Sunteți pe pagina 1din 79

RESUSCITAREA CARDIORESPIRATORIE (RCR)

RCR reprezint un sistem standardizat de manevre, tehnici i droguri, care se aplic n cazul stopului cardiac i / sau respirator i care au drept scop asigurarea transportului sngelui oxigenat la esuturi pentru protejarea funciei organelor vitale i pentru crearea condiiilor favorabile relurii circulaiei spontane.

Din pcate, martorii iniiaz RCR n mai puin de o treime din cazurile de stop cardio-respirator (SCR), iar de cele mai multe ori aceasta nu este de buna calitate. De aceea, noile ghiduri de RCR au la baza ideea de ntoarcere la gesturi simple", scopul fiind facilitarea procesului de nvare att pentru persoanele laice, ct i pentru cele cu pregtire medicala.

Necesitatea adoptrii unui protocol universal valabil n RCR, care sa poat fi aplicat de toate categoriile profesionale medicale i laice i acceptat n toat lumea, a determinat, in 1992, constituirea unui organism internaional care s coordoneze elaborarea i prelucrarea tuturor informaiilor tiinifice legate de resuscitare. A luat astfel fiin ILCOR - International Liaision Committee On Resuscitation - prin reunirea reprezentanilor consiliilor de resuscitare din Australia, Noua Zeeland, Africa de Sud, ai Consiliului European de Resuscitare (ERC), ai Consiliului Cardiologilor din Canada si ai Asociaiei Americane a Inimii (AHA).

La nceputul anului 2000, la Dallas, a avut loc prima Conferin Internaional dedicata RCR si Terapiei Urgenelor Cardiovasculare (ECC Emergency Cardiac Care). Aceasta conferin a reprezentat momentul elaborrii primelor ghiduri internaionale de RCR.

n ianuarie 2005, a avut loc, tot la Dallas, o noua Conferin de Consens - CoSTR (Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science with Treatment Recommendations) - in RCR i ECC, unde au fost revizuite sau nlturate unele din recomandrile anterioare .

Participanii la Conferina de Consens i-au canalizat efortul pe analiza factorilor cunoscui ca avnd cel mai mare impact asupra ratei de supravieuire, fr a complica procesul de nvare: s-a ajuns la concluzia c este necesara creterea calitii RCR, n special prin efectuarea compresiilor toracice de calitate si continue.

Aceste ghiduri nu definesc singura cale de urmat n resuscitare, ci reprezint doar un punct de vedere, larg acceptat, asupra modului in care trebuie desfurat, in siguran i eficient, orice proces de RCR.

Resuscitarea este un proces aflat in continu evoluie, iar ghidurile necesit n permanen aducerea la zi datorit lipsei datelor care: 1. s confirme eficiena manevrelor, tehnicilor sau medicamentelor utilizate astzi; 2. care s probeze ineficiena acestora.

Consiliul Naional Romn de Resuscitare (CNRR) s-a constituit n 1998 prin asocierea reprezentanilor societilor medicale romneti tradiionale, n virtutea unui protocol semnat cu Consiliul European de Resuscitare

Algoritmul de RCR (Peter Safar, 1981): A (airway control): asigurarea libertii cilor aeriene. B ( breathing): asigurarea ventilaiei. C (circulation): asigurarea circulaiei. D (drugs and fluids): medicaie i perfuzie intravenoase. E (electrocardioscopy): monitorizarea ECG. F (fibrilation tratament): tratamentul fibrilaiei ventriculare. G (gauging): diagnosticarea i tratarea cauzei i evaluarea anselor de supravieuire. H ( human mentation): protecia cerebral. I ( intensiv care): terapia intensiv post resuscitare.

Din punct de vedere scolastic, RCR este mprit n: Suportul Vital de Baz (SVB) care grupeaz itemii A-C Suportul Vital Avansat (SVA) care reunete itemii D-H.

Stopul cardio-respirator (SCR): definiii


Stopul cardiac este definit prin absena activitii mecanice de pomp, ale crei caracteristici clinice sunt absena pulsului central i pierderea strii de contien. Respiraia agonic (gasp-urile) pot fi prezente pentru cca 5 min dup oprirea cordului.

Stopul respirator (apneea) reprezint absena micrilor respiratorii. Iniial, pentru 5-10 min, pulsul (btile cordului) sunt prezente.

Moartea clinic corespunde momentului n care sa produs stopul cardiac i respirator. Dac nu se ncepe resuscitarea n 3 5 minute survin leziuni ireversibile la nivelul neuronilor, ceea ce definete moartea biologic.

