BAREM DE CUNOȘTINȚE PENTRU EXAMENUL PRACTIC

DE ORTOPEDIE ȘI TRAUMATOLOGIE

1. Foaia de observație clinică în Ortopedie / Traumatologie:

- F.O. este compusă din 6 părţi:
I. – Date personale ale bolnavului
II. – Date anamnestice
III. – Examenul obiectiv
IV. – Explorările paraclinice
V. – Evoluţia bolii, regimul alimentar, tratamentul aplicat şi eficienţa acestuia
VI. – Epicriza
- Din Partea I reținem:
- vârsta pacientului – care este creteriu de diferențiere al tumorilor
maligne/benigne;
- grupa de sânge și alergiile – elemente importante în operațiile chirurgicale.
- Din examenul anamnestic (subiectiv) putem afla:
- motivele internarii: simptome care ne-ar putea ghida în investigațiile următoare;
- APP – fracturi, osteoporoza, tumori etc.;
- AHC – displazia congenitală de sold;
- condiții de viață și de muncă: alcoolism-NACF, corticoterapie-NACF
Fizioter ??
- din istoricul bolii putem afla: momentul traumatismului suferit, condițiile de
producere, primul ajutor, dacă persoana a purtat garou, dacă a avut nevoie de
resuscitare cardio-respiratorie sau de imobilizare provizorie; caracterul durerii,
febra etc.
- Examenul clinic obiectiv: este general (pe aparate și sisteme) și local.
- Examenele paraclinice:
- Hemoleucograma: Hb = anemie, leucocitoza = infectii. Formula leucocitara cu
predilecție LY=TBC.
- VSH moderat crescut = osteoartrita bacilară; foarte crescut = gută, septicemie.
- TGO/TGP: dacă persoana prezintă ciroză sau insuficiență hepatică nu putem
interveni.
- Probe renale: IRC nu putem inverveni.
- FA crește în MTS, boli de ficat și tumori benigne. Împreuna cu calcemia cresc
în boala Rechlinghausen sau Hiperparatiroidism.
- Glicemia : DZ important pentru sângerarile active.
- IDR la tuberculina = TBC.
- Radiografie standard.
- Ecografia.
- CT.
- RMN pentru tumori, NACF.

1
2. Examenul imagistic clasic: citirea și interpretarea radiografiilor

- Examinarea radiografiilor trebuie sa fie metodică și sitematică, dar nu înainte de a

verifica datele de identificare ale pacientului.
- Secvenţa logică a examinării este: ţesuturi moi -» os -» articulaţie -» asociere
diagnostică.
- Tesuturile moi:
- examinăm forma: hipotrofii, hipertrofii, contururi pomelate din jurul șoldului =
revărsat articular, tumefacție în jurul artic interfalangiene = poliartrita
reumatoidă;
- densitatea: creșterea densității în țesuturile moi poate fi consecutiv calcificarilor
dintr-un tendon sau vas sangvin și sugerează un hematom sau abces, bulele de
gaz = semn de gangrena gazoasa.
- Oasele:
- pentru coloana vertebrala: aliniamentul general, spațiile discale și fiecare
vertebră separat, articulații și apofize;
- pentru bazin se va verifica: dacă forma oaselor este simetrică și pozitia este
normală, aspectul și pozitia ramurilor pubiene și a tuberozităților ischiatice, în
final capul femural bilateral, extremitatea superioară a femurului.
- Evident pe parcursul examinării radiografice se vor urmări anomalii de forma,
densitate și arhitectura -» osul poate fi angulat, deformat, cu canalul medular
largit (boala Paget); o deformatie localizată se poate datora unui proces de
osteoformare excesiv de tip neoosteogenic, posibil tumoral. Foarte important de
evaluat periostul pentru procese infecțioase, fracturi în curs de consolidare și
tumori maligne. Corticala -» de remarcat distrucțiile sau întreruperile, în tumori
maligne sau creșterea densității osoase (osteoscleroza) sau diminuarea densității
(osteoporoza).
- „Spaţiul articular“ este o noţiune care nu este conformă strict cu realitatea,
deoarece ea este corespunzătoare unui spaţiu virtual ocupat de un film de lichid
sinovial şi cartilajul articular radiotransparent, care variază în grosime de la 1
mm la 6-8 mm. Se vor evalua:
• orientarea generală a articulaţiei şi congruenţa extremităţilor osoase;
• examen comparativ între partea afectată şi cea controlaterală, normală;
Identificarea:
• îngustările sau asimetriile de spaţiu articular, care semnifică diminuarea de
grosime a cartilajului articular, semn clasic de artroză;
Stadiile evolutive ulterioare ale distrucţiei articulare (coxartroza) se evidenţiază
prin:
• întreruperea corticalelor osoase subjacente;
• zone chistice radiotransparente;
• eroziuni periarticulare;
• osteoscleroza „în oglindă“;
• osteofitoză marginală.

2
3. Imagistica specială: tipuri, indicații
- Explorarea radiologica folosind substante de contrast:
• Sinografia: reprezintă cea mai simplă formă de rx de contrast. Substanța de
contrast (de obicei un compus ionic hidrosolubil) este injectată într-un sinus
deschis, filmul releva urmele acestei substante chiar dacă aceasta conduce sau nu
la osul sau articulația subjacentă.
• Artografia: reprezintă o formă particulară și foarte utilă de rx cu subtanță de
contrast. Corpii liberi intraarticulari produc defecte de umplere cu substanța de
contrast opacă. La nivelul genunchiului, leziunile meniscale, fisurile ligamentare
și rupturile capsulare se pot evidenția cu usurință. La copii artrografia șoldului
poate fi o metodă eficientă de evidențiere a capului femural. La adulți cu NACF
poate evidenția zone detașate sau torsionate din cartilajul articular. În artroplastia
protetică de sold, decimetarea aseptică a protezei se poate evidenția prin
insinuarea substanței la nivelul interfeței os - ciment. La nivelul gleznei,
pumnului sau umărului, extruzia substanței injectate relevă rupturi ale structurilor
capsulare. Discografia, adica radiografia cu subtanță de contrast la nivelul
măduvei spinării, poate decela degenerarea discului intervertebral sau
diagnosticarea anomaliilor la nivelul articulatiilor mici (fațeto-grafia)
• Mielografia: a fost utilizată pe scară largă în trecut pentru diagnosticarea
prolapsului discal și a altor leziuni ale canalului medular. Astăzi se mai foloseste
pentru leziunile nervilor spilali cervicali sau ca metoa auxiliară la pacienții cu
dureri la nivelul coloanei. Un disc modificat, voluminos, o tumora intratecală sau
o ingustare a canalului osos medular, pot produce distorsiuni caracteristice ale
coloanei opace care se evidențiază pe mielograma.
- Xeroradiografia (Serigrafia): utilizează expunerea radiologică clasică, dar placa
de înregistrare evidențiază activitarea sub forma unui model electric al densității
care este transferat pe o hartie plasticata ca și ,,imagine pozitiva“. Avantajele sale
față de negativele radiografiilor convenționale sunt legate de faptul că procesul
fotoelectric este, în principal, sensibil la modificările densitaților tisulare (efect de
graniță). Contururile fluu, scamoșate, pot fi mai usor evidentiate, cum ar fi spre
exemplu eroziunile subperiostale sau calcificările în parți moi. Se pot evidenția
stadii inițiale ale calcificărilor cartilaginoase, precum în condrocalcinoză, care apar
înainte ca acestea să fie vizibile pe rx standard.
- Tomografia simplă: oferă o imagine ,,concentrată“ asupra unui anumit plan,
selectat. Metoda este utilă în diagnosticul necrozei osoase segmentare și a
fracturilor cu tasare ale osului spongios (corpi vertebrali sau tibie). De asemenea,
leziuni mici, radiotransparente, cum ar fi, osteoamele osteoide și abcesele osoase, se
pot evidenția cu ușurință. Foarte reputată în trecut, tomografia convențională a fost,
actualmente, înlocuită cu succes de tomografia computerizată.

3
- Tomografia computerizată (CT, scanner): avantajele asupra tomografiei
conventionale sunt reprezentate de faptul că imaginile sunt transaxiale. Secțiunile
efectuate pe articulațiile mari sau pe țesuturile moi sunt spatiate la intervale de 5-10
mm. Este deosebit de utilă în evaluarea dimensiunilor tumorale precum și în
vizualizarea diseminărilor tumorale, chiar dacă nu poate preciza tipul tumoral. Este
utilă în diagnosticul afecțiunilor vertebrale (prolaps discal, tumori), a modificărilor
articulare și a leziunilor zonei pelvine. Este indispensabilă în evaluarea fracturilor
complexe sau a unor fracturi cu localizare dificilă, precum și în reperarea corpilor
liberi intraarticulari sau a fragmentelor osoase intraarticulare.
- Rezonanța magnetică nucleară (RMN): se bazează pe emisiile de radiofracvență
ale atomilor și moleculelor din țesuturile expuse acțiunii unui câmp magnetic static.
Prezintă o calitate rezolutivă superioară și o diferențiere tisulară mai rafinată.
Tumorile osoase se pot evidenția în extensia lor completa în plan transversal sau
longitudinal, iar diseminarea extraosoasă poate fi evaluată cu acuratețe. Principalele
indicații sunt: 1. Diagnosticul precoce al ischemiei și necrozei osoase și 2.
Diagnosticul durerilor la nivelul coloanei și a patologiei spinale.
- Ecografia (US): avantajul este că echipamentul din care e compus este simplu de
transportat, chiar portabil și neinvaziv. În funcție de structură, diferitele țesuturi sunt
caracterizate ca fiind: hiper / medio / hipo / nonecogene. Leziunile chistice: sunt
nonecogene sau hipoecogene: hematoamele, abcesele, chisturile poplitee și
anevrismele arteriale. Pot fi detectate și fluide intraarticulare, efuziuni sinoviale sau
pot fi monitorizate aspectele evolutive ale ,,soldului iritabil“. Recent a fost introdusă
ca metoda curentă de screening la nou-nascuți pentru depistarea precoce a displaziei
congenitale de sold.
- Scintigrafia:
• Principiu: emisia fotonică de către radionuclizi, captată de ţesuturile specifice.
Izotopul ideal este 99Te, care prezintă caracteristicile energetice optime pentru
imaginile cu camera gamma. Timpul său de înjumătăţire este relativ scurt (6 ore),
iar eliminarea sa din organism este rapidă.
• Doua faze:
- faza de perfuzie - imediat după injectare, când substanţa se află încă în torentul
circulator sau în spaţiile perivasculare, interstiţiale;
- faza osoasă-survine trei ore mai târziu, când izotopul a fost captat de os.
• Indicatii:
o diagnosticul fracturilor de oboseală sau a altor fracturi fără deplasare, care nu
sunt evidenţiate de radiografiile simple;
o detectarea unui mic abces osos sau a unui osteom osteoid;
o investigarea şi diagnosticarea decimentării aseptice şi septice a protezelor
implantate;
o diagnosticarea ischemiei capului femural din necroza aseptică a capului
femural la adult;
o detectarea precoce a metastazelor osoase.

4
4. Diagnosticul osteoartritei bacilare: anamnestic, clinic, biologic, imagistic
- Anamnestic:
• Cauze favorizante: alcoolism, sdr. imunodeficitar, diabet, toxicomania, imigrarea,
traumatism, profesii (muncitorii din abatoare, laboratoare, veterinari),
corticoterapia, primoinfecție tuberculoasă, contact recent cu un bolnav TBC.
• Localizare pe schelet, cu predilectie: corpi vertebrali, șold, genunchi; pe
metafizele oaselor lungi - la copil; pe epifize, oase tubulare mici, diafize - la
adult.
- Clinic:
• Debut – semnele bolii: subfebrilitate, scădere în greutate, inapetență, oboseală și
transpirații nocturne; semne locale: durere nespecifică, surdă și intermitentă la
început, de obicei mecanică, durerea crește în intensitate și devine permanentă,
intensă, cu exacerbări nocturne, determinând în final impotență funcțională,
uneori usoară mărire de volum, creșterea temperaturii locale, spasm muscular de
protecție, adenopatie satelită - inconstant. Se poate contura doar un diagnostic de
probabilitate al unei monoartrite inflamate, fără a proba natura bolii. Argumente
de prezumție: alergia tuberculinica (intradermoreactia tuberculinica - IDR),
aprecierea critică a antecedentelor. Argumente de certitudine: biopsia sinovială și
ganglionară.
• Stare – poziții vicioase, abcese reci, stare alterată cu subfebrilitate, scădere în
greutate, anemie (semne de impregnare bacilara); semne locale „tumora albă de
genunchi“, adică articulatie globuloasa cu tegumente palide, circulatie colaterala,
durere permanentizată, luxații/subluxații.
• Rezoluție – se ameliorează simptomatologia, poate dispărea chiar, însă pot rămâne
poziții vicioase și limitări ale mobilității articulare.
- Biologic: VSH > 50 mm/h, anemie de tip inflamator și leucocitoză (limfocitoză),
puncția abcesului -» Bacil Koch.
- Imagistic: fixarea radioizotopului este crescuta.
• Debut: Radiologic – discretă mărire de volum a interliniului articular,
osteoporoză usoară, difuză.
• Stare: Radiologic – distrucții osoase, luxații/subluxații, amputarea capului
femural, distrucția acetabulului, pierderea conturului osos, marirea acetabulului,
micțorarea și apoi pierderea interliniului articular, geode epifizare, fără reacție
periostală sau umbra abcesului rece în parțile moi vecine.
• Rezoluție: Radiologic – reapariția conturului osos, osteorezoluție cu zone de
osteosondensare în jurul geodelor (,,chenarul de doliu“ - Menard), ascensionarea
cu luxație intracotiloidiană, anchiloză osoasă, anchiloză fibroasă.

5
5. Etape de evoluție a osteoartritei bacilare: semne clinice, biologice și
radiologice
• Debut: bacilul Koch din zona de primo-infecție (de obicei pulmonară) merge de
obicei pe cale hematogenă sau limfatică până la nivelul sinovialei articulare unde
se cantonează, determinand sinovita bacilara (cazeum) sau poate ajunge până în
canalul medular (medulohaversită).
- Simptome generale: subfebrilitate, scadere în greutate, inapetență.
- Semne locale: durere nespecifică, de obicei mecanică, uneori ușoară mărire
de volum, durerea crește în intensitate și determină în final impotență
funcțională.
- Radiologic: discretă mărire de volum a interliniului articular, osteoporoză
ușoară, difuză.
• Faza de stare: cazeumul determină distrucția cartilajului și a osului, cu formare de
caverne de cazeum, abcese reci (evoluție lentă, cu reacție inflamatoare modestă,
cu tendința la migrare la distanță de locul de origine; asociază un triplu pericol:
toxic, mecanic, fistulizare), care sunt exteriorizate în teci tendinoase.
- Simptome generale: stare alterată cu subfebrilitate, scădere în greutate,
anemie (semne de impregnare bacilară).
- Semne locale: „tumora albă de genunchi“, adică articulație globuloasa cu
tegumente palide, circulație colaterală, durere permanentizată,
luxații/subluxații, poziții vicioase.
- Radiologic: distrucții osoase, luxații/subluxații, amputarea capului femural,
distrucția acetabulului, pierderea conturului osos, mărirea acetabulului,
micșorarea și apoi pierderea interliniului articular, geode epifizare, fără
reacție periostală sau umbra abcesului rece în părțile moi vecine.
• Rezoluție: se rezolvă focarul infecțios, se refac trabeculele osoase care sunt
casante, anchiloză fibroasă sau artroza.
- Semne generale: stare generală mai bună.
- Simptome locale: limitarea mobilității, poziții vicioase, diformități.
- Radiologic: reapariția conturului osos, osteorezoluție cu zone de
osteosondensare, ascensionarea cu luxatie intracotiloidiană, anchiloza
osoasă.

