Diagnostic radiologic în

maladii reumatice

Coordonator: D.h.ș.m., Profesor universitar Groppa Liliana

Autor: Meleșco Irina, medic rezident anul I
Disciplina de Reumatologie și nefrologie
 Cuprins:
I. Investigațiile instrumentale;
II. Principalele metode de diagnostic radiologic ale
modificărilor sistemului osteoarticular în bolile
reumatice;
III. Radiografia;
IV. Tomografia computerizată (CT);
V. Rezonanţă magnetică nucleară (RMN);
VI. Scintigrafia sistemului osteoarticular;
VII.Densitometria osoasă.
 I. Investigațiile instrumentale
• Investigațiile instrumentale se practică doar în acele
cazuri când se prevede de a obține un răspuns la
întrebările clinice apărute.

• Un clinician conlucrează cu radiologul în vederea

aprecierii informației, ce se așteaptă de la imaginea
obținută și pentru a determina tehnica ce v-a oferi o
astfel de informație.

• Multe investigații încep de la o Rg-grafie articulară.

 II. Principalele metode de diagnostic
radiologic ale modificărilor sistemului
osteoarticular în bolile reumatice

1. Radiografia;
2. Imagistică prin rezonanță magnetică;
3. Tomografia computerizată;
4. Scintigrafia sistemului osteoarticular;
5. Densitometria osoasă.
 Artrita reumatoidă Mîini, plante

Spondiloartrita anchilozantă Bazin, coloana vertebrala regiunea

toracică și lombară inferioară în 2
proiecții
Lupus eritematos sistemic Cutia toracică, mîini

Sclerodermie sistemică Cutia toracică, mîini, esofag

Osteoartroza Articulațiile genunchilor, mîini

Gută Plante

Artrita reactivă (boala Reiter) Bazin, plante, art. talocrurale

Artrita psoriazică Bazin, mîini, plante

 III. Radiografie
- este înregistrarea, pe film fotografic special, a imaginii
structurale a unui obiect, obținută cu ajutorul radiațiilor X sau 
gamma. Radiografia permite examinarea obiectelor
netransparente pentru lumină, pe baza proprietății acestor radiații
de a fi mult mai penetrante.

• Este un punct de debut a tuturor investigaţiilor ce vor urma.

• oferă o rezoluţie spaţială înaltă cu vizualizarea detaliilor
osoase trabeculare şi a eroziunilor osoase minore.
• investigaţiile structurilor periferice oferă o doză de iradiere
mică. Dar investigaţiile structurilor centrale (coloana
vertebrală, articulaţiile ileosacrale) supun pacienţii la doze
înalte de iradiere.
IV. Tomografia computerizată (CT)
• Rezoluţia spaţială este mai mică decât la RMN, dar mai
înaltă decât în cazul radiografiei.

• Radiaţia – doza de iradiere este înaltă comparativ cu

radiografia simplă a aceleaşi regiuni, dar este comparabilă
în cazul efectuării a câteva radiografii.

• Ţesuturile moi – CT apreciază patologia ţesuturilor moi cu

mult mai bine decât radiografia simplă, dar mai inferior
decât RMN. CT este utilă în aprecierea structurilor cu o
dispoziţie anatomică dificilă, unde structurile superficiale
acoperă imaginile obţinute la radiografiile obişnuite.
CT axială
 V. Rezonanţă magnetică nucleară (RMN)
• Rezoluţia spaţială la ultimele modele a RMN este mai superioară CT,
iar rezoluţia de contrast la nivelul ţesuturilor moi este superioară
tuturor metodelor existente la moment.

• Radiaţia – RMN nu are risc de iradiere, ce şi este un avantaj esenţial a

acestei metode de investigaţie.

• Ţesuturile moi – RMN este capabilă de a demonstra structurile

ţesuturilor moi, ce nu se vizualizează la radiografie. RMN clar
vizualizează exsudatul articular, meniscurile şi ligamentele
încrucişate, chisturile subpoplitiene, bursitele şi chisturile meniscului.

