlipirea pansamentului se face cu mare grijă pentru a nu produce sângerări.
Dacă suprafaţa arsă este întinsă îndepărtarea pansamentului se va face în baie. În acest caz
vana va fi dezinfectată. Baia se va pregăti introducând în apă soluţie concentrată de
35
permanganat de potasiu până se colorează apa în roz. Introducerea şi scoaterea bolnavului
din baie se va face cu ajutorul unui cearceaf steril. Bolnavul dezbrăcat este culcat pe mijlocul
cearceafului, aşezat pe targă, se înveleşte bine şi se transportă în baie, unde două persoane îl
introduc în vană ridicându-l împreună cu cearceaful. Baia poate dura 20-30 minute. În acest
timp se dezlipesc pansamentele. După baie se ridică bolnavul tot cu ajutorul cearceafului, se
usucă cu cearceafuri sau câmpuri sterile şi se transportă în sala de pansamente, unde i se
aplică noul pansament.
Flictenele se deschid chirurgical şi se pansează steril. Dacă la nivelul plăgilor sunt lambouri
de piele, sfaceluri de ţesuturi sau necroze acestea se îndepărtează de medicul chirurg
împreună cu medicul anestezist care îi administrează bolnavului o anestezie intravenoasă
pentru a preveni şocul dureros.

Prevenirea sechelelor
Pentru a preveni sechelele articulare trebuie din timp să se înceapă gimnastica terapeutică a
muşchilor şi articulaţiilor.
Gimnastica terapeutică o face asistentul medical şi se începe după ce febra bolnavului este
mai mică de 38°C. Se va începe cu mişcări pasive ale extremităţilor şi se merge spre centru.
Se va ajunge treptat la mişcări active în articulaţia membrului ars. Mişcările articulare ale
membrului ars se pot face şi sub apă, ceea ce uşurează mult executarea lor.
Dacă mişcările sunt limitate ele vor fi executate pasiv. Dacă articulaţiile sunt pansate,
mişcările se vor face cu ocazia schimbării pansamentului, iar între pansamente se va solicita
bolnavului să execute exerciţii de contractare şi relaxare a musculaturii sub pansament. La
arsurile grave de gradul III şi IV se fac şi intervenţii chirurgicale sub anestezie generală,
efectuându-se transplante de piele, bypas, etc.
Bolnavii care au suferit arsuri prin electrocutare sau arsuri chimice şi sunt în stare de şoc,
beneficiază de măsuri de resuscitare cardiorespiratorie imediate. În cazul arsurilor
pulmonare provocate de inhalarea de aer fierbinte, fum, flacără sau gaze toxice gravitatea
arsurii este mare şi poate produce deces în primele minute ale accidentului. Aerul fierbinte
şi flacăra afectează în special laringele, traheea şi bronhiile mari. Fumul şi gazele toxice
lezează bronhiolele şi parenchimul pulmonar în toate gradele arsurilor. Edemul ţesuturilor
arse poate obstrua căile aeriene sau produce bronhopneumonii, adesea mortale. La bolnavii
cu arsuri pulmonare îngrijirea este mult mai dificilă deoarece asistentul medical trebuie să
pregătească aparatele speciale de respirat (ventilatoarele) , aparatele de monitorizat
parametrii respiratori şi circulatori (saturaţia de oxigen, bioxidul de carbon, parametrii
ASTRUP, puls, TA). La bolnavii traheostomizaţi se va avea în vedere îngrijirea traheostomei
care revine tot asistentului medical la fel ca şi respiraţia controlată mecanic pe ventilatoare.
Bolnavii care prezintă fenomene de insuficienţă respiratorie cu scăderea saturaţiei de oxigen,
beneficiază de aplicarea cortului sau sondei de oxigen pentru îmbunătăţirea în oxigen. Tot
asistentul medical va face la indicaţia medicului însămânţări bacteriologice zilnice din spută
şi secreţii bronşice, pentru a se putea face antibioterapia ţintită în vederea prevenirii sau
tratării bronhopneumoniei.
Deasemenea aparatul de urgenţă trebuie bine administrat pentru a fi dotat cu toată medicaţia
de urgenţă (cardiotonice, diuretice, bronhodilatatoare, sedative, preparate de cortizon,
anticolinergice, analgetice, antibiotice, etc.)
36
 ŞOCUL
a) Definitie
Şocul → tulburare funcţională a întregului organism ca urmare a unui agent agresiv în urma căruia se
instalează anoxia ţesuturilor, acumularea produşilor de catabolism în organism. Din punct de vedere
medical, asa-numita "stare de soc" reprezintă un sindrom caracterizat de insuficientă circulatorie periferică,
hipotensiune, acidoza si oligurie, mai mult sau mai putin pregnante. Esenta socului rezidă în perfuzia
tisulară inadecvată, consecutivă unui flux sanguin insuficient. Diminuarea fluxului sanguin poate fi
determinată de hipovolemie (socul hipovolemic, socul hemoragic), vasodilataţie bruscă si generalizată
(socul vascular sau de mică rezistentă), diminuarea functiei de pompă a inimii (socul cardiac sau cardiogen),
diminuarea debitului cardiac prin obstructia vaselor mari ale circulatiei sistemice sau pulmonare (şocul
obstructiv).
Şocul este un sindrom clinic cu etiologie variată, caracterizat printr-o insuficienţă circulatorie acută, având
ca expresie clinică prăbuşirea tensiunii arteriale.( C. Borundel)
b) Clasificarea etiologică
Dupa C. Borundel:
- şocul hipovolemic, consecinţă a pierderii de sânge, plasmă sau lichide din organism şi apare în pancreatite,
ocluzii, diarei grave, coma diabetică, insuficienţa suprarenală acută, arsuri mari, deshidratări, hemoragii
externe sau interne, procese anafilactice;
- şocul septic(toxico-septic), care apare în diferite infecţii cu poartă de intrare urinară, genitală, digestivă,
biliară, pulmonară, meningiană, în cadrul cărora se deosebesc: o formă gravă şi frecventă - şocul septic,
endotoxic, gramnegativ, care debutează brusc, cu frison, hiper-termie, hiperpnee, anxietate, hipotensiune,
oligurie, extremităţi reci, confuzie, obnubilare, moarte; este provocat de mediatorii chimici eliberaţi de
bacilii gramnegativi, vii sau morţi: evoluţia şocului continuă chiar după sterilizarea infecţiei, iar mecanismul
patoge-nic constă în scăderea debitului cardiac şi creşterea rezistenţei periferice; a doua formă este şocul
septic grampozitiv, mai rar şi mai puţin grav, provocat de scăderea rezistenţei periferice, fără extremităţi reci
şi cu diureză păstrată;
- şocul hipoxic, produs de afecţiuni pulmonare care produc hipoxemie;
- şocul neurogen, care apare în traumatisme craniene, anestezii - embolia gazoasă, intoxicaţii cu barbiturice
sau neuroleptice;
- şocul cardiogen, produs de: infarctul miocardic, aritmii cu ritm rapid, tamponadă cardiacă, embolie
pulmonară masivă, anevrism disecant.
Dupa L. Titirca( Urgenta medico chirurgicale)
şocul hipovolemic
şocul toxico-septic
şocul neurogen
şocul cardiogen
şocul anafilactic
Manifestari de dependenta
Se descriu obişnuit 3 stadii:
- în stadiul compensat, de obicei reversibil, bolnavul este vioi, uneori agitat şi anxios, pulsul rapid, T.A.
normală, chiar crescută; atrag atenţia paloarea, transpiraţiile, polipneea, tegumentele palide şi reci, cianoza
unghială, oliguria, mioza;
- adeseori evoluează spre stadiul de şoc decompensat, de obicei ireversibil, când bolnavul este apatic,
obnubilat, dar conştient; tegumentele sunt palide - cianotice, umede şi reci; pulsul este rapid, de obicei peste
140, mic, filiform, uneori imperceptibil; tensiunea arterială este scăzută sub 80 mmHg, venele superificiale
colabate, fiind dificilă puncţionarea lor; respiraţia este frecventă şi superficială, pupilele dilatate; anuria este
obişnuită;
- în ultima fază, ireversibilă, bolnavul intră în comă, tegumentele sunt cianotice, pământii, marmorate,
pulsul rar şi slab, tensiunea 0, venele periferice destinse, pupilele prezintă midriază fixă.
37
Interventii:
Primul ajutor, în afara spitalului
Asistenta medicala:
- trebuie să calmeze bolnavul, să combată durerea cu analgetice, să-1 aşeze în poziţie declivă, să facă o
hemostază provizorie imediată în caz de hemoragie, să acopere bolnavul, dar să nu uzeze de mijloace de
încălzire energică (pentru a nu mări vasodilataţia periferică), să controleze tensiunea arterială şi să anunţe
Salvarea sau pe cel mai apropia medic.
În spital :
- transporta bolnavul la serviciul de terapie intensivă, dezbrăcându-1 cu grijă;
- bolnavul va fi aşezat inpezitie decliva(pe spate, cu capul mai jos decât picioarele)numai pentru o perioadă
limitată de timp şi dacă există certitudinea că nu prezintă şi un traumatism cranian. Temperatura trebuie să
fie constantă şi mediul liniştit.
- se monitorizeaza pulsul, diureza orara, T.A. şi a presiunea venoasa centrala.
- se va trata corect afecţiunea cauzală;
- se creează căi de acces la 1-2 vene – pentru recoltarea sângelui pentru grup sanguin, alcoolemie, pentru
perfuzie
- după caz, în masaj cardiac extern, însoţit de respiraţie artificială "gură-la-gură", ventilaţie asistată,
administrare de O2, compensarea acidozei prin bicarbonat de sodiu izo- sau hipertonic sau THAM 100 - 150
ml, injectare rapidă i.v. Pentru combaterea hipovolemiei se foloseşte, după caz, Dextran 70 în soluţie de
NaCl, 1 000 - 1 500 ml, soluţie Ringer-lactat, gelatină, sânge, plasmă sau albumină. Glucoza 5 - 10% şi
serul fiziologic au efect redus.
- administrarea medicatiei recomandate de medic.( Medicaţia vasoactivă se administrează cu prudenţă: în
stadiul adrenergic se perfu-zează izopropil-noradrenalină (Isoproterenol, Isuprel), 0,4 mg în 350 ml glucoza
5%, în stadiul de vasodilatatie se administrează mai puţin perfuzii cu Metaraminol (fiole de 10 mg) sau
Norartrinal (fiole de 2 şi 4 mg), în glucoza 5% (500 ml) şi mai mult perfuzie cu substanţe adrenolitice
(alfablocante) - Dibenamină, Dibenzilină, Regitină, Hydergine.
În rezumat, în orice fel de şoc (cu excepţia celui anafilactic), până la precizarea etiologiei se face un
tratament de aşteptare: O2 (pentru diminuarea hipoxiei), perfuzie cu 250 ml. Dextran (combaterea
hipovolemiei), perfuzie lentă cu ser bicarbonat sau THAM (corectarea acidozei) şi perfuzie foarte lentă, sub
control ECG de Isuprel, 0,4 mg în 350 ml glucoza 5% (creşterea debitului). Se mai încearcă corticoterapia
masivă (emisuccinat de hidrocortizon) şi heparină. După tipul de şoc;
- în şocul hipovolemic, important este oxigenul şi refacerea volemiei (Dextran, soluţie Ringer -
lactat, sânge); uneori, corticoizi în doze mari şi niciodată vasopresoare;
- în şocul anafilactic - corticoterapie masivă i.v., antihistaminice, corectarea hipovolemiei;
- în şocul septic, se administrează antibiotice masive, cozicoterapie, se corectează hipovolemia
(Dextran, se dă heparină, O2, eventual se fac perfuzii cu Isuprel şi, mai târziu, se administrează Dibenzilină
sau Hydergine).
- în şocul cardiogen, alături de opiacee, oxigen, heparină şi poziţia clinostatică cu extremităţile
inferioare uşor ridicate, se combate bradicardia cu Atropină 1 mg, i.v., şi hipovolemia cu Dextran sau ser
glucozat 5%, 300 ml. Se administrează perfuzii cu Norartrinal 8-12 ml, 0,2%, în 1 000 ml ser glucozat 5%
(20 - 30 picături/min.), cu Isuprel sau Dopamină şi, dacă răspunsul este negativ, cu Dibenzilină, Regitină,
cortizon. Acidoza se combate cu THAM.

