TUMORI OSOASE

Sef de Lucrari Dr. Dinu Gabriel

Spitalul Clinic de Urgenta
 Principii generale
• Echipa multidisciplinara
Chirurg ortoped (supraspecializare in chir oncologica)
Chirurg plastician
Chirurg vascular
Radiolog (supraspecializare in tumori musculo-scheletale)
Anatomopatolog (supraspecializare in tumori musculo-scheletale)
Medicina nucleara
Oncolog
 Clasificarea tumorilor osoase
(Enneking)
1. Tumori osteogenice
Benigne: osteom, osteom osteoid, osteoblastom, fibrom osifiant
Maligne: osteosarcom, sarcom parosteal, sarcom periosteal, sarcom de parti
moi
2. Tumori cartilaginoase
Benigne: condrom, osteocondrom, condroblastom, fibrom condromixoid
Maligne: condrosarcom

3. Tumora cu celule gigante

4. Hemopatii: sarcomul Ewing, limfomul primitiv, boala Hodgkin,

plasmocitom, mielom multiplu

5. Tumori vasculare
Benigne: hemangiomul, limfangiomul
Maligne: angiosarcomul
 Clasificarea tumorilor osoase
(Enneking)
6. Tumori conjunctive
Benigne: fibromul, lipom
Maligne: fibrosarcom, liposarcom

7. Alte tumori: condrom, adamantinom, neurofibrom

8. Pseudotumori: chist esential osos, chist anevrismal, fibrom neosifiant,

granulom eozinofil, displazia fibroasa, tumorile brune din
hiperparatiroidism, miozita osifianta
9. Metastaze (prostata, san, plaman)
 Diagnostic

Diagnosticul unei tumori osoase se pune prin confruntarea

datelor CLINICE,
RADIOLOGICE
HISTOPATOLOGICE
 Diagnostic
• Date Epidemiologice
VARSTA – cel mai important!
DD leziuni epifizare DD leziuni diafizare
Condroblastom (10-25 ani) Sarcom Ewing (5-25 ani)
Tumora cu celule gigant (20-40) Limfom (varsta adulta)
DD in leziunile coloanei Displazie fibroasa (5-30)
>40 ani Histiocitoza (5-30)
Metastaze
Mielom multiplu
Hemangiom
< 30 ani
Corp vertebral: Histiocitoza, hemangiom
Arc vertebral: osteom osteoid, osteoblastom
chist osos anevrismal
SEX (femei: tumora cu cel gigant)
ISTORIC FAMILIAL (neurofibromatoza, exostoza multipla ereditara)
 Diagnostic
Date anamnestice

Durerea
initial legata de efort fizic, apoi progresiva, in repaus si nocturna
* si in unele tumori benigne (durere nocturna in osteomul
osteoid)
* rar in tumorile de parti moi, cu exceptia afectarii axului
neurovascular
Patologie tumorala preexistenta (san, prostata, plaman)

Traumatism revelator (fractura pe os patologic)

 Diagnostic
Date Clinice
Examen clinic general
Stare generala, pete café-au-lait, hemangioame cutanate

Examen local
Localizare,
forma,
consistenta,
mobilitate fata de planurile adiacente,
Durere locala,
temperatura,
atrofie musculara,
deficit neurologic,
circulatie
 Diagnostic radiologic
Localizarea
-epifiza, metafiza, diafiza
-os lung, plat, scurt
-leziune centrala, periferica, de parti moi

Modificarea radiologica elementara

-condensare
-liza
*caracter geografic (lez. putin agresiva, crestere lenta)
*caracter permeativ (lacune multiple, sters conturate, diseminate in
osul spongios si cortical – lez. agresiva, cu evolutie rapida )
 Diagnostic radiologic
Marginile tumorii
- nete, bine trasate (lizereu de osteoscleroza): lez. lent progresive
- Sterse, flu conturate: lez. cu evolutie rapida

Marimea tumorii >5 cm probabil sarcom

Starea corticalei adiacente

- Continua : lent progresive
- Subtiata si intrerupta: tumori cu crestere rapida

Matricea tumorii (continut osteoid, cartilaginos, fibros, calcificat)