• Osteonecroza (necroza aseptică) - RMN este metoda de elecţie în

diagnosticul precoce a osteonecrozei.
 VI. Scintigrafia sistemului osteoarticular
Scintigrafia osoasa (SO)
evalueaza metabolismul osos si
anatomia scheletala si este una
dintre cele mai frecvente aplicatii
diagnostice ale medicinii nucleare.

Imaginile scintigrafice sunt

realizate dupa administarea
intravenoasa a unui
radiofarmaceutic osteotrop
(frecvent un bifosfonat  marcat cu
Technețiu 99m), intr-o doza ce
determina o iradiere a pacientului
mult mai redusa, comparativ cu
alte tehnici radiologice, computer
tomografia, de exemplu.
Scintigrafia osoasa (SO) este utila in afectiunile
reumatologice, atat pentru diagnosticul diferential intre diferite
afectiuni, pentru evaluarea gradului de activitate a diferitelor
procese inflamatorii, cat si pentru monitorizarea eficientei
terapeutice.

Cel mai uilizat protocol de achizitie a imaginilor in patologia

reumatologica este scintigrafia osoasa trifazica, ce implica
obtinerea de imagini secventiale dinamice ale perfuziei
(angioscintigrafie) imediat dupa injectarea radiotrasorului (RT),
ale fazei interstitiale, ale partilor moi, imagini achizitionate
imediat dupa terminarea primei faze  si imagini tardive-osoase
(dupa 2-4 ore de la administrarea RT), cu achizitie tip „corp
intreg”, segmentara sau in sistem tomografic (SPECT).
In artrita reumatoida locul SO este de a completa un diagnostic clinic, prin
detectia precoce a sinovitelor, in special in formele de debut, pauci-
simptomatice, inainte de vizualizarea anomaliilor radiologice sau atunci cand
diagnosticul este dificil, de exemplu la o persoana in varsta. Aspectul
scintigrafic este de hiperfixare a radiotrasorului, atat in faza interstitiala, cat si
in cea tardiva, la nivelul articulatiilor mici ale mainilor si picioarelor. De
asemenea, SO este foarte utila in diagnosticul diferential cu fibromialgiile in
care scintigrafia este normala.
O alta categorie de afectiuni in care SO este utila sunt spondilartropatiile (spondilita
ankilozanta, reumatism psoriazic, artritele reactive, enterocolopatii cronice –b.Crohn
si Colita ulcero-hemoragica), mai ales in stadiile de debut ale acestora, cand avem o
afectare asimetrica a articulatiilor, o implicare in procesul inflamator si a scheletului
axial (a jonctiunilor sacroiliace in special), cu aparitia si a entezopatiilor. Daca
in spondilita ankilozanta in stadiile incipiente scintigrafia poate arata o hipercaptare
a radiotrasorului la nivelul articulatiilor sacroiliace, uneori asimetrice, cu sau fara
afectarea coloanei vertebrale, in artritele enteropatice exista o afectare simetrica
sacroiliaca, cu implicarea atat a coloanei vertebrale, dar si a unor articulatii de mari
dimensiuni (cu distributie asimetrica). De asemenea, in artritele reactive putem
observa o hipercaptare a radiotrasorului la nivelul unor articulatii mici si mari, dar si
la nivelul coloanei vertebrale.
In sacroileite se poate determina, de asemenea, indicele cantitativ de
inflamatie, prin raportarea radioactivitatii de la nivel sacroiliac la
radioactivitatea dintr-o regiune de referinta, monitorizarea eficientei
terapeutice facandu-se prin urmarirea periodica a acestui indice.
 VII. Densitometria osoasă
Există mai multe tehnici de măsurare a DMO, dar cel mai
frecvent se utilizează absorbțiometria duală cu raze X
(DEXA).
Densitometria osoasă oferă 2 rezultate:
• Scorul T (furnizează rezultatul prin compararea
densității osoase a pacientului față de o persoană ce
prezintă DMO maximă – un tînăr sănătos de 30 de ani)
• Scorul Z (compară densitatea osoasă a pacientului cu
cea a unei persoane de acceași vîrstă, pentru a aprecia
gradul pierderii osoase).
Valoarea normală a scorului T este mai mare sau egală cu -1. Valorile între -1 și -2,5
indică o reducere moderată a densității osoase, numită osteopenie, iar valori mai mici
de -2,5 indică prezența osteoporozei. Măsurarea densitatii minerale osoase poate fi
repetată anual sau la doi ani, având posibilitatea evaluării comparative și calculării
procentului de creștere sau reducere a densității osoase, evaluînd astfel eficacitatea
tratamentului.
 Modificări radiologice în țeturile moi în
artrita reumatoidă
 Îngroșarea difuza periarticulară și a țesuturilor
moi este primul simptom radiologic al artritei,
cel mai des detectat în articulațiile mici ale
mîinilor și plantelor, care este cauzat de
procesele exudativ-proliferative care apar în
acestea.

