Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
TRAUMATOLOGIE
1.
-
- rifabutin
- claritromicina
- clofazimina
Tratamentul ortopedic
Indicatii: tuberculoza sinoviala pura, artrita in stadiile precoce, artrita
in stadiile avansate (III,IV) ale membrelor superioare
In stadii active: repaus in pozitii functionale sau atele posturale.
Imobilizarea prelungita duce la anchiloza spontana cand distructiile
articulare sunt importante.
In stadii incipiente: mobilizare intermitenta, activa, asistata 1-2 ore si
tratament medicamentos corect.
Extensia continua: corectia atitudinilor vicioase si repausul articulatiei
afectate
Sprijinul partial ajutat de crje axilare: autorizat la 3 luni de la
inceperea tratamentului tuberculostatic;
Sprijinul integral si reluarea activitatii: permise numai dupa stabilizarea
procesului bacilar;
Tratamentul chirurgical ( principii )
Indicatii:
stadii stabilizate,
precoce, inaintea aparitiei rezistentei la tuberculostatice (1-4
saptamani chimioterapice 7/7),
diagnostic incert,
leziune rezistenta la terapia medicamentoasa
Nu inlocuieste chimioterapia antituberculoasa de lunga durata
Se intervine chirurgical:
in majoritatea cazurilor (sinovectomie si debridare)
cand rezultatul terapeutic nu este satisfacator (artroplastie
excizionala pt sold si cot)
cand vindecarea a dus la o anchiloza dureroasa (artrodeza
gleznei, pumnului, genunchiului)
Se recomanda artroplastia daca boala nu a recidivat in ultimii 10 ani
(3-5 luni de chimioterapie dupa interventia chirurgicala)
Metode chirurgicale
biopsie+sinovectomie+asanare
excizie chirurgicala (focare juxta articulare) + debridare
(sinoviala, sechestre, cavitati cu cazeum)
osteotomii juxta articulare (diformitati fixate) + sinovectomie +
debridare
artrodeza in pozitie functionala (genunchi, pumn, glezna, sold)
rezectie artroplastica (cot)
artroplastia totala (sold, genunchi, dupa stabilizare + 3-5 luni de
tratament tuberculostatic postoperator)
artrodeza vertebrala corectoare (distructii osoase progresive
sub tratament, simptomatologie neurologica asociata)
Tratamentul chirurgical
Tratamentul abceselor:
epansamente articulare mari, palpabile:
punctie + aspiratie;
durerea
deformarea
fractura pe os bolnav
c. Fractura spontan
Fractura spontan - puin dureroas i fara valoare diagnostic n sine,
deoarece se poate produce att n tumorile benigne ct i n cele maligne sau
n formele pseudotumorale (chist esenial humeral proximal).
Consolidarea acestor fracturi se realizeaz, pentru tumorile benigne n
intervalul normal admis, fiind posibil i n caz de metastaze.
Cele mai frecvente fracturi spontane se produc, la adult, pe metastaze i, la
copil, pe chist esenial al osului.
Examenul imagistic al tumorilor
Rx standard
CT
IRM
Scintigrafie
Ecografie
Angiografia
Radiografia
- esentiala n evaluarea diagnostic;
- Obligatoriu radiografii ale regiunii afectate n incidene standard, fa i
profil;
- n multe cazuri radiografia singur poate pune diagnosticul, nefiind
necesare alte examene suplimentare;
- Alteori, ca n osteosarcom, este necesar aprofundarea investigaiilor
prin scanner i RMN, pentr a preciza exact extensia intramedular i
extracortical, i pentru a stabili stadializarea i planul terapeutic;
- Radiografia - date privind originea tumorii: epifizar, metafizar sau
diafizar.
