Suportul vital avansat i moartea cerebral

Conf dr Mitre Calin

Suportul vital bazal (SVB):

Resuscitarea cardiorespiratorie precoce:

Diagnosticul de stop cadio-circulator
Dezobstrucia cii aeriene superioare
Masajul cardiac extern
Ventilaia artificial

Suportul vital avansat (SVA):

SVB

Administrarea de medicamente

Defibrilarea

Msuri postoprire cardiac

Politica intraspitaliceasc pentru situaii critice

Recunoasterea precoce a pacientului critic si prevenirea stopului Odat ce stopul cardiac a fost instalat<20%
dintre pacieni supravieuiesc si sunt externai.

Prevenirea stopului cardiorespirator n spital

Instruirea personalului pentru situaiile critice;

Monitorizarea si recunoaterea pacientului critic;

Ingrijirea pacienilor critici sau cu risc de deteriorare clinic s se fac in arii corespunzatoare;

Pacienii critici au nevoie de supraveghere permanent;

Sistem de alarmare precoce;

Prezena unei echipe de urgen (de exemplu EMU) capabil s intervin in timp optim;

Identificarea pacienilor in stare terminal la care RCP nu este indicat si pacienii care nudoresc s fie
resuscitai;

Resuscitarea n spital

Dup instalarea SCR in spital, diferena dintre suportul vital de baz si cel avansat este arbitar; in practic
resuscitarea este un proces continuu;

Pentru toate stopurile cardiace instalate in spital, aveti grij ca:

SCR s fie recunoscut imediat

s solocitai ajutor folosind numrul de telefon standard;

RCP s fie inceput imediat folosind adjuvani de cale aerian;

Defibrilarea precoce in primele 3 minute;

Toate seciile ar trebui s aib acces la echipamentul de resuscitare si la medicaie pentru a facilita

Resuscitarea rapid a pacientului in SCR

Echipa de resuscitare poate fi tradiional echip de resuscitare, alertat doar atunci cand s-a produs stopul
cardiac. Alternativ, spitalele pot avea strategii in recunoasterea pacientului cu risc de a dezvolta stop cardiac
si alertarea unei echipe specializate (EMU sau EIR) inaintea producerii acestuia.

Diferene fa de ghidul precedent ( 2005)

ntreruperea la minimum a compresiilor toracice;

Continuarea compresiilor toracice in timpul necesar incarcarii defibrilatorului;

Lovitura precordiala nu se mai aplic;

Utilizarea a pan la 3 socuri electrice, unul dupa altul, pentru FV/TV instalate in timpul cateterismului
cardiac, sau precoce in post-operator, in chirurgia cardiac;

Administrarea drogurilor pe cale intraosoas;

n terapia stopului cardiac cu FV/TV, adrenalina ( 1mg), administrat dup cel de-al treilea oc electric,
odat cu reluarea compresiilor toracice, si se continu administrarea ei la fiecare 3-5 minute (in timpul
ciclurilor de RCP);

Amiodarona, 300 mg, se administreaz, de asemenea, dup cel ce-al treilea oc electric;

Atropina nu mai este recomandat in terapia de rutina pentru asistol sau DEM;

Se reduce importana intubaiei oro-traheale (IOT) precoce, cu excepia cazului in care este efectuat de o
persoan experimentat, cu o minim intrerupere a compresiilor toracice.

Rolul capnografiei pentru a confirma si monitoriza plasarea corect a sondei traheale, calitatea manevrelor
RCP si revenirea circulatiei spontane (RCS);

Rolul ultrasonografiei in timpul SVA;

Hiperoxemia dup momentul RCS (SaO2 inspirat 94- 98%);

Improtant tratamentul sindromului post- stop cardiac;

Un protocol bine structurat de terapie postresuscitare se poate creste rata supravieuirii dup un stop cardiac;

Glicemia: la adulii cu RCS susinut post stop cardiac, glicemia <10 mmol-1 <180 mgdl-1) dar
hipoglicemia trebuie evitat;

Hipotermiei induse terapeutic se pot include si pacienii aflai in com ce au supravieuit unui stop cardiac
cu ritm cu, sau far, indicaie de soc electric;

Muli dintre factorii de prognostic care stabilesc anse slabe de recuperare la pacienii ce au suferit stop
cardiac i se afl in com sunt neconcludenti.

DEFIBRILAREA
Strategii naintea defibrilrii

Reducerea pauzei pre-soc

Pauza intre oprirea compresiilor toracice si administrarea socului (pauza pre-soc) trebuie
minimalizat( 5 sec.);

Defibrilarea in sine nu trebuie s intrerup compresiile toracice mai mult de 5 secunde;

Padele autocolante versus padele manuale

Analiza undelor

Protecia salvatorului la defibrilare ( mnui de protecie);

Un oc vs. o secven de trei ocuri

Un singur oc - Intreruperea compresiilor toracice externe scade ansa convertirii FV la alt Nu se va

ntrzia reluarea RCP;

Analiza ritmului si verificarea pulsului la 2 minute( 30/2) de RCP dup administrarea socului;

Al doilea oc la 2 min. de la primul;

Salv de trei ocuri- Dac FV/TV apare in timpul cateterizrii cardiace sau precoce post chirurgie
cardiac( compresiile toracice pot rupe suturile).