 Diagnostic radiologic
Reactia periostala
- lineara: lez. cu evolutie lenta
- Stratificata (onion skinning): evolutie in pusee multiple
- Dantelata: leziuni vechi
- Triunghi Codman: evolutie rapida, cu ruperea corticalei
- Spiculiforma (sunburst pattern): extinderea leziunii catre partile moi

Extinderea catre partile moi

Rgf regim mic, CT, RMN

Starea axului vascular

Stabilirea atitudinii terapeutice (limb salvage)
CT cu substanta de contrast
RMN
Angiografie
 Diagnostic radiologic
Extinderea leziunii in canalul medular
Stabileste limita de rezectie tumorala
Examen RMN DD leziuni multiple
Histiocitoza
Encondrom
Existenta de Leziuni Multiple Osteocondrom
De obicei schimba incadrarea diagnostica Displazie fibroasa
Scintigrafie, PET Mielom multiplu
Metastaze
Evolutia in timp a tumorii Hemangiom
Infectie
hiperparatiroidism
Rgf. Pulmonara obligatorie!
+/- CT pulmonar
 Biopsia osoasa
Aspiratie cu ac fin
Punctie
Biopsie deschisa (excizionala)

Principii
- Biopsia trebuie facuta in acelasi centru in care se va face interventia ulterioara
- Nu se exsanghineaza membrul (diseminare)
- Traiectul de biopsie (presupus contaminat) va fi excizat in cursul interventiei
ulterioare
- Gaura incorticala trebuie sa fie ovala pt a minimiza concentrarea stresului, si
trebuie plombata cu ciment
- Hemostaza atenta (hematomul este considerat contaminat)
- Tubul de dren prin incizie (traiectul va fi excizat in cursul interventiei ulterioare)
TUMORI BENIGNE
• Osteom
• Osteom osteoid
• Osteoblastom
• Condrom
• Osteocondrom
• Condroblastom
• Fibrom condromixoid
• Tumora cu celule gigante
• Hemangiom
• Fibrom osifiant
• Fibrom neosifiant
• Lipom
• Chist osos solitar (esential)
• Chist anevrismal osos
• Displazia fibroasa
 Osteomul osteoid
• Aspecte caracteristice clinice si radiologice
• Persoane tinere, 90% < 25 ani
• Durere nocturna care cedeaza la AINS
• Metafiza si diafiza oaselor lungi (>50% femur si tibie)
si coloana, mai ales arcul posterior
Diagnostic: scintigrafie, CT
Poate fi extras percutanat
SUBTIPURI
- OO cortical: zona transparenta intracorticala, de mici dimensiuni (<1-2 cm), cu
sau fara calcificari centrale, bogat vascularizat, inconjurat de arie de scleroza,
uneori foarte intinsa, care poate masca nidusul.
- OO medular: colul femural. Zona de scleroza este mica
- OO subperiostal: cotil. Masa solida rotunda, adiacenta unei eroziuni corticale
- OO al coloanei vertebrale: coloana lombara (arc post.) Det. Scolioza
dureroasa
- OO intraarticular (det hidartroza; poate afecta cresterea osoasa)
 Osteocondromul (exostoza)
• Excrescenta osoasa acoperita de cartilaj
• Pediculata sau sesila
• Structura de os spongios, acoperita de corticala osului pe care
se dezvolta
• Implantata pe metafiza unui os lung
• Structura osului pe care se dezvolta este normala
• Nu exista reactie periostala
• Creste pana la oprirea cresterii organismului
• Cand osteocondromul continua sa creasca dupa inchiderea cartilajului de
crestere, trebuie suspectata o transformare maligna
Criterii de malignizare: discontinuitatea corticalei (CT);
capsula cartilaginoasa >3 cm (RMN)
Maladia exostozanta (Ombredanne)
• Ereditara, cu exostoze multiple, cu deformari si devieri de ax
• Risc mai mare de degenerare maligna
 Tumora cu celule gigante
•Celule gigante multinucleate cuprinse in tesut fibros
•Adulti, dupa inchiderea cartilajului de crestere
•Oase lungi, oase plate, coloana
•Rgf: zona de liza septata care sufla corticala
•Nu exista reactie periostala, cu exceptia cazurilor complicate cu
fractura pe os patologic
•BENIGNE
•Septuri groase, bine delimitate
•Corticala subtiata, dar continua
•Nu isi modifica aspectul in timp
•AGRESIVE
•Zona de liza prost delimitata, fara septuri in interior
•Intrerupe corticala si se extinde in partile moi
•Evolueaza in timp
NU EXISTA CORELATII INTRE ASPECTUL RX SI EVOLUTIE