Moartea subit reprezint moartea care survine pe neateptate, n 1-24 h dup debutul simptomelor, n prezena sau absena unei afeciuni preexistente cunoscute. (Mosby`s Medical Dictionary, 8 th edition, 2009, Elsevier

SCR: etiologie
1. Stopul cardiac poate fi: 1.1. Primar, care se instaleaz dup producerea unor tulburri de ritm i de conducere severe 1.2. Secundar, care apare ca o consecin a afeciunilor altor organe i sisteme

1.1. Stopul cardiac primar poate avea drept cauze: Fibrilaia ventricular (FV) i tahicardia ventricular (TV) fr puls (63% din cazuri, marea majoritate pe fondul bolii coronariene) ; Asistolia (30% din cazuri); Activitatea electric fr puls (AEFP), care cuprinde disociaia electromecanic (DEM) i pseudoDEM (ritmuri idioventriculare, ritmuri ventriculare de scpare) (7% din cazuri), avnd drept cauze: hipovolemia, pneumotoraxul, tamponada cardiac, embolia pulmonar, tulburri electrolitice severe (hipopotasemie sever,hipocalcemie, hipomagneziemie), acidoz, supradozri de droguri (betablocante, blocante ale canalelor lente de calciu, sulfat de magneziu ).

Procentul real al victimelor cu stop cardiac primar prin FV sau TV cu ritm rapid n momentul colapsului este probabil mult mai mare, nsa, de obicei, intervalul de timp scurs de la instalare pn la analiza cauzei de oprire cardiaca este att de mare, nct ritmul deja se deterioreaz la unul cu anse reduse de resuscitare (asistolie).

1.2. Cauzele stopului cardiac secundar pot fi clasificate n funcie de debut: Stopul cardiac rapid indus: asfixia prin obstrucie a cilor aeriene, electrocutarea, necul. Stopul cardiac lent indus: insuficien respiratorie, leziunile cerebrale acute,etc.

Stopul respirator are cel mai frecvent drept cauze: Obstrucia cilor aeriene superioare (prin cderea bazei limbii i obstruarea oro-faringelui la pacientul comatos, prin aspirarea de corpi strini sau vrstur, snge sau prin laringo spasm) Obstrucia cilor aeriene inferioare: bronhospasm sever.

SCR implic o reducere important a perfuziei tisulare, avnd drept consecin hipoxia. Hipoxia determin o scdere rapid a nivelului de ATP i alterarea transportului transmembranar activ de sodiu i potasiu i acumularea de ioni de calciu n celul. Astfel este activat o cascad de reacii biochimice care induce leziuni celulare ireversibile.

Sensibilitatea celulelor la hipoxie este variabil. Cel mai vulnerabil organ este creierul ale crui rezerve de oxigen sunt epuizate n 10 secunde, iar de ATP i glucoz n 5 minute. n 8 minute PHul neuronal ajunge la 6,2 fiind incompatibil cu supravieuirea.

Elementul esenial este deci aplicarea prompt i corect a manevrelor de RCR care asigur reluarea circulaiei spontane i a unei funcii neurologice adecvate post resuscitare.

Lanul supravieuirii
Reuita RCR este determinat nu doar de efectuarea corect a tehnicilor resuscitrii ci de mult mai muli factori care se afl n interrelaie. Toi factorii care interfer cu reuita resuscitrii sunt cuprini n noiunea de lanul supravieuirii, practic o metafor propus de American Heart Association pentru a desemna modalitatea de rspuns a unei comuniti la un SCR.

Lanul supravieuirii are 4 verigi: 1. Recunoaterea rapid a unei urgene i alarmarea precoce a unui sistem medical de urgen. 2. SVB iniiat precoce 3. Defibrilarea precoce 4. Accesul ct mai rapid la SVA

1. Recunoaterea rapid a unei urgene i alarmarea precoce a unui sistem medical de urgen. Presupune: o educaie minim din partea persoanelor nemedicale care trebuie s recunoasc un pacient aflat n SCR sau n pericol de a face un SCR(de exemplu subiecii cu dureri toracice anterioare, dispnee, obstrucie de ci respiratorii etc.). o reea evoluat de comunicaii, n comunitatea n care se nregistreaz urgena. S-a constatat c cel mai eficient mod de a prelua o urgen este apelarea dispeceratului cu numr unic (ex. 112 pentru Uniunea European, 911 pentru SUA). Care preia toate apelurile, legate de orice fel de urgen (nu numai medical), urmnd ca apoi s distribuie echipajul cel mai potrivit pentru urgena respectiv.