 Sinovita poate fi detectată radiologic în

articulațiile mari sub formă de compactare
ovală a țesuturilor moi cu un contur clar și
uniform (în art. genunchilor) sau îngroșarea
asimetrică a țesuturilor moi ( în art. talocrurale,
art. umerilor și coatelor).

 Noduli reumatoizi pot fi vizualizate pe

roentgenograme în locuri tipice aspectului lor
(mai des în zona articulațiilor cotului) sub formă
de formațiuni de țesuturi moi rotunjite
necalcificate, localizate excentric.
Clasificarea afectării structurale a articulaţiilor,
depistate radiologic în artrita reumatoidă,
conform criteriilor propuse de Steinbrocker O.:
Stadiul I (precoce)
1. Nici un semn radiologic de distrugere
2. Aspectul de osteoporoză poate fi prezent

Stadiul II (moderat)
1. Osteoporoză cu sau fără leziuni uşoare cartilaginoase sau osoase
2. Absenţa deformaţiilor (limitarea mobilităţii poate fi prezentă)
3. Atrofie musculară de vecinătate
4. Leziuni periarticulare, prezenţa posibilă a nodulilor sau a tenosinovitei

Stadiul III (sever):

1. Destrucţii cartilaginoase sau osoase
2. Deformări axiale, fără anchiloză fibroasă sau osoasă
3. Atrofie musculară extinsă
4. Leziuni periarticulare, prezenţa posibilă a nodulilor sau a tenosinovitei

