Examenul fizic al

aparatului respirator

Generalitati (I)
Cele patru componente majore ale examenului aparatului respirator
Inspectia
Palparea
Percutia
Auscultatia
Se folosesc si in examenul cordului si al abdomenului

Va sfatuiesc ca aceste 4 elemente ale examenului fizic sa fie

completate si cu aprecierea functiei aparatului/organului respectiv
Insusirea tehnicilor adecvate cu aceasta ocazie vor fi utile si pentru
antrenarea capacitatii Dvs. de a realiza si alte examene fizice.
Semnele vitale, o importanta sursa de informatie, sunt discutate in
alta parte.
Spre deosebire de bolile cardiace, unde diagnosticul clinic poate fi
realizat exclusiv prin auscultatie, un diagnostic pulmonar necesita de
obicei examinarea completa si competenta a tuturor partilor
examenului fizic.

ANATOMIE TOPOGRAFICA

 Capacitatea de a identifica direct reperele exterioare si de a

vizualiza structurile anatomice este fundamentala pentru
un examen fizic corect.
Structurile de suprafata palapabile pot fi utile pentru
delimitarea granitelor structurilor interne:

Plamani,
Pleura,
Lobi pulmonari
Fisuri pulmonare

Cu ajutorul colegilor si prietenilor Dvs., si folosind imaginile

urmatoare, va rog sa identificati structurile palpabile ale
anatomiei de suprafata ale toracelui, care va vor ajuta sa
identificati pozitia cavitatilor pleurale, plamanilor, recesurilor
pleurale, fisurilor interlobare.

1. Anatomia de suprafata a
scheletului osos
Scheletul osos gazduieste si adaposteste
- plamanii
- inima
- esofagul

Scheletul osos este frmat din

- 12 vertebre toracale,
- 12 perechi de coaste,
- clavicula,
- sternul (manubriul si corpul)

Anterior
Unghiul sternal (unghiul Louis) este cel mai bun ghid
pentru numararea coastelor si a spatiilor intercostale
Plasati-va degetul in concavitatea incizurii
suprasternale, apoi mutati-va degetul in jos cca 5cm
pana la puntea orizontala care uneste manubriul de
corpul sternululi.
Apoi mutati degetul lateral si identificati cartilajul
coastei a 2-a.
De aici, folosind 2 degete, va puteti plimba in jos in
spatiile intercostale, un spatiu dupa altul, pe linia
oblica din figura cifrele rosii)
La pacientii femei , pentru a idntifica spatiile
intercostale, deplasati lateral sanii sau palpati putin
mai medial.
Cartilajele costale ale primelor 7 coaste se articuleaza
cu sternul
Cartilajele costale ale coastelor a 8-a, a 9-a si a 10-a
se articuleaza cu cartilajul costal de deasupra lor.
Coastele a 11-a si a 12-a (coastele flotante) nu se
articuleaza anterior.
Varful coastei a 11-a se poate simti pe linia axilara medie
Coasta a 12-a se poate palpa poaterior

Posterior

Posterior, punctul de start pentru

numaratoarea coastelor si a spatiilor
intercostale poate fi coasta a 12-a.
Varful scapulei se afla la nivelul
spatiului intercostal coastei a 7-a sau a
spatiului intercostal al 7-lea.
Apofiza spinoasa cea mai proeminenta
este cea a vertebrei C7 (proeminenta)
(atunci cand gatul este flexat inainte).
Daca doua apofize spinoase sunt egal
de proeminente, acestea sunt C7 si T1.

Alte repere anatomice ale toracelui

Pentru localizarea proceselor patologice l a nivelyul toracelui, se folosesc o serie de linii verticale:
Linia mezosternala mediana care imparte sternul n dua parti egale
Linia vertebrala mediana care uneste apofizele spinoase ale vertebrelor
Linia medioclaviculara coboara vertical de la mijlocul claviculei.
Liniile axilare
Linia axilara anterioara coboara vertical in continuarea pliului axilar anterior
Linia axilara posterioara coboara vertical in continuarea pliului axilar posterior
Linia axilara medie coboara vertical din varful axilei.

Alti termeni anatomici generali

Supraclavicular superior de clavicule
Infraclavicular inferior de clavicule

Rebordul costal

Interscapular intre scapule

Infrascapular inferior de scapule

2. Anatomia de suprafata a pleurei

Pleura parietala se proiecteaza superior deasupra coastei 1 si a claviculei si se extinde
catre gat. Atunci cand este privita dinspre lateral, ea urmeaza linia primei coaste.
Anterior, recesul pleural se apropie de linia mediana in spatele manubriului sternal. Se
extinde de la 1/3 mediala a claviculei pana la articulatia sterno-claviculara.
Apexul pulmonar se gaseste la 2.5 cm deasupra claviculei. O leziune penetranta poate
leza la acest nivel atat pleura cat si plamanul.

2. Anatomia de suprafata a pleurei

Pleura coboara vertical in spatele sternului pana la nivelul celui de al 4-lea
cartilaj costal.
Pe partea dreapta, se continua vertical pana la articulatia xifo-sternala
Pleura parietala stanga nu se apropie atat de mult de linia mediana ca cea
dreapta, pentru ca inima o impinge inspre lateral stanga. Marginea anterioara a
pleurei se arcuieste pana la articulatia condro-costala a 6-a.

2. Anatomia de suprafata a pleurei

Inferior, pleura se reflecta pe diafragm deasupra rebordului costal si merge
in jurul peretelui toracic, ajungand la
Coasta a 8-a pe linia medioclaviculara
Coasta a 10-a pe linia axilara anterioara
Coasta a 12-a la nivelul vertebrei T12

2. Anatomia de suprafata a pleurei

Inferior, pleura se reflecta pe diafragm deasupra rebordului costal si merge
in jurul peretelui toracic, ajungand la
Coasta a 8-a pe linia medioclaviculara
Coasta a 10-a pe linia axilara anterioara
Coasta a 12-a la nivelul vertebrei T12

3. Anatomia de suprafata a
recesurilor
Pleura marcheaza limita expansiunii plamanilor
Aceasta inseamna ca plamanii nu umplu complet aria inconjurata de cavitatile
pleurale, mai ales anterior si inferior.
In cursul unei respiratii linistite, marginea inferioara a plamanilor se gaseste la cca 5
cm superior de marginea inferioara a pleurei.
O mica parte a pleurei este expusa in unghiul costo-vertebral, inferior si medial de
coasta a 12-a (in spatele polului superior al rinichiului aici, pleura se afla in pericol,
mai ales in cazul unei incizii lombare catre rinichiul expus).
Recesurile costomediastinale vin anterior,
mai ales pe partea stanga, in
relatie cu cordul.
Recesurile costodiafragmatice se afla inferior
intre marginea inferioara a
plamanilor si marginea
inferioara a cavitatii pleurale.

4. Anatomia de suprafata a
plamanilor
Pozitia apexurilor pulmonare corespunde cu cea a pleurei.
In mod similar, marginea anterioara a plamanului drept corespunde cu cea a
pleurei pana la a 6-a articulatie condro-sternala.
Marginea anterioara a plamanului stang se arcuieste inspre lateral,
indepartandu-se de linia reflectiei pleurale incepand de la nivelul cartilajului coastei
a 4-a, apoi redevine verticala pana in spatele cartilajului coastei a 6-a. aceasta
produxce o incizura cardiaca.

4. Anatomia de suprafata a
plamanilor

In respiratia linistita, marginea inferioara a plamanilor merge in jurul peretelui toracic, intersectand
Coasta a 6-a (medioclavicular)
Coasta a 8-a (medioaxilar)
Baza coastei a 10-a (median posterior)

4. Anatomia de suprafata a
plamanilor
Marginea posterioara a plamanilor corespunde unei linii verticale proiectate din
dreptul unui punct situat lateral de marginea inferioara a lui C7.
In respiratia profunda, marginea inferioara a plamanilor se deplaseaza vertical cu
6-7.5cm.

4. Anatomia de suprafata a
plamanilor
Hilurile ambilor plamani se situeaza la nivelul cartilajelor costale 2, 3 si 4, la 2.5cm
lateral de marginile sternului. Posterior, acestea pot fi reprezentate ca linii
verticale situate la 5 cm de linia mediana, in dreptul proceselor spinoase T4-T6

4. Anatomia de suprafata a
plamanilor
Fisura oblica (mare) este situata
de ambele parti pornind lateral de
linia mediana langa T3 (marginea
mediala a scapulei atunci cand
bratul este complet abdus.
Se deplaseaza antero-inferior
intersectand spatiile intercostale 4
si 5 si ajunge la coasta a 6-a pe
linia axilara medie, dupa care
urmeaza conturul acesteia si al
cartilajului coastei a 6-a.
Fisura orizontala (mica) de pe
partea dreapta urmeaza conturul
coastei a 4-a si a cartilajului
acesteia.