6
 6. Tratamentul osteoartritei bacilare în functie de etapele de evolutie:
medicamentos, ortopedic și chirurgical
- Tratamentul osteoartritei becilare este medico-chirurgical și igieno-dietetic.
- Tratamentul medical constă în administrarea de tuberculostatice și punerea în
repaos a articulației. Chimioterapia antituberculoasă (Etambutol, Streptomicina,
Izoniazida, Rifampicina) se face prin asocierea a 3-4 medicamete
tuberculostatice, zilnic, o perioadă lungă de timp (3-9 luni), în funcție de
localizarea și gravitatea infecției, urmată de administrarea intermitentă (2/7) o
perioadă mai lungă de timp sub control clinic și biologic permanent, în principiu
până la eliminarea focarului infecțios.
- Punerea în repaos, suplinește imobilizarea gipsată și constă în repaosul strict la pat
o perioada de 3-6 luni, cu menținerea unei mobilități articularea active și reluarea
treptată a mersului fără sprijin, apoi cu sprijin ajutat. În cazuri grave, cu durere și
atitudini vicioase, se practică imobilizarea gipsată până la remisiunea
simptomelor și normalizarea probelor biologice.
- Tratamentul chirurgical se practică în funcție de cele 3 stadii ale bolii:
• La debut – pentru a confirma diagnosticul se practică biopsie sinovială,
concomitent cu sinovectomie, în scop terapeutic.
• Perioada de stare: excizia abceselor reci.
• Faza de rezolutie (sechele): diverse intervenții chirurgicale pentru a reda
funcționalitatea articulației afectate; artrodeze, osteotomii, artroplastia protetică a
unei articulații în situația unei articulații vindecate de tuberculoză, dar
compromisă anatomic și funcțional.
- Tratamentul igieno-dietetic: hiperproteic, hipercaloric, diversificat, bogat în
vitamine și asociat cu o cura de stațiuni montane.

7. Clasificarea osteomielitelor
• Osteomielita acuă a adolescentului: - se produce frecvent la vârste cuprinse între
5-15 ani, având ca agent etiologic stafilococul auriu sau alți germeni. Poarta de
intrare este de obicei cutanată (furuncul, plaga), otică, amigdaliană, digestivă,
urinară, respiratorie. Se produce o bacteriemie cu localizare în metafizele oaselor
lungi unde circulația sangvină este lentă, frecvent aproape de genunchi.
• Osteomielita acută a adultului: - localizată diafizar, fără abces periostal
(neputându-se dezvolta datorită aderentei periostului la corticală).
• Osteomielita cronica:
- osteomielita cronica ca și sechelă a osteomielitei acute (fecvent) - ca
urmare a lipsei de tratament sau tratament insuficient în faza acută;
- adevarata osteomielită cronică (Demoulin).

7
 8. Diagnosticul osteomielitei acute a adolescentului: anamnestic, clinic, biologic,
imagistic
• Anamneza: evidentiază un istoric sugestiv cu poarta de intrare.
• Clinic: debutul este uneori brutal, cu febră, frisoane, tahicardie, vărsături, agitație,
oligurie. Palparea aparatului locomotor, îndeosebi metafiza inferioară a femurului
descopera o zona dureroasă, alteori durerea este spontană și se accentuează
progresiv, apare tumefacția locala, circulație colaterală, tegumentele sunt calde, iar
la palpare se poate decela o impastare.
• Examenul de laborator: evidențiază leucocitoză cu polinucleoză, hemoculturi
pozitive, VSH crescut, urocultura uneori pozitivă.
• Radiologic sunt semne minime: o mică reacție periostica corticală și o osteoporoză
discretă metafizară.
• În cazul în care infecția nu se remite, adică VSH-ul are în continuare valori ridicate,
leucocitoză prezentă, local tegumentele sunt destinse cu caldură și durere la palpare,
radiologic se remarcă un lizereu periostal, care împinge corticala osoasă, cu aspect
caracteristic dupa un interval de 10-14 zile de la debutul clinic al bolii, acesta este
semnul radiologic unui abces periostic în curs de formare, care trebuie evacuat, cu
posibilitatea de evoluție către osteomielită prelungită sau chiar osteomielită cronică.

9. Etape de evolutie a osteomielitei acute a adolescentului: semne clinice, biologice și

radiologice
• Din punct de vedere anatomo-patologic, se disting 2 faze:
- O fază congestivă (până la 48h) – reacție osoasă la însămânțarea microbiană,
caracterizată prin vasodilatație și exudație, care detrmină o creștere a presiunii
intraosoase, deoarece țesutul osos este rigid și lipsit de elasticitate; cresterea de
presiune explică apariția durerii intense și oprirea circulației sangvine atât prin
compresiune cât și prin tromboza.
- O faza de supuratie: medulita cu microabcese care evoluează spre periost,
formând abcesul subperiostic și spre canalul medular. Cartilajul de creștere este
o barieră împotriva infecției, iar distrugerea sa duce la artrita supurată;
tromboza vasculară determină necroza osoasa cu formarea de sechestre, iar la
periferia zonei necrozate apare un proces osteogenic cu formare de os nou sub
forma de straturi concentrice.
Ø Necroza -» faza finală în lipsa tratamentului.
• Clinic, putem deosebi faza de debut brutal cu febră, frison, tahicardie, tahipnee,
agitatie, oligurie, vărsături și cu examene de laborator sugestive pentru infecție -»
leucocitoza și VSH crescut.
Dacă tratamentul este insituit corect și prompt evolutia de cele mai multe ori este
spre vindecare, în 4-8 zile, cu normalizarea fenomenelor clinice și ale valorilor
probelor biologice
Alteori chiar în ciuda unui tratament bine condus, evoluția poate fi nefavorabilă
către un abces periostic sau către osteomielita cronică.
• Radiologic: initial nicio modificare; după 10-14 zile de la debutul bolii apare
semnul radiologic al unui abces periostic în curs de formare, care trebuie evacuat,
cu posibilitatea de evoluție către osteomielită prelungită sau chiar osteomielită
cronică.

8
10. Tratamentul osteomielitei acute a adolescentului
• Se instituie de urgență cu administrarea de antibiotice în doze masive, se
imobilizează în aparat gipsat regiunea afectată și se administrează un tratament
adjuvant (reechilibrarea hipovolemică, adm. de vitamine, transfuzii de sânge, ser
glucozat, gama-globuline).
• Intervenția chirurgicală se impune în caz de abces colectat și se continuă
tratamentul medicamentos până la normalizarea VSH-ului.
• Dacă după drenajul abcesului semnele subperiostice persistă, poate fi necesară
trepanația minimă la nivelul focarului.

11. Osteomielita acută a adultului

• Se produce în condiții anatomice diferite decât la adolescent:
- Sudura cartilajului articular favorizează comunicarea între metafiză și epifiză cu
risc de artrita supurată mai frecvent decât la adolescent și copil.
- Scleroza periostului și rezistența scăzută la infecție a măduvei osoase fac ca
localizarea să fie esentialmente diafizara, abcesul periostal neputându-se
dezvolta datorita aderentei periostului la corticală.
• Clinic: debutul este adeseori polimorf, fără semne acute evidente, evoluând cu o
stare febrilă sau subfebrilă o lungă perioadă.
• Radiologic: se constată o imagine osteolitică mai mult sau mai puțin limitată,
înconjurată de o zona sclerotica, de osteocondensare diafizară.
• Rareori se pune în evidenta un abces central sau geode de sechestru osos în
înterior, imaginea tipică de osteomielită cronică spre care a evoluat osteomielita
acută nediagnosticată și netrată în timp util.

12. Osteomielita cronică: clasificare

• Osteomielita cronică - faza evolutivă a unei oteomielite acute a copilului: -
evoluție cronică intreruptă de pusee acute: durere, febra, fistulizare, retenție de
puroi, urmate de aparenta vindecare -» cronicizare -» complicații locale și
generale (amiloidoza hepato-renală).
• Osteomielita cronica de la început: - sunt forme rare, caracterizate de absența
episodului acut, nu exista fistule și nici supurație evidentă, durerea fiind
simptomul principal.
• Osteomielita hiperostozantă și necrozantă (Trelat): - caracterizată prin durere
care pare calmată de repaos; clinic se observă o ingroșare diafizară dură sugerând
existența unei tumori; culturile din biopsie fiind însa pozitive pentre stafilococ de
obicei.
• Abcesul central al osului (Brodie): - durere locală cu exacerbare nocturană.
Radiografia arată o cavitate metafizară înconjurată de o zona de condensare.
• Abceul osifluent cronic (osteoperiostita albuminoasa Ollier): - colecție
lichidiană de volum apreciabil ce sugerează un abces rece, întraoperator se
observă aspectul lichidului de albus de ou.
• Osteomielita cronică sclerozantă Garre.

9
13. Diagnosticul osteomielitei cronice
• Clinic local: - tegument retractat, aderent, cianotic, sau edemațiat cu amiotrofie
intinsă a membrului, numeroase cicatrici retractile post-fistule sau de la intervenții
chirurgicale anterioare.
• Radiografie: - zona centrală de osteoliză bine circumscrisă încadrată de o zona de
osteoscleroză masivă, sechestru; semne de distrucție și reconstrucție osoasă,
caracteristică este hiperostoza care îngroașă și deformează osul, pe acest fond apar
geode și zone de sechestre.

14. Tratamentul osteomielitei cronice

• Tratament general: - corectarea eventualelor anemii sau diferite deficiențe și
stimularea rezistenței antiinfectioase a oraganismului.
• Tratament antibiotic: - antibioterapie conform antibiogramei, însă nu pot ajunge
la microorganismele din abcese, geode sau sechestre.
• Tratament chirurgical: - excizia completă a traiectelor fistuloase și a leziunilor
infectate ale partilor moi și a osului urmată de acoperire cutanată cu instilație-
aspirație cu antibiotice o perioadă lungă de timp.

15. Osteita cronică posttraumatică

• Complicația majoră a fracturilor deschise, dar și una dintre complicațiile cele mai
grave ale intervențiilor chirurgicale osoase cu focar dechis. Germenul cel mai
frecvent încriminat este stafilococul auriu.
• Circumstantele clinice în care se pune în evidență osteita postfracturară sunt
diferite:
- evidentă, urmare a unei supurații postoperatorii sau postrtraumatic imediat;
- într-o pseudartroză (falsa articulație după fractură) sau întârziere de
consolidare aparent inexplicabilă la care se observă semne radiologice
sugestive: reacție de osteoliză în jurul șuruburilor, demontaj progresiv al
materialelor de osteosinteză;
- târziu, la o mare distanță de osteosinteză fără probleme la început, când apar
semne de osteită cronică.
• Examenull local pune în evidență unul sau mai multe traiecte fistuloase, un
tegument cu tulburari trofice și îngroșarea membrului sau amiotrofie dupa lungi
imobilizări, redoare articulară. Starea generală este bună, fără subfebrilitate sau
febra, leucocitoza și probele inflamatorii sunt normale sau ușor crescute.
• Evolutia spontana este către complicații locale, generale și la distanță. Local,
calusul voluminos (țesut osos nou care sudează capetele osoase ale unui os
fracturat) și dureros antrenează o infirmitate progresivă.
• Osul devine porotic, favorizaând apariția fracturilor pe os patologic, fragil.
• Articulațiile sub și supraicente sunt în redoare sau chiar anchiloză datorită
imobilizării prelungite sau sediul unei artrite supurate de vecinatate. Părtile moi
din jurul fistulei sunt atrofice cu edem cronic sau cu transformare epiteliomatoasă
a fistulei
• Starea generală se poate altera progresiv cu anemie și hipoproteinemie sau chiar
amiloidoza hepato-renală.

10
16. Descrierea radiologica a infectiilor osoase – Vezi subiectele precedente!

17. Tumorile osoase: clasificare

• Clasificarea tumorilor osoase se face în funcție de aspectul histologic și citologic,
având în vedere aspectul extrem de polimorf al acestor tumori:
• Tumori cu diferențiere osoasa exclusivă sau predominantă, benigne (osteom,
osteoid, osteoblastom) sau maligne (osteosarcom).
• Tumori cu diferențiere cartilaginoasă exclusivă sau predominantă, benigne
(condrom, condroblastom, fibrom condromixoid) sau maligne (condrosarcom).
• Tumori cu punct de plecare medular: ale tramei conjunctive (fibrom desmoid,
fibrosarcom, histiocitom fibros malign); ale sistemului hematopoetic (limfom,
mielom, plasmocitom); rare ale sistemului nervos (neurinoame); ale sistemului
vascular (hemangioame, angiosarcoame); sau grăsos (lipom, liposarcom).
• Anumite tumori nu pot fi clar clasificate într-o categorie sau alta:
• Sarcomul Ewing ar putea fi clasificat în categoria tumorilor medulare.
• Tumorile cu celule gigante nu au o celularitate clasificabilă generic.
• Anumite sarcoame nediferențiate, neclasate sau în așteptare.
• Leziuni pseudo-tumorale, incluse de majoritatea autorilor între tumori, în
ciuda absenței proliferării tumorale mono sau pluricelulare; este vorba de
fapt de leziuni distrofice sau displazice, consecință a unei tulburări de
dezvoltare osteo-cartilaginoasă, strâns legate de creșterea scheletului.
Exemple: osteom, infarct osos, chist anevrismal, lacuna metafizara, chist
osos solitar.
• Leziunile multifocale cum este boala exosstozanta (maladia Ombredanne),
encondromatza (maladia Ollier), displazia fibroasa (maladia Jeffe),
neurofibromatoza, osteosarcomatoza.
• Vârsta este o noțiune capitală în definirea tipului de tumora. Astfel, la copil și
adolescent unele maladii sunt exceptionale: metastazele, tumorile cu celule
gigante, fibrosarcom, reticulosarcom, plasmocitom. Dimpotrivă, anumite
afecțiuni se evidențiaza doar la pubertate: chist osos esențial tipic, fibroamele
nonosifiante etc.
• Localizarea reprezintă, de asemenea, un criteriu de clasificare, trebuie judecată în
sens larg: pe schelet și pe piesa osoasă propriu-zisă. Astfel avem:
- tumori exo sau endoosoase, la cele endoosoase punctul de plecare este
epifizar (tumora cu celule gigante), metafizar sau diafizar;
- în funcție de regiunea anatomică, cele mai frecvente: genunchi, șold, bazin,
umăr, rahis.