- Tumorile
epifizare
sunt,
de
regul,
benigne
(condromul,
condroblastomul la copil, tumora cu celule gigante la adult);
- Tumorile metafizare - maligne primitive (osteosarcomul);
- Tumori diafizare - sarcomul Ewing, mielomul multiplu, limfomul malign
RADIOGRAFIA CONVENIONAL
ntinderea leziunii
Agresivitatea leziunii
Formare osoas (Osteocondensare)
chimioterapia,
radioterapia i
chirurgia, care joac diverse roluri ntr-o aciune terapeutic
multidisciplinar.
Chimioterapia
- Considerat pn de curnd ca un tratament adjuvant, reprezint
actualmente unul din pivoii centrali ai terapiei n tumori.
- Polichimioterapie secvenial de lung durat n secvena urmtoare:
3-4 zile de tratament n fiecare lun timp de 6-12 luni.
- Dozele, produsele i detaliile de administrare sunt variabile n timp i n
funcie de coal sau experien n domeniu.
- Produsele cele mai utilizate actualmente sunt:
o adriamicina (produs intercalant),
o cis-platina,
o ciclofosfamidul (produse alkilante),
o metrotrexatul (produs antimetabolic).
Aceast chimioterapie va ncadra tratamentul local: una sau dou cure
nainte, reluate apoi pentru mai multe luni.
Progresele remarcabile ale chimioterapiei moderne sunt legate de:
o aparitia unor noi medicamente eficace (mitomicina C,
adriamicina, cis-platina);
o noi modaliti de administrare:
n perfuzie continu, cu dozaj plasmatic;
n perfuzie localizat, pe cale intraarterial;
ncapsulate n lipozomi termolabili.
Aceste protocoale de administrare a unor medicamente din ce n ce mai
eficiente au contribuit la ameliorarea substanial a controlului local n
anumite tumori i la prevenirea apariiei de metastaze, cu ameliorarea
evident a speranei de via i supravieuire.
Radioterapia
- Reprezint un alt pilon de baz n trepiedul terapeutic al tumorilor
maligne.
- Radiosensibilitatea tumorilor osoase maligne este foarte diferit i
poate fi astfel sistematizat:
o tumori maligne foarte radiosensibile, n care, prin definiie,
radioterapia ocup un loc foarte important n tratament. Ex.
Limfomul osos non-hodgkinian (reticulo-sarcom sau tumora
Parker-Jackson), plasmocitomul solitar, sarcomul Ewing;
o tumori maligne de radiosensibilitate intermediar, cum sunt:
osteosarcomul, tumorile cu celule gigante;
o tumori maligne radiorezistente, precum condrosarcomul,
fibrosarcomul.
o Radioterapia n tratamentul tumorilor maligne secundare
(metastaze osoase) este absolut esenial. Ea are un efect
antalgic, de recalcifiere i de decompresie medular.
o Cele mai sensibile metastaze la radioterapie sunt cele dup
tumor de sn, prostat, plmn.
o Tumorile benigne beneficiaz prin excelen de chirurgie, dar
radioterapia i poate gsi uneori locul n tratamentul anumitor
o
o
o
M1 cu metastaze.
Indicaiile terapeutice
- Pentru tumorile maligne, innd cont de stadializarea Enneking i
tipurile de chirurgie care pot fi aplicate, indicaiile pot fi astfel
sistematizate:
- leziunile maligne cu o slab malignitate (G1 M0) beneficiaz de:
o rezecie larg, dac ele sunt intracompartimentale (T1);
o rezecie larg cu sacrificiu vasculo-nervos sau amputaie, dac
ele sunt extracompartimentale;
- leziunile maligne cu un nalt grad de malignitate (G2 M0) beneficiaz
de:
o rezecie radical sau larg cu tratament complementar, dac ele
sunt T1;
o rezecie radical cu tratament complementar, dac ele sunt T2;
- leziunile maligne metastatice (G1 sau G2, T1 sau T2 i M1), cu
malignitate joas sau nalt beneficiaz de o chirurgie radical sau
paliativ local sau o eventual ablaie a metastazelor.