5. Anatomia de suprafata a
diafragmului
Hemidiafragmul drept este situat mai sus
decat cel stang din cauza masei hepatice
situate sub el.
In timpul expiratiei, hemidiafragmul drept
se inalta pana in dreptul spatiului
intercostal 4, in timp ce hemidiafragmul
stang urca pana la spatiul intercostal 5.
Articulatia xifo-sternala este situat
anterior de tendonul central al
diafragmului.
Marginea postero-inferioara a diafragmului
este la T12, in timp ce marginea anteroinferioara este la rebordul costal. In
consecinta, marginea posterioara este
situata inferior de marginea anterioara.

SA INCEPEM

Cand examinati aparatul respirator, va

rog sa evaluati in ordine, urmatoarele
Observarea generala a pacientului (in timpul
anamnezei)

Semnele detresei respiratorii

Respiratia frecventa si identificarea oricarei anomalii
Anomaliile vocii
Alte aspecte generale care pot avea relevanta anemia,
cianoza, pletora

Mainile

Asterixis (flapping tremor)

Hipocratismul digital (clubbing)
Cianoza periferica
Alte semne ale bolilor sistemice

Cand examinati aparatul respirator, va

rog sa evaluati in ordine, urmatoarele
Cap si gat

Cianoza centrala
Ptoza palpebrala
Utilizarea muschilor respiratori accesori
Venele jugulare distensie si resiune venoasa centrala
Ganglionii limfatici cervicali si supraclaviculari
Glanda tiroida
Cicatrice dupa traheotomie/traheostomie anterioara

Tractul respirator superior

Uitati-va in gura
Uitati-va in interiorul foselor nazale
Evaluati pozitia traheei

Cand examinati aparatul respirator, va

rog sa evaluati in ordine, urmatoarele
Toracele

Anomalii ale tegumentelor toracice

Anomalii ale formei toracelui
Cicatricile toracice
Adancimea si regularitatea respiratiei
Tipul respiratiei
Expansiunea peretelui toracic
Palparea
Percutia
Auscultatia

OBSERVATII GENERALE
(IN TIMPUL ANAMNEZEI)

Semnele detresei respiratorii

Wheezing stridor
Respiratie muncita
Nari largite in inspir
Utilizarea muschilor respiratori
accesori
Retractie a muschilor
intercostali
Pulsus paradoxus
Paradox abdominal

Anomaliile de postura

Ortopneea
Definitie

O dispnee agravata de pozitia intins.

Invers, aceasta dispnee dispare atunci cand pacientul se ridica.
Provine din grec. orthos (pozitie ridicata) si pneo (respitatie) (adica respiratie
in pozitie verticala)

Semnificatiile clinica si fiziologica a ortopneei

De obicei, indica insuficienta cardiaca congestiva, in care caz ajuta la

identificarea pacientilor cu fractie de ejectie mica.
Intelepciunea medicala a interpretat in mod traditional ortopneea ca
flebotomia saracului, intrucat permite acumularea sangelui in ariile declive
ale organismului, ceea ce duce la scaderea intoarcerii venoase si, deci, a
presarcinii ventriculare.
Cu toate acestea, la pacientii cu ICCg, ortopneea si presiunea din capilarele
pulmonare se coreleaza destul de putin.
Totusi, necesitatea de adoptare a ortopneei dispare adesea in momentul in
care insuficienta cardiaca stanga degenereaza in insuficienta bi-ventriculara,
ceea ce sugereaza ca insuficienta ventriculului drept poate intr-adevar oferi o
utila descarcare a umplerii ventriculului stang si a congestiei pulmonare.

Ortopneea poate apare si in bolile pulmonare?

Da

Desi mult mai frecventa in cardiopatii (cca 95%), ortopneea poate apare si in
bolile pulmonare, intrucat statul in sezut amelioreaza atat capacitatea vitala
cat si complianta pulmonara.
Ortopneea poate apare in multe afectiuni respiratorii, cum ar fi pneumonia,
paralizia diafragmatica bilaterala, epansamente pleurale.
Poate apare si in afectarile bilaterale ale apexurilor pulmonare, in general in
cele buloase. Ori de cate ori acesti pacienti se ridica in sezut, creste perfuzia
la nivelul campurilor pulmonare inferioare (ca rezultat al gravitatiei). Intrucat
aceste arii sunt si cel mai bine ventilate (din cauza afectarii apicale
bilaterale), ortopneea amelioreaza raportul ventilatie/perfuzie si schimburile
gazoase, ameliorand in acest fel dispneea.

Dar la pacientii cu BPCO?

In BPCO (la care bulele apicale sunt frecvente), o pozitie verticala amelioreaza
nu numai schimburile gazoase, ci si mecanica pulmonara (din cauza cresterii
tensionarii muschilor respiratori accesori.
In consecinta, pacientii cu BPCO tind adesea sa se ridice, astfel incat sa-si
poata folosi mai eficient muschii respioratori. Fac aceasta spijinindu-se la
marginea patului sau impingand cu coatele pe coapse (semnul Dahl).

Pozitia de tripod

Dar la pacientii cu astm bronsic?

Ortopneea este si un semn important al astmului bronsic, mai ales in formale

severe.
De fapt, atunci cand pacientul se prezinta la camera de garda pentru evlauare
de urgenta, ortopneea este un bun indicator al prognosticului si al necesitatii
de internare (functie pulmonara mai sever alterata). Acelasi lucru se poate
spune si despre transpiratii.
Ambele semne au fost demonstrate stiintific in criza de astm bronsic si
reprezinta o buna validare a afirmatiei populare ca un pacient care nu arata
bine
(pentruortopneea
ca este transpirat,
si ortopneic)
areunul
de obicei
un
Pana
la urma,
este undispneic
semn pulmonar
sau
cardiac?
prognostic
amandouagrav.

Din motivele expuse mai sus, nu trebuie ca ortopneea sa fie interpretata ca

un semn mai degraba cardiac decat respirator.
Trebuie totusi mentionat ca absenta ortopneei la pacientii pulmonari indica
inexistenta insuficientei ventriculare stangi la acestia.

Ortopneea poate fi intalnita si la pacienti fara afectare cardiaca sau

pulmonara?
da

De exemplu, poate fi intalnita la pacientii cu ascita severa, obezitate sau

paralizei de nerv frenic bilateral.
In aceste cazuri, pozitia sezanda permite indepartarea presiunii intraabdominale asupra plamanilor

Dispneea paroxistica nocturna

Dispneea paroxistica nocturna

O pozitie frecvent intalnita si dramatica, caracterizata prin paroxism

nocturn de dispnee acuta (foame de aer).
Dupa 1-2 ore de somn, pacientul se trezeste brusc se ridica in sezut, isi lasa
picioarele la marginea patului, se ridica in picioare si deschide fereastra
pentru a prinde ceva aer proaspat, iar dupa cateva minute se simte mai bine,
suficient incat sa poata merge inapoi in pat.

Mecanismul de indepartare a DPN?

Bineinteles, pozitia verticala si nu aerul proaspat este responsabila de

disparitia DPN (desi aerul rece care loveste fata pacientului este demonstrat a
fi reconfortant atat in bolile cardiace cat si in cele pulmonare).
Redirectionarea si repozitionarea in periferie a sangelui determinata de
pozitia verticala scade eficient intoarcerea venoasa si, deci, scade presiunea
din capilarele pulmonare si congestia pulmonara.
Asadar, DPN este un semn frecvent al insuficientei ventriculare stangi.

DPN poate apare si la pacientii pulmonari?

Da

Ca si ortopneea, poate apare in bolile apicale bilaterale.

Atat perfuzia bazala cat si mecanica ventilatiei se amelioreaza atunci cand
pacientul se ridica si se apleaca inainte.

Platipneea
Platipneea

Din grec. platus (plat) si pneo (respiratie)

Platipneea este respiratia obligatoriu in pozitie supina. Cu alte cuvinte,
pacientii cu platipnee respira mai bine cand sunt intinsi in pat.
In consecinta, platipneea este opusul ortopneei: este o dispnee aparuta in
picioare, indepartata rapid dupa trecerea la clinostatism.
Platipneea se asociaza frecvent cu ortodeoxia, care este o desaturare a
oxigen-hemoglobinei in momentul pozitiei erecte.