(1) ŞOC CARDIOGEN

Şocul cardiogen este sindromul clinico-biologic complex determinat de ↓ performanţei cardiace care
se manifestă prin reducerea critică a fluxului sanguin efectiv sub nivelul care asigură aportul de substanţe
esenţiale pentru susţinerea organelor vitale.
Cauzele şocului cardiogen sunt infarctul miocardic acut cu distrugerea a peste 30% din masa
miocardului VS, defecte mecanice cardiace acute neletale în mod direct, ruptură de sept interventricular,
ruptura muşchilor pilieri, distrucţii valvulare masive, brusc instalate, tromboze intracardiace voluminoase,
disecţie acută a aortei, embolie pulmonară masivă, aritmii grave, persistente.

38
 Atitudinea în ambulatoriu
Se asigură poziţia decubit dorsal, cu extremitatea cefalică uşor decliv, cu membrele inferioare
ridicate la 15°, poziţie şezând când şocul cardiogen se asociază cu insuficienţă ventriculară stângă acută. Se
practică un abord venos sigur şi se instituie perfuzie cu soluţie glucoză 5%, cardiotonic nedigitalic, amino-
simpaticomimetic (catecolamine), dopamină perfuzabilă în diluţie 2 fiole de 50 mg în 500 ml. soluţie
glucozată 5%, 5-10 μg/kg/minut (35 picături/minut); digitalicele sunt indicate doar în şocul cardiogen la
bolnavi cu infarct miocardic acut şi fibrilaţie atrială sau edem pulmonar acut; se administrează medicaţie
vasodilatatoare - nitroglicerină în perfuzie 6-8 picături/minut dacă TAS > 80 mmHg, nitroglicerina creşte
debitul cardiac prin scăderea congestiei pulmonare, tonusului venos şi a consumului de O2 miocardic.
Transport cu salvare cu mijloace antişoc, sursă de O2 şi însoţitor instruit trebuie asigurat în regim de urgenţă
pentru a asigura în timp cât mai scurt internarea într-o secţie de terapie intensivă coronariană.

(2) ŞOC HIPOVOLEMIC

Şocul hipovolemic este reprezentat de insuficienţa circulatorie acută consecutivă unei diminuări rapide
a volumului sangvin circulant.
Orice formă de şoc include tulburări hemodinamice şi metabolice.
Astfel, există două tipuri de hipovolemii:
- hipovolemii absolute prin pierderi extravasculare de sânge sau plasmă ori lichid electrolitic. În aceste
condiţii scade atât volemia totală cât şi volumul circulant;
- hipovolemii relative sunt datorate sechestrării sângelui în anumite teritorii vasculare. Prin aceste
sechestrări scade volumul circulant, iar volemia este nemodificată.
Etiologie:
-hemoragie importantă (hemoragie digestivă provocată de un ulcer al stomacului, de exemplu) sau
- deshidratare (diaree acută a sugarului, (vărsături, arsură gravă, poliurie), Şocul hipovolemic se manifestă
prin sete, agitaţie, paloare a extremităţilor, colaps (scădere importantă a presiunii arteriale) şi tahicardie.
Manifestari: hipotensiune, puls rapid, piele palidă şi rece, hiperventilaţie, sete intensă, anxietate şi
obnubilare.
Obiective: menţinerea tensiune arteriala medie (TAM) .
Interventii:
-spitalizare de urgenţă cu aplicarea unei perfuzii venoase şi aprovizionări adecvate cu oxigen şi alţi
nutrienţi a organelor vitale pentru a compensa pierderile lichidiene şi a restabili o presiune arterială eficace.
Folosirea soluţiilor coloidale, cum ar fi albumina sau soluţiile de amidon, a fost descrisă ca o metodă mai
rapidă şi mai eficientă de refacere a volumului. Administrarea de soluţii saline hipertone în şocul
hipovolemic este utilă în resuscitarea arşilor. În şocul hemoragic, refacerea capacităţii de transport a
oxigenului se realizează prin transfuzia de masă eritrocitară; scopul este de a menţine o concentraţie de Hb -
10 g/dl. Creşterea marcată a presiunii în microvasele pulmonare este cel mai important determinant al
transsudării lichidelor în interstiţiul pulmonar. Un indicator bun al unei resuscitări reuşite în orice formă de
şoc, inclusiv hipovolemic îl constituie reducerea nivelului seric de lactate. Acidoza lactică deprimant
contractilitatea miocardului, scade tonusul vascular şi scade răspunsul la catecolamine şi poate determina
coma.
(3) ŞOC HEMORAGIC
Este caracterizat de o pierdere masivă de sânge sau plasmă pricinuită de ruperea vaselor sangvine.
Poate apărea după arsuri cutanate intense (ce afectează o mare parte a corpului) sau profunde (ce
distrug mai multe straturi de piele), când se produc traumatisme importante sau după intervenţii chirurgicale
complexe, efectuate unor pacienţi cu hemofilie, trombocitopenie, ciroză hepatică.
Prevenirea şocului hemoragic se face prin aplicarea de perfuzii cu Dextran, clorură sodică, glucoză
5% sau 10%. Se poate perfuza de la început soluţie macromoleculară. Când volemia este mare se indică
dacă este posibil ridicarea picioarelor la verticală sau în unghi de 30-40 0, fapt ce obţine un volum de 1000
ml sânge. Se monitorizează pulsul şi TA. La unitatea sanitară se continuă perfuzia şi se administrează
totodată intercalată sânge proaspăt sau preparate de plasmă. Se asigură încălzirea victimei prin încălzire

39
progresivă cu termofoare (sticle cu apă caldă) aplicate la nivelul extremităţilor şi hidratare cu băuturi calde.
Oxigenoterapie → dacă este posibil.

