SINDROMUL DE

MALABSORBIE LA COPIL
BOALA CELIAC

EF LUCRRI DR. LAURA TRANDAFIR

 SINDROMUL DE MALABSORBIE LA COPIL BOALA
CELIAC

Boala celiac (BC) reprezinta o afectiune sistemica autoimuna produsa prin sensibilizarea la gluten la
pacientii cu predispozitie genetic, cu leziuni intestinale reversibile dupa excluderea glutenului din
alimentatie si reproductibile la reluarea alimentatiei cu gluten.

BC - enteropatia glutenic, enteropatia indus de gluten, enteropatia prin sensibilizare la gluten.

n 1887, Samuel Gee, medic pediatru englez face prima descriere modern a bolii: boala se ntlne te la
copiii cu vrsta cuprins ntre 1 i 5 ani i este determinat de o eroare din dieta copiilor. n ciuda descrierii
tabloului clinic al bolii, Gee nu a stabilit legtura final dintre BC i ingestia de gluten (On the Coeliac
Affection, 1888)
 SINDROMUL DE MALABSORBIE LA COPIL BOALA
CELIAC

Folosirea testelor serologice sensibile i specifice au permis determinarea adevratei

prevalene a bolii celiace a devenit posibil prin detectarea cazurilor cu simptome minime
sau asimptomatice, dar cu leziuni tipice ale mucoasei prin:

Pn n anii 1970 n prezent se

prevalena global estimeaz la o Boala celiac este mai frecvent
estimat a bolii medie de 1%. n rile n care obiceiurile
celiace n populaia alimentare determin un consum
general era 0.03%. crescut de produse ce conin
fin de gru.
SINDROMUL DE MALABSORBIE LA COPIL BOALA
CELIAC

BC reprezint n Europa
una dintre cele mai
frecvente boli autoimune
determinate genetic.

PREVALENA BC DUP ZONE GEOGRAFICE

 SINDROMUL DE MALABSORBIE LA COPIL BOALA
CELIAC

Prevalena BC la copil determinat pe baza manifestrilor clinice comparativ cu testele screening

Aria geografic Prevalena BC la copil Prevalena BC la copil

determinat clinic determinat cu ajutorul
testelor de screening
Brazilia 1: 400
Danemarca 1: 10000 1: 500
Finlanda 1: 1000 1: 130
Germania 1: 2300 1: 500
Italia 1: 1000 1: 184
Irlanda 1: 4500 1: 198
Norvegia 1: 675 1: 250
Sahara 1: 70
Slovenia 1: 550
Suedia 1: 330 1: 190
Marea Britanie 1: 300 1: 112
SUA 1: 10000 1: 111
Frana 1: 1000-1500 1: 200-400
 SINDROMUL DE MALABSORBIE LA COPIL BOALA
CELIAC

ETIOPATOGENIE

BC - afeciune complex, consecina unui rspuns

inadecvat mediat de celulele T fa de glutenul ingerat,
la indivizi predispui genetic.

Factorii genetici Factorii de mediu

Factorii alimentari

Factori non- alimentari

Factori de risc
Factorii imunologici
sexul, alimentaia, infectiile

BOAL CELIAC

Etiopatogenia BC
 SINDROMUL DE MALABSORBIE LA COPIL BOALA
CELIAC

FACTORII DE MEDIU
Factorii alimentari
Glutenul
factorul absolut necesar pentru iniierea bolii la indivizii cu predispoziie genetic
fraciunea proteic a cerealelor considerate toxice pentru BC: grul, secara, orzul i probabil ovzul
40 de fracii gliadinice, cele mai toxice fiind gliadina i prolina
Gliadinele apartin grupului prolaminelor: gliadine pentru gru, secaline
pentru secar, hordeine pentru orz, avenine pentru ovz.