11
18. Diagnosticul tumorilor osoase: anamnestic, clinic, biologic și radiologic
• Anamneza și examenul clinic: sunt foarte importante, relevând informații pe care
imagistica nu le poate descoperi, începând cu istoricul bolii care descrie istoricul
simptomatic, evoluție și chiar factori etiologici.
- Tumorile musculo-scheletice metastazează frecvent pe cale sangvină spre plămân, os,
limfatic sau cerebral.
- Simptomatologia poate îmbraca diferite caracteristici: asimptomatica, algica,
modificare de volum/diformitate, fractura spontană:
§ formele asmiptomatice: tumora este descoperită întâmplător, valoarea diagnostică a
unei leziuni plurifocale este important deoarece orientează diagnosticul; leziunile
plurifocale la adult sunt: metastazele, displazia fibroasă; la copil sunt:
encondromatoza, boala exostozanta, displazia fibroasa;
§ formele simptomatice: tumora se deszvoltă la suprafața osului determinând aparația
unei formațiuni palpabile, evidentă în părțile moi, pe care le deformează; ea poate
comprima un pedicul vasculo-nervos sau jenează culisarea unui tendon, semiologia
tumorii fiind în acest caz de împrumut; durerea reprezinta cel mai comun simptom,
fie datorită extensiei endoosoase a tumorii, fie datorita unei microfracturi
patologice;
§ fractura spontana: tumorile litice endoosoase fragilizează osul prin eroziunea
corticalei determinând producerea unei fracturi cu ocazia unui traumatism minor;
această fractură este în general puțin dureroasă și în principiu nu are o valoare
diagnostică în sine deoarece se poate produce atât pe tumori benigne cât și pe cele
maligne sau în formele pseudo-tumorale (chist esential humeral proximal).
• Radiologic: în multe cazuri, radiografia poate pune diagnosticul, însă în cazul tumorilor
maligne, în special, este necesară efectuare CT sau RMN pentru a preciza extensia
medulară, extracorticală și pentre a stabili stadializarea, necesară planului terapeutic.
Radiografia precizează, de obicei, date privind originea tumorii: epifizară (de obicei
benignă: condrom, condroblastom la copil, tumoră cu celule gigante), metafizară (de
obicei maligne: osteosarcomul), diafizare și medulare (sarcom Ewing, mielom multiplu,
limfom malign).
• Cumuland informațiie din anamneză și de la radiorafie putem uneori stabili:
- benignitatea sau malignitatea tumorii;
- întinderea leziunii;
- agresivitatea leziunii: osteoliza+osteocondensare;
- osteoliza – imagine clasică în tumori, depinde de încarcarea calcică a zonei
radiografiate, de activitatea osteoclastelor, de creșterea presiunii osoase și hiperemia
datorată tumorii. Exista trei tipuri de osteoliză:
1. geografica: aspectul marginii zonei de osteoporoza sugereaza gradul de
agresivitate al tumorii;
2. mâncată de molii: tumora rapid evolutivă;
3. permeativă (punctată) - ,,mobila mancata de carii“: tumoră foarte agresivă.
- osteocondensarea – apanajul tumorilor osteoformatoare, apariția ei ține de răspunsul
osului sănătos, matricea tumorală, necroza tumorală;
- osteoporoza și osteocondensarea pot să apară concomitent -» tumori rapid evolutive
(maligne, primitive sarcomatoase);
- osteogeneza periostală – apare ca rezultat al raspunsului periostal la agresiunea
tumorală.

12
19. Indicațiile imagisticii speciale în diagnosticul și urmărirea tumorilor osoase

• Scintigrafia – pune în evidenţă gradul de activitate osteoblastică. Cea mai bună

indicaţie pentru scintigrafia cu 99Te o reprezintă leziunile multiple suspecte, cum
ar fi: carcinoamele multiple, mielomul multiplu şi limfomul osos. În tumorile
metastatice, scintigrafii seriate pot realiză o bună urmărire a pacienţilor în
privinţa eficacităţii tratamentelor pe cale sistemică. Scintigrafia osoasă este
frecvent utilizată în stadializarea unei tumori primare, pentru a vedea dacă
pacientul are o leziune multifocală în altă parte a sistemului osos. Uneori
scintigrafia poate da și rezultate fals pozitive, ca în mielomul multiplu sau al
metastazelor unui carcinom cu celule sarcomatoase.
• Computer-tomografia (CT) și rezonanța magnetică nucleară (RMN) – rămân
proceduri imagistice de vârf care sunt utilizate în situații clinice bine selectate.
• CT – are cea mai bună indicaţie în leziuni mai mici care afectează corticala
osului, cum sunt osteomul osteoid la oasele lungi şi osteoblastomul scheletului
axial. CT-ul este actualmente metoda imagistică principală de stadializare a unui
sarcom sau când se caută leziunile metastatice pulmonare sau abdominale. În
aceste situații CT-ul este superior RMN-ului.
• RMN-ul – care a apărut mai recent decât CT-ul, își găsește cele mai multe
utilizări în evaluarea leziunilor de părți mori non-calificate. Astfel, în cazurile
care interesează cu preponderenţă părţile moi, RMN-ul este superior CT-ului, cu
excepţia cazurilor în care există un intens proces de calcificare, ca în cazul
miozitei osifiante sau a condrosarcomului periferic. Spre deosebire de CT,
RMN-ul permite o excelentă vizualizare atât în plan longitudinal cât şi în plan
axial. El poate evidenţia anatomia părţilor moi, incluzând vase şi nervi,
eliminând nevoia de arteriografie şi mielografie.
• Angiografia - precizează raporturile tumorii cu vasele și microvascularizația
tumorală, arată efectele chimoterapiei preoperatorii; de asemenea, permite
realizarea tehnicilor de chemoembolizare.
• Biopsie – este ultima investigație înaintea stadializării, deoarece ea poate
influența imagistica, în special RMN-ul. Biobsia ridică o serie de probleme care
trebuie luate în considerație în decizia terapeutică. Pentru a evita multe probleme
este indicat, ca în cazurtile tumorilor suspect maligne, chirurgul care efectuează
biobsia să fie cel care va aplica tratamentul chirurgical definitiv. Puncția bioptică
este o biopsie executată cu ac sau trocar, evitând gestul clasic chirurgical.

13
20. Tumori benigne: chist osos esential, osteocondrom, encondrom, tumora cu
mieloplaxe, displazia fibroasa
• Osteocondrom - cea mai frecventa tumora benigna - provine din noduli ai
cartilajelor de crestere, care herniază prin periost în afara osului și care au tendința la
creștere până la pubertate, maturizarea scheletului se însoțește de oprirea în crestere a
tumorii.
- Sediul este metafizar.
- Clinic este asimptomatic, rar se manifestă prin durere sau prin senzația de acrosaj
în mișcare, radiografia convențională pune în evidență o formatiune tumorala care
este în prelungirea corticalei osoase, fără reacție periostală și fără afectarea
țesuturilor din jur.
- Tratamentul – se poate efectua la sfârsitul perioadei de creștere și constă în
excizia marginala a tumorii (tumoră cu baza de implantare).
- Intervenția va fi motivată de criteriile: jena estetică, suspiciunea de transformare
maligna.
• Encondrom – formațiune tumorală benignă situată la nivelul diafizei în special a
oaselor mici, determina largirea circumferinței osului și fragilizarea corticalei,
determinând un risc crescut de fractura.
- Tratamentul – constă în excizia formațiunii cu chiuretaj și plombarea cavității
restante cu allogrefa din creasta iliacă.
• Tumora cu mieloplaxe (Tumora cu celule gigante/Osteoclastomul)
- se situează în zona de tranziție a tumorilor maligne și benigne. Poate avea caracter
benign (după excizie nu apar recidive), forma agresiva (tumori cu câteva atipii
nucleare, apar recidive după excizie și metastaze pulmonare benigne), forma
maligna are punct de plecare epifizar - ,,aproape de genunchi, departe de cot”;
- pe radiografie: zona litică, epifizară, situată excentric care reduce corticala la o
dungă fină; formele inactive au imagini septate, cu aspect de fagure de miere sau
bule de sapun cu respectarea corticalei; în formele maligne, septurile dispar,
determină reacție periostala.
• Displazie fibroasa – este o formatiune pseudo-tumorala, cu aspect de fagure de
miere, cu punct de plecare metafizar, radiografic se identifică o lacuna osoasa care
suflă și impinge corticala, subțiind-o fără a o rupe, fără reacție periostală și cu aspect
normal al osului vecin; poate determina fracturi patologice.

14
21. Tumori maligne: osteosarcom, condrosarcom, sarcom Ewing, mielom multiplu

• Osteosarcomul: - cea mai frecventa tumora malignă a osului - caracteristic este

formarea de tesut osos de către celulele tumorale, apar și calcificari care în timp duc
la scleroza neregulata, aspect de „raze de soare“ + triunghiul morții al lui Codman.
o Clinic - se descoperă o masă de os sensibil (dureroasă și tumefiată), durerea fiind
variabilă ca și intensitate, durerea devenind mai târziu violentă, cu exacerbari
nocturne descrisă de bolnav ca o senzatie de ruptura a osului.
o Radiografia - relevă osteoliza centrala, fină eroziune corticala, ulterior la nivelul
unei metafize apar imagini de osteoliza, osteocondensare și reacție periostică
intensă.
• Condrosarcomul: tumora malingă, a cărei celule determină producerea de țesut
cartilaginos și uneori asociat unui tesut fibros.
o Simptome: durere și tumefacție.
o Radiologic: geodă centrală, policilică, cu corticala integră și fără reacție periostală,
masa tumorala dezvoltată în partile moi, aderentă la os.
o In evolutie poate da metastaze pulmonare si de asemenea invazia structurilor
vecine
• Sarcomul Ewing: cea mai frecventa tumora osoasa primitiva la copil.
o Își are originea în elementele medulare hematoformatoare.
o Tumora se descoperă de obicei tardiv, cînd apar semnele clinice de tipul tumefiere
și durere, uneori există un context inflamator: febră, astenie, slăbire, acestea
indicând un prognostic negativ.
o Radiologic: osteoliza, însotita de reacție periostală sub forma unor lamele
longitudinale osoase - aspect de „foi de ceapă“.
o Extensia în tesuturile moi, vizibil radiografic, poate masca leziunile subjiacente.
• Mielomul multiplu: - apare prin proliferare anarhică a celulelor plasmocitare ale
măduvei osoase, elementul caracteristic este nodulul mielomatos, evoluează către
erodarea lamelelor osoase, depășirea barierelor corticale și periostale, fragilizarea
osului cu fractura pe os patologic.
o Stare generală alterată: astenie, febră neregulată, slăbire, interesare renală,
pulmonară, gastroenterologică.
o Durerile sunt ciclice, profunde, preceperea de tumefactii osoase: formațiuni
rotunde, renitente, semn inconstant dar de mare valoare diagnostică.
o Exista trei forme: unică, multiplă, difuză.
o Radiografie: osteoliză multifocală cu sediul pe scheletul axial „craniu ciuruit de
alice“, tasări vertebrale, rar geodă singulară care „suflă osul“.
o Examenele de laborator arata: anemie, VSH crescut, hiperuricemie,
hipercalcemie, hiperpotasemie, proteina Bence-Jones.

15
22. Tratamentul tumorilor osoase
• Tumorile Benigne
- Tratamentul tumorilor osoase benigne este în întregime apanajul chirurgului ortoped,
fără aportul oncologului pentru chimio sau radioterapie.
- În cele mai multe cazuri tumora este asimtomatică și nu necesită de loc tratament. Un
examen radiologic de rutină poate descoperi tumora și un examen radiologic anual, cu
supravegherea medicală a tumorii, pentru a nu rata momentul unei eventuale
diferențieri spre malignizare (condrom-condrosarcom), este tot ceea ce trebuie făcut în
aceste cazuri.
- În alte cazuri, când tumora este suficient de mare, determină jenă funcțională, este
dureroasă sau fragilizează osul cu risc de fractură patologică, atitudinea chirurgicală se
impune. Conduita terapeutică de elecți constă în abordarea tumorii prin trepanație
osoasă, chiuretaj al țesutului tumoral cu avivarea pereților cavitari, adesea scleroși, și
plombarea defectului osos cu grefă osoasă spongioasă sau cortico-spongioasă.
Materialul prelevat va fi trimis la analiză anatomohistologică pentru definirea exacta a
naturii tumorii.
- În unele cazuri, când tumora este situată la o extremitatea osoasă, din cauza diferitelor
complicații de la aspectul inestetic, jensă și până la tendința spre diferențiere tumorală
malignă, soluția care se impune este amputația extremității osoase afectate.
- Radioterapia, deși limitată în cazul tumorilor benigne, ea poate fi utilizată în
tratamentul unor tumori benigne a căror localizare (bază de craniu, vertebră, pelvis),
extensie și caracter vascular le fac inaccesibile sau greu accesibile chrurgului. De
asemenea, radioterapia mai este utilizată în cazuri particulare pentru împiedicare
recidivelor frecvente. Trebuie de ținut cont însă că riscul transformării maligne
radioinduse este de circa 10 %.
• Tumorile maligne
- Actualmente clasificarea stadială clinică asigură, în mare, în practica curentă,
posibilitatea stabilirii unui prognostic și a unei strategii terapeutice coerente. După
diagnosticul histologic se trece la stabilirea unei strategii terapeutice a cărei obiectiv
este distrugerea în totalitate a celulelor tumorale, oricare ar fi localizarea lor. În acest
scop, tratamentul tumorilor maligne va fi individualizat pe trei faze: local, regional și
general. Indiferent de secvențele tratamentului, două principii vor fi respectate cu
strictețe:
§ tratamentul cât mai precoce și cât mai intens al diseminării metastatice infraclinice;
§ prezervarea integrității și continuității membrului afectat cu asigurarea vindecării
definitive a tumorii.
- Principalele modalități terapeutice care pot asigura succesul în acest dificil domeniu
sunt: chimioterapia, radioterapia și chirurgia, care joacă diverse roluri într-o acțiune
terapeutică multidisciplinară. Trebuie subliniată, deci, necesitatea unei excelente
colaborări între toți medicii participanți la diagnosticul și tratamentul tumorilor osoase.
Ø Chimioterapia – considerată până de curând un tratament adjuvant, reprezintă
actualmente unul din pivoții centrali ai terapiei în tumori. Este vorba de o
polichimioterapie secvențială de lungă durată în secvența următoare: 3-4 zile de
tratament în fiecare lună, timp de 6-12 luni. Produsele cele mai foloziste în prezent
sunt: adriamicina, cis-platina, ciclofosfamidul (produse alkilante), metrotrexatul
(produs antimetabolic), mitomicina C. Această chimioterapie va încadra tratamentul
local: una sau două cure înainte, reluate apoi pentru mai multe luni.