(4) ŞOC SEPTIC

În urma pătrunderii bruşte în torentul circulator de bacterii şi/ sau toxinele acestora, în cantităţi mari,
se instalează insuficienţa vasculară acută, cunoscută sub mai multe denumiri: şoc bacterian, şoc infecţios
sau şoc septic.
Este mai frecvent întâlnit la copii, la bolnavii înaintaţi în vârstă, la persoanele cu imunitate scăzută
(persoanele care au globulele albe scăzute - SIDA, pacienţii cu cancer care primesc tratament chimioterapic
- precum şi persoanele cu boli cronice - diabet zaharat, ciroza, etc.
Şocul septic poate fi datorat următoarelor situaţii: avort septic, gangrenă gazoasă, peritonită,
septicemii, infecţii urinare grave. În ordinea frecvenţei, speciile bacteriene incriminate sunt: E coli,
Aerobacter-Klebsiella, Proteus, Pseudomonas, Salmonella.
Manifestari de dependenta: febră ridicată (39-40), frisoane, transpiraţii, tegumente reci, palide,
uneori icterice, tahicardie cu puls filiform(100-120 pulsaţii/minut), hipotensiune (maxima sub 80 mm Hg),
saturaţia de oxigen scăzută, pe EKG apare ritm neregulat, datorită aportului insuficient de sânge la nivelul
inimii, tulburări neuropsihice, vărsături, diaree, oligoanurie.
Examenele de laborator identifică leucocitoza sau leucopenie, trombocitopenie, exces de acid lactic,
hemoculturi pozitive.
Este esenţial ca diagnosticul de şoc septic să fie stabilit cât mai precoce pentru a exista şanse ca
terapia să fie eficientă.
Se descriu obişnuit 3 stadii.
- Stadiul de excitaţie (şoc compensat), de obicei reversibil care durează de la câteva minute la câteva
ore, bolnavul este vioi, uneori agitat şi anxios, puls uşor accelerat, T.A. normală sau uşor crescută, respiraţie
normală sau uşoară polipnee; atrag atenţia paloarea, transpiraţiile, tegumentele palide şi reci, cianoza
unghială, diureza tinde spre oligurie, pupila este micşorată prin contracţie, instalându-se mioza.
- Stadiul de inhibiţie (şoc decompensat), de obicei greu reversibil: bolnavul este apatic, obnubilat,
dar conştient; tegumentele sunt palide – cianotice (galben-pământii), umede şi reci, extremităţi cianotice;
vene superficiale colabate, greu de puncţionat; puls tahicardic, peste 140batai/minut, filiform; tensiunea
arterială este scăzută sub 80 mmHg, tahipnee superficială, pupilele dilatate - midriază; diureza tinde spre
anurie.
- Stadiul de ireversibilitate: apar leziuni ale celulei nervoase, bolnavul intră în comă, tegumentele
sunt cianotice, pământii, marmorate, TA sub 50 mm Hg, tinzând spre 0 mmHg, puls filiform, bradicardic,
pupilele prezintă midriază fixă.
Bolnavii cu infecţii generalizate (septicemii) trebuie internaţi în serviciile de terapie intensivă şi reanimare,
funcţie de etiologie.
Primul ajutor constă în poziţionarea bolnavului în poziţie Trendelenburg, favorizând astfel
întoarcerea venoasă la inimă; întoarcerea capului în lateral, pentru a preveni aspiraţia eventualei vome;
oxigenoterapie pentru a preveni suferinţa cerebrală sau chiar intubaţia oro-traheala şi instituirea ventilaţiei
mecanice, în caz de insuficienţă pulmonară; administrare intravenoasă de fluide în cantitate mare şi în ritm
alert: plasmă, sânge, soluţii electrolitice, Dextran 40.
Tratament medicamentos: antibioterapia trebuie să fie masivă şi ţintită, efectuarea culturilor
(hemocultura, urocultura, culturi ale diferitelor secreţii sau colecţii) şi antibiogramei fiind de real folos. Până
la obţinerea antibiogramei, asocierile de antibiotice trebuie să acopere atât spectrul gram-pozitiv, cât şi pe
cel gram-negativ. Abcesele trebuie drenate chirurgical. Eventualele catetere (care ar putea reprezenta sursă
de infecţie) trebuie îndepărtate, manevrate şi utilizate corect - cateterele venoase centrale pot rămâne în
sediu 20, maxim 30 de zile; în momentul îndepărtării lor vârful cateterului se trimite la laborator în vederea
efectuării examenului cultural). Extirparea ţesuturilor necrozate – în cazul segmentelor afectate de gangrenă
gazoasă. Prognosticul depinde de stadiul socului, dar, în ciuda tuturor mãsurilor mai sus mentionate,
aproximativ 25% dintre persoane decedeazã.

40
 (5) ŞOC ANAFILACTIC – ANAFILAXIA
Şocul anafilactic, numit şi anafilaxie, este cel mai sever şi mai înspăimântător răspuns alergic.
Anafilaxia este un răspuns al anticorpilor imunoglobulinici la un număr mare de alergeni. Răspunsul este
brusc, apărând în secunde sau minute de la contactul cu un alergen. Reacţia anafilactică este sistemică, nu se
limitează la locul iritaţiei.
Semnele şi simptomele şocului anafilactic:
Simptomul caracteristic constricţia căilor respiratorii, inclusiv edem glotic, ceea ce duce la o
respiraţie dificilă, şoc asociat cu o scădere severă a tensiunii sangvine, puls rapid, urticarie şi dungi sub piele
(angioedem), greaţă, vărsături sau diaree, ameţeli, , vorbire incoerentă sau anxietate extremă, umflarea
buzelor şi a limbii, încălzirea bruscă a pielii şi pruritul intens, slăbiciune, paloare, confuzie mentală şi
inconştienţă.
Cauzele declanşării şocului anafilactic:
- aproape orice alergen poate produce această reacţie. Anafilaxia survine mai frecvent după înţepăturile
anumitor insecte sau după injectarea intravenoasă a numitor medicamente. Anumite alimente, cum ar fi
arahidele, nucile şi scoicile, pot declanşa, de asemenea, reacţii fatale. Polenurile determină rareori răspuns
anafilactic. Unii oameni au reacţii anafilactice cărora nu li se poate depista cauza.
Tratamentul şocului anafilactic
Tratamentul standard pentru anafilaxie este injectarea de adrenalină (epinefrină) într-un timp cât
mai scurt. Aceasta deschide căile aeriene şi ameliorează circulaţia sangvină. Resuscitarea cardio-pulmonară
şi traheotomia de urgenţă trebuie realizate uneori ca metode de salvare a vieţii.
. ÎNGRIJIREA BOLNAVILOR ÎN STARE DE ŞOC

Şocul este un proces hemodinamic şi metabolic cu alură acută prezentat printr-un

DEZECHILIBRU dintre lichidul intravascular şi patul vascular.
Etiologie:
 infecţii
 traumatisme
 hemoragii
 deshidratări
 intoxicaţii,etc.
În declanşarea şocului intervine un agent agresor. Capacitatea de apărare a organismului
asigură menţinerea sau reechilibrarea funcţiilor interesate de agentul agresor, reuşind cel
puţin temporar să asigure aportul de oxigen ţesuturilor şi reversibilitatea şocului.
Această capacitate include o serie de reacţii neurovegetative, biochimice şi endocrine care
împreună constituie reacţia sistemică postagresivă. Când agresivitatea este prea puternică şi
depăşeşte ca şi intensitate sau dezvoltă posibilitatea de reactivitate a organismului sau
organismul interesat nu îşi poate desfăşura mecanismele sale de apărare şi reechilibrare din
cauza unor deficienţe funcţionale sau organice se instalează starea de şoc. Apar astfel
consecinţele hemodinamice şi metabolice care duc la distrucţii celulare dereglând toate
funcţiile organismului care se repercutează asupra metabolismelor deja în dificultate. Acest
proces patologic întreţine sau agravează starea de şoc.
În situaţia în care acest cerc vicios este întrerupt prin orice mijloc (îndepărtarea agentului
etiologic, tratament medical sau chirurgical), şocul este reversibil şi organismul revine la
starea fiziologică. În schimb în situaţia în care şocul evoluează prin autoîntreţinere sau
autoagravare şi nu se intervine şocul devinde ireversibil.
Există mai multe tipuri de şoc:

41
  şocul hipovolemic
 şocul traumatic
 şocul postoperator
 şocul hemoragic
 şocul infecţios
 şocul cardiogen
 şocul alergic
 şocul neurogen
 şocul hemolitic
Agravarea şi evoluţia şocului este favorizată de stările de denutriţie, oboseală, insomnie,
imunodepresive, stres, frig, căldură prea mare.