2% metastazeaza in plamani
 TUMORI MALIGNE
• Osteosarcomul
• Condrosarcomul
• Sarcomul Ewing
• Fibrosarcomul
• Plasmocitomul
• Mielomul multiplu
• Metastazele osoase
Metastazele osoase
 Metastazele osoase
•Tumorile osoase maligne cele mai frecvente

•80% cancer de san, prostata, plaman, rinichi (adult)

meduloblastom si leucemie (copil)

Distributia urmareste maduva rosie hematogena

Vertebre, bazin, coaste, calota craniana, extremitati proximale femur si humerus

Extensie hematogena, venoasa (retrograda) si directa

Modificarile Rx apar cu latenta.

Distrugerea osoasa trebuie sa atinga 1/3 din osul spongios pt a da liza vizibila Rx
(scintigrafia si RMN sunt pozitive)

Metastazele pot fi litice, condensante sau mixte

 Metastazele osoase
•Metastazele osteolitice

•Zone de liza multipla

•Metastazele agresive, rapid evolutive au limite sterse, leziunile sunt confluente si nu

au reactie periostala

•Determinarile secundare ale coloanei vertebrale debuteaza la nivelul corpului vertebral

In special in regiunea subcondrala si anterior (regiuni bine vascularizate)

•Metastazele osteolitice vertebrale apar sub forma de fractura-tasare, cu bombarea

•Zidului posterior si compresie radiculara secundara.

•Liza pediculara unica: vertebra chioara

•Liza pediculara dubla: vertebra oarba

•Discul intervertebral ramane intact

 Metastazele osoase
•Metastazele osteocondensante

•Pot aparea in orice forma de neoplazie

•Mai frecvente in cancerul de prostata, san si limfoame osoase

•Mai frecvente pe bazin si coloana vertebrala

•Pete confluente sters conturate, multiple, suprapuse peste structura spongioasa

Normala
•Forma osului nu este modificata
•Nu exista reactie periostala si de regula nici extindere in partile moi.

•“vertebra de fildes” : cand toata vertebra este osteocondensata

•Uneori condensarea se limiteaza la pediculii vertebrali

•Metastazele mixte asociaza imagini de osteoliza si osteocondensare

•Metastazele periferice sunt rare si traduc ocuparea cu tesut tumoral a scheletului axial
•Apar in stadiile tardive.
 Osteosarcomul
• tumora maligna localizata la nivelul osului sau partilor moi, cu punct de
pornire din celula mezenchimala osteoformatoare,

•Localizeaza frecventa la nivelul metafizelor (91%) sau diafizelor (9%)

oaselor lungi, femur distal, tibie proximala, humerus proximal sau radius
distal; rar la nivelul oaselor late, bazin, mandibula, vertebre sau craniu,
ocazional putand fi multicentric.

•Cu o incidenta anuala de 2 cazuri noi de imbolnavire la 1 milion de

locuitori, osteosarcomul reprezinta cea mai frecventa forma de tumora
maligna osoasa primara, dupa tumorile hematopoetice intraosoase.

•Supravieţuirea generală cu un regim de chimioterapie agresivă înainte şi

după intervenţia chirurgicală variază acum între 50 şi 65%
 Osteosarcomul

Factori prognostici Criterii Valoare

Talia tumorii sau extensia < 10 cm Favorabil

locala Invazia la nivelul cartilajului de Defavorabil
crestere
Localizarea Humerus, tibie (extremitate super) Favorabil
Schelet axial, peroneu Defavorabil

Varsta < 12 ani Defavorabil

>21 ani Defavorabil
LDH Crescute > 2 N Defavorabil
Fosfataza alcalina
Metastaze Prezente la debut Defavorabil

Raspuns la chimioterapia Raspuns bun Favorabil

preoperatorie
 Osteosarcomul

• durere nespecifica, estompata, care variaza ca

intensitate de la o jena discreta(durere surda),
declansata de obicei de un efort minim, la o durere
intensa, pulsatila, cu exacerbari nocturne.

