MINISTERUL SNTII AL REPUBLICII MOLDOVA

UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICIN I FARMACIE

NICOLAE TESTEMIANU

DEPARTAMENTUL NEUROLOGIE

EF DE CATEDR: D.H..M., PROFESOR UNIVERSITAR

- MIHAIL GAVRILIUC
CONDUCTOR: ASISTENT UNIVERSITAR - NATALIA ALARI

FOAIE DE OBSERVAIE CLINIC

Pacient : Maxian Vasile, 73 ani

Curator:student
Oloeri Mihail, gr 1221

CHIINU 2016

1
I. DATELE DE PAAPORT
Numele de familie, prenumele Maxian Vasile Stepan
Vrsta 73 ani sexul masculin
Profesiunea i specialitatea pensionar
Domiciliul Floresti
Data i ora adresrii la medic 04.03.16 ora12 si 45 min
Diagnosticul clinic : Acident cerebral vascular tip ischemic n sistemul vertebro-bazilar.Tulburari
cerebeloase,sindrom hemisenzitiv sting,afectarea nervului facial drept tip periferic cu pareza mimica
severa,polineuropatie diabetica.

II. ACUZELE

cefalee occipitala pe dreapta,slabiciune in membrele stingi,disfonie,discoordonarea miscarilor pe

dreapta,imposibilitatea de a se mentine pe sezute si de a se autodeservi,asimetria fetei pe dreapta.

III. ISTORICUL ACTUALEI BOLI

Debut acut,la data de 18.02.16,pe fundal de HTA-220/110 mmHg,a aparut ameteala,slabiciune

generala.A doua zi au aparut si slabiciune in membrele drepte si dereglari de vorbire,pacientul a fost
internat la SR Floresti.La data de 23 pacientul este transferat la INN p/u decizie terapeutica.Pacientul
sufera de HTA,DZ.

FACTORII DE RISC
Vrsta
Sexul masculin
Consumarea alcoolului

IV. ANAMNEZA (ISTORICUL) VIEII

1. Date succinte biografice- s-a nascut n Floresti. n copilrie a corespuns grupului de
vrsta conform dezvoltrii fizice i intelectuale.Condiii de trai satisfctoare.
2. Activitatea de munc. .Regimul de munca i odihn nu au fost respectate.
3. Antecedentele personale fiziologice. Casatorit, are doi copii.
4. Antecedente patologice. Interventie chirurgicala la coloana vertebrala in 2006.
5. Deprinderile nocive. Consumator de alcool,in antecedente.In prezent nu consuma.
6. Anamneza alergologic. Prezena reaciilor alergice neag.Hepatita, TBC neag.
7. Anamneza de asigurare social. Polia de asigurare.
8. Antecendentele eredo-colaterale.Prinii i rudele apropiate nu au suferit de boli
venerice, psiho-neurologice, alergice,endocrine,boli ale schimbului de substane,
alcoolism, neoplasme, boli hemopoetice.

V. STAREA PREZENT A BOLNAVULUI

1. Inspecia general.
Starea general a bolnavului: grav
Contiina bolnavului: clar
Poziia bolnavului: pasiv
Expresia feei: asimetria fetei pe dreapta
Tipul constituional: astenic
Tegumentele i mucoasele vizibile:

2
Tegumentele i mucoasele vizibile sunt de culoare roz-pal, curate, pielea cu umeditate i elasticitate
sczut, tirgorul sczut.Erupii cutanate absente.
Ganglioni limfatici: submaxilari, cervicali, supraclaviculari i subclaviculari, axilari, cubitali,
inghinali, poplitea nu se palpeaz.
Musculatura: hipotonus n membru superior i inferior pe stnga.
Sistemul osteoarticular: fr deformaii.

2APARATUL RESPIRATOR

Inspecia
Aripile nasului particip slab n actul de respiraie. Rinoree.
Vocea este schimbata.
Toracele de conformaie normostenic, fr deformaii.
Fosele supra- i infra- claviculare uniforme pe ambele hemitorace, retracia sau proeminena lor nu
se determin.
Ambele hemitorace particip simetric i uniform n actul respirator. Tipul respiraiei este mixt.
Micrile respiratorii sunt ritmice, frecvena micrilor respiratori este 17/min, cu corelaiile fazelor
respiratorii obinuite.
Palpatia
Elasticitatea hemitoracelor este pstrat.
Vibraiile vocale sunt simetrice, de intensitate obinuit pentru tipul constituional al pacientei.
Nu sunt prezente locuri dureroase.