Simptomatologia generală a şocului :

 bolnav agitat
 tegumentele sunt palide
 modificarea tensiunii arteriale (iniţial crescută apoi prăbuşită)
 modificări ale pulsului care devine filiform, aritmic
 modificări ale respiraţiei (dispnee, tahipnee, bradipnee, etc.)
 sindrom dispeptic (greţuri, vărsături)
 modificări ale pupilei (mioză)
Prima fază durează câteva minute sau ore, fiind faza de compensaţie a şocului sau faza
reversibilă a şocului. Dacă se intervine rapid în această fază organismul are capacitatea de
apărare, această evoluţie a şocului este spre reversibilitate. În cazul în care nu se intervine
rapid sau se adaugă factori agravanţi (frigul, hemoragia, traumatisme, etc.) şocul devine
ireversibil sau decompensat.
În această fază bolnavul este apatic, adinamic, somnolent, indiferent, privirea este incertă,
pierdută, tegumentele şi mucoasele sunt palide sau icterice, extremităţiile reci, cianotice,
tensiunea arterială scade până la prăbuşire, pulsul tahicardic, respiraţia este superficială
dispneică, oligurie, anurie, tulburări ale conştienţei, iar probele biologice alterate.

Măsurile de urgenţă la locul accidentului şi nursingul lor

Starea de şoc a unui bolnav poate să apară oriunde: pe stradă, la servici, la domiciliu sau la
spital. Orice formă de şoc se poate instala :şoc traumatic, şoc hemoragic, şoc cardiogen, şoc
anafilactic, şoc postoperator, etc. În aceste situaţii este nevoie de a se recurge de urgenţă la o
serie de măsuri.

1.Sustragerea bolnavului de sub acţiunea agentului provocator, agresional (întreruperea

curentului electric, eliberarea segmentului traumatizat, înlăturarea agentului termic, etc.).
Această manoperă o efectuează asistentul medical ajutat de alte persoane necalificate (de
preferat în aceste situaţii sunt persoanele calificate).
Atitudinea asistentului medical în aceste momente trebuie să fie fermă, cu profesionalism şi
multă înţelegere, grijă şi menajament pentru a atenua suferinţa bolnavului. În prezent
42
echipajul de urgenţă SMURD este calificat şi instruit pentru a acorda primele îngrijiri la
locul accidentului, dar şi pentru a instrui alte persoane dacă este nevoie.
2. Hemostaza provizorie – se va face dacă este cazul cu orice mijloace chiar şi rudimentare
(feşi, cordoane), până la venirea pesonalului calificat pentru a impiedica evoluţia şocului.
3. Resuscitarea cardio respiratorie prin măsuri de resuscitare cu eliberarea căilor
respiratorii superioare, asigurarea respiraţiei gură la gură, cu balon Ruben sau cu aparat de
ventilaţie. Masajul cardiac extern şi administrarea de droguri (adrenalină, atropină, etc.),
măsuri care se vor continua şi în timpul transportului.
4. Combaterea durerii se va face cu analgetice minore şi majore la indicaţia medicului
(algocalmin, ketonal, mialgin, fortral), infiltraţii locale.
Asistentul medical va pregăti materialele sanitare şi medicamentele necesare. Asistentul
medical nu va administra medicaţia analgetică fără indicaţia medicului, aceasta fiind
depresoare respiratorie şi cardiacă.
5. Autohemotransfuzia la locul accidentului nu este altă posibilitate în caz de hipovolemie
cu hipotensiune arterială, decât ridicarea sau înfăşurarea membrelor inferioare pentru a
umple mai bine vasele sanguine, dirijând astfel circulaţia spre organele vitale.
6. Transportul bolnavului şocaţ la spital se va face cu multă precauţie pentru a evita
agravarea şocului, asigurându-i bolnavului un confort. Pe timpul transportului se va continua
dacă este necesar resuscitarea cardio-respiratorie, reechilibrarea hidrică şi hematică dacă este
cazul, supravegherea stării de conştienţă, a poziţiei corecte pe targă, parametrii vitali şi
oxigenoterapie. Asistentul medical trebuie să fie pregătit cu aparatura şi medicaţia de urgenţă
pentru a putea cupa orice complicaţie care intervine pe perioada transportului. Tratamentul
major se va efectua la sosirea bolnavului în spital.
7. Asigurarea condiţiilor materiale de îngrijire
După ce bolnavul ajunge la spital, la serviciul primire urgenţe se trece rapid la măsurile de
deşocare a bolnavului. Aici se vor continua măsurile de resuscitare cardio-respiratorie, se va
efectua de urgenţă consultul clinic, se vor face de urgenţă examenele paraclinice şi se vor
susţine în continuare funcţiile vitale. Se va trece de urgenţă la reevaluarea etiologiei şocului;
dacă este nevoie se va efectua tratament chirurgical, după care bolnavul va fi amplasat în
secţia corespunzătoare. Temperatura din salonul unde va fi amplasat va fi de 18-20°C, în
camere bine aerisite. Cazurile cu formă de şoc grav vor fi internate în secţiile de terapie
intensivă unde există personal calificat în îngrijirea acestor bolnavi. Patul va fi prevăzut cu
toate anexele speciale (vezi unitatea de terapie intensivă). Pe aceste secţii există toată
aparatura necesară cupării oricărei complicaţii şi la fel şi medicaţia. Pe secţii se va întocmi
foaia de observaţie clinică de terapie intensivă unde se vor nota toate manevrele şi
terapeutica bolnavului. Se va recolta de urgenţă grupul sanguin al bolnavului şi se va pregăti
sânge izogrup izoRh în caz de nevoie.
8. Asigurarea volumului sanguin este necesară pentru asigurarea hemodinamicii
echilibrate, şi pentru înlăturarea hipoxiei şi acidozei. La sosirea bolnavului în spital acesta
are o venă periferică abordată, iar în caz contrar se va asigura de urgenţă abordul venos
periferic şi sau central. Pentru a putea controla hemodinamica lui se preferă venele
membrelor superioare, vena bazilică sau cefalică, dar dacă nu sunt abordabile se vor aborda
vena subclaviculară, vena jugulară sau vena femurală, care au calibru mai mare.