Folosirea DEA vs. Defibrilatorul manual n spital

Dou studii: o rat a supravieuirii la externare mai mare la pacienii la care s-a uilizat DEA vs.
defibrilatoarele manuale. DEA ar trebui utilizate in spitale in vederea facilitrii defibrilrii rapide (ivlul
fiind mai puin de 3 minute de la colaps), mai ales in zonele unde personalul medical nu este instruit s
recunoasca ritmul cardiac sau unde defibrilatoarele nu sunt folosite frecvent.
Administrarea primului soc in primele trei minute de la colaps oriunde in spital.
Spitalele ar trebui s monitorizeze intervalul colaps-primul oc i rezultatul resuscitrii.
Mecanismul defibrilrii

Definiie

ncetarea fibrilaiei sau oprirea FV/TV la 5 secunde de la aplicarea ocului

Cea mai mare parte a miocardului depolarizat

Controlul preluat de ctre pacemaker-ul natural

Succesul depinde de transmiterea curentului la miocard

Unda electric depinde de:

Poziia electrozilor

Impedana transtoracic

Energia transmis

Dimensiunile trupului victimei

Defibrilatoarele automate externe

Analizeaz ritmul cardiac

Pregtesc aplicarea ocului

Au specificitate pentru recunoaterea ritmului ce se preteaz pentru defibrilare, de pn la 100%

Avantaje:

Necesit mai puin pregtire

nu este necesar interpretarea ECG

Convenabile pentru defibrilarea de prim-ajutor

Programe de defibrilare pentru public

Defibrilarea automat extern

Se aplic electrozii adezivi

Se urmresc instruciunile audio-video

Se face analiza ECG automat

Se ncarc automat dac ritmul cardiac se preteaz la defibrilare

+/- trecere pe modul manual

Defibrilarea manual

FV/TV diagnosticate dup ECG i semne de stop cardiac

Selectai nivelul corect de energie

ncrcai padelele dup ce au fost aplicate pe toracele pacientului

Strigai atenie

Verificarea vizual a zonei

Verificarea monitorului

Aplicarea ocului

Implic, din partea operatorului:

Identificarea ritmului ECG

ncrcarea aparatului i aplicarea ocurilor

Poate fi folosit pentru cardioversia sincron

Energia iniial =200 J ( se va repeta).

ocurile urmtoare vor folosi energie de 360 J

ocuri aplicate n grupe de cte trei

Dac defibrilarea restabilete circulaia pacientului i FV/TV apare din nou, ncepei iari cu 200J.

Defibrilatoarele electrice sunt monofazice si bifazice

Defibrilatoarele bifazice

Necesit mai puin energie pentru defibrilare

au condensatoare i baterii mai mici

sunt mai uoare i mai comod de transportat

ocurile bifazice < 200 J aplicate n mod repetat au o rat mai mare de succes n ncetarea FV/TV dect
ocurile monofazice sporite

Necesitile defibrilrii intraspitaliceti

Personalul medical cu sarcina de a practica RCP trebuie instruit, echipat i autorizat s efectueze
defibrilarea

Intervalul dintre colaps i aplicarea ocului trebuie s fie mai mic de 3 minute n toate sectoarele
spitalului

Folosirea defibrilatorului n condiii de siguran

Nu inei niciodat ambele padele n aceeai mn

ncrcai padelele numai dup aplicarea lor pe toracele victimei

Evitai contacul direct sau indirect

tergei toate urmele de lichide de pe toracele pacientului

ndeprtai sursele de oxigen din zona defibrilrii

Cardioversia sincronizat

Convertete tahiaritmiile atriale sau ventriculare

ocuri sincronizate cu unda R

Scurt pauz dup activarea butoanelor de descrcare meninei pe loc padelele defibrilatorului

La pacienii contieni: sedare sau anestezie

Verificai dac sunt necesare ocuri ulterioare

IN CONCLUZIE:

Defibrilarea este singura metod eficient de restabilire a debitului cardiac la un pacient cu FV sau TV
fr puls

Defibrilarea trebuie efectuat prompt i eficient, n condiii de siguran

Noi tehnologii au mbuntit performanele aparatelor i au simplificat folosirea lor

Managementul cilor aeriene i ventilaia

Intubaia traheal versus adjuvani de cale aerian

Nu sunt inc date suficiente pentru a susine sau nu o tehnic specific de meninere a libertii cii
aeriene si asigurarea ventilaiei adecvate.

Intubaia traheal este cea mai bun metod de protezare a cii aeriene.

Trebuie efectuat numai de personal bine instruit si experimentat.

Incercrile repetate de intubaie sunt nocive;

Nicio incercare de a intuba nu trebuie s intrerup compresiile toracice mai mult de 10 secunde.

Dispozitive alternative pentru managementul cii aeriene (combitubul, masti laringiene clasice, tubului
laringian si I-gel-ului).

Confirmarea plasrii corecte a sondei de intubaie

Nerecunoasterea intubaei esofagiene este cea mai serioas complicae a incercrii de a intuba.