Cerealele toxice implicate n producerea BC la copil

CEREAL PROLAMIN COMPOZIIE TOXICITATE
E E
Gru 36% G , 17-23 +++
Gliadin %P
Orz Ordein 36% G , 17-23 ++
%P
Secar Secalin 36% G , 17-23 ++
%P
Ovz Avenine G,P +
Porumb Zeine G , A, L -
Mei G , A, L -
Orez G , A, L -
(A Alanina , L Leucina , P Prolina , G Glutamina)
 SINDROMUL DE MALABSORBIE LA COPIL BOALA
CELIAC

FACTORII DE MEDIU
Factori non-alimentari
Infecii
Infecii virale secvene homologe ntre gliadin i adenovirusul tip 12 i 7, virusul rubeolei i
herpesvirus.
Infestaii parazitare - exist secvene homologe ntre gliadin i Plasmodium yoelii.

FACTORII GENETICI
Prevalenta BC la rudele de gradul I - 8% i 18%, la gemenii monozigoi - 70%.
HLA DQ2 (85-95% dintre bolnavi ) / DQ8 (5-15% dintre bolnavi) - localizate pe crs. 6p21
alele non-HLA, gene de susceptibilitate - MY09B (myosin IXb)

FACTORI DE RISC

Introducerea precoce, inainte de varsta de 4 luni sau dup vrsta de 6 luni a glutenului n
alimentaia sugarului (alimentatie naturala toleranta la gluten!).
Infeciile: adenovirusurile 7 i 12, VCM, infeciile repetate cu rotavirus la pacienii susceptibili
genetic.
Sexul feminin: este de 2-3 ori mai frecvent.
Condiiile socio-economice.
 SINDROMUL DE MALABSORBIE LA COPIL BOALA
CELIAC
Etiopatogenia BC

CASCADA EVENIMENTELOR FIZIOPATOLOGICE

DIN BC:

1. digestia intraluminal a peptidelor gliadinei i eliberarea de

epitopi toxici;
2. eliberarea intraluminal a zonulinei dependent de gliadin
(cerc);
3. deschiderea jonciunii fine intercelulare secundar aciunii
zonulinei, urmat de trecerea fragmentelor de gliadin
toxic n submucoas;
4. deamidarea gliadinei mediat de transglutaminaza
tisular (stea), urmat de angajarea la HLA DQ2/DQ8
localizat pe suprafaa celulelor prezentatoare de antigen
(APC);
5. prezentarea de antigen la limfocitul T;
6. prezentarea la limfocitul B;
7. generarea de plasmocite productoare de AGA (anticorpi
antigliadin) i anticorpi AEA/tTG (anti endomisium/anti
transglutaminaz);
Consecinta fiziopatologic - afectarea digestiei intraluminale i a absorbiei principiilor alimentare:
8. activarea limfocitelor T killer i producia crescut de
citokine, care duce la
diaree cu steatoree - prin reducerea suprafeei de absorbie

intoleran la dizaharide - distrugerea marginii n 9. leziunea
perie mucoasei
a epiteliului intestinale.
intestinal

malabsorbie pentru Fe, Ca, Mg, vitaminele A, D, E, K i proteine.
 SINDROMUL DE MALABSORBIE LA COPIL BOALA
CELIAC DIAGNOSTIC
POZITIV

Examen Biopsia
Anamnez Teste
Teste imune
imune Testele genetice
clinic intestinal
 SINDROMUL DE MALABSORBIE LA COPIL BOALA
CELIAC
TABLOUL CLINIC

1 Manifestrile
clinice 2 Corelatii 3 Debut

Manifestrile clinice ale BC este diagnosticat la Obinuit tardiv, la

BC sunt extrem de orice vrst de la sugar
variate de la sindromul la adult, manifestrile
tipic de malabsorbie clinice ale bolii variind n
intestinal (caracterizat funcie de vrsta de sau luni de la
prin diaree cronic, debut.
meteorism abdominal i
malnutriie) la simptome Manifestrile clinice se
atipice care pot afecta coreleaz mai ales cu
orice sistem sau organ. vrsta pacientului la
momentul debutului
bolii, de multe ori
nefiind interpretate ca
evocatoare pentru
aceast afeciune
sfritul primului an de
via, de regul n al
doilea an, la sptmni
introducerea cerealelor
in alimentatie.
Uneori debutul este
greu de precizat,
confundat cu diareea
recurent.
 SINDROMUL DE MALABSORBIE LA COPIL BOALA
CELIAC
PERIOADA DE STARE
Forme tipice Forme atipice

