Prezentare caz chirurgie toracica

Datele personale ale bolnavului

Am avut de examinat bolnavul T.I. de profesie colector, din comuna Florasti, judetul Suceava
care s-a internat in clinica in data de 4.10.2015 in conditii de urgenta pentru urmtoarele acuze:
hemoptizie, dispnee la eforturi mari
Din relatrile bolnavului reiese ca boala actual a DEBUTAT in urma cu o luna.
Istoricul bolii:
Pacient in varsta de 58 de ani se adreseaza clinicii acuzand episoade de hemoptizie aparute in urma cu
aproximativ o luna, ultimul episod fiind in urma cu doua saptamani. Din relatarile pacientului, boala s-a
instalat insidios. Bolnavul este fost fumator (aprox 30 ani , abstinenta de 17 ani) si consumator cronic de
etanol.
Antecedentele patologice personale ale pacientului sunt : hepatita toxica(1998), adenom de prostata

Din datele anamnestice m-am orientat asupra unei afectiuni a aparatului respirator.
La examenul clinic general pe aparate si sisteme am constatat urmtoarele:
urmatoarele aspecte:
facies- simetric
pozitie- normala
mers- normal
tegumente si mucoase: telangiectazie, cianoza periorala, mucoase normal colorate
fanere: normal implantate
tesut musculoadipos: -esut conjunctivo-adipos slab reprezentat;
-esut muscular- normoton, normokinetic, normotrof
sistem osteoarticular: aparent integru
sistem limfatic: sistem ganglionar superficial nepalpabil
Aparat respirator -torace normal conformat, excursii costale bilaterale simetrice, murmur
vezicular abolit in 1/3 inferioara hemitorace drept
Aparat cardiovascular- ocul apexian n spaiul V i.c. stng, pe linia medio-clavicular stng,
zgomote cardiace ritmice, artere periferice pulsatile. TA: 95/61, puls: 75 b/min
Aparat digestiv- abdomen suplu, mobil cu miscarile respiratorii, nedureros spontan si la palpare
superficiala si profunda, ficat la rebord, splina nepalpabila, tranzit intestinal prezent.
Aparat uro-genital: rinichi nepalpabili, loje renale nedureroase, Giordano negativ bilateral,
miciuni fiziologice.
Sistem neuro-endocrin: orientare temporo-spatial prezent, reflexe osteo-tendinoase
prezente,sensibilitate pstrat.

Examenul local l-am axat pe examenul: aparatului respirator si am constat urmtoarele:

-torace normal conformat;
-excursii costale simetrice;
-murmur vezicular abolit in 1/3 inferior hemitorace drept;
n urma analizei datelor anamnestice i a examenului clinic obiectiv m-am
orientat asupra unui diagnostic de probabilitate de tumora pulmonara.
Pentru stabilirea diagnosticului am avut nevoie de o serie de analize paraclinice si de laborator
astfel:
- Analize pentru diagnostic pozitiv:
Examen radiologic : masa tumorala lob inferior drept,de intensitate medie, contur
imprecis aproximativ 5 cm; micronodul aprox 5 cm supradiafragmatic drept.
Spirometrie : CV=76% ; VEMS=97%.
Examen CT torace : masa tisulara LID cu mase adenopatice mediastinale si hilare drepte
ce comprima lobara medie .
Examen fibrobronhoscopic : LSD normal; br intermediara la 1 cm de la origine se
stenozeaza prin compresiune extrinseca. Se biopsiaza un burjon de piramida bazala- rezultat
anatomopatologic : tesut de granulatie, detrius fribrinoleucocitar.
- Analize pentru diagnostic diferential:
hemoptizie- cu hematemeza, emisia de sange din sfera ORL-laringe, faringe, epistaxis inghitit,
sange provenit din cavitatea bucala.

afectiune cardiaca- radiografie toracica, cordul nu prezinta modificari.

- Analize pentru economia generala a organismului si stabilirea momentului operator:

Valori normale
Hematii

4.570.000/mm3

Hb

13,7 g%

Ht
Leucocite

40,4 %
8330/ mm3

F.
Leucocitara
Pn
L
M
E
Trombocite
VSH
Glicemie
Uree
Creatinina
TGO
TGP
Proteine T

4.250.0005.300.000/mm
3
14 g/100ml
2g
45% 2%
4000-11000/
mm3

66,5%
23,3%

50-70%
25-30%

8%
1.7%
328000/mm3

4-8%
1-3%
150000400000mm3
2-10mm/1h
65-110mg%
10-60mg%
0,6-1,2 mg%
<37u/l
<42u/l
68-86 g/L

20 mm/1h
91 mg%
32.8 mg%
0,48 mg%
138 u/l
156 u/l
67.7 g/L

Nota: In timpul spitalizarii in sectia de

Chirurgie Toracica , transaminazele
pacientului au inregistrat valori din ce in ce mai crescute astfel incat s-a solicitat transferul acestuia in
sectia de Gastroenterologie pentru tratament de specialitate pentru sindromul de hepatocitoliza
accentuat.

n urma datelor anamnestice, a examenului clinic i a datelor paraclinice am

stabilit diagnosticul pozitiv de: neoplasm bronhopulmonar lob inferior drept.