16
Ø Radioterapia – reprezintă un alt pilon de pază în trepiedul terapeutic al tumorilor maligne.
Radiosensibilitatea tumorilor osoase maligne este foarte diferită și poate fi sistematizată
astfel: tumori maligne foarte radiosensibile, tumori maligne de radiosensibitate
„intermediară“ și tumori maligne rediorezistente. Locul radioterapiei în tratamentul
tumorilor maligne secundare (metastaze osoase) este absolult esențial. Ea are un efect
antalgic, de recalcifiere și de decompresie medulară. Cele mai sensibile metastaze la
radioterapie sunt cele după tumoră de sân, prostrată, plămân. Histologia, sediul, volumul
tumoral, extensia în părțile moi și diseminarea metastatică, vârsta și starea generală,
intervin decisiv în opțiunea privind tratamentul local și general. Pentru a fi pe deplin
eficace, radioterapia trebuie efectuată într-o foarte bună coordonare cu celelalte mijloace
terapeutice esențiale care sunt chirurgia și chimioterapia.
Ø Tratamentul chirurgical – este diferențiat, în raport direct cu limitele tumorale.
Enneking propune o codificare în patru tipuri de chirurgie ținând cont în primul rând,
de extensia tumorii:
à chirurgie intralezională – exereza simplă cănstă în ablația
tumorii fără reconstrucție osoasă, cum este cazul unei exostoze
pediculate;
à chirurgie tumorală marginală – în funcție de pierderea de
substanță osoasă se umple golul lăsat de exereza tumorală cu
ajutorul unui grefon spongios sau corticospongios;
à chrurgia tumorală largă – în care planul de exereză trece la
distanță de tumoră, în țesut sănătos, dar rămâne
intracompartimental; se ridică tumora „în bloc“;
à chirurgia tumorală radicală – în care leziunea tumorală,
pseudocapsula sa și zona periferică, precum și osul invadat
tumoral, sunt ridicate „în bloc“. Acest tip de chirurgie impune
cel mai adesea amputația membrului respectiv.
În indicațiile privind unul sau altul dintre tipurile de chirurgie amintite, se ține cont de
clasificarea stadială a lui Enneking, care are la bază trei criterii: grad de malignitate,
situație anatomică și putere metastatică.

În această stadializare simbolurile au următoarea semnificație:

- G1 – malignitate scăzută;
- G2 – înalt grad de malignitate;
- T0 – tumoră perfect închisă într-o capsulă;
- T1 – tumora se întinde dincolo de pseudocapsula sa sau de țesutul peritumoral, dar
rămâne într-o lojă anatomică închisă;
- T2 – tumora se întinde dincolo de o lojă anatomică sau se dezvoltă de la început într-un
spațiu celulo-grăsos fără limite precise;
- M0 – fără metastaze;
- M1 – cu metastaze.

17
23. Descrierea radiologica a tumorilor osoase
Radiografia - joacă un rol important în evaluarea diagnostică. Fiecărui pacient
suspect de o tumoră i se vor face obligatoriu radiografii ale regiunii afectate în incidențe
standard, față și profil. În multe cazuri radiografia singură poate pune diagnosticul,
nefiind necesare alte examene suplimentare. Alteori, ca în osteosarcom, este necesară
aprofundarea investigațiilor prin scanner și RMN, pentru a preciza exact extensia
intramedulară și extracorticală, și pentru a stabili stadializarea și planul terapeutic.
Radiografia furnizează, de regulă, date privind originea tumorii: epifizară,
metafizară sau diafizară. Tumorile epifizare sunt, de regulă, benigne (condromul,
condroblastomul la copil, tumora cu celule gigante la adult). Tumorile maligne primitive,
cum este osteosarcomul se localizează în regiunea metafizară, în timp ce alte tumori
maligne, precum sarcomul Ewing, mielomul multiplu și limfomul malign sunt tumori
medulare și diafizare. O tumoră care ia punct de plecare pe suprafața unui os lung poate
fi benignă (osteocondrom), dar poate fi și un sarcom cu un grad scăzut de diferențiere
(sarcomul parosteal). Desi se pot confunda uneori, tumorile benigne și maligne, pot fi,
totusi, diferențiate pe baza unor criterii certe, cum ar fi vârsta, localizarea tumorii (în care
os și în ce zonă anume din os), aspectul radiografic.

24. Clasificarea artropatiilor

• Artopatii inflamatorii:
à Infectioase – specifice (TBC) și nespecifice (stafilococ, haemophilus, E. coli).
à Neinfectioase – reumatoide (poliartrita, spondilita ankilopoetica).
• Artopatii non-inflamatorii – artroze:
à Idiopatice/primare – fără cauză, de obicei bilateral.
à Secundare – pot apărea în urma unor diformități (congenitale), secundare
artropatiilor inflamatorii (poliartrita, spondilita), etiologie infecțioasă, tumorală,
traumatica.
• Artropatii metabolice – guta, condrocarcinoza, oconona.
• Artropatii asociată bolilor inflamatorii ale tractului digestiv.
• Osteocondrozele.

25. Artropatii inflamatorii: clasificare

• Date de poliartrita reumatoidă.
• Spondilita ankilopoetică.
• Artrita psoriazică.
• Artrita reumatoidă juvenilă.
• Artrita asociată afecțiunilor inflamatorii ale tubului digestiv.

18
26. Polartrita reumatoida: diagnostic clinic, biologic și imagistic
• Este o afecțiune inflamatorie cronică, sistemică, invalidantă, afectând sistemul
articular și sinovial.
• Cauza nu este cunoscută, fiind suspectate infecții virale, bacteriane și cu micoplasme,
la un pacient predispus genetic.
• Afectarea articulară este simetrică cuprinzând articulațiile pumnului,
metacarpofalangiene, interfalangiene proximale, art. mâinii, coloanei cervicale,
șoldului, genunchiului și gleznei.
• Manifestările extraarticulare cuprind: vasculite, pericardită, noduli cutanati, fibroza
pulmonară și pneumonie.
• Sinovita reumatoidă reprezintă un răspuns inflamator local cu acumularea de celule
mononucleare. Inflamația cronică determină formarea unui panus, adică o sinovială
ingroșată plină de limfocite T și B activate cu celule plasmatice și cu celule sinoviale
fibroblastice și macrofage.
• Diagnosticul de laborator este sugestiv pentru poliartrita reumatoidă dacă există un
titru crescut al factorului reumatoid plasmatic; de asemenea, markerii inflamatori sunt
crescuti.
• Imagistic: modificări precoce – tumefacția articulațiilor periferice mici, eroziuni
osoase marginale; pensarea interliniului este uniforma și osteoporoză, spre deosebire
de scleroza din artroze; modificarile avansate – resorbția osului, diformități, luxații și
fragmentarea osoasă în articulațiile afectate, se observă protuzia acetabulară la
solduri, subluxatia radio-cubitala inferioară și la nivelul articulațiilor metacarpo-
falangiene.

27. Spondilita anchilopoietică: diagnostic clinic, biologic și imagistic

• Artrita inflamatorie cu factor reumatic negativ.
• Constă în sacroileită bilaterală asociată sau nu spondilitei sau uveitei.
• Este o boală progresivă, diagnosticul este de obicei pus tardiv din cauza semnelor
clinice puțin specifice.
• Criterii de diagnostic: dureri și mobilitate scăzută a coloanei lombare, expansiunea
toracică scazută și sacro-ileita.
• Implicarea articulară este în principal axială, incluzând toate portiunile coloanei
vertebrale, articulațiile sacro-iliace și ale șoldului.
• Afectarea extrascheletică – dilatarea aortei, uveită anterioară și afectare pulmonară
restrictivă secundară mobilității limitate a cutiei toracice.
• Testele de laborator – decelează doar o valoare crescută a VSH-ului în perioada
activă și, de obicei, fenotiparea HLA decelează modificăro pe gena B27.
• Imagistica – precoce: articulațiile sacro-iliace pot fi lărgite, reflectând eroziunile
osoase ale osului iliac; tardiv: cartilajul inflamator este înlocuit prin osificare
rezultând anchiloza ambelor articulații sacro-iliace; vertebrele coloanei toraco-
lombare, prezintă sindesmofite în punte, formand o coloană cu „aspect de bambus“,
putând de asemenea să apară și anchiloza articulațiilor periferice.

19
28. Artrita psoriazică: diagnostic clinic, biologic și imagistic
• Artrită inflamatorie seronegativă, asociată cu psoriazisul.
• Este caracterizată printr-o evoluție relativ benignă, însă aproximativ 20% prezintă
o afectare articulară severă.
• Cel mai frecvent afectate sunt articulațiile interfalangiene distale ale degetelor,
însă există o forma oligoasimetrica, o poliartrită simetrică, o artrita mutilantă și o
spondilo-artropatie.
• Imagistic – coexistentă eroziunilor și formării de os este observată la articulațiile
periferice, cu absența osteoporozei periarticulare; ma sunt întâlnite și distrucții ale
articulațiilor interfalangiene și liza falangelor terminale; de asemenea, se întânește
și o variantă cu anchiloza articulațiilor sacro-iliace bilateral, ca și prezența
sindesmofitelor, asemânătoare celor din spondilita anchilopoetică.

29. Artrita reumatoidă juvenilă: diagnostic clinic, biologic și imagistic

• Este o artrită inflamatorie, greu de diagnosticat.
• Criteriile pentru poliartrita reumatoida juvenilă constau în diferentierea modului
de apariție ca: sitemic, poliarticular sau pauciarticular.
o Debutul sistemic este caracterizat prin: febră mare, rash, limfadenopatie,
splenomegalie, cardită și grade diferite de artrită.
o Debutul poliarticular este cu: febră mai scăzută, sinovita a patru sau mai multe
articulații, și simtomele sitemice întânite într-un număr mai mic.
o Debutul pauciarticular cuprinde până la 4 articulații, nu există semne sistemice
însă există o frecvență crescută a iridociclitei.
• Biologic: leucocitiza este întâlnita în forma sitemică, markeri inflamatorii crescuți,
factorul reumatoid este absent în mod normal, însă este prezent anticorpul
antinuclear fiind corelat cu iridociclita și debutul pauciarticular.
• Imagistic: tumefacția parților moi, închiderea prematură a cartilajelor pot fi
întâlnite precoce, precum și osteopenia juxtaarticulară. Modificările erozive sunt
întâlnite tardiv și amintesc de cele ale poliartritei; modificările structurale la
nivelul coloanei se întâlnesc precoce, în special scolioza; se instalează, de
asemenea, fenomene artritei artrozice în articulațiild șoldului și genunchiului care
impun artroplastie.

20
30. Artropatii metabolice: clasificare, diagnostic clinic, biologic și imagistic

- Guta: depunerea de urat monosodic în articulații produce guta; hiperproducția de

acid uric apare la pacienți cu leucemii, mutații enzimatice, hemoglobinopatiile și
aport excesiv de purine.
• Primul atac implică debutul brusc al artritei dureroase, cel mai frecvent la nivelul
articulațiilor metatarso-falangiene, dar și la articulația gleznei, genunchiului,
pumnului, degetelor sau cotului.
• Se constată dispariția fenomenelor dureroase după administrarea de colchicină.
• Artrita gutoasa este caracterizată de prezenta tofilor gutoși, diformitati articulare,
durere constantă și tumefacție.
• Diagnosticul definitiv – se pune pe evidențierea cristalelor de urat monosodic în
leucocitele sinoviale, alături de valori ridicate ale acidului uric.
• Imagistica – tofii pot fi văzuti doar când sunt calcificați, sau se evidențiază
tumefacția părților moi; modificări cronice constau în pensarea interliniului
articular, pierderi osoase intinse.
- Boala depozitelor de cristale de pirofosfat de calciu (condrocarcinoza sau
pseudoguta) – cel mai frecvent la nivelul genunchiului.
• Diagnosticul – este pus pe evidențierea cristalelor de pirofosfat de calciu în
țesuturi și în lichidul sinovialei.
• Apare o calcificare a numeroase structuri articulare, inclusiv cartilajul hialin și
capsulă, cu depunerea cea mai importantă în structurile cartilaginoase cum ar fi
meniscurile.
• Imagistic – sunt evidențiate radioopacități punctiforme sau liniare care delimitează
aceste structuri radiotransparente în mod normal.
- Ocronoza – o deficiență ereditară a oxidazei acidului homogentizinic în boala
denumită alcaptonurie; acidul homogentizinic este depozitat la nivelul tesutului
conjunctiv, manifestată prin culoarea albastruie a pielii, sclerelor, urechilor și
cartilajelor.
• Diagnosticul – este pus pe triada: urina închisă la culoare, artrita degenerativă și
pigmentare anormala.
• Spondiloza este frecvent întâlnită, cât și afectarea genunchiului, umărului și
șoldului.
• Se transmite autozomal recesiv.
• Imagistic: calcificarea discurilor interverebrale.

21
31. Artropatii noninflamatorii: diagnostic clinic, biologic și imagistic
- Denumită și artroza, este cunoscută ca o boală articulară degenerativă, reprezentând
calea finală a traumatismului cartilajului articular.
- Artroza este considerată primară sau idiopatică când nu a fost identificată nici o
cauză predispozantă.
- O artroză este considerată secundară când o cauză subjacentă, cum ar fi
traumatismul, o diformitate preexistentă sau o boală sistemică, poate fi identificată.
- Frecvent: şold, genunchi, articulaţiile mâinii (interfalangienele distale, proximale şi
carpo-metacarpiene I), coloana vertebrală cervicală, toracală şi lombară.
- Artroza primară: nu are o cauza predispozantă, apare odata cu varsta, însă exista
studii care susțin că unele forme de artroza primară pot fi moștenite cu o transmitere
autosomal dominantă; aceste forme se prezintă clinic cu prezența nodulilor
Heberdenn și Bouchard, dar și prin pierderea simetrică a cartilajului articular de la
nivelul genunchiului și șoldului.
• Alte forme congenitale – depunerile de hidroxiapatită, displazii epifizare,
condrocarcinoza.
• Modificările precoce ale afecțiunii constau în tumefacția și înmuierea matricei
cartilajului, apar neregularități pe suprafață sub forma de fibrilații.
• Caracteristicile tardive constau în pierderea progresivă a proteoglicanilor,
fibrilațiile de pe surafață se adâncesc în fisuri și mai târziu șanțuri profunde.
• Imagistic: îngustarea interliniului articular, scleroză subcondrală, geode în
oglindă și osteofite marginale.
• În evolutie – boala se complică cu deformări osoase, subluxatii și artroze
secundare.
- Artrozele secundare: apar în momentul în care exista un factor responsabil pentru
această artroză, sistemic sau local.
• Exemple: necroza aseptică de cap femural, displazii congenitale de șold,
poliartrita, displazii subluxante, afectiuni neurologice etc.

