Sunteți pe pagina 1din 26

DR.

GILICE MADALINA
ICTERUL ( icterus:lb. greaca ) = apare intr-o varietate de afectiuni in
perioada neonatal, traducandu-se clinic prin coloratia galbena a
tegumentelor, mucoaselor si sclerelor, datorita impregnarii lor cu
bilirubina .

 →Avand in vedere frecventa cu care se intalneste , precum si


problemele de diagnostic si tratament pe care le ridica, icterul
reprezinta, dupa detresa respiratorie, a 2-a cauza de morbiditate
neonatal.
 →Spre deosebire de adult, la care pragul de aparitie a icterului este
de 1,5-2,5 mg%, la nou-nascut el este de 4 x superior acestei valori
fiind de 5-7 mg %
 →Aproximativ 15% din totalul nou-nascutilor prezinta in mod
obisnuit icter in primele zile de viata
 → Incidenta variaza in functie de etnie sau localizarea geografica :
este mai mare in Asia si mai mica la negri ; este crescuta la
populatiile care traiesc la mare altitudine (peste 3.000 m)
 Bilirubina este rezultatul unui process metabolic complex
 → este produsa in sistemul reticulo-endotelial si provina din
catabolismul hemului
 → 75 % din bilirubina este provenita din degradarea
hemoglobinei, restul provine din degradarea mioglobinei
 → bilirubina neconjugata (indirecta) este trasportata
plasmatic legata de o albumina ; o mica cantitate de
bilirubina nu este legata si circula libera
 * este liposolubila
 * traverseaza membranele bogate in lipide , inclusiv bariera
hemato-encefalica => NEUROTOXICITATE
 - In viata intrauterina bilirubina trece prin difuzie pasiva
transplancetar, astfel excretia ei se face de catre organismul
mamei
-La nivel hepatic bilirubina parcurge 3 etape
metabolice :
* captarea din capilarele sinusoide
* conjugarea
* secretia in canaliculele biliare
 - Bilirubina este transportata din capilarele sinusoide in hepatocit legata de un
receptor, apoi este legata de ligandina.
 - Nivelul ligandinei este redus imediat dupa nastere, dar creste rapid in primele
saptamani de viata .
 - Nivelul ligandina poate fi crescut farmacologic prin administrare de fenobarbital
.
 - Conjugarea → in reticulul endoplasmatic al hepatocitului bilirubina este legata
de acidul glucoronic printr-o reactive catalizata de urinine-disfo-glucotonil-
transferaza realizand o dubla conjugare .
 - Bilirubina conjugate (directa) devine hidrosolubila si este excretata in bila prin
intermediul unui transportor canicular, si ajunge in intestinal subtire.
 - Acest ciclu captare, conjugare , excretie , reabsorbtie , este denumit
CIRCULATIE ENTEROHEPATICA → poate fi influentata de :
* microflora intestinala
* malformatii intestinale
* afectiuni digestive cu alterarea integritatii mucoasei intestinale
* medicamente
 - La nou-nascut procesul este foarte important datorita alimentatiei limitate din
primele zile de viata si tranzitului intestinal prelungit .
Cunoscand datele fiziopatologice legate de metabolismul
bilirubinei, cea mai simpla clasificare a icterelor se face in
functie de predominanta uneia din cele doua component :
 Cu predominanta bilirubinei neconjugate, indirecta(BI)
(peste 80 % BI) provenita din productie in exces, reducerea
captarii hepatice, deficit de conjugare a bilirubinei.
 Cu predominant bilirubinei conjugate, directe (BD) (peste
20 % BD) rezultata din deficit de transport canalicular
membranar, reducerea excretiei hepatice a bilirubinei
glucuronate prin alterarea secretiei hepatice (colestaza
intrahepatica) sau obstructia mecanica a fluxului biliar
(colestaza extrahepatica).
In functie de varsta de aparitie si de tipul bilirubinei
crescute, cele mai frecvente cauze de icter la copil sunt
sintetizate in tabelul 1.
Moment aparitie Bilirubina indirecta Bilirubina directa

Nou nascut in primele 24 ore Izoimunizare Rh, ABO Sepsis


Hemolize non-imune (deficit G6PD,
sferocitoza ereditara)
Nou nascut > 24 ore Icter comun Sepsis/CID
sugar Icter prin inhibitori din laptele de Infectii severe – pielonefrita
mama Afectiuni hepatocelulare infectioase:
Icter Crigler Najjar TORCH, CMV, VHB, VHC, VHA,
Cefalhematom herpes
Hemoraige intraventriculara Hepatita neonatal
Fibroza chistica
Sindrom Allagile
Atrezia de cai biliare
Galactozemie/ boli
metabolice/transport biliar
transmembranar

