Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
J. Bernard
„Человек живет не тем, что он
съедает, а тем, что
переваривает.
Положение это одинаково
справедливо относится как к
разуму, так и к телу”
(Бенджамин Франклин)
Sindromul de malabsorbţie (SM) –
este un complex de manifestări clinice
digestive şi extradigestive, datorat
dereglări mecanismelor de digestie,
absorbţie şi transportare ale principiilor
alimentare.
Tubul digestiv pentru funcţia sa optimă
necesită câteva condiţii:
•Intestinul să fie suficient de lung, traectoria
digestivă să nu fie întreruptă sau deviată, să
efectueze mişcări normale propulsive şi de
amestec ale alimentelor cu secretele digestive;
•suprafaţa mucoasei să fie capabilă de a
asigura digestia, absorbţia, transportul
substanţelor nutritive;
•Fluxul secreţilor (gastrică, pancreatică, biliară,
intestinală )să fie adecvat calitativ şi cantitativ;
•Circulaţia sangvină şi limfatică să asigure
preluarea şi transportul substanţelor nutritive
spre celulă.
Tulburarea oricărei din aceste condiţii poate
duce la apariţia fenomenului de malabsorbţie.
Digestia şi absorbţia sunt un complex de mecanisme de
transformare şi transport ale principiilor alimentare către celulă.
Ele se desfăşoară succesiv. Rolul esenţial în procesul de digestie
– absorbţie îi revine enterocitului.
Important: durata de viaţă medie a enterocitului este 48 - 72
ore; fiecare 4-6 zile are loc înlocuirea totală a celulelor
epiteliului, microvilelor ...suprafaţa mucoasei intestinale de
absorbţie la adulţi este circa 450 m²
DIGESTIA – procesul de transformare fizico – chimică a
principiilor alimentare în produşi asimilabili de către enterocit.
Ea se realizează sub acţiunea sucului gastric, sucului şi
enzimelor intestinale şi pancreatice, bilei (corespunde fazei
intraluminale a digestiei)
ABSORBŢIA – asigură transportul principiilor alimentare
degradate din lumen în enterocit şi de aici în circulaţia sangvină
v. porta sau limfatică. Transferul este activ, pasiv, prin
difuziune, pinocitoză.
Fazele procesului de digestie–absorbţie intestinală
•Faza luminală (intraluminală) - este digestia
alimentelor în lumenul intestinal sub acţiunea
enzimelor pancreatice, acizilor biliari, enzimelor
intestinale. Are loc degradarea alimentelor până la
oligomeri (oligopeptide, oligozaharide etc. vezi
tabela ).
•Faza membranară (parietală) – se petrece la
nivelul marginii în perii a enterocitelor sub acţiunea
enzimelor enterocitului. La acest nivel este o
specificitate strictă (fiecare ingridient are enzimă
specifică, mecanism de transport).
•Faza intracelulară – se produce intracelular,
este în parte o nouă degradare, dar şi o resinteză
(perioada neonatală).
Tab.1 Etapele şi sediile procesului de digestie şi absorbţie
Răspuns imun
Inflamație
BOALA CELIACĂ
Factorul exogen.
Este glutenul –proteina din grîu, orz, secară, ovăs.
Fracţia toxică a glutenului din grîu este gliadina.
Gliadina (grupul prolaminelor, proteine de rezervă
specifice gramineelor) are masa moleculară mare,
conţinut înalt de glutamină, prolină. Similare gliadinei
sunt prolaminele din orz (hordelina), secară
(secalina), ovăs (avenina).