- Rezeciile largi se nsoesc de mari pierderi de substan osoas.
- Refacerea continuitii osului n aceste cazuri se face, fie prin aport de
masive grefoane corticospongioase, sub form de auto sau allogrefe
crioconservate.
- Cnd rezecia este important i se dorete pstrarea membrului se
apeleaz la diverse procedee de reconstrucie asociate rezeciei, cum
este cazul operaiei de rezecie-reconstrucie-artrodez (operaia
Juvara-Merle DAubign) indicat n reconstrucia dup tumori ale
extremitii inferioare de femur sau superioare de tibie.
- Enneking, n 1977, a propus utilizarea unui transplant metafizodiafizar,
lsnd intact masivul epifizar al osului distal sau utilizarea ca grefon
interpus a peroneului, vascularizat sau nevascularizat.
- Campanacci preconizeaz seciuni osoase oblice pentru a ameliora
contactul ntre diferitele piese osoase.
- Indicaiile de elecie a acestui tip de intervenie sunt n:
o tratamentul tumorilor maligne interesnd femurul distal sau tibia
proximal
o tumorile potenial maligne sau benigne agresive care au distrus
mecanica articular (tumora cu celule gigante).
- Rezecia ntins pentru tumori ale femurului proximal nu poate
beneficia de o reconstrucie cu grefon sau reconstrucie artrodez.
- n aceste cazuri reconstrucia se va realiza cu ajutorul unei proteze
masive, de concepie i realizare special, cu caliti i rezisten a
materialelor, mai performante dect n cazul protezelor femurale
simple, cu posibiliti de ataare n jurul lor, n manon, a unor
allogrefe masive.
- Indicaiile unei rezecii-reconstrucii cu protez sunt, n principal, n
tumorile cu malignitate histologic sigur, sau cnd volumul tumoral i
fragilizarea osoas a unei tumori benigne interzice orice procedeu
conservator de chiuretaj-plombaj-osteosintez.
- Problemele ridicate de reconstrucia protetic sunt multiple:
o asigurarea unei bune stabiliti a oldului protetic, n ciuda
ntinderii rezeciei musculare periarticulare;
1/4 din pacienii cu gut pot avea nivele normale de acid uric. - acidul
uric este crescut cnd depete 7 mg%.
Imagistic
Tofii gutosi evidentiati cnd sunt calcificai sau cand se evideniaz
tumefacia prilor moi.
Modificrile cronice constau n :
- - pierderi osoase ntinse,
- - pensri ale spaiului articular
- -diformiti.
Guta aspect clinic i radiografic al localizrilor la nivelul minii (a, b) i
piciorului (c, d): clinic se remarc tumefacia asimetric a articulaiilor minii
i piciorului iar radiologic se observ mari eroziuni periarticulare pline cu
depozite de acid uric
Boala depozitelor de cristale de pirofosfat de calciu(condrocalcinoz,
pseudogut)
Cauze:
Cristalele de dihidrat piorfosfat de calciu sunt depozitate n articulaie, cel
mai frecvent la nivelul genunchiului dar nu la nivelul articulaiei metatarsofalangiene I, ca n gut.
Diagnosticul :
- evidenierea cristalelor la nivelul esuturilor sau a lichidului sinovial
- modificri radiologice caracteristice.
Epidemiologie
Boal pus n corelaie cu :
- procesul de mbtrnire i traumatismele,
- asociat cu alte afeciuni cum ar fi: hiperparatiroidismul, guta,
hemocromatoza, hipofosfatemia i hipotiroidismul
Forme ereditare ale bolii depozitelor de cristale de pirofosfat de calciu
au fost raportate, cu transmitere dup un model autosomal.
Cazurile idiopatice nu au fost examinate n mod riguros din punct de
vedere al factorilor genetici sau al asociaiei cu alte boli.