43
Modul de reechilibrare hidro-electrolitico-metabolică şi hematică îl stabileşte medicul curant
atât din punct de vedere al cantităţii şi al felului de soluţie, cât şi ritmul de administrare.
Bolnavul va fi evaluat din oră în oră asupra stării de sănătate în care se află şi în funcţie de
evoluţie se va administra cantitatea de lichide micro şi macromoleculare. Se va ţine cont în
efectuarea reechilibrării hidrice de tensiunea arterială şi de presiunea venoasă centrală
(PVC).
9. Hemostaza definitivă se va efectua concomitent cu restabilirea volumului circulant.
Hemostaza definitivă poate fi efectuată prin terapeutică medicală sau uneori numai prin
intervenţie chirurgicală.
10. Resuscitarea cardio-respiratorie în spital dacă este nevoie se va continua prin
protezarea ventilatorie cu respiraţie artificială după ce bolnavul a fost intubat orotraheal
(IOT) sau traheostomizat. Dacă este nevoie vor fi aspirate periodic secreţiile de pe sonda de
intubaţie orotraheală, se vor monta în caz de nevoie sonde: gastrică şi vezicală. La apariţia
stopului cardiac vor fi puse de către asistentul medical la dispoziţie în stare de funcţionare
aparatura necesară defibrilator, balon Ruben, trusa de resuscitare cardio-respiratorie-
cerebrală, etc..
11. Oxigenoterapia – asigură saturaţia sângelui în oxigen. Oxigenul poate fi administrat pe
sonda nazală, pe cort sau prin sonda IOT. În cazurile de şoc toxicoseptic, gangrenă
posttraumatică, şoc cardiogen se utilizează oxigenoterapie hiperbară, în camere speciale,
anexate camerelor de deşocare unde bolnavul primeşte oxigenul, sub o presiune de 1-3
atmosfere, o parte din oxigen dizolvându-se în plasmă. Oxigenul va fi întotdeauna
umidificat.
12. Corecţia tulburărilor biochimice – şocul produce tulburări hemodinamice şi
metabolice. Ca atare la nivel celular se produc o serie de modificări patologice din cauza
suferinţei hipoxice produsă prin hipoirigaţie care determină tulburări metabolice la nivel
celular cu acumulări de produşi toxici. Apar astfel o serie de modificări biochimice:
 acidoză metabolică (corectată cu soluţii de bicarbonat de sodiu, THAM)
 irigaţie deficitară a rinichiului → oligurie, anurie (rinichi de şoc) cu retenţie azotată,
corectată prin diuretice, manitol
 tulburări de coagulare sanguină (se vor administra anticoagulante fracţionate şi
nefracţionate: clexan, fraxiparină, heparină, etc.)
13. Medicaţie vasopresoare de urgenţă
În situaţiile de şoc cu prăbuşirea tensiunii arteriale se vor administra substanţe vasoactive
(dopamină, dobutamină, etc.) în prima oră a şocului, urmând ca în continuare medicul să
prescrie medicaţia compensatoare de restabilire a hemodinamicii. De remarcat faptul că
orice medicaţie va fi prescrisă numai de către medic şi administrată de asistentul medical sub
monitorizarea parametrilor vitali (tensiune arterială, alură ventriculară, respiraţie, circulaţie,
diureză, etc.).
Pentru a preîntâmpina suferinţa celulară după administrarea vasoconstrictoarelor se vor
administra vasodilatatoarele în vederea ameliorării circulaţiei capilare în celule.
14. Antibioterapia
Este necesară instituirea ei rapid, încă de la constituirea şocului în scop preventiv cu excepţia
şocului toxicoseptic unde antibioterapia primează. În starea de şoc rezistenţa organismului

44
este în continuă scădere şi de aceea este necesară instituirea antibioterapiei, bolnavul fiind
vulnerabil la orice infecţie.
Administrarea antibioticelor se va institui după efectuarea recoltărilor şi a însămânţărilor
bacteriologice. Se vor căuta şi identifica pe cât posibil focarele de infecţie şi se vor
îndepărta.
15. Medicaţia completă a şocului
După evaluarea bolnavului şi stabilirea etiologiei şocului se va face de către medicul curant
sau echipa care conduce tratamentul o schemă corectă a medicaţiei specifică cauzei
declanşatoare a şocului şi specifică fazei în care se află şocul declanşat.
Schema de tratament va fi înscrisă în foaia de observaţie clinică şi în funcţie de evoluţie sau
complicaţii se va completa sau reduce din ea. Asistentul medical va urmări eventualele
complicaţii care apar de-a lungul tratamentului. De asemenea în cazul în care bolnavul
necesită intervenţie chirurgicală, acesta va fi pregătit pe cât posibil cât mai rapid şi cu
parametri vitali stabilizaţi.

16. Îngrijirile generale ale bolnavului şocat

Medicul curant va controla bolnavul ori de cîte ori este nevoie în cursul celor 24 de ore, va
completa tratamentul prescris şi va indica măsurile de nursing impuse. Asistentul medical va
efectua cu profesionalism toate măsurile de nursing care se cuvin bolnavului în stare critică:
 menţinerea igienei corporale şi a patului în cele mai bune condiţii
 mobilizarea pasivă şi activă a bolnavului la indicaţia medicului
 prevenirea şi îngrijirea escarelor de decubit
 asigurarea unei alimentaţii specifice afecţiunii astfel încât să fie asigurate caloriile
necesare . Alimentaţia va fi predominantă în prima faza a şocului cu lichide,
administrate intravenos, iar la ameliorarea simptomatologiei şocului va fi administrată
alimentaţia mixtă (per os + intravenoasă)
 alimentaţia va cuprinde proteine, glucide, electroliţi şi vitamine. În unele situaţii
acestea vor fi completate şi cu cantităţi mici de lipide.
17. Supravegherea bolnavului
Este de apanajul asistentului medical care va supraveghea întreaga stare a bolnavului cu
multă vigilenţă, conştinciozitate notând toate observaţiile care intervin în evoluţia bolii în
foaia de observaţie clinică a bolnavului. Asistentul medical va supraveghea permanent toţi
parametrii vitali (tensiunea arterială, alura ventriculară, respiraţia, presiunea venoasă
centrală, circulaţia, diureza, temperatura, starea de conştienţă, SpO2).
Orice modificare patologică care intervine pe parcursul evoluţiei bolii va fi anunţată
medicului.
La intervale regulate stabilite de medic (4 ore, 6 ore, ş.a.) se vor repeta unele probe biologice
(hematocrit – Ht, rezerva alcalină – RA, Ph-UL, ionograma sanguină, hemoleucograma cu
formula leucocitară –HLG, creatinina, timpul de sângerare şi coagulare). Se va monitoriza
diureza cu toţi parametrii ei, cantitate, culoare, aspect, densitate, etc. La indicaţia medicului
se va monta o sondă vezicală.
În cazul în care bolnavul are tulburări de tranzit fără o cauză stabilită şi tranzitul este
întârzâiat, tot la indicaţia medicului i se va face o clismă evacuatorie. Tot asistentul medical
este cel care va supraveghea starea flexulei montate sau a cateterului de subclavie şi va
45
întreţine calea venoasă prin evitarea tromboflebitei. În situaţia când bolnavul este protezat
respirator se va întreţine sonda de intubaţie care va fi regulat aspirată. Vor fi supravegheaţi
toţi parametrii respiratori din aparatul de ventilaţie. Poziţia bolnavului în pat va fi
supravegheată şi se vor respecta toate măsurile de nursing (schimbarea poziţiei în pat, masaj
şi gimnastică terapeutică, asigurarea unui climat cât mai plăcut pentru bolnav,etc.).
Efectuarea tratamentului fără durere pe cât posibil şi comunicarea asistentului medical cu
bolnavul în condiţii morale cât mai adecvate, uşurează suferinţa bolnavului.

MĂSURI DE URGENŢĂ ÎN CAZ DE INTOXICAŢII ACUTE

Pătrunderea în organismul uman, voluntară sau involuntară, pe cale digestivă, respiratorie sau
cutanată a unor substanţe toxice (solide, lichide, gazoase), care determină tulburări grave, uneori letale,
poartă numele de intoxicaţie acută.
Cunoaşterea căii de pătrundere a toxicului în organism are mare importanţă, în acordarea primului
ajutor, în vederea întreruperii pătrunderii toxicului, primul gest care trebuie făcut de salvator cu condiţia să
nu pericliteze viaţa acestuia.
În cazul în care toxicul pătrunde pe cale respiratorie, scoaterea victimei din mediul toxic se face cu
rapiditate. În caz de stop cardio-respirator se va face masaj cardiac extern, asociat cu respiraţie artificială.
Când substanţa toxică a pătruns pe cale cutanată, se vor scoate hainele victimei care sunt
contaminate, spălându-se tegumentul cu multă apă.
Când toxicul a pătruns pe cale digestivă, se va încerca golirea conţinutului gastric prin provocarea de
vărsături (apăsarea faringelui posterior cu o spatulă, administrarea de apă caldă cu sare sau apă caldă cu praf
de muştar. Spălăturile gastrice nu vor fi făcute decât de către personal calificat. Bolnavul intoxicat este
obligatoriu aşezat în decubit lateral, având căile aeriene superioare libere. În cazul în care varsă există riscul
aspiraţiei în căile respiratorii.
Intoxicaţiile acute sunt urgenţe medicale determinate de acţiunea unor substanţe chimice introduse în
organism accidental, voluntar sau profesional, pe cale respiratorie, cale digestivă sau cale cutanată.
Intoxicaţiile cele mai frecvente sunt cele produse cu gaze de uz casnic şi intoxicaţiile cu barbiturice (70%).
Măsuri de urgenţă
În primul moment se culeg informaţii asupra toxicului, dozei, căii, concentraţiei.
Se evaluează tabloul clinic.
Tratamentul simptomatic se aplică pentru corectarea tulburărilor hidroelectrolitice, tulburărilor
respiratorii, circulatorii sau nervoase.
Tratarea efectelor intoxicaţiilor se face prin aplicarea măsurilor de reanimare, supravegherea
continuă a pulsului, tensiunii arteriale, respiraţiei, reflexelor.
Tratamentul se acordă în urgenţă pentru a preveni complicaţii ca convulsii, insuficienţă hepatică cu
scopul de a îndepărta sau de a elimina toxicul. Accidentele cardio-respiratorii posibile sunt: stop cardiac,
colaps, stop respirator, insuficienţă respiratorie acută, edem pulmonar acut. Accidentele renale se
manifestă prin: anurie, insuficienţă renală acută toxică.
Intervenţii în intoxicaţii cu substanţe ingerate
Substanţa ingerată trebuie să nu fie absorbită pentru a se preveni apariţia semnelor clinice de
intoxicaţie.
Se îndepărtează sau se elimină toxicul prin:
- provocarea de vărsături.
- administrare de apă caldă cu sare.
- administrare de lapte – 1-2 căni.
- administrare de cărbune medicinal.