FACTORI DIETETICI
GLUTENUL – factor responsabil
Familia Graminee
Subfamilie Fesincoideae
Grup
Grau
Orez Orez Ovaz Mei Teft
salbatic
Secara
Orz
Factori dietetici
Factori trigger de mediu
amidon 75% ← GRÂU → 15% proteine
GLUTEN
GLIADINA
GLUTENINA
(solubilă în alcool - prolamine) (insolubila in alcool)
Prolamina-grîu→ α gliadina
Prolamina secară → secalina
Prolamina orz → hordeina
Prolamina ovăz → avenina
Proteinele cerealelor care pot provoca
inflamație intestinală în boala celiacă
Cereale Prolamine Compoziție Toxicitate
Infecții virale:
Secvențe homologe între α gliadină și
- Adevovirus tip 12 si 17
- Virus rubeolic
- Herpes virus uman
Infectii parazitare:
Secvențe omologe între α gliadină și
- Plasmodium Yoelli
Nu este atât de importantă vârsta la care se
introduce făina de grâu în alimentaţie, ci mai
ales cât timp este alimentat sugarul la sân,
laptele de mamă fiind un real protector.
Alăptarea la sân întârzie debutul bolii şi aceasta
cu cât alăptarea este mai prelungită,
independent de momentul introducerii făinii !!!
FACTORI GENETICI
Riscul de boală celiacă – genetic determinat;
Transmisie autozomal dominantă cu penetranță
incompletă;
Prevalența 10-15% la rude de gradul I;
Predispozitie familiala puternica;
Concordanța la gemeni monozigoți 80%, frați
10%, copii 5-10%;
Concordanța de 30-40% la frați HLA identici
sugerează alte gene implicate
GENETICA
Asociere puternică cu antigene
HLA clasa II DQ2/DQ8 localizate pe
cromozomul 6p21
În Europa:
HLA-DQ2 = 95% bolnavi
HLA-DQ8 = 5% bolnavi
Bolnavi care nu exprimă nici DQ2 şi nici DQ8
sunt excepţionali.
În populația generală cu stare de sănătate bună:
- DQ2 = 25-30%
- DQ8 = 5-15%
PATOGENIA BOLII CELIACE
Dermatita herpetiformă
Hipoplazia smalțului dentar – dinți permanenți
Osteopenie/ osteoporoză
Artrita
Dureri articulare și/sau osoase
Statură mică
Pubertate intarziată, sterilitate
Anemia feriprivă inexplicabilă, rezistentă la fier oral
Hepatita
Epilepsie cu calcificări occipitale
Oboseală cronică
- maculă DERMATITA HERPETIFORMĂ
eritematoasă > papule urticariene > vezicule
tensive
- prurit sever
- distribuție simetrică
- 90% nu au simptome GI
- 75% atrofie vilozitară
- sensibilitate la gluten
BC silenţioasă
1/300
BC latentă
ICEBERG CELIAC
Diagnosticul diferențial.
Tipare HLA
TESTE LE SEROLOGICE
Identificarea indivizilor simptomatici care necesită
biopsie
Screening indivizilor asimptomatici “cu risc”
Dovezi clare pentru diagnostic precoce
Monitorizarea complianței dietetice (follow-up-ul BC
non-invaziv)
Înainte de testare pacienții trebuie să continuie
alimentația cu gluten
Testele serologice sunt informative doar în faza
activă a bolii
La 1 lună de dietă fără gluten testele se negativează
ANTICORPI ANTIGLIADINĂ
Anticorpi (clasa IgG și IgA) la proteina din
gluten – grîau, orz și secară.
Avantaje:
Relativ ieftin și ușor de lucrat
Dezavantaje:
Sensibilitate și specificitate scăzută.
ANTICORPI ANTIENDOMISIUM - EMA
Anticorpi tip IgA și IgG împotriva reticulinei țesutului
conjunctiv din jurul fibrei musculare netede.
Avantaje:
Sensibilitate și specificitate inaltă
Dezavantaje:
Fals negativ la copil mic
Dependent de operator
Relativ ieftin
Dezavantaje:
Fals negativ la copilul mic
32
30
28
26
24
'85 '86 '87 '88 '89 '90 '91 '92 '93 '94 '95 '96 '97 '98 '99 '00 '01 '02 '03 '04 '05 ‘’06 '07
year
Date de biologie moleculară. Bazele genice ale bolii.