Imagistic
- Calcifierea meniscurilor i a cartiljului hialin este evideniat ca
radioopaciti punctiforme sau liniare, care delimiteaz aceste
structuri, radiotransparente n mod normal.
- Calcificri la nivelui burselor, ligamentelor i tendoanelor.
- Semnele osoase: chiti subcondrali, i eroziuni ale articulaiei
sacroiliace.
Ocronoza
Cauze:
O deficien ereditar a oxidazei acidului homogentizinic se ntlnete
n boala cunoscut ca alcaptonurie.
Prezena acidului homogentizinic nemetabolizat determin colorarea
urinei n brun nchis, de unde numele bolii.
Termenul de ocronoz descrie condiia clinic n care acidul
homogentizinic este depozitat n esutul conjunctiv, manifestat prin
pigmentare n albastru nchis a pielii, urechilor, sclerelor i cartilajului.
prin
-Fractura deschisa poate fi direct, adica cu traiect dinafarainauntru(traumatism cu obiect contondent) sau indirect cu traiect
dinauntru-inafara(cu un fragment osos care penetreaza pielea->plaga)
-Clasificarea fracturilor deschise dupa Gustilo
Tip I=fractura deschisa in urma unui traumatism minor, cu o fractusa
simpla si o plaga mai mica de un cm
Tip II= fractura deschisa dupa un traumatism mediu cu fractura care
poate avea o usoara cominutie, plaga mai mare de un cm si pot exista
si corpi straini
Tip III= fractura deschisa dupa un traumatism grav, cu traiect de
fractura cu cominutie; exista 3 variante:
III A=plaga deschisa larga
III B=pierderi importante de tesut moale, adica, piele si
muschi, cu necroza si corpuri straine, este necesara
interventia unui chirurg lastician
III C=afectarea axului vascular principal, care impune
interventia de urgenta
-Diagnosticul fracturilor deschise urmareste:
Prezenta sangelui amestecat cu bule grasoase de la nivelul maduvei
Localizarea topografica a plagii la nivelul focarului de fractura
Fragment osos care penetreaza teegumentul
Diagnosticul poate fi pus si in timpul interventiei chirurgicale
-Evolutia unei fracturi deschise este mai complicata decat cea a unei fracturi
inchise deoarece:
Hematomul fracturar este evacuat prin plaga
Riscul mare de infectie
Prezenta de parti moi necrozat, devitalizatee si prezena corpilor straini
-Se considera ca daca pacientul ajunge la spital si urmeaza un tratament in
primele 6 ore, plaga este doar contaminata, intre 6-12 ore, in plaga incepe
multiplicarea bacteriilor, iar dupa 12 ore este deja infectata
-Tratament: este o uregenta chirurgicala, scopul tratamentul este de a limita
riscul de infectie si de a putea aduce fractura aproximativ in acelasi stadiu
ca una inchisa si se abordeaza in functie de tipul fracturii si de momentul
prezentarii la medic, astfel
Daca se prezinta in primele 6 ore, se face profilaxia antitetanica,
debridarea si curatarea plagii cu extragerea corpilor straini si
antiseptizarea plagii, manevre efectuate in mediu steril; se instituie
tratament antibiotic conform antibiogramei, se inchide plaga si daca este o
fractura de tip I aceste metode sunt suficiente si astfel fractura va fi tratata
ca una inchisa
Daca e o fractura de tipul II-III: se realizeaza aceste metode primare
chirurgicale, care vor fi repetate, iar focarul de fractura va fi stabilizat de
preferat prin fixator extern, eventual grefarea osoasa daca pierderile sunt
mari
In cazul in care pacientul se prezinta tardiv, tratamentul si recuperarea sunt
de lunga durata si complexe, ca in cazul unei osteite acute
fracturile gambei
fracturile maleolelor
fracturile astragalului
68. Diagnosticul si tratamentul entorselor si luxatiilor