FORME TIPICE
La sugar i la copilul mic - manifestri digestive:
Diareea cronic - n 80% din cazuri, cu scaunele - voluminoase, fetide, ades pstoase, deschise la culoare.
Anorexia rebel este un semn constant, care uneori precede diareea.
Vrsturile apar numai la 1/2 sau 1/3 din cazuri.
Hipotrofia ponderal - scderea sau stagnarea ponderal apar constant. Paniculul adipos este disprut, masa muscular
topit, membre subiri, hipotrofie statural uneori, pn la emacierea feselor i nanism intestinal.
Abdomen proeminent contrasteaz cu slbirea la peste din cazuri, mai ales la debut, are aspect de batracian, cu perete
subire, hipoton i anse vizibile.
Criza celiac - diaree apoas abundent urmat de deshidratare, tulburri hidroelectrolitice i stare de oc hipovolemic - rar
descris n prezent!
Excepional: edeme hipoproteice, alterarea fanerelor, hematoame (deficit de vitamina K), tetanie (hipocalcemie).
 SINDROMUL DE MALABSORBIE LA COPIL BOALA
CELIAC

FORME TIPICE

LA SUGAR I LA
COPILUL MIC
Modificri ale strii generale i comportamentale reprezint semne majore n
forma complet: copilul este trist, apatic, apare ntrziere n dezvoltarea
psihomotorie.

Diagnosticul de BC este suspectat n faa unor simptome mai puin accentuate ca:
scaun modificat, neregulat, apetit diminuat asociat cu tulburri de comportament,
stagnare ponderal nc izolat, fr rsunet asupra creterii, abdomen
proeminent, dar nc cu perete tonic.
FORME TIPICE

LA COPILUL
MARE

Semnele digestive sunt pe plan secundar: anorexie, disconfort abdominal, dureri

abdominale recurente, constipaie (5-10% din cazuri), locul lor este luat de
paloare, astenie, retard de cretere izolat care poate ajunge la nanism, iar la
copilul mai mare uneori retard de cretere asociat cu intrzierea pubertii.
SINDROMUL DE MALABSORBIE LA COPIL BOALA
CELIAC

Dermatita herpetiforma

Hipoplazia smalului dentar

 SINDROMUL DE MALABSORBIE LA COPIL BOALA
CELIAC
Iceberg-ul celiac - exprimarea variabilitaii
clinice a BC

Forma silenioas
modificrile mucoasei intestinale sunt prezente i teste serologice sunt pozitive.
Forma latent
definit prin prezena HLA DQ2 i/sau DQ8, structur normal a mucoasei intestinale i posibil
serologie pozitiv.
 SINDROMUL DE MALABSORBIE LA COPIL BOALA
CELIAC
Polimorfismul BC

Gastrointestinal
(tipic)
Simptomatic
Extraintestinal
(Atipic)

Silenioas
(Mucoas afectat)
Asimptomatic
Latent
(Mucoas intact)

+ Patologii asociate
 SINDROMUL DE MALABSORBIE LA COPIL BOALA
CELIAC
Clasificare BC in functie de varsta
Forma clinic
Boala celiac clasic
Boala celiac precoce
la copilul cu vrsta sub 9 luni
Boala celiac cu constipaie
Boala celiac cu debut tardiv
Boala celiac atipic
Boala celiac asociat altor
afeciuni
Manifestri clinice
- vrsta: 9-18 luni
- falimentul creterii, anorexie, diaree cronic cu scaune
modificate (voluminoase, decolorate), distensie abdominal
important
- vrsta < 9 luni
- diaree severa cu scaune apoase, vrsturi n jet, stare
general grav
- la copii distrofici
- distensie abdominal important, hipotonie
- tranzit intestinal ncetinit
- debut tardiv
- nanism, rahitism, anemie refractar la tratamentul cu fier,
tulburri de personalitate, pubertate ntrziat
- talie mic, hipolazia smalului dentar, anemie refractar la
tratament, calcificri intracraniene
- adesea boala este asimptomatic
- dermatit herpetiform, sindrom Down, deficit de Ig A, fibroz
chistic, epilepsie
 SINDROMUL DE MALABSORBIE LA COPIL BOALA
CELIAC
Examenele paraclinice