Percuia comparativ
Sunet clar pulmonar pe regiuni simetrice.
Limitele superioare si bazale si campurile Kronig fara modificari.
Percuia topografic

1. Limitele pulmonare Dreapta Stnga

apexiene
a) anterioare 4 cm superior de clavicul 4 cm superior de clavicul
b) posterioare Procesus spinosus C 7 Procesus spinosus C 7
2. Aria cmpului Krnig 5 cm 5 cm

Limitele pulmonare Dreapta Stnga

inferioare dup liniile
topografice clasice
a) parasternal Spaiul intercostal 5
b) medioclavicular Coasta 6
c) axilar anterioar Coasta 7 Coasta 7
d) axilar medie Coasta 8 Coasta 8
e) axilar posterioar Coasta 9 Coasta 9
f) scapular Coasta 10 Coasta 10
g) paravertebral La nivelul vertebrei Th 11 La nivelul vertebrei Th 11
Mobilitaea bazei pulmonare 7 cm 7 cm
pe linia axilara medie

3
Auscultaia
Murmur vezicular inasprit pe stanga inferior. Raluri nu se ausculta. La nivelul bifurcaiei traheii,
deasupra traheii i laringelui se auscult respiraie tubar.

3 APARATUL CARDIO- VASCULAR

Inspecia
ocul apexian se vizualizeaz n spaiul V intercostal.
Pulsaii patologice n alte regiuni nu se depisteaz.

Palpaia
ocul apexian situat n spaiul intercostal stng 5, cu 2 cm medial de linia medioclavicular.
Suprafaa ocului apexian aproximativ 2 cm, nlimea, puterea i rezistena obinuit.
ocul cardiac nu se determin.

Auscultaia
Zgomotele cardiace ritmice, atenuate.Accentuarea zgomotului II la aorta.
Nu se depisteaz sufluri.

Investigarea vaselor sangvine

Pulsul se determin pe arterele radiale, femurale, poplitee, dorsalis pedis i tibialis posterior.
Pe artera radial puls ritmic, plin, tensiunea i amplituda obinuite, identic la ambele mini, cu
frecvena 85/min, deficit de puls i deferens nu se determin. Puls capilar lipsete. Tensiunea
arterial: 90/60 mm Hg.

4 APARATUL DIGESTIV

Acuze : nu prezinta.
Inspecia
Mucoasa cavitii bucale este de culoare roz, fr ulceraii. Cavitatea bucal fr miros fetid.
Limba de culoare roz,umeda cu depuneri albicioase. Gingiile de culoare roz, fr ulceraii sau
poriuni necrotizate, hemoragii. Vlul palatin de culoare rosie,hiperemiat, fr ulceraii, tonzilele
palatine hiperemiate.
Forma abdomenului simetric, particip n actul de respiraie. Peristaltica nu este vizibila.

Palpaia
Palpaia superficial
La palpare pacienta acuza dureri moderate in epigastru, Semnul Blumberg negativ.

Palpaia profund dup Obrazov Strajescu

Colonul sigmoid la palpare cilindric, moale, mobil, cu suprafaa neted.
Cecul cilindric, putin dolor, moale, mobil cu suprafa neted.

4
Sectorul teminal al ileonului cilindric, indolor, moale, cu suprafa neted.
Colonul ascendent cilindric, indolor, moale, cu suprafa neted, puin mobil.
Colonul descendent cilindric, indolor, moale, cu suprafa neted, puin mobil.

Percuia
Se determin sunet timpanic n toate regiunile abdomenului.
Proba de fluctuaie nu relev lichid liber n cavitatea abdominal.

Auscultaia
Peristaltismul la auscultaie este diminuat.
Nu se determin garguimentul intestinal.
Frotaie peritoneal nu se auscult.

FICATUL

Inspecia
Proeminen sau pulsaie n rebordul costal drept i hipocondrul drept nu se determin
Percuia
Dimensiunile ficatului dup Curlov:
ntre punctul 1 i 2 11 cm;
ntre punctul 3 i 4 9 cm;
ntre punctul 3 i 5 8 cm.
Ficatul nu proemin de sub rebordul costal.
Palpaia
Ficatul nu se palpeaza.
Pacienta nu acuz durere la palpaie.
Vezica biliara si splina nu se palpeaza.