Semnificatia clinica a platipneei

Spre deosebire de ortopnee, platipneea se datoreaza de obicei unui shunt

dreapta-stanga, care poate fi intracardiac sau intrapulmonar.
In cazul shuntului intrapulmonar, platipneea apare in un proces bibazilar (nu
biapical, ca in ortopnee).
In acest caz, o pozitie erecta creste perfuzia la nivelul lobilor inferiori,
inrautateste raportul ventilatie/perfuzie (V/Q) si determina desaturarea
oxigen-hemoglobinei si dispneea,
Invers, pozitia supina amelioreaza raportul ventilatie/perfuzie (V/Q) si
indeparteaza dispneea.
Dat fiind mecanismul ei, platipneea apare in:
Embolii pulmonare multiple, recurente (care, din cauza gravitatiei,
tind sa intereseze in primul rand bazele);
Epansamente pleurale bilaterale (care determina atelectazie
bibazilara) sau pneumonii bibazale;
Ciroza hepatica (cu frecvente sunturi arterio-venoase in bazele
pulmonare);
Sunturi pulmonare dreapta-stanga, cum ar fi malformatiile arteriovenoase, adesea cu localizare bazala;
Sunturi intracardiace dreapta-stanga, de obicei determinate de un
defect septal atrial. Acest mecanism produce platipnee doar atunci cand
se asociaza cu o crestere a rezistentelor pulmonare, cum ar fi in cazul
epansamentelor pericardice/pleuropericardice sau in atatusul de dupa

Trepopneea
Trepopneea

Din grec. trepo (sucit) si pneo (respiratie). Este o respiratie caracterizata prin
incapacitatea pacientului de a sta culcat (sau ridicat) si preferinta pentru
pozitia de decubit lateral.
Trepopneea este adesea caracterizata ca pozitia cu plamanul bun jos, ceea
ce inseamna ca in cazul bolilor pulmonare unilaterale, pacientul poate respira
mai bine atunci cand este asezat pe o parte, in mod caracteristic cu plamanul
bun inferior.

Explicatia fiziologica

Cresterea perfuziei la nivelul plamanului decliv (sanatos), ceea ce determina

un mai bun raport ventilatie/perfuzie (V/Q), o mai buna oxigenatie si o
respiratie mai confortabila.

Afectiunile asociate cu trepopneea

Exemplul clasic este atelectazia pulmonara unilaterala, determinata de o

leziune endobronsica obstructiva sau un epansament pleural masiv.
In ambele situatii, pacientul se simte mai bine (pentru ca are o oxigenare mai
buna) oiri de cate ori plamanul sanatos este decliv.
Un mecanism similar explica
decubitul lateral drept al pacientilor cu insuficienta cardiaca
congestiva prin cardiomiopatie dilatativa (intrucat aceasta pozitie
indeparteaza presiunea exercitata asupra plamanului stang de inima
marita de volum) sau
decubitul lateral preferential al pacientilor cu tumori endobronsice
care comprima caile aeriene doar intr-o anumita pozitie.

Exista contraindicatii ale decubitului cu plamanul sanatos jos?

Da

Orice boala unilaterala caracterizata prin prezenta de material eliminabil,

cum ar fi pneumonia (puroi intra-alveolar) sau hemoragia (sange intraalveolar).
In aceste cazuri, diseminarea endobronsica inspre plamanul sanatos va
inarautati situatia.
De aceea, acest gen de pacienti vor trebuie asezati intotdeauna cu plamanul
bolnav in jos, intrucat protejarea plamanului sanatos este mai importanta
decat ameliorarea oxigenarii.

Frecventa respiratorie si
modificarile respiratiei

Anomaliile frecventei respiratorii

Frecventa respiratorie normala13-20 5/min

Tahipnee
<8
/min
Bradipnee
>25 /min

Poate fi considerata normala tahipneea de repaus?

Cu toate acestea, o frecventa respiratorie de >20/min se intalneste adesea

la varstnici cu afectiuni medicale cronice, dar fara boli active.

Care este semnificatia clinica a tahipneei?

Probabil nu

Boala cardio-respiratorie
pneumonie

De obicei, indica o boala cardio-respiratorie severa, care impune o crestere

compensatorie a efortului respirator. La pacientii spitalizati, prognosticul
este rau (prezice stopul cardio-respirator).
De asemenea, pledeaza in favoarea unei pneumonii, atat la pacientii
spitalizati cat si la cei non-spitalizati. La pacientii spitalizati este factor
prognostic al decesului, fiind un indicator prognostic mai acurat decat
tahicardia sau hpootensiunea arteriala.
De asemenea, prezice imposibilitatea de inlaturare a ventilatiei mecanice.

Poate fi utila absenta tahipneei?

Da

Intrucat tahipneea este atat de frecventa in bolile pulmonare incat

prezenta ei inseamna putin, in timp ce absenta ei pune la indoiala
diagnosticul respirator sau cardiac.
De exemplu, tahipneea este atat de frecventa in embolia pulmonara (92%)
incat o frecventa respiratorie normala infirma puternic diagnosticul.
Acelasi lucru se poate spune despre tamponada, unde prezenta tahipneei
este obligatorie.
Invers, in cazul unui abdomen acut, tahipneea atrage atentia asupra unui
proces mai
degraba supradiafragmatic decat subdafragmatic.
Tahipneea
= hipoxemie?
Nu neaparat

De fapt, unii pacieni pot fi de fapt hipoxici ca urmare a hipoventilatiei (i,

prin urmare, a bradipneii).
Alii ar putea beneficia de tahipnee pentru compensarea hipoxemiei. De
aici, nevoia de a monitoriza nu numai rata respiratorie, ci si saturaia de
oxigen.

Semnificatia clinica a bradipneei

Hipotiroidie

Trebuie sa impuna luarea in consideratie a hipotiroidiei, dar poate sugera si

o afectare a siustemului nervos central, sau, dupa cum s-a sugerat mai
sus, utilizarea narcoticelor sau a sedativelor.

Apneea
Absenta respiratiei

Absenta respiratiei cel putin 20 de secunde la pacientul in stare de veghe

si cel putin 30 de secunde la pacientul in stare de somn.
Se intalneste adesea la pacientii cu disfunctie neuromusculara (apnee
centrala) sau obstructie a cailor aeriene indusa de perioadele de somn
Rapid Eye Movement (REM) (sleep apneea obstructiva).
De observat totusi ca apneea este si evenimentul final al tuturor
insuficientelor respiratorii, de cauza pulmonara sau neuromusculara.

Anomaliile profunzimii respiratiei

Hiperpneea

Este o crestere a volumului curent, de obicei asociat (dar nu intotdeauna)

cu cresterea frecventei respiratorii. Cu alte cuvinte, hiperpneea este o
respiratie rapida si adanca.
Forma clasica a fost descrisa de Kssmaul la pacientii cu cetoacidoza
diabetica, care incearca sa compenseze prin hiperventilatie.
Aceasta compensare poate fi observata in toate celelalte acidoze cu aniogap, care pot fi reamintite prin formula mnemotehnica make up a list:
intoxicatie cu metanol, intoxicatie cu aspirina, ketoacidoza, ingestie de
etilen-glicol, uremie, administrare de paraldehida, acidoza lactica.

Exsita vreo diferenta intre hiperpnee si hiperventilatie in bolile cardiovasculare?

Da

In bolile cardio-vascular, capacitatea vitala este in mod caracteristic

compromisa; in consecinta, respiratia este superficiala.
Dimpotriva, adevarata hiperpnee are la baza o crestere a volumului
curent. Intrucat acesta nu reventileaza la fel de mult spatiul mort, este un
mai bun mecanism de control al CO2.
In consecinta, mecanismul compensator de electie in acidozele metabolice
este mai degraba hiperpneea, nu tahipneea.

Hipopneea
Respiratie superficiala

De obicei, indica sindromul obezitate-hipoventilatie (sindrom Pickwick), dar

si iminenta insuficientei respiratorii.
Din acest punct de vedere, hipopneea se asociaza adesea cu perioade de
apnee.

Pattern-uri respiratorii.
Axa orizontala indica frecventele relative ale acestora.
Axa verticala indica adancimea (profunzimea) relativa a respiratiei.

Anomaliile ritmului si pattern-ului

respiratiei
Care sunt principalele anomalii ale ritmului respirator?

Multe

Rezulta, de obicei, din alterarea controlului neurogen al pompei respiratorii;

in consecinta, apar mai ales la pacientii comatosi.
Sunt important de recunoscut mai ales pentru ca localizeaza sediul leziunii
neurologice.
Deplasandu-ne de sus in jos (rostro-caudal) de la centrul cel mai inalt la cel
mai jos, cele mai frecvente modificari ale ritmului respirator sunt:
1. Respiratie Cheyne-Stokes
2. Respiratia Biot
3. Respiratia apneustica
4. Hiperventilatia centrala si
5. Respiratia ataxica (agonica)

Ce este respiratia Cheyne-Stokes?