Utilizarea de rutin a metodelor primare si secundare de confirmare a poziiei sondei de intubaie

Obsevarea expansiunii toracice bilateral;

Auscultarea campurilor pulmonare la nivelul axilei (murmurul vezicular trebuie s fie egal bilateral) si
in epigastru

Semnele clinice nu sunt de incredere.

Nicio metod secundar de confirmare a poziiei sondei de intubaie nu va diferenia intubaia unei
bronhii de cea corect, a traheei.

Capnografia cu und este cel mai sensibil si specific mod de confirmare a poziiei si monitorizrii
continu a poziiei sondei de intubaie

IN CONCLUZIE:

Managementul cilor aeriene este ntotdeauna prioritatea numrul unu;

Se va ine ntotdeauna cont de o eventual leziune de coloan vertebral cervical;

Se va decide dac pacientul necesit management definitiv al cilor aeriene;

Pacientul intubat endotraheal va fi reevaluat frecvent.

concentraia de oxigen administrat prin adjuvanii cilor aeriene este urmatoarea:

ADJUVANT

CONC. DE O2

Canul nazal

24 44 %

(2 6 l / min.)

Masc facial

40 60 %

(6 10 l /min.)

Masc facial cu rezervor de O2

60 98 %

Masc Venturi

28 40 %

INDICAIILE CRICOTIROIDOSTOMIEI

Imposibilitatea efecturii intubaiei oro- sau nazotraheale;

Obstrucia cilor aeriene superioare (deasupra nivelului corzilor vocale);

MASAJUL CARDIAC EXTERN

Atunci cand sunt fcute corect, compresiile toracice asigur o perfuzie coronarian si cerebral de
30% din normal.

Dispozitive i tehnici RCP care pot imbunti hemodinamica si supravieuirea pe termen scurt:

Dispozitiv cu prag de impedan (DPI) (impedance threshold device)

Lund University cardiac arrest system (LUCAS) CPR

RCP cu vest (AutoPulse)

MONITORIZAREA CARDIAC SI RECUNOATEREA RITMURILOR

Este important:

Indicaiile i tehnicile de monitorizare ECG

Electrocardiografia primar

Cum se citete ritmul pe monitor

Stopul cardiac
Aritmiile

Care pacieni vor fi monitorizai?

Stop cardiac sau alte aritmii importante

Dureri toracice

Insuficien cardiac

Colaps / sincop

oc / hipotensiune

Palpitaii

Monitorizarea ECG (1):

Derivaii: Sistemul cu 3 derivaii I, II, III

Alegerea culorilor

ndeprtarea prului

Aplicarea electrozilor deasupra osului

Alegerea derivaiilor (II)

nregistrarea

Cu padelele defibrilatorului:

Recomandat pentru evaluare rapid

Pot da artefacte de micare

Exist riscul apariiei unei false asistolii

Monitorizarea cu electrozi adezivi: Monitorizare i defibrilare fr mini

ECG pe 12 canale:

Activitate cardiac electric 3D

Interpretare ECG mai complex

Analiza segmentului ST

Ritmurile stopului cardiac: Fibrilaie ventricular , Tahicardie ventricular fr puls, Asistol, Activitate
electric fr puls (AEP)
Fibrilaia ventricular

Unde neregulate

Complexe QRS neidentificabile

Frecven i amplitudine ntmplatoare

Activitate electric necoordonat

Cu unde mari i fine

Excludei artefactele de micare SI interferen electric

Tahicardia ventricular fr puls

Tahicardia ventricular monomorf

Tahicardie cu complexe largi
Rapiditate
Morfologie QRS constant

Tahicardie ventricular polimorf

Torsada vrfurilor

Asistolia

Absena activitii ventriculare (QRS)

Activitatea atrial (undele P) poate persista

Rareori apare o linie dreapt

Considerai asistolia la prima monitorizare ca o FV cu unde fine

Activitatea electric fr puls

Semnele clinice ale stopului cardiac

Traseu ECG asociat n mod normal cu debit cardiac

Cum se citete ritmul cardiac pe monitor?

1. Exist activitate electric?
2. Ce este alura ventricular (QRS)?
3. Ritmul QRS este regulat sau neregulat?
4. Complexul QRS este normal sau lrgit?
5. Exist activitate atrial?
6. Care este raportul acesteia cu activitatea ventricular?

CILE DE ADMINISTRARE A MEDICAMENTELOR N TIMPUL RESUSCITRII

CARDIOPULMONARE
Acces intravenos
Avantajele accesului venos

Administrarea medicamentelor

Administrarea fluidelor

Recoltarea probelor de snge

Introducerea cateterelor de pacing

Accesul venos periferic

Extremitatea superioar
Partea dorsal a palmei
Antebra, fos antecubital

Gt
Vena jugular extern

Complicaii ale accesului venos periferic

Imediate

Eecul canulrii venei

Formarea hematomului

Extravazarea medicamentelor i a fluidelor

Pericol de afectare a structurilor nvecinate

Embolie gazoas

Fragmentarea/ruperea canulei sau a acului

Tardive

Tromboflebit

Celulit

Infecia

Necroze tisulare prin extravazarea lichidelor sau fluidelor

Nu se va tenta niciodat ncanularea unei vene periferice situate proximal de o zon a membrului, afectat de
arsuri sau de leziuni severe!