5 SISTEMUL URINAR

Acuze:nu prezinta.Mictiunile libere,indolore.

Inspecia
La inspecia regiunii lombare modificri patologice nu se depisteaz.
Regiunea suprapubian nu este bombat.
Edeme ale pleoapelor nu sunt prezente iar ale fetei lipsesc.
Palpaia
La palpaia bimanual rinichii nu se determin,senzaii dureroase nu sunt prezente.
La palparea regiunii suprapubiene, vezica nu se determin.
Percuia
Semnul Giordani negativ bilateral.

6. EXAMEN NEUROLOGIC

Examenul nervilor cranieni

1.Nervul olfactiv

5
Pacientul determina corect mirosurile normoosmie si nu prezint halucinaii olfactive ceea ce
denot c analizatorul cortical olfactiv situat n partea medial a lobului temporal nu este afectat.

2.N.Optic
Acuitatea vizuala diminuat.Cimpul vizual normal.
Vederea cromatica : obisnuita, distinctia culorilor este pastrata.

3.Nn. Ocolomotori ( III , IV , VI):

Fante palpebrale D mai mic ca S, pupilele egale. Pozitia globilor oculari: pe linia medie , devieri
orizontale , exoftalm , enoftalm , diplopie absente. Fotoreactia -directa prompta,asociata prompta.
Sindrom Claude-Bernard-Horner pe D.

4.N . Trigemen
Senzitiv- normal,palpatia punctelor de emergentaWalleix-incizura supraorbitala,orificiul infraorbital
si mentonier obisnuite.Motor-relief si putere obisnuita.Reflex cornean si conjuctival D egal cu S.

5.N.Facial
Expresia ridurilor frontale D mai putin ca S.Semnul Bell poz pe dreapta.plica nazo-labiala stearsa
pe dreapta,coltul gurii coborit pe dreapta.Hiper lacrimatie pe
dreapta.Normogeuzie.Normoacuzie.Pareza mimica tip periferic pe dreapta.

6.Vestibulo - Cohlear
Acuze nu prezint.
Acuitatea auditiva pastrata .
Pozitia Romberg-instabil.

7.Nn. Glosofaringian , vag , hipoglos

Acuze: disfagie uoar.
Valul palatin in stare de repaus pe linia mediana, la contractie la fel pe linia mediana .Deglutitia
redusa pe dreapta.Limba in stare de repaus pe linia mediana , la protuzie la fel pe linia mediana ,
aspectul normal.Dizartrie.Reflexele faringian , a valului palatin , vomitiv absent pe dreapta.
Semnele automatismului oral : palmo- mentonier Marinescu Radovici prezent bilateral.Functia
salivara- pastrata.

8.N . Accesor:
Pozitia capului in stare de repaus pe linia mediana .M. sternocleidomastoidian: normotonus.
M . trapezoid: relief normal ,normotonus.
Rotatia( inclinatia capului) inainte, inapoi , la dreapta , la stinga executata in volum deplin.
Ridicarea umarului in volum deplin.
Ridicarea miinii mai sus de nivelul umarului: in volum deplin .

Motilitatea
Atitudine de mers: ataxie severa
Ortostatiune: normotroficitate.
Hiperchineze: absente.
Crize epileptice absente.
Fasciculatii patologice absente.

6
Tonusul muscular : hipotonie pe partea stnga.
Forta musculara( 5-0) miini D =4 S=5 ; picioare D =4 S=5.
Reflectivitate:
Bicipital , tricipital , stiloradial , rotulian , achilian normal atit pe D cit si pe S
Reflexe patologice: absente
Sensibilitatea
1) superficiala:
- algica: hipoestezie in mina i picior pe stnga.
- termica: hipoestezia pe stnga.
- tactil: hipoestezie pe stnga.
2) profunda:
- simul mioartrocinetic i simul de vibraiune: hipoestezie pe stnga.
Concluzie: dereglare a sensibilitii de tip conductiv, varianta capsular.

Functii cerebeloase:
Proba indice nas-dismetrie pe dreapta.
Proba indice- indice dismetrie pe dreapta.
Proba calcii genunchi dismetrie pe dreapta.
Semne meningiene:
Redoarea cefei, semnul Kernig, semnul Brudzinski (superior,mediu, inferior) absente.