O respiratie periodica

Adica un pattern regulat in neregularitatea lui, constand din o serie de

cicluri.
Fiecare ciclu are o frecventa respiratorie constanta, dar o adancime
variabila, aceasta crescand progresiv in amplitudine (crescendo), eventual
culminand intr-un peak, urmat de o perioada de descrescendo.
Urmeaza o perioada de apnee completa, dupa care apare un nou ciclu.
Faza crescendo-descrescendo dureaza circa 30 de secunde, in timp ce
perioada apneica este de obicei mai scurta.

Semnificatia clinica a respiratiei Cheyne-Stokes

Asocierea clasica este insuficienta cardiaca congestiva, in care

respiratia Cheyne-Stokes apare in 30% din cazuri, reflectand functie si
prognostic rele.
Debitul cardiac redus al acestor pacienti duce la o distantare intre CO2
alveolar si CO2 arterial eliberat la nivelul bulbului. In consecinta, CO2
alveolar scazut se reflecta mult mai tarziu in sangele care iriga bulbul.
Aceasta asincronie dintre alveole si bulb, asociata cu o crestere a
sensibilitatii centrilor respiratori la CO2 este cauza ciclului hiperpneehipoopnee-apnee.

Semnificatia clinica a respiratiei Cheyne-Stokes

Dar si altele

Se poate intalni si la pacientii sanatosi, ca rezultat al imbatranirii sau pur si

simplu in somn.
Poate apare la oamenii sanatosi care s-au mutat recent la altitudini mari,
unde hipoxia de mediu duce la un raspuns crescut la CO2 al centrilor
respiratori.
Cheyne-Stokes se poate intalni si in diverse afectiuni neurologice
(meningite, infarcte/hemoragii bilaterale/unilaterale sau leziuni traumatice
ale trunchiului cerebral/supratentoriale.
In ultima instanta, orice crestere a nivelurilor crescute ale CO2 sanguin
duce la hiperventilatie pana cand CO2 scade foarte mult, iar respiratie se
opreste complet. In continuare, cresterea indusa de apnee a CO2
determina o alta faza de hiperpnee, iar ciclul se reia din nou.

Consecinta fiziologica a respiratiei Cheyne-Stokes

Modificari severe ale fluxului sanguin cerbral, determinate de alternata de

flux cerebral mare (hiperpnee) si flux cerebral scazut (hipopnee).
Aceste modificari sunt probabil responsabile de unele modificari de status
cerebral descrise la acesti pacienti: alerta, agitatie, cresterea tonusului
muscular in timpul hiperpneei, urmate de somnolenta, imobilitate si
scaderea tonusului in timpul apneei.

Implicatiile terapeutice ale respiratiei Cheyne-Stokes

Date fiind modificarile majore ale ventilatiei (si, in consecinta, ale

nivelurilor sanguine ale CO2), pacientii acestia pot necesita administrare
de oxigen suplimentar si, in general, au un prognostic rau.

Alte modificari ale ritmului si pattern-ului respirator merita

recunoscute
Semnificatia lor clinica

Respiratia Biot este o varianta a respiratiei Cheyne-Stokes, intrucat este

caracterizata printr-o succesiune de hiperpnee/hiperventilatie si apnee, dar
fara pattern-ul tipic crescendo-descrescendo, fara debut abrupt si fara
regularitate.
De asemenea, este mai rara.
Respiratia Biot se observa de obicei la pacientii cu meningita sau
compresie medulara.
In consecinta, are un prognostic mai rau, ducand de obicei la apnee
completa si stop cardiac.
Respiratia apneustica este un pattern particular al respiratiei,
caracterizata prin o faza inspiratorie adanca urmata de o perioada de
retinere a aerului si un expir rapid. Este tipica pentru leziunile pontine.
Hiperventilatia centrala se intalneste adesea la pacientii cu leziuni ale
mezencefalului sau pontin superioare.
Este un continuum de hiperpnee si tahipnee (adica respiratii adanci si
rapide), care tind sa fie diferite de respiratia Kussmaul pentru ca nu
sunt la fel de rapide, dar sunt mai adanci.

Ventilatia ataxica: de la grecescul a- (lipsa a) si taxis (ordine)

Este un ritm respirator total anarhic un fel de fibrilatie a centrilor
respiratori, cu deplasari continue du-te-vino de de la hiper- la hipoventilatie si de la hiper- la hipo-pnee intercalate de perioade de
apnee.
Respiratie anormala caracterizata prin
Respiratie muncita
gasping
Vocalizari stranii
Mioclonii
Este o situatie medicala extrem de serioasa, impunand atentie
medicala imediata, intrucat in general evolueaza catre apnee
completa si semnaleaza decesul iminent
Durata de la doua respiratii la cateva ore
Apare la pacientii cu leziuni ale bulbului, precedand de obicei
decesul.
De aici, termenul de respiratie agonala (agonica)

Respiratia stertoroasa
O alta forma de pattern respirator anormal

O respiratie stertoroasa tipica este le rale de la mort, un sunet galgaitorgrohaitor produs de pacientii prea bolnavi pentru a scapa de secretiile
respiratorii.
Pe vremea lui Laennec, respiratia stertoroasa era un semn de pneumonie
severa in faza de iminenta a parezei muschilor respiratori si a mortii.
De asemenea, termenul le rale de la mort este cauza prima a confuziei
care domneste in zona nomenclaturii sunetelor respiratorii, intrucat
inventatorul stetoscopului a devenit atat de sensibil la conotatiile
emotionale ale termenului rale incat, la patul bolnavului prefera
echivalentul sau latin de ronchus. Aceasta a declansat o confuizie teribila
(care
continua
si in ziua
de astazi)
in terminologia
sunetelor respiratorii.
Care
este
semnificatia
clinica
a respiratiei
stertoroase?

Cam aceeasi cu cea de pe vremea lui Laennec

Poate fi auzita la adultii cu oboseala a muschilor respiratori (si oprire

iminenta a acestora).
Astazi, este mai frecvent intalnita la copii, unde se intalneste de obicei ca
un zgomot scurt si de inaltime joasa produs de expiratia fortata impotriva
unei glote inchise. Sforaitul se datoreaza deschiderii bruste a glotei si
eliminarii rapide a aerului din laringe
Fiziologia (si semnificatia) sa este inrudita cu expirul cu buzele
stranse, intrucat conduce la o crestere a presiunii aeriene respiratorii,
care mai apoi actioneaza ca un sprijin impotriva colapsului respirator,
crescand volumul curent si oxigenarea, in acelasi timp scazand frecventa
respiratorie si CO2. De asemenea, o presiune intraalveolara are un efect

Ce este respiratia cu buzele

stranse?
Un alt pattern respirator, de obicei
asociat cu BPCO, mai ales cu
emfizemul

Data fiind hiperinflatia alveolara (si

scaderea elasticitatii pulmonare)
caractesristica BPOC, pacientii sunt
expusi riscului de inchidere a cailor
respiratorii si captare de aer.
In acest moment, organismul recurge
la expirul cu cu buzele stanse, ca si
cum ar umfla un balon.
Aceasta creste presiunea in interiorul
cailor aeriene, astfel inducand un autoPEEP (presiune pozitiva teleinspiratorie)
Se asociaza adesea cu un wheezing
sau stertor expirator.

Nasal flaring?

Este largirea inspiratorie a narilor un semn important al detresei

respiratorii.
Se asociaza adesea cu utilizarea muschilor respiratori.

Respiratia muncita (labored breathing)?

Respiratie anormala caracterizata prin demonstrarea obiectiva a
efortului respirator
Semne clinice
Hiperpnee
Tahipnee
Retractii ale
incizurii suprasternale
Spatiilor intercostale
Largire inspiratorie a nerilor
utilizarea muschilor respiratori accesori in locul diafragmului

Anomaliile de utilizare a muschilor

respiratori accesori

Sunt anomalii ale pompei musculare respiratorii, caracterizate

prin slabiciune si oboseala, ceea ce poate duce la insuficienta
respiratorie.
Intereseaza in primul rand diafragmul, dar pot afecta si muschii
intecostali.
Exista trei tipuri de anomalii
Respiratia paradoxala (paradoxul abdominal) si
Respiratia asincrona
Respiratia alternanta

Paradoxul abdominal
Paradoxul abdominal
Este un semn al oboselii diafragmatice.

In timpul respiratiei normale, peretele toracic si cel abdominal sunt

sincronizate atat in expansiunea inspiratorie cat si in revenirea expiratorie
(desi, de obicei, expansiunea toracica este mai mare in pozitia verticala, in
timp ce expansiunea abdominala este mai mare in pozitia supina).
Cu toate acestea, in anumite conditii, toracele si abdomnul devin asincrone toracele se expansioneaza in inspir in timp ce abdomenul este aspirat in
interior si invers.
Aceasta miscare inversa indica de obicei o slabiciune/paralizie diafragmatica
bilaterala, facand ca diafragmul sa se comporte ca o membrana pasiva,
aspirata intratoracic in timpul inspirului si impinsa in jos in cursul expirului.