Accesul venos central

Vena jugular intern

Vena subclavicular

Complicaii ale canulrii venelor centrale

Puncie arterial

Hematom

Hemotorax

Pneumotorax

Embolie gazoas

Pericol de afectare a structurilor nvecinate

Aritmii

Administrarea traheal a medicamentelor

Imposibilitatea canulrii venoase

Necesitatea tubului traheal in situ

Ajustarea dozei i a volumului

Dispersia n arborele bronic

Alte ci de administrare a medicamentelor resuscitrii

Calea intraosoas

 Mai ales la nou-nscui i sugari

Eficient i mai rapid dect prepararea de ven sau accesul venos central

Extremitatea proximal a tibiei, faa anterioar, la 1-2 cm sub tuberozitatea tibiei

IN CONCLUZIE

Dac avei la ndemn o canul venoas periferic funcional, folosii-o de la nceput

Venele centrale reprezint cea mai bun alegere, dac situaia permite, dar fii ateni la complicaii

Calea endotraheal poate fi folosit cu ajustarea corespunztoare a dozelor

MEDICAIA RESUSCITRII
Epinefrina

Indicaii:

n toate ritmurile de stop cardiac

Bradicardie

Circumstane speciale:

anafilaxie
Doza:
1 mg intravenos 10 ml 1:10.000 (1 ml 1:1.000) o dat la 2-3 min. n timpul resuscitrii
2-3 mg prin canula endotraheal
210 mcg /min n cazul bradicardiilor rezistente la atropin
0.5ml 1:1,000 i.m., 3-5 ml 1:10,000 i.v.

n anafilaxii, n funcie de gravitatea acestora

Actioneaz:
agonist : vasocontricie arterial, rezistena vascular, perfuzia cerebral i coronarian
agonist: ritmul cardiac, fora de contracie , consumul miocardic de (poate provoca accentuarea
ischemiei)
Atropina
Indicaii:

Asistol
Bradicardii simptomatice

Activitate electric fr puls (AEP) (ritmul < 60 btai /min)

Amiodarona
Indicaii:

FV refractar / TV fr puls

TV hemodinamic stabil

Alte tahiaritmii rezistente

Aciuni:

Prelungete durata potenialului de aciune

Prelungete intervalul Q-T

Uor efect inotrop negativ poate provoca hipotensiune

Doze:

FV refractar / TV fr puls

300 mg n 20 ml 5% dextroz, bolus i.v.

Tahiaritmii stabile

150 mg n 20 ml 5% dextroz n10 min

Se repet doza dac este cazul

300 mg n 100 ml 5% dextroz ntr-o or

Magneziul

Indicaii:

FV refractar la defibrilare
(cu posibil hipomagneziemie)

Tahiaritmii ventriculare
(cu posibil hipomagneziemie)

Torsada vrfurilor

Aciune:

Deprim activitatea neurologic i a miocardului

Acioneaz ca blocant fiziologic al canalelor de calciu

Doze:
FV refractar la ocuri electrice

24 ml 50 % (48 mmol) i.v. n 1-2 min

Doza se poate repeta dup10-15 minute

Alte circumstane

5 ml 50% (10 mmol) i.v. n 30 min

Lidocaina
Indicaii:

FV refractar / TV fr puls

cnd nu e disponibil amiodarona

TV hemodinamic stabil

ca alternativ la amiodaron

Doze:
FV refractar / TV fr puls

100 mg i.v.

mai multe bolusuri de 50 mg, max 200 mg

TV hemodinamic stabil

50 mg i.v.

mai multe bolusuri de 50 mg, max 200 mg

A se reduce doza la persoanele n vrsta sau cu afeciuni hepatice

Bicarbonatul de sodium
Indicaii:

Acidoze metabolice grave (pH < 7,1)

Hiperkalemie

Circumstane speciale
Supradozare de antidepresive triciclice

Doza:

50 mmol (50 ml de soluie 8.4%) i.v.

Aciuni:

Agent alcalin (mrete nivelul pH-ului)

Poate:

 crete producerea de dioxid de carbon

scdea eliberarea de oxigen la esuturi
tulbur contractilitatea miocardului
provoc hipernatremie
interacioneaz cu adrenalina
Calciul
Aciuni:

Esenial pentru contraciile cardiace normale

Administrat n exces poate conduce la aritmii

Trigger al morii celulelor n miocardul ischemic

Administrat n exces poate ntrzia recuperarea cerebral

Indicaii:

Absena pulsului provocat de:

hiperpotasemie grav

hipocalcemie grav

supradozare de blocani de canale de calciu

Doze

10 ml 10% clorur de calciu (6.8 mmol)

A nu se administra imediat nainte sau dup bicarbonatul de sodiu

Adenozina
Indicaii:

Tahicardii cu complexe largi de etiologie neprecizat

Tahicardii paroxistice supraventriculare

Doze:

6 mg intravenos, cu administrare rapid

La nevoie, se pot administra la 1-2 minute trei doze de 12 mg fiecare

Aciuni:

ncetinete conducerea prin nodul AV

Pacientul cruia i se administreaz trebuie s fie obligatoriu monitorizat

TRATAMENTUL POST RESUSCITARE
Obiective

Necesitatea de a continua resuscitarea i dup restabilirea circulaiei spontane

Necesitatea monitorizrii i a investigaiilor

Facilitarea transferului pacienilor

Stabilirea prognosticului

Scopuri:

Asigurarea unei funcii cerebrale normale

Meninerea unui ritm cardiac stabil

Asigurarea unei perfuzii tisulare adecvate

CONTINUAREA RESUSCITARII:
Cile respiratorii i ventilaia
Scop: eliberarea cilor aeriene, ventilaia i oxigenarea adecvate

Meninei intubaia, medicaia i ventilaia controlat la pacienii cu funcii cerebrale neadecvate

Evitai hiperventilaia excesiv

Evaluai micarea toracelui

Auscultai zgomotele respiratorii

Efectuai intubaia endobronic

Pneumotorax simplu/sau sufocant

Atelectazia

Edem pulmonary

Circulaia
Scop: meninerea ritmului sinusal normal i a unui debit cardiac adecvat pentru perfuzarea organelor vitale

Pulsul i tensiunea arterial

Circulaia periferic

Insuficien ventricular dreapt

distensia venelor gtului

Insuficien ventricular stng

edem pulmonar

Msurarea PVC +/- presiunea din artera pulmonar

Investigaii neurologice

Coma pe scala Glasgow

Pupilele

Tonusul i micarea extremitilor

Postura

Istoricul etapelor urmtoare cuprinde:

Evaluarea strii de sntate anterioare stopului cardiac

Timpul scurs de la instalarea stopului pn la iniierea resuscitrii

Durata resuscitrii

Cauzele stopului cardiac

Etape ulterioare

Monitorizarea: ECG-ul, Pulsoximetria,Tensiunea arterial, Capnografia, Diureza, Temperatura

Investigaiile:
Astrup

Medicatia postresuscitare: Bolusuri i.v. (xilina, adrenalina, miorelaxante, sedative)

Analize complete ale sngelui, Biochimie , ECG pe 12 canale, Radiografii toracice,

Seringa automata dilutia substantelor de administrat intr-un volum limitat de 50ml (doza/ora)

Infuzomat dilutia substantei de administrat intr-un volum de 250-500ml (doza/ora)

Titrare libera la numarul de picaturi din punga de perfuzie

Medicamente
Adrenalina 1fiola -1ml-1mg

i.v.- bolus 1ml+9ml ser fiz. - 0,1mg/ml

SA 5mg(5f) + 45ml ser fiz. 100micrograme/ml

- doza: 2-10micrograme/min

(doza uzuala = 4,2ml/ora)

- perf. 5mg/500ml ser fiz. 10microgr./ml

- 20pic./ml 0,5microg./pic.

Dopamina 1fiola 50mg 10ml

i.v. - SA - 5f/5ml + 45ml ser fiz.- 5.000microgr./ml

- doza: 2-10microg/kg/min
- uz. 4,2ml/h(5microgr/kg/min)
- perf.5f/500ml ser fiz (glucoza 5%)
(din care s-a extras 50ml ser sau
glucoza)
- 500 micrograme/ml/20pic

1f 200mg 10ml

i.v. - SA 1f+40ml ser fiz. Sau glucoza5%

4.000 microgr/ml

- doza uz. 5microg./kg/min

5,25ml/h

- Perfuzie 500ml ser fiz sau gluc.5% din

care se extrag 10ml

- 400microg/ml/20pic
Dobutamina 1 flacon 250 mg pulbere

i.v. SA 50ml ser fiz. Sau gluc.in care se dizolva pulberea - 5.000 microg/ml
- doza 2-10microg./kg/min
- uz. 4,2ml/h (5microg/kg/min)
Midazolam 1f 5mg/2ml sau 5mg/5ml

i.v.-bolus 5mg pt o fiola 2ml + 3ml ser fiziol (1mg/ml)

- SA la indicatie
Xilina: 1fiola 100mg/10ml (1%)

i.v. bolus 1mg/kgcorp (7-8ml)

- SA 5f 500mg/50ml = 10mg/ml
- doza: 1 4mg/min (6 24ml/h)

- Perfuzie se extrag 50ml ser fiziol se adauga 5f xilina ; 1mg/ml (20 pic)
Amiodarona

1fiola 150mg 3ml

i.v. SA 150mg/f + 47ml ser fiz in 30min (100ml/h )

Transportul pacientului
Scop: transportul pacientului n condiii de siguran, din locul efecturii resuscitrii ntr-un loc n care i se
poate acorda ngrijire permanent (terapie intensiv)

Optimizarea funciei organelor

Cord :

Funcie miocardic deficitar n ciuda presiunilor de umplere optime:

cerei ajutorul specialitilor

Tulburri de reperfuzie:
aritmii
miocard ocat (myocardial stunning)
Creier

Vasodilataie urmat de hipoperfuzie

Lipsa autoreglrii cerebrale

Meninerea tensiunii arteriale normale

Controlul convulsiilor

Meninerea nivelului normal al glicemiei

Nu renclzii pacienii cu hipotermie uoar (>33C)

Prognostic

Lipsa semnelor de ameliorare a statusului neurologic n primele ore dup resuscitare

Poteniale evocate somatosenzoriale absente

Prognostic slab, la 72 de ore, n caz de:

lips a reflexului pupilar la lumin

 lips a reaciei la durere

IN CONCLUZIE:

Revenirea circulaiei spontane nu presupune ncetarea resucitrii

ngrijirea post-resuscitare influeneaz evoluia pacientului

Monitorizarea corespunztoare, transportul n condiii de siguran i supravegherea continu a

organelor

Prognosticul este dificil

RESUSCITAREA IN CONDITII SPECIALE

Sarcin

Electrocutare

Anafilaxie

Astm acut grav

Traum

Hipotermie

Imersie i submersie
Hipotermie

Definiie:Temperatura central< 35 C (termometru cu valori sczute de citire a temperaturii)

Uoar

32 - 35 C

Medie

30 - 32 C

Sever

< 30 C

Probleme speciale:imersia, vrstele extreme, leziuni/boli, Medicamente/alcool

Caracteristici clinice ale hipotermiei

Puls:

BP:

Pupile: dilatate

CNS: status mental alterat, com

lent, neregulat, filiform

sau nemsurabila

Caracteristicile clinice ale hipotermiei pot mima moartea

Efect de protecie cerebral

Pacientul nu este mort pna cnd nu este cald i mort, cu excepia cazurilor n care:

exist leziuni letale evidente

corpul este att de ngheat c resuscitarea este imposibil

pacient internat- la latitudinea medicului

Circulaia:

Atenie la bradicardia extrem

Luai n considerare examenul Doppler

Temperatur esofagian

Rigiditate toracic crescut

Vene centrale sau proximale, cu calibru mare

Defibrilarea poate eua dac temperatura central nu este > 30C

Alte tipuri de aritmii se amelioreaz spontan, concomitent cu creterea temperaturii

Eficacitatea medicamentelor este redus la o temperatur < 30 C

Bradicardia poate s fie fiziologic n hipotermiile severe

nclzirea pacientului

Scoatei pacientul din mediul rece

Mobilizarea poate precipita apariia aritmiilor

Prevenii pierderea ulterioar de cldur

Transportai rapid pacientul la spital

ndeprtai hainele reci/ude

nclzirea activ
Extern

Pturi cu aer cald

Intern

Circulaie extracorporeala

Ventilaie cu 02 ncalzit i umidificat

Fluide calde i.v. (40 C)

Lavaj gastric, peritoneal, pleural i al vezicii urinare cu lichide calde

Hemofiltrare continu veno-venoasa

Monitorizare i investigaii

Monitorizare hemodinamic continu

Analiza repetat a gazelor sangvine

nu folosii corecia temperaturii

Electrolii

hiperkalemie n timpul nclzirii

Funcia tiroidian (vrstnici)

Imersia i submersia

Imersia capul deasupra apei

hipotermie
instabilitate cardiovascular

Submersia capul sub ap

asfixie
hipoxie stop cardiac secundar

necul- deces n decurs de 24 ore de la submersie

Decizia de resuscitare

Revenirea complet este posibil chiar i dup o imersie prelungit

Risc crescut de hipotermie dac temperatura apei este < 25C

Submersia datorat unei crize epileptice sau consumului de alcool?

Salvarea din ap

Minimalizarea riscului salvatorilor

Suspicionai lezarea coloanei vertebrale

Meninerea pacientului n poziie orizontal

Nu ncepei resuscitarea n ap dect dac suntei instruii pentru aceasta

Manevrele de resuscitare a necatului

Protejarea i imobilizarea coloanei vertebrale cervicale

Dezobstrucia cilor aeriene

Intubaie traheal

Administrare de oxigen 100%

Nu se vor efectua manevre de drenaj al plmnilor

Cantitatea de ap aspirat n cile aeriene inferioare este minim datorit laringospasmului
produs la contactul cu apa

Vor fi ncepute manevrele de resuscitare cardiopulmonar ct mai rapid posibil

Victimele necului nghit de obicei mult ap de accea vrstura este un fenomen frecvent
Se recomand introducerea unei sonde nazogastrice pentru evacuarea stomacului

Resuscitarea necailor se efectueaz din punct de vedere tehnic identic cu cea aplicat pacienilor cu
stop cardiorespirator ce nu s-a instalat n circumstane speciale

Va fi evitat suprancrcarea volemic

n timpul resuscitrii cardiopulmonare a pacientului necat nu are importan dac fenomenul s-a
petrecut n ap dulce sau srat
Sarcina

Cauzele stopului cardiac la gravida:

Hemoragie

Embolie pulmonar

Embolie cu lichid amniotic

Desprindere de placent

Eclampsie

Intoxicaie medicamentoas

Resuscitarea n sarcin:

Este nevoie de dou persoane

Implicarea precoce a unui obstetrician i a unui neonatolog

Cile aeriene:

Risc crescut de regurgitare

Presiune cricoidian

Intubaie traheal (dificil):

Respiraia:

ngroarea gtului

dimensiunile pieptului

edem glotic

Dificil din cauza:

Ascensionrii diafragmului i limitrii micrilor lui

Poate fi necesar o presiune mare de insuflaie

Circulaia

n decubit dorsal compresie pe vena cav inferioar

Deplasarea uterului:
Semidecubit lateral stng
deplasare manual

Refacerea volemiei

Intervenie chirurgical imediat n caz de sngerare

Cezarian de urgen n al 3-lea trimestru de sarcin, dac resuscitarea nu are succes n primele 5
minute

