REPUBLICA MOLDOVA UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICIN I FARMACIE NICOLAE TESTEMIANU CATEDRA CHIRURGIE GENERAL

Fi de observare clinic

Efectuat :
1

Gr. ANAMNEZA
I. DATE GENERALE

Numele i prenumele: Dimianov Evghenii Alexandrovici Data i anul naterii, vrsta: 03.12.1935 Sex: masculin Profesiunea i specialitatea: ensionar Domiciliu: mun. !hi"in#u$ sectorul %otanica $str.Dacia 22&32 Starea civil: cas#torit$ 2 co ii. Data adresarii: 05.05.11 Data internrii : 05.05.11 Data operatiei: 10.05.11 Unitatea medicala de trimitere: A'( %otea !')3 Transferat la: * italul nr.1 sectia chirurgie Diagnosticul de trimitere: Gangrena lantei dre te Diagnosticul la internare: +lanta dia,etica.Gangrena falangei degetului - $ a lantei drea ta. Diagnosticul clinic: Aterosclero.a arterelor mem,relor inferioare.Gangrena degetului 1$ ulcer trofic lantar. Patologii concomitente: Dia,et .aharat ti 2. /(A011203 II. DATELE SUBIECTIVE:

1. Acuze : 4 durere la nivelul lantei care iradia.a in tot mem,rul inferior. 4 sla,iciuni5 4 greutate la nivelul gam,ei5 4 cre itatii musculare5 4 dereglari trofice la nivelul lantei$ re.enta de ulcere trofice la nivelul maleolei$degetului -.

3. Istoricul actualei boli ( anamnesis morbi ) *e socoate ,olnav de de mai mult tim $ cind in 1996 in urma unor investigatii i sa de istat dia,et .aharat ti --. !u doua sa tamini si 7umate in urma$ au a arut niste ulceratii la nivelul lantei dre te $ fiind internat 8n sec9ia chirurgie cu sco ul unor investiga9ii "i tratament chirurgical rogramat : autodermo lastie.
2

4.Istoricul vieii bolnavului: Bolnavul s-a nscut in satul Iezarenii Vechi, ntr-o familie de 3 copii, al doilea la numr. urmat !coala medie apoi,mai "ine de #$ de ani a lucrat ca sofer. %ste cstorit, # copii. re un nepotel de # ani. cas, dup spusele "olnavului, are parte de o alimenta&ie diversificat, "iolo'ic echili"rat, suficient n plan cantitativ !i calitativ. lcool consum moderat. (u a fumat niciodata. )espre alte "oli concomitente pacientul nu ne relateaz. Se interneaz n sta&ionar pentru investi'atii si tratament chirur'ical. *eac&ii aler'ice la preparate medicamentoase !i al&i aler'eni-nea'. )in anamneza eredocolaterala aflam ca rudele, copii,parintii de careva "oli nu au fost "olnavi.

III.

DATE OBIECTIVE :

S A!EA "!EZEN # A $%&NA'(&(I ( S A (S "!AESENS )

1.Ins)ecia *eneral+ Starea 'eneral a "olnavului este 'rav. +on!tiinta clar. ,ozitia for&at. -e'umentele de culoare palida, curate. -e'umente uscate !i tur'orul pielii in norma. ,rul . cu luciul pstrat, un'hiile normale, cu luciul pstrat, puls capilar nu se determin. /esutul celulo-adipos su"cutanat supradezvoltat, stare de nutri&ie nesatisfctoare.. +apul este propor&ional, puncte dureroase nu se determin. 0tul este propor&ional. 0landa tiroid vizual !i palpator nu se deterimn, pulsa&ia venelor 1u'ulare nu se determin. 0an'lionii limfatici 2 sternocleidomastoidieni, supraclaviculari, su"mandi"ulari, infraclaviculari, axilari 3 palpator nu se determin, snt nedurero!i. /esutul osos . oasele snt propor&ionale, fr deforma&ii, percutor puncte dureroase nu se determin.

,.Sistemul res)irator Acu.ele ;u re.inta -ns ec9ia -oracele este nedeformat, am"ele hemitorace din partea participa la respiratie, scapulae alatae nu snt prezente. *etrac&ii parietale nu se determin. 4osele supra- !i infra- claviculare uniforme pe am"ele hemitorace, retrac&ia sau
3

proeminen&a lor nu se determin. -ipul respira&iei este a"dominal. 5i!crile respiratorii snt ritmice, frecven&a mi!crilor respiratorii este #67min. +al a9ia %lasticitatea hemitoracelor este pstrat.