Metoda de detectare a paradoxului abdominal

Palparea bimanuala

Puneti o mana pe toracele pacientului si cealalta pe abdomen, apoi urmariti

deplasarile acestora.
Bineinteles, paradoxul poate fi detectat si prin inspectie.

Sunt acesti pacienti ortopneici?

Da

Intrucat in pozitie supina continutul abdominal aplica o presiune mai mare

asupra diafragmului, pacientii cu paradox abdominal incearca sa compenseze
prin adoptarea pozitiei erecte.

Cat de confienta este aceasta manevra in predictia insuficientei

respiratorii?
Foarte

Paradoxul abdominal are o sensibilitate inalta (95%) si o specificitate buna

(71%)
In fapt, in caz de iminenta respiratorie, el precede de obicei deteriorarea
gazelor sanguine arteriale.

Respiratia asincrona
Este o forma speciala de paradox abdominal, observat la pacientii cu
BPCO.

In acest caz, miscarea in interior a peretelui abdominal observata in expirul

precoce este imediat urmata de o miscare catre exterior.
Aceasta forma particulara indica o functie pulmonara alterata si un prognostic
rau, fiind un predictor al insuficientei respiratorii, al necesitatii de ventilatie
mecanica si al decesului.

Respiratia alternanta

Este un alt semn al slabiciunii muschilor respiratori si al iminentei de

insuficienta respiratorie
Poate apare asociat cu paradoxul abdominal sau in locul acestuia.
Pacientii cu alternanta respiratorie prezinta utilizarea alterna a diafragmului si
a muschiulor intercostali, cu toracele si abdomenul deplasandu-se mai intai
intr-un fel, apoi invers.
Cateodata, pacientii pot trece de la respiratie alternanta la paradox
abdominal si invers.

Respiratia in peritonita

Respiratia este limitata peretele abdominal ramane imobil in timpul

respiratiei.
Aceasta limitare este difuza in peritonita generalizata si localizata in
afectarea focala
De exemplu, in diverticulita, aria imobila se afla in cardanul inferior stang al
abdomenului.
In apendicita, aria imobila se afla in cadranul inferior drept.

Anomaliile vocii

Aspectul general al pacientului

Anemie
Cianoza
Pletora

MAINILE

Asterixis (flapping tremor)

Din grec. a (lips de) i sterixis (poziie fix)

Tremurul bilateral (ca al unor aripi, fluturator) din encefalopatia
metabolic, coma hepatic n special iminent.
Acesta a fost descris pentru prima data in 1949 de Foley i Adams. Foley, un
spirit notoriu, a inventat termenul n timp ce bea ntr-un bar grecesc situat
vizavi de Spitalul Municipal din Boston .
Spre uimirea lui, cuvntul a devenit termenul oficial academic pentru
tremorul mainii din cauza incapacitii de a menine o contracie muscular
voluntar (asterixis necesit cooperarea pacientului i, prin urmare, nu
poate fi provocat n stupoare sau coma).
Se compune din miscari involuntare convulsive, ntr-o secven tipic
de flexii i extensii. Din moment ce reflect o lipsa de postura, implic
muchii antigravitationali, cum ar fi cei de ncheietura minii,
metacarpofalangieni, i articulaiile oldului, dar i degetele de la picioare,
pleoape, i chiar limba. Totusi, este de obicei evaluat la nivelul mainilor.

Cum putei obine asterixis?

Prin a cere pacientilor sa extinda bratele, dorsiflexeze ncheieturile, i sa

rsfire degetele - ca n cazul n care incearca sa opreasca traficul. Aceasta
provoac, de obicei, "fluturari" la ncheietura minii.
Dac acest lucru este inadecvat, cereti pacientilor sa pstreze bratele
drepte n timp ce le hiperextindeti uor ncheieturile.

Semnificaia clinic a asterixis-ului

Cele mai importante sunt encefalopatia hepatic ("tremor hepatic") sau

encefalopatia renal.
Alte cauze
Dar, de asemenea, poate s apar i n alte encefalopatii metabolice,
cum ar fi hipercapnie sau dezechilibru electrolitic (hipokaliemie,
hipomagneziemie, i hipoglicemie).
Acesta poate fi chiar provocat (dei mai rar), n insuficien cardiac
congestiv sever sau sepsis.
Intoxicatie (barbiturice, alcool, i fenitoina).
Mecanismul exact nu este cunoscut, dei teoriile de conducere includ
proprioceptie anormala la nivelul articulatiilor si disruperea caii posturale in
formatia reticulara rostrala.
In consecinta, pacientul cu asterixis are o incapacitate de a menine o
poziie prin tonusul muscular. Pierderea brusca a tonusului la ncheietura
minii determina o flexie ritmica a minii - prin urmare, fluturat.
De asemenea, asterixis-ul este un semn de gravitate, intrucat insuficiena
hepatic cu asterixis are o mortalitate de dou ori mai mare comparativ cu
cea fara asterixis.

Unghiile hipocratice
(in bat de toba , in geam de
ceasornic

O deformare a degetelor i unghiilor asociat cu un numr de boli,

mai ales a inimii i plmnilor.
Hippocrate a fost, probabil, primul care documentul hipocratism digital ca un
semn de boal, i, prin urmare, fenomenul se numete uneori degete
hipocratice.
Hipocratismul digital idiopatic exista, de asemenea, dar este rar.

Semne si simptome

5 etape

1. Fluctuaia i nmuierea patului unghial (creterea ballotability)

2. Pierderea unghiului normal <165 (unghiul Lovibond) dintre patul
unghial si restul falangei
3. Cresterea convexitatii unghiilor
4. Ingrosarea intregului falange distale (care seamn cu un bat de toba)
5. Aspect lucios i striatii ale unghiilor i pielii

Testul pentru fluctuarea excesiva a patului unghial.

(a)Mediusul fixeaza falanga a 2-a, iar policele fixeaza
articulatia interfalangiana
(b)Degetele aratatoare baloteaza baza unghiei dintr-o
parta in alta.

Unghiul Lovibond

Diagnostic

Testul Schamroth sau fereastra Schamroth (demonstrat iniial de un

cardiolog din Africa de Sud, Leo Schamroth, pe el nsui) este un test popular
pentru hipocratism digital.
n cazul n care se pun in opozitie falangele distale ale degetelor minilor
opuse, o mica "fereastr" n form de diamant este n mod normal aparent
ntre cele doua degete.
Dac aceast fereastr dispare, testul este pozitiv i hipocratismul este
prezent.

Asociaii de boala ale hipocratismului digital

Dei multe boli sunt asociate cu hipocratismul digital (n special boli

pulmonare), raportarile sunt destul de anecdotice. Nu au fost nc efectuate
studii prospective de pacienti care se prezinta cu hipocratism digital, i, prin
urmare nu exist nici o dovad concludent a acestor asociaii.

Boli pulmonare:
Cancerul pulmonar, mai ales in cel cu
celule mari (54% din toate cazurile), rar in
cancerul pulmonar cu celule mici (<5%
din cazuri)
Boal pulmonar interstiial fibrozant
cel mai frecvent alveolit
Tuberculoza complicata
Boli pulmonare supurative: abces
pulmonar, empiem, bronsiectazii, fibroza
chistica
Mezoteliom al pleurei
Fistula arterio-venoase
Boli cardiace:
Orice cardiopatie cu hipoxie cronic
Boli de inima congenitale cianotice (cea
mai frecventa cauza cardiaca)
Endocardit bacterian subacut
Mixom atrial (tumor benign)

Gastro-intestinale i hepato-biliare:
Sindrom de malabsorbie
Boala Crohn i colita ulcerativ
Ciroza, n special n ciroza biliar
primar
Sindromul hepatopulmonar, o
complicatie a cirozei
Altele
Boala Graves (hipertiroidism) - n acest
caz, este cunoscut sub numele
acropachidermie tiroidiana
Hipocratism digital familial i rasial i
"pseudohipocratism digital" (persoanele
de origine africana au adesea ceea ce
pare a fi hipocratism digital)
Anomalii vasculare ale braului afectat,
cum ar fi un anevrismul de artera
axilar (n hipocratismul digital
unilateral)

Osteoartropatia hipertrofica parapneumica

O form special de hipocratism digital este, cunoscut n Europa

continental ca sindromul Pierre Marie-Bamberger. Aceasta este o
combinaie de hipocratism digital i ngroarea periostului i a sinovialei si
este de multe ori diagnosticate iniial ca artrita. Acesta este de obicei
asociat cu cancer pulmonar.
HPOA primar - HPOA fr semne de boal pulmonar.
Are o component ereditar, dei anomalii cardiace subtile pot fi gsite
ocazional.
Este cunoscut eponim ca sindromul Touraine-Solente-Gole.
Aceast condiie a fost legat de mutatii ale genei pe cromozomul patru
(4q33-q34), care codific pentru dehidrogenaza enzima 15hydroxyprostaglandin (HPGD); acest lucru duce la scderea defalcare de
Fiziopatologie
prostaglandin E2 i niveluri ridicate ale acestei substane.
Cauza exacta pentru hipocratismul digital izolat este necunoscut, cu
numeroase teorii cu privire la cauza sa.
Au fost propuse vasodilataia si secreia de factori de cretere (cum ar fi
platelet-derived growth factor si hepatocyte growth factor) din plmni, i
alte mecanisme.