Gena patologică identificată pe cromozomul 7 –
7q3.1.3 (1989).
Ea codifică sinteza unei proteine denumită CFTR
(cystic fibrosis transmembrane conductance
regulator)
CFTR formată din 1480 aminoacizi ce aparține
glicoproteinelor P
Gena CF este genă mare de circa 230-250
kilobaze, conține 27 exoni (zone de codificare) cu
un ARN mesager~6,5 kilobaze.
Descrise > 1500 mutații, 20 mutații frecvente
Cea mai răspîndită mutație în Europa este
F 508 (delta F508 - absența fenilalaninei in
poziția 508) - circa 70%.
Dacă ambii părinți sunt purtători ai unei
gene defecte, atunci:
• Șansa ca un copil să se nască cu fibroză chistică
(mucoviscidoză) este de 25%;
• Șansa ca un copil să fie doar purtător al genei
defecte este de 50%;
• Șansa ca un copil să nu mostenească gena defectă, adică nici
să nu fie bolnav, nici să nu fie purtător al genei defecte este de
25%.
Obstrucție
Infecție Inflamație
MORFOPATOLOGIE.
Afectarea fundamentală este modificarea
calitativă și cantitativă a secreţiilor mucoase
(vîscoase, aderente). Consecinţele acestor
modificări sunt: obliterarea canalelor excretoare,
dilataţia chistica ale glandelor, distrofia
glandulară, fibroză chistică ale glandelor
mucoase.
MANIFESTARI CLINICE ÎN F.C.
Colestaza sugarului
Colangita sclerozantă
Litiaza biliară
MANIFESTĂRI HEPATOBILIARE
Colestaza sugarului, - e rară
Înprimul an de viață disfuncția hepatică e adesea limitată
la creșterea transaminazelor
Steatoza hepatică
Hepatomegalie
laptelui de vacă
Dr. conferențiar Petru Martalog
Catedra Pediatrie nr.1
Intoleranţa la proteinele laptelui de vacă
(IPLV) – este o hipersensibilitate de tip imuno-alergic
la proteinele laptelui de vacă cu manifestări digestive,
cutanate, respiratorii, care dispar la sistarea laptelui de
vacă din alimentaţie.
IPLV este considerată o cauză importanţa de diaree
cronică a sugarului sub 6 luni.
Incidenţa generală este 0,5-7 % la copii sub 2 ani.
Etiologie. Patogenie.
Factorul etiologic determinant este proteina din laptele de
vacă (3,4g/100 ml)
Fracţiunile cu capacitate alergizantă mare sunt beta-
lactoglobuline, cazeina, alfa-lactalbumina, serum-globulina.
În mod normal, mucoasa intestinală nu este permeabilă
pentru structuri proteice nedigerate. Proteinele pot fi
absorbite numai sub formă de aminoacizi, oligopeptide.
În condiţiile unor imperfecţiuni structurale (nou-născut,
sugar), are loc creşterea permeabilităţii intestinale pentru
macroproteine.
Betalactoglobulina este rezistentă la temperaturi înalte, la
pH acid, este greu digerabilă, absorbţia intestinală se face
sub formă de molecule intacte.
Are loc sensibilizarea mucoasei intestinale cu răspuns
ulterior imuno-alergic sistemic specific.
Etiologie. Patogenie.
IPLV pote evolua după 3 tipuri de reacții imune
Tipul I (imediat, anafilactic, reaginic) implică anticorpi
tip ig E fixaţi pe mastocite sensibilizate, este forma cea
mai frecventă, apare imediat după ingestie.
Tipul III (prin complexe imune). Prin formare de comlexe
imune din antigene alimentare şi anticorpi IgM, IgG,
reacţia se petrece la nivelul mucoasei intestinale,
activarea complementului, eliminare de mediatori ai
inflamaţiei. Semnele clinice apar la 6-8 ore după
ingestie LV, dureză săptămîni.