Examene pentru stigmatele biologice de malnutriie

Anemia cu Hb mai mic de 10g% (1/3 dintre copii), frecvent hiposideremic (Fe mai mic de 50
%), macrocitar 1-2%, cu deficit cvasiconstant de folai (folati mai mici de 3,5mg/ml) in 95% din
cazuri.

Tulburri de coagulare deficit de vitamina K apar la 10-40 % dintre copii, protrombina i

proconvertina fiind sczute.

Hipoproteinemia mai mic de 60 g apare la 1/2 din cazuri datorit enteropatiei exsudative, cu
hipoalbuminemie mai mic de 50 g.

Hipocolesterolemia este inconstant, la 30% dintre copii.

Anomaliile fosfocalcice sunt determinate de malabsorbia vitaminei D i calciului, hipocalcemia

2-2,5 mmol/l fiind prezent la 1/2 dintre copii, fosforul sczut, FA normal sau sczut.

Carene n Zn, Mg, Cu, vitamina B6.

 SINDROMUL DE MALABSORBIE LA COPIL BOALA
CELIAC

Examenul scaunului. Evidenierea grsimilor n scaun prin coloraia Sudan este

considerat un test screening n boala celiaca. Determinarea cantitativ a steatoreei
prin metoda Van de Kamer a artat c n celiachie se pierd 15-30% (normal pn la
10%) din grsimile ingerate sau peste 4,5g/24 ore la copii i peste 3,5g/24 ore la sugar.

Testele de toleran oral cele mai folosite pentru diagnosticul bolii celiace au fost
testul la D-xiloz i testul de toleran la lactoz, iar ulterior testul hidrogenului expirat.
 SINDROMUL DE MALABSORBIE LA COPIL BOALA
CELIAC
TESTE IMUNOLOGICE

teste de screening n grupele populaionale cu risc (rude ale pacienilor cu BC, sindroame de
malabsorbie oligo- sau paucisimptomatice, boli asociate).

teste diagnostice n vederea reducerii necesitii efecturii biopsiei de mucoas intestinal n scop
de diagnostic i monitorizare a evoluiei BC sub tratament, verificarea complianei la regimul fara
gluten.

Anticorpii antigliadin (AAG) - primul marker serologic n BC.

limite: deficitul de IgA i haplotip negativ HLA-DQ2 i DQ8, (valori fals negative).

Anticorpii antireticulin (AAR) tip IgG - valoare diagnostic limitat, n timp ce anticorpii IgA au o
nalt sensibilitate (97%) i specificitate (98%).

Anticorpii antiendomisiali (IgA) - nivel seric crescut att n BC, ct i n dermatita herpetiform.
Sensibilitatea i specificitatea pentru BC este de aproximativ 100%.

Anticorpii antitransglutaminaz tisular (IgA) - specificitate i sensibilitate ridicat.

Anticorpi antigliadin deamidat - specificitate i sensibilitate 100%.

 SINDROMUL DE MALABSORBIE LA COPIL BOALA
CELIAC
SCREENING - PE CINE TESTM?

Copiii care se prezint cu simptome:

gastrointestinale

manifestri extraintestinale

Grupurile cu risc:

DZ tip 1, tiroidita autoimun, sdr. Down, sdr. Turner, deficit de IgA, rudele de gr.I
ale pacienilor celiaci.

Este recomandat ca testarea copiilor asimptomatici ce aparin acestor grupuri de

risc s nceap n jurul vrstei de 3 ani (pentru a exista o perioad de cel puin un
an de diet cu gluten).