Practic, orice victima care este incontient i nu respir normal trebuie s beneficieze ct mai rapid de SVB!

2. SVB precoce. Chiar dac, n marea majoritate asituaiilor de SCR la adult, doar manevrele SVB, singure, nu reuesc s porneasc inima, importana lor este foarte mare, deoarece ofer timp pentru sosirea unui echipaj care s instituie manevrele de suport vital avansat. Aceast verig nu poate fi acoperit doar de personalul medical al unei comuniti. De aceea, manevrele de SVB trebuie efectuate de personal laic, instruit prin cursuri de resuscitare de baz. Aplicarea corect a acestor manevre n primele 5 minute de la instalarea SCR dubleaz sau chiar tripleaz ansele de succes al resuscitrii.

3. Defibrilarea precoce este manevra care influeneaz decisiv succesul resuscitrii la adult deoarece majoritatea morilor subite are ca mecanism de oprire a cordului o fibrilaie ventricular sau alt aritmie malign, iar singura modalitate de ntrerupere a unei astfel de aritmii este defibrilarea. Aducerea la timp (< 5 minute de la instalarea colapsului) a unui defibrilator crete de 5-6 ori rata supravieuirii n SCR, pn la 50-75%. Se consider rezonabil existena unui defibrilator la 10000 de locuitori. Apariia defibrilatoarelor automate (DEA) face posibil utilizarea acestora i de ctre laici cu instrucie anterioar minim.

n majoritatea comunitilor tipul scurs de la apelul de urgen pn la sosirea echipei de RCR este 8 min, interval n care pacientul depinde de primele 3 verigi ale lanului supravieuirii!

4. SVA precoce este ultima verig din lanul supravieuirii i practic le cuprinde i pe celelalte. Manevrele complexe ale SVA nu pot fi efectuate dect dup o pregtire special (intubaia orotraheal, prinderea de ven central, aplicarea pacing-ului, abordarea statusului postresuscitare etc.) i depind de nivelul de performan a echipei i cel al dotrii medicale.

Riscurile salvatorului
Resuscitarea cardiopulmonar implic riscuri legate de mediu (trafic, construcii instabile, electricitate, gaze, ap,substane toxice etc). riscuri legate de victim (contaminarea cu boli transmisibile, intoxicaii etc) riscuri legate de tehnica utilizat (utilizarea defibrilatorului, a instrumentelor ascuite etc).

Prima regul legat de riscurile RCR este ca viaa membrilor echipei de resuscitare s nu fie pus n pericol! Pe de alt parte, implicarea ntr-o aciune de salvare a unei echipe instruite s fac doar RCR poate s scad considerabil ansele de reuit a resuscitrii.

De aceea recomandarea ferm este ca echipa de RCP s nu se implice n salvarea victimei dac aceasta presupune o aciune riscant, care necesit o pregatire special, pe care echipa respectiv nu o posed.

n concluzie, pentru propria protecie, n scopul evitrii contactului cu materiale biologice sau substane toxice, salvatorul va folosi echipament de protecie: mnui, ochelari, mti, halate, recipiente speciale pentru depozitarea instrumentelor ascuite etc

Suportul vital de baz (SVB)


SVB reprezint meninerea libertii cilor aeriene, suportul ventilaiei i circulaiei fr ajutorul vreunui echipament cu excepia dispozitivelor de protecie. Practic, SVB reprezint ABC-ul din algoritmul RCR propus de Peter Safar.

Algoritmul SVB

1.Se asigur securitatea salvatorului, victimei i a persoanelor din jur.

Salvatorul se plaseaz n partea dreapt a victimei la nivelul extremitii cefalice, poziie care i permite accesul facil la cap i torace n cursul manevrelor de resuscitare.

2. Se evalueaz starea de contien a victimei: se scutur uor de umeri i se ntreab cu voce tare: "s-a ntmplat ceva?"

3A. Dac victima rspunde verbal sau prin micare: se las n poziia n care a fost gsit (cu condiia s fie n siguran), este evaluat starea victimei i, dac este necesar, se solicit ajutor; se trimite o persoan dup ajutor sau, dac salvatorul este singur, las victima i merge chiar el dup ajutor; salvatorul reevalueaz periodic victima.