Stadiul IV (terminal)
1. Anchiloză fibroasă sau osoasă
2. Criteriile stadiului III
 Artrita reumatoida
Stadiul II.
Radiografia mîinilor.
Osteoporoza
periarticulară minoră.
Lumeni chistici unici
ai țesutului osos în
capetele
metacarpiene.
Îngustarea ușoară
spațiilor articulațiilor
metacarpofalangiene.
 Artrita reumatoida
Stadiul II.
Radiografia mîinilor.
Osteoporoza periarticulară
severă. Îngustarea spațiilor
articulare. Eroziunea celui
de al treilea cap al osului
metacarpal stîng.
 Artrita reumatoidă
Stadiul III
Radiografia mîinilor.
Osteoporoza
periarticulară severă.
Îngustarea spațiilor
articulare.
Multiple chisturi și
eroziuni oaselor și a
suprafețelor articulare.
Luxații și sublucsații ale
articulațiilor
metacarpofalangiene.
Deformarea oaselor.
 Artrita reumatoidă
Stadiul III
Radiografia
plantelor.
Osteoporoza
periarticulară severă.
Îngustarea spațiilor
articulare.
Multiple chisturi și
eroziuni oaselor și a
suprafețelor
articulare.
Deformări multiple
ale capetelor
metatarsiene.
 Artrita reumatoidă
Stadiul IV
Radiografia mîinilor.
Osteoporoza severă
avansată. Îngustarea
spațiilor articulare.
Multiple chisturi și
eroziuni oaselor și a
suprafețelor articulare.
Luxații și sublucsații ale
articulațiilor. Anchiloză
multiplă a articulațiilor
încheieturii mîinilor.
Deformarea oaselor.
Hallux valgus.
 Artrita psoriazică
Semne radiologice care ajută la difirențierea artritei psoriazice de alte boli inflamatorii
articulare reumatice:
• Asimetria înfrângerii articulațiilor mâinilor.
• Artrita pe radiografii poate fi lipsită de osteoporoză periarticulară.
• Leziune izolată a articulațiilor interfalangiene distale ale mâinilor în absența
modificărilor sau a modificărilor mici în alte articulații mici ale mâinilor.
• Deteriorarea axială a 3 articulații ale unui deget.
• Leziune transversală a articulațiilor mâinilor de același nivel (unilaterale sau bilaterale).
• Distrugerea falangelor terminale (acroosteoliză).
• Îngustarea terminală (atrofie) a epifizelor distale ale falangelor degetelor și ale
metacarpienilor.
• O deformare în formă de cupă a părții proximale a falangelor degetelor mâinilor,
împreună cu îngustarea terminală a epifizelor distale este un simptom al „unui creion
într-un capac”.
• Anchiloza osoasă, în special articulațiile interfalangiene proximale și distale ale
mâinilor.
• Osteoliza intraarticulară multiplă și distrugerea epifizelor oaselor cu deformări
multidirecționale ale articulațiilor.
• Modificări inflamatorii la nivelul articulațiilor sacroiliace - sacroiliită (de obicei
bilaterală asimetrică sau unilaterală; poate să nu existe sacroiliită).
• Modificări ale coloanei vertebrale (sindesmofite asimetrice; osificare paravertebrală).
 Artrita psoriazică.
Radiografia plantelor.
Osteoliză intraarticulară
multiplă. Simptom al
„unui creion într-un
capac” primelor
articulațiilor
interfalangiene ale
plantelor și a cincea
articulație interfalangiană
proximală pe stînga.
Subluxația articulațiilor.
Eroziuni multiple a
suprafețelor articulare.
 ARTRITA UROGENICĂ REACTIVĂ
(BOALA RAITER)
Pentru boala Reiter (BR), este tipică prevalența
asimetrică a modificărilor cu o implicare predominantă a
oaselor și articulațiilor extremităților inferioare în
procesul patologic. Una dintre cele mai caracteristice
localizări ale modificărilor în BR sunt articulațiile mici
ale plantelor. Mult mai rar, modificările se găsesc în
articulațiile mici ale mâinilor, unde modificările
neerozive sunt mai des determinate.Artrita asimetrică a
articulațiilor metatarsofalangiene și interfalangiene
proximale ale plantelor sunt cele mai frecvente
manifestări ale BR.
 ARTRITA
UROGENICĂ
REACTIVĂ
Radiografia plantelor.
Poliartrita erozivă
asimetrică cu
predomenanță a
modificărilor la 3, 4, 5
articulații
metatarsofalangiene pe
stînga.
Hiperostoză a diafizei a
3-a și a 4-a os
metatarsian drept.
 SCLERODERMIA SISTEMICĂ
În sclerodermia sistemică (SSc), modificările radiologice se întâlnesc adesea
în țesuturile moi, oasele și articulațiile mâinilor.
Modificările părților distale ale picioarelor se găsesc în cazuri izolate și sunt
nespecifice.
Modificările patologice ale țesuturilor moi ale mâinilor se caracterizează prin
subțierea lor, în special falangele terminale, și depunerea calcificărilor
subcutanat și în țesuturile moi periarticulare și articulare.
Subțierea țesuturilor moi este asociată cu sindromul Raynaud și este cea mai
frecventă.
Calcificările în țesuturile moi în sclerodermia sistemică (simptomul Tiberge-
Weissenbach) sunt cel mai des se întîlnesc în țesuturile moi ale mâinilor, dar
pot fi găsite și în zona altor articulații.
Osteoliza falangelor membrelor superioare este un simptom des întîlnit
radiologic în sclerodermia sistemică.
Cea mai frecventă și precoce localizare a osteolizei este tuberozitatea unghiilor
falangelor distale ale degetelor (acroosteoliză), de obicei este combinată cu
sindromul Raynaud și calcificarea țesuturilor moi.
 Sclerodermia sistemică.
Radiografia mîinilor. Acroosteoliza tuberozităților unghilor ale primei și celei de-
a doua falange distale a degetelor.
 Sclerodermia
sistemică.
Radiografia mîinelor.
Osteoliza multiplă a
falangelor distale și
medii ale degetelor.
Calcificări multile în
țesuturile moi
(simptom Tiberge-
Weissenbach).
Contracturi de flexie
ale articulațiilor.
Osteoporoză severă
avansată.
 LUPUS ERITEMATOS SISTEMIC
Modificările radiologice ale mâinilor în lupusul eritematos sistemic (LES)
includ poliartrită simetrică, adesea neerozivă sau cu eroziuni superficiale
unice, artropatie neerozivă deformantă, osteonecroză, calcificări ale
țesuturilor moi și osteoscleroză a falangelor distale ale degetelor (acroscleroză
).
Se determina deformații osoase-articulare „gâtului lebedei”, „boutonniere”,
precum și sub formă de diviație ulnara la nivelul articulațiilor
metacarpofalangiene și subluxații ale articulației 1 carpo-metacarpiene cu
hiperextensie a degetului mare al mâinii, care este mai ales caracteristic
artropatiei lupice.
Osteoscleroza intraosoasă a falangelor distale (acroscleroza) este un simptom
des întilnit radiologic în LES. Pe radiografiile mâinilor, se constată compactarea
sclerotică multiplă a țesutului osos, localizată în părțile centrale ale falangelor
distale ale degetelor.
Osteonecroza reprezintă modificări caracteristice ale articulațiilor pentru un
anumit grup de pacienți cu LES, iar aceasta se datorează aportului pe termen
lung de hormoni glucocorticoizi sau vasculită sistemică.
Lupus eritematos sistemic. Radiografia mîinilor.
1. Artropatia deformantă Jakku. Deformări multudirecționale (subluxații) a articulațiilor.
Osteoporoza periarticulară.
2. Necroza aseptică a osului scaphoideum drept.
 GUTA
Guta se caracterizează printr-o leziune predominantă a articulațiilor plantare.