Copil Hemolize immune, non-imune Ictere congenital: Rotor, Dubin


Resorbtie sange in urma hemoragiilor Johnson
masive Afectare hepatocelulara infectioasa:
Sindrom Gilbert VHA, VHB, VHC, VHD, VHE, EBV,
Medicamente CMV
Hepatita autoimuna
Boala Wilson
Boli metabolice cu afectare hepatica
Fibroza chistica
Colangite, angiocolite
Obstructii extrahepatice ale cailor
biliare :
Malformatii, calculi, tumori
Sindrom Allagile
Leziuni hepatocelulare toxice : ciuperci
, paracetamol , albendazol, izoniazida
Exista 3 tipuri de ictere clasificate după mecanismul patogenic:

* ICTERELE PREHEPATICE
- au la baza o oferta excesiva a pigmentului spre celula hepatica

* ICTERELE HEPATO- CELULARE


- inhibiția secretorie ( excretorie) a bilirubinei datorita leziunilor
hepatocelulare;
- regurgitare biliara : se rup structurile ce separa sistemul sangvin;
- colestaza intrahepatica;
- inversarea polarității normale hepato - celulare;

* ICTERELE POSTHEPATICE
- datorita obstrucției cailor biliare intra – sau extrahepatice
A. ICTERE CU BILIRUBINA INDIRECTA ( NECONJUGATA)
1) HIPERBILIRUBINEMII NECONJUGATE PRIN EXCES DE
PRODUCTIE
2) HIPERBILIRUBINEMII NECONJUGATE PRIN DEFICIT
DE CONJUGARE A BILIRUBINEI LA NIVELUL
FICATULUI
3) HIPERBILIRUBINEMII NECONJUGATE PRIN EXCES DE
PRODUCERE ( HEMOLIZA SI DEFECTE DE
CONJUGARE)
B. ICTERE CU BILIRUBINA DIRECTA ( CONJUGATA) SI/SAU
MIXTA
1) PRIN DISFUNCTIA PRIMARA HEPATO-CELULARA
2) PRIN OBSTRUCTIE BILIARA
A. ICTERE CU BILIRUBINA INDIRECTA( NECONJUGATA )
1) HIPERBILIRUBINEMII NECONJUGATE PRIN EXCES DE PRODUCTIE
a) Icter hemolitic prin incompatibilitate de RH;
b) Icter hemolitic prin incompatibilitate de ABO;
c) Icter hemolitic prin incopatibiliate feto- materna in sisteme rare ( KIDD, KELL, CELLANO);
d) Ictere hemolitice constituționale:
* anomalii eritrocitare ( sferocitoza, ovalocitoza)
* enzimopatii eritrocitare ( piruvat kinaza, G6PD)
* hemoglobinopatii ( drepanocitoza);
e) Ictere hemolitice dobândite ( hipovitaminoze E, vitamina K sintetica);
f) Ictere prin resorbție sangvina: hematoame, echimoze;

2) HIPERBILIRUBINEMII NECONJUGATE PRIN DEFICIT DE CONJUGARE A BILIRUBINEI


LA NIVELUL FICATULUI
a) Icterul fiziologic;
b) Ictere prin deficit permanent de glucono - conjugare:
* total ( ICTERUL CRIGLER- NAJJAR);
* parțial ( BOALA GILBERT);
c) Ictere prin inhibitori :
* Icter neonatal tranzitoriu prin inhibitori serici ( SD. LUCY-DRISCOLL);
* Icter prin inhibitori prezenți in laptele matern;
* Icterul din hipotiroidismul congenital;
* Icterele toxice ( sulfamide, cloranfenicol);

3) HIPERBILIRUBINEMII NECONJUGATE PRIN EXCES DE PRODUCERE ( HEMOLIZA SI


DEFECTE DE CONJUGARE)
a) Septicemiile neonatale.
B. ICTERE CU BILIRUBINA DIRECTA ( CONJUGATA) SI /
SAU MIXTA
1. PRIN DISFUNCTIA PRIMARA HEPATO-CELULARA
a) Hepatita neonatala idiopatica;
b) Hepatita neonatala specifica:
* virala ( virus B, herpes simplex, Coxsackie)
* bacteriana ( E. Coli, Listeria)
* protozoare ( Toxoplasmoza )
* spirochete ( sifilis congenital)
c) Boli metabolice :
* galactozemia; tirozinoza; intoleranta la fructoza
* deficit de alfa- 1- tripsina
* sindrom Dubin Johnson si Rotor
2. PRIN OBSTRUCTIE BILIARA
* atrezie de cai biliare
* chist de coledoc
* mucoviscidoza
Stabilirea diagnosticului de sindrom icteric :
- semne clinice
- paraclinice