Dac rezultatele sunt negative trebuie luat n considerare repetarea testelor la

un anumit interval de timp.
 SINDROMUL DE MALABSORBIE LA COPIL BOALA
CELIAC
TESTELE GENETICE

Indicaii copiii la care exist dubii diagnostice dup explorarea uzual prin teste
malabsorbtive, serologice sau morfologice.

Alelele HLA asociate cu BC sunt DQ2 la 95% dintre bolnavii celiaci si DQ8 la 5 %
dintre acestia.

Negativitatea pentru DQ2 si DQ 8 nu exclude BC alele non HLA.

 SINDROMUL DE MALABSORBIE LA COPIL BOALA
CELIAC
Biopsia intestinal si examenul anatomopatologic

singurul examen indispensabil n stabilirea diagnosticului, care permite evidenierea leziunilor

anatomopatologice de atrofie vilozitar total sau subtotal foarte sugestive, dar
nespecifice.

Modificrile histologice caracteristice BC sunt:

atrofia vilozitar subtotal pana la total (nlimea normal este de 300-450 m, ocupnd
aproximativ din grosimea mucoasei).

hipertrofia criptelor: se constat numeroase mitoze, creterea n lungime a criptelor si

scaderea raportului vilozitate/cript.

cresterea limfocitelor intraepiteliale (LIE CD3, 8+).

creterea celularitii n lamina propria, ce apare infiltrat cu limfocite i plasmocite.

Sindromul atrofiei vilozitare - boala celiac, enteropatia la proteinele laptelui de vac, alergia la
proteinele din soia i alte proteine, gastroenterita acut i sindromul post-enteritic, giardiaza (n
special la sugar), diareea intractabil de cauz necunoscut, enteropatia autoimun,
hipogamaglobulinemia dobndit, malnutriia protein-caloric.
 SINDROMUL DE MALABSORBIE LA COPIL BOALA
CELIAC
Histopatologie - Clasificarea Marsh

Marsh 0:
mucoas normal.

Marsh I:
limfocitoz intraepitelial.

Marsh II:
limfocitoz intraepitelial i
hiperplazia criptelor.

Marsh III:
limfocitoz intraepitelial,
hiperplazia criptelor i atrofie
vilozitar de diferite grade:

- MARSH III A - atrofie vilozitar parial (viloziti scurtate)

- MARSH III B - atrofie vilozitar subtotal (exist atrofie vilozitar clar, dar vilozitile se pot recunoate)
- MARSH III C - atrofie vilozitar total (absena vilozitilor aproape n totalitate).
 SINDROMUL DE MALABSORBIE LA COPIL BOALA
CELIAC
Biopsia intestinal

Fibroscopie digestiv superioar

- markerii endoscopici sugestivi atrofiei vilozitare sunt:
pliuri curbe paralele, aspect mozaicat al mucoasei, vase
superficiale bine vizibile.

Aspectul mucoasei intestinale la endoscopie i

examen anatomopatologic la persoanele
normale comparativ cu pacienii cu BC
 SINDROMUL DE MALABSORBIE LA COPIL BOALA
CELIAC
CRITERIILE DE DIAGNOSTIC POZITIV ALE BOLII CELIACE

Criteriile de diagnostic n BC stabilite de ESPGAN n 1970 impuneau efectuarea a trei

biopsii:

prima n momentul diagnosticrii bolii pentru confirmarea atrofiei vilozitare.

a doua dup o perioad de excludere a glutenului din alimentatie (2 ani), pentru

evidentierea remisiunii histologice.

a treia dup proba de provocare cu gluten (3-6 luni) pentru evidenierea recaderii
histologice.
 SINDROMUL DE MALABSORBIE LA COPIL BOALA
CELIAC
CRITERIILE DE DIAGNOSTIC POZITIV ALE BOLII CELIACE

Dezvoltarea testelor imunologice a permis revizuirea criteriilor de diagnostic a BC la copil (ESPGAN

1990):

1. Biopsia intestinal iniial n vederea demonstrrii atrofiei vilozitare cu hiperplazia criptelor i

anomaliilor epiteliului de suprafa.