Entorsa deplasare temporata a epifizelor dincolo de limita fiziologica a
miscarii
Diagnostic:
In entorsele usoare:
Imediat dupa accident
- durere intensa pe una din fetele articulatiei si impotenta
functionala
Dupa un interval liber de cateva ore
- reapare durerea si impotenta functionala a articulatiei
interesate
- tumefiere localizata la nivelul unei fete articulare
- pozitia antalgica
- palparea stabileste locul rupturii prin identificarea punctelor
dureroase
- hipertermie regionala
- contractura musculaturii periarticulare
in entorsele medii
- se adauga prezenta reactiei sinoviale (hidartroza sau
hemartroza)
in entorsele grave
- se adauga prezenta laxitatii articulare (ruptura capsulei si
ligamentelor)
Examene complementare
radiografia standard pentru a descoperi o fractura articulara asociata sau o
smulgere ligamentara cu o pastila osoasa
radiografia in pozitie mentinuta in entorsele grave, permite evaluarea
precisa a amplitudinii miscarii anormale
artrografia evidentiaza iesirea substantei de contrast printr-o bresa
capsuloligamentara
artroscopia limitata pentru leziunile ligamentelor situate intraarticular
(ligamentele incrucisate ale genunchiului)
Tratament:
Posibilitati:
mobilizarea imediata permite eliminarea hematomului intracapsular evitand
organizarea lui sub forma unor adrente intraarticulare
imobilizarea gipsata pune ligamentul in repaus dar influenteaza negativ
nutritia cartilajului
reparatia chirurgicala conduce in timo la rezultate similare cu cele din
cicatrizarea spontana
Indicatii
Entorse usoare
se combate durerea, se blocheaza reactia vasomotorie si se mobilizeaza
imediat articulatia
daca durerile sunt mai importante, calmarea lor se obtine prin imobilizarea
articulatiei pentru 3-10 zile
Entorse medii
- se combate durerea prin omobilizare cu aparat gipsat pentru o perioada de 35 saptamani (clasic)
- mobilizare imediata sub protectia unui aparat gipsat articular (modern)
Entorsele grave
- la tanar tratamentul este de preferinta chirurgical (sutura ligamentelor)
- la varstnici: imobilizare gipsata
Luxatia deplasare permanenta a extremitatolor articulare antrenand o
modificare a raporturilor anatomice. Sensul deplasarii este determinat de directia
de miscare a epifizei distale in raport cu cea proximala.
Diagnostic
- semnele clinice sunt zgomotoase si tipice diferitelor tipuri de luxatie
- radiografia standard va fi facuta din doua incidente
- nu se va omite examinarea atenta a vascularizatiei si inervatiei
- in situatiile in care pacientul se prezinta la consultatie cu luxatia redusa se va
proceda la efectuarea testului de teama : articulatia testata este fortata in
directia in care banuiam ca a avut loc luxatia: testul este pozitiv atunci cand
pacientul se opune manipularii
Tratament
Reducerea ortopedica
- trebuie sa fie facuta de urgenta si cu anestezie (elimina durerea si
contractura musculara. Usurand manevrele de reducere)
- pentru fiecare articulatie exista cateva manevre de reducere, dar toate cauta,
in principiu, ca extremitatea luxata sa urmeze drumul invers aceluia parcurs
in timpul producerii luxatiei
Tratamentul chirurgical
Indicatii: - luxatii ireductibile de la inceput prin interpozitie (tendon, os),
reducere instabila, luxatii vechi, ireductibile
- in luxatiile vechi se elibereaza extremitatea luxata si se goleste cavitatea
articulara pentru a face posibila reducerea
- luxatiile instabile se stabilizeaza prin osteosinteza, plastie, brosaj sau metode
ortopedice
- in luxatiile ireductibile se indeparteaza interpozitia.
Sef Disciplina
Prof. Dr. Paul Botez