1. ICTERELE HEMOLITICE
* Hemoliza : - apariția precoce a icterului ( in primele 24 h)
- asociază hepato si splenomegalia
- urini hipercrome si scaune normal colorate
* Ex. Paraclinic: - hiperbilirubinemie indirecta
- anemie importanta
- reticulocitoza
a) INCOMPATIBILITATEA FETOMATERNA
b) ALTE CAUZE DE HEMOLIZA
Incompatibilitatea in sistemul RH survine in urma conflictului imunologic intre hematiile fetale si serul mamei .
O femeie Rh (-) ce este însărcinata cu făt Rh (+) , poate sa se sensibilizeze la contactul cu antigenul fetal => se
produc anticorpi anti – D.
Etapele procesului de imunizare:
- pasaj transplancentara al hematiilor fetale
- producția de anticorpi anti –D
- hemoliza hematiilor fetale
Clinic: - icter
- urini hipercrome
- scaun normal
- anemie importanta
- hepato-splenomegalie
- purpura+ edeme
Forme clinice: - fruste
- anemice pure
- medii cu anemie, icter + hepatosplenomegalie
- grave cu anasarca si preanasarca placentara
Paraclinic: - mama Rh ( - ), copilul Rh (+)
- test COOMBS direct ( +)
- hiperbilirubinemie indirecta
- anemie, reticulocitoza, eritroblastoza
Icterele hemolitice constituționale se
diagnosticheaza pe baza:
- hemogramei si examinării frotiului de sânge
periferic;
- prin cercetarea fragilitati osmotice;
- dozării enzimatice eritrocitare;

Icterele infecțioase pot lua aspectul celor


hemolitice in primele zile de viața:
Dg. - Sd. Clinic infecțios;
- Paraclinic ( leucocitoza > 20.000/mmc,
trombocitopenie).
A. ICTERUL FIZIOLOGIC AL N-N
Se caracterizează prin:
* debut intre a 2-4 a zi de viața;
* nivelul bilirubinemiei indirecte nu depaseste 12mg /dl
* dispare in decurs de 1-2 saptamani;

Icterul fiziologic al prematurului se distinge de cel al nou- născutului la termen prin:


* debut mai tardiv ( a 5-6 zi de viața );
* este mai intens ( hiprbilirubinemie indirecta pana la 15 mg/dl);
* durata mai lunga ( 3-4 saptamani);
* apare la 90% din prematuri;
Icterul NU trebuie acceptat ca fiziologic si se vor efctua investigatii suplimentare
pentru elucidarea cauzei sale, in urmatoarele situatii:
* n-nascutul nu are o stare generala buna;
* icter cu debut in primele 24h de viata;
* icter persistent peste 10 zile de viata;
* reapariția icterului după o ameliorare inițiala;
* nivelul bilirubinemiei totale > 12 mg % sau a fracției conjugate > 2 mg %.
TOTAL ( boala CRIGLER- NAJJAR) = anomalie ereditara cu
transmitere autosomal- recesiva.

Dg. : dozarea activității glucuronil- transferazei prin puncție


biopsie hepatica.

Clinic : - debutul in primele 2 zile de viața cu icter intens;


- absenta hepato- splenomegalia;
- scaun si urina normal colorate;

Paraclinic: - hiperbilirubinemie indirecta ( neconjugata) poate


atinge valori de 16- 45 mg %.

PARTIAL ( boala GILBERT) = anomalie ereditara cu


transmitere autosomal dominata.
* ICTRERUL PRELUNGIT – din hipotiroidismul congenital

* ICTERUL PRIN INHIBITORI PREZENTI IN LAPTELE MAMA


Se datorează conținutului in acizi grași neesterificati ai laptelui de mama ce au efect
inhibitor asupra glucurono- conjugării;
Clinic : - icter
- fara heto-splenomegalie
- stare generala buna
Daca n-n este alimentat artificial icterul va dispare in 3-5 zile.

* ICTERUL NEONATAL TRANZITORIU PRIN INHIBITORI SERICI ( SD. LUCY-


DRISCOLL)
Icter cu hiperbilirubinemie indirecta ( neconjugata) care apare la toți n-n unor mame
sănătoase care au in ser cantitati crescute de steroizi progresivi.