Epidemiologie

Frecvena exact a hipocratism digital in populatia nu este cunoscut.

Un studiu din 2008 a constatat hipocratism digital n 1%, sau 15 de pacienti,
de 1511 de pacienti admisi la un departament de medicina interna, in
Belgia. Dintre acestea, 40%, sau 6 pacieni, s-au dovedit a avea boala
semnificativa de diverse cauze.

Cianoza

Temperatura si culoarea mainilor

Maini cianotice, calde = cianoza centrala (calda) apare
in insuficienta respiratorie
Se confirma prin verificarea limbii

Maini cianotice, reci = cianoza periferica (rece) apare

in insuficienta cardiaca

Cianoza apare atunci cand in sange exista cca 1.5g de

dezoxihemoglobina.
De aceea, sansa de a detecta cianoza este cu atat mai mare cu cat
hemoglobina este mai mare
Cianoza se detecteaza, de obicei, atunci cand saturatia cu oxigen
este de cca 90%
Aceasta inseamna ca 10% din hemoglobina sanguina este
desaturata si, daca hemoglobina este 15g/dL, atunci exista
1.5g/dL dezoxihemoglobina.
Daca pacientul este policitemic (de exemplu Hb=20g/dL),
atunci cianoza va fi detectata la niveluri de saturatie mai mari
(in acest caz cca 93%)
Invers, la pacientii cu anemie, va fi mult mai dificil sa detectam
hipoxia semnificativa. La un pacient cu o hemoglobina de doar
5g/dL, cu o saturatie de 80%, dezoxihemoglobina este de doar
1.0g/dL.
Acest exemplu demonstreaza de ce, ca parte a examenului
respirator de rutina, monitorul de saturatie a oxigenului
trebuie aplicat pacientului cat mai repede. De asemenea, este
un bon mod de a demonstra cat sunteti de priceputi la detectarea

Alte semne ale bolilor sistemice

Sclerodermia

Pacienii cu degetele acoperite cu tegumente indurate si telangiectazii pot

prezenta sclerodermie sau sindrom CREST, care pot determina fibroza
pulmonara si hipertensiune pulmonara cu/fara cord pulmonar.
Se asociaza adesea cu o dificultate de deschidere a gurii.

CAPUL SI GATUL

De fapt, inspecia gtului este o parte integrant a examenului toracic

astfel incat ar trebui s fie inclusa n evaluarea tuturor pacienilor
cu boli pulmonare.

Zone carora trebuie acordat atenie

n primul rnd dou:

Venele gatului
Muchii accesorii ai respiraiei

Inspectia gatului venele gatului

Distensia venelor gtului

Acest lucru este vzut n sindromul venei cave superioare.

Aceasta apare in limfadenopatile mediastinale care obstrueaza vena
cava superioara
Aceasta produce cresterea fixa a presiunii venoase centrale si distensia
venelor jugulare externe ca si return venos colateral la nivelul toracelui
superior
Se asociaza de multe ori cu edem facial, edem conjunctival,
Mult mai rar - al gatului, umrului, i chiar al mnii.

Inspectia gatului venele gatului

Distensia venelor gtului

Distensia venelor gatului apare, de asemenea, in insuficienta cardiaca

dreapta sau biventriculara, fie la nivel bazal, fie dup comprimarea
abdomenului (reflux abdominojugular/hepatojugular).

Tehnica de examinare pentru PVC (presiunea venoas central)

1.
2.
3.
4.

Lumina ar trebui s fie tangenial pentru a ilumina lumini i umbre.

Pacient cu trunchiul ridicat la 45
Gat nu ar trebui s fie flexat.
Folosind o rigla centimetrica, msurai distana vertical dintre unghiul de
Louis (articulatia manubrio-sternal) i cel mai nalt nivel al pulsaiilor venei
jugulare. O a doua rigl care o intersecteaz pe cea dintai poate fi de ajutor.
5. Masoara inaltimea venelor gatului de la un punct 0 situat la nivelul unghiului
sternal (metoda Lewis).
6. Adaug 5 cm la msurare, deoarece atriul drept este la 5 cm sub unghiul
sternal.
PVC normala 8 cm H2O
Not: Msurarea presiunii venoase jugulare va fi dificila, dac pulsul este> 100
pe minut.

Semnificatia clinica a unei PVC crescute

O PVC ridicat este semnul clasic al hipertensiunii venoase (de exemplu,

insuficien cardiac dreapta).
Cresterea PVCpoate fi vizualizata ca distensie venoasa jugulara.

Semnul Kussmaul

Creterea paradoxala a PVC in inspir (n loc de reducere, cum ar fi de

asteptat)
Indic afectarea de umplere a ventriculului drept.
Diagnosticul diferential al semn Kussmaul include pericardita constrictiva,
cardiomiopatia restrictiv, epansamentul pericardic, i insuficiena cardiac
dreapta severa.
Invers, o umplere paradoxala a venelor jugulare in expir este un sen al
presiunii intratoracice si este un bun indiciu al BPOC.

Cianoza centrala

Inspectia gatului muschii

accesori

Ce ar trebui s fie observat cu privire la muchii accesori ai respiraiei?

Mai nti de toate, dac scalenii, sternocleidomastoidienii i trapezii sunt

folositi.
Dac este aa, dac acestea par hipertrofici.
n mod normal, in inspir intervine doar contractia diafragmului n inspiraie
(expirul se datoreaz n mare parte recului pasiv), dar n situaii de munc
respiratorie crescuta (ca n boli pulmonare cronice sau detresa respiratorie),
muchii accesori pot fi recrutai. De fapt, mai mult de 90% din pacientii
spitalizati pentru exacerbarea BPOC prezint o utilizare a muchilor
respiratorii accesori; initial, aceasta contribuie la ameliorarea clinic. Efortul
cronic ai acestor muchi conduce n cele din urm la hipertrofie.

Care sunt cei mai importanti dintre muschii accesorii?

Depinde.

Pentru inspir, cei mai importanti sunt scalenii i sternocleidomastoidienii;

Pentru expir, predomina muschii oblici abdominali.
n general, scalenii sunt utilizate nainte de sternocleidomastoidieni; ambii
sunt angajai la pacientii care prezinta retractii .

Fiziologia acestor muschi

Sternocleidomastoidienii duc la o micare ascendent inspiratorie a

claviculei (i primelor coaste). Acest lucru poate oferi expansiune
suplimentara a toracelui la pacientii cu BPOC, in special cei cu diafragme
aplatizate i mecanica pulmonara nefavorabila.
ntr-adevr, micarea ascendent a claviculei cu 5 mm suplimentari este un
semn valoros al unei boli obstructive severe, corelndu-se cu FEV1 de 0.6 L.
Pe de alta parte, cei trei muchi scaleni conecteaza vertebrele cervicale de
prima i a doua coasta. Funcia lor este de a asista muschii intercostali in
ridicarea coastelor.

Retractiile inspiratorii ale foselor suprasternale i supraclaviculare

Acestea pot fi observate la pacientii cu BPOC care au deplasari excesive ale

presiunilor intratoracice. Mecanismul este acelai ca i pentru retragerea
spaiilor intercostale (tiraj).

Muschii expiratori accesori

Ajuta n primul rnd in timpul expirului (prin furnizarea unui "push"

suplimentar), dar, de asemenea, poate ajuta si in timpul inspirului (prin
facilitarea reculului inspirator care urmeaz expirrii).

Anemia

Ptoza palpebrala

Edemul papilar

Ganglionii supraclaviculari si
cervicali

Modificarile glandei tiroide

Cicatrici dupa traheotomie sau

traheostoma

EXAMENUL CAILOR
RESPIRATORII
SUPERIOARE

Gura

Pacientii cu sindromul apneei de somn pot sa prezinte

apara edem al pilierilor, astfel incat vederea asupra
peretelui posterior al orofaringelui poate fi obstruata.
Pacientii cu respiratie muncita si stridor pot prezenta
edeme ale buzelor, limbii si ale altor tesuturi, ceea ce
sugereaza angioedem.