46
 În primele ore se fac spălături gastrice. La 3-4 ore de la ingestie se poate da sulfat de Na sau Mg
pentru accelerarea tranzitului şi eliminarea rapidă a toxicului. Neutralizarea toxicului se face cu antidot
specific sau cu: antidot general → cărbune medicinal, albuş de ou, Ca gluconic, lapte. Antidot antiacid →
lapte, albumină, apă cu săpun. Antidot antialcalin → zeamă de lămâie, oţet. Pentru eliminarea spontană a
toxicului se favorizează diureza urmărind totodată prevenirea colapsului.
Intervenţii în intoxicaţii cu substanţe gazoase
În cazul intoxicaţiilor cu emanaţii de gaze toxice primul ajutor constă din:
- scoaterea victimei din mediu toxic.
- Aplicarea acţiunilor specifice reanimării.
- Asigurarea transportului la spital.
Observaţii
Nu se administrează carbonaţi – bicarbonaţi de sodiu în intoxicaţia cu acizi → se produce perforaţia
digestivă.
Nu se face curăţarea tegumentelor cu alcool în intoxicaţiile cutanate → se grăbeşte pătrunderea toxicului în
organism.
Nu se face respiraţie gură la gură în intoxicaţiile cu substanţe asfixiante.

Intoxicaţii acute cu monoxid de carbon

Este o intoxicaţie accidentală, uneori colectivă. CO → este un gaz incolor, mai greu decât aerul. Se
combină cu hemoglobina formând compuşi stabili de carboxihemoglobină – combinarea este mai rapidă
decât cu oxigenul. Intoxicaţia cu monoxid de carbon apare când se inhalează destul monoxid de carbon,
încât acesta începe să înlocuiască oxigenul transportat de sânge. Se poate instala brusc (inhalând o mare
cantitate de monoxid de carbon într-o perioadă scurtă de timp) sau se poate instala progresiv (inhalând o
mică cantitate de monoxid de carbon o lungă perioadă de timp). Monoxidul de carbon are o afinitate faţă de
hemoglobină de 250 de ori mai mare decât oxigenul. Dacă se inhalează o cantitate prea mare de monoxid,
acesta poate deveni mortal.
Simptomele intoxicaţiei cu monoxid de carbon nu sunt specifice şi de aceea pot fi asemănătoare cu
simptomele prezente în alte boli. În funcţie de cantitatea de gaz inhalată, de concentraţia din sânge a
carboxihemoglobinei (hemoglobina de care se ataşează monoxidul de carbon, în locul oxigenului) şi în
funcţie de toleranţa persoanei, simptomatologia include: cefalee, ameţeală, oboseală, greaţă, stare de vomă
(adesea întâlnite la copii), confuzie, somnolenţă, tahicardie, vedere slăbită; convulsii; pierderea conştienţei.
În cazul expunerii la monoxid de carbon sau atunci când este suspectată intoxicaţia cu monoxid de carbon,
medicul trebuie să adune informaţii despre istoricul producerii intoxicaţiei. Întrebările vor fi despre: durata
simptomelor prezente, despre sursa posibilei intoxicaţii cu monoxid de carbon, câte alte persoane (membrii
familiei sau colegii de serviciu) au fost expuse şi dacă au aceleaşi simptome, despre sistemele de încălzire şi
de gătit folosite.
Măsuri de urgenţă:
- se recomandă scoaterea imediată din mediu toxic.
- aerisirea încăperilor prin deschiderea ferestrelor.
- se aşează victima în decubit lateral.
- se face degajarea căilor respiratorii – capul în hiperextensie şi se instituie respiraţia artificială – cu trusă
de reanimare – dacă victima este în stop respirator.
- se administrează oxigen – oxigenul fiind antidotul CO. Concentraţia O2 100% în primele 30 minute.
- în cazuri grave - comă – se instituie oxigenoterapia hiperbară – dar nu mai mult de 3 atm.
Tratamentul în spital:
- oxigenoterapia cu oxigen 100%, în cazurile grave aceasta implicând administrarea oxigenului prin
intermediul unei măşti etanşe; intubarea şi respiraţia artificială a persoanei respective, dacă se impune; în
unele cazuri se recomandă terapia cu oxigen hiperbar, în care persoană respectivă este aşezată într-o cameră
unde oxigenul este pompat cu presiune; un studiu recent a arătat că trei tratamente cu oxigen hiperbar pe
parcursul a 24 de ore, reduc riscul de apariţie a problemelor cognitive, ca de exemplu pierderea memoriei,
atenţiei sau concentrării. În prezent, cercetătorii sunt pe cale de a dovedi că folosirea ambelor gaze ca

47
oxigenul şi dioxidul de carbon împreună, pot reduce nivelul de monoxid de carbon din organism. Acest
tratament potenţial nou, este numit hiperventilare cu gaze normale. Dacă tratamentul este prompt,
majoritatea persoanelor îşi revin din intoxicaţia de monoxid de carbon. Tratamentul instituit la timp reduce
riscul pierderii memoriei, atenţiei sau concentrării. Dacă nu este tratată, intoxicaţia poate determina lezarea
inimii sau a creierului sau chiar exitus; decesul în urma intoxicaţiei cu monoxid de carbon apare în 10
minute de la expunerea la o cantitate mare de monoxid de carbon.

Intoxicaţii acute cu acizi corozivi

Este o intoxicaţie gravă – uneori mortală. Poate fi un accident profesional în industria solvenţilor,
lacurilor – industrie chimică.
Ca antidot se foloseşte alcoolul etilic – etanol.
Acidul clorhidric este mai corosiv decât acidul acetic şi mai violent în ruperea echilibrului acido-
bazic, dând tulburări circulatorii, respiratorii, leziuni hepatice şi renale. Se produc leziuni ale mucoaselor
oculare şi nazale, arsuri ale tractului digestiv, dureri la deglutiţie, dureri retrosternale, laringospasm,
hematemeze, scaune sanguino-lente, uneori perforaţie gastrică, şoc, colaps.
Măsuri de urgenţă:
- se provoacă vărsături.
- se face spălătură gastrică cu apă sau soluţie de bicarbonat de sodiu.
- se administrează alcool etilic 500 0,75 ml / kilocorp – după spălătură gastrică şi evacuarea conţinutului
gastric.
- administrare orală de bicarbonat de sodiu 5-10g pe oră.
- în cazuri grave – comă – se poate institui perfuzie cu ser glucozat 5% + 15-20 ml alcool etilic pur.