Examenul clinic:

• zona cu sensibiliate crescuta, dureroasa

• limitarea gradului de miscare a articulatiilor adiacente,
• atrofie musculara
• atitudie vicioasa, mers schiopatat
• adenopatia satelita este foarte rar intalnita in cazul
osteosarcomului.
 Osteosarcomul
• Varsta -element important in orientarea spre un anumit tip
neoplazie osoasa:
osteosarcomul este o tumora a persoanelor tinere, 15-30 ani
• Sex – osteosarcomul apare mai frecvent la sexul masculin, cu
exceptia osteosarcomului parosteal si periosteal cu localizare
mai frecventa la femei. Specificitatea pe sexe nu este
caracteristica.
Tipul de osteosarcom Varsta Sex

Osteosarcom intramedular de grad scazut 10-30 ani M>F

Osteosarcom in bolala Paget 60-80 ani M>F

Osteosarcom parosteal 20-40 ani F>M

Osteosarcom periosteal 15-25 ani F>M

Osteosarcom cu celule mici 5-20 ani M=F

Osteosarcom de parti moi 15-30 ani M=F

Osteosarcom teleangectatic 10- 20 ani M>F

 Osteosarcomul
EXAMEN DE LABORATOR

• VSH constant crescut

• Hipercalcemia, in tumorile osteolitice
• Fosfataza alcalina, crescuta semnificativ daca exista
o productie osoasa crescuta
• LDH-ul crescut
• Alte modificari serologice, hiperpotasemia, cresterea
concentratiei de acizi nucleici, in functie de
proliferarea celulara, distributia anormala a
proteinelor plasmatice si urinare evidentiata pe
electroforeza sau imunoelectroforeza (scaderea
proteinelor totale si a albuminelor odata cu cresterea
fibrinogenului si globulinelor
 Osteosarcomul
Caracteristici radiologice ale osteosarcomului:
• leziune distructiva cu zone de osteoformare
amorfa.
• penetrare a corticalei osoase si extensia
tumorala in partile moi adiacente.
• osteoformarea de tip radial ("sunburst") si
triunghiul Codman.
• Triunghiul Codman corespunde intotdeauna
uni proces rapid evolutiv: osteosarcom,
sarcom Ewing, dar nu este sinonim cu
malignitatea, putand fi observat si in
histiocitoza X, hematoame periostal,
osteomielita in curs de tratament.
• Ocazional, apar leziuni de osteocondensare,
centre de osificare (leziuni osteoblastice) sau
radiotransparente in intregime (leziuni
osteolitice).
Osteosarcomul
Din pund de vedere radiologic, se pot
distinge doua forme de osteosarcom:
•osteoblastic , mare cantitate de osificare
amorfa, aproape granulara atat in
componentele intra- cat si extra-osoase.
Placa de crestere, deschisa, pare a fi o bariera
efectiva a extensiei distale a leziunii.

•osteolitic, cu caracteristicile infiltrative,

distructive ale unei leziuni agresive fara
osificare neoplazica pentru a sugera
histogeneza sa.
 Osteosarcomul
CT
Prezinta detaliile formarii si distrugerii de substanta osoasa, pe langa identificarea
ocazionala a "skip" metastazelor.
Aceasta este cea mai buna metoda de identificare a metastazelor pulmonare.
Imaginea pe CT a unui osteosarcom,
prezinta foarte clar tiparul unei osificari
amorfe, neoplazice.
Ea arata atat componentele intra-medulare
cat si componentele tesutului moale
adiacent.