Interiorul foselor nazale

Examinati nasul, intreband pacientul daca poate respira pe

nas in timp ce inchidem una cate una cele doua nari pentru
a evalua patenta respiratiei nazale.
Folositi o lanterna pentru a privi in interiorul narilor si
verificati daca exista inflamatii ale mucoasei nazale.

Pozitia traheei

TORACELE

Tegumentele toracelui

Desi rare, anomaliile cutanate ale toracelui au mare valoare

diagnostica
Noduli tumorali metastatici
Manifestari cutanate ale sarcoidozei
Eritem nodos
Sarcoid cutanat

Manifestari ale colagenozelor sistemice

Rash-ul din lupusul eritematos sistemic
Livedo reticularis

Eruptia din herpes zoster

Anomaliile de pigmentare
Acanthosis nigricans

Angiomul stelat (spider angioma, nevus araneus)

Este un tip de telangiectasie (vase de sange dilatate) aflat imediat sub

suprafata pielii, format de obicei din o pat roie central i extensii
roiatice care radiaza spre exterior ca o pnz de pianjen.
Acestea sunt comune si pot fi benigne, aparand la cca 10-15% din adultii
sanatosi si copiii mici.
Cu toate acestea, mai mult de 3 angioame stelate este probabil o stituatie
anormala i poate fi un semn de boal de ficat. Aceasta situatie sugereaz,
de asemenea, probabilitatea de varice esofagiene.

Sclerodermia

pacienii a cror cufere sunt hiperpigmentate (mai ales n cazul n care

pielea este indurata i acoperita cu telangiectazii sau vitiligo), de asemenea,
ar trebui s aib mini i degete evaluate pentru aceeasi induratie.
Acestea (asociate adesea cu o dificultate de deschidere a gurii) sunt
caracteristici tipice ale sclerodermiei i indicii importante pentru prezena
boli pulmonare subiacente, cum ar fi vasculita, hipertensiunea pulmonara, si
cordul pulmonar.

Expiratory bulging (expansiune a tesuturilor intercostale, vizibila in

situatiile in care pentru realizarea expirului este necesar un efort
expirator crescut).

Bombarea expiratorie focala a spaiilor intercostale este tipica la pacienti cu

pneumotorax
Bombarea expiratorie difuz apare la pacientii cu boli pulmonare
obstructive.

Invers, depresia inspiratorie (tiraj) (un fenomen in care testuturile moi

ale custii toracice sunt aspirate inspre interiorul acesteia in
timpul inspirului) este observat la

Tirajul focal la pacientii cu obstructie focala a cailor aeriene;

Tirajul difuz - la pacienii cu obstrucie a cilor aeriene superioare.

Miscare localizata si paradoxala a toracelui observata la pacientii cu

volet costal

Circulatia colaterala

Poate aprea pe peretele toracic la pacieni cu obstrucie de vena cava

superioara sau inferioara, la care intoarcearea venoasa este stanjenita si, in
consecinta, creeaz o circulaie colaterala care curge, respectiv, caudal sau
cranial.

Herpes zoster

Leziuni papulo-veziculare extinse de-a lungul unui dermatomer.

Empyema necessitatis

O form de piotorax n care puroiul penetreaza catre exterior, producnd un

abces subcutanat si, n sfrit o fistula a peretelui toracic.
Drenajul poate fi de fapt benefic, permind ameliorarea unei infecii-spaiu
nchis i, de multe ori, de recuperare spontan.

Anomaliile formei toracelui

Se clasifica in anomalii ale coloanei vertebrale, sternului si ale

coastelor. Adesea, sunt afectate mai mult de un singur elemente.

Anomalii ale coloanei in plan frontal sau sagital

Anomalii ale sternului toracele infundat si toracele in carena
Anomalii ale coastelor modificari ale pantei si ale formei

Anomaliile coloanei vertebrale

Anomalii in planul sagital.

Cresterea concavitatii lordoza

Cresterea convexitatii cifoza

Anomalii in planul frontal.

Sunt curburi laterale ale coloanei scolioze

In functie de etiologie, scolioza poate avea o curbura sau doua, cea din
urma avand o functie compensatorie.
De asemenea, scolioza poate fi
fixa (din cauza unei modificari de forma a oaselor si/sau a muschilor)
sau
mobila (din cauza unei contractii musculare inegale)

Ce este cifoscolioza?Un exemplu tipic de anomalie mixta: cifoza +

scolioza

Este o problema foarte frecventa, in special in conditiile imbatranirii

populatiei si a cresterii prevalentei osteoporozei
Prevalenta este 1/1000 pentru cazurile usoare si 1/10,000 pentru cazurile
severe.

Este examenul fizic suficient de reliabil pentru evaluarea cifoscoliozei

Nu

Examenul toracelui permite detectarea anomaliilor, dar are valoare minima

in cuantificarea gradului sau.
Pentru a cuantifica scolioza, trebuie efectauata radiografia toraco-lombara
si terbuie masurat unghiul Cobb
Pentru aceasta se trag 2 linii paralele la
1. Marginea superioara a celei mai de sus vertebra si
2. Marginea inferioara a celei mai de jos vetebra
Apoi, se traseaza alte doua linii, perpendiculare pe acestea.
Unghiul Cobb se masoara la intersectia acestor 2 linii.
Ca regula generala
un unghi de 10o este considerata angulatia minim necesara pentru
definirea scoliozei
un unghi de >100o reprezinta ao anomalie severa, asociata cu risc
inalt de hipertensiune pulmonara si insuficienta respiratorie

Gibbus

Este cuvantul latin pentru cocoasa, desemnand o diformitate angulata a

coloanei, cu varful orientat posterior.
In termeni medicali, un cocosat este un pacient sever cifotic.

Consecintele acestor anomalii ale coloanei

Nu doar estetice

Consecintele sunt in primul rand respiratorii si adesea sunt dramatice.

In cazul in care sunt suficient de severe, anomaliile de coloana pot
compromite mecanica ventilatiei, determinand hiopoventilatie localizata.
Ca urmare, dezechilibrul V/Q rezultat determina hipoxemie locala
vasoconstrictie pulmonara hipertensiune pulmonara si, in cele din urma
insuficienta cardiaca dreapta.
Data fiind prevalenta relativ mare a cifoscoliozei in populatia varstnica,
cifoscolioza severa este o cauza frecventa a cordului pulmonar.
De fapt, aceste anomalii severe ale custii toracice sunt printre putinele
situatii care pot determina cord pulmonar cu plamani normali (celelalte
sunt obezitatea-hipoventilatia si sleep-apnea).

Anomaliile sternului
Toracele in palnie (pectus excavatus)

Este o adancitura sternala profunda, caracterizata prin deplasarea

inapoi a 1/2 (2/3) inferioare a sternului, adeseori mai vizibila dupa
inspir profund.

Termenul alternativ, de pectus excavatus reflecta caracteristica definitorie

a acestei anomalii.
In fapt, chiar si partea superioara a abdomenului este adesea adancita.
Observati ca un torace in palnie comprima nu doar plamanii
(distorsionand mecanica ventilatorie), ci si inima in special
compartimentele din partea dreapta intrucat anomalia toracica este
asimetrica,
deplasand inima inspre stangaMai
si comprimand
Catadesea
de frecvent
se intalneste?
des dacat credeti
compartimentele drepte.
1 la 300-400 de nasteri.
Desi se poate asocia cu anumite boli (rahitism, acromegalie, sindrom
Marfan), toracele excavat este, de obicei, sporadic sau familial, deci
mostenit.
Se asociaza adesea cu alte probleme, in special scolioza, care se intalneste
la 20% dintre acesti pacienti.

Cand se pune diagnosticul?

De obicei, la nastere

De obicei, dupa nastere, dar procesul progreseaza adesea odata cu

cresterea, eventual fiind maxim dupa pubertate.
Ameliorarea spontana este rara.

Simptomele toracelui excavat

Pe langa implicatiile cosmetice si psihologice (retinerea in fata activitatilor

cu pieptul expus cum ar fi inotul), cele mai multe simptome apar doar
dupa efort fizic semnificativ. Altfel, pacientii pot ramane asimptomatici
pana la varsta de adult tanar.
Defectele usoare se asociaza de obicei cu scaderea rezistentei si
fatigabilitate precoce.
Defectele mai severe se pot asocia cu tahiaritmii determinate de
compresia (si deplasarea) cordului drept si a arterelor pulmonare. Pot apare
Suflu la orificiul pulmonar
Fortare a VD la EKG
In cele din urma, miscarile limitate ale peretelui toracic pot determina
cresterea compensatorie a frecventei respiratorii si evolutia catre o
respiratie tot mai diafragmatica. La randul ei, aceasta situatie creste
munca respiratiei si determina o mai mare fatigabilitate.
Drenajul anormal al secretiilor determina infectii pulmonare mai frecvente
si chiar astm bronsic.