Intoxicaţii acute cu alcool etilic

Alcoolul etilic are acţiune deprimantă asupra sistemului nervos central şi în prima fază asupra
sistemului reticulat activator ascendent. Doza toxică letală în cazul intoxicaţiei acute cu etanol, este de 5-
8g/kg, iar în cazul copiilor de 3g/kg. Primele afectate de etanol sunt gândirea şi dispoziţia, apoi apar
tulburările de vedere, de echilibru şi coordonare motorie.
Intoxicaţia acută cu alcool etilic poate fi:
- uşoară - corespunzătoare unei alcoolemii de 0.5-1 g ‰, scăderea inhibiţiilor, tulburări vizuale uşoare,
scăderea vitezei de reacţie, creşterea încrederii în propria persoană;
- medie - corespunzătoare unei alcoolemii de 1.5- 3g ‰, se manifestă prin ataxie, tulburări de vorbire,
scăderea performanţelor motorii, scăderea atenţiei, diplopie, alterarea percepţiei, tulburări de echilibru;
- severă - alcoolemie de 3-5 g ‰, se manifestă prin alterarea vederii, tulburări grave de echilibru, delir
halucinatoriu, stupoare.
Coma - se instalează la o alcoolemie mai mare de 5 g ‰ şi se manifestă prin: insuficienţă respiratorie şi
circulatorie, hipotermia gravă (35°C), instalarea colapsului şi decesului. Toxicitatea alcoolului este potenţată
de: barbiturice, hipnotice, tranchilizante.
Acţiune toxică a alcoolului etilic poate determina: inhibarea secreţiei gastrice, cu evidenţierea gastritei
alcoolice. Contactul dintre etanol şi ficat durează între 30 secunde şi 6 minute; este afectat metabolismului
lipidic cu acumulare de lipide şi degenerescenţă grasă a ficatului (steatoză) si hepatomegalie cu dureri în
hipocondrul drept în cadrul hepatitei alcoolice sau cirozei hepatice. Afectarea pancreatică se manifestă prin:
hipersecreţie pancreatică, pancreatită (prin precipitarea proteinelor în canalele pancreatice), cancer de cap de
pancreas, cu evoluţie rapidă spre deces. Apare dependenţa alcoolica, carenţe vitaminice (B1, B6, B12, PP,
acid folic), polinevrite (polineuropatii).
La nivelul aparatului cardiovascular consumul cronic de etanol poate sa determine: insuficienţă
cardiacă, hipertensiune arterială, tahicardie, tulburări de ritm, cardiomiopatie alcoolică.
La nivelul sângelui şi organelor hematoformatoare, alcoolul etilic poate determina: anemii de tip
megaloblastic sau sideroblastic (este slab antagonist al acidului folic), hemoliză prin acidoză,
trombocitopenie, leucocitoză, scăderea migraţiei leucocitelor în zonele inflamatorii şi inhibarea formării

48
pseudopodelor care duce la o slabă rezistenţa la infecţii (aceasta fiind însă doar o explicaţie parţială).
Alcoolul are efect ototoxic şi o acţiune imunosupresoare.
La nivel endocrin au loc următoarele modificări: sindrom pseudo-Cushing, infertilitate prin inhibarea
spermatogenezei şi deficit de Zn, hipogonadism, ginecomastie, cancer de sân, cetoacidoză metabolică,
osteoporoză. Alcoolul traversează bariera placentară şi prezintă efecte teratogene. Pot să apară sindromul
alcoolic fetal, embriopatie alcoolică, embrio-fetopatie alcoolică (EFA) care se caracterizează prin: retardarea
dezvoltării pre şi postnatale (lungime, greutate şi circumferinţă capului), dismorfism cranio-facial, anomalii
ale membrelor şi articulaţiilor, anomalii cardiace, deficit psihic şi retardarea dezvoltării motorii.
Nu există antidot specific; se administrează vitamina B6 intravenos, până la 500 mg, ajută
metabolizarea alcoolului. Se administrează la nevoie stimulenţi ai centrului respirator (Karion 0,25 g i.m.
sau i.v.). Perfuzii cu glucoză 20%, 33%. Diureza osmotică în come grave. Antibioterapie pentru profilaxia şi
combaterea infecţiilor bronhopulmonare. Se susţin funcţiile vitale (circulaţia, pulsul, respiraţia). Nu se
administrează pentru calmarea psiho-motorie a pacientului deprimante ale sistemului nervos central.

Intoxicaţia acută cu alcool metilic

Alcoolul metilic este folosit ca solvent pentru lacuri şi vopsele, aditiv şi combustibil, fiind una dintre
cele mai toxice substanţe.
Intoxicaţia cu alcool metilic se manifestă prin insuficienţă respiratorie, scăderea frecvenţei cardiace,
cefalee, ameţeli, scăderea micţionării, stare de confuzie, vedere înceţoşată, comă, manifestări abdominale,
etc.
Tratamentul constă în administrarea etanolului şi a acidului folic.

Intoxicaţia acută cu ciuperci

Sindroamele determinate de ciupercile necomestibile sunt sindroame date de ciuperci cu toxicitate
întârziată (de o mare gravitate, mortale).
Semnele intoxicaţiei apar după 10-20 de ore, după această perioadă instalându-se brusc: stare
generală alterată, ameţeli, sudori abundente, colici abdominale, vărsături, diaree incoercibilă, fetidă,
uneori sanguinolentă; se remarcă o accentuată deshidratare, cu tegumente uscate, sete mare, salivaţie
redusă, colaps. Apar apoi tulburări nervoase şi hepato-renale, crampe musculare. Examenele de laborator
indica: hipocloremie, hemoconcentraţie, azotemie renală, hipoglicemie, acidoză.
Tratament: atropina este antidotul fiziologic (1-2 mg la 30 - 50 de minute i.m. până dispar
fenomenele colinergice). Sunt provocate vărsături (spălătura gastrică nu este recomandată; fragmentele de
ciuperci o fac ineficientă). Se poate administra un purgativ salin. Combaterea colicilor se face cu
Papaverina, Scobutil, Mialgin, la nevoie. Reechilibrarea hidroelectrolitică se face prin administrare de
perfuzii glucozate pentru protecţia celulei hepatice. Se tratează insuficienţa renală acută, insuficienţa
circulatorie acută. Se combat stările de agitaţie, convulsiile cu sedative. Nu se administrează Atropina când
predomină sindromul atropinic!

i) Intoxicaţia acută cu medicamente

Intoxicaţia cu barbiturice
Barbituricele sunt derivaţi ai acidului barbituric, cu proprietăţi sedative, hipnotice, narcotice şi
anticonvulsivante. Au următoarele efecte: grăbesc procesul de adormire, cresc durata totală a somnului,
micşorează frecvenţa şi durata trezirilor în cursul nopţii, deprimă acţiunea tuturor ţesuturilor excitabile.
SNC este deprimat gradat în funcţie de doză, trecând prin stadiile de sedare, somn, anestezie generală,
comă. Exemple de barbituricele: fenobarbital, ciclobarbital, amobarbital etc. Barbituricele trec uşor în
sângele fetal, dar sunt secretate în proporţie mică prin laptele matern.
La început se instalează faza precomatoasă tradusă clinic prin: vorbire incoerentă, confuzie,
incoordonare motorie, cefalee, greaţă, vomă. Apoi se instalează coma liniştită, profundă cu relaxare
musculară şi areflexie osteotendinoasă şi cutaneo-mucoasă, bradipnee, hipotensiune, colaps, hipotermie,
oligurie. La doze foarte mari, moartea survine prin paralizie respiratorie, colaps cu insuficienţă renală acută.
Intoxicaţia acută este una din cele mai frecvente întâlnită în practica medicală (în scop de sinucidere – sunt

49
cele mai frecvente medicamente folosite). Rar, poate apărea intoxicaţie după ingestie accidentală de doze
excesive, favorizate de starea de dependenţă sau de fenomenele confuzive care apar uneori în cazul abuzului
acut (periculoşi fiind compuşii cu acţiune rapidă şi durată scurtă sau medie - doza letală este de 1-3g).
Pentru compuşii cu durată lungă doza letală este de 5-10g.
Dacă toxicul a fost ingerat de curând şi bolnavul nu a intrat încă în comă se recomandă provocarea
vărsăturii, spălătura gastrică, reanimare respiratorie şi perfuzii cu glucoza. Pacientul va fi aşezat în
poziţie declivă, se va face aspiraţie traheală, iar în cazuri grave intubare şi ventilaţie artificială. Eliminarea
toxicului trebuie grăbită prin alcalinizarea urinei şi diureză forţată: 4-8 litri ser bicarbonat/24 ore, Manitol,
ser glucozat. În cazuri foarte grave se practică hemodializa sau hemoperfuzie. Se pot administra antibiotice
pentru a reduce frecvenţa complicaţiilor infecţioase.
NU se recomandă administrarea excitantelor cerebrale!!