Electrocutarea

Electricitate (curent alternativ):

casnic
industrial

Fulgerare (curent continuu)

Factori care influeneaz severitatea

Tipul de curent i traseul acestuia prin corp

alternativ (AC) - mai frecvent FV
continuu (DC) - mai frecvent asistol

Tensiunea curentului

Intensitatea curentului eliberat

Rezistena la curentul electric

Zona i durata contactului

Fulgerare

Depolarizarea miocardului

 asistolie sau FV

Paralizia muchilor respiratori poate provoca stop respirator

Leziuni neurologice extinse

Sigurana salvatorului:

ntrerupei sursa de curent electric

Curentul de nalt tensiune poate:

s produc arc electric
s se rspndeasc prin sol

Resuscitarea

BLS i ALS precoce

Intubaie precoce dac faa/gtul prezint arsuri

Paralizia muscular poate persista 30 min dup ocurile cu voltaj ridicat

Criterii de internare:

Stop cardiac

Pierderea strii de contien

Modificri ECG

Arsuri i leziuni ale esuturilor moi

Anafilaxie

Anafilaxie reacie de hipersensibilitate mediat de IgE

Reacie anafilactoid reacie similar, dar independent de hipersensibilitate

Manifestri i tratament similar

Semne clinice:

Angioedem edem laringean

Rush (urticarie / eritem)

Hipotensiune
vasodilataie i permeabilitii vasculare

Bronhoconstricie

Rinit, conjunctivit

Dureri abdominale, vom i diaree

Resuscitarea

ndeprtarea agentului alergen

Oxigen cu flux mare

Epinefrin
Reacie anafilactic, stridor etc - 0.5 ml 1:1000 i.m.
oc titrare 1:10,000 i.v.

Fluide

Antihistaminice - blocante H1 , luai n considerare administrarea de blocante H2

Hidrocortizon i 2 mimetice inhalatorii

n cazurile de antecedente de reacie alergic sever asociat cu dificultate de respiratie i/sau

hipotensiune, n special dac sunt prezente i modificri ale pielii -oxigen

Stridor, wheezing, detres respiratorie sau semne clinice de oc

Epinefrin (adrenalin) 1:1000 soluie 0.5 ml (500 micrograme) i.m. A se repeta dac n 5 min nu se
vede nici o mbuntire

Antihistaminice (clorfeniramin) 10-20 mg i.v. lent

n cazul reaciilor severe sau recurente, precum i n cazul pacienilor astmatici se administreaz
hidrocortizon 100-500 mg i.m./sau i.v. lent

Dac manifestrile clinice ale ocului nu rspund la tratamentul medicamentos se administreaz 1-2 litri
de fluid i.v. Poate fi necesar perfuzia rapid.

Stopul cardiac asociat traumei

Cauze:

Leziuni cerebrale grave

Hipovolemie, hipoxie

Leziuni ale organelor vitale

Pneumotoraxul sufocant

Tamponada cardiac

Probleme medicale majore

Resuscitarea n caz de traum

Identificarea i tratarea leziunilor grave nainte de instalarea stopului cardiac

Protejarea coloanei vertebrale cervicale

Hipoxie i/sau hipovolemie AEP

Oxigen, oprirea hemoragiei, lichide

Toracotomie n scop de resuscitare pentru stopul cardiac asociat cu plgi penetrante

Masajul cardiac intern

Indicaii:

Intervenie chirurgical cardiac recent

AEP dup traum

Plmni hiperimflai sau cutie toracic rigid

n timpul interveniilor chirurgicale abdominale sau toracice

SUPORT VITAL AVANSAT IN PEDIATRIE

ventilaie cu presiune pozitiv cu o concentraie crescut de oxigen;

cinci ventilaii salvatoare urmate de compresii toracice externe i ventilaie cu presiune pozitiv intr-un
raport de 15:2;

Evitai epuizarea salvatorului prin schimbarea frecvent

Evaluai ritmul cardiac i semnele vitale ( verificai prezena pulsului central pentru maxim 10
secunde)

Non-ocabile - Asistola, activitatea electric fr puls (DEM)

Administrai adrenalina IV sau IO (10 micrograme/kgc) i repetai la 3-5 minute

Identificai i tratai orice cauz reversibil;

ocabile FV/TV fr puls

Incercai imediat defibrilarea (4 J/kgc):

Administrai un oc.

Reluai RCP cat mai repede posibil fr reevaluarea ritmului

Dup 2 minute, verificai rapid ritmul cardiac de pe monitor

Administrai al doilea oc (4 J/kgc) dac este inc in FV/TV fr puls

Efectuai 2 minute de RCP cat mai repede posibil fr reevaluarea ritmului

Oprii-v o perioad foarte scurt pentru evaluarea ritmului; dac este in continuare FV/TV fr puls
administrai al treilea oc de 4 J/kgc

Administrai adrenalina in doz de 10 micrograme/kgc i amiodaron 5 mg/kgc dup al treilea oc de

indat ce RCP a fost reluat.