32. Tratamentul artropatiilor noninflamatorii

- Tratament general fizioterapic:
• Fizioterapia.
• Kinetoterapia.
• Crenoterapia.
• Ergoterapia.
- Tratamente chirurgicale:
• osteotomia în cazul coxartrozelor sau gonartrozelor;
• osteotomie înaltă chirurgicală de sustracție sau de addiție la pacienți cu
gonartroza secundară genu valgum sau genu varus;
• artrodeze – crearea pe cale chirurgicală a unei punți osoase între elemente care
compun o articulație, desființând astfel articulația, lipsa mișcarii se
concretizează în lipsa durerii – pentru gleznă, genunchi, cot, umăr, șold;
• artroplastie protetică.

22
33. Descriere radiologică a artrozelor
Caracteristicile radiografice tipice indică modificările anatomo-patologice tardive
din artroză. Specifice sunt: îngustarea spațiului articular, scleroza osului subcondral,
chiștii ososi (geode) și osteofitele marginale (fig. 2.83 d, e, f). în stadii tardive boala se
complică cu leziuni osoase, subluxații, corpi liberi și deformații.
Pentru aprecierea corectă a modificărilor radiologice în coxartroză trebuie
cunoscută morfologia radiologică normală a articulației șoldului la adult, vizualizată cu
ajutorul incidențelor specifice. Aceasta permite: construcția geometrică a arhitecturii
coxo-femurale prin coxometrie, măsurarea proiecției diverselor unghiuri de față și profil
(de acoperire, oblicitate, anteversie etc.
Modificările radiologice ale artrozelor secundare reflectă modificările subjacente
patologice la care se adaugă modificările din artrozele primitive.

23
34. Osteocondrozele: stadializarea clinico-radiologica a NACF, tratament
• Este o afecțiune plurietiologică, dar monopatogenică – întreruperea brutală a
vascularizației de tip terminal la nivelul capului femural.
• Cauze:
Ø Factor traumatic: fracturi de col femural la pacienți tineri, diagnosticați tardiv
(5 zile) sau la batrâni și în luxația de șold. Aceste cazuri necesita artroplastie.
Ø Corticooterapie prelungită – acționează prin apoptoza osteocitelor sau a
celulelor endoteliale ale vaselor sangvine femurale.
Ø Consum excesiv de alcool.
Ø Dislipidemii.
Ø Hipercoagulabiliatea.
Ø Boli autoimune.

• Indiferent de cauzele directe sau factorii favorizanți cunoscuți, leziunile anatomo-

patologice precoce constau în necroza maduvei osoase și a osului spongios.
• Stadializarea clinico-radiologica:
Ø Stadiul 0 – poate fi decelat doar prin CT și RMN.
Ø Stadiul I – preradiologic, apar modificări minime, ușoară osteoporoză la un
șold dureros, simptomatic, însă poate fi decelat prin scintigrafie, flebografie.
Ø Stadiul II – apar primele manifestari radiologice, arii de condensare cu arii
porotice, geode dând aspectul de cap femural pătat, osteonecroza se
evidentiază sub forma unei zone lenticulare în regiunea antero-laterală a
capului femural, imagine de „coajă de ou“.
Ø Stadiul III – colaps subcondral, proces de înfundare al capu lui femurall cu
semnul semilunei, modificare de aspect și conformație a capului femural,
însă spațiu articular este păstrat.
Ø Stadiu IV – se adaugă la cele din III pensarea interliniului articular –
coxartroza.
• Tratament:
Ø Staddiu 0-I: - oxigeno-terapie hiperbară.
Ø Stadiul II: - foraje decompresive.
Ø Stadiul II: - artroplastie, hemiartroplastie bipolară.
Ø Stadiul IV: - artroplastie totală.

35. Descrierea radiologică a NACF

• Stadiul 0: Rx, Sintigrafia, CT, RMN sunt negative.
• Stadiul I: Rx – negativ ; Sintigrafia, CT, RMN – pozitive.
• Stadiul II: Rx – scleroză şi imagine pseudochistică a capului.
• Stadiul III: Rx – colaps subcondral şi imagine „în coajă de ou”, cu sfericitatea
capului păstrată.
• Stadiul IV: Rx – deformarea capului fără atingere cotiloidiană.
• Stadiul V: Rx – deformarea capului cu pensare superioară şi atingere cotiloidiană.
• Stadiul VI: Rx – aspect distructiv, degenerativ de coxartroză avansată.

24
36. Imagistica specială în NACF
• CT – modalități de dignostic precoce (stadii 0 și I).
• RMN – este neinvazivă, pune în evidență prezența necrozei prin distrucția
măduvei osoase, printr-un semnal modificat, triunghilar subcondral.
• Scintigrafia - se injectează izotop marcat 99Te, în cazul necrozei, scintigrafia este
pozitivă dacă apare hiperfixație la nivelul capul femural afectat, sugerând reacție
de regenerare osoasă în jurul necrozei.
• Masurarea presiunii intracefalice - metodă utilă în stadiul infraradiologic,
înregistrează presiunea intracefalică înainte și după injecatrea de 5 ml de ser
fiziologic, în caz de necroză, valoarea depășește mult normalul, adica 30 mmHg.
• Flebografia - utilizată după măsurarea presiunii intracefalice și numai în condițiile
în care aceasta este negativă; se injectează 10 ml de substanță de contrast în
regiunea trohanteriana, în mod normal substanța de contrast este rapid disipată în
sistemul vascular eferent, în necroză, apare stagnarea substanței radioopace, drenaj
defectuos al venelor eferente și chiar reflux diafizar.

37. Diformitatile osului: clasificare, descriere radiologica

• Clasificare
Ø Scolioze:
à Funcționale:
- curburi scoliotice reductibile;
- curburi de conpensație.
à Structurale – pot fi: neuromusculare, congenitale, neurofibromatoza, tulburări
mezenchimale, traunatice, contracturi extravertebrale, osteocondrodistrofii,
tumorale, afecțiuni reumatoide, boli metabolice, infecții osoase, legate de
regiunea lombosciatică.
Ø Cifoze:
à Funcționale (posturale) – nu se însoțesc de modificări de structură ale corpilor
vertebrali și ale căror curburi sunt reductibile.
à Structurale – curburi rigide, fixe, care nu se pot redresa decât parțial, însoțite
demodificări de structură ale corpilor vertebrali. Pot fi cauzate de: traumatism
unic, microtraumatisme iatrogenice, post laminectomie, post iradiere,
inflamatorii, infecții piogene, tuberculoza, cifoza Scheuermann, degenerative,
fracture osteoporotice, maladia Paget, defecte de formare, defecte de segmetare,
neoplazice, displazice, mielodisplazice, neuromusculare, paralizie cerebrală.
• Examenul radiologic al întregii coloane de față și de profil în ortostatism, va
evidenția și măsura (metoda Cobb) diformitățile vertebrale de față și profil. Masurarea
cifozei va tine cont de vertebra intermediara, cea mai înclinată, dintre curbura toracică
și cea lombară. La partea superioara a curburii toracice se poate utiliza pentru
măsuratori T4. Între tangenta la platoul superior al corpului vertebral T4 și tangenta la
platoul inferior al vertebrei intermediare, se măsoară valoarea unghiulară a cifozei
toracale. Radiologic, de asemenea, se va ține cont și se descriu neregularități ale
plăcilor vertebrale superioare și inferioar, îngustarea spațiului discal, eventuale
cuneiformizări cu peste 5o a uneia sau mai multor vertebre.

25
38. Diformitatile coloanei vertebrale: clasificare
• Diformitățile coloanei vertebrale sunt: scolioza și cifoza.
Ø Curburile anormale ale coloanei vertebrale pot apare la orice grupă de vârstă și
au caracteristici foarte variate. Curburile pot fi: idiopatice, congenitale sau pot
apare în boli neuromusculare, tumori sau infecții.
Ø Curburile pot fi de mica amploare și fără agravare în timp sau, dimpotrivă, pot
avea o evoluție continua spre agravare, necesitând tratament urgent și complex.
Ø Apariția lor poate fi uneori primul semn al unor importante maladii, nedepistate
anterior.

39. Scolioza: definitie, examen clinic, radiologic, tratament – p. 221

• Definiție: Scolioza reprezintă curbura laterală a coloanei vertebrale, care se produce, deci,
în plan frontal, pusă în evidență la examenul clinic din spatele bolnavului și pe radiografii
în incidențe standard. Curbura poate fi unică sau pot exista curburi multiple, descrise după
direcția deplasării lor în convexitate (dextroconvexe sau levoconvexe).
• Examen clinic:
§ Examen fizic – pacientul în ortostatism, cu spatele la examinator;
- verificarea simetriei bazinului, sau a asimetriei coastelor, omoplatului, gâtului și a
umerilor (asimetrie inversă bazin-umeri), inegalități ale membrelor inferioare cu
posibilitatea dispariției scoliozei la egalizarea membrelor;
- echilibrarea bazinului, asezând pacientul pe o suprafață tare, dacă pelvisul nu poate fi
echilibrat cu pacientul în ortostatism;
- pacient înclinat în față cu evidențierea proeminenței asimetrice a musculaturii
paravertebrale lombare, a custii toracice (torace oblic-ovalar), sau a omoplaților,
sugerând o deviație rotațională a scoliozei. Amplitudinea asimetriei corespunde cu
severitatea curburii, convexitatea curburii fiind direcționată spre partea cea mai
proeminentă. Proeminența costală poate fi cuantificată prin măsurarea directă a înălțimii
gibusului sau folosind un scoliometru;
- aprecierea decompensării determinată cu ajutorul firului de plumb plasat superior pe
spinoasa C7. El măsoară distanța la care apare deviația față de pliul interfesier;
- aprecierea reductibilității diformității se evaluează calitativ prin înclinarea pacientului în
direcția care produce corectarea curburii;
- examinare din lateral, în ortostatism și poziție înclinat înainte, care evidențiază o cifoză,
singură sau asociată scoliozei.
§ Examen neurologic – se investighează:
- integritatea motorie și senzitivo-senzorială a memebrelor inferioare și superioare pentru a
depista dacă substratul curburii nu este o afecțiune neuro-musculară;
- se testează reflexivitatea pentru a evidenția prezența unor reflexe asimetrice sau
patologice (clonus, Babinski pozitiv). Un reflex abdominal asimetric este asociat cu o
leziune rahidiană intracanaliculară ca siringomielia, diastematomielia, tumoră medulară;
- testarea mersului normal precum și pe vârfuri și pe călcâie;
- rezultate anormale ale testelor clinice impun investigații imagistice ulterioare (RMN,
scanner).
• Radiologic – se impune examen radiologic al întregii coloane, în incidențe standard, față și
profil pentru a putea evalua: tipul diformității, severitatea și localizarea curburii precum și
depistarea unor leziuni asociate. Deoarece curburile primare scoliotice și cifotice sunt de
obicei mai rigide decât segmentele normale, neafectate ale coloanei, radiografiile pe coloana

26
 vertebrală înclinată (bending test) evidențiază care curburi sunt „structurale” si care sunt
„compensatorii”, secundare, mai flexibile decât cele structurale. Pentru a măsura curbura și a
aprecia obiectiv gravitatea deviației se utilizează metoda Cobb, în care gradul de înclinare
între platourile vertebrale cele mai înclinate descriu unghiul curburii. Concret se trasează
axele corespunzătoare platourilor vertebrale ale vertebrelor superioară și inferioară, care
prezintă înclinația și rotația maximă în concavitatea curburii. Pe aceste axe se coboară
perpendiculare a căror intersecție va da valoarea unghiului Cobb.
• Tratament (pp. 221 uu.) – obiectivele tratamentului sunt: corecția deviației vertebreale,
menținerea corecției până la stabilizarea bolii, neutralizarea efectului nociv al crizei
pubertare.
Tratamentul dispune de trei mijloace: kinetoterapie (activă și pasivă), tratament ortopedic și
tratament chirurgical.

40. Scolioza: forme anatomo-clinice

• Scolioza idiopatică – nu are o cauză aparentă, fiind mai frecventă la adolescente,
dar cu posibilitatea apariției la orice vârstă, la ambele sexe. Tipic, scolioza
idiopatică a adolescentului este curbură convexă la dreapta la nivelul coloanei
dorsale. Pentru pacienții care au curburi atipice, trebuie effectuate examene
amănunțite, (RMN, EMG) înainte de a afirma caracterul idiopatic al scoliozei.
Multe curburi idiopatice cresc în amplitudine odată cu dezvoltarea adolescentului și
continuă astfel până la atingerea maturității scheletului. De aceea chirurgul ortoped
care îngrijeste pacientul trebuie să determine și să afirme cu exactitate dacă curbura
va progresa în perioada de creștere și maturizare a scheletului. Pentru estimarea
maturității scheletului se urmăreste gradul de osificare al creștei iliace (semnul
Risser), știut fiind că osificarea începe la pubertate și se manifestă radiologic din
lateral spre medial de-a lungul întregii creste iliace.
• Scolioza congenitală - este cauzată de malformații structurale și de ormă ale
vertebrelor. Ea nu are legătură cu vârsta deoarece nou născuăi pot prezenta scolioze
idiopatice în ciuda faptului că au fost născuți cu curburi normale. Malformațiile
vertebrale congenitale apar devreme, în viața embrionară (înainte de 7 săptămâni) și
se crede că ar reprezenta erori în formarea segmentelor coloanei vertebrale, stiut
fiind că ele îsi au originea în condensarea mezenchimului primitiv al celulelor
embrionare. Diagnosticul scoliozei congenitale trebuie completat de o atentă
examinare cardiacă și renală pentru a evidenția eventuale malformații ale acestor
organe. Scolioza congenitală poate interesa una sau mai multe vertebre sau câteva
tipuri de anomalii vertebrale se pot întâlni la același pacient. Predicția progresiei
acestui tip de scolioză este dificilă și poate fi realizată numai pe radiografii seriate
în timp.
• Scolioza neuro-musculară și alte scolioze – se referă la acele tipuri de curburi
scoliotice care apar asociate unor boli neuro-musculare sau unor tumori benigne ale
coloanei vertebrale (osteom osteoid, osteoblastom). Neurofibromatoza este asociată
atât cu scolioza cât si cu cifoza și conduce la apariția de curburi scurte, angulate,
care impun tratament chirurgical.