Tipul IV (mediat celular, tip întîrziat). Leziunile sunt
mediate de limfocite T citotoxice, infiltrat limfocitar al
mucoasei ce induc atrofie intestinală. Apar tardiv la 2-10
zile după ingestie, evoluţie cronică.
Factorii predispozanţi
imaturitatea imunologică (lipsa IgA) şi histologică a
mucoasei intestinale la nou-născuţ şi sugar mic;
teren individual atopic cu nivele crescute de ig E;
istoric familial de alergie-atopie, inclusiv IPLV;
Agresiune infecţioasă intestinală;
Se discută o modalitate de transmitere autosomal-
dominantă a IPLV.
Anatomie patologică
Afectare duodeno-jejunală. La nivelul mucoasei
intestinale: infiltrat cu limfocite,
plasmocite, eozinofile, glandele hiperplazate.
Histologic-atrofie parţială sau totală vilozitară, uneori
aplatizare vilozitară.
Manifestările clinice
Debutul maladiei este în primele 6 luni de viaţă, cu
vîrste limitate între prima zi de viaţă şi după 12
luni. Semne de apel, de alarmă:
apariţia tulburărilor digestive cu caracter
postprandial la sugarul mic după întroducerea
LV, rar peste 1-2 luni;
apariţia semnelor clinice în deplină stare de
sănătate;
constatarea unei componente anafilactoide
(paloare, tahicardie);
reapariţia diareei la reluarea alimentaţiei cu LV.
Manifestările clinice
Formele acute apar imediat după alimentaţie. Clinic
evoluţie tip gastroenterită.
Diareea apare în 90-100% cazuri, este precedată de colici
abdominale, caracter postprandial.
Scaune frecvente, apoase, lichide, explozive, meteorism
şi deshidratare.
Vărsăturile sunt prezente la circa 70-80% cazuri, pot fi
unice sau repetate, frecvent preced diareea şi corelarea
lor cu ingestia LV este uşor de stabilit. De obicei
vărsătura se asociază cu un scaun lichid omis în get,
paloare care dispar la cîteva ore şi reapar la următoarea
alimentaţie.
Forma de tip anafilactic. Apare după un biberon cu
LV, adesea parţial refuzat, brusc cu paloare, 1-2 vărsături
repetate, cianoza periferică, tahicardie, hipotonie,
tulburări de conştiinţă, laringospasm, şoc.
Manifestările clinice
Forma acută hemoragică - formă rară cu vărsături cu
striuri de sînge pînă la hematemeza veritabilă, scaune
sanguinolente, anemie.
Forme cronice ale IPLV. Au debut insidios, după
întroducerea în alimentaţie a LV. Semnul clinic este
diareea cronică, stabilirea sindromului de malabsorbţie
cu steatoree şi creatoree, malnutriţie. Periodic crize de
deshidratare. La examenul clinic abdomen metiorizat,
mare în contrast cu extremităţile subţiri (ca în celiachie).
Caracteristic anorexie, dureri abdominale, diaree rebelă
gravă, extravazări de sînge şi plasmă (sînge ocult în
fecale), uneori puroi.
Forma cu tablou clinic de enteropatie exudativă. Apare
în evoliţia cronică a IPLV. Caracreristic diaree rebelă,
extravazare de sînge şi plasmă în scaune,
hipoproteinemie, eozinofilie, edeme, ascită.
Manifestări extradigestive în IPLV
Frecvent sunt asociate manifestărilor
digestive, rar sinestătător.
Fenomene de şoc anafilactic: paloare,
confuzie, hipotonie, cianoză periferică,
şoc.
Fenomene respiratorii: rinita alergică,
bronşita obstructivă, wheezing, infiltrate
pulmonare, otită.
Fenomenele cutanate: edem al feţei pînă
la edem Quinche, prurit, dermatită,
exemă.
Diagnosticul IPLV
Anamneza.