Administrai adrenalin ciclic (la fiecare 3-5 minute, in timpul RCP)

Administrai o a doua doz de amiodaron de 5 mg/kgc dac este tot in FV/TV fr puls,

dup cel de-al cincilea oc.

In cazul in care copilul rmane in FV/TV fr puls, continuai s alternai ocuri de 4 J/kgc cu 2 minute
de RCP.

Dac apar semnele vitale, verificai monitorul pentru un ritm compatibil cu viaa;

dac acesta este prezent, verificai existena semnelor vitale i a pulsului central i evaluai

hemodinamica pacientului (tensiune arterial, puls periferic, timp de umplere capilar).

Identificai i tratai orice cauz reversibil

Dac defibrilarea a avut succes dar FV/TV fr puls reapar, reluai RCP, administrai amiodaron

i defibrilai din nou cu aceeai valoare care anterior a fost eficient.

Iniiai o perfuzie continu cu amiodaron.

Ecocardiografia poate fi utilizat pentru identificarea cauzelor potenial tratabile de stop cardiac la copii.

Activitatea cardiac poate fi vizualizat rapid i se poate diagnostica tamponada cardiac

MOARTEA CEREBRAL

Ce este moartea ?

Care este limita dintre via i moarte ?

Unde este sediul vieii ?

Exist organe vitale ?

Care sunt semnele morii ?

Moarte cerebral = Moarte

dar:

Moartea ntregului creier ?

Moartea funciilor superiare ?

Moartea trunchiului cerebral ?

Moartea funciilor superiare ( Higher functions)

raiunea, contiina, identitatea personal, interaciunea social
l difereniaz pe om de primate
Critici :
lipsa unor teste specifice n diagnostic
lipsa caracterelor umane moarte biologic
persoane implicate n transplantul de organe
Moartea trunchiului cerebral
Pallis (UK): pierderea permanent a contienei i apnee ( leziune ireversibil a trunchiului cerebral)
Lamb: pierderea permanent a funciilor integrative (moartea trunchiului cerebral )

Definiie

Pierderea permanent a funciilor trunchiului cerebral constituie moartea creierului . ( Medical Royal
Colleges Conference 1976)

ntreruperea ireversibil a tuturor funciilor cerebrale inclusiv a trunchiului cerebral ce poate fi

evideniat prin examen clinic ( Shoemaker WC. 2002, Drachman D.A. 2006 ).

CADRE : Coma, Apnea, Dilated, fixed pupils, Reflex ( brainstem) absence, and Electroencephalographc
silence.

Criterii de diagnostic:

Precondiii ale morii cerebrale:

distrugerea ireversibil a strcturii cerebrale.- diagnosticul etiologic.

Com profund- se va exclude:

efectul sedativelor sau intoxicaiilor exclus (6-12 ore)
hipotermia (> 35 C )
cauzele metabolice sau endocrine de com

Apnee
musculorelaxantele, opioizii, depresantele centrale.

Prezena convulsiilor

Teste care confirm moartea cerebral ( trunchi cerebral) :

abolirea rspunsului motor la stimulare dureroas - grimase

pupile fixe i areactive la lumin. Dimensiunile pupilelor sunt irelevante.

reflex cornean, vestibuloocular, sughi i tuse ventilaie spontan ABSENTE

Teste paraclinice

Nu sunt obligatorii n UK, Australia i New Zealand

Indicaii:
nu exist o cauz clar a comei
efecte posibile ale medicamentelor
n. cranieni nu pot fi adecvat testai
injurie cervical sau de mduv
instabilitate cardiorespiratorie care precede testele de apnee

EEG nregistrare de 30 min.

Teste opionale:

angiografia cerebral

rezonana magnetic

ultrasonografia Doppler transcranian

imaginea radionuclear

poteniale evocate multimodale.

atropina 0.6-1mg i.v.

reflexele oculocefalogire

absena metabolismului cerebral ( dozarea ac. lactic n LCR, scderea consumului de oxigen cerebral)

Dou examinri separate

prima la cel puin 4 ore de la debutul comei iar ntre determinri cel puin 6 ore.

Doi doctori neurologi, neurochirurgi, anesteziti cu experien i neimplicai n transplant

Micrile spontane nu sunt semnificative

Diagnosticul greit

Diagnostic diferential: coma, coma persistnta, stare vegetativa , revenire

Diagnosticul la copil
Capacitate de regenerare mai mare

N.n la termen- 2luni

examinare RMN

2 luni-1 an
dou examinrii EEG la 24 de ore .

Peste 1 an
la fel ca i la aduli ntre determinri 12 ore interval i chiar mai lung (com hipoxic sau inschiemic)

Moarte cerebral
conceptul de moarte a trunchiului cerebral ( Pallis, Lamb)
moartea ntregului creier ( Lynn)

 oprirea funciilor nobile- moarte creierului neocortical ( Beecher, Veatch, Gervais, Green, Wickler )

Criteriile dg. moarii - universal acceptate

Noi argumente redefinirea morii

Pierderea permanent a controlului homeostazei ( T. Russell, Ashgate publishing 2000 )

Regul fundamental de conduit profesional:

Medicii trebuie n primul rnd s trateze ct mai bine pacientul
Faptul c alt pacient are nevoie de organe nu este un motiv de abdicare de la prima regul