Imaginea CT combinata cu injectarea de

substante de contrast a inlocuit pe larg
angiografia, in determinarea proximitatii de
leziune a structurilor neurovasculare
majore, pentru planificarea chirurgicala si
pentru evaluarea vascularizarii leziunii.
 Osteosarcomul

RMN

extensia in partile moi, cu identificarea zonei de tranzitie

intermediara data de edemul inflamator fara celule tumorale,

raporturilor vaselor sanguine cu tumora, care le indeparteaza

sau le invadeaza,
evidentierea foarte bine a skip metastazele intraosoase.
 Osteosarcomul
-RM ponderat T-1 :
demonstreaza cel mai bine extinderea intramedulara, "skip" metastazele,
extinderea componentei tesutului moale,
si implicarea epifizala sau intra-articulara.
-RM ponderat T-2 :

RMN ponderat T-1 RMN ponderat T-2

 Osteosarcomul
Scintigrafia

depisteaza tumori osoase inca invizibile Rx

extensia locala a tumorii in oasele lungi, in canalul medular

evidentierea skip metastazelor, vascularizatiei si

osteogenezei tumorale
 Osteosarcomul
Angiografia

•desenul vascular al leziunii

•pediculii arterelor nutritive ale tumorii

•angio-arhitectura tumorala
(hipervasculara, putin vasculara, avasculara)

Embolizarea pentru reducerea masei tumorale

 Osteosarcomul

• Caracteristici macroscopice:
-formatiune tumorala de consistenta crescuta, dura, de culoare alb galbuie
-apar zone de consistenta moale, carnoase, sau zone hemoragice
-extensiile oculte intermedulare, metastazele "skip",
- extensiile prin placa de crestere,

 Caracteristici microscopice:
- celule fusiforme, cu modificari citologice importante, si care produc un
sincitium de osteoid in jurul lor
- depozite liniare de os de neoformatie, imatur, amorf, care nu sunt orientate
de a lungul liniilor solicitare osoasa .
- se pot observa in mod frecvent zone de transformare cartilaginoasa si/sau
fibroasa
 Osteosarcomul

Osteosarcomul, din punct de vedere anatomopatologic, se prezinta sub mai multe forme:

•Osteosarcom intramedular cu grad scazut

•Osteosarcom in boala Paget

•Osteosarcom parosteal

•Osteosarcom periosteal

•Osteosarcom cu celulei mici

•Osteosarcom de parti moi

•Osteosarcom teleangiectatic
Osteosarcomul intramedular cu grad scazut

•Macroscopic

•os trabecular dens

•Ocazional zone degenerative hemoragice sau chistice

•Microscopic

•stromă de fundal cu celule mezenchimale mature cu

atipie citologică slabă sau absentă.

•trabecule de os bine mineralizat orientate pe o

direcţie nesolicitantă, niciodata de a lungul
liniilor de forta.
Osteosarcomul in boala Paget

Macroscopic

zonă moale, cărnoasă

se extinde în ţesuturile moi adiacente.
Cortexul prezinta aspectul de os Paget,( gros
şi aspru )

Microscopic

alternarea unor zone de osteosarcom clasic cu

zone de celule fusiforme nediferenţiate,
fibrosarcoame, histiocitoame fibroase maligne,
condrosarcoame şi chiar celule tumorale
gigantice.

“sarcomul Paget” mai curând decât

osteosarcom.
Osteosarcomul parosteal

suprafaţă netedă şi rotunjită uşor separabilă de

ţesuturile moi înconjurătoare

Macroscopic

tesut osos dens, alb, dur care are numeroşi noduli

sateliţi, mici, periferici.

Microscopic

model repetitiv de trabecule dense

linii de ciment “Pagetoid” şi stromă monotonă cu
celule fusiforme mature fără atipie citologică.
Nucleele stromei aranjate paralel unele cu celelalte
şi dau impresia unui banc de peşti
Osteosarcomul periosteal

tumoră moale, bine delimitata,

încapsulată, cărnoasă, cu o
componentă cartilaginoasă
proeminentă.