+ercu9ia to ografic# 8. 9imitele pulmonare )reapta Stn'a apexiene a3 anterioare : cm superior de : cm superior de clavicul clavicul "3 posterioare ,rocesus spinosus + ; ,rocesus spinosus + ; #. ria cmpului <r=ni' > cm > cm 9imitele pulmonare inferioare dup liniile topo'rafice clasice a3 parasternal "3 medioclavicular c3 axilar anterioar d3 axilar medie e3 axilar posterioar f3 scapular '3 paraverte"ral 5o"ilitatea "azei pulmonare pe linia axilar medie )reapta Spa&iul intercostal > +oasta 6 +oasta ; +oasta ? +oasta @ +oasta 8$ 9a nivelul verte"rei -h 88 > cm Stn'a

+oasta ; +oasta ? +oasta @ +oasta 8$ 9a nivelul verte"rei -h 88 : cm

Ausculta9ia 4recven&a respira&iei #67min. ,e toat aria pulmonar se determin murmur vezicular . A'omote respiratorii patolo'ice . nu sint prezente. 3. Sistemul car-io.vascular Acu.ele cuze din partea sistemului cardiovascular pacientul nu prezinta -ns ec9ia 9a inspec&ia vaselor 'tului nu se determin pulsa&ie patolo'ic a arterelor carotide, tur'escen&a venelor 1u'ulare sau puls venos pozitiv.9a inspec&ia re'iunii
<

precordiale nu se determin "om"are sau retrac&ie. Bocul apexian se determin pe linia medioclaviculara spatiu intercostal V cu doi cm lateral. ,e mem"rele inferioare varice - nu se determina. ,uls diminuat la arterele mem"relor inferioare2a.femurala,poplitee,dorsala a piciorului3. ,alpa&ia cordului 9a palpa&ie !ocul apexian situat n spa&iul intercostal stn' >, cu # cm medial de linia medioclavicular. Suprafa&a !ocului apexian aproximativ # cmC, nl&imea, puterea !i rezisten&a n norm. Bocul cardiac nu se determin n epi'astru. 4reamt sistolic !i diastolic la palpa&ie nu se determin. +ercu9ia )eterminarea matit&ii relative a cordului: limita dreapt se afl n spa&iul intercostal : din dreapta cu 8,> cm lateral de mar'inea sternuluiD limita stn' se afl n spa&iul intercostal > stn' cu 8,> cm medial de linia medioclavicularD limita superioar se afl pe linia parasternal stn', la nivelul coastei #. )imensiunile pediculului vascular n spa&iul intercostal # constituie 6 cm. )imensiunea transversal a cordului constituie 8# cm. +onfi'ura&ia cordului este dilatata in tote directiile. Ausculta9ia A'omotele cardiace normale, ritmice. 4++ este ?$7min. - este 8;$78$$ mm E'. 4. Sistemul -i*estiv -ns ec9ia +avitatea "ucal fr miros fetid, mucoasa de culoare roz, fr ulcera&ii. 9im"a de culoare roz, umed, curat, fr adipozit&i sau ulcera&ii.)inti in 'ura nu are. "domenul- simetric, particip n actul de respira&ie. +olaterale venoase 2 capul meduzei 3 !i cicatrici nu se determin. )efeca&ia . zilnic, indolor, scaunul normal. +al a9ia +al a9ia su erficial# "domenul - indolor. ,rotec&ie muscular !i hernii 2 ale liniei al"e, om"ilicale 3 nu se determin. +icatrice dup herniotomie in'hinal pe dreapta. +al a9ia rofund# du # =,ra.9ov : *tra7esco +olonul si'moid la palpare cilindric, moale, mo"il, cu suprafa&a neted, dureros. +ecul cilindric, indolor, moale, cu suprafa& neted. Sectorul terminal al ileonului cilindric, indolor, moale, cu suprafa& neted. +olonul ascendent cilindric, indolor, moale, cu suprafa& neted, pu&in mo"il. +olonul descendent cilindric, indolor, moale, cu suprafa& neted, pu&in mo"il.