Apariţia primară a semnelor clinice la întroducerea
precoce a LV;
Dispariţia semnelor clinice la excluderea LV și
reapariţia lor la ore-zile după reîntroducerea LV.
Examenul coprologic: prezenţa de eozinofile,
cristale Charcot-Leyden; pot fi leucocite şi puroi;
microhemoragii oculte- proba Gregersen pozitivă.
În sindromul de malabsorbţie - alimente nedigerate,
steatoree, amiloree, creatoree moderate.
Anemie hipocromă, feriprivă, eozinofilie.
Hipoproteinemie, hipoalbuminemie, hipocalciemie.
Diagnosticul IPLV
Teste imunologice (nu sunt specifice, importanţă
minoră):
Nivele brusc crescute de anticorpi anti-PLV
(precipitine, hemaglutinine) cu titru peste 1:512 la
circa 75% cazuri (Ig M, Ig G)
Nivele crescute de ig E - la circa 25%
Testul de transformare limfoblastică - cel mai
valoros, pozitiv la 75% bolnavi, testul pozitiv la
betalactoglobulină, cazeină, alfalactalbumină
Testele cutanate la antigenele alimentare pozitive.
Biopsia intestinală: atrofie vilozitară parţială, lamina
propria edemată, infiltrată cu eozinofile, plazmocite,
limfocite (test neconcludent şi nenecesar!)
Testul de provocare.
Diagnosticul diferenţial.
Necesită excluderea bolilor cu debut
precoce cu diaree cronică, malabsorbţie,
malnutriţie: intoleranţa la dizaharide,
celiachie. Enterocolitele acute, alergia
alimentară.
Tratamentul.
Tratamentul de bază al IPLV este excluderea
laptelui de vaci din alimentaţia sugarului. La
copilul mic - laptele matern.
Produsele ideale -amestecurile adaptate în baza
hidrolizatelor proteice: Progestemil, Alfare,
Nutramigen, Nutrilon care nu prezintă risc de
sensibilizare. Partea minus-cost mare,
osmolaritate crescută, gust prost.
Alternativa - amestecuri în baza proteinelor din
Soia: Nutrisoia, Nutrilon-Soia, NAN-Soia,
Humana etc. Este dovedită prezenţa alergiei
încrucişate şi la proteinele din soie la circa 20-
30% copii cu IPLV.
Tratamentul.
La copil după 4-6 luni: crupe pe apă, legume-fructe,
ulei vegetal, produse din carne (exclus carne de vită).
În formele grave, cronice - la etapa iniţială se exclude
glutenul, lactoza. La prezenţa complicaţiilor severe
-alimentaţia parenterală.
La copii cu IPLV nu se recomandă fermenţi pancreatici
din pancreas de bovine-pot accentua diareea.
Suplinirea de vitamine, microelemente (vit.D, Ca, Fe).
Evolutia. În formele acute excluderea LV are efect
aproape imediat -cu dispariţia semnelor clinice.
Remisiunea clinică apare în 1-2 săpt, reluarea creşterii
ponderale în 2-4 săpt., normalizarea creşterii - în cîteva
luni. Vindecarea histologică este lentă, revine la normal
în 6-12 luni.
Tratamentul medicamentos.
În stare de urgenţă - tratamentul şocului anafilactic;
Terenul atopic-antihistaminice gen.II (claritin,
loratidina, cetirizină), tratament local;
Inhibitori ai degranulării mastocitelor: cetotifen,
nalcrom, cetirizina pentru 6-8 săpt.;
Forme cronice: suplinire de minerale, vitamine,
tratamentul malnutriţiei, deshidratării.
Reîntroducerea laptelui de vacă. Se recomandă
după vîrsta 18-24 luni, rar toleranţa se obţine după
4-6 ani. Reîntroducerea LV se face treptat, de la 5-
30ml/zi, de dorit în condiţii de spital, riscul
„şocului” neputînd fi niciodată îndepărtat.
Pronosticul este bun.