Microscopic
tesut osos tumoral de neoformatie asezat in
lamele
aspect pagetoid sau sub forma de travee
celularitate scazuta.
Osteosarcomul cu celule mici

O formă rară (mai puţin de 1%) de tumoră osoasă localizat la nivelul metafizei
oaselor lungi

zone albe de osificare în masa cărnoasă tumorala si o populaţie de celule rotunde

mici, sugestive pentru sarcomul lui Ewing

dezvoltare intraosoasa
productie scazuta de osteoid este o variaţie histologică a unui osteosarcom clasic.

celula de bază este o celulă rotundă, mică,

asemanatoare sarcomului Ewing.

travee imature de osteoid brăzdate de

osteoblaste hipercromatice
Osteosarcomul de parti moi

•Macroscopic, apare ca o masă tumorala

moale, cărnoasă, deseori vascularizată, cu
procente variabile de osificare.
•Leziunea este adeseori înconjurată de o
pseudocapsula inflamatorie.
•Frecvent prezinta chisturi hemoragice
mari.

•In zonele de osificare, are

caracteristicile microscopice ale unui
osteosarcom clasic.
•În alte zone, leziunea este deseori slab
diferenţiată şi este compusă din celule
maligne fusiforme.
•În unele cazuri se observă zone de os
neoplazic mineralizat înconjurate de o
masă celulară nediferenţiată compusă
din celule sarcomatoase.
Osteosarcomul teleangiectatic

Tumoră osoasă malignă primară,

cavitate centrală mare umplută cu sânge şi
acoperită cu stromă malignă
celule osteoide şi celule gigante.
Tumora apare ca un sac de sânge cu pereţi
subţiri şi fără ţesut cărnos.
TRATAMENTUL OSTEOSARCOMULUI
Necesita o implicare multidisciplinara, medicina de familie, ortopedie,
oncologie medicala, radiologie, anatomopatologie.

Inainte de 1970, osteosarcomul a fost tratat doar chirurgical, prin

amputarea segmentului afectat, rata de mortalitate fiind foarte mare, 80%
din pacienti decedand ca urmare a metastazelor.

Odata cu dezvoltarea metodelor de stadializare imagistica, a protocoalelor

de chimioterapie si a tehnicilor chirurgicale, rata de supravietuire pe termen
lung, in cazul osteosarcomului localizat, a crescut la 60-80%.

La fel ca in toate celelalte tipuri de cancer, tratamentul osteosarcomului depinde

de marimea tumorii, localizarea si stadiul evolutiv al acesteia, precum si de
existenta sau nu a unei patologii asociate
Tratamentul chimioterapeutic

Dezvoltarea chimioterapiei in ultimii 30ani a determinat o creste a ratei de

supravietuire si a numaruluide interventii chirurgicale cu salvarea membrului afectat.

Schema standard include o cura preoperatorie (de inductie) si o cura

postoperatorie (adjuvanta).

Chimioterapia preoperatorie induce o necroza in masa

tumorala, favorizand rezectia tumorala in limite oncologice, cu margini
sigure, si reprezinta principalul factor care contribuie la cresterea ratei
de succes a interventiilor chirurgicale ce presupun doar ablatia tumorala
cu pastrarea membrului respectiv

Protocoalele standard cuprind Cisplatin 90mg/sqm IV la 6 ore in ziua 1

si Doxorubicina 75 mg/sqm IV la 48 de ore dupa cisplatin (ziua 3), repetate la
21 de zile cu sau fara methotrexat in doza mare, atat in terapia de inductie cat
si in cea adjuvanta; la acestea s-a adaugat si ifosfamida, dar beneficiul
acesteia in cresterea ratei de supravietuire nu a fost confirmat.
Tratamentul chimioterapeutic
Ca urmare a unui raspuns satisfacator la chimioterapie preoperatorie, pacientul
simte mai putina durere, existand adeseori o micsorare semnificativa in
dimensiunea palpabila a masei tumorale.

Modificarile radiografice sunt principala metoda de evaluare a raspunsului.

Modificari importante sunt:

•scaderea in dimensiune sau incetarea cresterii,
•osificarea zonelor anterior radiotransparente din leziune
•formarea unei invelis de os reactiv inconjurator al
componentei de tesut moale care o converteste de la o leziune
in stadiul II-B la o leziune in stadiul II-A.

Mai mult de 90% din intregul tesut trebuie sa fie necrotic pentru a fi calificat
drept un raspuns satisfacator din punct de vedere microscopic. Aproximativ 2/3
din pacienti cu osteosarcom clasic prezinta un raspuns histologic satisfacator la
chimioterapie pre-operatorie.
Tratamentul chirurgical
Exista doua tipuri de tratament chirurgical al osteosarcomului:
•ablatia formatiunii tumorale cu mentinerea membrului afectat
•ablatia formatiunii tumorale impreuna cu segmentul afectat, amputatia.