2. Remisiune clinic complet dup excluderea glutenului din alimentaie nsoit de detectarea
anticorpilor AAG, AAE, ATG in momentul stabilirii diagnosticului si disparitia lor dupa regimul fara gluten.

3. Proba de provocare cu gluten nu este obligatorie, dar trebuie efectuat n anumite situaii:

dac exist incertitudini n ceea ce privete diagnosticul iniial (nu a fost detectat biopsia iniial,
fragmentul prelevat prin biopsie a fost insuficient sau aspectul histologic nu a fost tipic pentru boala
celiaca)

la toi copiii cu vrsta sub doi ani n momentul diagnosticului n vederea excluderii altor cauze de
atrofie vilozitar: intoleranta la proteinele laptelui de vaca, intoleranta tranzitorie la gluten, sindromul
postenteritic, infestarea masiva cu Giardia lamblia, poluarea bacteriana,iareea intractabila a
sugarului, malnutritia protein-calorica, deficienta imuna primar

adolescentii care doresc sa revina la dieta cu gluten cand este necesara dieta cu gluten.
 SINDROMUL DE MALABSORBIE LA COPIL BOALA
CELIAC
CRITERIILE DE DIAGNOSTIC POZITIV ALE BOLII CELIACE

Diagnosticul cert de BC - criteriile revizuite ESPGHAN:

istoric i tablou clinic specific pentru BC

screening serologic specific BC

aspect histologic specific BC

rspuns clinic i serologic evident dup excluderea glutenului din alimentaie

pacieni cu vrsta > 2 ani

excluderea altor afeciuni care se pot confunda cu BC.

Recomandrile ESPGHAN actuale: biopsia intestinal la copiii cu simptome tipice este posibil s nu
se efectueze dac titrul Ac anti-transglutaminaz tisular IgA este mai mare de 10 ori dect
limita superioar a normalului i prezint predispoziie pentru genotipul HLA specific BC.
 SINDROMUL DE MALABSORBIE LA COPIL BOALA
CELIAC

Diagnostic diferenial

Alte sindroame de malabsorbie

Tulburri de absorbie a grsimilor abetalipoproteinemie, boala Anderson, care au tablou clinic
superpozabil cu BC, dar biopsia intestinal evideniaz viloziti cu nlime normal, enterocite cu
citoplasm burat de grsimi.

Enteropatia exudativ din limfangiectazie.

Infestarea masiv cu lamblia copil cu hipogamablobulinemie, IgA sczut.

Alte intolerane alimentare intolerana la proteinele laptelui de vac.

Intolerana tranzitorie la gluten - dou forme:

cu semne acute vrsturi izolate sau nsoite de slbiciune, rash urticarian, atunci cnd glutenul a
fost introdus nainte de 4 luni

forma cu sindrom de malabsorbie i atrofie vilozitar, dar care nu are recidiv la reintroducerea
glutenului.
 SINDROMUL DE MALABSORBIE LA COPIL BOALA
CELIAC
COMPLICAII

Criza celiac excepional.

Marasmul excepional.

Complicaii osoase, neurologice, hematologice i digestive (ulceraii ale

intestinului subire) apar mai ales la aduli.

Risc de afectare malign limfom non-hodgkinian intestinal, adenocarcinom

intestinal sau cancer epitelioid de esofag la vrsta adult.
 SINDROMUL DE MALABSORBIE LA COPIL BOALA
CELIAC
TRATAMENT

dac aceast boal se va vindeca,

dieta este cea care va face acest lucru

Samuel Gee

Singurul tratament disponibil pentru boala celiac se bazeaz pe dieta lipsit de gluten;

Adiional, se trateaz deficitele de Fe, Ca, vitamine.

Dei extrem de eficient i bine tolerat, dieta fr gluten este uneori dificil de meninut:

contaminarea cu gluten a produselor alimentare,

preul ridicat,

alternative alimentare reduse.