3B. Dac victima nu rspunde: salvatorul trebuie s solicite ajutorul;

victima va fi aezat n decubit dorsal, pe un plan dur; se deschid cile aeriene plasnd o mn pe frunte i, cu blndee, se mpinge capul spre spate, pstrnd policele i indexul libere pentru eventuala pensare a nasului (dac va fi necesar ventilarea); cu vrfurile degetelor celeilalte mini plasate sub menton se ridic brbia victimei pentru a deschide cile aeriene.

Head tilt & chin lift !

Manevra este necesar deoarece la persoanele n stare de incontien se instaleaz hipotonia musculaturii care susine baza limbii, aceasta cznd pe peretele posterior al faringelui i obstrund cile respiratorii.

Flexia dorsal a capului este INTERZIS dac se suspecteaz o fractur de coloan cervical (n cazul unui accident de circulaie cu accelerare / decelerare n care exist riscul hiperextensiei / hiperflexiei capului sau prin cdere de la nlime)!

4. Evaluarea respiraiei: meninnd cile aeriene deschise, salvatorul ncearc s stabileasc, timp de maxim 10 secunde, dac victima respir normal prin urmtoarele mijloace:

privind micrile peretelui toracic anterior; ascultnd zgomotele respiratorii de la nivelul cilor aeriene superioare; simind fluxul de aer pe obraz.

n primele minute dup oprirea cordului victima mai poate respira slab sau poate avea gasp-uri rare, zgomotoase. Acestea nu trebuie confundate cu respiraia normal!

Dac, dup 10 sec, salvatorul nu este sigur c victima respir normal, trebuie s actioneze ca i cum aceasta NU ar respira normal!

5A. Dac victima respir normal: se pune n poziie de siguran (vezi mai jos); salvatorul va trimite pe cineva dup ajutor, iar, dac este singur, va lsa victima i se va duce dup ajutor; se reevalueaz periodic respiraia.

5B. Dac victima nu respir normal: salvatorul va trimite pe cineva dup ajutor, iar dac este singur, va lsa victima i se va duce dup ajutor; la ntoarcere va ncepe compresiile toracice (masajul cardiac extern) dup cum urmeaz:

salvatorul ngenuncheaz lng victim se plaseaz podul palmei pe centrul toracelui victimei

podul palmei celeilalte mini se plaseaz peste mna care se afl pe torace i se ntreptrund degetele minilor, evitnd astfel compresia pe coaste. Poziia minilor trebuie s fie astfel nct s nu exercite presiune pe regiunea epigastric sau pe apendicele xifoid

salvatorul se va poziiona vertical deasupra toracelui victimei i, cu coatele ntinse, va efectua compresia cu 4-5 cm a sternului

dup fiecare compresie, toracele trebuie s revin la normal fr a pierde contactul minilor cu sternul; compresiile i decompresiile se continu cu o frecven de 100/minut (ceva mai puin de 2 compresii/sec) compresiile i decompresiile trebuie s fie egale ca intervale de timp.

Efectul compresiilor toracice (masajului cardiac extern) poate fi explicat prin teoria pompei toracice: n momentul compresiunii presiunea intratoracic crete i se transmite structurilor vasculare: venele se vor colaba, mpiedicnd refluxul sanguin retrograd, dinspre cord spre vene (cruia i se opune i sistemul valvelor parietale venoase); arterele au o rezisten mai mare i nu se colabeaz, ci rmn deschise permind trecerea fluxului sangvin; se realizeaz astfel o diferen de presiune arterio venoas care asigur circulaia sngelui spre esuturi.

6A. Combinarea compresiilor toracice cu ventilaiile: dup 30 de compresii se redeschid cile aeriene prin mpingerea capului i ridicarea mandibulei se penseaz prile moi ale nasului folosind policele i indexul minii de pe frunte

se deschide puin cavitatea bucal a victimei, meninnd ns brbia ridicat salvatorul inspir normal, apoi pune buzele n jurul gurii victimei asigurnd o bun etaneitate i expir constant n gura victimei; n timpul expirului salvatorul va privi ridicarea peretelui toracic anterior i va urmri meninerea ridicat a acestuia timp de 1 secund, ca ntr-o respiraie normal; aceasta reprezint o ventilaie eficient

se menine capul n hiperextensie i brbia ridicat, se ndeprteaz gura de victim i se urmrete revenirea toracelui la poziia iniial, pe msur ce aerul iese din plmni salvatorul inspir din nou i expir nc o dat n gura victimei, astfel nct s obin dou ventilaii eficiente (deoarece rezistena cilor respiratorii scade la a doua insuflaie). dup aceasta, i repoziioneaz rapid minile n poziie corect pe toracele victimei pentru a executa nc 30 de compresii toracice se continu efectuarea compresiilor toracice i a ventilaiilor ntr-un raport de 30:2

insuflaiile se realizeaz blnd pentru a evita creterea presiunii intra-gastrice (rezistena cii digestive este mai mic dect a celei respiratorii i aerul insuflat cu putere va trece mai rapid n stomac, putnd produce vrstur, urmat de aspiraie n cile respiratorii = sindrom Mendelson).