Rezectia tumorala cu salvarea membrului afectat

Tratamentul chirurgical de salvare a membrului cuprinde toate
procedurile chirurgicale necesare pentru a reusi indepartarea tumorii maligne si
reconstructia membrului, cu un rezultat acceptabil din punct de vedere
oncologic, functional si estetic.
Piatra de hotar a tehnicii de salvare a membrului o reprezinta
rezectia completa a tumorii cu margine adecvata. Marginile pot fi definite ca
intralezionale, marginale, largi si radicale
Dupa extirparea tumorii, trebuie reconstruit defectul chirurgical
rezultat. Pentru cele mai multe tumori nu este necesara o reconstructie
complexa. In mod ocazional, poate fi necesara reconstructia unui segment
de artera sau nerv
In cele mai multe cazuri, segmentele de os excizate trebuiesc
inlocuite printr-o proteza interna, un segment de os autolog, o
combinatie de proteza si os autolog sau prin alte metode.
Osteosarcomul
Tratamentul chirurgical
Exista doua tipuri de tratament chirurgical al osteosarcomului:
•ablatia formatiunii tumorale cu mentinerea membrului afectat
•ablatia formatiunii tumorale impreuna cu segmentul afectat, amputatia.

Rezectia tumorala cu salvarea membrului afectat

Tratamentul chirurgical de salvare a membrului cuprinde toate
procedurile chirurgicale necesare pentru a reusi indepartarea tumorii maligne si
reconstructia membrului, cu un rezultat acceptabil din punct de vedere
oncologic, functional si estetic.
Piatra de hotar a tehnicii de salvare a membrului o
reprezinta rezectia completa a tumorii cu margine adecvata.
Marginile pot fi definite ca intralezionale, marginale, largi si radicale
Dupa extirparea tumorii, trebuie reconstruit defectul chirurgical
rezultat. Pentru cele mai multe tumori nu este necesara o reconstructie
complexa. In mod ocazional, poate fi necesara reconstructia unui segment
de artera sau nerv
In cele mai multe cazuri, segmentele de os excizate trebuiesc
inlocuite printr-o proteza interna, un segment de os autolog, o
combinatie de proteza si os autolog sau prin alte metode.
Tratamentul chirurgical
Tipul de reconstructie depinde de mai multi factori, inclusiv localizarea
tumorii, prognostic, varsta, asteptarile si activitatile pacientului. Optiunile uzuale
sunt artrodeza, protezare, allogrefa, protezare si allogrefa sau rezectia si plastia
femuro-tibiala prin rotatie

Indicatiile pentru amputatie, trebuiesc individualizate, dar cateva linii generale sunt
1) locul biopsiei infectat sau necorespunzator
2) fractura patologica cu hematom mare,
3) raspuns slab la chimioterapia preoperatorie.
Tratamentul radioterapeutic:
Presupune utilizarea unor raze cu energie inalta sau particule care
pot distruge celulele canceroase. Insa, celulele osteosarcomului au
radiosensibilitate scazuta, ceea ce a determinat ca radioterapia sa nu fie
inclusa in planul terapeutic uzual al osteosarcomului.
Indicatii:
•tumora este nerezecabila, din considerente tehnice sau medicale
•dupa tratamentul chirurgical cand nu s-a putut efectua rezectia in
limite oncologice

Sunt recomandate urmatoarele doze :

•56-62 Gy, cand marginile piesei de rezectie, la examenul microscopic, nu
contin tesut sanatos, adica ramane tesut canceros dupa interventia
chirurgicala;.
•64-70 Gy, cand o cantitate importanta de tesutul tumoral, vizibila
macroscopic, ramane nerezecata, adica cantitati mari de tesut tumoral
raman in urma interventiei chirurgicale;
•70 Gy sau mai mare, in cazul osteosarcomului inoperabil, insemnand ca nu
s-a putut indeparta tumora, chirurgical, din cauza problemelor tehnice sau
medicale.
Alte metode de tratament:

Embolizarea angiografica
In cazurile embolizate si ulterior operate (interval optim la 2-3, maximum 7
zile), s-a remarcat o reala crestere a confortului intraoperator, cu o diminuare
importanta a pierderilor de sange, rezectie mai facila a tumorii si implicit reducerea
timpului de interventie. Embolizarea este foarte utila mai ales in cazul formatiunilor
tumorale dificil de abordat chirurgical (umar, bazin), cu o vascularizatie bogata si
multiple anastomoze.