27
41. Cifoza: definitie, examen clinic, radiologic, tratament
• Definiție: cifoza este curbura în plan sagital, adică în flexie, a coloanei vertebrale,
apreciată cel mai corect prin ecaminarea în profil a pacientului și pe radiografie de profil.
Dacă cifoza este foarte accentuată se constituie o proeminență în plan sagital numită gibus.
Cifozele pot fi congenitale, traumatice. Unii pacienți nu au nevoie de nici un tratament, în
timp ce alții necesită tratament ortopedic sau, mai ales, chirurgical adecvat.
• Examen clinic – vezi la nr. 40!
• Radiologic – vezi la nr. 37 și 40!
• Tratament – vezi la nr. 42!

42. Cifoza: forme anatomo-clinice

• Cifoza posturală – reprezintă o variație a posturii normale și este, de cele mai multe ori, o
problemă cosmetică. În aceste cazuri nu se constată nici o altăafecțiune asociată, coloana
fiind suplă și capabilă de hiperextensie. De multe ori nu este nevoie sau nu răspunde la nici
un tratament.
• Cifoza Scheuermann – este o tulburare de creștere la nivelul nucleilor de creștere vertebrali
care afectează adolescenții în special băieții și produce o curbură anterioară progresivă și
rigidă a coloanei toracice. Mai rar afectează coloana lombară, determinând diminuarea
lordozei lombare. Cel mai adesea, este moderat dureroasă și cu jenă funcțională minimă.
Examenul radiographic evidențiază comprimarea în formă de pană a corpilor vertebrali,
neregularități ale platourilor vertebrale (noduli Schmorll) și cifoză. Cifoza lombară
Scheuermann răspunde la tratamentul simptomatic cu medicamente decontracturante și
antiinflamatorii sau la un corset lombar de suport. Afectarea toracică, cu durere sau cifoză
cu 15-20o mai mare decât normalul, poate fi tratată cu un corset Milwaukee. Tratamentul cu
corsete este de regulă eficient în controlul durerii și pentru corecția cifozei structurale.
Adesea el nu este menținut decât în cursul nopții. Boala Scheuermann este excepție de la
regula generală că imobilizarea în corset trebuie făcută în timpul fazei de creștere pentru a
corecta diformitatea, deoarece și pacienți cu vârste de peste 18-20 de ani pot avea rezultate
favorabile după aplicarea corsetului Milwaukee. Cazurile severe de cifoză peste 40o pot
necesita corecție chirurgicală prin instrumentație spinală și artrodeză segmentară.
• Cifoza congenitală – reprezintă un grup important de boli care, ca și scolioza congenitală
poate fi determinat de eșecul formării vertebrelor (hemivertebră) sau eșec al segmentării
embrionare. În cele mai multe cazuri, leziunea tinde să determine o creștere inegală, astfel
încât cifoza se agravează odată cu creșterea coloanei. Aceasta poate produce inflexiunea
măduvei spinării la nivelul cifozei cu instalarea paraplegiei. Din această cauză, orice cifoză
progresivă congenitală trebuie tratată chirurgical pentru a preveni complicațiile neurologice,
indiferent de vârsta copilului.
• Cifoza traumatică – reprezintă o compresiune traumatică a vertebrelor care poate conduce
la o cifoză simptomatică sau cu implicații cosmetice. Aceasta poate fi prevenită prin
stabilizare chirurgicală precoce a leziunilor traumaticespinale instabile.
• Cifoza infecțioasă – este determinată de distrucția septică a corpilorvertebrali care poate
antrena o cifoză severă. În special tuberculoza vertebrală poate produce cifoze grave și
paraplegie, în timp ce infecția bacteriană cu germeni banali determină diformități și
consecințe mai puțin grave. În aceste cazuri tratamentul constă, în cifoza bacilară, în
chimioterapie tuberculostatică, debridarea chirurgicală și drenaj al abceselor reci
paravertebrale, decompresiunea măduvei spinării și artrodeza vertebrală pentru a preveni
evoluția progresivă a diformității.

28
43. Diformitățile șoldului: clasificare
• Deformitățile soldului se clasifică în:
- Displazia de șold.
- Anterotorsiunea colului femural.

44. Displazia de șold: definitie, examen clinic, radiologic, tratament

• Definiție: Displazia de șold este o boala congenitală care afectează dezvoltarea normala a
copiilor, constând în dezvoltarea anormală a articulatiei șoldului. Displazia apare atunci când
capul femurului nu este localizat corect, la nivelul cavității osului iliac (acetabul), cavitate care
devine aproape plată. Anomalia permite capului femurului să alunece partial sau total în afara
cavității, producandu-se o disclocatie. Displazia de șold ne-tratată sau tratată incorect se poate
transforma în luxație de șold.
• Examen clinic: clinic există o serie de manevre specifice care pot pune în evidență șoldul luxat
sau subluxat dar și șoldurile laxe, instabile, dar corect poziționate. Acest tip de articulație se
poate luxa mai târziu sau poate dezvolta o formă minoră de displazie, responsabilă de o artroză
prematură a șoldului. Au fost imaginate și sunt descrise numeroase teste clinice și manevre care
pot pune în evidență displazia soldului, cum ar fi: testarea asimetriei pliurilor cutanate, testul
Galeazzi, testul Barlow, manevra Ortolani etc.
• Radiologic: - imagistica este foarte importantă în stabilirea cu rigurozitate a diagnosticului de
dispalzie. Deoarece la copil cea mai mare parte a scheletului osos este cartilaginos pe radiografia de
față a bazinului pot fi trasate câteva linii și unghiuri pentru a evidenția unii parametri geometrici, în
asa-numitul cadran al lui Ombredanne. Se poate astfel evidenția displazia acetabulară și/sau displazia
femurală, dar și anteversia exagerată a colului femural. Pe măsură ce nou-născutul crește multe
manevre diagnostice care sunt pozitive la această vârstă se modifică deoarece părțile moi se
acomodează în timp cu structurile deplasate, de așa manieră încât manevre precum Ortolani sau
Barlow devin negative. În aceste situații displazia poate fi recunoscută doar atunci când copilul
începe să meargă și se manifestă printr-o hiperlordoză și mers legănat, specific. În această etapă
radiografiile sunt patognomonice.
• Tratament: - tratamentul displaziei de șold trebuie să fie inițiat cât mai curând posibil. Tratamentul
precoce este, în general, încununat de succes, în timp ce o întârziere în tratament poate determina
modificări displazice permanente. Tratamentul depinde de vârsta pacientului și de stadiul bolii.
o Vârsta 0-6 luni: - un sold luxat la această vârstă se poate reduce spontan în 2-3 săptămâni, dacă
soldul e menîinut în poziție de flexie. Acest lucru e realizat cu ajutorul hamului Pavlik, un
dispozitiv care menține șoldul flectat la 100O, previne adducția și nu limitează flexia.
o Vârsta 6-15 luni (înainte de începerea mersului): - se tentează reducerea luxației sub
anestezie generală si se menține poziția în aparat gipsat tip spică pentru 2-3 luni. Chiar și după ce
șoldul este stabilizat poate persista o displazie reziduală care trebuie tratată chirurgical sau prin
ortezare.
o Vârsta 15 luni – 2 ani: - la copii care încep să meargă sau la copii mici la care reducerea
ortopedică a eșuat se poate pune în discuție o reducere pe cale chirurgicală a luxației șoldului.
După reducere poziția este menținută prin capsulorafie și imobilizare gipsată, cu sau fără tracțiune
înainte de reducerea sângerândă. O altă opțiune în această etapă o reprezintă osteotomia femurală
în același timp cu reducerea sângerândă, care reduce tensiunea părților moi și scade riscul de
necroză aseptică.
o Vârsta de peste 2 ani: - la aceste vârste osteotomiile de bazin tip Salter sau Pemberton reduc
indicele de displazie acetabulară și cresc stabilitatea mecanică a articulației. Osteotomia femurală
corectează anteversia și valgusul exagerat al colului femural care se întâlnesc în displazia
femurală. Dacă această osteotomie a fost efectuată înaintea vârstei de 4 ani ea va contribui la
remodelarea acetabulului, deoarece osteotomia de femur face articulația soldului mai stabilă,
permițând astfel continuarea mecanismelor normale de crestere. Un efect similar poate fi afirmat
și în cazul displaziei femurale după osteotomia de bazin.

29
45. Diformitățile genunchiului (genu varum, genu valgum)
• Genu varum - este o deformație arcuată a membrelor inferioare cu depărtarea genunchilor
când picioarele sunt în contact în ortostatism. Rahitismul poate fi una dintre cauze, evoluția
putând fi benignă cu normalizare către vârsta de 4 ani.
• Genu valgum - reprezintă deformația inversă: când genunchii se ating picioarele rămân
depărtate. Normalizarea are loc, de regulă, către vârsta de 5 ani.

46. Diformitățile piciorului – tratament p. 226

• Piciorul strâmb congenital varus equinus – reprezintă o diformitate fixă severă a piciorului care se
caracterizează prin flexie plantară fixă (equin), inversiune și rotație axială internă a articulației talo-
calcaneene (varus), subluxație medială a articulațiilor calcaneo-cuboidiene și astragalo-scafoidiene
(adductus), la care se poate asocia și un cavus sever.
Ø Tratamentul: este conservator sau chirurgical.
à Tratamentul conservator este complex și trebuie început imediat după naștere. Inițial se fac
manipulări pasive și poziționări în poziție corectă a piciorului prin imobilizări gipsate succesive
(la o săptămână în prima lună și la 1-2 săptămâni după aceea). Trebuie ținut cont de existența
concomitentă a retracției capsulo-ligamentare care va limita mult succesele manipulărilor
practicate până la limita a 12 săptămnâni. După acest interval se continuă tratamentul
conservator dacă se constată o îmbunătățire, sau se indică tratamentul chirurgical, dacă evoluția
este staționară.
à Tratamentul chirurgical este complex și constă în:
• alungiri de tendoane;
• secționarea capsulei articulațiilor astragalo-scafoidiene, astragalo-calcaneene și tibio-tarsiene,
posterior;
• repoziționarea scafoidului și calcaneului și fixarea lor cu brose Kirschner pentru 4-6
săptămâni;
• poziționarea postoperatorie a piciorului în flexie dorsală.
• Piciorul strâmb congenital talus-valgus – la naștere piciorul este în dorsi-flexie marcată, astfel încât
fața dorsală a piciorului privește fața anterioară a tibiei.
Ø Tratamentul cuprinde un timp conservator de asuplizarte și/sau corectare prin ortezare și un timp
chirurgical, care încearcă corecția diformității prin diverse artificii chirurgicale pe părți moi și pe os.
• Metatarsus varus – piciorul este deformat câtre interior. Evoluția este favorabilă, cu condiția ca
tratamentul să fie precoce, deoarece deformația devine ireductibilă în câteva luni.
Ø Tratamentul constă în kineziterapie prin manevre pasive de tracțiune și active de solicitări
musculare, la care se adaugă un tratament postural prin imobilizare permanentă în poziție de corecție.
Vindecarea se obține după câteva luni de tratament.
• Piciorul scobit (cavus) congenital – este un picior la care arcul longitudinal este mai mic decât normal.
Frecvent se asociază cu o deformație în varus a piciorului, cu degete în grifă și cu hipotrofia mușchilor
gambei sau a piciorului.
Ø Tratamentul pentru formele ușoare este conservator și constă în confecționarea unor talonete ca
adaos permanent în încălțăminte până la corectarea cavusului. Pentru formele grave, sau după eșecul
tratamentului conservator, se poate aplica un tratament chirurgical, care constă în primul rând într-o
triplă artrodeză modelantă, asociată cu transferuri tendinoase pentru restabilirea balanței musculare.
• Piciorul plat – constă în pierderea valorii normale a arcului longitudinal-medial al piciorului care este
mult mai mare. De regulă, piciorul este flexibil, astfel încât arcul longitudinal apare atunci când piciorul
nu este în sprijin. Piciorului plat i se asociază adesea un valgus al retropiciorului.
Ø Tratamentul este în principal simptomatic iar corecția se poate realiza cu talonete confecționate și
mulate în încălțăminte (susținător plantar), având înălțare (pelotă) medială pentru refacerea arcului
longitudinal al piciorului. În cazurile grave și dureroase, corecția poate fi încercată cu ghete
ortopedice sau, pe cale chirurgicală, prin dublă artrodeză, medio-tarsiană și subastragaliană.

30
47. Semnele de probabilitate ale fracturilor:
• deformarea regiunii;
• scurtarea segmentului afectat;
• echimoza aparută tardiv;
• durerea vie, în punct fix la presiunea în axul osului fracturat sau la mișcarea pasivă
a segmentului fracturat imprimată de examinator.

48. Semnele de certitudine ale fracturilor:

• mobilitatea anormală a segmentului fractural;
• crepitație osoasă;
• netransmisibilatea mișcării (se observă activ și pasiv);
• întreruperea continuității osoasea simțită la palpare dacă osul în cauză are un sediu
superficial (ex.: clavicula, tibia).

31
49. Complicatiile generale, precoce și tardive ale fracturilor
• Complicatiile generale precoce:
- Șoc traumatic – aparea în cazul unor traumatisme majore în care sunt lezate atât organe interne
cât ăi oteo-scheletice, putând pune în pericol viața pacientului.
- Șoc hipovolemic:
o apare, de obicei, în fracturile cu leziuni ale vaselor arteriale și pune în pericol viata pacientului;
o este prezent și în fracturi fără leziuni arteriale: de exemplu în fracturile diafizei frmurale
hematomul ce se acumulează la nivelul focarului de fractură este foarte voluminos (peste un
litru de sânge) și poate genera șoc ipovolemic la pacienți tarați care nu pot compensa eficient
acest dezechilibru.
- Sindrom de strivire:
o aparea după compresiunea musculară prelungită;
o substratul celular al leziunii este reprezentat de creșterea permeabilității membranare cu alterarea
pompei ionice;
o clasic diagnosticul se pune pe baza: rabdomiolizei, mioglobinuriei și insuficienței renale;
o sindromul de strivire poate fi agravat de un sindrom compartimental;
o tratamentul va trebui să fie instituit atât sistemic, cât și local.
• Agravarea altor boli:
o afecțiuni la nivelul aparatului respirator (complicații pulmonare) cum ar fi bronhopneumonia sau
pneumonia „de decubit“;
o boli cardio-vasculare de tipul HTA sau insuficiența cardiacă;
o insuficiența renală sau infecție urinara;
o poate fi activat un diiabet latent sau se poate agrava o forma echilibrata;
o la un alcoolic poate aparea sindromul de „delirium tremens”;
o la varstnici pot aparea tulburări psihice.
• Embolia grasoasa:
o apare în cazul politraumatizaîilor sau la cei cu fractură de femur;
o este legată de șocul traumatic și explicată prin apariția acizilor grași liberi ca urmare a tulburării
metabolismului lipidic;
o acizii grași liberi produc leziuni ale andoteliului capilar pulmonar și edemul pulmonar acut
(plămân de șoc);
o semnele evocatoare de embolie grăsoasă apar la 48 de ore de la traumatism:
§ insuficiență respiratorie cu hipoxie, manifestată prin tahipnee, cianoză, expectorație mucoasă
sau sangvinolentă, iar radiologic apar opacități floconoase bilaterale cu aspect de „fulgi de
zăpadă“;
§ semne neurologice minore: iritabilitate, cefalee frontală, dezorientare și fotofobie;
§ semne neurologice majore: comă, delir, convulsii;
§ semne mai putin caracteristice: febra inexplicabilă cu anemie, rush cutanat caracteristic la
nivelul gâtului, umerilor, axilei, afectare oculara cauzată de microinfarcte ale arterelor
terminale retiniene;
o gazometria arata hipoxemie majoră;
o globulele de grăsime se pot găsi și în urină;
o tratamentul se bazează pe ameliorarea oxigenarii de la nivel respirator pana la nivel celular.
• Tromboembolism:
o fractură determină tulburări de coagulare ce duc la apariția trombozei venoase profunde;
o eliberare acestor trombi în circulație poate duce la insuficiența respiratorie acută și moarte subită;
o imobilizarea prelungita este un factor favorizant al producerii trombozei venoase profunde;
o diagnosticul se poate face prin: venografie, scintigrafie cu fibrinogen marcat, ultrasonografie,
pletismografie sau RMN;
o prfilaxia acestei afecțiuni trebuie făcută de rutină.