Intoxicaţia acută cu droguri

Intoxicatia cu morfină şi opiacee reprezintă totalitatea tulburărilor provocate de introducerea,
voluntară sau nu, în organism a uneia sau mai multor substanţe toxice (otrăvuri). Substanţele toxice pătrund
în organism prin ingestie, prin inhalare, prin injectare sau prin absorbţie prin piele sau mucoase. Intoxicaţiile
acute constituie un procentaj ridicat de spitalizări, fie că sunt accidentale (casnice sau profesionale), fie
voluntare (toxicomanie, tentativă de sinucidere). Intoxicaţiile cu medicamente, cele mai frecvente,
reprezintă 8O% dintre intoxicaţiile ce necesită o spitalizare de urgenţă. Ele sunt, în general, provocate prin
asocierea mai multor medicamente (65% din cazurile semnalate la adulţi). În ordinea descrescândă a
frecvenţei, medicamentele responsabile sunt benzodiazepinele, analgezicele, antidepresivele,
neurolepticele, carbamatii, barbituricele şi alte psihotrope, în sfârşit, medicamentele împotriva tulburărilor
cardiace.
Opiul este un stupefiant obţinut din seminţele plantei de mac. Principalele componente ale opiului
sunt codeina şi morfina - două substanţe folosite şi în practica medicală, având un efect foarte puternic de
calmare a durerilor. Abuzul de codeină şi morfină duce la dependenţă, de aceea ambele produse sunt trecute
pe lista substanţelor interzise, putând fi utilizate doar sub supraveghere medicală. Morfina şi opiaceele
deprimă centrii corticali - mai ales ai durerii -, deprimă respiraţia şi reflexul de tuse, excită centrii vagali şi
ai vomei.
Acţiunea morfinei asupra SNC: analgezic selectiv şi intens, sedativ, anxiolitic, euforic, deprimă
centrul respirator, antitusiv puternic. Efecte gastro-intestinale: scăderea peristaltismului şi motilităţii
gastrice determinând constipaţie, scăderea secreţiilor digestive, contracţia sfincterului Oddi. Alte efecte:
hipotensiune arterială, bronhoconstricţie, creşterea tonusului sfincterelor şi ureterelor, creşterea glicemiei,
prurit.
Manifestările clinice
În perioada euforică - intoxicatul prezintă bună dispoziţie şi senzaţie de căldură; în perioada de excitaţie
urmează agitaţie psiho-motorie, vărsături, tuse, roşeaţa feţei, prurit - mai ales la nivelul nasului -,
bradicardie, hipotermie moderată; în perioada de depresiune - oboseală, somnolenţă, pierderea cunoştinţei,
areflexie, pupile punctiforme (mioza morfinică), spasme sfincteriene (retenţie de urină şi fecale); în final se
instalează cianoza, respiraţie periodică, paralizie respiratorie, moarte.
Mai pot apărea complicaţii: edemul pulmonar acut, pneumonie de decubit şi/sau aspiraţie.
Intoxicaţia morfinică poate duce la o stare de comă sugerată de pupilele punctiforme şi respiraţia deprimată.
Ameliorarea stării intoxicatului începe cu o criză sudorală şi poliurică şi dacă poate fi ţinut în viaţă peste 12
ore, prognosticul se ameliorează.
Tratament
Nalorfina este antidotul fiziologic al morfinei. Se administrează lent intravenos, câte o fiolă (5 mg) la
fiecare 10 - 20 de minute, în funcţie de normalizarea respiraţiei şi de obţinerea reacţiilor la stimulii dureroşi,
până la doza de 40 mg. În funcţie de starea intoxicatului (pe baza criteriilor enunţate mai sus), se poate
repeta injectarea la un interval de 1-2 ore. Spălătură gastrică cu permanganat de potasiu 1/5 000 sau tinctură
de iod 1 ml/l 000 ml apă, urmată de provocarea de vărsături, sau/şi purgativ salin. Garotarea membrelor
respective, dacă toxicul a fost injectat, ca şi aplicarea locală de pungă cu gheaţă.

50
 Intoxicaţia acută cu insecticide organofosforice
Cele mai des folosite insecticide organofosforice în agricultură sunt: parathionul, dicorvosul, tetraetil
pirofosfatul, tricorfonul, malathionul etc. Substanţele toxice pot fi absorbite prin piele, inhalate sau
ingerate, iar intoxicaţiile acestea sunt foarte grave.
Manifestările intoxicaţiei sunt: greţuri, vărsături, ameţeli, salivaţie abundentă, transpiraţii, diaree,
dureri abdominale (în formele uşoare), tulburări de vorbire, micşorarea pupilei, comă, lăcrimare abundentă,
cianoză, tulburări respiratorii, hipotensiune, tahicardie, transpiraţii ale membrelor (în formele grave).
Tratamentul presupune decontaminarea pielii, tratarea convulsiilor, a insuficienţei respiratorii şi
administrarea de atropină intravenos până la dilatarea pupilelor şi creşterea frecvenţei cardiace.

Intoxicaţia acută cu substanţe caustice

Deseori se întâmplă în gospodărie ca în mâinile copiilor să ajungă diverse produse chimice foarte
toxice. Din păcate mulţi dintre copii sunt mânaţi de curiozitate şi ajung să înghită astfel de substanţe,
neştiind că acest lucru le poate face extrem de rău. Este vorba bineînţeles despre soda caustică (sub formă
de cristale, de soluţie sau resturile de la fabricarea săpunului de casă), esenţa de oţet sau diverse produse
petrolifere.
Soda caustică este cea mai "feroce" substanţă din grupul bazelor corozive. Ingestia accidentală de
către copii a sodei va produce imediat după înghiţire o arsură chimică gravă, cu leziuni severe la nivelul
gurii, esofagului şi stomacului, o cantitate prea mare putând duce chiar la moarte (doza mortală pentru un
adult este foarte mică, între 10-20 g). Dacă decesul nu se produce rapid, consecinţa ingestiei de sodă este
posibila perforaţie a esofagului şi stomacului, apariţia unui şoc cu dureri violente la nivelul cavităţii bucale,
urmate de vărsături cu sânge şi diaree cu sânge. De asemenea după 3-4 săptămâni pot apărea aşa-numitele
stenoze (stricturi) esofagiene care fac din copil un infirm pentru toată viaţa.
Primul ajutor: cât mai rapid după ingestia accidentală de sodă caustică trebuie neutralizat efectul
acesteia, de rapiditatea cu care se intervine depinzând evoluţia ulterioară a afecţiunii. Se va da pacientului să
bea apă potabilă (300-500 ml pentru un copil), iar în primele 20 de minute de la ingestie i se va da să bea cât
mai multă soluţie diluată de oţet cu apă (200 ml oţet la 200 ml de apă sau de zeamă de lămâie) şi cât mai
multe lichide (chiar sucuri de fructe care şi ele sunt acide şi neutralizează soda). Administrarea de lapte
(foarte bine cunoscută) nu are nici o valoare în aceste cazuri. Atenţie ! Nu se provoacă bolnavului vărsături
deoarece există riscul ca acesta să aspire în plămâni substanţa caustică.
Acizii corozivi(acidul acetic, acidul sulfuric şi acidul azotic) provoacă deseori arsuri chimice
accidentale în gospodării. Acidul acetic se găseşte în proporţie de 95% în esenţa de oţet care se foloseste în
gospodărie la prepararea oţetului alimentar. Ingerarea acestei esenţe de oţet provoacă arsuri chimice foarte
grave la nivelul cavităţii bucale, esofagului şi stomacului, producând foarte rapid vărsături cu sânge, diaree
cu sânge, anemie şi insuficienţă renală acută. Doza mortală de acid acetic pentru un adult este foarte mică,
numai 20-50 g sau 200 ml de oţet provocând moartea pacientului.
Primul ajutor în cazul ingestiei de acid acetic este reprezentat, ca şi în cazul sodei caustice, de
încercarea cât mai rapidă de a neutraliza acidul. Pacientului i se va da să bea multă apă (300-500 ml de apă
potabilă) care va dilua toxicul. În plus se va da lapte dulce în aceeaşi cantitate sau albuş de ou (2 albuşuri
bătute în 300 ml de apă). De asemenea trebuie evitat să se provoace vărsături şi este contraindicată spălătura
gastrică.
Produsele petrolifer. Intoxicaţiile cu produsele petrolifere (gaz lampant, benzină sau motorină)
reprezintă 18% din intoxicaţiile copilului. Odată ingerate, acestea ajung rapid la nivelul plămânilor, fie
direct, fie prin vărsături şi produc rapid pneumonii chimice.
Manifestari de dependenta: pacientul tuşeşte, geme, are cianoză (coloraţie vineţie a pielii) şi crize
de oprire a respiraţiei.
Interventii:
Copilul va fi transportat urgent la spital, primul ajutor nefiind de regulă eficient. Se poate administra
100-200 ml de parafină care va opri absorbţia toxinelor. Este contraindicată administrarea de lapte, care
favorizează absorbţia.

51