* ICTERUL DIN OBSTRUCTIE GASTRO - INTESTINALE ( STENOZA


PILORICA, STENOZA DUODENALA, PANCREAS INELAR)
- Apare după prima saptamana de viața si dispare după rezolvarea chirurgicala a
obstacolului digestiv.
Colestazele:
Clinic: icterul are nuanța verdina
urini hipercrome
scaun decolorat
hepatomegalie
Paraclinic: hiperbilirubinemie mixta cu creșterea
bilirubinei directe
retenție lipidica
fosfataze alcaline crescute
Dg. etiologic al colestazelor permite diferențierea
colestazelor intrahepaticae si a colestazelor
extrahepatice.
A) ATREZIA DE CAI BILIARE
EXTR- HEPATICE
B) CHISTUL DE COLEDOC
C) ALTE CAUZE DE
COLESTAZA
EXTRAHEPATICA
a) HEPATITA NEONATALA
Cu celule gigante – afecțiune grava a n- nascultului duce spre atrezia
cailor biliare si ciroza hepatica.
Clinic: - debut precoce
- icter
- semne digestive ( anorexie si vărsături )
- scaune decolorate
- urini hipercrome
- hepatomegalie
- alterarea stării generale

Paraclinic: - hiperbilirubinemie conjugata


- reacție de fixare a complementului pentru virusul
incluziilor citomegalice, virusul herpetic
- tubajul duodenal (+)
b) DEFICITUL DE ALFA- 1- ANTITRIPSINA
Clinic: - icter colestatic cu debut in prima luna de viața
- hepatomegalie
- scaune decolorate
- urini hipercrome
Dg. - scădere de alfa-1- globulinei < 3%
- scăderea titrului alfa -1 –antitripsinei ( N= 200mg %)

c) MUCOVISCIDOZA
afecțiune ereditara; disfuncția generalizata a glandelor exocrine.

d) ATREZIA DE CAI BILIARE INTRAHEPATICE

e) GALACTOZEMIA, INTOLERATA CONGENITALA LA FRUCTOZA,


TIROZINEMIA
= afecțiune foarte grava produsa de hiperbilirubinemie

Apare când bilirubina indirecta ( neconjugata)


* 18-20 mg % pt. nou născutul la termen
* 15-18 mg % pt. nou- născutul prematur
Ziua a II-IV a de viața

Frecvent la n-n cu boala hemolitica produsa prin incompatibilitate Rh sau de grup, daca nu s-a
intervenit terapeutic pt. scăderea valorilor bilirubinei indirecte ( neconjugate).

Clinic : * somnolenta
* paralizia nervilor oculomotori externi ce detremina deviatia globilor oculari in” apus
de soare”
* hiperestezie
* rigiditate si poziție de opistotonus
* convulsii
* tulburări respiratorii
* țipat ascuțit
A. IMUNOPROFILAXIA anti- Rh ( D)
B. EXSANGUINOTRABSFUZIA (ET)
scopulE.T–menținerea valorilor bilirubinei indirecte(neconjugata)< 18 mg %
Administrarea i.v. de albumina umana 25% , 1g/kg se face cu 1 ora inainte de
exsanguinotransfuzie si ii potenteaza acesteia efectele .

ET. - precoce
- tardiva

ET. - precoce -> anemii cu Hb < 10 g/dl


-> bilirubina > 4 mg %
-> testul COOMBS ( +)
-> la un nou născut cu boala hemolitica severa

ET. - tardiva -> B.I. ( neconjugata) 20 mg % in primele 48 ore


22 mg % la 6-8 ore după 48 ore.
Reprezinta expunerea n-n icteric la o sursa de lumina alba ( fluorescenta) sau albastra.

-> Utilizarea fara restricție a fototerapiei:


 icterul fiziologic al n-n la termen si al prematurului:
-> val. B.I. > 15 mg/dl pt. n-n la termen;
> 12 mg /dl pt n-n cu patologie asociata;
> 10 mg /dl pt. prematur;
 hiperbilirubinemii congenitale, neobstructive si nehemolitice ( B. Crigler- Najjar);

-> Utilizarea fototerapiei discutabila in caz de hemoliza:


 incompatibilitatea sanguina feto- materna in sistemul Rh sau ABO;
 icterele hemolitice neonatale prin deficit de G6PD;

-> Fototerapia este contraindicata:


 Ictere infecțioase;
 Ictere obstructive;
 Formelor grave de incompatibilitate in sistemul Rh;

-> Efecte secundare :


 imediate:
 la distanta:
 Fenobarbitalul : 5-10 mg/ kg/zi oral sau intra muscular
 Corectia factorilor de risc a encefalopatiei
hiperbilirubinemice:
- oxigenoterapia
- incubator
- corectia acidozei dupa parametrii ASTRUP
- administrarea de albumina umana in PEV
- alimentatia precoce pt. evitarea hipoglicemiei
 Tratamentul etiologic:
- in cazul infectiilor neonatale prin tratament
antiinfectios;
- tratament chirurgical.