+ercu9ia 9a percu&ie se determin sunet timpanic n toate re'iunile a"domenului. Fn cavitatea a"dominal nu se determin lichid li"er sau ncapsulat. Ausculta9ia 9a ausculta&ie se determin 'ar'uimentul intestinal. 4rota&ie peritoneal nu se auscult. "ancreasul ,alpator nu se determin. S)lina -ns ec9ia 9a inspec&ie nu se determin proeminen& n hipocondrul stn'. +ercu9ia )imensiunile splinei . lon'itudinal aproximativ 88 cm, transversal aproximativ 6 cm. +al a9ia ,alpator splina nedureroas. /icatul 0i vezica biliar+ -ns ec9ia ,roeminen& sau pulsa&ie n re"ordul costal drept !i hipocondrul drept nu se determin. +ercu9ia )imensiunile ficatului dup +urlov: ntre punctul 8 !i # . 8# cmD ntre punctul 3 !i : .8$ cmD ntre punctul 3 !i > . @ cm. 4icatul proemin de su" re"ordul costal cu # cm . +al a9ia 4icatul cu suprafa&a neted, consisten&a moale, nedureros. 1. Sistemul uro.*enital 5ic&iunea cu dificultate, dolor. -ns ec9ia 9a inspec&ia re'iunii lom"are se determin eritem !i tumefiere. . +al a9ia 9a palpa&ia "imanual rinichii se determin marirea in dimensiuni a rinichiului drept, senza&ii dureroase sunt prezente pe dreapta cu acutizare la atin'ere. +ercu9ia *e determina matitate e drea ta$ la nivelul >2. 2. Sistemul en-ocrin
?

-ns ec9ia Inspec&ia nu deceleaz modificri fizice !i psihice specifice patolo'iilor endocrine. -ns ec9ia glandei tiroide 9a inspec&ie nu se determin deformri ale larin'elui, de'luti&ia este li"er. +al a9ia ,alpator 'landa tiroid nu se determin.

IV.

STATUSUL LOCAL

/i eremie "i edem al gam,ei "i lantei dre te. +e artea medial# si la nivelul falangei degetuluii - este re.ent un ulcer trofic $ cu elimin#ri.>a ins ectia lagii sa determinat afectarea articulatiei metatarso4falangiene. Este re.enta o .ona de hi eremie e gam,a stinga $,olnavul avind si eri.i el. V. DIAGNOSTICUL PREZUMTIV

@n ,a.a acu.elor acientului: 4 durere la nivelul lantei care iradia.a in tot mem,rul inferior. 4 sla,iciuni5 4 greutate la nivelul gam,ei5 4 cre itatii musculare5 4 dereglari trofice la nivelul lantei$ re.enta de ulcere trofice la nivelul maleolei$degetului -. -ns ectiei: tegumente reci la nivelul gam,ei$ uls diminuat la arterele mem,relor inferioare0a.femurala$ o litee$dorsala a iciorului3$ re.enta ulcerelor e artea mediala a lantei si la nivelul falangei degetului 1. Anamne.ei ,olii "i cu examenul o,iectiv a fost formulat diagnosticul re.umtiv 4 Aterosclero.a arterelor mem,relor inferioare. Gangrena degetului -5 ulcer trofic lantar

VI.

EXAMENUL PARACLINIC

*e recomanda de efectuet: 4anali.a generala a singelui0nr. de eritrocite$leucocite$A*/3 4anali.a generala a urinei5 4coagulograma0determinarea tim ului decoagulare a singelui35 4E!G0determinarea ritmului$axului cordului3 4urograma. 4radiografia rinichilor. VII. DIAGNOSTICUL CLINIC @n ,a.a diagnosticului reventiv si datele examenului araclinic diagnosticul clinic . Blcer trofic al gam,ei st8ngi.Eri.i elul gam,ei stingi.Este indicat tratamentul chirurgical. VIII. TRATAMENTUL Tratament ch r!r" ca#: Am utatia degetului *u, aneste.ie locala cu lidocaina 10C se efectuea.a inci.ie cu de.articularea degetului -. Efectuam hemosta.a si relucrarea tesuturilor adiacente cu antise tice 0/2=23. +ansament ase tic cu solutie hi ertonica.