Un simptom precoce radiologic în guta este o îngroșare tranzitorie a țesuturilor

moi în articulațiile modificate în timpul unui atac de guta acuta. Odată cu
trecerea bolii la stadiul cronic, se depestează noduli gutoase (tophuses) în oase
(sub formă de iluminări chistice ale țesutului osos) și în țesuturile moi (sub
formă de zone cu densitate crescută) în falangele degetelor mîinilor și
plantelor.

Eroziunea osoasă se găsește adesea în guta cronică.

Eroziile în guta au o formă rotundă sau ovală, adesea cu o margine sclerotică.

În guta, lățimea spațiului articular radiologic este de obicei normală chiar și în

etapele ulterioare ale bolii. Prezența eroziunii osoase intraarticulare,
calcificate, cu un spațiu articular pastrata sugerează în primul rând
diagnosticul de guta.

Eroziile se găsesc de obicei în partea superioara si mediala a capul metatarsian

și sunt adesea asociate cu hallux valgus.
 Guta. Radiografia plantelor.
1. Țesuturile moi îngroșate în primele articulații metatarsofalangiene. Chisturi
multiple cu jantă sclerotică. Modificări proliferative pronunțate ale oaselor și
destrucții multiple în primele falange proximale. Vasele calcificate în țesuturile
moi.
2. Tofus de țesut moale și osteoliza falangei medii a cincilea deget pe dreapta.
Tofusuri mari intraosoase a patralea falanga medie. Chisturi multiple, tofuse de
țesut moale in prima falangaproximala.
MULȚUMESC PENTRU
ATENȚIE!