ntreruperea compresiilor i ventilaiilor pentru reevaluarea victimei este indicat doar dac aceasta ncepe s respire normal; altfel, resuscitarea NU trebuie ntrerupt!

dac ventilaiile iniiale nu au determinat ridicarea peretelui toracic, ca ntr-un inspir normal, atunci, naintea urmtoarei tentative se verific gura victimei i se ndeprteaz orice obstrucie vizibil. se verific din nou dac hiperextensia capului i ridicarea brbiei sunt corecte dac micarea toracic i fluxul de aer n expir nu se produc, cea mai frecvent cauz este aceea c palatul moale se comport ca o valv i obstrueaz nrile; de aceea se va menine gura deschis n expir.

nici ntr-un caz nu trebuie ncercat efectuarea a mai mult de dou ventilaii, nainte de fiecare reluare a compresiilor toracice!

6B. Resuscitarea doar prin compresii toracice (hands only) - poate fi efectuat, dup cum urmeaz: dac salvatorul nu poate sau nu dorete s efectueze ventilaii gur-la-gur, atunci va efectua doar compresii toracice n acest caz, compresiile toracice trebuie efectuate continuu, cu o frecven de 100/minut resuscitarea va fi oprit pentru reevaluare doar dac victima ncepe s respire normal.

7. Resuscitarea va fi continuat pn cnd: sosete un ajutor calificat care preia resuscitarea victima ncepe s respire normal salvatorul este epuizat fizic.

Poziia de siguran (vide supra)este folosit


n managementul victimelor incontiente care respir i au semne de circulaie sangvin i nu prezint leziuni ale coloanei vertebrale.

Cnd o victim incontient este culcat n decubit dorsal i respir spontan cile respiratorii pot fi obstruate de limb, mucus sau vom. Aceste probleme pot fi prevenite dac victima este plasat pe una din prile ei laterale. Scopul acestei poziii este: meninerea liber a cilor respiratorii permiterea monitorizrii respectarea curburilor fiziologice ale coloanei vertebrale evitarea compresiilor pe pachetele vasculonervoase. stabilitatea n timp.

Pe de alt parte, clinostatismul / semiclinostatismul ventral poate mpiedica ventilaia adecvat, deoarece imobilizeaz diafragmul i reduce compliana pulmonar.

Poziia de siguran trebuie s fie stabil, aproape de poziia lateral, cu capul decliv i fr ca presiunea pe torace s mpiedice ventilaia.

Manevrele pentru obinerea poziiei de siguran sunt: se ndeprteaz ochelarii victimei (dac este cazul); salvatorul ngenuncheaz lateral de victima aflat n decubit dorsal i cu membrele pelvine ntinse;

braul de partea salvatorului se poziioneaz n unghi drept cu corpul, cotul fiind ndoit i palma orientat n sus;

braul de partea opus se aduce peste torace, de aceeai parte cu salvatorul i se poziioneaz cu dosul palmei n contact cu obrazul;

salvatorul prinde membrul inferior de partea opus cu mna, chiar deasupra genunchiului i l trage n sus, pstrnd contactul piciorului cu solul (flexia incomplet a coapsei pe abdomen);

cu o mna pe genunchiul flectat i cu cealalt meninnd dosul minii victimei pe obraz, se rotete victima spre salvator n poziie lateral, pn cnd piciorul flectat se sprijin pe sol; se ajusteaz poziia membrului inferior de deasupra astfel nct coapsa i genunchiul s fie flectate n unghi drept.

se mpinge i se menine capul spre posterior pentru a asigura libertatea cilor aeriene: aceast manevr se realizeaz prin ajustarea poziiei minii de sub obraz; se verific respiraia la intervale regulate.

Exist cteva variante ale poziiei de siguran, fiecare cu avantajele sale!

Nu exist o singur poziie potrivit pentru toate victimele!

Poziia de siguran prezint ca dezavantaj compresia unui bra. Se recomand urmrirea circulaiei periferice a braului i nlturarea compresiei ct mai rapid. Dac este necesar meninerea poziiei de siguran pe o perioad mai lung de timp, dup 30 minute victima va fi ntoars pe partea opus.