Imunoterapia
Bazată pe reglarea ascendentă a răspunsului imunitar al gazdelor
purtătoare de tumori
Există două tipuri de imunoterapie :
1) imunoterapiile pasive sau adoptive ce constau în administrarea celulelor
imunitare aitotoxice specifice tumorilor extinse ex-vivo, în special limfocite T,
2) imunoterapii active inclusiv celule dendritice pulsoare şi tratamente cu citokină
care provoacă răspunsul imunitar împotriva celulelor tumorale.
 Osteosarcomul

•Chirurgia rămâne prima linie de eliminare a tumorilor şi

chimioterapia şi/sau radiaţia pot fi folosite pentru înlăturarea
leziunilor rămase, micrometastatice, ca şi pentru reducerea
dimensiunilor tumorii.

•Pentru a realiza rezultatele dorite, imunoterapiile combinate cu

aceste tratamente convenţionale sunt recomandate.
 Condrosarcomul
• Adulti sau varstnici
• La copii si tineri apare ca degenerare a osteocondromului
• Tumora maligna primitiv osoasa, alcatuita din tesut
cartilaginos
• Clasificare in functie de localizarea in os
-centrale (medulare)
-periferice (juxtacorticale)
-extraosoase
• De obicei apar de novo, dar se pot dezvolta si din
capsula cartilaginoasa a unei exostoze, pe encondroame, pe osul iradiat
• Localizarile cele mai frecvente:
femur, bazin, humerus, tibie, coaste, centura scapulara
• Pe oasele lungi este afectata metafiza, cu extindere epifizara si diafizara
 Condrosarcomul
• Condrosarcomul central
• zona metafizara a oaselor lungi
• Zona de liza bine delimitata, cu crestere lenta, in centrul osului
• Corticala poate fi integra, dar leziunea produce eroziuni ale
Endostului.
• Matricea tumorala contine calcificari inelare, arcuate sau floculente,
caracteristice tumorilor cartilaginoase
• Reactia periostala este de tip solid, cu ingrosarea neregulata a corticalei
• Condrosarcoamele agresive au o zona de liza prost conturata, rup corticala si
se extind in partile moi
• Condrosarcomul periferic
• Frecvent in pelvis
• Secundar unei tumori benigne cartilaginoase
• Masa de tesut cartilaginos ce contine calcificari, dezvoltata in partile moi
 Condrosarcomul
• Condrosarcomul cu celule clare
• Leziune osteolitica cu margini netede
• Localizata epifizar
• Condrosarcomul extraosos
• Este exceptional
• Masa tumorala cu calcificari inconstante in partile moi
• Poate invada secundar osul adiacent

• Examenul CT: descrie extinderea intraosoasa si intreruperile corticalei

• Tumorile necrozate au malignitate crescuta
• Ca toate tumorile cartilaginoase, condrosarcomul este nevascularizat (nu se
incarca cu contrast)
 Sarcomul Ewing
• Tumora maligna primitiv osoasa
• Elementele proliferative sunt reticulocitele
• Cel mai frecvent 4-25 ani
• Oase lungi, bazin, coaste, centura scapulara
• Localizarea variaza cu varsta in functie de distributia
Maduvei rosii
< 20 ani : oasele lungi
>20 ani : oasele plate

• La adulti localizarea metafizara este mai frecventa pt ca

aici ramane maduva rosie.
• Rx: zona de osteoliza de tip permeativ, rapid progresiva, prost delimitata, situata
in cavitatea medulara, pe o lungime mare de os
• Reactia periostala este frecventa. (aspect lamelat, stratificat, rar spiculiform sau
triunghi Codman)
• Corticala este rupta si tumora se extinde mult in partile moi.