Cu toate c diagnosticul pare a fi bine susinut se impune luarea n discuie a

unor diagnostice diferentiale:
-Chist hidatic, abces pulmonar, sarcoidoz ,nodulul luetic, infarct pulmonar, micoze, tbc
pulmonar (tuberculom, cavern plin), broniectazii, tumori mediatinale,tumori neurogene
(neurinom), tumori benigne:hamartom, chist bronhogenetic, lipom;tumori maligne:metastaze,
nodul solitar pulmonar;

n cele din urm am stabilit diagnosticul pozitiv de neoplasm bronhopulmonar lob inferior
drept si sindromul de hepatocitoliza.

Boala are o indicatie chirurgicala cu caracter absolut.

Evolutia netratata duce la urmatoarele complicatii:
Complicatii frecvente : infeciile pulmonare, sindromul de vena cava superioara,
hemoptizii repetate, compresia traheei sau obstrucia unei bronsii principale, revarsate pleurale
maligne.
Leziunea evolueaza rapid, cu scadere in greutate, accentuarea simptomelor si degradarea
starii de sanatate. In unele cazuri evolutia este mai lenta iar in altele poate aparea hemoptizie
masiva ca si complicatie care produce brusc decesul.
Tratamentul bolii este medico-chirurgical
-preoperator : -tratament de specialitate a sindromului de hepatocitoliza.
-postoperator : -chimioterapie sau radioterapie.
Pregatirea preoperatorie consta in:
-parte generala- Pe baza probelor functionale respiratorii de rutina se poate
accepta bolnavul pentru operatie, insa nu sunt suficiente pentru respingerea
sa, fiind necesare teste suplimentare de tipul: capacitatea de difuziune a
monoxidului de carbon (DLCO), presiunea partiala a CO2 in sangele arterial
(PaCO2). Examen cardiologic : FEVS =60%- se poate intervene chirurgical.
Refacerea echilibrului fluido coagulant si sedarea bolnavului;. Monitorizarea
intraanestezic (respiratorie, hemodinamic, a diurezei i a temperaturii,
eventual i a gradului de hipnoz)
-pregatirea locala : spalarea pacientului, asepsia tegumentelor prin
badijonarea cu betadina;
Pacientul prezinta un sindrom de hepatocitoliza avansat astfel incat
momentul operator nu este optim efectuarii interventiei chirurgicale.
Acesta va fi trimis la sectia de Gastroenterologie pentru tratament de
specialitate si apoi va fi programat pentru operatie.
Risc operator gr 4 pe scara Adriani Moore pentru operatii programate.
Anestezie: pacientul va fi intubat orotraheal intrucat i se va efectua o
anestezie generala- analgezia, lipsa perceperii, memorizarii si difuziunii
senzatiei durerose in SNC, protectia antisoc prin deconectarea
neurovegetativa, relaxarea musculara indispensabila unei bune desfasurari a
interventiei chirurgicale.
Operatia propusa : Pneumonectomie dreapta si limfadectomie.

Tehnica operatorie : Scopul interventiei chirurgicale este extirparea in limite

oncologice a tumorii din hemitoracele respectiv, atat tumora propriu-zisa cat
si ganglionii hilari si mediastinali. Procedura consta in indepartarea
plamanului.

Ingrijiri postoperatorii:
- se supravegheaza functiile vitale (R, P, T, T.A., starea de constienta,
durerea, SpO2) din 15 in 15 pana devin stabile si se noteaza in fisa de
trezire a operatului. Se observa aspectul general al operatului: in mod
obisnuit este palid, cu extremitati reci, cu psihic lent si sensibil la durere. Se
verifica permeabilitatea si pozitia cateterelor, sondelor, tuburilor de dren. La
sfritul interveniei chirurgicale obiectivul cel mai important este
recuperarea ct mai rapid din anestezie pentru evitarea complicaiilor
respiratorii. Combinarea tehnicilor anestezice generale cu cele loco-regionale
reprezint doar un aspect al strategiei anestezice. Instituirea ct mai precoce
a anlageziei multimodale n care se utilizeaz AINS, alturi de anestezice
locale i eventual -2agoniti (dexmedetomidina, clonidina) are un impact
mai redus asupra funciei centrale a respiraiei i permite mobilizarea
precoce
Se schimba pansamentul la 24 de ore p.o. Peste 11-12 zile se nltur firele i
bolnavul se externeaz pentru tratament conservativ etiopatogenic (n caz
de necesitate) i sub supravegherea oncologului regional cu controale
respective la Institutul Oncologic .
Complicatii postoperatorii precoce si tardive:
-locale: durere( analgezie) , infectarea plagii(antibioticoterapie), hemoragie
la nivelul plagii, dehiscenta plagii.
Ca si complicatii generale: pneumotorax, pleurezie, hemotorax, tromboza
venoasa sau flebite pentru care se vor administra anticoagulante; dispnee
persistenta, tulburari cardiace, modificare a vocii ( daca se lezeaza nervul recurent).

Prognostic de supravietuire : 8% dupa pneumonectomie. Daca evolutia

pacientului dupa tratamentul postoperator va fi buna sansa de supravietuire
se estimeaza a fi de pana la 5 ani.
Particularitatea cazului este data de prezenta sindromului de
hepatocitoliza.