32
50. Complicațiile locale, precoce și tardive ale fracturilor
- Complicatii locale precoce:
• Relativ la os: - contaminare (premergătoare infecției).
• Relativ la părți moi:
o fractura deschisă;
o leziuni vasculare;
o interpoziția de părți moi;
o sindrom compartimental.
• Relativ la articulatii:
o leziuni ligamentare;
o infecții (artrita).
- Complicatii locale tardive:
• Relativ la os:
o psudartroza;
o calus vicios;
o calus hipertrofic;
o întârzierea în consolidare;
o fractura iterativă;
o necroza aseptică.
• Relativ la părțile moi:
o escare de decubit;
o algodistrofie;
o sindrom Volkman;
o leziuni tendinoase.
• Relativ la articulație:
o instabiliate;
o artroza.

33
51. Pseudartroza: definiție, semne clinice și radiologice, tratament
- Pseudoartroza reprezinta eșuarea formării calusului la nivelul fracturii în timpul
maxim necesar pentru localizarea respectivă.
- Sunt trei tipuri de pseudartroză:
• psudartroza fibrosinoviala:
o este rară, are aspectul caracteristic de „articulație falsă“;
o capetele oasoase sunt sclerozate și au canalul medular acoperit;
o un mașon fibros periferic leagă uneori între ele capetele osoase și poate fi asimilat
unei capsule articulare;
o un tesut fibros lax se interpune între bonturile osoase;
• pseudartroza fibroasă:
o este cea mai frecventă;
o bonturile osoase sunt mărite de volum, îngroșate și au canalul operculat;
o ele sunt meținute în contact strâns de un țesut fibros dens;
• psudartroza flotantă:
o este foarte rară;
o apare în cazul unor mari pierderi de substanță osoasă;
o cauza lipsei de unire între extremitățile osoase este defectul osos;
o vindecarea este imposibilă fără aport de material osos în focarul de fractură.
- Clasificare moderna:
• psudartroza hipervasculara: capetele osoase sunt capabile de reacție biologică, iar
din punct de vedere histologic consolidarea s-a oprit în stadiul calusului provizoriu
(fibros), bine vascularizat; defecte mecanice împiedică continuarea procesului de
consolidare;
• pseudartroza avasculară: capetele osoase sunt inerte, incapabile de reacție biologică
și corespund, din punct de vedere histologic, unei opriri a procesului de vindecare în
faza inflamatorie.
- Diagnosticul clinic: mobilitate anormală nedureroasă după expirarea timpului maxim
necesr consolidării unei fracturi asemânătoare.
- Tratamentul psudartrozeleor trebuie să fie precedat de o evaluare atentă a stării
tegumentelor, țesuturilor moi, vascularizației și inervației; exista cazuri în care leziuni
nervoase și tegumentare extinse pot duce la amputare ca singurul mod de tratament.
• Tahnicile chirurgicale depind în mare parte de starea țesutului osos și de modalitatea
de formare a pseudartrozei, astfel:
o în pseudartroza hipertrofică (hipervasculara) – având în vedere motivul apariției
psudartrozei, rectificarea defectului mecanic initial, prin anularea instabilității
duce la vindecare; acest lucru poate fi realizat prin: osteosinteza centromedulara
blocată, fixator extern și osteosinteză rigidă cu compactare;
o în psudartroza avasculară sau atrofica – trebuie să se stimuleze osteogeneza,
printr-un grefon osos care va fi ulterior fixat prin osteosinteza rigidă.
• Se pot folosi curenți electrici, care ar avea rolul de a stimula osteogeneza, astfel se
plasează electrozi sau bobine generatoare de câmp electromagnetic la nivelul
focarului de fractură.

34
52. Calusul vicios: definitie, semne clinice și radiologice, tratament
- Calusul vicios reprezintă vindecarea unei fracturi cu persistența uneia dintre
deplasările inițiale.
- Termenul de vicios nu se referă de fapt la formarea calusului, ci la un defect al
tratamentului în sensul unei reduceri imperfecte.
- Persistența unor deplasări rămâne uneori fără consecințe ca în cazul translației (sunt
bine tolerate).
- Sunt rău tolerate angulațiile mai mari de 15-20O și decalajele.
- Localizarea lor la membrul inferior (portant, de sprijin) conduce în timp la
instalarea artrozelor în articulațiile vecine.
- Calusul vicios este mai des o consecință a tratamentului ortopedic indicat în
fracturile instabile.
- Tratamentul poate fi sub 3 forme:
• Osteoclazia – care este rar utilizată, poate fi folosită în fazele incipiente de
consolidare și constă practic în refracturarea în focar cu reducere sângerândă și
osteosinteză.
• Osteotomia – este cel mai des folosită și constă în excizia unui fragment osos, de
exemplu conic triunghiular în cazul angulatiilor sau o lamelă osoasă transversala
în cazul rotațiilor.
• Rezectia în focar – care se realizează în cazul în care farctura este cu multiple
fragmente deplasate care nu pot fi rezolvate prin osteotomie.

53. Întârzierea în consolidare: definitie, semne clinice și radiologice, tratament

- Întârzierea în consolidare apare atunci când vindecarea nu s-a desăvârșit în
intervalul mediu de timp necesar pentu un anumit tip de fractură.
- Clinic se observă menținerea mobilității anormale în focar dupa depăsirea timpului
mediu, această mobilizare, spre deosebire de pseudartroză, este dureroasă.
- Radiologic se observă calusul incipient: estomparea focarului sau apariția primelor
travee osoase cu aspectul de „fum de țigară“.
- Tratamentul: impune prelungirea timpului de menținere al aparatului gipsat, se
poate opta pentru un gips de mers în cazul membrului inferior, pentru a putea
favoriza compresiunea în focar, astfel stimulându-se și osteogeneza, iar în cazul
osteosintezei se poate opta pentru o osteosinteză dinamică și nu una rigidă care nu
permite compresiunea în focar.

35
54. Etapele vindecării osoase
- Există două tipuri de vindecare osoasă:
• Vindecarea directa – care are loc la nivelul osului spongios de obicei, însa
apare și în cadrul vindecării diafezelor oaselor lungi, dacă osteosinteza se face
cu fixare rigidă în focar, fără compactare, vindecarea ajungând mai repede la
etapa de calus matur, etapa de calus primitiv lipsind cu desăvârșire.
• Vindecarea indirecta – are mai multe etape:
1. Distrucție și hematom fracturar – caracterizată prin formarea unui hematom
la nivelul focarului de fractură în urma ruperii vascularizației cu ocazia
fracturii; de asemenea, 1-2 mm de țesut osos rămâne devascularizat și astfel
se necrozează.
2. Inflamația – care durează aprox 24-48 de ore, timp în care la nivelul
hematomului migreaza celule mezenchimale din periost și din canaul
medular; începe resorbția hematomului și procesul de neoformare a
vascularizației.
3. Formarea calusului fibros – această etapă durează aproximativ o lună și are
caracteristic, eliminarea țesutului osos necrotic de către osteoclaste, celulele
se diferențiază în celule oasoase, cartilaginoase și fibroase; hematomul
dispare și este înlocuit de colagen și începe mineralizarea; acest calus fibros
are rezistență foarte scăzută și are rolul de a menține capetele osoase în
poziția corectă.
4. Consolidarea (formarea calusului primitiv) - această etapa dureaza căteva
luni, și este carcaterizată prin înlocuirea țesutuli fibros cu țesut osos lamelar
care însa nu are rezitența țesutului matur deoarece nu sunt formate liniile de
forță; vascularizația se normalizează, dar, evident, nu rezistă la forțe
mecanice foarte mari.
5. Remodelare (formarea calusului osos matur) – durează luni-ani și reprezintă
revenirea la rezistența inițială prin remodelarea traveelor osoase dupa liniile
de forță.

36
55. Primul ajutor în fracturile închise
Constă în totalitatea măsurilor urgente luate la locul accidentului care vizează în primul
rând imobilizarea provizorie a focarului de fractură și asigurarea transportului în condiții de
securitate și supraveghere medicală până la cel mai apropiat spital unde se poate continua cu
tratamentul propriu-zis al fracturii.
Gestul de imobilizare provizorie trebuie să fie precedat de un scurt bilanț clinic al
accidentatului pentru a evidenția localizarea exactă a fracturii, a evalua gravitatea sa și eventuale
leziuni asociate care pot pune în pericol imediat viața bolnavului. În acest caz, manevrele și
manoperele de maximă urgență se vor adresa priorităților medicale cu risc vital maxim, iar
gesturile de prim ajutor privind direct fractura vor trece pe plan secund.
Imobilizarea provizorie
Se realizează cu mijloace specifice și are drept scop axarea și punerea în continuitate a
fragmentelor osoase fracturate prin solidarizarea la un susținător rigid numit atelă. Imobilizarea
provizorie a focarului de fractură diminuă sau suprimă durerea ca factor declanșator sau de
întreținere a șocului traumatic. Ea evită, de asemenea, producerea unor leziuni, uneori grave,
vasculare sau/și nervoase, secundare producerii fracturii, care pot influența semnificativ
prognosticul și tratamentul fracturii. Indiferent de materialul utilizat pentru imobilizare
provizorie, trebuie respectat principiul imobilizării obligatorii a unei articulații deasupra și
dedesubtul focarului de fractură.
Pentru imobilizarea provizorie a
fracturilor se utilizează de regulă atele
metalice Kramer care sunt confecționate
dintr-un cadru metalic maleabil în
interiorul căruia se află dispusă o rețea
texturată de sârmă moale. Atela se poate
usor îndoi și mula pe forma și
proeminențele membrului sau
segmentului de membru care va fi
imobilizat. Înainte de a fi utilizată, atela
metalică va fi căptusită cu un strat gros
de tifon pentru a evita contactul direct
între tegument, os și metal. Pentru
membrul inferior se poate utiliza atela
Thomas (fig. 3.1).
Atunci când la locul accidentului nu pot fi utilizate atelele clasice, se pot improviza diverse
mijloace care țin loc de atelă provizorie: atele din lemn, jgheaburi metalice, imobilizare
provizorie cu atelă gipsată (dacă ea poate fi confecționată pe loc), solidarizarea membrului
superior la torace printr-un bandaj sau solidarizarea membrului inferior fracturat de cel sănătos
folosit ca atelă.
Transportul
Se realizează în condiții de maximă securitate pentru viața accidentatului, subsupraveghere
permanentă și asistare cardio-respiratorie asigurată de către un medic sau un cadru medical cu
pregătire în medicina de urgență. Se utilizează vehicule autosanitare cu dotare tehnică de înaltă
performanță care pot asigura monitorizarea parametrilor vitali și măsuri urgente de resuscitare
cardiorespiratorie, când acestea se impun. Aceste măsuri sunt îndeosebi necesare în cazul
fracturilor de coloană vertebrală, bazin sau la politraumatizați. Imobilizarea lor se face în decubit
dorsal absolut pe targă specială, cu accesorii care permit fixarea accidentatului în poziția corectă
de imobilizare.

37
56. Primul ajutor în fracturile deschise
În cazul fracturilor deschise, acordarea primului ajutor și imobilizarea provizorie
trebuie să fie precedate de un scurt bilanț clinic, local și general, al accidentatului, pentru
a stabili localizarea exactă a fracturii și dacă este sau nu deschisă, evaluând totodată
gravitatea sa.
O fractură deschisă se defineste prin existența unei soluții de continuitate, o
comunicare, directă sau indirectă, între focarul de fractură și exterior. Poate exista, deci, o
plagă minimă, punctiformă, la distanță de focarul de fractură dar cu care comunică
indirect sau poate fi o plagă importantă, contuză, delabrantă care comunică direct cu
focarul. De aceea, în fracturile deschise ale membrelor, înaintea gestului de imobilizare
provizorie, se impun măsuri urgente de toaletă locală, primară, a plăgii care însoțeste
fractura și, după caz, pansament steril compresiv sau garou pentru realizarea hemostazei
provizorii. Toaleta primară a plăgii este un gest esențial și constă în antiseptizarea
tegumentelor din jurul plăgii cu alcool iodat, betadină, urmată de curățarea propriu-zisă a
plăgii care va fi spălată cu soluții antiseptice slabe pentru a o decontamina, înlăturând
orice corp străin (pământ, sticlă, aschii de lemn etc.), precum și zonele de tegument și
părți moi delabrate, sfacelate, necrozate (fig. 3.2). Explorarea chirurgicală a plăgii
permite totodată hemostaza provizorie fie prin bandaj compresiv (cel mai adesea), fie
prin clamparea provizorie, a unui lumen vascular vizibil sau garou provizoriu (mai rar).
Punerea garoului va fi hotărâtă numai în cazul în care sângerarea este importantă și pune
în pericol viața bolnavului. Garoul va fi montat la rădăcina membrului și se va nota ora la
care a fost aplicat. Transportul rapid al bolnavului trebuie să nu depăsească perioada
admisă de maximum o oră de garou pentru membrul superior și o oră și jumătate pentru
membrul inferior.
După toaleta primară a plăgii și hemostaza provizorie se va proceda la imobilizarea
provizorie a focarului de fractură conform principiilor enunțate și cu mijloacele
menționate (vezi sub. 55). Alte gesturi de prim ajutor la locul accidentului vor consta în
administrarea unei doze de ser antitetanic și a unei prime doze de antibiotic.
Administrarea lor va fi consemnată obligatoriu pe biletul de însoțire al pacientului.
Transportul va fi de asemenea asigurat, după caz, și după gravitatea fracturii, cu
autosanitara și însoțitor.