Semne de elongaie
Absente.

Sistemul nervos vegetativ:

Din partea sistemului nervos vegetativ pacientul acuze nu are.
Tulburari vasomotrii ca: roseata , edem ,cianoza ,paliditate ; tulburari secretorii ca : hiperhidroza,
uscaciunea pielii , hipersecretie sebacee , hipersecretie salivara , nazala; amiotrofii articulare ,
escare, retentie sau inconteneta de urina si scaun sau tulburari de erectie si ejaculare pacientul nu
prezinta.
Dermografism alb ,disparut peste 5 min.
Reflexul pilomotor in limitele normei.
Semnul Chvostek negativ.

Functii sfinteriene: pastrate.

Functii corticale cerebrale:

Nealterate .Tulburari ale vorbirii-disfonie
Dizartrie ca : afonie , voce bitonala ,nazonata , sacadata , monotona ,bilbiitul si mutismul nevrotico
psihic nu se evidentiaza.
Psihic: se orinteaza in timp si spatiu , memoria pastrara, emotiile echilibrate.
Somnul normal.

VI. DIAGNOSTICUL CLINIC PREVENTIV

Lund n consideraie:
Acuzele:
cefalee occipitala pe dreapta,slabiciune in membrele stingi,disfonie,discoordonarea miscarilor pe
dreapta,imposibilitatea de a se mentine pe sezute si de a se autodeservi,asimetria fetei pe dreapta.

7
Date din istoricul bolii:

Debut acut,la data de 18.02.16,pe fundal de HTA-220/110 mmHg,a aparut ameteala,slabiciune

generala.A doua zi au aparut si slabiciune in membrele drepte si dereglari de vorbire,pacientul a fost
internat la SR Floresti.La data de 23 pacientul este transferat la INN p/u decizie terapeutica.Pacientul
sufera de HTA,DZ.

Datele examenului nevrologic:

Expresia ridurilor frontale D mai putin ca S.Semnul Bell poz pe dreapta.plica nazo-labiala stearsa
pe dreapta,coltul gurii coborit pe dreapta.Hiper lacrimatie pe
dreapta.Normogeuzie.Normoacuzie.Pareza mimica tip periferic pe dreapta.

Putem stabili urmtorul diagnostic:

Diagnosticul prezumtiv:
Acident cerebral vascular tip ischemic n sistemul vertebro-bazilar.Tulburari cerebeloase,sindrom
hemisenzitiv sting,afectarea nervului facial drept tip periferic cu pareza mimica severa,polineuropatie
diabetica

VII. PLANUL EXAMENULUI DE LABORATOR, INSTRUMENTAL I SUPLIMENTAR

1. Analiza sngelui: hemoleucograma, timpul de protrombina.

2. EKG pentru a determina tulburarile de ritm, conductibilitate, contractilitate. n caz daca se
bnuiete c afeciunea cardiac poate fi cauza AVCului.
3. Examenul biochimic (bilirubina totala, conjugata, libera, glucoza, ALT, AST, FA, a-amilaza,
GGTP, colesterol total)
4. Examenul sumar al urinei pentru evidentierea patologiei renale.
5. EcoCG sau Doppler pentru depistarea semnelor de afectare vascular.
6. Examenul fudului de ochi pentru precizarea strii acestuia.
7. CT sau RMN pentru stabilirea diagnosticului i alegerea metodei de tratament.
8. Angiografie pentru depistarea obstruciei vaselor cerebrali.
9. Electromiografie pentru inregistrarea activitii electrice a muchilori.

VIII. DIAGNOSTICUL DIFETENTIAL

Ictus ischemic Ictus hemoragic
Debut Lent, progresiv Acut
Semne de debut Ameeli, cefalee uoar, Cefalee, vertij, greuri,
pareze, parestezii, afazii, vrsturi, cu pierderea
fr pierderea cunotinei cunotinei
Fenomene neurologice Hemiplegie, afazie care Hemiplegie flasc care trece
apare lent n spastic
Timpul de apariie Seara sau dimineaa La efort fizic sau emoii

8
Vrsta apariiei 60 ani 45-60
Examene paraclinice Puncia lombar nu prezint LCR sanguiinolent.
modificri. TC zona de hiperdensitate.
TC arii masive hipodense.
Angiografie Se determin nivelul Se determin anevrismul
stenozei sau emboliei arterei respective