Toracele in carena (pectus carinatus,

toracele de porumbel)

Toracele in carena (toracele de porumbel, pectus carinatus)

Este opusul toracelui excavat: o protruzie sternala pornind de la articulatiile

condro-costale, cu proiectarea inainte a sternului si aplatizare secundara
de fiecare parte a sternului
Aceasta face ca sternul sa semene cu chila unei corabii (lat. carina), de
unde termenul de pectus carinatus.
Poate fi izolat sau asociat cu anumite afectiuni rahitism, sindrom Marfan,
sindorm Noonan.
Spre deosebire de pectus excavatus, pectus carinatus este mult mai rar
(prevalenta clinice
de 0.06%
Consecintele
alenasteri).
pectus carinatus

De obicei durere, din cauza tensionarii coastelor si a sternului.

Apare, de asemenea, un torace rigid, aproape fixat in inspir profund.
Aceasta duce la pungi de hipoventilatie, ceea ce creste frecventa
infectiilor pulmonare si chiar astm bronsic.
De asemenea, impune necesitatea unei utilizari mai intense a diafragmului
si a muschilor accesori ai respiratiei, mai ales in timpul efortului fizic. De
aici, fatigabilitatea precoce a acestor pacienti.
In sfarsit, spre deosebire de pectus excavatus, inima acestor pacienti este
normal situata, deci nu exista nici sufluri, nici aritmii

Ce se poate face pentru acesti pacienti?

Chirurgie toracica

Anomaliile coastelor
Anomaliile de panta ale coastelor
Panta normala a coastelor

Panta oblica, la un unghi de 45o.

Aceasta panta face ca raportul dintre diametrul antero-posterior si cel
transversal al toracelui sa fie 0.70-0.75.

Cum se modifica panta coastelor in timpul bolii?

La pacientii cu emfizem, bronsita cronica sau status asthmaticus,

tractiunea excesiva exercitata de muschii respiratori accesori asupra
coastelor (sternocleidomastoidieni si scaleni) orizontalizeaza panta.
Aceasta miscare poate fi suficient de severa incat sa duca la egalizarea
diametrelor antero-posterior si transversal (sau, cel putin, sa duca la un
raport de aproape 0.90) aceasta determina aparitia toracelui in butoi.

Torace in butoi: asociere de emfizem si hiperinflatie

pulmonara
Rx CP indica cresterea diametrului antero-posterior si
aplatizarea diafragmei

Definitie

Un torace aproape rotund pe sectiune transversala, cu coaste

orizontalizate si raportul diametrelor toracice aproape unitar.

Care sunt consecintele fiziologice ale toracelui in butoi?

Foarte rele

O panta a coastelor orizontalizata poate compromite functia toracelui,

facand ca ventilatia sa fie mai putin eficienta.

Semnificatia clinica a toracelui in butoi

Semiologia clasica il asociaza cu BPCO, desi exista putine dovezi care sa

sprijine aceasta asociere.
Mai mult, adesea pacientii emfizematosi sunt atat de slabi, in cat doar dau
iluzia unui diametru transversal crescut.
In ultimul rand, orizontalizarea coastelor (si, deci, toracele in butoi) poate
apare doar ca rezultat al imbatranirii.

Anomaliile coastelor
Anomaliile de forma ale coastelor
Panta normala a coastelor

Panta oblica, la un unghi de 45o.

Aceasta panta face ca raportul dintre diametrul antero-posterior si cel
transversal al toracelui sa fie 0.70-0.75.

Cele mai comune anomalii de form ale coastelor

Mataniile rahitice

Ele sunt cauzate de deformarile prin ngroare ale jonciunii

costochondrale, formnd dou linii in matanie ca margelele. Frecvente in
rahitism.

Santul lui Harrison

O alta anomalie a coastelor din rahitism, descris pentru prima data in 1820
de medicul englez Edward Harrison.
Canelura (sau santul) este o depresiune orientata orizontal la locul de
inserie pe coaste a diafragmului, determinata de tractiune de catre acesta
pe coastele slbite de rahitism sau o alta boala osoasa.
Amprenta rezultata se extinde bilateral dinspre procesul xifoid cate axile,
ceea ce face pieptul sa semene cu corpul unei viori.
Pa langa rahitism, o asemenea canelura poate fi vzut n diferite condiii
pediatrice caracterizate prin obstrucia cronic inspiratorie, cum ar fi, de
exemplu, stenoza laringelui. n acest caz, mecanismul nu este nmuierea
osului, ci tractiunea diafragmatic excesiv pe oase care, dei normale,
sunt flexibile in timpul creterii.

Semnul lui Hoover

Este o micare inspiratorie paradoxal a cutiei toracice laterale la pacientii

cu BPOC.
Acesta a fost atribuit traciunii directe de catre diafragma aplatizata a
marginilor laterale ale coastelor. Avnd n vedere c contracia
diafragmatica la acesti pacienti trage coastele inferioare spre linia
median, unghiul subcostal (unghiul dintre rebordurile costale drept si
stang, cu varful la apendicele xifoid) devine mai ascutit.

Comportamentul normal al cutiei toracice inferioar n timpul

inspiraie

n mod normal, rebordurile costale se misca foarte puin n timpul

respiraiei linitite, dar, dac o fac, ele tind s se miste spre exterior i n
sus. La unii subieci sntoi, ele se pot deplasa chiar un pic spre interior,
n special la sfritul inspiraiei.
Aceast micare, este extrem de exagerata la pacientii cu boli pulmonare
Aceast
micare
activ
de asemenea,
sternul?
obstructive;
77%
dintreparadoxala
ei prezint o afecteaz,
trage spre interior
mare i paradoxala
Da
(semnul lui Hoover).
La pacienii cu BPOC, micarea paradoxal a cutiei toracice poate fi
observata nu numai la vedere lateral (ca semn lui Hoover, care implic

Cicatricele dupa interventiile

toracelui

Respiratia adancimea si
regularitatea

Tipul de respiratie

Expansiunea peretelui toracic

Inspectia poate identifica asimetriile de expansiune ale custii

toracice?

Da

Desi nu este la fel de eficienta ca palparea, inspectia poate identifica

asimetriile de expansiune intre cele doua hemitorace.
Acestea pot apare in numeroase afectiuni respiratorii (inclusiv atelectazia,
pneumonia si epansamentele pleurale), desi doar in cazurile cele mai
severe (pneumotorax mar, colaps pulmonar total sau epansament masiv)
gradul modificarii de volum a unuia dintre cele doua hemitorace poate fi
atat de mare incat sa poata fi detectat prin inspectie.
Colapsul pulmonar de lunga durata poate chiar determina o deviatie a
curburii coloanei vertebrale concavitate catre partea afectata.

Care este cea mai buna metoda de identficare a asimetriilor toracice?

Inspirul profund

Intrucat aceste diferente sunt nedetectabile in respiratia linistita

In consecinta, cereti pacientului sa inspire adanc inainte de a urmari
expansiunea toracica.

Pai, si pana
la urma, noi
cum facem,
sefu ?

Cand examinati aparatul respirator, va

rog sa evaluati in ordine, urmatoarele
Observarea generala a pacientului (in timpul
anamnezei)

Semnele detresei respiratorii

Respiratia frecventa si identificarea oricarei anomalii
Anomaliile vocii
Alte aspecte generale care pot avea relevanta anemia,
cianoza, pletora

Mainile

Asterixis (flapping tremor)

Hipocratismul digital (clubbing)
Cianoza periferica
Alte semne ale bolilor sistemice

Cand examinati aparatul respirator, va

rog sa evaluati in ordine, urmatoarele
Cap si gat

Cianoza centrala
Ptoza palpebrala
Utilizarea muschilor respiratori accesori
Venele jugulare distensie si resiune venoasa centrala
Ganglionii limfatici cervicali si supraclaviculari
Glanda tiroida
Cicatrice dupa traheotomie/traheostomie anterioara

Tractul respirator superior

Uitati-va in gura
Uitati-va in interiorul foselor nazale
Pozitia traheei

Cand examinati aparatul respirator, va

rog sa evaluati in ordine, urmatoarele
Toracele

Anomalii ale tegumentelor toraccic e

Anomalii ale formei toracelui
Cicatricile toracice
Adancimea si regularitatea respiratiei
Tipul respiratiei
Expansiunea peretelui toracic
Palparea
Percutia
Auscultatia