38
57. Reguli în acordarea primului ajutor în cazul unui politraumatism

În cazul diferitelor acceidente, în cele mai multe cazuri, avem de-a face cu mai multe
leziuni traumatice la aceeasi victima; în astfel de situatii, când sunt prezente cel putin două
leziuni traumatice dintre care cel puțin una amenință viața victimei spunem ca avem de-a face cu
un politraumatism. Astfel, în cazul unui politraumatism scopul principal al primului ajutor
trebuie să fie salvarea vieții și, acolo unde acestea sunt posibile fără a produce leziuni
suplimentare, se va efectua îndepărtarea factorului de agresiune și evacuarea rapidă a victimei
dintr-un mediu periculos.
Primul ajutor în cazul unui politraumatism trebuie să înceapă cu evaluarea primară și
suportul vital de bază, urmat de evaluarea secundară.
• Evaluarea primara – constă în:
- evaluarea stării de conștiență;
- evaluarea libertatii cailor aeriene (A);
- evaluarea respirației (B);
- evaluarea circulașiei (pulsului central și periferic - C).
Dupa evaluarea primara, se va apela serviciul de urgență 112 și acolo unde este necesar, se
vor aplica măsurile de resușcitare cardio-respiratorie primara (ABC-eliberare căi respiratorii,
respirație artificială și compresiuni toracice).
De reținut! La un politraumatizat, trebuie avut în vedere și o posibilă fractură de coloană
cervicala. De aceea: - în cadrul manevrelor de evaluare primară, nu se va face hiperextensia
capului, ci doar subluxatia mandibulei; - mobilizarea victimei se face numai dacă există un
pericol iminent: incendiu, prăbușire a clădirii etc. și atunci se va face cu imobilizarea coloanei
cervicale cu mâna; acolo unde exista se va proteja coloana cervicala printr-un guler cervical.
• Evaluarea secundară
După stabilizarea funcțiilor cardio-respiratorii, victima se va examina pentru identificarea
tuturor leziunilor. Astfel, în urma unui politraumatism pot apare urmatoarele tipuri de
leziuni:
- leziuni ale părților moi: contuzii și plagi;
- hemoragie: scurgerea sângelui din vasele sangvine, din cauza lezării peretelui vascular;
- fracturi osoase;
- amputații de membre;
- luxații;
- entorse;
- traumatism cranio-cerebral.
Elementele căutate la această examinare se referă, așadar, la fiecare din segmentele
corpului, la toate sistemele și organele, după cum urmează:
- extremitatea cefalică;
- gâtul;
- toracele;
- abdomenul;
- bazinul;
- membrele superioare și inferioare;
- examen neurologic.

39
58. Fractura deschisă: definitie, clasificare, tratament
- Fractura deschisă reprezintă o complicație a frcaturilor și presupune că focarul de
fractură comunică cu exteriorul prin intermediul unei plagi.
- Complicatia majora a fracturilor deschise este reprezentata de riscul foarte mare de
infecție.
- Fractura deschisă poate fi directă, adică cu traiect dinafara-înauntru (traumatism cu
obiect contondent) sau indirectă cu traiect dinauntru-înafară (cu un fragment osos care
penetrează pielea -» plaga).
- Clasificarea fracturilor deschise după Gustilo:
• Tip I – (60%) traumatism minim, fractură simplă, plagă mai mica de 1 cm.
• Tip II – (30%) traumatism mediu, fractura cu oarecare cominuție, plagă mai mare de
1 cm prin care uneori au pătruns corpi străini în în focar.
• Tip III – (10%) traumatism important, fractură cominutivă, exista 3 variante:
o III A – plagă deschisă largă;
o III B – pierdere de părți moi, piele, mușchi ce necesită pentru refacere tehnici de
chirurgie plastică;
o III C –axul vascular principal este lezat și necesită refacerea arterei în urgență.
- Diagnosticul fracturilor deschise urmareste:
• prezența semnalelor locale de fractură și existența unei plăgi;
• comunicarea focarului de fractură cu exteriorul este evidentă când:
o prin plagă se observă un fragment osos;
o se scurge sânge amestecat cu bule de grăsime (din canalul medular);
o plaga corespunde topografic focarului de fractură;
o comunicarea poate fi constantă în timpul prelucrării chirurgicale.
- Evoluția unei fracturi deschise este mai complicată decât cea a unei fracturi închise
deoarece:
• hematomul fracturar este evacuat prin plagă;
• riscul mare de infecție;
• prezența de părți moi necrozat, devitalizate și prezența corpilor străini.
- Se consideră că dacă pacientul ajunge la spital și urmează un tratament în primele 6
ore, plaga este doar contaminată, între 6-12 ore în plagă începe multiplicarea
bacteriilor, iar după 12 ore este deja infectată.
- Tratament: este o uregență chirurgicală, scopul tratamentului este de a limita riscul de
infecție și de a putea aduce fractura aproximativ în același stadiu ca una închisă și se
abordează în funcție de tipul fracturii și de momentul prezentării la medic, astfel:
• dacă se prezintă în primele 6 ore, se face profilaxia antitetanica, debridarea și
curățarea plăgii cu extragerea corpilor străini și antiseptizarea plăgii, manevre
efectuate în mediu steril; se instituie tratament antibiotic conform antibiogramei, se
închide plaga și dacă este o fractură de tip I aceste metode sunt suficiente și astfel
fractura va fi tratată ca una inchisă;
• dacă e o fractură de tipul II-III: se realizează aceste metode primare chirurgicale, care
vor fi repetate, iar focarul de fractura va fi stabilizat de preferat prin fixator extern,
eventual grefarea osoasă dacă pierderile sunt mari;
• în cazul în care pacientul se prezintă tardiv, tratamentul și recuperarea sunt de lungă
durată și complexe, ca în cazul unei osteite acute.

40
59. Imobilizarea provizorie: tipuri de atele folosite pentru imobilizarea provizorie
- Îmobilizarea provizorie are drept scop punerea în ax și imobilizarea unei fracturi în
prespital, prin solidareazarea la un fixator rigid, adică atela. Această imobilizare
diminuă durearea și previne complicatiile; indiferent de materialul folosit, trebuie
respectat principiul care spune că articulația superioară și cea inferioară trebuie să
fie imobilizate.
- Pentru imobilizări provizorii se folosesc atele metalice de tipul Kramer, care au un
cadru metalic, în care se găsește o sârmă moale, această atelă se mulează pe
membrul afectat; la nivelul membrului inferior se poate folosi o atela de tipul
Thomas; de asemenea, daca nu sunt disponibile atele, ele se confectioeneaza din
obiecte aflate la locul accidentului, sau se imobilizează membrul inferior de
membrul controlateral integru; iar la nivelul mebrului superior se efectueaza un
bandaj toraco-brahial.

60. Tratamentul ortopedic în fracturi: imobilizarea gipsată extensia continuă,

tractiunea bipolară
- Metoda extensiei continue se practica în fracturile instabile (oblice lungi, spiroide
sau comitive), reducerea se obține în timp.
- Sunt modalități de reducere foarte greu de suportat care nu se mai folosesc în
prezent, singura utilizare fiind pentru 2-3 zile.
- Se face printr-un sistem compus din broșă și potcoavă, cablu, scripeți, greutăți. Pot
fi necesare manipulări în focar cu benzi circulare sau săculeți cu nisip.
- Variante:
• extensia continuă clasica pe atelă Braun-Bröhler;
• extensia continuă în suspensie cu patul bolnavului înclinat pentru contraextensie
(Rieunau);
• combinarea extensiei continue cu imobilizarea în aparat gipsat: după reducerea
fracturii prin extensie continuă în primele 14-21 zile, imobilizarea se va continua
cu aparatul ghipsat;
• tractiunea bipolară: - se plasează două broșe transosoase supra și sub fractură, care
sunt înglobate în gips.

61. Principiile imobilizării gipsate:

- să fie bine mulat, dar nu compresiv;
- să lase extremitatea distală la vedere;
- să cuprindă o articulație deasupra și una dedesubt;
- să fie în poziție funcțională.

41
62. Gipsul constrictiv: diagnostic, urmărire, tratament
- Gipsul constrictiv poate apărea fie din cauza unei erori de tehnică în plasarea benzii
izolatoare sau a gipsului propriu-zis; fie, în cuida unei montări corecte, apare edemul
posttraumatic.
- Primul simptom este durerea, de tip ischemic, care crește în intensitate, nu se calmează la
antalgice puternice și provoacă pacientului o stare de agitație și panică.
- Extremitatile iși modifică aspectul și devin edemațiate, reci și cianotice.
- Daca constricșia nu se eliberează pot apărea parestezii, care ulterior se transformă în
anestezii, iar tegumentele extremității devin palide din cauza stazei și spasmului arterial
reflex.
- Pentru a preveni aceste complicații trebuie supraveghere atentă în primele 24-48 de ore,
trebuie ținut membrul procliv pentru a reduce edemul, mobilizarea pasivo-activă a
degetelor.
- Tratament: sectionarea longitudinala a gipsului și a benzii izolatiare, eventual marginile
gipsului secționat, și daca nu merge nici așa... se va scoate ghipsul total.

63. Tratamentul funcțional în fracturi

- Tratamentul funcțional în fracturi este folosit la pacienții foarte tarați, vârstnici, care au o
speranță de viață redusă și pentru care o intervenție chirurgicală ar reprezenta un risc
major.
- Ideea principală a accestui tip de tratament este să salvezi viața și să nu incerci reducerea
fracturii.
- Se realizează analgezie puternică și se recomanda mobilizarea precoce pentru a putea evita
complicatiile.
- Evident „vindecarea” este cu defecte și complicații, pacintul neeavând funcționalitatea
dinainte de fractura.

64. Tratamentul chirurgical în fracturi

- Tratamentul chirurgical reprezintă refacerea continuității osoase prin intermediul unor
materiale metalice (osteosinteză).
- Indicații absolute:
• fracturi cu deplasare la adult care interesează articulația;
• fracturi ireductibile;
• fracturi care interesează sistemul vascular.
- Indicații relative:
• fractura pe os patologic;
• fracturi cu deplasare secundară;
• fracturi în care reducerea este complicată: de col femural, de antebrat, Galeazzi,
Montegia;
• asocieri fracturare (fracturi etajate, polifracturi).
- Tehnica de implantare:
• osteosinteză cu focar deschis – se realizeaza incizia la nivelul focarului de fractură
pentru a vizualiza elementele fracturate; apoi se realizează reducerea anatomica, însa au
un risc mai crescut de infectie și de devascularizare;
• osteoliză cu focar inchis: presupune reducerea ortopedica sub control radiologic, după
care se fixează reducerea prin tije sau broșe, plasarea acestora fiind verificată (Roentgen
TV); scad riscul de infecție și devitalizare, prezerva hematomul vascular, fiind
miniminvazivă, însă supune pacientul și medicul la o doza de radiații.

42
65. Materiale de osteosinteză folosite în tratamentul fracturilor
- Materialele de osteosinteza trebuie selectionate in functie de tipul de fractura si
localizarea ei.
- Se folosesc:
• șuruburi metalice;
• plăci înșurubate;
• tije centromedulare care pot fi blocate sau simple, dinamice sau statice și pot fi
introduse anterograd sau retrograd;
• lame plăci sau șuruburi dinamice (DHS, DCS), gama pentru fracturile
femurului proximal;
• fixatorul extern, care este utilizat de obicei în fracturile deschise, fixarea se face
prin fișe plasate deasupra și sub focarul de fractură care sunt conectate extern;
• gama implantelor este foarte largă; implantele sunt adaptate diferitelor tipuri de
fracturi și sunt permanent modernizate!

66. Descrierea radiologică a fracturilor și clasificarea lor:

- fracturile claviculei;
- fracturile omoplatului;
- fracturile humerusului proximal;
- fracturile diafizei humerale;
- fracturile humerusului distal;
- fracturile olecranului;
- fracturile cupușoarei radiale;
- fracturile antebrațului;
- fracturile radiusului distal;
- fracturile coloanei;
- fracturile bazinului;
- fracturile femurului proximal;
- fracturile diafizei femurale;
- fracturile femurului distal;
- fracturile rotulei;
- fracturile gambei;
- fracturile maleolelor;
- fracturile astragalului.

43
67. Recomandări de tratament pentru fracturile: claviculei, omoplatului, humerusului
proximal, diafizei humerale, humerusului distal, olecranului, cupușoarei radiale,
antebrațului, radiusului distal, coloanei, bazinului, femurului proximal, diafizei femurale,
femurului distal, rotulei, gambei, maleolelor, astragalului.

68. Diagnosticul și tratamentul entorselor și luxatiilor (pp. 130-133)

- Entorsa: deplasarea temporară a epifizelor dincolo de limita fiziologică a mișcării.
• Aspecte clinice:
Ø în entorse ușoare:
à imediat după accident: - durere intensă pe una din fețele articulare și impotență
funcțională;
à după un interval liber de câteva ore: - reapare durerea și impotența funcțională a art.
interesate, tumefierea localizată, poziția antalgică, palparea stabilește locul rupturii
prin identificarea punctelor dureroase, hipertermie regională și contractura
musculaturii;
Ø în entorse medii: - se adaugă prezența reacției sinoviale (hidartroză sau hemartroză);
Ø în ertroze grave: - se adaugă prezența luxației articulare (ruptura capsulei și
ligamentelor).
• Tratament:
Ø mobilizarea imediată permite eliminarea hematomului intracapsular evitând organizarea
lui sub forma unor aderențe intraarticulare;
Ø imobilizarea gipsată pune ligamentul în repauz, dar influențează negativ nutriția
cartilajului;
Ø reparația chirurgicală conduce în timp la rezultate similare cu cele din cicatrizarea
spontană.

- Luxația: deplasarea permanentă a extremităților articulare antrenând o modificare a

raporturilor anatomice.
• Diagnostic:
Ø semnele clinice sunt zgomotoase și tipice diferitelor tipuri de luxație;
Ø radiografia standard va fi făcută din două incidențe;
Ø nu se va omite examinarea atentă a vascularizației și inervației;
Ø „testul de teamă“ – articulația testată este forțată în direcția în care bănuim că a avut loc
luxația – testul este pozitiv atunci când pacientul se opune manipulării.
• Tratament:
Ø Reducerea ortopedică:
à trebuie să fie făcută de urgență și cu anestezie (elimină durerea și contractura
musculară, ușurând manevrele de reducere);
à pentru fiecare articulație există câteva manevre de reducere, dar toate caută, în
principiu, ca extremitatea luxată să urmeze drumul invers aceluia parcurs în timpul
luxației.
Ø Tratamentul chirurgical:
à luxații ireductibile de la început prin interpoziție (tendon, os);
à luxații instabile – se stabilizează prin osteosinteză, plastie, broșaj sau metode
ortopedice; se reduce interpoziția;
à luxațiile vechi, ireductibile – se eliberează extremitatea luxată și se golește
cavitatea articulară pentru a face posibilă reducerea.

44